Bài viết trình bày việc xác định vai trò của xét nghiệm MR-proANP trong chẩn đoán khó thở cấp liên quan đến suy tim hay hô hấp tại khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy TP.Hồ Chí Minh từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015.
Trang 1VAI TRÒ CỦA MR-proANP TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT KHÓ THỞ
DO TIM VÀ HÔ HẤP TẠI KHOA CẤP CỨU
Lê Xuân Trường*, Nguyễn Chí Thanh**
TÓM TẮT
Mở đầu: Phân biệt khó thở có nguồn gốc từ tim và hô hấp có vai trò rất quan trọng tại khoa cấp cứu MR-proANP là xét nghiệm nhanh, không có vùng xám, thời gian bán hủy dài nên đáng tin cậy trong chẩn đoán suy tim cấp tại khoa cấp cứu
Mục tiêu: Xác định vai trò của xét nghiệm MR-proANP trong chẩn đoán khó thở cấp liên quan đến suy tim hay hô hấp tại khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy TP.Hồ Chí Minh từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015
Đối tượng- phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang Có 230 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu do khó thở cấp, chia thành 2 nhóm suy tim và nhóm bệnh hô hấp MR-proANP được lấy lúc nhập viện và so sánh giữa hai nhóm
Kết quả: MR-proANP ở nhóm suy tim cấp (377,2 pmol/l) cao hơn nhóm hô hấp (106,5 pmol/l) có ý nghĩa thống kê (p<0,0001) Có mối tương quan thuận giữa nồng độ MR-proANP và độ nặng suy tim theo NYHA, phân suất tống máu thất trái Điểm cắt 153pmol/l MR-proANP giúp chẩn đoán khó thở cấp do suy tim cấp Kết luận: Ở nồng độ 153 pmol/l, MR-proANP giúp chẩn đoán khó thở suy tim cấp
Từ khóa: MR-proANP, khó thở cấp, suy tim
ABSTRACT
THE ROLE OF MR-proANP (MID-REGIONAL PRO ATRIAL NATRIURETIC PEPTIDE)
FOR THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS ACUTE DYSPNEA RELATED TO CARDIAC
AND RESPIRATORY
Le Xuan Truong, Nguyen Chi Thanh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 - 2016: 22 - 26
Introduction: Differentiating acute heart failure from pulmonary disease is important for patients admitting
to emergency department because of dyspnea MR-proANP is recently obtained a fast, without grey-zone, long half-life, accurate test to diagnosis acute heart failure in patients presenting with dyspnea
Objectives: The aim of this study is to evaluate the sensitivity and specificity of MR-proANP in differential diagnosis acute dyspnea related to cardiac and respiratory
Methods: This is a cross- sectional study A total 230 patients presenting with acute dyspnea were enrolled
at Cho Ray hospital from 6/2014 to 6/2015 We divided into 2 groups one with acute heart failure, the other with pulmonary disease MR-proANP were taken and compared between 2 groups
Results: Patients with heart failure had the median MR-proANP level 377.2 pmol/l higher than the other 10.5 pmol/l (p<0.0001) The area under the receiver operating curve was 0.93 and with the cut point 153 pmol/l MR-proANP was highly sensitive and specific for diagnosis acute heart failure
Conclusions: At 153pmol/l concentration, MR-proANP was a good biomarker for diagnosis acute dyspnea related to heart failure in emergency department
Trang 2Keywords: MR-proANP, acute dyspnea, acute heart failure
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khó thở là một cảm giác có sự trở ngại bất
thường khi thở, đây là một trong những triệu
chứng lâm sàng quan trọng của một số bệnh lý
tim mạch hay hô hấp(16,4,7,13) Đặc biệt tại khoa
cấp cứu với các trường hợp bệnh nhân nhập
viện vì khó thở, người thầy thuốc cần phải
khẩn trương xác định chẩn đoán phân biệt
chính xác giữa khó thở có nguồn gốc từ tim
hay phổi Điều này rất thiết yếu và quan trọng
để kịp thời đưa ra phương pháp điều trị hữu
hiệu cho các trường hợp trên nhẳm giảm tỷ lệ
tử vong cho bệnh nhân
Năm 1981 Bold và cộng sự (11) đã phát hiện ra
ANP, và mô tả tim như là một cơ quan nội tiết
ANP được dự trữ dưới dạng tiền hormone
(prohormone) Trong quá trình phóng thích từ tế
bào, prohormone này phân chia thành ANP và
N-terminal-proANP (1 – 98) (NT-proANP) Tuy
nhiên, NT- ProANP bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu
tố trong tuần hoàn như bị thoái hóa bởi enzym,
tương tác với một số protein khác trong máu (3.4.8)
Chính vì thế, người ta tìm cách khắc phục những
nhược điểm này bằng việc sử dụng phương
pháp miễn dịch mới phát hiện đoạn peptide
trong phân tử NT-proANP có tên là
Midregional-pro ANP: MR-proANP (53 – 90),
peptide này có khoảng 38 acid amin
Với độ nhạy và độ đặc hiệu cao qua nhiều
nghiên cứu (6,9,12), MR-proANP có giá trị trong
chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khó thở tại
khoa cấp cứu Tại Việt Nam, hiện tại chưa
thấy nghiên cứu nào về xét nghiệm này trên
đối tượng khó thở cấp Vì vậy, chúng tôi tiến
hành khảo sát vai trò của MR-proANP trong
chẩn đoán phân biệt khó thở do tim và hô hấp
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định điểm cắt nồng độ MR-proANP
trong chẩn đóan khó thở do suy tim, và mối
tương quan với NYHA, phân suất tống máu
thất trái (EF)
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả
Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/20014 đến tháng 06/2015 do khó thở cấp
Cỡ mẫu
Tính theo công thức:
Z21-α/2 p ( 1 -p )
n = -
d2
Theo y văn, độ nhạy ước tính p= 92% với sai
số tuyệt đối d=3%, cỡ mẫu cho nhóm khó thở do suy tim cấp 113 bệnh nhân Độ đặc hiệu, ước tính 91%, sai số d= 6%, cỡ mẫu cần thiết cho bệnh nhân khó thở cấp do nguyên nhân hô hấp 46 bệnh nhân.Cỡ mẫu ước tính 162 bệnh nhân
Phương pháp chọn mẫu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân nhập vào khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy với triệu chứng khó thở cấp
Trên 18 tuổi
Bệnh nhân có hồ sơ theo dõi tại các khoa phòng
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nguyên nhân khó thở khi xuất viện
Tiêu chuẩn loại trừ
Chấn thương ngực do tai nạn Hội chứng mạch vành cấp Suy thận (creatinin > 2,5 mg/dl) Cường aldosteron, hội chứng Cushing
Phương pháp thu thập số liệu
Cách thu thập số liệu
Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trên được đưa vào nhóm nghiên cứu
Trang 3Thăm khám bệnh nhân, ghi nhận các triệu
chứng cơ năng, thực thể
Các xét nghiệm thường quy thực hiện: công
thức máu, BUN, creatinin, ion đồ, ECG, XQ ngực
thẳng được thực hiện tại khoa cấp cứu
2ml máu tĩnh mạch xác định nồng độ
MR-proANP
Theo dõi diễn tiến, chẩn đoán và điều trị tại
các khoa phòng Tiếp tục thu thập các số liệu mới
giúp chẩn đoán nguyên nhân khó thở cấp: siêu
âm tim, đo chức năng hô hấp
Xác định chẩn đoán
Suy tim
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim:
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của hội tim
mạch châu âu, kết hợp siêu âm tim
Đáp ứng các thuốc lợi tiểu, giảm tiền tải,
giảm hậu tải, tăng sức co bóp cơ tim
Chẩn đoán của bác sĩ chuyên khoa lúc
xuất viện
Độ nặng suy tim theo phân loại của độ nặng
của Hiệp Hội Hoa Kỳ (NYHA)
Bệnh phổi
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen
phế quản, viêm phế quản, ung thư phổi,…
Tiền căn bệnh phổi trước đây
Tiêu chuẩn Anthonisen trong chẩn đoán đợt
cấp COPD ( có 2 trong 3 triệu chứng sau: khó thở
tăng; đàm tăng; đàm đục, đổi màu)
Triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp:
sốt, ho đàm, bạch cầu tăng
XQuang ngực thẳng: gợi ý bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, thâm nhiễm nhu mô gợi ý
viêm phổi
Chức năng hô hấp: hội chứng tắc nghẽn, hội
chứng hạn chế
Siêu âm tim với phân suất tống máu bình
thường, không có suy tim tâm trương
Đáp ứng với điều trị đặc hiệu: kháng viêm,
giãn phế quản, kháng sinh,…
Chẩn đoán của bác sĩ chuyên khoa điều trị Xác định nồng độ MR-proANP bằng máy Kryptor với sinh phẩm Brahms của Đức
Phân tích số liệu
Nồng độ MR-proANP được chuyển sang logarite nepe để đạt phân phối chuẩn
Số liệu nồng độ MR-proANP được biểu hiện bằng số trung vị, tứ phân vị
Các test so sánh có ý nghĩa với giá trị p < 0,05 (test 2 đuôi) và thực hiện bởi SPSS 16.0
Tìm điểm cắt nồng độ MR-proANP giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khó thở do tim và do hô hấp dùng đường cong ROC dùng phần mềm Medcalc 11.0
KẾT QUẢ
Có 230 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhập viện
do khó thở cấp
Có 2 nhóm bệnh nhân: suy tim (155), bệnh
hô hấp (75)
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân khó thở
Nhóm suy tim (n=155) Nhóm hô hấp (n= 75) p Tuổi 64,1 ± 16 66,7 ± 16 0,166 Giới Nữ (55,5% Nữ (46,7%) 0,052
Nam (44,6%) Nam (53,3%)
Không có sự khác biệt về tuổi, giới giữa 2 nhóm đối tượng
Biểu đồ: Đường cong ROC nồng độ MR-proANP trong chẩn đoán suy tim
Nhận xét: Diện tích dưới đường cong ROC = 0,93, rất tốt trong chẩn đoán khó thở do suy tim
Trang 4Bảng 2: Điểm cắt của nồng độ MR-proANP trong
chẩn đoán suy tim
Điểm cắt MR-proANP (pmol/l) Độ nhạy Độ đặc hiệu
Bảng 3: Nồng độ MR-proANP (pmol/l) trên 2 nhóm
đối tượng
Suy tim (n=155) Hô hấp (n= 75) p
MR-proANP 421,2 ± 311,2 106,5 ± 98,9
< 0,001
Ln MR-proANP 5,8 4,4
Tứ phân vị
25 - 75
235 – 492,6 47,6 – 110,9
Bảng 4: Nồng độ trung bình MR-proANP theo
NYHA
NYHA Nồng độ MR-proANP trong máu (pmol/l)
Trung
bình
Độ lệch Nhỏ nhất Lớn
nhất Trung vị
II (n= 15) 260,5 140,4 52,7 544,2 240,1
III (n= 94) 339,9 156,3 65,4 937,8 319,1
IV (n= 46) 639,7 451,2 165,6 2477 504,2
Trong nhóm suy tim, nồng độ MR-proANP
có mối tương quan thuận với NYHA
Bảng 5: Nồng độ MR-proANP theo EF
EF (%) Nồng độ MR-proANP trong máu (pmol/l)
Trung
bình
Độ lệch chuẩn
Nhỏ nhất
Lớn nhất Trung vị
<35
(n= 67)
519,4 325,1 65,4 1833 407,4
35 – 49
(n= 53)
401,1 332,1 86,1 2477 388,2
≥ 50
(n= 35)
263,8 140,3 52,7 594,4 235
Nhận xét: MR-proANP có mối tương quan
nghịch với phân suất tống máu thất trái
BÀN LUẬN
Nguyên nhân gây khó thở cấp nhập khoa
cấp cứu trong nghiên cứu chúng tôi là suy tim
chiếm tỷ lệ 67,4% Đó cũng là các nguyên nhân
chiếm tỷ lệ cao như trong nghiên cứu Ravi
V.Shah(12) và Maisel A(15). Do đó việc chẩn đoán
và xử trí sớm đóng vai trò quan trọng trong
điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, biểu đồ phân phối tần suất và trắc nghiệm Kolmogorov-Smirnov cho thấy nồng độ MR-proANP trong máu có phân phối tần suất lệch phải Đặc điểm này tương tự như các nghiên cứu ở các nước
và cộng sự hay Stephan von Haehling (12)cũng cho kết quả tương tự
Theo kết quả nghiên cứu này, giá trị MR-proANP ở mức 152,8 pmol/l độ nhạy và độ đặc hiệu cao (93% và 85%) trong chẩn đoán suy tim Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của Maisel và cs(12) (120 pmol/l)
Có sự khác biệt như vậy, có thể nhóm chứng trong nghiên cứu này là những đối tượng có bệnh lý về hô hấp, trong đó nhiễm trùng đường
hô hấp đóng vai trò chủ yếu Có một vài nghiên cứu chỉ ra rằng, yếu tố viêm cũng góp phần làm thay đổi nồng độ hormon bài niệu có nguồn gốc
từ tim, trong đó có MR-proANP Trong bệnh lý nhiễm trùng, nồng độ MR-proANP có hoạt động đáp ứng viêm trực tiếp tương tự yếu tố tiền viêm khác như interleukin-6, và gián tiếp với huyết động học trong cơ thể Vì vậy, khi bệnh nhân nhiễm trùng càng nặng, thì hormon này càng tăng cao(7,12,14,15)
Ở các bệnh nhân suy tim trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ MR-proANP trong máu
và độ nặng suy tim theo NYHA có sự tương quan khá chặt chẽ với nhau Điều này có nghĩa là mức độ suy tim càng nặng thì nồng độ MR-proANP trong máu càng cao và sự tương quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
Trong một nghiên cứu của tác giả Ravi V.Shah và cộng sự(15), khảo sát trên 580 bệnh nhân nhập viện vì khó thở cấp nhận thấy nồng
độ MR-proANP có mối tương quan thuận với mức độ nặng của suy tim; với nồng độ MR-proANP (pmol/l) NYHA II = 287; NYHA III = 303 pmol/l; NYHA IV = 393pmol/l
Trong nghiên cứu này có 155 bệnh nhân suy tim, chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa
sự giảm phân suất tống máu (EF%) với sự gia
Trang 5tăng nồng độ MR-proANP trong máu và mối
liên quan này có ý nghĩa thống kê với hệ số
tương quan r = - 0,4; p < 0,001 Điều này có nghĩa
là khi chức năng co bóp thất trái giảm càng nặng
thì nồng độ MR-proANP càng tăng cao trong
máu Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi
tương tự với một số nghiên cứu khác trên thế
giới như Burnett Jr JC(3)
Mối tương quan giữa nồng độ MR-proANP
trong máu và phân suất tống máu có ý nghĩa rất
lớn trong thực hành lâm sàng Việc kết hợp cả
hai giá trị này sẽ giúp làm tăng thêm độ chính
xác trong việc đánh giá chức năng tâm thu thất
trái ở bệnh nhân suy tim Ở các nước Châu Âu,
người ta đã sử dụng kết quả MR-proANP để
tầm soát rối loạn chức năng thất trái và khi nồng
độ hormone này cao thì mới thực hiện những xét
nghiệm đánh giá tiếp theo về mặt tim mạch (siêu
âm tim) Nếu so sánh giữa xét nghiệm nồng độ
MR-proANP trong máu và siêu âm tim thì định
lượng dấu ấn sinh học này rất đơn giản, dễ thực
hiện, không cần đòi hỏi phải được huấn luyện
kỹ càng như siêu âm tim, cho một trị số khách
quan và có giá thành rẻ hơn (ở các nước phương
Tây) Trong khi đó, siêu âm tim đòi hỏi tốn nhiều
thời gian hơn, cần có bác sĩ chuyên khoa được
huấn luyện kỹ năng cao và còn phụ thuộc rất
nhiều vào người làm siêu âm Vì những lý do
trên ở các nước khác người ta đã thực hiện xét
nghiệm nồng độ MR-proANP trong máu để tầm
soát những bệnh nhân nguy cơ cao trước khi
thực hiện các xét nghiệm đánh giá tiếp theo
KẾT LUẬN
Nồng độ MR-proANP ở nhóm khó thở do
suy tim cấp cao hơn nhóm hô hấp có ý nghĩa
thống kê Suy tim càng nặng, nồng độ
MR-proANP càng cao
Nồng độ MR-proANP ở mức 153 pmol/l có
giá trị chẩn đoán khó thở do tim hay hô hấp tại
khoa cấp cứu với diện tích dưới đường cong
ROC 0,93; độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 85%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 10.Jorgen A Smith, et al (2001), "Relations between medical history, clinical findings and plasma N-terminal proatrial natriuretic peptide in patients in primary health care" European Journal of Heart Failure: 307 - 313
2 Bold AJ, et al ( 2001), "The physiological modulation of the endocrine function of the heart" Can J Physiol Pharmacol: 705
- 714
3 Burnett Jr JC, Kao PC, and Hu DC et al (1998), "Atrial natriuretic peptide elevation in congestive heart failure in the human".Science: 1145 - 1147
4 Cleland JG, Khand A, and A Clark (2001), "The heart failure epidemic: exactly how big is it?" Eur Heart J: 623 - 626
5 Cohn JN and et al (1991), "The seccond Veterans affairs cooperative vasodilator heart failure trial (VHeFT-II )" Circulation: 325 - 303
6 Cowie MR, Struthers AD, and Wood DA et al (1997), "Value
of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care" Lancet: 1347 - 1351
7 Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa, Trương Quang Bình (2014) Hội chứng suy tim cấp Trong: Đặng Vạn Phước Suy tim trong thực hành lâm sàng,315 - 340 Nhà xuất bản y học, Thành phố Hố Chí Minh
8 Davidson NC, Coutie WJ, and AD Struthers (1995), "N-terminal proatrialnatriuretic peptide and brain natriuretic peptide are stable for up to 6 hours in whole blood in vitro" Circulation: 1276 - 1277
9 He J, et al (2001), "Risk Factors for congestive heart failure in
US men and Women: NHANES I epidemiologic follow-up study" Arch Intern Med: 996 - 1002
10 Lang RE, Bold, et al (1985), "Atrial natriuretic factor-a circulating hormone stimulated by volume loading" Nature:
264 - 266
11 Lê Thị Thanh Thái (1997), "Tình hình bệnh tim mạch ở miền Nam Việt Nam" Tài liệu toàn văn hội thảo chuyên đề bệnh lý tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy: 9 - 16
12 Maack T, Suzuki M, and FA Almeida (1987), "Physiology role
of silent receptors of atrial natriuretic factor" Science: 675 - 678
13 Maisel A, Mueller, Nowak R (2010) Mid – region pro-hormone markers for diagnosis and prognosis in acute dyspnea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) J Am Coll Cardiol, 55: 2062 – 2076
14 Pencina MJ, D’Agostino RB Sr (2011) Extensions of net reclassification improvement calculations to measure usefulness of new biomarkers Statistic in medicine, 30: 11 –
21
15 Ravi V.Shah, Qunh A.Truong (2012) Mid regional pro-atrial natriuretic peptide and pro-adrenomedullin testing for diagnostic and prognostic evaluation of patients with acute dyspnea European Heart failure journal, 33: 2197 – 2205
16 Rossi A1, Enriquez-Sarano M, and et al (2000), "Natriuretic peptide levels in atrial fibrillation: A prospective hormonal and Doppler-echocardiographic study" Journal of ACC: 1256
- 1262
Ngày nhận bài báo: 20/11/2015