Phân tầng nguy cơ chính xác có vai trò quan trọng trong xử trí nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Mục tiêu: So sánh giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn của thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018
SO SÁNH GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN CỦA THANG ĐIỂM PHÂN TẦNG NGUY CƠ GRACE VÀ TIMI
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN
Nguyễn Ngọc Toàn*, Nguyễn Thượng Nghĩa*, Võ Thành Nhân**
TÓM TẮT
Mở đầu: Phân tầng nguy cơ chính xác có vai trò quan trọng trong xử trí nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên Mục tiêu: So sánh giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn của thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp ST chênh lên
Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu
Kết quả nghiên cứu: Tổng cộng có 306 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, tuổi trung bình là 64,8 ± 12,4
tuổi, giới nữ chiếm 29,4% Tỷ lệ tử vong nội viện là 9,5% (n = 29), tử vong 30 ngày là 15,4% (n = 47) Thang điểm GRACE có giá trị tiên lượng tốt cho tử vong nội viện (AUC = 0,851, p < 0,001) và tử vong 30 ngày (AUC
= 0,857, p < 0,001); thang điểm TIMI có giá trị tiên lượng tốt cho tử vong nội viện (AUC = 0,823, p < 0,001) và
tử vong 30 ngày (AUC = 0,816, p < 0,001) So sánh giá trị tiên lượng tử vong nội viện và tử vong 30 ngày của thang điểm GRACE và TIMI khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Delong p = 0,321 cho tử vong nội viện và p = 0,08 cho tử vong 30 ngày); thang điểm GRACE có độ chuyên cao hơn thang điểm TIMI cho tử vong nội viện (81,6% so với 67,1%, p < 0,001) và tử vong 30 ngày (79,2% so với 69,5%, p < 0,001)
Kết luận: Thang điểm phần tầng nguy cơ GRACE và TIMI có giá trị tiên lượng tử vong nội viện và tử
vong 30 ngày tương đương nhau, nhưng thang điểm GRACE độ chuyên cao hơn thang điểm TIMI cho tử vong nội viện và tử vong 30 ngày
Từ khóa: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, thang điểm phân tầng nguy cơ, GRACE, TIMI
ABSTRACT
COMPARISON OF THE PROGNOSTIC PREDICTIVE VALUE OF GRACE AND TIMI RISK SCORES
IN PATIENTS WITH ST-ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME
Nguyen Ngoc Toan, Nguyen Thuong Nghia, Vo Thanh Nhan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 44 – 47
Background: Accurate risk stratification has an important role in the management of patients with
ST-elevation acute myocardial infarction
Objectives: To compare the prognostic value of short-term mortality of GRACE score and TIMI score in
patients with STEMI
Method: A prospective cohort
Results: In total, 306 consecutive STEMI patients were included in the analysis The mean age of the
patients was 64.8 ± 12.4 years The female patients accounted for 29.4% The observed hospital mortality rate was 9.5% (n = 29) and the 30-day mortality rate was 15.4% (n = 47) The prognostic value of GRACE score for in-hospital mortality (AUC=0.851, p < 0.001) and 30-day mortality (AUC = 0.857, p < 0.001) was good accuracy; the prognostic value of TIMI score for in-hospital mortality (AUC = 0.823, p < 0.001) and 30-day mortality (AUC = 0.816, p < 0.001) was good accuracy There was not statistically significant difference between GRACE
* Khoa Tim mạch Can thiệp, bệnh viện Chợ Rẫy, **Bệnh viện Vinmec
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Ngọc Toàn, ĐT: 0918.611.226, Email: nntoan71190@gmail.com
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học
score and TIMI score in the prognostic value in-hospital mortality and 30-day mortality (Delong test p = 0.321 for in-hospital mortality and p = 0.08 for 30-day mortality); the specificity of GRACE score was higher than that
of TIMI score for in-hospital mortality (81.6% versus 67.1%, p < 0.001) and 30-day mortality (79.2% versus 69.5%, p < 0.001)
Conclusion: GRACE and TIMI risk stratification scores were equal in prognostic in-hospital and 30-days
mortality; but the specificity of GRACE score is higher than the TIMI score for in-hospital and 30-day mortality
Keywords: ST elevation myocardial infarction (STEMI), risk scores, TIMI, GRACE
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu trong số những bệnh nhân
nhập viện ở Hoa Kỳ, châu Âu và các nước
khác(11) Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán
và điều trị nhồi máu cơ tim cấp nhưng tỷ lệ tử
vong vẫn còn cao, vì vậy việc xác định phân tầng
nguy cơ là cần thiết để đánh giá ban đầu cho
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, nhằm giúp bác
sĩ lâm sàng chọn lựa chiến lược điều trị thích
hợp và có kế hoạch chăm sóc dựa trên nguy cơ
của từng bệnh nhân(3,4,9,15)
Trong những thập niên gần đây nhiều mô
hình tiên lượng được thành lập nhằm giúp đánh
giá nguy cơ trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
Trong đó bao gồm những mô hình tiên lượng
được xây dựng từ những thử nghiệm lâm sàng
như thang điểm TIMI, thang điểm PURSUIT(3,9)
bên cạnh đó một số mô hình được xây dựng dựa
trên nghiên cứu sổ bộ đa quốc gia như thang
điểm GRACE(8) Hiện nay thang điểm GRACE
và TIMI là hai thang điểm được sử dụng rộng rãi
trên lâm sàng để phân tầng nguy cơ bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp(1,14)
Các nghiên cứu gần đây cho thấy khi so sánh
giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE và
TIMI trên từng nhóm dân số nguy cơ khác nhau
thì có kết quả khác nhau Ở nhóm bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên cho
thấy thang điểm GRACE có giá trị tốt hơn(5,7,13,16);
ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST
chênh lên thì kết quả còn khác nhau giữa các
nghiên cứu(2,6,10,12)
Chính vì lý do đó chúng tôi cần một thang
điểm tiên lượng có thể áp dụng tốt cho nhóm
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên Vì
vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu so sánh giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn của thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Có 306 bệnh nhân nhập bệnh viện Chợ Rẫy thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
ST chênh lên từ tháng 9/2016 đến tháng 5/2017 được tham gia nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
Những bệnh nhân không liên lạc được sau khi xuất viện đến ngày thứ 30 và bệnh nhân/ người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu được loại ra khỏi nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu nhập khoa Nội Tim mạch và Tim mạch Can thiệp được tính điểm nguy cơ GRACE và TIMI Theo dõi bệnh nhân trong qua trình nằm viện và theo dõi 30 ngày được hoàn tất bằng phỏng vấn qua điện thoại
Thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE bao gồm: tuổi, tần số tim lúc nhập viện, huyết
áp tâm thu, Creatinin máu, phân độ Killip lúc vào viện, ngưng tim lúc vào viện, thay đổi ST
và tăng men tim
Thang điểm phân tầng nguy cơ TIMI bao gồm: tuổi, các yếu tố trong tiền sử (đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc đau thắt ngực), huyết
áp tâm thu < 100 mmHg, tần số tim > 100 lần/phút, phân độ Killip > I, cân nặng < 67 kg, ST chênh lên ở thành trước hoặc block nhánh trái, thời gian từ khi khởi phát đến lúc điều trị tái tưới máu > 4 giờ
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018
Phân tích thống kê: giá trị tiên lượng của
thang điểm GRACE và TIMI được trình bày
dạng diện tích dưới đường cong ROC Tính
chuẩn xác của mô hình được kiểm định bằng
phép kiểm Hosmer-Lemeshow với p > 0,05 là
mô hình đạt về độ chuẩn xác Dùng phép kiểm
DeLong để so sánh diện tích dưới đường cong
ROC của hai thang điểm, kết quả có ý nghĩa
thống kê khi p < 0,05; dùng phép kiểm
McNemar để so sánh độ nhạy và độ chuyên của
hai thang điểm GRACE và TIMI, kết quả có ý
nghĩa thống kê khi p < 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được 306
bệnh nhân với tuổi trung bình là 64,8 ± 12,4 tuổi,
giới nam chiếm 70,6%, có 29 bệnh nhân tử vong
nội viện (chiếm 9,5%) và có 47 bệnh nhân tử
vong đến ngày thứ 30 (chiếm 15,4%)
Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm
Trung bình ± độ lệch chuẩn
Số trường hợp (tỷ lệ %) (n = 306)
Tuổi (năm) 64,8 ± 12,4
Giới nam 216 (70,6)
Cân nặng < 67kg 250 (81,7)
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm
Trung bình ± độ lệch chuẩn
Số trường hợp (tỷ lệ %) (n = 306)
Phân độ Killip
I
II III
IV
219 (71,6)
33 (10,8)
17 (5,5)
37 (12,1) Tần số tim (lần/phút) 83,4 ± 22,4
Huyết áp tâm thu (mmHg) 111,5 ± 25,5
Ngưng tim lúc vào viện 8 (2,6)
Các phương pháp điều trị
ban đầu
Nội khoa 197 (64,4)
PCI 98 (32)
Tiêu sợi huyết 11 (3,6)
Thang điểm GRACE 166,3 ± 41
Thang điểm TIMI 5,8 ± 2,6
Thang điểm GRACE có điểm trung bình là
166,3 ± 41 điểm; thang điểm GRACE có giá trị
tiên lượng tốt cho tử vong nội viện và tử vong 30
ngày, với diện tích dưới đường cong ROC cho tử
vong nội viện là 0,851 và cho tử vong 30 ngày là 0,857 Thang điểm TIMI có điểm trung bình là 5,8 ± 2,6 điểm; thang điểm TIMI cũng có giá trị tiên lượng tốt cho tử vong nội viện và tử vong 30 ngày với diện tích dưới đường cong ROC cho tử vong nội viện là 0,823 và cho tử vong 30 ngày là 0,816 Chúng tôi kiểm tra tính chuẩn xác của thang điểm GRACE và TIMI, kết quả 2 thang điểm đều có tính chuẩn xác với p > 0,05
So sánh giá trị tiên lượng tử vong nội viện và
tử vong 30 ngày của hai thang điểm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, nhưng thang điểm GRACE có độ chuyên cao hơn
Bảng 3: Giá trị tiên lượng của thang điểm nguy cơ
GRACE và TIMI
Thang điểm
Diện tích dưới đường cong ROC
phương
Phép kiểm Hosmer và Lemeshow (p)
Tử vong nội viện
GRACE 0,851 <0,001 11,179 0,192 TIMI 0,823 <0,001 5,572 0,590
Tử vong 30 ngày
GRACE 0,857 <0,001 14,592 0,068 TIMI 0,816 <0,001 5,864 0,556
Bảng 4: So sánh giá trị tiên lượng của thang điểm
phân tầng nguy cơ GRACE và TIMI
p
Tử vong nội viện
AUC ROC 0,851 0,823 0,321
Độ nhạy (%) 79,3 86,2 0,5
Độ chuyên (%) 81,6 67,1 < 0,001
Tử vong 30 ngày AUC ROC 0,857 0,816 0,08
Độ nhạy (%) 85,1 78,7 0,453
Độ chuyên (%) 79,2 69,5 < 0,001
BÀN LUẬN
Thang điểm GRACE có giá trị tiên lượng tử vong nội viện và tử vong 30 ngày tốt, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả khá tương đồng với nghiên cứu GRACE gốc (AUC = 0,83) cũng như nghiên cứu tại Việt Nam của tác giả Ngô Tuấn Hiệp(12) thực hiện tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh (AUC = 0,88) Thang điểm TIMI cũng có giá trị tiên lượng tốt cho tử vong nội viện và tử vong 30 ngày, kết quả này khá tương đồng với
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học
các nghiên cứu trong và ngoài nước khác(6,12)
Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
thang điểm GRACE và TIMI đều có thể áp dụng
tốt trên đối tượng nhồi máu cơ tim cấp ST chênh
lên tại bệnh viện Chợ Rẫy
Thang điểm GRACE có giá trị tiên lượng
tử vong nội viện (AUC = 0,851) tương đương
thang điểm TIMI (AUC = 0,823) với p = 0,321;
tương tự thang điểm GRACE cũng có giá trị
tiên lượng tử vong 30 ngày (AUC = 0,058)
tương đương thang điểm TIMI (AUC = 0,816)
với p = 0,08; nhưng độ chuyên của thang điểm
GRACE cao hơn thang điểm TIMI cho tử vong
nội viện (81,6 so với 67,1; p < 0,001) và tử vong
30 ngày (79,2 so với 69,5; p < 0,001); nghiên cứu
của chúng tôi cũng có kết quả khá tương đồng
với nghiên cứu của tác giả Ngô Tuấn Hiệp(12),
tác giả Corriea(6) Như vậy so với với thang
điểm TIMI thì thang điểm GRACE có ưu điểm
hơn về độ chuyên và thang điểm GRACE chỉ
có một cách tính cho cả 3 thể của hội chứng
vành cấp; nhược điểm của thang điểm GRACE
là cách tính phức tạp, khó nhớ nhưng ngày
này việc phát triển các thiết bị thông minh cầm
tay, cài đặt không tính phí, cho phép triển khai
ứng dụng nhanh, tính toán ngay tại giường bệnh
KẾT LUẬN
Thang điểm GRACE và TIMI đều có giá trị
tiên lượng tốt cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp ST chênh lên Giá trị tiên lượng của hai
thang điểm tương đương nhau nhưng thang
điểm GRACE có độ chuyên cao hơn thang điểm
TIMI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association (2013) Guideline for the Management of ST-Elevation
Myocardial Infarction Circulation, 127: e362-e425
2 Aragam KG, Tamhane UU et al (2009) Does simplicity
compromise accuracy in ACS risk prediction? A retrospective
analysis of the TIMI and GRACE risk scores PLoS One, 4 (11):
e7947
3 Boersma E, Pieper KS et al (2000) Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation Results from an international trial of 9461
patients The PURSUIT Investigators Circulation, 101 (22): 2557 - 2567
4 Cannon CP (2002) Evidence-based risk stratification to target
therapies in acute coronary syndromes Circulation, 106 (13): 1588-1591
5 Correia LC, Freitas R et al (2010) Prognostic value of GRACE
scores versus TIMI score in acute coronary syndromes Arq Bras Cardiol, 94 (5): 613-619
6 Correia LC, Garcia G et al (2014) Prognostic value of TIMI score versus GRACE score in ST-segment elevation myocardial
infarction Arq Bras Cardiol, 103 (2): 98–106
7 de Araújo Gonçalves P, Ferreira J et al (2005) TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and
interaction with revascularization in NSTE-ACS Eur Heart J, 26
(9): 865–872
8 Granger CB, Goldberg RJ et al (2003) Predictors of hospital
mortality in the global registry of acute coronary events Arch Intern Med, 163 (19): 2345-2353
9 Harlan M, Krumholz HM et al (2008) ACC/AHA 2008 performance measures for adults with ST-elevation and Non–
ST-elevation myocardial infarction, J Am Coll Cardiol, 52 (24): 2046-2099
10 Méndez-Eirín E, Flores-Ríos X et al (2012) Comparison of the prognostic predictive value of the TIMI, PAMI, CADILLAC, and GRACE risk scores in STEACS undergoing primary or
rescue PCI Rev Esp Cardiol, 65 (3): 227-233
11 Murray CJ, Lopez AD L et al (1997) Mortality by cause for eight regions of the Lancet world: Global Burden of Disease Study
Lancet, 349: 1269-1276
12 Ngô Tuấn Hiệp (2016) So sánh giá trị của các thang điểm nguy
cơ trong tiên lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Luận văn Tiến sỹ Y học, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
13 Ramsay G, Podogrodzka M et al (2007) Risk prediction in patients presenting with suspected cardiac pain: the GRACE
and TIMI risk scores versus clinical evaluation QJM, 100 (1): 11–18
14 Roffi M, Patrono C et al (2016) 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the
European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal,
37 (3): 267-315
15 Tu JV, Khalid L et al (2008) Indicators of quality of care for
patients with acute myocardial infarction CMAJ, 179 (9): 909-915
16 Yan AT, Yan RT et al (2007) Risk scores for risk stratification in acute coronary syndromes: useful but simpler is not necessarily
better Eur Heart J, 28 (9): 1072–1078