Nồng độ vitamin D huyết thanh trên bệnh nhân mề đay mạn tính đến khám tại Bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh

Bài viết xác định mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân mề đay mạn tính đến khám tại bệnh viện Da Liễu TP.HCM.

NỒNG ĐỘ VITAMIN D HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN MỀ ĐAY MẠN TÍNH ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Nguyễn Thị Hồng Ngọc * , Văn Thế Trung **

TÓM TẮT

Mở đầu: 25-hydroxy vitamin D đóng vai trò quan trọng trong cân bằng hệ miễn dịch nguyên phát, thứ phát

và cũng góp phần trong sinh bệnh học của các bệnh lý dị ứng như mề đay mạn tính và viêm da cơ địa Gần đây có nhiều nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân mề đay mạn tính có giảm vitamin D và việc bổ sung vitamin D làm cải thiện tình trạng bệnh

Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

mề đay mạn tính đến khám tại bệnh viên Da Liễu TP.HCM

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca trên bệnh nhân mề đay mạn tính điều trị tại bệnh viện Da

Liễu TP.HCM Bệnh nhân được khám lâm sàng và định lượng nồng độ vitamin D huyết thanh

Kết quả: Nồng độ vitamin D trung bình trên bệnh nhân mề đay mạn tính là 25,96 ± 8,38 ng/ml Nồng độ

vitamin D huyết thanh trên bệnh nhân mề đay mạn tính giảm có ý nghĩa ở nữ so với nam, ở nhóm sinh viên, công nhân viên chức, nội trợ so với nhóm công nhân, buôn bán, làm ruộng, ở nhóm bệnh nặng so với nhẹ-trung bình

Kết luận: Nồng độ vitamin D giảm trên bệnh nhân mề đay mạn tính, đặc biệt là ở những bệnh nặng

ABSTRACT

VITAMIN D SERUM LEVEL IN PATIENT WITH CHRONIC URTICARIA

AT HO CHI MINH CITY HOSPITAL OF DERMATO-VENEREOLOGY

Nguyen Thi Hong Ngoc, Van The Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 21 - No 1 - 2017: 30 - 35

Background: 25-hydroxy vitamin D plays an important role in the balance between the innate, adaptive

immune systems and contributes to the etiopathogenesis of allergic diseases like chronic urticaria (CU) and atopic dermatitis Recently, there has been a report of CU patient with vitamin D deficiency and vitamin D supplementation can improve chronic urticaria.

Objectives: Assess association between level of serum vitamin D concentration and clinical features of CU

at Dermato-Venereological hospital of Ho Chi Minh city

Method: A case series study of patients with CU at Ho Chi Minh City Hospital of Dermato-Venereology Result: The mean of serum vitamin D levels of patients was 25.96 ± 8.38 ng/ml The serum vitamin D levels

of female chronic urticaria patients group was significantly lower than that male, students, housework and people who work in office lower than worker, farmer Level vitamin D was clearly reduced in severe patients than medium-mild patients

Conclusion: Serum vitamin D levels decreased in chronic urticaria patients, especially severe patients

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mề đay là một bệnh rất phổ biến trong cộng

đồng, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và mọi

quốc gia trên thế giới Mề đay mạn tính là một

bệnh da phổ biến, dễ chẩn đoán, tuy nhiên vẫn còn nhiều khó khăn trong điều trị và theo dõi, vì vậy ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe cộng đồng Thuốc kháng histamin là phương pháp điều trị

cơ bản, được lựa chọn đầu tiên nhưng hiệu quả

của thuốc không hoàn toàn Cho đến nay đã có

nhiều công trình nghiên cứu cho thấy nồng độ

vitamin D huyết thanh giảm trong các rối loạn

liên quan đến dị ứng(9) Nhiều nghiên cứu trên

thế giới cũng đã ghi nhận sự giảm nồng độ

vitamin D huyết thanh trên bệnh nhân mề đay

mạn tính(11,15)

Hiện nay ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu

nào về mối liên quan giữa vitamin D và bệnh mề

đay mạn tính, cũng như việc bổ sung vitamin D

trog bệnh mề đay mạn tính ít được quan tâm Vì

vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nồng độ

vitamin D huyết thanh trên bệnh nhân mề đay

mạn tính đến khám tại Bệnh viện Da Liễu

Thành Phố Hồ Chí Minh” nhằm hiểu rõ hơn về

tình trạng vitamin D trên bệnh mề đay mạn ở

Việt Nam, từ đó đóng góp phần nào trong công

cuộc điều trị bệnh này

Mục tiêu nghiên cứu

Xác định đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của

bệnh nhân mề đay mạn tính

Xác định nồng độ vitamin D trong máu

bệnh nhân mề đay mạn tính

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D với

đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân mề

đay mạn tính

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân mề đay mạn tính từ 18 tuổi trở

lên đến khám và điều trị tại bệnh viện Da Liễu

TP.HCM từ 01/10/2015 đến 31/04/2016

Bệnh nhân được chẩn đoán mề đay mạn

tính dựa trên lâm sàng: sẩn phù, xuất hiện

nhanh và mất đi nhanh chóng, ngứa, có thể có

hay không có phù mạch kèm theo, xảy ra mỗi

ngày hay hầu như các ngày trong tuần, kéo

dài ít nhất là 6 tuần

Tiêu chuẩn loại trừ

Phụ nữ mang thai và cho con bú

Bệnh nhân đã được điều trị vitamin D, dẫn

xuất của vitamin D, canxi theo đường toàn thân

và tại chổ trong vòng 1 tháng trước khi làm nghiên cứu

Bệnh nhân có sử dụng corticoide đường uống hoặc tiêm, sử dụng thuốc ngừa thai, sử dụng liệu pháp UVB, chiếu xạ mặt trời

Bệnh nhân có cơ địa dị ứng: hen suyễn, viêm mũi dị ứng và chàm thể tạng

Bệnh nhân mắc các bệnh lý khác: nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính (viêm gan siêu vi…), rối loạn chuyển hóa (béo phì, tăng huyết

áp, đái tháo đường), bệnh lý ác tính, lao

Bệnh nhân viêm mạch mề đay: sang thương giống mề đay nhưng kéo dài hơn 24 giờ, đôi khi

là ban xuất huyết

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hàng loạt ca

Cỡ mẫu

Chọn tất cả bệnh nhân mề đay mạn tính thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh trong khoảng thời gian nghiên cứu

Thu thập mẫu máu và xét nghiệm

3ml máu đông, được bảo quản tại nhiệt độ phòng Sau đó, xét nghiệm được thực hiện tại trung tâm y khoa Medic theo quy trình của nhà sản xuất Nồng độ 25(OH)D trong máu được phân tích bằng kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch điện hóa huỳnh quang (ECLIA) qua sử dụng hệ thống Roche Elecsys 10100/201 (Roche Diagnosis Elecsys)

Phân tích số liệu

Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 Giá trị p<0,05 được xem là có

ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 54 bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân mề đay mạn tính là 32,46 ± 11,72 tuổi, nữ/nam là 2,17/1, đa số bệnh nhân sống ở Tp.HCM, chủ yếu

tập trung ở đối tượng công nhân viên chức, sinh

viên, công nhân

Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học của nhóm bệnh nhân

mề đay mạn tính

Nơi cư

trú

Nghề

nghiệp

Bảng 2: Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân mề

đay mạn tính

Tuổi khởi phát 30,92 ± 11,20 tuổi

Tiền căn gia đình

bệnh mề đay

Tình trạng phù

mạch

Thời gian tồn tại

thương tổn

Thời gian mắc bệnh 19,89 ± 27,3 tháng Điểm độ nặng trung bình 8,89 ± 1,67 điểm

Mức độ nặng

Tuổi khởi phát trung bình là 30,92 ± 11,20

tuổi, thời gian mắc bệnh trung bình là 19,89 ±

27,3 tháng, đa số bệnh nhân bệnh mề đay mạn

tính không có tiền căn gia đình mắc bệnh, thời

gian tồn tại thương tổn ≥ 4 giờ, mức độ bệnh

trung bình, nặng chiếm đa số

Bảng 3:Nồng độ vitamin D huyết thanh của nhóm

bệnh nhân mề đay mạn tính

Nồng độ vitamin D (TB ± ĐLC) 25,96 ± 8,38 ng/ml

Hầu hết bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

là thiếu và không đủ vitamin D

Bảng 4: Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D trung

bình và đặc điểm dịch tễ

>30 tuổi 28,87 ± 8,69

Nghề nghiệp

Nội trợ 22,94 ± 10,08

0,014

Buôn bán 31,26 ± 6,11 Làm ruộng 35,62 ± 8,93

Công nhân 28,49 ± 8,24

Nồng độ vitamin D trung bình ở nhóm ≤30 tuổi thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm ≥30 tuổi, nhóm bệnh nhân nữ thấp hơn có ý nghĩa so với nam, nồng độ vitamin D thấp nhất ở nhóm sinh viên, kế đến là nội trợ, công nhân viên chức, công nhân, buôn bán và cao nhất ở nhóm đối tượng làm ruộng

Bảng 5: Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết

thanh với tiền sử gia đình

Tiền căn

Trung bình ± ĐLC

0,30

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ vitamin D trên 2 nhóm có và không có tiền sử gia đình mắc bệnh mề đay mạn

Bảng 6: Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết

thanh với tuổi khởi phát bệnh

Tuổi khởi

Trung bình ± ĐLC

0,03

Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tuổi khởi phát trung bình ≥ 50 tuổi và ≤ 30 tuổi có nồng độ vitamin D thấp, độ tuổi khởi phát từ

40-49 tuổi có nồng độ vitamin D cao nhất

Bảng 7: Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết

thanh vớithời gian bệnh

Thời gian

Trung bình ± ĐLC

0,52

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về

nồng độ vitamin D và thời gian mắc bệnh giữa

các nhóm trong mẫu nghiên cứu

Bảng 8:Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết

thanh và thời gian tồn tại thương tổn

Thời gian tồn tại

Nồng độ vitamin D (ng/ml) (TB ± ĐLC)

P

0,52

Không có mối liên quan giữa nồng độ

vitamin D huyết thanh và thời gian tồn tại

thương tổn

Bảng 9:Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết

thanh và tình trạng phù mạch

0,25

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về

mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và tình

trạng phù mạch

Bảng 10: Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và

độ nặng của bệnh

Độ nặng của

Trung bình ± ĐLC

0,003

Bảng 11: Mối liên quan giữa tình trạng vitamin D

huyết thanh và độ nặng của bệnh

Tình trạng

vitamin D

Độ nặng bệnh

Nhẹ-trung bình 4 (12,1%) 16 (48,5%) 13 (39,4%)

0,001 Nặng 12 (57,1%) 7 (33,3%) 2 (9,5%)

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận

có mối liên quan giữa giảm nồng độ vitamin D

và độ nặng của bệnh Nồng độ vitamin D trung

bình ở nhóm bệnh nặng thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhẹ - trung bình (21,77 ± 6,48 ng/ml so với 28,63 ± 8,44 ng/ml, với p=0,003)

Ở nhóm có sự thiếu hụt vitamin D (≤ 20 ng/ml) thì tỉ lệ bệnh nhân được phân độ nặng cao hơn so với nhóm gần đủ và đủ vitamin D (>20 ng/ml)

BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu

Tuổi

Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu là 32,46 ± 11,72 tuổi Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi gần tương đương với các nghiên cứu của Lê Trần Anh và

CS(8) là 32,66 ± 13,88 tuổi, Chandrashekar và CS(1)

là 30,2 ± 8,2 tuổi

Giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ chiếm tỉ

lệ 68,5%, namchiếm tỉ lệ 31,5% Vậy tỉ lệ nữ:nam

là 2,17:1 Kết quả nghiên cứu của Rasool và CS(11) cũng cho kết quả tương tự với 67,7% bệnh nhân tham gia nghiên cứu là nữ và 32,3% là nam Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự Lê Thị Minh Ngọc(7), Rapini và Lee(10), Chandrashekar

và CS(1)

Nghề nghiệp

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận

đa số bệnh nhân là công nhân viên chức (22,2%), sinh viên (22,2%), công nhân (22,2%), phần còn lại là nội trợ (14,8%), buôn bán (13%) và thấp nhất là làm ruộng (5,6%)

Nơi cư trú

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy

đa số bệnh nhân sống tại Tp.HCM chiếm 68,5% Còn lại các bệnh nhân đến từ các tỉnh lân cận như Đồng Nai, Bình Dương… Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Thanh Thùy(4), Lê Thị Minh Ngọc(7)

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân mề đay

mạn tính

Tuổi khởi phát mề đay mạn

Tuổi khởi trung bình của bệnh mề đay mạn

là 30,92 ± 11,20 tuổi, phù hợp nghiên cứu tác giả

Huỳnh Thị Thanh Thùy(4), Deacock(2)

Tiền căn gia đình bệnh mề đay

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận

thấy có 14,8% bệnh nhân có tiền căn gia đình

mắc bệnh mề đay, phù hợp với nghiên cứu tác

gỉả Sackesen(12)

Thời gian tồn tại thương tổn của bệnh mề đay

mạn tính

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho

thấy có 51,9% bệnh nhân có thương tổn tồn tại

trên 4 giờ, 48,1% bệnh nhân có thương tổn tồn tại

nhỏ hơn 4 giờ Nghiên cứu của chúng tôi phù

hợp với tác giả Kaplan(6), Lê Thị Minh Ngọc(7),

Huỳnh Thị Thanh Thùy(4)

Thời gian bệnh

Thời gian mắc bệnh trung bình là 19,89 ±

27,36 tháng, trong đó thời gian bệnh < 6 tháng

chiếm 48,1% Theo tác giả Woo(15), Huỳnh Thị

Thanh Thùy(4), Lê Thị Minh Ngọc(7), Gaig(3) cho

kết quả tương tự khi ghi nhận thời gian mắc

bệnh trung bình dưới 6 tháng chiếm đa số

Phù mạch

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 40,7%

bệnh nhân có phù mạch, phù hợp với tác giả Lê

Thị Minh Ngọc(7), Kaplan(6), Zuberbier(16)

Độ nặng của bệnh mề đay mạn tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ nặng

của bệnh được đánh giá theo thang điểm của

Breneman và CS Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi ghi nhận điểm trung bình của độ nặng là 8,89

± 1,67 điểm, trong đó có 1,9% bệnh nhân bệnh

nhẹ, 59,3% bệnh nhân được xếp loại trung bình

và 38,9% bệnh nhân được xếp loại nặng Nghiên

cứu của chúng tôi phù hợp với tác giả Toubi(13),

Kang và CS(5)

Nồng độ vitamin D huyết thanh của nhóm bệnh nhân mề đay mạn tính

Nồng độ vitamin D trung bình là 25,96 ± 8,38 ng/ml, nồng độ vitamin D trung bình này thấp hơn đáng kể khi so sánh với trị số ở người bình thường (30,61 ± 9,38 ng/ml) của tác giả Phạm Thúy An (2015) với cùng độ tuổi (≥18 tuổi) Kết quả nghiên cứu này phù hợp với tác giả Thorp

và CS(14), Woo(15), Rasool và CS(11)

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết thanh với đặc điểm dịch tễ học

Nồng độ vitamin D trung bình ở nhóm bệnh nhân ≤30 tuổi thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm

>30 tuổi, nữ giảm vitamin D nhiều hơn nam, nồng độ vitamin D thấp nhất ở nhóm sinh viên,

kế đến là nội trợ, công nhân viên chức, công nhân, buôn bán và cao nhất ở nhóm đối tượng làm ruộng

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết thanh với một số đặc điểm lâm sàng

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết thanh với tiền sử gia đình

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

về nồng độ vitamin D trên 2 nhóm có và không

có tiền sử gia đình mắc bệnh mề đay mạn (p=0,3)

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết thanh với tuổi khởi phát bệnh

Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tuổi khởi phát trung bình ≥ 50 tuổi và ≤ 30 tuổi có nồng độ vitamin D thấp, độ tuổi khởi phát từ 40-49 tuổi có nồng độ vitamin D cao nhất Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết thanh với thời gian bệnh

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về nồng độ vitamin D và thời gian mắc bệnh giữa các nhóm trong mẫu nghiên cứu (p=0,52)

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết thanh và thời gian tồn tại thương tổn

Không có mối liên quan giữa nồng độ

vitamin D huyết thanh và thời gian tồn tại

thương tổn (p=0,52)

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết

thanh và tình trạng phù mạch

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về

mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và tình

trạng phù mạch (p=0,25)

Mối liên quan giữa vitamin D huyết thanh và

độ nặng của bệnh

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận

có mối liên quan giữa giảm nồng độ vitamin D

và độ nặng của bệnh Nồng độ vitamin D trung

bình ở nhóm bệnh nặng thấp hơn có ý nghĩa so

với nhóm bệnh nhẹ - trung bình (21,77 ± 6,48

ng/ml so với 28,63 ± 8,44 ng/ml, với p=0,003) Bên

cạnh đó, nhóm có sự thiếu hụt vitamin D (≤ 20

ng/ml) thì tỉ lệ bệnh nhân được phân độ nặng

cao hơn so với nhóm gần đủ và đủ vitamin D

(>20 ng/ml) Kết quả nghiên cứu phù hợp với tác

giả Chandrashekar và CS(1), Woo và CS(15)

KẾT LUẬN

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ

vitamin D huyết thanh giảm ở bệnh nhân mề

đay mạn tính, đặc biệt giảm nhiều ở nữ so với

nam, giảm nhiều ở nhóm sinh viên, công nhân

viên chức, nội trợ so với nhóm công nhân, buôn

bán, làm ruộng, giảm ở nhóm bệnh nặng so với

nhẹ-trung bình

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Chandrashekar L, et al (2014), "25-Hydroxy vitamin D levels

in chronic urticaria and its correlation with disease severity

from a tertiary care centre in South India", Clin Chem Lab Med

52(6), pp 115-8

2 Deacock SJ (2008), "An approach to the patient with urticaria",

Clin Exp Immunol 153(2), pp 151-61

3 Gaig P, Olona M, Caballero MT (2004), "Epidemiology of

urticaria inSpain", J Investig Allergol Clin Immunol 14(3), pp

214-20

4 Huỳnh Thị Thanh Thùy (2014), Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mề đay mạn tính đến khám tại bệnh viện Da Liễu Thành Phố

Hồ Chí Minh, Luận văn Tốt nghiệp Thạc sĩ, Đại Học Y Dược

Thành Phố Hồ Chí Minh

5 Kang MJ, Kim HS, Kim HO (2009), "The impact of chronic

idiopathic urticaria on quality of life in Korean patient", Ann Dermatol 21(3), pp 226-9

6 Kaplan AP (2012), "Urticaria and Angioedema", Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 8(1), pp 414-430

7 Lê Thị Minh Ngọc (2013), Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân mề đay đến khám tại bệnh viện Da Liễu Thành Phố Hồ Chí Minh, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại Học Y Dược

Thành Phố Hồ Chí Minh

8 Lê Trần Anh, Nguyễn Thị Hồng Hạnh và Nguyễn Khắc Lực (2012), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mày đay mạn tính ở

bệnh nhân nhiễm Toxocara", Tạp chí y dược học quân sự,2, tr 2

9 Oren E, Banerji A, Camargo CA (2008), "Vitamin D and atopic disorders in an obese population screened for vitamin D

deficiency", J Allergy Clin Immunol ,121, pp 533-534

10 Rapini RP (2008), "Urticarias", Bolognia: Dermatology (2 nd ed, vol.1), pp 459-567

11 Rasool R, et al (2015), "Chronic urticaria merits serum vitamin

D evaluation and supplement: a randomized case control

study", World Allergy Organ J 8(1), pp 15

12 Sackesen C, et al (2004), "The etiology of different forms of

urticaria in childhood", Pediatr Dermatol ,21(2), pp 102-8

13 Toubi E, Kessel A, Avshovich N, et al (2004), "Clinical and laboratory parameters in predicting chronic urticaria duration:

a prospective study of 139 patients", Allergy ,59, pp 869–873

14 Thorp WA, et al (2010), "Reduced vitamin D levels in adult

subjects with chronic urticaria", J Allergy Clin Immunol 126(2),

pp 413

15 Woo YR, et al (2015), "Vitamin D as a Market for Disease severity in chronic urtiaria and its possible role in

pathogenesis", Ann Dermatol 27(4), pp 423-30

16 Zuberbier T, et al (2014), "The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis and

managementof Urticaria The 2013 revision and update", Allergy, 69, pp 868–887

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/11/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017