Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm của bệnh nhân bị thoát vị bẹn và hiệu quả của phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo Lichtenstein với vô cảm tê tại chỗ.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN VỚI TÊ TẠI CHỖ
Vũ Hoàng Hà*, Ngô Mạnh Hùng*, Trương Quốc Cường*, Đỗ Văn Liêm*, Giang Kim Hùng*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tê tại chỗ trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo Lichtenstein vẫn chưa được ứng dụng
rộng rãi ở Việt Nam
Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm của bệnh nhân bị thoát vị bẹn và hiệu quả của
phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo Lichtenstein với vô cảm tê tại chỗ
Phương pháp: Tiền cứu, can thiệp lâm sàng
Kết quả: 39 trường hợp bị thoát vị bẹn được một phẫu thuật viên thực hiện theo Lichtenstein với vô cảm tê
tại chỗ có các đặc điểm sau: trẻ nhất 19 tuổi, lớn nhất 91 tuổi, 72,8% bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên; 4 BN thoát vị bẹn kẹt; ở nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có 57,2% mắc các bệnh nội khoa ảnh hưởng đến phẫu thuật (ASA III, IV) Thời gian phẫu thuật từ 45 đến 75 phút, 97% bệnh nhân có thể đi lại sau mổ 3,5 - 4,5 giờ Không có tai biến, biến chứng đáng kể nào trong và sau mổ; tất cả các bệnh nhân đều đủ tiêu chuẩn ra viện sau mổ 1-2 ngày
Kết luận: Tê tại chỗ trong phẫu thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn (không phải thoát vị bẹn tái phát) ở
bệnh nhân trưởng thành còn đi lại được, không có chống chỉ định đặc biệt nào, tránh được các biến chứng của tê tủy sống,giúp bệnh nhân sớm đi lại và có thể xuất viện trong ngày
Từ khoá: phẫu thuật thoát vị bẹn, phương pháp Lichtenstein
ABSTRACT
ASSESSMENT THE RESULTS OF LICHTENSTEIN TENSION-FREE MESH INGUINAL HERNIA
REPAIR WITH LOCAL ANESTHETIC
Vu Hoang Ha, Ngo Manh Hung,Truong Quoc Cuong, Do Van Lien, Giang Kim Hung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 2 - 2017: 99 - 104
Background: The Lichtenstein technique repair of inguinal hernias with local anesthetic has not been widely
applied in Vietnam
Objectives: This study was to describe the characteristics of patients with inguinal hernia and efficacy of The
Lichtenstein technique repair with local anesthetic
Methods: Prospective, clinical intervention
Results: 39 cases of inguinal hernia was performed by a surgeon with the following characteristics: the
youngest 19, the oldest 91 years old, 72.8% of patients aged 40 years and older; patients aged 60 years or older with 57.2% suffering from medical conditions affecting surgery (ASA III, IV) Surgical time from 45 to 75 minutes, 97% of patients could walk after surgery from 3.5 - 4.5 hours No significant complications during and after surgery; all patients could discharged from hospital 1-2 days after surgery
Conclusions: Local anesthetic in Lichtenstein tension-free mesh inguinal hernia repair in adult patients
(non-recurrent inguinal hernia) has no specific contraindications, avoid the complications of spinal anesthesia, help patients early mobilization and discharged of the day
Keywords: Lichtenstein tension-free mesh inguinal hernia repair
Bệnh viện Gò Vấp
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn (TVB) là bệnh lý thường gặp
chiếm 75% tổng số thoát vị thành bụng (khoảng
5% dân số có thoát vị thành bụng), ngoài lứa tuổi
nhủ nhi, tần suất tăng lên theo tuổi Phẫu thuật
điều trị TVB là một trong những phẫu thuật theo
chương trình được thực hiện nhiều nhất trong
chuyên khoa ngoại tổng quát(3) Tuy nhiên không
có sự đồng thuận giữa các phẫu thuật viên trong
chọn lựa phương pháp vô cảm tối ưu để phẫu
thuật Ngày ngay, phẫu thuật Lichtenstein với tỉ
lệ tái phát < 1% được xem là tiêu chuẩn khi so
sánh các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát
vị bẹn có sử dụng mảnh ghép Mặc dầu vậy
không có phẫu thuật viên nào có kết quả lý
tưởng vì còn những biến chứng như đau sau mổ,
tổn thương thần kinh, nhiễm trùng và tái phát
Có nhiều phương pháp vô cảm trong phẫu
thuật điều trị TVB như tê tại chỗ, tê vùng (ngoài
màng cứng, tủy sống), gây mê; lựa chọn phương
pháp vô cảm nào phụ thuộc vào phương pháp
phẫu thuật (mổ mở hay nội soi), thoát vị có
nghẹt hay không, tình trạng bệnh lý toàn thân,
kinh nghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện
trang bị của cơ sở y tế… ưu, nhược điểm của
từng phương pháp vô cảm trên từng loại bệnh
nhân củng ảnh hường lớn đến chất lượng điều
trị Có một vài nghiên cứu đã cho thấy tê tại chỗ
để phẫu thuật thoát vị bẹn theo Lichtenstein là
hiệu quả nhất cho người bệnh về y học cũng như
kinh tế, nhưng vấn đề này còn chưa được nghiên
cứu nhiều ở Việt Nam
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của BN thoát vị bẹn được phẫu thuật tái tạo
sàn bẹn bằng mảnh ghép theo Lichtenstein với
vô cảm tê tại chỗ
Đánh giá hiệu quả của phương pháp tê tại
chỗ trong phẫu thuật điều trị TVB bằng mảnh
ghép theo Lichtenstein
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả, can thiệp lâm sàng, không đối chứng
Thời gian nghiên cứu
Từ 1/2014 đến 11/2016
Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Gò Vấp, Bệnh viện Hồng Đức
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân TVB được phẫu thuật đặt mảnh ghép tái tạo sàn bẹn theo Lichtenstein với vô cảm tê tại chỗ tại Bệnh viện Gò vấp và Bệnh viện Hồng Đức trong thời gian nghiên cứu
có bệnh án lưu trữ
Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả các bệnh nhân TVB không thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh (TVB nghẹt quá 6g, vô cảm bằng phương pháp khác)
TVB tái phát
Bị thất lạc bệnh án
Bệnh nhân < 15 tuổi
Quy trình phẫu thuật thoát vị bẹn theo Lichtenstein với vô cảm tê tại chỗ
Chuẩn bị trước mổ
Bệnh nhân
Được khám lâm sàng
Đánh giá toàn thân
Làm các xét nghiệm cơ bản
Siêu âm ổ bụng, (CT scan nếu cần)
Kiểm tra các bệnh kết hợp Điều trị bệnh kết hợp
Bệnh nhân và gia đình được giải thích
Chẩn đoán
Phương pháp phẫu thuật
Diễn biến sau mổ
Săn sóc sau mổ
Các tai biến, biến chứng
Trang 3Nâng cao thể trạng
Truyền máu, truyền đạm, mỡ nếu cần
Vệ sinh
Vùng phẫu thuật, toàn thân
BN được đánh giá các yếu tố nguy cơ trước
mổ theo ASA (American Society of
Anesthesiologist grade)
ASA I: bệnh nhân khỏe mạnh, không mắc
bệnh kèm theo
ASA II: bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ, không
ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan trong cơ
thể
ASA III: bệnh nhân mắc một bệnh nặng,
gây ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan
trong cơ thể
ASA IV: bệnh nhân mắc một bệnh nặng,
thường xuyên đe dọa đến tính mạng bệnh
nhân và gây suy sụp chức năng các cơ quan
trong cơ thể
ASA V: bệnh nhân đang hấp hối, có thể tử
vong trong vòng 24 giờ dù mổ hay không mổ
ASA VI: bệnh nhân đã chết não, có thể lấy cơ
quan để ghép
Trang thiết bị: thuốc tê lidocaine, bộ phẫu
thuật tổng quát, mảnh ghép optilene mesh LP
kích thước 5 x10 cm
Kỹ thuật
Vô cảm: tiền mê bằng benzodiazepine kết
hợp với opioid đường tiêm truyền
Các bước tiến hành
Tê tại chỗ theo từng lớp bằng tiêm
lidocaine 1% liều tối đa 4mg/kg cân nặng, nếu
có pha thêm adrenalin liều tối đa có thể lên tới
7mg/kg Bơm thuốc tê thấm đều toàn bộ lớp
da và mô mỡ dưới da với bề rộng cách đường
rạch đã được đánh dấu 2-4 cm
Tiêm 5ml lidocaine ngay dưới lớp da dọc
theo đường rạch da
Tiêm 5-10 ml lidocaine vào mô mỡ dưới da
Chờ khoảng 5 phút tiến hành rạch da, bóc tách cân mỡ dưới da đến mạc cơ chéo bụng ngoài
Tiêm 5-10 ml lidocaine vào mạc cơ chéo bụng ngoài dọc theo ống bẹn
Mở thành trước ống bẹn từ lổ bẹn nông đến hết chiều dài ống bẹn, tránh tổn thương thần kinh chậu hạ vị
Di động thừng tinh dọc theo cơ bìu cùng với thần kinh chậu bẹn, nhánh sinh dục của sinh dục đùi
Phóng bế vài ml lidocaine 1% vào cổ và thành túi thoát vị với thoát vị gián tiếp
Mở thừng tinh và túi thoát vị giải phóng tạng thoát vị khâu cột túi thoát vị (thoát vị gián tiếp), hoặc khâu mạc ngang vùi túi thoát
vị (thoát vị trực tiếp)
Chích 1-2 ml lidocaine 1% vào mạc củ mu trước khi khâu mảnh ghép vào củ mu
Khâu vắt cố định mảnh ghép vào dây chằng bẹn
Khâu mũi rời cố định mảnh ghép vào mặt trước cơ chéo bụng trong, tránh tổn thương dây thần kinh chậu hạ vị
Khâu bắt chéo đuôi mảnh ghép và khâu cố định đuôi mảnh ghép
Khâu đóng lại vết mổ 3 lớp
Lưu ý: kỹ thuật tiêm lidocaine tránh bơm thuốc vào tĩnh mạch
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong thời gian từ tháng 3/2014 đến 11/2016 chúng tôi có 39 BN thỏa mãn tiêu chí chọn bệnh
do một phẫu thuật viên thực hiện với độ tuổi trẻ nhất 19 tuổi, cao nhất 91 tuổi, tất cả đều nam giới, bảng 1 thể hiện cơ cấu tuổi của bệnh nhân qua đó cho thấy đa số BN (71,8%) trong nghiên cứu của chúng tôi từ 40 tuổi trở lên
Trang 4Bảng 1 Phân bố tuổi của BN
Tỉ lệ thoát vị bên trái và bên phải tương
đương nhau, có 4 bệnh nhân thoát vị bẹn kẹt,
thoát vị gián tiếp (62%) chiếm ưu thế so với thoát
vị trực tiếp (38%) ở cả hai nhóm tuổi dưới 60 và
trên 60 tuổi nhưng khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (Bảng 2)
Bảng 2 Phân loại thoát vị theo tuổi
Các bệnh kết hợp đi kèm chủ yếu tập trung ở
nhóm BN trên 60 tuổi gồm các bệnh lý tiểu
đường (7 BN), tăng huyết áp (12 BN), thiếu máu
cơ tim (5BN), rung nhĩ, ngoại tâm thu (1BN), sa
sút trí tuệ (1 BN) Các yếu tố ảnh hưởng đến
cuộc mổ được chúng tôi phân loại theo ASA
Bảng 3 Tương quan giữa tuổi BN và bệnh lý kết hợp
ảnh hưởng đến cuộc mổ
Ở Bảng 2 cho thấy ở nhóm từ 60 tuổi trở lên
có tới 57,2% BN có các bệnh lý đi kèm ảnh
hưởng đến phẫu thuật trong khi ở nhóm dưới 60
tuổi chỉ có 2 (8%) BN có bệnh lý nặng kèm theo
Có 01 BN 84 tuổi thoát vị bẹn phải kẹt có bệnh lý
rung nhỉ, ngoại tâm thu thất suy nhược cơ thể
kèm theo (ASA IV)
Thời gian phẫu thuật nhanh nhất 45 phút,
dài nhất 75 phút, theo nhận xét của chúng tôi
thời gian phẫu thuật kéo dài trên một giờ khi
bệnh nhân có lớp mỡ dưới da vùng bẹn dày trên
5 cm hoặc khi thoát vị bẹn kẹt
Chúng tôi sử dụng thuốc giảm đau dạng
NSAID sau mổ đường uống trong 7 ngày sau mổ
cho 38 BN, 1 BN có bệnh lý nặng kèm theo nên
chúng tôi sử dụng tiêm thuốc giảm đau trong
ngày đầu sau mổ sau đó chuyển sang dạng
uống Theo P Sanjay(6) nghiên cứu so sánh giữa 2 nhóm BN được phẫu thuật thoát vị bẹn cho thấy
ở nhóm BN tê tại chỗ sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ít hơn nhóm BN tê tủy sống và khác biệt
có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Tất cả các BN đều được chích kháng sinh nhóm Penicillin trước mổ và 01 ngày sau mổ sau
đó chuyển sang uống kháng sinh trong 6 ngày tiếp theo, nên các BN trong nghiên cứu của chúng tôi có thể xuất viện sau 01 ngày
Không có biến chứng sau mổ như tụ máu, nhiễm trùng, teo tinh hoàn, sau 3 tháng chỉ có 1
BN có cảm giác tê vùng bẹn
Hầu hết BN đều có thời gian nằm hậu phẫu ngắn và đi lại sớm, tuy nhiên có sự tương quan giữa thời gian nằm ở phòng hậu phẫu, thời từ khi ra khỏi phòng mổ đến khi BN đi lại được với ASA (Bảng 3)
Bảng 4 Mối liên quan giữa thời gian hậu phẫu, thời
gian đi lại được với ASA
ASA Thời gian hậu phẫu Thời gian đi lại được
Lidocaine(1) được phát hiện vào năm 1946 và
sử dụng vào mục đích thương mại năm 1948, là thuốc gây tê thuộc nhóm amid, thuốc tê tại chỗ phóng bế cả sự phát sinh và dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách giảm tính thấm của tế bào thần kinh với ion Na+ Do đó ổn định màng
và ức chế sự khử cực dẫn đến làm giảm lan truyền hiệu điện thế hoạt động tiếp đó là chặn dẫn truyền xung động thần kinh(4) Khi sử dụng đường tiêm, lidocain bắt đầu có tác dụng trong vòng 4 phút và kéo dài từ 90 phút đến 3 giờ(4,5) Tác dụng phụ thường gặp khi tiêm vào tĩnh mạch bao gồm buồn ngủ, co giật cơ, lú lẫn, thay đổi thị lực, tê, ngứa ran, và ói mửa Nó có thể gây
hạ huyết áp và nhịp tim không đều(4) Trong 40 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, lidocaine được pha loãng 1%, không pha với epinephrine BN được tiêm ít nhất là 60mg, nhiều nhất là 240mg, trung bình chúng tôi
sử dụng liều 1,5-3mg/ kg cân nặng Chúng tôi
Trang 5ghi nhận BN nhạy cảm đau nhiều nhất ở da,
vùng quanh thừng tinh và gai mu; khoảng hơn
50% lượng thuốc tê được sử dụng để phóng bế
cho da và mô mỡ dưới da, lượng thuốc tê sẽ tăng
lên khi BN có mô mỡ dưới da dày đặc biệt là
vùng trên lỗ bẹn nông và khi có thoát vị bẹn kẹt
Chúng tôi không gặp trường hợp nào có tác
dụng phụ của lidocaine Parviz(2) nhấn mạnh kỹ
thuật gây tê như sử dụng kim nhỏ, di chuyển
kim khi bơm thuốc để giảm thiểu tối đa nguy cơ
bơm thuốc tê vào tĩnh mạch
Ưu điểm của tê tại chỗ so với gây tê vùng và
gây mê trong phẫu thuật thoát vị bẹn theo
Lichtenstein ở những điểm sau:
Không ảnh hưởng đến chức năng tim phổi,
nên phù hợp với BN lớn tuổi hoặc có suy giảm
chức năng tim phổi
Không cần đặt thông tiểu trong và sau
phẫu thuật
Không có chống chỉ định đặc biệt nào ngoài
chống chỉ định của phẫu thuật nói chung Khi
BN có nguy cơ về gây mê (tuổi quá già, bệnh lý
tim phổi, bệnh lý gan, bệnh lý thận, tiểu đường,
tăng huyết áp) bác sĩ gây mê phải đánh giá cẩn
thận các yếu tố nguy cơ và tính khả thi làm cho
phẫu thuật có thể bị trì hoãn
tủy sống(3) như:
+ Tai biến tức thì:
Tụt huyết áp (tần suất 10 - 40%), giảm cung
lượng tim, giảm nhịp tim
Gây tê toàn bộ tủy sống: liệt toàn thân, mất
tri giác
Tổn thương thần kinh: do chọc kim vào tổ
chức thần kinh
Ức chế hô hấp, bí tiểu cấp tính
+ Biến chứng muộn:
7 – 14% BN nhức đầu sau tê tủy sống
Đau lưng
+ Tỷ lệ tai biến như nhồi máu cơ tim, tim
ngừng đập, đột quỵ, thuyên tắc tĩnh mạch sâu và
tắc động mạch ngoại biên sẽ tăng lên khi BN có những biến chứng vừa nêu trên
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu đánh giá 39 trường hợp được phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo Lichtestein do một phẫu thuật viên thực hiện, nhóm nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận:
80% bệnh nhân có độ tuổi từ 40 trở lên, thoát
vị bẹn gián tiếp (62%) chiếm tỉ lệ cao hơn so với thoát vị bẹn trực tiếp (38%)
Thời gian phẫu thuật từ 45 đến 75 phút, lượng lidocaine sử dụng 60mg – 240mg (1,5 - 4 mg/kg cân nặng) cho mỗi bệnh nhân Lượng thuốc tê được sử dụng sẽ tăng lên và thời gian phẫu thuật kéo dài trên 1 giờ khi lớp mỡ dưới
da vùng bẹn dày trên 5 cm hoặc khi thoát vị bẹn kẹt
Không có tai biến, biến chứng đáng kể nào trong và sau mổ; 29 bệnh nhân (74%) mức ASA I,II có thời gian ra khỏi hậu phẫu 30 phút và thời gian đi lại được là 3 giờ, các thời gian này sẽ tăng lên khi bệnh nhân ở mức ASA III, IV
Lợi ích của tê tại chỗ trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn ở người lớn có thể tóm tắt:
Bệnh nhân
Giảm chi phí điều trị
Tránh được các nguy cơ và bất tiện của tê tủy sống và gây mê
Là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân lớn tuổi hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ
Bệnh nhân đi lại sớm, rút ngắn thời gian điều trị
Phẫu thuật viên
Đơn giản hóa các thủ tục có thể đem đến những kết quả tốt cho phẫu thuật
Cơ vùng bẹn ở trạng thái bình thường nên phẫu thuật viên dễ dàng đặt mảnh ghép chính xác, giảm đau sau mổ và nguy cơ tái phát
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alexander S (1999) Discovery and development of major drugs currently in use Pharmaceutical Innovation:
Trang 6Revolutionizing Human Health Philadelphia: Chemical Heritage
Press, p 211
2 Amid PK (1994) Local anesthesia for inguinal hernia repair
step-by-step procedure Ann Surg, 220(6): 735–737
3 Baskerville PA, Jarrett PE (1983) Day case inguinal hernia
repair under local anaesthetic Ann R Coll Surg Engl,
65(4):224-5
4 Lidocain Hydroclorid The American Society of Health-System
https://en.wikipedia.org/wiki/American_Society_of_Health-System_Pharmacists
5 Nolan JP,Baskett PJF (1997) Analgesia and anaesthesia Cambridge Textbook of Accident and Emergency Medicine
Cambridge University Press p 194
6 Sanjay P (2007) Inguinal Hernia Repair: Local or General
Anaesthesia? Ann R Coll Surg Engl, 89(5): 497–503
Ngày nhận bài báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017