Đặc điểm bệnh áp xe gan ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Bài viết khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình chẩn đoán cũng như điều trị bệnh áp xe gan ở trẻ em nhập bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/1/2009 đến 31/12/2014.

ĐẶC ĐIỂM BỆNH ÁP XE GAN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Võ Ngọc Thủy Tiên*, Nguyễn Tuấn Khiêm*, Tăng Chí Thượng*, Phạm Văn Quang*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình chẩn đoán cũng như điều trị bệnh

áp xe gan ở trẻ em nhập bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/1/2009 đến 31/12/2014

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca

Kết quả: 51 trường hợp được khảo sát trong thời gian nghiên cứu Tuổi trung bình 6,8 ± 3,6 tuổi Tỷ lệ

Nữ/Nam là 1,22/1 86,3% trẻ đến từ các tỉnh, 70,6% ở nông thôn 5,9% trẻ áp xe gan do tác nhân vi khuẩn (2 trẻ

áp xe gan do Klebsiella pneumonia, 1 trẻ do E.Coli), 23,5% do amip, 19,6%do các loại ký sinh trùng khác, 51% không rõ tác nhân Sốt, đau bụng là 2 lý do nhập viện chủ yếu Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong áp xe gan là sốt (82,4%), đau bụng (47%), đau hạ sườn phải (47%) Bạch cầu tăng cao, Neutrophil ưu thế, Eosinophil tăng trong áp xe gan do ký sinh trùng Chẩn đoán ban đầu chưa đúng: 31,4% Điều trị nội khoa với phác đồ ban đầu Cefotaxime + Metronidazole ± Amikacin 8 trẻ cần kết hợp chọc hút dẫn lưu dưới siêu âm,4 trẻ cần phẩu thuật dẫn lưu Trong đó 1 trẻ thất bại chọc hút dẫn lưu và cần can thiệp phẩu thuật 2 lần sau đó Thời gian bắt đầu điều trị trễ > 10 ngày hay kích thước ổ áp xe > 50 mm có thể làm kém đáp ứng điều trị với 3 kháng sinh ban đầu trên Thời gian điều trị trung bình 24,2 ± 11,6 ngày 2 trường hợp có biến chứng tràn dịch màng phổi, 1 trường hợp áp xe thành bụng dò ra da Không có tử vong

Kết luận: Đặc điểm bệnh áp xe gan ở trẻ em trong nghiên cứu của chúng tôi không khác nhiều các nước trên

thế giới Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn, phác đồ kháng sinh ban đầu có khác Thời gian bắt đầu điều trị trễ > 10 ngày hay kích thước ổ áp xe > 50 mm có thể làm kém đáp ứng điều trị với kháng sinh ban đầu

Từ khóa: Áp xe gan, trẻ em

ABSTRACT

CHARACTERISTICS OF LIVER ABSCESS IN CHILDRENADMITTED

TO CHILDREN’S HOSPITAL 2

Vo Ngoc Thuy Tien, Nguyen Tuan Khiem, Tang Chi Thuong, Pham Van Quang

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 5 - 2016: 52 - 56

Objectives: To describe the epidemiologic, clinical and laboratory characteristics, the current picture of

diagnosis and treatment of liver abscess in children, admitted to Children’s Hospital 2 from Jan 1 st , 2009 to Dec

31 st , 2014

Method: A retrospective case series study

Results: 51 patients were reviewed during the period The mean age was 6.8  3.6 years-old The female: male ratio was 1.22/1 86.3% of patients did not come from Ho Chi Minh city but other provinces, 70.6% of patients lived in the countryside The agents of liver abscess found were bacteria (5.9%) (Klebsiella pneumoniae (2 cases), E coli (1 case)), E histolytica (23.5%), the other species of parasites (19.6%), 51% remained unknown Fever and abdominal pain were the main chief complains The patients most frequently manifested with fever (82.4%), abdominal pain (47%), and upper right abdominal pain (47%) The laboratory tests showed neutrophil,

* Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

eosinophilia was often observed in the cases with parasites Notably, 31.4% of the patients had the incorrect diagnosis at the first met The initial regimen based on the combination of 3 types of antibiotics, which were cefotaxim, Metronidazole probably, plus amikacin 8 children underwent son graphically guided percutaneous catheter drainage while 4 were operated with surgical drainage We considered the delay of treatment (> 10 days from the time when the treatment should be begun) or the liver abscess’s size over 50 mm might lead to a poor response to the first regimen of antibiotics The mean length of stay was 24.2  11.6 days Some complications were observed such as pleural effusion in 2 patients, cutaneous fistula in 1 patient No deaths were reported

Conclusion: The features of liver abscess in children in our study were similar to those of the other

researchers over the world Meanwhile, we found that female patients tended to experience liver abscess rather than male ones and the initial regimen of antibiotics used in our study remains different to those reported in the other researches Either the delay of treatment (>10 days from the time when the treatment should be begun) or the liver abscess’s size over 50 mm might lead to a poor response

Key words: Liver abscess, children

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe gan là bệnh nhiễm khuẩn nặng và

nguy hiểm đến tính mạng ở cả người lớn và trẻ

em Tỷ lệ tử vong do áp xe gan ở trẻ em là 40%

các trường hợp trước năm 1980, và 15% trong

những năm gần đây(11) Tác nhân gây bệnh đa

dạng như vi khuẩn, amip, nấm và các loại ký

sinh trùng khác Ở các nước phát triển tỷ lệ bệnh

thấp và thường do vi khuẩn, trong khi đó tần

suất áp xe gan cao hơn hẳn ở các nước đang phát

triển Với áp xe gan do amip thì số liệu khảo sát

còn ít, bệnh thường xảy ra ở vùng dịch tễ: Thái

Lan, Ấn Độ, Hy lạp, Nam Phi và Việt Nam(8) Tại

khoa Tiêu hóa và Ngoại tổng hợp BV Nhi Đồng

2 hằng năm vẫn còn nhiều ca áp xe gan nhập

viện điều trị Triệu chứng lâm sàng không đặc

hiệu, khó chẩn đoán đúng ngay từ đầu Phác đồ

điều trị kháng sinh ban đầu khác các nước trên

thế giới Tuy vậy ở nước ta chưa có nhiều nghiên

cứu về đặc điểm bệnh áp xe gan nhất là đối với

trẻ em Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Khảo sát đặc điểm bệnh áp xe gan ở trẻ em tại

bệnh viện Nhi Đồng 2 từ năm 2009 đến 2014”

với các mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát đặc điểm bệnh áp xe gan ở trẻ em

nhập Bệnh viện Nhi Đồng 2 giai đoạn 2009-2014

Mục tiêu cụ thể

Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ

Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán

Xác định tỷ lệ các đặc điểm điều trị và kết quả điều trị

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhi nhập viện Nhi Đồng 2

từ 1/1/2009 đến 31/12/2014, được chẩn đoán áp

xe gan

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hàng loạt ca

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhi nhập viện Nhi Đồng 2 từ 1/1/2009 đến 31/12/2014 có chẩn đoán xác định là áp xe gan khi xuất viện

Tiêu chuẩn loại trừ

Những ca có bệnh lý nền của gan làm ảnh hưởng đến chức năng gan

Một số định nghĩa

Chẩn đoán xác định áp xe gan: Bệnh nhân có các triệu chứng sốt, đau bụng hay đau hạ sườn phải kèm siêu âm thấy ổ áp xe trong nhu mô gan (khối echo kém hay echo hổn hợp, bờ rõ hoặc dạng vi áp xe nằm rải rác) Nguyên nhân do amip khi kèm huyết thanh chẩn đoán amip

dương tính, do vi khuẩn khi cấy máu hay cấy

mủ ổ áp xe có vi khuẩn, do các ký sinh trùng

khác (Fasciola hepatica,Clonorchis sinensis,

Echinococcus, Cysticercose) khi kèm huyết thanh

chẩn đoán có IgM (+)

Bệnh lý nền của gan: Viêm gan siêu vi, viêm

gan do ứ mật, viêm gan tự miễn, viêm gan do

thuốc, xơ gan, u gan

Kháng sinh ban đầu: Bệnh nhân chưa được

điều trị kháng sinh trước khi nhập viện

Đáp ứng và không đáp ứng điều trị kháng

sinh ban đầu: Không đáp ứng khi điều trị kháng

sinh ban đầu: khi sau 72 giờ dùng kháng sinh: (1)

không giảm sốt, (2) CRP không giảm hoặc tăng,

(3) kích thước ổ áp xe không giảm, (4) cần kết

hợp can thiệp ngoại khoa sau đó

Các giá trị xét nghiệm tăng hay giảm (Bạch

cầu máu, Neutrophil, Eosinophil, Hemoglobin,

Tiểu cầu, SGOT, SGPT, Phosphatase kiềm,

Bilirubin) được xác định theo bảngcác giá trị xét

nghiệm theo tuổi

KẾT QUẢ

Trong 6 năm từ 2009 – 2014, có 51 ca áp xe

gan được chẩn đoán tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu với các đặc điểm sau

Bảng 1 Đặc điểm dịch tễ

Tuổi (năm) Trung bình 6,8±3,6 (6 tháng -14 tuổi), 5-10 tuổi 53%

Vủng miển

Tây Nam Bộ (25,4%), Đông Nam Bộ (21,6%),Tây Nguyên (21,6%), Miền Trung

(17,7%), TPHCM (13,8%)

Thành thị/

Tác nhân

theo vùng

miền

Amip: Tây Nam Bộ và Đông Nam Bộ (8/12 ca),

Vi trùng: TPHCM (2/3 ca), Ký sinh trùng khác:

Tây Nguyên (5/10)

Lâm sàng và cận lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là

sốt (82,4%), đau hạ sườn phải (47%), đau

bụng (47%), gan to (39,2%) và gan đau

(37,2%) Các triệu chứng khác ít gặp hơn

Trẻ bị áp xe gan do vi khuẩn và amip thường sốt cao, do các ký sinh trùng khác ít sốt hơn

Bảng 2 Đặc điểm cận lâm sàng

Đặc điểm cận lâm sàng Kết quả

Siêu

âm ổ

áp xe

Thùy phải/ Thùy

14-106 mm

Tác nhân

Vi khuẩn hay amip đều ưu thế gan P và đơn ổ

Ký sinh trùng khác thường ở dạng micro áp xe và rải rác 2

bên

E.Coli (1ca)

Huyết thanh chẩn đoán

Huyết thanh chẩn đoán ký sinh trùng (IgM (+))

Fasciola hepatica (5 ca), Clonorchis sinensis (2 ca), Echinococcus (2 ca), Fasciola + Cysticercose (1 ca)

Chẩn đoán

Chẩn đoán ban đầu chưa đúng 16 trường hợp (31,4%), chẩn đoán thường gặp u gan, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm siêu vi + rối loạn tiêu hóa

Điều trị

Nội khoa: Phác đồ đầu tay là Cephalosporin III+Amikacin+Metronidazole Trong đó Metronidazole được sử dụng nhiều nhất với 43/51 ca (84,35%), tiếp theo là Cephalosporin III với 41/51 ca (80,4%) Khi không đáp ứng, kháng sinh được đổi nhiều nhất là Cefepim, tiếp đến là Sulperazone và Tienam Rất ít ca phải đổi qua Meropenem

hay phối hợp thêm Clindamycin, Vancomycin

Ngoại khoa kết hợp: kích thước trung bình ổ

áp xe cần can thiệp ngoại khoa là 76,45 ± 1,76

mm Hầu hết chỉ cần can thiệp 1 lần, 1 ca cần can

thiệp 4 lần do kém đáp ứng điều trị Mủ màu

socola và cà phê sữa là tác nhân amip, mủ vàng

đặc hay đục là tác nhân vi khuẩn

Thời gian điều trị trung bình 24,2 ± 11,6 ngày,

dao động từ 7-60 ngày 51,2% không đáp ứng với

phác đồ 3 kháng sinh ban đầu trên Điều này liên quan đến những ca được điều trị trễ sau 10 ngày

và kích thước ổ áp xe lớn hơn 50 mm

Tỷ lệ khỏi bệnh 86,3%, biến chứng 5,8%, tái phát 3,9%, và không có tử vong

BÀN LUẬN

Bảng 3 Dịch tễ

Đặc điểm Chúng tôi Eduardo Muorah Ferreira Poras +1 sốNC Bảo Châu

Tác nhân/

tuổi

Về mặt dịch tễ kết quả nghiên cứu của

chúng tôi không có sự khác biệt nhiều so với các

nghiên cứu trên thế giới Riêng về giới tính thì

chúng tôi ghi nhận nữ mắc bệnh nhiều hơn nam,

tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy không có

sự khác biệt về giới tính nên chưa thể kết luận

giới tính nào dễ mắc bệnh hơn

Lâm sàng

Triệu chứng thường gặp là sốt, đau bụng,

đau hạ sườn phải, gan to, gan đau Kết quả

tương tự y văn và các nghiên cứu khác

Cận lâm sàng

39,21% trẻ bị thiếu máu Tuy nhiên khó có

thể xác định tình trạng thiếu máu có từ trước lúc

mắc bệnh hay do áp xe gan làm trẻ ăn uống kém

và nôn ói Phần lớn có sự gia tăng tế bào bạch

cầu máu (76,47%), trong đó bạch cầu đa nhân

trung tính thường chiếm ưu thế và Eosinophil

tăng trong nhóm áp xe do các ký sinh trùng

khác Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu

gần đây(1,5)

CRP tăng trong 81,25% trường hợp, giảm

dần và trở về bình thường sau 1-3 tuần điều trị

Điều này tương tự y văn và nghiên cứu của

Muorah Các xét nghiệm sinh hóa máu như

Phosphatase kiềm, Bilirubin, SGOT, SGPT đa số

nằm trong giới hạn bình thường, Phosphatase

kiềm chỉ tăng trong < 25% trường hợp Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi về sinh hóa có khác biệt so với các tác giả(6,9) Có thể các ca bệnh trong nghiên cứu của các tác giả có bệnh cảnh diễn tiến nặng hơn Do đó không chờ đến chức năng gan thay đổi mới chẩn đoán

Về tác nhân có 26 ca chưa xác định nguyên nhân, tuy nhiên trong nhóm này rất nhiều ca đáp ứng với kháng sinh và có huyết thanh chẩn đoán amip cũng như soi phân tìm amip âm tính,

do đó rất có thể các trường hợp này là do vi khuẩn mà chúng ta chưa phân lập được Vi

khuẩn phân lập được là Klebsiella pneumonia và E coli Theo một số tác giảthì Staphylococcus aureus

là vi khuẩn thường gặp nhất(3,4), tuy nhiên các nghiên cứu gần đây tại Đài Loan lại ghi nhận

Klebsiella là tác nhân gây áp xe gan nhiều nhất ở

trẻ em chiếm 40%(7,8,12) Ngoài ra còn có các ký

sinh trùng khác như Fasciolla hepatica, Clonorchis sinensis, Echinococcus, Cysticercose Vì chiếm tỷ lệ

thấp nên rất ít các nghiên cứu trên thế giới đề cập đến Tuy nhiên Việt Nam là vùng dịch tễ của

Fasciolla hepatica, do đó những ca áp xe gan nên

chú ý thêm tác nhân này

Theo y văn và hầu hết các tác giả ghi nhận ổ

áp xe thường nằm ở thùy phải của gan, nhất là nguyên nhân do amíp(2,6,10) Theo kết quả chúng tôi thì áp xe gan do vi khuẩn cũng nằm ở thùy phải nhiều hơn Riêng nhóm ký sinh trùng có thể nằm rải rác cả 2 bên

Chẩn đoán

Với 16/51 ca chẩn đoán chưa đúng theo

chúng tôi cảm nhận là một tỷ lệ khá cao, tuy

nhiên chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào

tương tự để có sự so sánh Việc chẩn đoán

đúng ngay từ đầu bệnh áp xe gan ở trẻ em

không phải dễ vì khó khai thác chính xác bệnh

sử, các triệu chứng thường không đặc hiệu

Tuy nhiên đứng trước một bệnh cảnh sốt kèm

đau bụng, sốt kèm các triệu chứng đường tiêu

hóa hay sốt kéo dài các bác sĩ nên nghĩ thêm

đến chẩn đoán áp xe gan để cho chỉ định siêu

âm kịp thời hổ trợ chẩn đoán

Điều trị

Xu hướng điều trị áp xe gan hiện nay tại Việt

Nam cũng như các nước trên thế giới là nội

ngoại khoa kết hợp, chủ yếu là điều trị kháng

sinh bảo tồn, ngoại khoa khi có chỉ định Tuy

nhiên phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu có

khác nhau giữa các nghiên cứu Trong nghiên

cứu của chúng tôi, Cephalosporin III +

Metronidazole ± Amikacin là phác đồ được

dùng đầu tay Tuy nhiên có 48,7% trẻ có đáp

ứng, và 51,2% trẻ không đáp ứng phác đồ này

Tìm hiểu thêm chúng tôi nhận thấy có sự liên

quan có ý nghĩa thống kê với các yếu tố như thời

gian bắt đầu dùng kháng sinh trễ >10 ngày và

kích thước ổ áp xe > 50 mm Vì thế chúng ta nên

nghĩ thêm đến bệnh cảnh áp xe gan với những

trẻ có dấu hiệu nhiễm khuẩn để có chẩn đoán

sớm và chính xác, từ đó điều trị kháng sinh sớm,

đồng thời đánh giá và tiên lượng kích thước ổ áp

xe để can thiệp điều trị ngoại khoa sớm, cải thiện

sự đáp ứng, rút ngắn thời gian điều trị và chi phí

nằm viện Tuy nhiên đây là nghiên cứu mô tả

hồi cứu nên kết quả về sự liên quan của việc đáp

ứng kháng sinh ban đầu với các đặc điểm trên

chỉ góp phần gợi ý, cần nhiều các nghiên cứu sau

này với qui mô lớn hơn và thiết kế mạnh hơn

Riêng về ngoại khoa, dẫn lưu qua da được ưa thích hơn, phẫu thuật khi có biến chứng vỡ, khó hay thất bại với chọc hút qua da

KẾT LUẬN

Áp xe gan ở trẻ em thường biểu hiện bằng các triệu chứng không đặc hiệu Phác đồ điều trị hiện nay là Cephalosporin III + Amikacin + Metronidazole Xem xét đổi kháng sinh sớm hay can thiệp ngoại khoa với những trường hợp được chẩn đoán trễ > 10 ngày hay kích thước ổ

áp xe > 50 mm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 De Oliveira Duque-Estrada E, Duarte M, Ribeiro J (2006)

Pyogenic Liver Abscess in Children.Journal of Pediatric Infectious

Diseases;1, p.45-51

2 Đinh Ngọc Bảo Châu (2010), Đặc điểm áp xe gan ở trẻ em tại

BV Nhi Đồng 1 từ năm 2005-2010 Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ

Y Khoa ĐH Y Dược Tp HCM, tr.10-15

3 Ferreira M (1997) Pyogenic liver abscess in children: some observations in the Espirito Santo State, Brazil Arq

gastroenterol; 34:p.49-54

4 Guittet V (2004) Hepatic abscesses in childhood: retospective

study about 33 cases observed in New-Caledonia between

1985 and 2003 Arch Pediatr; 11(9):p.1046-1053

5 Huma Arshad Cheema (2008) Etiology, Presentation and

Management of liver abscesses at the Children's Hospital

Lahore Annals;p.14 (4)

6 Khotaii G, (2004) Pyogenic liver abscess in children: a long time hospital experience Acta Medica Iranica; 42 (1):p.55-60

7 Kong M (1994) Pyogenic liver abscess in children J Formos Med

Assoc; 93: 45-50

8 Mishra K (2010) Liver abscess in children: an overview.World J

Pediatric; 6(3): p.210-216

9 Moazam F (1998) Amebic liver abscess: spare the knife but save the

child J Pediatr Surg; 33:p.119-122

10 Moore SW (1994) Left-sided liver abscess in childhood S Afr J

Surg, 32(4): p 145-148

11 Sharma MP (2006) Liver Abscess in Children.Indian Journal of

Pediatrics; 3: p.813-817

12 Tsai CC (2003) Liver abscess in children: a single institutional experience in southern Taiwan Acta Paediatr Taiwan; 44(5):

p.282-286