Bài giảng Thuốc điều trị tăng huyết áp có nguy cơ gây ung thư không

Bài giảng trình bày các nội dung những yếu tố quyết định chọn lựa thuốc trong điều trị BTM mục tiêu tiếp cận tối ưu; giảm tối đa nguy cơ về sinh bệnh và tử vong; chiến lược thuốc điều trị tăng huyết áp VSH và ESC 2018; nhận định về HCTZ và nguy cơ ung thư da; ức chế men chuyển và nguy cơ ung thư phổi; nhóm thuốc chẹn thụ thể Angiotesin II và nguy cơ gây ung thư...

Thuốc Điều Trị Tăng Huyết Áp Có Nguy Cơ Gây Ung Thư Không?

PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC

Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam

Những yếu tố quyết định chọn lựa thuốc trong

điều trị BTM Mục tiêu tiếp cận tối ưu

• Giảm tối đa nguy cơ về sinh bệnh và tử vong:

– Hiệu qủa:

• Giảm tử vong chung,

• Giảm tử vong tim mạch và bệnh thận

• Giảm các biến cố tim mạch và can thiệp

• Bảo vệ các cơ quan đích

• Cải thiện và tăng cường chất lượng cuộc sống

– An toàn: Không có nguy cơ gây ung thư, ít tác dụng phụ…

– Kinh tế & Hiệu qủa: Lợi ích chi phí giá / hiệu qủa

– Tuân thủ điều trị Cao

hinhanhykhoa.com

Chiến lược thuốc điều trị THA VSH và ESC 2018

Chứng Cứ

ƯCMC,CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/ thiazide-like như chorthalidone và

indapamide) có hiệu qủa giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu

nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp

Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong điều trị ban đầu, ưu tiên

ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc LT Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể

dùng.

CB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng LS đặc biệt như đau

thắt ngực, sau NMCT, suy tim hoặc kiểm soát tần số nhịp tim I A

Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc liều cố định Ngoại trừ người cao

tuổi bị lão hóa,THA độ I có nguy cơ thấp (HATT <150mmHg) I A

Nếu HA không kiểm soát bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ ba, thường ƯCMC

Nếu HA không kiểm soát bởi 3 thuốc, điều trị thêm spironolactone, nếu không

dung nạp, hoặc, lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu khác, chẹn bêta

hoặc chẹn alpha

Kết hợp giữa các thuốc ƯCMC+CTTA không khuyến cáo III A

ƯCMC: ức chế men chuyển ; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II ; CKC: chẹn kênh canxi ; CB: chẹn beta ;LT: lợi tiểu; NMCT: nhồi máu cơ timVSH-ESC/ESH 2018

Lợi Tiểu Thiazide và nguy cơ ung thư da

Hydrochlorothiazide use and risk of nonmelanoma skin cancer: A

nationwide case-control study from Denmark

Pedersen et al J Am Acad Dermatol 2018;78:673-81

Hydrochlorothiazide use and risk of nonmelanoma skin cancer: A nationwide case-control study from Denmark

Tỷ OR liều HCT tích lũy cao nhất (≥200,000mg # 25mg/ngày trong 22 năm) nguy cơ gây BCC là 1,54 lần và SCC 7,38 so với dùng thuốc hạ áp khác

*Pedersen et al J Am Acad Dermatol 2018;78:673-81;

Nhận định về HCTZ và Nguy Cơ Ung Thư Da

• HCTZ đã được Cơ quan Nghiên Cứu Ung Thư Quốc Tế

(IARC) xếp loại IIB có thể sinh ung thư cho người*

• EMA & MHRA**: đề nghị cảnh báo dược Bệnh nhân dùng

HCTZ:

– cần phải kiểm tra da thường xuyên và tham vấn BS nếu phát

hiện có tổn thương da hay bất kỳ một thay đổi da nghi ngờ, – Bệnh nhân phải hạn chế tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và tia tử

ngoại (UV) và phải dùng bảo vệ da đầy đủ trong thời gian tiếp xúc đến ánh nắng.

– Bệnh nhân có tiền sử ung thư da (BCC & SCC) xem xét chuyển

đổi thuốc khác.

• B&ISH 2019 ***; VSH 2018****: Thống nhất theo khuyến

cáo NICE khi có chỉ định lợi tiểu trong điều trị THA thì ưu

tiên dùng lợi tiểu giống thiazide

**October 2018EMA/PRAC/595691/2018.Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC).

*** Luca Faconti et al Journal of Human Hypertension 3-2019 *International Agency for Research on Cancer ; 2016: vol 108 *****VSH 2018

Ức chế men chuyển và nguy cơ ung thư phổi

A cohort of 992 061 patients newly treated with antihypertensive drugs between 1

January 1995 and 31 December 2015 was identified and followed until 31 December 2016

Hicks BM et al BMJ 2018;363:k4209

Although the magnitudes of the observed estimates are modest, these small relative effects could translate into large absolute numbers of patients at risk for lung cancer, so these findings need to be replicatedin other settings

• Cảnh báo về một sự gia tăng ung thư luôn

được chú ý Kết qủa nghiên cứu nầy cần được

nghiên cứu thêm, điều quan trọng phải nhớ

rằng, lúc nầy nó không khẳng định là một nguy cơ.

• Một số nghiên cứu trước có kết qủa không

thống nhất Việc ghi nhận ở đây có giá trị tin

cậy thấp chỉ bắt đầu ngưỡng ý nghĩa thống kê

CI=1.01,

ƯCMC có nguy cơ gia tăng ung thư phổi?

Bazian NHS October 2018 possible-small-increased-risk-lung-cancer

https://www.nhs.uk/news/medication/blood-pressure-drug-linked-11 March 2019 EMA/PRAC/97587/2019 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC)

• Nhiều hạn chế: nghiên cứu quan sát sổ bộ, không có chi tiết

về tình trạng hút thuốc, mức độ, thời gian giữa các bệnh

nhân nghiên cứu mà thuốc lá có thể gây nguy cơ ung thư

phổi

• Yếu tố khác là ƯCMC thường gây ho dẫn đến thường kiểm

tra X quang và có thể phát hiện ung thư phổi giai đoạn đầu

sớm hơn so với các thuốc khác

• Nếu đang dùng ƯCMC mà lo lắng, cần nhớ rằng thuốc nầy

đã được chứng minh bảo vệ tim não thận Cho đến lúc nầy

nguy cơ gây ung thư phổi chưa được chứng minh

• EMA/PRAC đã họp 2/2019 và thống nhất ƯCMC tiếp tục lưu

hành như thường quy

Bazian NHS October 2018 possible-small-increased-risk-lung-cancer

https://www.nhs.uk/news/medication/blood-pressure-drug-linked-11 March 20191 EMA/PRAC/97587/2019 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC)

ƯCMC có nguy cơ gia tăng ung thư phổi?

Hiệu qủa của ƯCMC & CCTTAII trên NMCT, Tử Vong Tim Mạch và

Tử Vong Chung Trong Các Phân Tích Gộp Các Thử Nghiệm Placebo- Đối Chứng

Martin H Circulation 2017;135:2088–2090 3/Banglooe Mayo Clin Proc 2016;91:51–60 ; 4/ J

Am Coll Cardiol 2013;61:131–142 5/JAMA Intern Med 2014; 6/J Hypertens 2015;33:195–211

hinhanhykhoa.com

So sánh các thử nghiệm đối đầu ƯCMC vs CTTAII:

22.542 bệnh nhân không có suy tim

Messerli, F.H et al J Am Coll Cardiol 2018;71(13):1474–82

• Nitrosamine và các hợp chất N-nitroso khác là những chất gây ung thư thực nghiệm trên động vật Những chất này thường có mặt trong thực phẩm với một lượng nhỏ Nó còn tìm thấy trong thuốc lá, môi trường ô nhiểm, chất bảo

quản và vật dụng công nghiệp…

• Cuối tháng 6/ 2018 FDA phát hiện các tạp chất nầy có trong một số thuốc

valsartan generic trên mức nguy hiểm dẫn đến thu hồi.

• N-nitrosodimethylamine (NDMA), N-diethylamine (NDEA)

N-nitroso-N-methyl 4-aminobutyric acid (NMBA) tìm thấy trong một số thuốc valsartan,

irbesartan, losartan được thu hồi

• FDA, EMA hiện tiếp tục nghiên cứu xét nghiệm tìm các tạp chất nitrosamine trong các CTTAII có sẵn trên thị trường để bảo đảm tính an toàn và thông báo cập nhật thường xuyên trên website của họ.

Nhóm thuốc chẹn thụ thể Angiotesin II

và nguy cơ gây ung thư

1 February 2019 EMA/44960/2019 https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm613916.htm

hinhanhykhoa.com

• For Immediate Release:July 13, 2018

• The companies listed below are recalling all lots of non-expired products that contain the ingredient valsartan supplied to them by Zhejiang Huahai

Pharmaceuticals, Linhai, China

Interim Limits for NDMA, NDEA, and NMBA

in Angiotensin II Receptor Blockers (ARBs)

• * The acceptable intake is a daily exposure to

a compound such as NDMA, NDEA, or NMBA that approximates a 1:100,000 cancer risk

after 70 years exposure

** These values are based on a drug's

maximum daily dose as reflected in the drug label

*** FDA is temporarily not objecting to

losartan with NMBA below 9.82 ppm

remaining on the market

* The acceptable intake is a daily exposure to a compound such as NDMA, NDEA, or NMBA that approximates a 1:100,000 cancer risk after 70 years exposure

** These values are based on a drug's maximum daily dose as reflected in the drug label

*** FDA is temporarily not objecting to losartan with NMBA below 9.82 ppm remaining on the market hinhanhykhoa.com

Nhóm thuốc chẹn thụ thể và nguy cơ gây

ung thư được thu hồi

N-nitrosodimethylamine (NDMA) and N-nitroso-N-diethylamine (NDEA) N-nitroso-N-methyl 4-aminobutyric acid (NMBA),

J Brian Byrd et al, March 13,2019, at NEJM.org.

FDA công bố thu hồi tháng 4-6/2019

hinhanhykhoa.com

Xem xét kỷ thuốc thu hồi hay được

phép sử dụng

• Company, Product, NDC , LOT Number,

hinhanhykhoa.com

6/13/2019: 1,154 entries

5/2/2019s

FDA's Assessment of Currently Marketed ARB Drug Products

Nitrosamine: “not present” means that FDA has completed the comprehensive assessment noted above “TBD” means that one or more parts of our assessment remain incomplete and the product remains acceptable for distribution and for patient use “TBD*,” certain lots of the product did have

impurity levels above interim acceptable limits, however they have already been removed from the market hinhanhykhoa.com

Các thầy thuốc Y Dược phải biết gì?

• FDA xác định các lô thuốc thu hồi không được dùng

cho bệnh nhân Khuyến cáo các nhà thuốc cung cấp

một thuốc thay thế không bị thu hồi hay BS kê toa xem xét phương thức điều trị khác phù hợp tình trạng bệnh nhân.

• Danh sách các lô thuốc valsartan , l osartan , và

irbesartan bị thu hồi luôn có sẵn trên website của FDA

để các nhà chuyên ngành chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân theo dõi FDA đề nghị các thầy thuốc thường

xuyên theo dõi cập nhật.

• Thuốc mẫu có thể cũng bị nhiễm và thu hồi Kiểm tra

kỷ không cho đến bệnh nhân.

https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm613916.htm

Bệnh nhân phải biết gì về thu hồi thuốc

điều trị THA?

• Không phải tất cả các lô thuốc valsartan, irbesartan và

losartan đều được thu hồi Những CTTAII khác gồm

candesartan, eprosartan, olmesartan và telmisartan không

bị nhiễm tạp chất để thu hồi

• Tiếp tục dùng thuốc đang được kê cho đến khi bác sĩ hay dược sĩ cho thay đổi thuốc

• Nếu đang uống CTTAII nên so sánh thông tin về thuốc mìnhđang dùng có nằm trong danh sách thuốc valsartan,

losartan, irbesartan bị thu hồi?

• Nếu đúng thuốc bị thu hồi nên tiếp xúc với dược sĩ cung

cấp thuốc Dược sĩ có thể cung cấp CTTAII không thu hồi bởimột công ty khác Nếu không tiếp xúc với BS điều trị để chophương thức điều trị khác

https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm613916.htm

EMA, Canada…

Danh sách các lô thuốc Valsartan, Losartan, Ibesartan bị thu hồi được thông báo cập nhật theo Bộ Y Tế và Cơ Quan Quản Lý Thuốc Men của từng quốc gia

https://healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/index-eng.php

https://www.ema.europa.eu/

Các thuốc có chứa valsartan thu hồi và

được lưu hành ở Việt Nam

• Công văn Bộ Y Tế số:16994/QLD-CL ngày 31/8/2018 thu hồi

valsartan chứa tạp chất N-nitrosodimethylamine (NDMA) có nguyên liệu từ:

– Zheijang Huahai Pharmaceutical Co Ltd;

– Zhuhai Rundu Pharmaceutical Co, Ltd;

– Zheijang Tianyu Pharmaceutical Co Ltd;

• Riêng các thuốc valsartan, irbersartan, losartan có bị

nhiễm diethylamine (NDEA)

N-nitroso-N-methyl 4-aminobutyric acid (NMBA) hay không chúng

tôi chưa ghi nhận Bộ Y Tế VN công bố.

• Kiến nghị Cục QLD-BYT cần kiểm định các thuốc nầy đang lưu hành tại VN có NDEA, NMBA ở trên mức

nguy cơ không để thầy thuốc và BN an tâm sử dụng

• Cần chỉ định đúng CTTAII trong điều trị THA.

Kết Luận

• Chlorothiazide có thể nguy cơ gây ung thư da khi dùng lâu dài cần cẩn trọng chú ý như khuyến cáo của EMA, BSH và VSH ưu tiên dùng thiazide like.

• ƯCMC gây ung thư phổi cần cảnh giác nhưng hiện nay chưa đủ

chứng cứ xác định nguy cơ gây ung thư phổi và cần nghiên cứu

• Hiệu qủa các nhóm thuốc điều trị THA đã được khẳng định trong các khuyến cáo hiện nay không có một sự thay đổi nào.

Paradise Lang Co Photo Huy Tran