Báo cáo 2 ca viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, là thể hiếm gặp trong nhóm bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát (VKTNTP). Triệu chứng bệnh đa dạng và khá giống với các bệnh lý toàn thân khác như nhiễm khuẩn huyết nên chẩn đoán bệnh thường muộn dẫn đến tỷ lệ tử vong cao chiếm 2/3 tổng số ca của VKTNTP.
Trang 1VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN THỂ HỆ THỐNG
BÁO CÁO NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP
Nguyễn Thị Hà*, Nguyễn Thành Nam**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Báo cáo 2 ca viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, là thể hiếm gặp trong nhóm bệnh
viêm khớp thiếu niên tự phát (VKTNTP) Triệu chứng bệnh đa dạng và khá giống với các bệnh lý toàn thân khác như nhiễm khuẩn huyết nên chẩn đoán bệnh thường muộn dẫn đến tỷ lệ tử vong cao chiếm 2/3 tổng số
ca của VKTNTP
Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo 2 ca bệnh: trẻ nam 11 và 13 tuổi ở khoa nhi bệnh viện
Bach Mai với các triệu chứng sốt kéo dài trên 2 tháng, đau các khớp và phát ban Xét nghiệm công thức máu bạch cầu 25 G/L & 51G/L và Crp là 103 mg/l & 373 mg/l Cả hai bệnh nhân được chẩn đoán: theo dõi nhiễm khuẩn huyết, điều trị kháng sinh >1 tuần không đáp ứng Sau đó, bệnh nhân được chỉ định tủy đồ, cấy máu, X quang tim phổi, nội soi tai mũi họng và tổng phân tích nước tiểu
Kết quả: Hai bệnh nhân được chẩn đoán VKTNTP thể hệ thống đáp ứng tốt với điều trị corticoid và
methotrexate
Kết luận: Cần đặt ra chẩn đoán VKTNTP thể hệ thống trước bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng
giống với bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết hay bệnh lý ác tính
Từ khóa: Viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống, sốt kéo dài, đau khớp
ABSTRACT
SYSTEMIC JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS PRESENT 2 CASES
Nguyen Thi Ha, Nguyen Thanh Nam
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine* Vol 22 - No 4- 2018: 45 –49
Objectives: To present 2 cases Systemic juvenile idiopathic arthritis (sJIA) is a rare form of juvenile idiopathic arthritis (JIA) However, clinical manifestations of the disease can be non – specific and resemblance to infectious disease so that the diagnosis can be delayed It contributes to about two – thirds of the total mortality rate of JIA
Method: We present 2 cases including an 11 – year – old boy and a 13 – year-old boy hospitalized at
pediatrics department with complaints of prolong fever, painful joints and rash on the trunk The laboratory showed leukocytes: 25 G/L & 51 G/L and CRP: 103 mg/L & 373 mg/L Both patients were diagnosed with suspected septicemia and treated with antibiotics but their conditions did not improve After that, further investigations were performed including: bone marrow biopsy, blood culture, chest x-ray, Ear nose throat endoscopy, urine test, etc
Results: Their diagnosis was sJIA and treated with corticosteroid and methotrexate successfully Conclusions: The clinicians should be aware of sJIA initially when patients have similar symptoms to
infectious or malignant diseases
Key words: Systemic juvenile idiopathic arthritis, prolonged fever, arthlagia
Trang 2TỔNG QUAN
Viêm khớp tự phát thiếu niên (VKTPTN)
là bệnh lý khớp viêm mạn tính hay gặp ở trẻ
em Hiệp hội thấp khớp học quốc tế viết tắt
ILAR đã phân loại VKTPTN thành 7 nhóm
bệnh khác nhau dựa vào triệu chứng lâm sàng
trong 6 tháng đầu tiên(7) Viêm khớp tự phát
thiếu niên thể hệ thống là một trong 7 nhóm
của bệnh này với tỉ lệ mắc bệnh khác nhau ở
các quốc gia khác nhau, 10% ở Bắc Mỹ và
25-50% ở các nước trong khối Asean(3) Bệnh có
thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và không có sự khác
biệt tỷ lệ mắc giữa hai giới tính(5) VKTPTN thể
hệ thống được cho là bệnh lý tự viêm với sự
tham gia của IL 1, IL6, IL18 cùng với các
protein S100 và các cytokine gây viêm khác(2,6)
Các yếu tố trên gây hoạt hóa quá trình viêm
của cơ thể dẫn đến tình trạng sốt kéo dài, tăng
bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào
trong khi người ta không tìm thấy bằng chứng
của các tự kháng thể khác như kháng thể
kháng nhân hay RF Do đó, các biểu hiện lâm
sàng của bệnh là hệ quả của một loạt các phản
ứng viêm quá mức của cơ thể bao gồm các
triệu chứng tại khớp như sưng, đau của các
khớp gối, cổ chân, khuỷu tay, vai và các triệu
chứng ngoài khớp như: sốt cao liên tục, phát
ban, và tổn thương nội tạng Các triệu chứng
và diễn biến của bệnh khá giống với bệnh lý
nhiễm khuẩn toàn thân hay bệnh lý ác tính
Do đó, chẩn đoán VKTPTN thể hệ thống
thường muộn và dễ dẫn đến biến chứng hoạt
hóa đại thực bào gây tỷ lệ tử vong cao 10 –
30%(1) Hiện nay, chẩn đoán và điều trị các
bệnh lý thấp khớp nhi khoa nói chung và bệnh
lý viêm khớp thiếu niên thể hệ thống nói riêng
còn là một thách thức rất lớn với các bác sĩ nhi
khoa chúng tôi
Mục tiêu nghiên cứu
Chúng tôi báo cáo hai bệnh nhân nam
được chẩn đoán VKTPTN thể hệ thống với các
BÁO CÁO CA BỆNH 1
Trẻ nam 11 tuổi vào khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai ngày 8/3/2018 với diễn biến bệnh trong 3 tháng chia thành 3 đợt Trẻ sốt cao liên tục 39 độ, phát ban dạng mảng đỏ ở thân người và đau khớp gối hai bên, trẻ điều trị bằng medexa trẻ đỡ sốt Khi trẻ dừng thuốc trẻ sốt và đau khớp trở lại Khám lúc vào viện, trẻ sốt 40 độ, phát ban dạng mảng đỏ ở thân
người (Hình 1 và Hình 2), đau khớp gối hai
bên, không sưng khớp, hạch cổ 2 cm, các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường Trẻ mệt khi sốt, ngoài cơn trẻ tỉnh và ăn được
Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu máu tăng cao (20700/mm3), bạch cầu trung tính tăng (74,9%), thiếu máu nhẹ (Hb 112g/L), tăng tiểu cầu (557 G/L), crp cao (8,7mg/dL), ferritin cao (968,2 ng/ML) Các xét nghiệm chức năng gan, thận, tổng phân tích nước tiểu trong giới hạn bình thường Lúc vào viện, trẻ được chẩn đoán: Theo dõi nhiễm trùng huyết, tuy nhiên chưa tìm được ổ nhiễm khuẩn Trẻ được điều trị bằng kháng sinh trong 1 tuần nhưng không cải thiện tình trạng bệnh Một số thăm dò lâm sàng khác để tìm nguyên nhân như x-quang tim phổi (bình thường), nội soi tai mũi họng (bình thường) cấy máu (âm tính), tủy đồ (bình thường) Một số xét nghiệm huyết thanh khác gồm có: HIV âm tính, EBV âm tính, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds DNA âm tính, RF âm tính, Anti CCP âm tính
Cuối cùng, bệnh nhân được chẩn đoán VKTPTN thể hệ thống dựa theo tiêu chuẩn
Yamguchi (Bảng 1) Trẻ được điều trị bằng
Methylprednisolon đường tĩnh mạch (2mg/kg/ngày) trong 5 ngày sau đó uống Prednisolon (1mg/kg/ngày) và Methotrexat (10mg/tuần) Trẻ hết sốt, các xét nghiệm máu
Trang 3Hình 1: Ban cá hồi của bệnh nhân 1
Hình 2: Ban ở bụng bệnh nhân 1
BÁO CÁO CA BỆNH 2
Trẻ nam 13 tuổi vào vào khoa nhi bệnh
viện Bạch Mai ngày 4/12/2017 với bệnh sử
diễn biến 2 tháng Khởi đầu trẻ đau và sưng
khớp cổ chân, khớp cổ tay và khớp gối bên phải, trẻ vẫn đi lại và sinh hoạt được, có hạn chế nhẹ Sau đó 2 tuần trẻ bắt đầu sốt 39-40 độ, sốt liên tục có lúc ớn lạnh, trong cơn sốt trẻ phát ban dạng nốt và mảng đỏ ở thân mình, ban không cố định một vị trí, thường tự hết không để lại dấu vết Khám lúc vào ghi nhận tình trạng sốt và sưng đau khớp gối phải, gan
to, hạch cổ to
Xét nghiệm máu có bạch cầu tăng cao (51140 tế bào/mm3) bạch cầu đa nhân trung tính tăng (91,4%), tiểu cầu tăng (634 G/L), CRP cao (37,4 mg/dL) ferritin cao (8353 ng/ML) Các thăm do lâm sàng khác bao gồm X quang tim phổi, nội soi tai mũi họng, siêu âm tim đều bình thường Lúc vào, bệnh nhân được chẩn đoán: Theo dõi nhiễm khuẩn huyết và nghi ngờ bệnh ác tính Trẻ được điều trị bằng kháng sinh trong 1 tuần nhưng triệu chứng lâm sàng không cải thiện Một số xét nghiệm gồm cấy máu (âm tính), tủy đồ bình thường, HIV âm tính, EBV âm tính, kháng thể kháng nhân và dsDNA âm tính, RF âm tính, anti CCP
âm tính, HLA B27 âm tính
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán VKTNTP thể hệ thống Yamaguchi
Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn loại trừ
5 tiêu chuẩn (ít nhất 2 tiêu chuẩn chính)
Tiêu chuẩn chính
Sốt > 39 độ >1 tuần Ban mau phai mờ Tăng bạch cầu > 10 G/L với > 80% bạch cầu đa nhân trung tính
Đau khớp > 2 tuần
Tiêu chuẩn phụ
Loét họng Hạch to Gan to hoặc lách to Men gan tăng Kháng thể kháng nhân và RF âm tính
Tìm thấy ổ nhiễm khuẩn Bệnh thấp Bệnh ác tính
Trang 4Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán VKTNTP thể hệ thống theo ILAR
Sốt từ 2 tuần trở lên, sốt dao động
Viêm khớp ≥ 1 khớp
Có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:
Ban mau phai mờ Hạch to Gan to hoặc lách to Viêm màng thanh dịch
Bệnh vẩy nến HLA B27 dương tính ở trẻ trai ≥ 6 tuổi Viêm cột sống dính khớp, viêm điểm bám gân, viêm khớp cùng chậu, hội chứng Reiter
RF + ở 2 lần xét nghiệm cách nhau trên 3 tháng
Bảng 3: Các chẩn đoán phân biệt của SJIA
Bệnh nhân dưới 5 tuổi
Nhiễm trùng
Sốt rét
Bạch cầu cấp
Neuroblastoma
Nhiễm virus
Bệnh Kawasaki
Sốt dạng thấp
Hội chứng Blau
Hội chứng PFAPA (sốt hồi quy, viêm họng,
viêm hạch, lở miệng)
Hội chứng Sweet
Bệnh nhân trên 5 tuổi
Tất cả các bệnh kể trên
Hội chứng Takayasu
Bệnh thấp
Sốt địa trung hải
Bệnh Behcet
Hội chứng castleman
Viêm nút quanh động mạch
Bệnh hệ thống
Bệnh viêm ruột
Trẻ được chẩn đoán VKTPTN thể hệ thống
theo tiêu chuẩn ILAR (Bảng 2) Sau đó, trẻ bắt
đầu điều trị bằng Methylprednisolon đường
tĩnh mạch (2 mg/kg/ngày) trong 5 ngày liên
tục Trẻ hết sốt và ra viện tiếp tục uống
Prednisolon (1 mg/kg/ngày) và Methotrexate
(10 mg/tuần) Sau 5 tháng khám lại, trẻ không
sốt, không phát ban, không đau khớp, tăng
cân tốt và các xét nghiệm bạch cầu, crp trong
giới hạn bình thường
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của Yilma (2017), tác giả
xuất hiện sốt nóng, đau khớp và xét nghiệm máu có bạch cầu 38000/mm3, và crp 25.4mg/dL(8) Như vậy, bệnh nhân này có các triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm máu tương tự như diễn biến của hai bệnh nhân trong báo cáo của chúng tôi Qua ca lâm sàng, chúng tôi nhận thấy chẩn đoán của hai trẻ đều bị chậm trễ vì hai lý do Thứ nhất, triệu chứng của bệnh rất giống với bệnh cảnh của nhiễm trùng huyết như sốt kéo dài và các biểu hiện đa cơ quan cùng với xét nghiệm máu có số lượng bạch cầu tăng rất cao, tăng bạch cầu đa nhân trung tính và tăng Crp Thứ hai, trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh của ILAR hay Yamguchi đều có nhiều tiêu chuẩn
loại trừ (Bảng 3) Do đó, chúng ta cần phải làm
các xét nghiệm như cấy máu, tủy đồ, virus, miễn dịch khác trong khi đó thời gian từ lúc chỉ định đến lúc có kết quả cũng là một lý do gây trì hoãn chẩn đoán
Một số nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng, điều trị viêm khớp thiếu niên thể hệ thống sử dụng Methylprednisolon liều cao (30 mg/kg/ngày) trong 3 ngày liên tục sau đó thay thế bằng prednisolon uống hàng ngày có thể phối hợp với Methotrexate hàng tuần(3) Tuy nhiên, hai bệnh nhân trong bài báo cáo của tôi được điều trị bởi Methylprednisolon liều thấp (2 mg/kg/ngày) trong 5 ngày sau đó uống prednislon hàng ngày phối hợp với Methotrexate hàng tuần đều cho hiệu quả điều trị rõ rệt
Trang 5hiện bệnh tương tự như bệnh lý nhiễm khuẩn
hay ác tính
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bleesing J, Prada A, Villanueva J (2007) The diagnostic
significance of soluble CD163 and soluble IL2Ra chains in
macrophage activation syndrome and untreated new onset
systemic juvenile idiopathic arthritis Arthritis Rheum 56:
pp.965–971
2 Dinarello CA, (2005) Blocking IL-1 in systemic
inflammation J Exp Med, 201:pp.1355–9
3 Dewitt EM, Kimura Y (2012) Consensus treatment plans for
new – onset systemic juvenile idiopathic arthritis Arthritis
care & research, 54(7): pp.1001-1010
4 Fishman D (1998) The effect of novel polymorphisms in the
interleukin-6 (IL-6) gene on IL-6 transcription and plasma
IL-6 levels, and an association with systemic-onset juvenile
chronic arthritis J Clin Invest, 102: pp.1369–1376
5 Lin YT (2011) The pathogenesis of oligoarticular,
polyarticular and systemic juvenile idiopathic arthritis
Autoimmunity reviews, 10(8): pp.482 - 489
6 Petty RE, Southwood TR, Manners P (2004) International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton,
2001 Journal Rheumatology, 31 (2): pp.390-392
7 Symmons DP (1996) Pediatric rheumatology in the United Kingdom: data from the British Pediatric Rheumatology
Group National Diagnostic Register J Rheumatol, 23:
pp.1975–1980
8 Yilmaz D, Mediha Akcan (2017) A systemic-onset juvenile idiopathic arthritis patient with reduced anakinra treatment
admitted with an attack The Eurasian Journal of Medicine, 49:
pp.69-71
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018