Khảo sát đặc điểm vi trùng học kháng thuốc trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh nhân xơ gan

Bài viết xác định tỉ lệ, tác nhân vi sinh và đặc điểm vi trùng học kháng thuốc trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát. Tìm ra kháng sinh nhạy cảm nhất hiện nay với phổ vi trùng thường gặp.

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VI TRÙNG HỌC KHÁNG THUỐC

TRONG VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT

Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

Lê Thanh Quỳnh Ngân*, Võ Hồng Minh Công*, Trần Xuân Linh*, Trần Thị Thu Cúc**,

Trần Phạm Phương Thư*

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan

Tử năn 1970, lần đầu khi phát hiện đến nay, tử suất đã giảm từ 80% xuống 30% do chẩn đoán và điều trị thích hợp Trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều báo cáo về tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào được công bố trên bệnh nhân xơ gan ở Việt Nam

Mục tiêu: xác định tỉ lệ, tác nhân vi sinh và đặc điểm vi trùng học kháng thuốc trong viêm phúc mạc nhiễm

khuẩn nguyên phát Tìm ra kháng sinh nhạy cảm nhất hện nay với phổ vi trùng thường gặp

Kết quả: Tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là 11,3% trong đó có 0,7% nguồn gốc từ nhiễm

trùng bệnh viện, 44% cấy (+) Tác nhân vi sinh thường gặp là E.coli (38%), Klebsiella (16,7%), Aeromonas hydrophilla (16,7%); Staphylococcus (16,7%), Streptococcus (8%), Pseudomonas (4%) Tỉ lệ đề kháng kháng sinh với cephalosporin thế hệ 3 là 75% với phổ vi khuẩn cộng đồng, 100% với nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế và nhiễm khuẩn bệnh viện Kháng sinh nhạy cảm với vi trùng là Amikacin (90- 100%), Imipenem (90- 100%); Meropenem (100%) với Gr (-), Vancomycin, Teicoplanine (100%) với Staphylococcus

Kết luận: có tình trạng kháng kháng sinh cao trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh nhân

xơ gan Nhóm kháng sinh còn nhạy cảm là Carbapenem, Amikacin, Teicoplanin, Vancomycin

Từ khóa: viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, vi sinh, đề kháng kháng sinh

ABSTRACT

CHARACTERS OF ANTIBIOTIC RESISTANCE IN SPONTANEOUS

BACTERIAL PERITONITIS IN CIRRHOSIS

Le Thanh Quynh Ngan, Vo Hong Minh Cong, Tran Xuan Linh, Tran Thi Thu Cuc, Tran Pham Phương Thư *Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 6 - 2016: 19 - 28

Background: spontaneous bacterial peritonitis is a major complication of cirrhosis Since 1970, when SBP

was first described and up to the present, the mortality rate has been decreasing from 80% to 30%, due to prompt diagnosis and the adequate treatment In recent years, many studies of resistance to antibiotic have reported in globe but there are limited data in Viet Nam

Methods: To evaluate the prevalence, characters of antibiotic resistance in spontaneous bacterial peritonitis

and to find out the most sensitive antibiotics with the common microbial resources

Results: The rate of spontaneous bacterial peritonitis is 11.3 %, 0.7% from nosocomical, 44% of infection

was culture positive Microbial resources are E.coli (38%), Klebsiella (16.7%); Staphylococcus (16.7%); Aeromonas hydrophylla (16.7%); Streptococcus (8%); Pseudomonas (4%) The prevalence of third- generation cephalosporin- resistant was 75% with community acquired infections, 100% with health care associated infections, 100% with nosocomial acquisition The most sensitive of antibiotics are Amikacin, Carbapenem with

Gr-), Vancomycin, Teicoplanine with Staphylococcus

Key words: spontaneous bacterial peritonitis, microbiology, antibiotic resistance

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là

một trong những biến chứng thường gặp ở bệnh

nhân xơ gan Viêm phúc mạc nguyên phát xảy ra

ở 9% bệnh nhân xơ gan nhập viện và chiếm 25%

trong các loại nhiễm trùng nói chung(4) Nhiễm

trùng thường có nguồn gốc từ vi trùng đường

ruột hoặc các cơ quan lân cậnđường tiêu hóa

theo hệ thống mạch bạch huyết và 90% là do một

loại vi khuẩn gây ra Tổn thương hàng rào miễn

dịch tại chỗ và toàn thân thúc đẩy sự chuyễn

dịch của vi khuẫn đường ruột theo tuần hoàn

bàng hệ vào trong dịch báng Viêm phúc mạc

nhễm khuẩn nguyên phát làm thay đổi tuần

hoàn hệ thống do tăng tác động xấu dãn mạch

của các cytokine làm rối loạn chức năng thận có

thể dẫn đến hội chứng gan thận(4,17) Chẩn đoán

viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát khi

bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng

bụng trên 250/mm3, vi trùng thường gặp là do

các vi khuẩn đường ruột gây ra, thường gặp

nhất là E coli, Klebsiella và các vi khuẩn Gr- khác

Cấy máu dương tính trong 50% trường hợp

trước đây, kháng sinh chọn lựa theo khuyến cáo

là Cephalosporin thế hệ 3(4,17) Một vài báo cáo

gần đây cho thấy có sự giảm nhạy cảm đối với

kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3 do sự

hiện diện nhiều chủng vi trùng đa kháng thuốc

và do việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa

nhiễm trùng lâu dài(4,10)

Năm 2006, tác giả Quách Trọng Đức đã báo

cáo tỉ lệ đáp ứng của viêm phúc mạc nhiễm

khuẩn nguyên phát trên 43 bệnh nhân xơ gan tại

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định với 3 kháng sinh

Ceftriaxone, Ceftazidime, Cefataxime đạt 87%(14)

Năm 2001, theo Hồ Xuân Thọ và cộng sự, tỉ lệ

nhạy cảm của vi trùng gây viêm phúc mạc

nhiễm khuẩn nguyên phát với Ceftriaxone,

cefotaxime, Cefoperazone, Ceftazidime là

78%(7).Năm 2012, ở Tây Ban Nha, đã có 22% bệnh

nhân trên 246 trường hợp xơ gan đề kháng với

Ceftriaxone(4).Theo báo cáo của tác giả Nguyễn Văn Kính và Hội Truyền Nhiễm Việt Nam 9/2015 cho biết tỉ lệ sử dụng kháng sinh trong bệnh viện từ 60- 100%, đã có 70% trực khuẩn Gr- đường ruột kháng Gentamicin và Ciprofloxacin; 70% phế cầu kháng Penicillin; trên 90% phế cầu

kháng với Erythromycin; trên 40% E.coli, K.pneumonia và Pseudomonas kháng với 3 loại

kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3, Aminoglycoside, Fluroquinolones Kháng

Carbapenem xảy ra ở 5% E.coli, 10% K.pneumonia

và 30% P.aeruginos(10).Tuy vậy,gần 10 năm nay, trong khi tình hình kháng kháng sinh đang tăng cao vẫn chưa có nghiên cứu nào về tình hình kháng thuốc trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát và chưa có hướng dẫn mới cho sử dụng kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân xơ gan

Mục tiêu nghiên cứu

Xác định tỷ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trong nhóm bệnh nhân xơ gan nhập viện tại bệnh viện NDGD từ 1/2015- 4/2016 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân xơ gan có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát Khảo sát tác nhân vi sinh và đặc điểm vi trùng học kháng thuốcở bệnh nhân có VPMNKNP (nhạy cảm, trung gian, đề kháng)

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu, thời gian 1.5 năm từ từ 1/ 2015 đến4/2016

Cỡ mẫu

Áp dụng công thức:

Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cần thiết

: hệ số tin cậy với = 1,962 tương ứng với α

= 0,05 (KTC 95%) d: sai số chọn mẫu: 5%; p: tỷ lệ bệnh nhân XG nhập viện bị VPMNK Theo các nghiên cứu

trước, tỉ lệ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân XG bị viêm

phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát thay đỏi từ 13-

22 %(4,14,10)

Thay vào công thức ta ước lượng được cỡ

mẫu tối thiểu cần thiết: 173 – 263

Chọn n= 300

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân xơ gan nhập viên từ 1/2015

đến 4/ 2016

Phương pháp tiến hành: lấy mẫu thuận tiện

Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tất cả các trường hợp xơ gan nhập viện vào

khoa Nội tiêu hóa có báng bụng đều được chọc

dò màng bụng kiềm tra trong 24- 48 h đầu nhập

viện Thu thập hồ sơ tất cả các trường hợp xơ

gan nhập viện từ 1/2014 đến 1/2016 được chọc dò

dịch bang

Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp xơ gan không được chọc dò

dịch bang

- Các trường hợp xơ gan có báng bụng không do chênh áp (báng bụng dịch tiết)

- Các trường hợp cấy dịch màng bụng có nhiều hơn một loại vi trùng hoặc do viêm phúc mạc thứ phát

Tiến trình nghiên cứu

- Dữ liệu thu thập gồm dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện, bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm, sinh hóa Bệnh nhân xơ gan có báng bụng khi nhập viện sẽ được chọc dò dịch báng 10 ml kiểm tra: sinh hóa, tế bào, Albumin dịch báng, ADA

và cấy vào chai cấy máu Bactec

Chẩn đoán nhiễm trùng dịch báng khi(4,5):

Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phúc mạc nhiễm

khuẩn nguyên phát

STT Loại BCĐNTT Cấy Điều trị

1 VPMNKNP cấy (+) ≥ 250 (+) Điều trị kháng sinh

2 VPMNKNP cấy (-) ≥ 250 (-)

Điều trị kháng sinh tiên lượng tốt hơn loạ1 1

3 NTDB, cấy (+) 1 loại ≤ 250 (+)

Có thể tiến triển VPMNKNP

Sơ đồ 1: Sơ đồ nghiên cứu

Ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm

sàng của bệnh Bệnh nhân có nhiễm trùng dịch

báng được làm kháng sinh đồ, theo dỏi đáp ứng

lâm sàng, sinh hóa sau điều trị, kết quả vi trùng

học trên kháng sinh đồ

- Có 3 nguồn gốc nhiễm trùng được mô tả:

Nguồn gốc cộng đồng

Triệu chứng nhiễm trùng và xét nghiệm dịch báng nhiễm trùng trong 48h đầu nhập viện

XƠ GAN CHỌC DÒ DỊCH BÁNG

NHIỄM TRÙNG:

NEU>250; HOẶC NEU<250; cấy DMB +TC + CẤY DMB:1 LOẠI VT

KHÁNG SINH ĐỒ:

NHẠY, TRUNG GIAN, KHÁNG

DẦU HIỆU LÂM SÀNG

48- 72 H ĐÁNH GIÁ

Nguồn gốc liên quan chăm sóc y tế (4 5)

- Có tiếp xúc với dịch vụ chăm sóc hoặc thủ

thuật y tế hoặc ở các trung tâm chăm sóc sức

khỏe, viện dưỡng lão trong vòng 90 ngày (sống ở

viện dưỡng lão, trung tâm lọc máu hoặc nhập

viện trên 2 ngày)

Nhiễm trùng bệnh viện

- Sau 48 giờ nhập viện

Gọi là đáp ứng điều trị khi kết quả chọc dò

dịch báng: bạch cầu đa nhân trong dịch báng

giảm hơn 25% so với ban đầu sau 48 giờ

Chẩn đoán kháng thuốc khi sau 48 giờ, bạch

cầu đa nhân trung tính trong dịch màng bụng

kiểm tra không giảm hơn 25%; Kháng sinh đồ:

ghi nhận vi trùng kháng hoặc giảm nhạy với

kháng sinh đang điều trị

KẾT QUẢ

Tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên

phát bệnh viện

Trong thời gian từ tháng 1/2015 đến 4/2016

đã có 432 bệnh nhân xơ gan nhập viện có báng

bụng được chọc dò dịch báng trong 48 giờ đầu

sau nhập viện Có 49 trường hợp có bạch cầu đa

nhân trung tính trong dịch báng >250/mm3 và có

6 trường hợp bạch cầu đa nhân trung tính trong

dịch báng <250 /mm3 nhưng cấy dịch báng có vi

khuẩn và trên lâm sàng có triệu chứng viêm

phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát thỏa mãn

tiêu chuẩn du khuẩn báng như trên

Tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên

phát 49/432 = 11,3%

Tỉ lệnhiễm trùng dịch báng cấy (+) 6/432

=1,3%

Có 3 trường hợp trong 48 giờ đầu lượng

bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch báng

<250/ mm3 nhưng sau 48h bệnh có triệu chứng

lâm sàng của viêm phúc mạc nhiễm khuẩn

nguyên phát được chọc dò dịch báng vào thời

điểm 72 giờ, lượng bạch cầu đa nhân trung tính

trong dịch báng tăng trên 250 con thỏa mãn tiêu

chuẩn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên

phát nguồn gốc từ bệnh viện và đã có 2/3 trường hợp này cấy dịch báng ở thời điểm sau 72 h vào viện có vi trùng Vậy tỉ lệ VPMNKNP từ bệnh viện 3/432= 0,7%

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân xơ gan có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát

Khảo sát nguyên nhân xơ gan trên 432 bệnh nhân xơ gan nhập viện chúng tôi nhận thấy đứng đầu là virus viêm gan C chiếm 27,45, sau

đó là viêm gan virus B chiếm 24,4%, xơ gan do rượu chỉ chiếm 12,6%

Bảng 2: Các nguyên nhân xơ gan

Viêm gan siêu vi B 107 24,4 Viêm gan siêu vi C 120 27,4

Rượu + viêm gan B, C 12 2,7

Khảo sát mối liên quan giữa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát với một số yếu tố nguy cơ, cho thấy khi protein dịch báng <10 gr/dl, Bilirubin toàn phần >4 mm/l, cretinine > 1mg% và Albumin máu <25 gr/dl là các yếu tố thuận lợi gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, có sự khác biệt rõ giữa 2 nhóm với

OR lần lượt là 3,7; 2,7; 2,6 và 2,7

Bảng 3: Một số yếu tố nguy cơ của viêm phúc mạc

nhiễm khuẩn nguyên phát

Yếu tố nguy cơ Không VPMNKNP VPMNKNP p OR

Pro db<10 g/dl 68/381 (18) 22/49 (45) 0,001 3,7 Bil máu ≥2.5mmol/l 166/382 (43) 38/49 (78) 0,002 2,7 Creatinine ≥1mg% 59/381 (16) 16/49 (33) 0,003 2,6 Albumin máu <25 211/381 (55) 41/49 (84) 0,001 2,7

Bảng 4: Một số yếu tố nguy cơ của viêm phúc mạc

nhiễm khuẩn nguyên phát (tt)

Yếu tố nguy cơ Không VPMNKNP VPMNKNP p

MELD 17,1 (16,5- 17,8) 23,2 (21- 25,4) 0,001 CHILD PUGH 8,6 (8,5- 8,8) 10,8 (10,3- 11,3) 0,001

Số ngày nằm viện 8,55 (7,9- 9,2) 8,03 (7,2 – 8,8) 0,32 Natri máu TB : 133,8

(132- 135)

TB: 130 (139- 132) 0,02 INR TB: 1,5 (1,43- 1,56) TB: 2,1 (1.43- 2.8) 0,001

Yếu tố

nguy cơ Không VPMNKNP VPMNKNP p

Bạch cầu máu TB 7,07 k TB 8,06 k 0,132

Mức độ

báng bụng

Nhẹ đến TB 337/381 (88%)

TB đến nhiều 7/49 (14%) 0,02

Khi điểm MELD VÀ Child Pugh càng cao,

nguy cơ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên

phát càng cao với p= 0,001 Hạ natri máu, INR

kéo dài và mức độ báng bụng càng nhiều là

nguy cơ xuất hiện của viêm phúc mạc nhiễm

khuẩn nguyên phát (p<0,05) Tuy nhiên, không

có sự khác biệt về số ngày nằm viện và Bạch cầu

máu lúc nhập viện của 2 nhóm

Khảo sát tác nhân vi sinh và đặc điểm vi

trùng học kháng thuốc trong viêm phúc

mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh

nhân xơ gan

432 bệnh nhân xơ gan nhập viện được chọc

dò dịch báng trong 48 giờ đầu, nếu có viêm phúc

mạc nhiễm khuẩn nguyên phát hoặc có biểu

hiện lâm sàng nghi ngờ viêm phúc mạc nhiễm

khuẩn nguyên phát sau nhập viện đều được

chọc lại dịch báng ở thời điểm 48 – 72 giờ để làm

xét nghiệm sinh hóa và cấy dịch màng bụng

trong môi trường Bactec ghi nhận có:

Tỉ lệ cấy DMB (+) trong VPMNKNP 18/ 49 =

38%

Tỉ lệ cấy DMB (-) trong VPMNKNP 31/49 =

62%

Tỉ lệ sử dụng kháng sinh cephalosporin

(Ceftriaxone, Ceftazidim, Cefoperazzone) trong

48 giờ đầu nhập viện ở bệnh nhân nghi ngờ

viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là

33/49 = 67%, các kháng sinh sử dụng còn lại là

Ciprofloxacin, Levofloxacin và Imipenem

Những ca có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn

nguyên phát được chọc dò dịch báng ở thời

điểm 48- 72h, tỉ lệ không đáp ứng với kháng sinh

sau 48 giờ đầu 7/49= 14%

Sau 48- 72 giờ nhập viện, do bạch cầu đa

nhân trung tính trong dịch báng không giảm

hơn 25% hoặc lâm sàng không đáp ứng (thể hiện

qua 3 triệu chứng sốt, đau bụng, CRP tăng), mặc

dù kết quả cấy dịch màng bụng (-), tỉ lệ phối hợp kháng sinh hoặc chuyển đổi kháng sinh sau 48 giờ đầu 20/49 = 41% Tất cả 20 trường hợp này đều đang sử dụng nhóm Cephalosporin thế hệ 3, (phối hợp được ghi nhận là cephalosporin thế hệ

3 kết hợp Ciprofloxacin, Levofloxacin, Amikacin, Vancomycin hoặc chuyển sang Imipenem, Meropenem)

Các vi khuẩn thường gặp trong VPMNKNP Bảng 5: Các vi khuẩn thường gặp trong VPMNKNP

Vi khuẩn 24 VPMNKNP

từ CĐ

VPMNKNP liên quan CSYT

VPMNKNP

từ BV

E.coli

9 (38%)

3ESBL(+) và 2 ESBL (-) 2 ESBL (+) 2 ESBL (+)

Klebsiella

4 (16,7%)

1 ESBL(+) và

2 ESBL (-) 1ESBL (+)

Staphylococcus

Streptococcus

Aeromonas

Pseudomonas

Trong 24 trường hợp cấy dịch màng bụng (+)

có 9 trường hợp nhiễm E.coli với 7 trường hợp E.coli tiết ESBL và 2 trường hợp viêm phúc mạc

nhiễm khuẩn nguyên phát nguồn gốc từ cộng đồng đều có ESBL (-), 3 trường hợp VPMNKNP liên quan đến chăm sóc y tế đều có ESBL (+), 2 trường hợp viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát nguồn gốc từ bệnh viện có ESBL (+)

Bảng 6: Kháng sinh đồ của E.coli nhiễm khuẩn từ

cộng đồng

TAZOBACTAM 2/4 (50) 1/4 (25) 1/4 (25)

IMIPENEM 4/4 (100) MEROPENEM 4/4 (100) ERTAPENEM 4/4 (100) AMIKACIN 4/4 (100)

Bảng 7: Kháng sinh đồ của E.coli nguồn nhiễm liên

quan chăm sóc y tế

E.coli ESBL (+)

liên quan CSYT Nhạy % Trung gian Kháng

TAZOBACTAM 1/3 (33) 1/3 (33) 1/3 (33)

LEVOFLOXXACIN 1/3 (33) 1/3 (33) 1/3 (33)

IMIPENEM 3/3 (100)

MEROPENEM 3/3 (100)

ERTAPENEM 3/3 (100)

AMIKACIN 1/3(33) 2/3 (67)

Như vậy, tỉ lệ nhạy cảm với Cephalosporin

thế hệ 3 và 4 của E coli nhiễm từ cộng đồng là

25% và 0% đối với ESBL (+) liên quan chăm sóc y

tế.Tỉ lệ nhạy cảm với Levofloxacin và

Ciprofloxacin lần lượt là 67% với nhiễm từ cộng

đồng và 33% liên quan với nhiễm khuẩn từ

nguồn gốc chăm sóc y tế Tỉ lệ nhạy cảm với

nhóm Imipenem, meropenem và Amikacincòn

rất cao (90, 100%) Chúng tôi ghi nhận có sự đề

kháng 67- 75% với nhóm Ticarcillin dù không có

trường hợp xơ gan nào được điều trị với nhóm

này

Có 4 trường hợp cấy (+) với Klebsiella , 3

trường hợp ESBL (-) có nguồn gốc từ nhiễm

khuẩn cộng đồng, có 1trường hợp ESBL (+) từ

nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế và 1

trường hợp ESBL (-) từ du khuẩn bang

Bảng 8: Kháng sinh đồ của Klebsiella

Nhạy Trung gian Kháng

TAZOBACTAM 4/4 (100)

CIPRO 4/4 (100)

LEVO 4/4 (100)

IMIPENEM 4/4 (100)

ERTAPENEM 4/4 (100)

Klebsiella nhạy cảm 75% với nhóm

cephalosporin thế hệ 3 và nhạy cảm 100% với

nhóm Imipenem, meropenem 25% trường hợp kháng cephalosporin thế hệ 3 là ở nhóm

Klebsiella có ESBL (+) liên quan chăm sóc y tế

Có 4 trường hợp cấy (+) với Aeromonas, trong

đó có tới 2 trường hợp là du khuẩn báng, 2 trường hợp từ nhiễm khuẩn cộng đồng,2 trường hợp từ nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế cho thấy nhạy cảm 100% với nhóm Cephalosporin thế hệ 3, Imipenem, meropenem và kháng 100% với nhóm Ticarcillin

Bảng 9: Kháng sinh đồ của Aeromonas

CEFTRIAXONE 3/3 (100) CEFTAZIDIME 4/4 (100) CIPRO 3/3 (100) LEVOFLOXACIN 3/3 (100) AMIKACIN 4/4 (100)

TAZOBACTAM 2/2 (100) IMIPENEM 4/4 (100) MEROPENEM 4/4 (100)

Có 4 trường hợp cấy (+) với Staphylococcus,

trong đó 1 trường hợp là du khuẩn báng

Staphylococcus nhạy cảm 100% với vancomycin,

teicolpanin và Lenizolid, kháng 67% với oxacillin

và 33% với Clindamycin

Bảng 10: Kháng sinh đồ của Staphylococcus

VANCOMICIN 4/4 (100) TEICOPLANIN 3/3 (100) LENIZOLID 3/3 (100)

Có 2 trường hợp cấy (+) với Streptococcus, cả 2

trường hợp này là du khuẩn báng Tỉ lệ nhạy cảm với Vancomycin là 50%

Bảng 11: Kháng sinh đồ của Streptococcus

VANCOMYCIN 1/2 (50) 1/2 (50)

Bảng 12: Kháng sinh đồ của VPMNKNP nguồn gốc

từ bệnh viện

Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng

TAZOBACTAM 1/2 (50) 1/2 (50)

CIPRO 1/2 (50)

LEVO 1/2 (50)

AMIKACIN 2/2 (100)

IMIPENEM 2/2 (100)

ERTAPENEM 2/2 (100)

MEROPENEM 2/2 (100)

Như vậy, 2 trường hợp viêm phúc mạc

nhiễm khuẩn nguyên phát nguồn gốc từ bệnh

viện do E.coli ESBL (+) và 1 trường hợp cấy (-)

100% E.coli ESBL kháng cephalosporin thế hệ 3

và nhóm Ticarcillin 50% kháng với Tazobactam,

Ciprofloxacin và Levofloxcain, nhạy cảm 100%

với Amikacin và Imipenem, meropenem

Các yếu tố thuận lợi dự đoán tình trạng đề

kháng kháng sinh ở nhóm bệnh nhân không đáp

ứng điều trị

Bảng 13: Hồi quy đa biến khảo sát các yếu tố dự đoán

đề kháng kháng sinh ở nhóm bệnh nhân VPMNKNP

không đáp ứng điều trị

Yếu tố dự đoán p Hồi quy đa biến

SIRS lúc nhập viện 0,84 0,8

Protein dịch báng 0,01 0,03

Như vậy, sốt lạnh run, đau bụng , mức độ

báng bụng lúc nhập viện, nồng độ protein dịch

báng có liên quan đến tiên lượng đáp ứng điều

trị của viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên

phát Tuy nhiên, khi phân tích hồi quy đa biến

chỉ có biểu hiện sốt lạnh run, mức độ báng bụng

lúc nhập viện, nồng độ Protein dịch báng, điểm

MELD có liên quan đến đáp ứng kháng sinh

trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyến phát

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ viêm

phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là 11,3%, tỉ

lệ này cũng phù hợp theo nghiên cứu của Mai

Hữu Thạch và cộng sự là 9,3% tại trường Đại

Học y Dược Cần Thơ(9), và theo các báo cáo trong

y văn từ 10 – 30%

Tiền sử Viêm gan siêu vi C cao nhất chiếm tỉ

lệ 27,4% điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Hồ Xuân Thọ và cộng sự thực hiện tại BV Nhân dân Gia Định năm 2001(7), trong đó tỉ lệ nhiễm HBV chiếm 33% và nhiễm HCV chiếm 33% Tỉ lệ nhiễm siêu vi B của chúng tôi là 24,4% có thấp hơn các nghiên cứu trước(8,7,9,14) do chỉ khảo sát những trường hợp có HbsAg(+) và chưa chú ý đến những trường hợp nhiễm siêu vi B đã thải trừ miễn dịch (không khảo sát anti Hbc và anti Hbs)

Tỉ lệ cấy dịch màng bụng (+) đạt 44% thấp hơn so với nghiên cứu của Hồ Xuân Thọ (60%)(7)

Do là nghiên cứu hồi cứu, một số trường hợp lấy dịch màng bụng sau khởi động kháng sinh trong 12- 24 giờ nên tỉ lệ nhạy cảm chưa cao, nghiên cứu của Hồ Xuân Thọ(7) thực hiện tiến cứu nên tuân theo protocol sử dụng kháng sinh sau lấy dịch màng bụng Vì vậy, để nâng tỉ lệ cấy (+) lên, chúng ta nên chọc dịch màng bụng trước khi chỉ định kháng sinh và có thể cấy 2 mẫu ngay lúc chọc dò

Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng dịch báng được ghi nhận gồm có Protein dịch báng <10 gr/dl; Bilirubin máu >2.5mmol/l; creatinine máu

≥ 1mg%, nồng độ natri máu thấp Theo Pierre Nahon và cộng sự, nồng độ Albumin và natri máu thấp và là yếu tố tiên lượng độc lập dự đoán nguy cơ tử vongdo biến chứng trên bệnh nhân xơ gan(13) Theo Terg R và cộng sự, nồng độ Bilirubin > 4mg/dl và Creatinine máu > 1mg/ dl

là yếu tố nguy cơ độc lập phát triển SBP trên 81(64%) bệnh nhân, đồng thời tiến triển suy thận

ở 23% so với 2,6% ở nhóm đối tượng không có nguy cơ này(20), khi truyền Albumin làm giảm rõ rệt nguy cơ trên những đối tượng này Theo tác giả Javier Fernadez, Miquel Navasai khi so sánh trên hai nhóm có Protein dịch báng< 15 gr/l, điểm Child Pugh ≥9, Bilirubin ≥3 mg/dl, Creatinine ≥ 1,2 mg/dl, Natri máu <130 mmol/l có

và không có sử dụng Norfloxacin phòng ngừa SBP cho thấy nhóm có các tiêu chuẩn trên dẫn

đến SBP với tỉ lệ cao hơn (p=0,02), tần suất tái

phát SBP ở nhóm có phòng ngừa Norfloxacin

cũng thấp hơn trong thời gian theo dõi 1 năm(4)

Vì vậy, cần chỉ định truyền Albumin ở những

bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên

phát có các tiêu chuẩn nặng như Creatinine

>1mg% và Bilirubin >4 mmol/l ngay khi có viêm

phúc mạc nguyên phát ở thời điểm nhập viện

mà chưa cần có biẻu hiện suy thận(15,18,17,20), đồng

thời có chỉ định phòng ngừa SBP với những

trường hợp Protein dịch báng <10 gr/dl(4,20).

Điểm trung bình MELD và Child Pugh ở

nhóm có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên

phát lần lượt là 23 và 10,3 tương ứng với xơ gan

child C Đồng thời, nhiễm trùng báng cũng cao

hơn ở những bệnh nhân có báng bụng lượng

nhiều.Điều này cho thấy tỉ lệ viêm phúc mạc

tăng ở những bệnh nhân xơ gan có suy chức

năng gan nặng, tương tự như nghiên cứu của

Hoàng Trọng Thảng và Trần Thị Bình Minh(8)

Khi điểm MELD trung bình là 25 và xếp loại

Child Pugh giai đoạn C, có biến chứng nhiễm

trùng báng, bệnh não gan và hội chứng gan thận

cao hơn và là yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh

nhân xơ gan

Không có sự khác biệt về số ngày nằm viện

và bạch cầu máu lúc nhập viện ở hai nhóm, đó là

do nhóm bệnh nhân còn lại nhập viện vì những

biến chứng khác của xơ gan như nhiễm trùng

tiểu, viêm phổi, xuất huyết tiêu hóa, bệnh não

gan hoặc hội chứng gan thận Bạch cầu máu

không tăng trong nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ

gan có suy gan nặng Vì vậy, đây không phải là

chỉ số có giá trị để theo dõi và đánh giá tình

trạng nhiễm trùng của bệnh nhân xơ gan

Tác nhân vi sinh thường gặp là Gr (-) chiếm

71% (gồm có E.coli, Klebsiella, Pseudomonas,

Aeromonas), 29% Gr (+).Điều này cũng phù hợp

theo y văn và các nghiên cứu trước đâydo nguồn

gốc vi trùng thường là Gram (-) đường ruột

Nguồn gốc từ nhiễm khuẩn cộng đồng có 2/4

trường hợp E.coli ESBL (-) và 2/4 trường hợp

E.coli ESBL (+) Như vậy, đã có sự thay đổi trong

tác nhân vi sinh từ nhiễm khuẩn cộng đồng,

nguy cơ có khả năng xuất hiện vi khuẩn E.coli

tiết ESBL kháng thuốc cao trong cộng đồng cần được khảo sát.Tất cả trường hợp VPMNKNP nguồn gốc từ bệnh viện và liên quan chăm sóc y

tế đều có E.coli tiết ESBL và Klebsiella ESBL (+) 4 trường hợp nhiễm Aeromonas có 3 trường hợp

đồng thời kết hợp với nhiễm trùng tiểu, trong đó 2/4 trường hợp là du khuẩn báng, có thể xem nguồn gốc của nhiễm trùng khởi đầu từ đường

tiểu 2 trường hợp nhiễm Streptococcus vì du

khuẩn báng đã có tiền căn nhập viện trước đó 1 tháng vì viêm phổi, đây có thể là yếu tố thuận lợi Tác nhân vi sinh phù hợp với kết quả nghiên

cứu của Hồ Xuân Thọ (2001) với 77,7% E.coli, còn lại là Pseudomonas và Staphylococcus Kết quả này

cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Wu J Chault và cộng sự ở Hàn Quốc 2009 với

Aeromonas là một vi khuẩn Gr (-) mới phát hiện

diễn tiến phức tạp gây nhiều biến chứng thường kèm với viêm mô tế bào, viêm hoại tử cơ nên cần

có nhiều khảo sát hơn nữa về khả năng lây bệnh

ở Việt Nam(22) Tuy nhiên, độ nhạy cảm kháng sinh với Cephalosporin thế hệ 3 đã giảm nhiều,

từ 87% vào năm 2005 (Quách Trọng Đức) hiện

chỉ còn 25% với nhóm E.coli mắc phải từ cộng

đồng không tiết ESBL và 0% đối với nhóm liên quan chăm sóc y tế và nhiễm khuẩn bệnh viện Kết quả này cũng phù hợp với báo cáo của tác giả Nguyễn Văn Kính với trên 40% E Coli và

Klebsiella kháng cephalosporin thế hệ 3, 70%

kháng nhóm Ciprofloxacin Tuy nhiên có sự khác biệt giữa kháng thuốc trên invivo và trên invitro Trên lâm sàng, có 14% không đáp ứng với nhóm kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 sau

48 giờ đầu và được chuyển sang nhóm Imipenem hoặc phối hợp thêm một nhóm khác (Ciprofloaxacin, levofloxacin) 41% trường hợp kém nhạy cảm với kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3cho thấy khả năng kháng thuốc trên lâm sàng là 41% Kết quả kháng sinh

đồ cho thấy nhóm Kebsiella còn nhạy cảm cao với nhóm Cephaloporin thế hệ 3 là 75%, độ nhạy cảm với Imipenem, carbapenem ở cả ba nguồn gốc nhiễm trùng Gr- là 100%.và 100% nhạy cảm

với Vancomycin, Teicoplanin ở nhóm Gr (+)

Qua bảng kháng sinh đồ của vi trùng cấy được

ta thấy tỉ lệ nhạy cảm E.coli trên kháng sinh đồ

của Cephalosporin chỉ 25%, Klebsiella là 75%,

nhưng khi kết quả cấy (-) tỉ lệ này là 41% Như

vậy khi bệnh nhân xơ gan nhập viện với điểm số

MELD cao, báng nhiều, protein dịch báng thấp

<10 gr/dl, đặc biệt có sốt lạnh run lúc nhập viện

nghĩ nhiều do Gr (-) đa kháng nên khởi đầu

bằng các nhóm phổ rộng như Imipenem,

Carbapenem hoặc có thể chọn lựa phối hợp

kháng sinh với nhóm Ciprofloxacin,

Levofloxacin hoặc Aminoglycoside như

Amikacin nhưng phải theo dõi sát biến chứng

thận Điều này cũng nên sử dụng cho trường

hợp sau 48 giờ đầu dùng kháng sinh mà lâm

sàng không cải thiện nên chuyển qua kháng sinh

nhóm phổ rộng ngay khi chưa có kết quả kháng

sinh đồ Nếu nghĩ do nhiễm trùng Gr (+), đặc

biệt khi đi kèm viêm phổi trước đó nhóm

Vancomycin hoặc Teicoplanin vẫn là lựa chọn

thích hợp đối với Staphylococcus hoặc

Streptococcus Năm 2016, Tác giả Piano S,Fasotalo

đã nhấn mạnh 75% trường hợp kháng

cephalosporin thế hệ 3 ở nhóm vi khuẩn tại bệnh

viện và liên quan chăm sóc y tế(11) Khi so sánh

hiệu quả của cephalosporin thế hệ 3 với

Meropenem và Datomycin, cho thấy nhóm

Mero/Dato có hiệu quả hơn hẳn nhóm

Cephalosporin 3: 86,7% so với 25%, tuy nhiên

không có sự khác biệt về tử suất sau 30 ngày

hoặc 90 ngày sau ghép gan Vì vậy, tác giả cho

rằng nên khởi động kháng sinh phổ rộng cao

nhất Meropenem/ Datomycin ở dòng vi khuẩn

từ bệnh viện, tuy nhiên cần quan tâm đến tình

trạng đa kháng trong bệnh viện Tác giả cũng đề

nghị có thể khởi đầu nhóm cephalosporin thế hệ

3 nhưng thay đổi ngay kháng sinh mạnh nếu sau

48h không đáp ứng ở dòng vi khuẩn cộng đồng

hoặc liên quan chăm sóc y tế, như vậy sẽ có ít

nhất 25% bệnh nhân còn đáp ứng với

cephalosporin 3 không cần chịu nhóm kháng

sinh phổ rộng, tuy nhiên vấn đề gây lo ngại làm

tăng tỉ lệ tử vong nếu sử dụng kháng sinh không

thích hợp Nghiên cứu của Piano(12) chứng minh rằng không gây gia tăng tử suất nếu chuyển đổi

từ Ceftazidim sang Meropenem sau 48h nhưng tác giả nhấn mạnh rằng cần phải dựa vào tình trạng vi trùng học kháng thuốc ở từng cộng đồng cụ thể để quyết định kháng sinh phù hợp nhất Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có tình trạng đề kháng chéo của vi khuẩn gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát với Ticarcillin, dù không trường hợp nhiễm trùng nào được sử dụng nhưng có đến 75% vi khuẩn

E.coli từ cộng đồng, 100% Aeromonas, 50% Klebsiella và 100% vi khuẩn gây viêm phúc mạc

nhiễm khuẩn từ bệnh viện đề kháng Ticarcillin,

dù chưa có báo cáo về tình trạng đề kháng chéo Ticarcillin nhưng đây vẫn là vấn đề cần lưu ý để hảo sát thêm và thận trọng khi dùnh nhóm Ticarcillin trên bệnh nhân xơ gan

Mức độ báng bụng từ trung bình đến nhiều, Protein dịch báng thấp <10 gr/dl Sốt lạnh run lúc nhập viện, triệu chứng đau bụng lúc nhập viện

có liên quan với nguy cơ đề kháng kháng sinh sử dụng, tuy nhiên khi khảo sát hồi quy đa biến thì chỉ có Protein dịch báng, điểm MELD, sốt lạnh run, và mức độ báng được coi là yếu tố nguy cơ độc lập dự đoán kháng thuốc Điểm MELD càng cao, Protein dịch báng càng thấp, báng lượng nhiều nguy cơ đề kháng kháng sinh càng cao, đây là những bệnh suy gan nặng, thường ra vào viện nhiều lần, có khả năng nhiễm trùng báng tái phát nhiều lần nên nguy cơ cao nhiễm trùngbệnh viện kháng đa kháng sinh Một phân tích tổng hợp gồm 18 nghiên cứu đã cho thấy suy thận, điểm MELD được xem là yếu tố dự đoán khả năng tử vong của VPMNKNP(19) Protein dịch báng thấp đã là yếu tố tiên lượng tái phát và tử vong của VPMNKNP từ lâu, tuy nhiên sốt lạnh run lúc nhập viện có thể là một triệu chứng chủ quan hồi cứu ghi nhận nhưng chưa được báo cáo trong y văn nên cần nhiều khảo sát hơn nữa để thấy được giá trị tiên lượng trong VPMNKNP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Adreu M, Sola R et al (1993), Risk factors for spontaneous

bacteria peritonitis in cirrhotic patients with ascites

Gastroenterology, 104; 1133- 1138

2 Ariza X, Castellote J, Lora Tamayo J,Salord S (2012), Risk factors

for resistance to ceftriaxone and its impact on mortality in

community, healthcare and nosocomial spontaneous bacterial

peritonitis, J hepatol, , 56 (4);825

3 Cezar Alanis, Randolph E (2009), Spontaneous bacteria

peritonitis, PT, 34 (4)2

4 Fernandez J, Navasa M, Gomez J, et al (2002)Bactering

infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive

procedures and norfloxacin prophylaxis Hepatology; 35:140

5 Friedman Andy, Kaye Ks, Stout RE (2002), Healthcare associated

bloodsstream infections in adults : a reason to change the accept

definition of CA infections ; Ann Intern Med;137; 791-

6 Garcia-Tsao G (2004) Spontaneous bacterial peritonitis: a

historical per-spective J Hepatol;41:

7 Hồ Xuân Thọ, Trần Ánh Tuyết, Vũ Thị Châu Hải, Bùi Mai Minh

Châu (2011), Chẩn đoán vi trùng học trong viêm phúc mạc

nguyên phát do vi trùng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng, Báo cáo

toàn văn Hội nghị khoa học Bệnh viện Nhân Dân Gia

Định,107-113

8 Hoàng Trọng Thảng, Trần Thị Bình Minh (2014), Giá trị của chỉ

số MELD trong đánh giá độ nặng và tiên lượng ở bệnh nhân xơ

gan, tạp chí gan mật Việt Nam, số 30, ,25-33

9 Mai Hữu Thạch, Nguyễn Trung Kiên, Nghiên cứu đặc điểm

nhiễm trùng dịch báng ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng tại bệnh

viện đa khoa trung ương Cần Thơ

10 Nguyễn Văn Kính, (2015) ,Sử dụng kháng sinh và kháng kháng

sinh tại Việt Nam,Tạp chí của Hội Truyền Nhiễm Việt Nam,

0866-7829, tr 33- 34

11 Piano S et al (2016), Empiric antibiotic treatment of nosocomical

spontaneous bacterial peritonitis: Should we start direct broader-

spectrum antibiotics or not?, Turk J Gastroenterol, , 27, 294-5

12 Piano S, Fasolato S, Salinas F, The empirical antibiotic treatment

of nosocomical spontaneous: results of a randomized, controlled

clinical trial Hepatology 2016; 63: 1299- 309

13 Pierre Nahon, Nathalie Ganne, Francois E Degoise et col, (2005),

Gastroentérologie Clinique et Biologiquie, vol 29, N4

14 Quách Trọng Đức, Hiệu quả của Ceftriaxone trong điều trị viêm

phúc, mạc nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan, Y học Thành Phố

Hồ Chí Minh 2006, tập 10, số 1

15 Ricart E, Soriano G, Novella M, et al (2000) Amoxicillin-clavulanic acid versus cefotaxime in the therapy of bacterial

infections in cirrhotic patients J Hepatol; 32:596 with albumin

Hepatology 2006;44(Suppl 1):441A

16 Rimola A, Salmeron JM, Clemente G, et al Two different dosages of cefotaxime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: results of a prospective, randomized,

multicenter study.Hepatology 995;21: 674

17 Salerno F, Gerbes A, Gines P, et al (2007) Diagnosis, prevention and treat-ment of the hepatorenal syndrome in cirrhosis A consensus work-shop of the international ascites club

Gut;53:1310

18 Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al (1999) Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with

cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis N Engl J

Med;341:403

19 Tandon P, zgarcia Tsao (2011), Renal dysfunction is the most important independenent predictor of mortality in cirrhotic

patients with spontaneous bacterial peritonitis Clin gastro

Hepatol: 9; 260- 265

20 Terg R, Gadano A, Lucero R, et al Serum creatinine and bilirubin levels at admission are useful to select patients with SBP who should be treated with plasma expansion

21 Vũ Văn Khiên (2012), Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát ở

bệnh nhân xơ gan, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, tập VII, số

27, 1812- 1817

22 Wu CJ, Lee HC, Chang TT , Aeromonas spontaneous bacterial

peritonitis: a high fatal infectious in patients with advanced liver

cirrhosis, J Formos Med ASS, 108 (4), 293- 300

Ngày nhận bài báo: 15/08/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/09/2016 Ngày bài báo được đăng: 15/11/2016