Xoắn túi mật ở trẻ em là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp, do bất thường bẩm sinh không có giường túi mật. Bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm giống với viêm túi mật cấp, rất khó chẩn đoán trước mổ.
Trang 1Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
XOẮN TÚI MẬT Ở TRẺ EM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM:
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Nguyễn Hữu Chí * , Nguyễn Bùi Thùy Diễm * , Nguyễn Thị Thu Hiền * , Hoàng Phương Thùy*
TÓM TẮT
Xoắn túi mật ở trẻ em là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp, do bất thường bẩm sinh không có giường túi mật Bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm giống với viêm túi mật cấp, rất khó chẩn đoán trước
mổ Nhân ba trường hợp xoắn túi mật được chẩn đoán chính xác trước mổ qua siêu âm, chúng tôi trình bày đặc điểm hình ảnh siêu âm và hồi cứu y văn
Từ khóa: xoắn túi mật, trẻ em, siêu âm
ABSTRACT
GALLBLADDER TORSION IN CHILDREN CLINICAL AND SONOGRAPHICS FINDINGS:
THREE CASES REPORT
Nguyen Huu Chi, Nguyen Bui Thuy Diem, Nguyen Thi Thu Hien,Hoang Phuong Thuy
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 114 – 117
Gallbladder torsion in children is a surgical emergency extremely rare, due to the necrosis that may ensue that there is a high risk of perforation The clinical features and laboratory assays mimic those of acute cholecystitis By occasion three cases be diagnosed exactly preoperatively by ultrasound, we present specific sonographic findings and review literature
Keywords: xolvulus/torsion gallbladder, ultrasound, children
MỞ ĐẦU
Xoắn túi mật là một bệnh lý cấp cứu ngoại
khoa hiếm gặp, đặc biệt ở trẻ em và rất khó chẩn
đoán trước mổ Triệu chứng và dấu hiệu lâm
sàng giống như viêm túi mật Nhưng ba trường
hợp xoắn túi mật ở trẻ em được chẩn đoán siêu
âm chính xác trước mổ, chúng tôi báo cáo ca lâm
sàng và hồi cứu y văn
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân 1
Bé trai, 14 tuổi, nhập viện vì đau bụng đột
ngột vùng thượng vị lan đến vùng hạ sườn
phải Không sốt, không nôn ói Khám thấy ấn
đau nhiều vùng hạ sườn phải, đề kháng (+)
Công thức máu: BC 19.850/mm3, Neu 95%
Bilirubin máu, SGOT, SGPT và Amylase máu
bình thường
Siêu âm bụng
Túi mật nằm nông, trục xoay ngang, vách dày phù nề, đặc biệt echo dày vùng cổ túi mật,
có dấu Whirlpool Kết luận: Xoắn hoại tử túi mật
Phẫu thuật nội soi
Túi mật bị xoắn vùng cổ 1800, bị hoại tử hoàn toàn Túi mật chỉ dính một phần ở cổ túi mật với gan, cắt túi mật Phần giường túi mật không dính với gan Xẻ túi mật không thấy sỏi Kết quả giải phẫu bệnh lý hoại tử túi mật
Bệnh nhân 2
Bé gái 9 tuổi, nhập viện BV Nhi Đồng 1 vì đau bụng, bệnh ngày 3 Em đau bụng vùng quanh rốn, ói nhiều kèm sốt, không vàng da vàng mắt, tiêu tiểu bình thường Khám lâm sàng ghi nhận bụng mềm, không chướng, ấn đau nhiều vùng rốn và hạ sườn (P) Công thức máu bình thường (WBC: 10.980/mm3, N: 58,5%, L: 35,5%), CRP tăng (58,6mg/l)
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học
Siêu âm bụng
Túi mật nằm ngang, vị trí nông, vách phù nề,
echo dày đặc biệt vùng cổ túi mật, không thấy
cặn sỏi, không thấy tưới máu thành túi mật Kết
luận: Hình ảnh nghĩ xoắn hoại tử túi mật Bé
được phẫu thuật nội soi ghi nhận túi mật hoại tử
đen, cuống túi mật xoắn 1 vòng ngược chiều kim
đồng hồ, thân túi mật không dính vào gan Cắt
bỏ túi mật.
Bệnh nhân 3
Bé trai 11 tuổi, đau bụng âm ỉ liên tục vùng
thượng vị 2 ngày, không sốt, buồn nôn, nôn 1 lần
ra thức ăn và dịch Đau ngày càng tăng nên nhập
viện NĐ1 Khám ghi nhận bụng không chướng,
ấn đau vùng thượng vị, không rõ đề kháng CTM: BC 16920/ mm3, Neu: 83% Bilirubine máu, men gan, amylase máu bình thường
Siêu âm bụng
Túi mật nằm ngang, căng, vách dày phù nề, không thấy tưới máu, có dấu Whirlpool, dày mạc treo vùng giường túi mật Kết luận: Hình ảnh xoắn hoại tử túi mật
Phẫu thuật nội soi
Thấy túi mật căng to, xoắn hoại tử đen, chưa thủng, giường túi mật nhỏ, túi mật chi dính 1 phần nhỏ ở cổ túi mật Cắt bỏ túi mật.
Hình 1: Túi mật treo lơ lững, nằm ngang, dày
và hồi âm dày vùng cổ túi mật
Hình 2: Cổ túi mật hồi âm dày
Hình 3: Cổ túi mật vách-hồi âm dày,
có dấu Whirpool
Hình4: Túi mật nằm ngang, vách phù nề, còn các lớp
Trang 3Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
Hình 5: Túi mật căng tròn, nằm ngang, vách phù nề Hình 6: Túi mật dày, phù nề, mất tưới máu
Hình 7: Hình PT nội soi Túi mật, xoắn hoại tử đen Hình 8: Hình PT nội soi: Túi mật xoắn hoai tử đen
BÀN LUẬN
Xoắn túi mật được mô tả lần đầu tiên bởi
Wendel vào năm 1898, đến năm 2014 có khoảng
gần 500 ca được báo cáo(5) Đây là một bệnh lý
ngoại khoa cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em Rất hiếm
khi được chẩn đoán trước mổ, là thách thức cho
bác sĩ ngoại khoa và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh(2)
Theo G Levard(3), xoắn túi mật hiếm khi được
chẩn đoán trước mổ, có thể gây tử vong, chiếm
5% Bệnh thường xảy ra ở người già, 60 đến 80
tuổi, nữ nhiều hơn nam(4) Trong dân số nhi
khoa, đỉnh cao thường gặp 6 đến 13 tuổi và tỉ lệ
nam:nữ là 4:1(1), điều này cũng phù hợp với 3 ca
bệnh của chúng tôi, 9 đến 14 tuổi Bệnh cảnh lâm
sàng rất giống với viêm túi mật cấp Việc chẩn
đoán sớm có vai trò quan trọng để tránh biến
chứng như thủng hoặc viêm phúc mạc mật
Cơ chế xoắn túi mật cho đến nay chưa được
biết rõ, có nhiều giả thuyết được đưa ra gồm cả bẩm sinh và mắc phải Trong đó có sự xáo trộn
về sự di chuyển phôi thai của túi mật dẫn đến các biến thể giải phẫu: một dạng là mạc treo túi mật nằm sấp, dạng khác là mạc treo chỉ nâng cổ túi mật nên túi mật treo tự do lơ lửng trong phúc mạc, dạng trung gian nữa là mạc treo chỉ đính 1 phần túi mật và cổ túi mật
Một số yếu tố đóng vai trò khởi phát xoắn túi mật như: Sự nặng lên và giãn ra của túi mật do sỏi hoặc tăng đột ngột lượng mật bên trong, sự
di chuyển mạnh của cơ quan lân cận hoặc sự di chuyển đột ngột của cơ thể hoặc trong chấn thương bụng
Theo Carter và cộng sự, có hai thể xoắn túi mật: thể xoắn hoàn toàn (trên180 độ), bệnh khởi phát cấp và xoắn không hoàn toàn (dưới 180 độ), bệnh khởi phát âm ĩ(1)
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học
Triệu chứng lâm sàng của xoắn túi mật
không đặc hiệu, thể xoắn hoàn toàn có bệnh
cảnh cấp tính còn xoắn không hoàn toàn sẽ có
những đợt đau bụng tái diễn và tăng dần
Các xét nghiệm cũng không đặc hiệu, không
giúp nhiều cho chẩn đoán, có thể tăng bạch
cầu(4), như cã ba trường bệnh của chúng tôi đều
có tăng bạch cầu đa nhân trung tính, và test chức
năng gan bình thường
Siêu âm thường được chỉ định ban đầu ở
bệnh nhân đau bụng, trong xoắn túi mật có thể
thấy: Túi mật căng, thành dày và có thể còn cấu
trúc lớp, thường gặp và dễ nhận ra là túi mật có
vị trí giải phẫu bất thường với trục túi mật xoay
ngang, túi mật nẳm trước gan hoặc sang trái với
dạng hình chóp Túi mật lơ lửng, thường không
nằm ở vị trí giường túi mật Thay đổi độ hồi âm
của thành túi mật: Thành có hồi âm kém do sự ứ
trệ hoặc máu tụ của hệ tĩnh mạch giữa lớp niêm
mạc và thanh mạc, thành có hồi âm dày do thiếu
máu hoặc hoại tử đặc biệt vùng cổ túi mật vách
hồi âm dày, có thể có Whirlpool Khi khảo sát
Doppler màu có thể không thấy tín hiệu dòng
chảy ở vách
Ngoài ra các phương tiện hình ảnh khác
cũng có thể thấy một số dấu hiệu nhưng không
đặc hiệu như:
CTSan có cản quang: túi mật dãn, vách dày,
nằm ngoài giường túi mật, vách không tăng
quang, có dịch ở quanh túi mật, có thể thấy dấu vòng xoáy
MRI thấy túi mật dãn, không thấy được cổ túi mật trên mặt cắt Coronal, tăng tín hiệu ở vách trên hình T1 do hoại tử hoặc nhồi máu
KẾT LUẬN
Xoắn túi mật là một bệnh lý ngoại khoa cực
kỳ hiếm gặp ở trẻ em nhưng cần cảnh giác với bệnh cảnh lâm sàng giống với viêm túi mật không do sỏi Chẩn đoán sớm dựa trên các dấu hiệu hình ảnh học nêu trên đặc biệt là trên siêu
âm có thể tránh được biến chứng và giúp cải thiện tiên lượng bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Carter R, Thompson RJ, Brennan LP, Hinshaw DB (1963)
Volvulus of the gallbladder Surg Gynecol Obstet; 116: 105–108
2 Janakan G, Ayantunde A, Hoque H (2008) Acute gallbladder
torsion: an unexpected intraoperative finding WJES; 3:9
3 Levard G, Weil D, Barret D, Barbier J (1994) Torsion of the
gallbladder in children J Pediatr Surg; 29: 569–570
4 Stieber AC, Bauer JJ (1983).Volvulus of the gallbladder Am J
Gastroenterol; 78: 96–8
5 Wendel AV (1898) A case of floating gallbladder and kidney complicated with cholelithiasis with perforation of the
gallbladder Ann Surg; 27: 199–20