Đánh giá hiệu quả của tắc mạch điều trị trong chấn thương gãy khung chậu (TAE). Bài viết nghiên cứu mô tả cắt ngang báo cáo loạt ca ở những bệnh nhân bị chấn thương gãy khung chậu và được điều trị tắc mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2013-2016.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP TẮC MẠCH
Ở BỆNH NHÂN GÃY KHUNG CHẬU DO CHẤN THƯƠNG
Nguyễn Văn Khôi * , Phạm Thị Ngọc Thảo * , Lê Văn Phước * ,
Thái Ngọc Dâng * , Thi Văn Gừng * , Huỳnh Chí Phú *
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của tắc mạch điều trị trong chấn thương gãy khung chậu (TAE) Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang báo cáo loạt ca ở những bệnh nhân bị chấn thương gãy khung chậu và được
điều trị tắc mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2013-2016
Kết quả: Có 16 bệnh nhân chấn thương gãy khung chậu được chụp mạch và TAE Tuổi trung bình: 31,
nam/nữ là 1:2 Tất cả các bệnh nhân đều có các chấn thương đi kèm: gãy xương chi, xương sườn, cột sống, vết thương tầng sinh môn phức tạp, vỡ bàng quang 14 bệnh nhân được chụp CT scan trước TAE và 9 bệnh nhân
ghi nhận có thoát mạch Tất cả đều ghi nhận thoát mạch trên DSA Các hình ảnh thoát mạch này đều từ các
nhánh động mạch chậu trong Tất cả 16 bệnh nhân đều được sử dụng chất thuyên tắc là Spongel, 4 bệnh nhân có kết hợp thêm keo sinh học Histoacrynyl Không ghi nhận tai biến trong và sau thủ thuật 100% thành công về mặt kỹ thuật, ổn định huyết động, 81,25% thành công về mặt điều trị
Kết luận: Tắc mạch điều trị trong chấn thương gãy khung chậu là một thủ thuật hiệu quả và an toàn Nên
xét chỉ định tắc mạch điều trị cho những bệnh nhân chấn thương chậu có huyết động không ổn định hoặc/và có dấu thoát mạch trên CT scan
Từ khóa: Gãy khung chậu, tắc mạch, can thiệp, thoát mạch cản quang
ABSTRACT
TO EVALUATE THE EFFECTIVENESS OF EMBOLIZATION THERAPY IN PATIENTS
WITH A PELVIC FRACTURE DUE TO TRAUMA
Nguyen Van Khoi, Pham Thi Ngoc Thao, Le Van Phuoc, Thai Ngoc Dang, Thi Van Gung, Huynh Chi Phu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 2 - 2017: 230 - 233
Objectives: To evaluate the effectiveness of embolization therapy (TAE) in patients with a pelvic fracture
due to trauma
Methods: This was a cross-sectional describe case series report which is performed in patients with pelvic
fracture who underwent TAE in ChoRay Hospital, from 2013 to 2016 Results: 16 patients with pelvic fracture
were performed angiography and TAE The average age is 31 years; rate of male/female is 1:2 All of patients have associated injuries: fracture of the legs, arms, ribs, spine, complex perineal wound, bladder rupture There were
14 patients with CT scans performed before TAE and 9/14 showed contrast extravasation findings in pelvis All
16 patients were noted contrast extravasation findings in angiography The extravasations are from internal iliac artery Gel foams were used for all 16 patients, 4 patients had more combined Histoacrinyl Glue (NBCA) No complication was recorded during and after the procedure Technical success and hemodynamic stability were 100% Treatment success was 81.25%
Conclusion: Embolization therapy in the pelvic fracture is an effective and safe procedure Embolization
* Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: PGS.TS Lê Văn Phước ĐT: 0913644467 Email: phuocbvcr@yahoo.com
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học
therapy should be indication for patients with a pelvic fracture due to trauma who have hemodynamic instability and/or having contrast extravasation findings on CT
Keywords: Pelvic fracture, embolization, intervention, contrast extravasation.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy khung chậu hầu hết là do tai nạn giao
thông và thường là đa thương Trong những
nghiên cứu trước đây, tỉ lệ tử vong chiếm 40 đến
80% ở những bệnh nhân gãy khung chậu với
huyết động không ổn định Với những tiến bộ
gần đây về hồi sức, điều trị nội ngoại, ngoại khoa
và can thiệp nội mạch đã làm giảm tỉ lệ tử vong
còn 20%(4) Chảy máu là nguyên nhân chính gây
tử vong (2/3 trường hợp) cho những bệnh nhân
gãy vỡ khung chậu(4) Hầu hết nguồn gốc chảy
máu là từ tĩnh mạch (80-90%)(6) Khoảng 5% đến
20% bênh nhân chấn thương chậu có chảy máu
nhiều đe doạ đến tính mạng là do chảy máu từ
động mạch(7) Tắc mạch điều trị là phương pháp
điều trị chảy máu do gãy khung chậu có nguồn
gốc từ động mạch
Chụp mạch và thực hiện tắc mạch điều trị
trong chấn thương khung chậu được Margolies
và các cộng sự thực hiện đầu tiên bởi Margolies
vào năm 1972(2) Hiện nay, thủ thuật này đã được
thực hiện gần như trên toàn thế giới, ở cả những
nước đã và đang phát triển Tắc mạch điều trị đã
được chứng minh là một kỹ thuật hiệu quả, dễ
dàng và nhanh chóng cầm máu tại các vị trí đang
chảy máu, đạt tỉ lệ thành công từ 85% đến 100%
trong các nghiên cứu(7)
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm
đánh giá hiệu quả của tắc mạch điều trị trong
chảy máu do chấn thương gãy khung chậu,
đồng thời nâng cao vai trò của tắc mạch điều trị
trong chảy máu do gãy khung chậu tại Bệnh
viện Chợ Rẫy, giúp cải thiện tỉ lệ tử vong ở
những bệnh nhân chảy máu nặng do chấn
thương gãy khung chậu
ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Có 16 bệnh nhân bị chấn thương gãy khung
chậu có chỉ định chụp mạch và tắc mạch điều trị
và được đưa vào nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện phương pháp nghiên cứu tiền cứu can thiệp không đối chứng trong khoảng thời gian từ 1/20113 đến 12/2016
Qui trình chụp mạch và tắc mạch điều trị
Sau khi hôi chẩn, các bệnh nhân bị chấn thương gãy khung chậu có chỉ định chụp mạch cấp cứu sẽ được chúng tôi thực hiện chụp mạch bằng máy DSA một bình diện (Artis Zee Floor Siemens) Thủ thuật chụp mạch và tiến hành thuyên tắc sẽ được thực hiện bởi đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm và được sự hỗ trợ tích cực của các khoa liên quan như Bác sĩ lâm sàng, khao Hồi sức cấp cứu…
Chụp động mạch chủ bụng trên chỗ chia ra động mạch chậu và chụp chọn lọc ĐM chậu trong, ngoài hai bên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân Sau đó, luồn chọn lọc vi ống thông 2.7F vào đúng vị trí mong muốn tắc mạch Chất thuyên tắc được chọn dựa vào vị trí, và loại tổn thương động mạch(4) Spongel là chất thuyên tắc tạm thời, lý tưởng trong điều trị chảy máu chậu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ đầu năm 2013 đến nay, chúng tôi đã chụp mạch và tiến hành thuyên tắc cho 16 bệnh nhân
bị gãy khung chậu do chấn thương Trong đó, có
5 nam và 11 nữ, với độ tuổi trung bình là 31 tuổi (từ 18 đến 49 tuổi) Chúng tôi nhận 4 bệnh nhân
từ khoa cấp cứu và 2 bệnh nhân từ khoa hậu phẫu sau khi đã được phẫu thuật cầm máu và đặt cố định ngoài khung chậu 14 trường hợp gãy khung chậu do tai nạn giao thông, 2 trường hợp còn lại do ngã từ trên cao (Bảng 1)
Tất cả 16 bệnh nhân đều được chụp x-quang ngực, xquang khung chậu và siêu âm bụng trước khi thực hiện thủ thuật chụp mạch và đều ghi nhận có các chấn thương đi kèm: gãy xương chi, xương sườn, cột sống, vết thương tầng sinh môn
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017
phức tạp, vỡ bàng quang Có 14 bệnh nhân đươc
chụp CT bụng chậu có tiêm cản quang trước khi
chụp mạch và 9 bệnh nhân ghi nhận có dấu hiệu
thoát mạch thuốc cản quang (Bảng 2)
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học
Nguyên
nhân
Bảng 2: Đặc điểm hình ảnh X quang-CT
Có tổn thương đi kèm trên hình ảnh học
(sọ não, bụng, ngực, xương ) 16 100%
CT
scan
Số trường hợp được chụp CT
scan bụng – chậu trước DSA 14 100%
Số trường hợp có thoát mạch
Cả 16 bệnh nhận đều ghi nhận có hình ảnh
thoát mạch trên DSA Các hình ảnh thoát mạch
từ các nhánh thuộc động mạch chậu trong: động
mạch bịt, động mạch thẹn trong, động mạch
mông trên, động mạch cùng ngoài, động mạch
thắt lưng- chậu…
Bảng 3: Các đặc điểm trên DSA
Tổn thương mạch một bên
Số lượng vị trí thoát mạch
Vật liệu thuyên tắc
Ở cả 16 bệnh nhân, các dấu thoát mạch đều
được tắc hoàn toàn và được ghi nhận trên hình
chụp mạch kiểm tra sau thủ thuật (100% thành
công về mặt kỹ thuật) Không ghi nhận tai biến
trong và sau thủ thuật 13 trường hợp được theo
dõi sau thủ thuật và ghi nhận tình trạng huyết
động dần ổn định, không cần thêm thủ thuật
hay phẫu thuật cầm máu nào 3 trường hợp
được theo dõi và cũng không ghi nhận có hiện
tượng chảy máu chậu tái phát trên lâm sàng Tuy
nhiên, sau 5, 15 và 37 ngày, cả 3 đã tử vong do suy đa cơ quan và nhiễm trùng năng
Bảng 4: Kết quả tắc mạch điều trị
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào sự thành công về mặt kỹ thuật và lâm sàng của tắc mạch điều trị cho những bệnh nhân bị gãy khung chậu do chấn thương Có 14/16 trường hợp (chiếm 87,5%) trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân chấn thương gãy khung chậu
là do tai tại giao thông Đây cũng là nguyên nhân thường gặp nhất mà y văn đã nêu Cả 16 bệnh nhân đều là đa thương
14/16 trường hợp được chụp CT scan bụng –chậu trước TAE và 9/14 trường hợp ghi nhận
có hình ảnh thoát mạch Hình ảnh thoát mạch trên CT scan giúp cho Bác sĩ DSA tiếp cận nhanh chóng vị trí tổn thương mạch và cầm máu Vì thế, nên chụp CT scan bụng –chậu cho những bệnh nhân gãy khung chậu nếu tình trạng cho phép
Tắc mạch tạm thời là lý tưởng trong chảy máu chậu do chấn thương bởi vì nó cho phép
sự tái thông mạch máu sau khi lành Spongel
là chất thuyên tắc tạm thời lý tưởng trong điều trị chảy máu chậu Trong tất cả 16 bệnh nhân, chúng tôi đều sử dụng Spongel làm chất thuyên tắc Tuy nhiên, chúng tôi phải tắc chọn lọc bằng keo sinh học Histoacrynyl cho 4 bênh nhân vì với vết rách động mạch tương đối lớn, cầm máu thất bại với Spongel
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ thành công mặt kỹ thuật 100% tương ứng với các báo cáo trong y văn trước đó (95–100%)(1) 3/16 trường hợp tử vong hiếm 18,75% cũng tương ứng với các báo cáo được công bố trước đây (13– 47%)(1) Thành công điều trị được định nghĩa là
sự ổn định huyết động mà không cần can thiệp phẫu thuật trong vòng 30 ngày(5) Trong nghiên cứu của chúng tôi thành công điều trị
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học
là 81,25 % Tỉ lệ này cũng phù hợp với các
nghiên cứu khác (81-95%)(3)
Một lần nữa, nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy rằng tắc mạch điều trị cho bệnh nhân gãy
khung chậu do chấn thương là một thủ thuật an
toàn Không có biến chứng nào được ghi nhận, 2
trường hợp tử vong là do suy đa cơ quan và
nhiễm trùng nặng
KẾT LUẬN
Nghiên cứu này, bước đầu cho thấy chụp
mạch và tắc mạch điều trị là kỹ thuật an toàn,
hiệu quả, dễ dàng cầm máu nhanh chóng tại các
vị trí đang chảy máu Kỹ thuật này nên được
thực hiện cho những bệnh nhân gãy khung chậu
do chấn thương có huyết động không ổn định
hoặc/và có dấu thoát mạch trên CT scan
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Barentsz MW, Vonken EPA, Van Herwaarden JA, Leenen
LPH, Mali WPTM, Van den MAAJ (2011), Clinical Study
Clinical Outcome of Intra-Arterial Embolization for Treatment
of Patients with Pelvic Trauma Radiology Research and
Practice (Online); ISSN 2090-195X; Ref.: 42071331, INIS Vol
42, INIS Issue 32 p.7
2 Chen HY et al (2008) Arterial Embolization for Controlling
lifethreateningTraumatic Pelvic Hemorrhage
3 Frevert S, Dahl B, Lönn L (2008) Update on the roles of
angiography and embolisation in pelvic fracture, Injury
39(11): 1290-4
4 Geeraerts T, Chhor V, Cheisson G, Martin L, Bessoud B, Ozanne A, Duranteau J (2007) Clinical review: Initial management of blunt pelvic trauma patients with
haemodynamic instability Crit Care 2007 Feb 12 doi:
10.1186/cc5157; 11(1): 204
5 Jeffrey J Wong and Anne C Roberts (2006) Embolization
and Pelvic Trauma Vascular Embolotherapy - A
Comprehensive Approach Volume 2 P 59 68
6 Kaufman JA, Waltman AC (2006) Angiographic
Management of Hemorrhage in Pelvic Fractures Abrams'
Angiography: Interventional Radiology, 2nd Edition, P 1005
1018
7 Lindahl J (2007) The role of angiographic embolization in bleeding pelvic fractures Helsinki University Central
Hospital, Helsinki, Finland Suomen Ortopedia ja
Traumatologia Vol 30; 114 SOT 2
Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017