Bài giảng Đơn giản hóa kích thích buồng trứng cho chu kỳ TTON - ThS.BS Lê Thị Phương Lan

bài giảng với các nội dung: cá thể hóa kích thích buồng trứng (KTBT), mỗi phụ nữ khả năng đáp ứng KTBT khác nhau; đánh giá dự trữ buồng trứng; phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đối vận (GnRH antagonist); phác đồ sử dụng Corifollitropin Alfa.

ĐƠN GIẢN HÓA KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG CHO

CHU KỲ TTON

Ths Bs Lê thị phương Lan Trung tâm HTSS Vinmec

VN-ELO-00025 10 Sep 2021

• Thân thiện: thuận tiện, đơn giản, dễ sử dụng, giảm chi phí: thời gian

– An toàn: không biến chứng, không quá kích buồng trứng

– Cần cá thể hóa phác đồ KTBT.

Phác đồ KTBT hiệu quả

Số lượng noãn cần thiết hay số noãn lý tưởng ??

Liên quan số noãn và chất lượng noãn

Vàng: < 4 noãn, Xanh: 4-10, Cam: 11-20, Đỏ: > 20

Bn nguy cơ QKBT >20 noãn, tỷ lệ noãn non, tỷ lệ noãn tốt giảm

Liên quan số noãn và chất lượng noãn

Liên quan giữa số noãn và tỷ lệ trẻ sinh sống(N/C > 400,135 chu kỳ IVF Sunkara &CS, 2011).

* 15 noãn/chu kỳ KTBT có tỷ lệ trẻ sinh sống tối đa

– Ngày sử dụng thuốc ngắn, 10 ngày vs 24 ngày của phác đồ dài.

– Số mũi tiêm ít hơn, đặc biệt ở phác đồ với Corifollitrpin Alfa, một mũitiêm tác dụng kéo dài 7 ngày

N1 N2 N5/6 7 N10 N12 N3 sau OR N14 FSH +GnRH-an hCG OR ET thử bHCG

Mũi duy nhất Corifollitropin alfa

Bổ sung FSH??

Phác đồ dài GnRH-agonist

Phác đồ với GnRH-an

Phác đồ CorifollitropinAlfa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Phác đồ dài với GnRH-a

Phác đồ với GnRH- an

Flare-up

ức chế tuyến yên

Ức chế gonadotropin trực tiếp LH

Thời gian

So sánh phác đồ dài với agonist vs phác đồ với

GnRH-antagonist

Thời gian

* 30% các tr/h không cần bổ sung thêm rFSH

AFC (antral follicle count): số nang thứ cấp, thời điểm N2/3 chu kỳ kinh, SA đường âm đạo.

AMH (antimullerian hormone).

FSH định lượng N2/3 chu kỳ

Phân loại:

Phân loại dự trữ buồng trứng kém (theo

Nhưng: có tiền sử đáp ứng kém sau KTBT chuẩn:

-AMH < 1.2 ng/ml.

1 3

Ưu điểm: phân biệt đáp ứng BT kém: nhóm 1 và 2 và dự trữ BT giảm: nhóm

3 và 4

Đánh giá dự trữ BT

Các khó khăn của dự đoán BT:

• Sự thay đổi số lượng nang noãn theo tuổi mỗi cá thể khác nhau

Đánh giá dự trữ BT

Tuổi và khả năng thụ thai của phụ nữ

Đánh giá dự trữ BT

AMH: định lượng AMH huyết thanh, ngày bất kỳ của chu kỳ.

• Là sản phẩm của tế bào hạt của nang noãn giai đoạn sớm, các nang nhỏ cóhốc và tiền hốc ( < 4-8mm)

• Dự đoán số nang noãn nhỏ không phụ thuộc FSH (Fleiming & CS, 2012)

• Hạn chế:

– Chưa có chuẩn thống nhất: các labo, theo đặc điểm dân số

– Ảnh hưởng của kỹ thuật:

• Bảo quản ở nhiệt độ phòng

• Không tách huyết thanh

Đánh giá dự trữ BT

AFC: đếm số nang thứ cấp ngày 2- 4 của chu kỳ, siếu âm đầu dò âm đạo.

• Các nang: >2- 10mm đường kính trung bình, mặt phẳng 2D lớn nhất

• Giảm theo tuổi

• Các hạn chế:

– Thay đổi giữa mỗi bác sỹ SA, các lần đo khác nhau

– Phương pháp đo và đếm nang

– Cần chuẩn hóa kỹ thuật

– Phần mềm tự động 3D: giảm dao động giữa các lần đo, các bác sỹ SA, đắt tiền

Đánh giá dự trữ BT

– Ngày sử dụng thuốc ngắn, 10 ngày vs 24 ngày của phác đồ dài.

– Số mũi tiêm ít hơn, đặc biệt ở phác đồ với Corifollitrpin Alfa

Phác đồ KTBT sử dụng GnRH-an

• Dùng phổ biến ~ 80% các chu kỳ TTON

• GnRH-antagonist cạnh tranh trực tiếp, chiếm chỗ các LH receptors

• Tránh hoàng thể hóa sớm

• Giảm quá kích BT, nên dùng cho các tr/h BTĐN

• Thời điểm bổ sung GnRH-an: từ N5/6 khi bắt đầu tiêm FSH

• Lưu ý:

– Bổ sung GnRH-an khi nồng độ E2 > 500pg/ml

– Không bổ sung cho các tr/h: suy dưới đồi- tuyến yên, hoặc định lượng

LH thấp <1

– Định lượng E2, LH và SA nang noãn ở mỗi lần theo dõi

Phác đồ KTBT sử dụng GnRH-an

• Bắt đầu tiêm FSH từ N2/3 chu kỳ

• N5/6: định lượng E2, LH, bổ sung GnRH-an, (E2 >500pg/ml)

• N7/8: định lượng E2, SA bổ sung 150đv rFSH/ngày- Follitropin beta: nếu cần

• Khởi động trưởng thành noãn: tiêm hCG: 2 nang 18mm hoặc 4 nang > 16mm, E2 150- 200pg/ml/một nang

• Chọc hút trứng 34-36 giờ sau mũi tiêm hCG

• Chuyển phôi/ hoặc đông phôi cho các tr/h nguy cơ QKBT, hiến noãn N3 hoặc N5 sau chọc hút

23

N1 2

rFSH +GnRH-an

hCG OR ET N5/6 N7/8 N10

Phác đồ sử dụng Corifollitropin alfa

• Corifollitropin Alfa: là một hybrid FSH có thời gian bán hủy kéo dài, mũitiêm Corifollitropin alfa nồng độ FSH huyết thanh duy trì 7 ngày

• 30% các tr/h không cần bổ sung thêm FSH

• Tiện lợi, giảm số mũi tiêm, thời gian theo dõi và sử dụng thuốc

Devroey et al J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2062; Duijkers et al Hum Reprod 2002;17:1987.

Phác đồ sử dụng Corifollitropin alfa

Dược động học

10 9

8 7

6 5

4 3

Corifollitropin alfa rFSH

Liều Corifollitropin alfa theo tuổi và cân nặng

Phác đồ sử dụng Corifollitropin

• Tiêm mũi duy nhất Corifollitropin alfa vào N2/3 chu kỳ

• Tiêm GnRH-an (Ganirelix 0.25mg) từ N5/6

• N7: định lượng E2, SA bổ sung 150đv rFSH- Follitropin beta nếu cần

• hCG

• Chọc hút trứng 34-36 giờ sau mũi tiêm hCG

• Chuyển phôi/ hoặc đông phôi cho các tr/h nguy cơ QKBT, hiến noãn N3 hoặc N5 sau chọc hút

27

N1 2

Corifollitropin alfa Ganirelix

hCG OR ET

N5/6 N7 N10

Phân tích từ 8 RCT, có n/c của nhóm Mỹ đức Việt nam: 2,345 dùng Corifollitropin alfa và 19,995 ở nhóm chứng Kết quả: tỷ lệ có thai, trẻ sinh sống, sỗ noãn trưởng thành, số phôi hữu dụng tương đương.

Corifollitropin alfa có thể thay thế tiêm hàng ngày rFSH cho BN đáp ứng BT bình thường và đáp ứng kém cho các chu kỳ TTON.

Fertil &Ster, vol 111 No 4/April

2019

N/c sử dụng Corifollitropin Alfa KTBT trên 804 tr/h TTON

Fertility & Reproduction, 10/2019 Nhóm n/c Mỹ đức, trung tâm Hy vọng.

Kết quả: corifollitropin alfa KTBT có hiệu quả cho hầu hết các tr/h

trừ BTĐN

1 Kết quả phôi:

2 Kết quả có thai sau chuyển phôi tươi, phôi trữ của bn dự trữ BT bình thường:

3 Kết quả có thai sau chuyển phôi tươi, phôi trữ của bn xin noãn:

Xu hướng KTBT khác

Dùng liều FSH tiêu chuẩn 150đv/ngày cho mọi phụ nữ:

So sánh cá thể hóa vs phác đồ liều FSH 150đv:

• N/c RCT đa trung tâm, 1329 bn

• 2 nhóm: liều FSH theo AMH và

cân nặng; liều 150đvFSH/ngày

Take home messages

• Cá thể hóa KTBT

• Đánh giá dự trữ BT trước điều trị quan trọng, dựa 3 y/t: tuổi, AMH và AFC

• Phác đồ KTBT với GnRH-an thích hợp cho phần lớn bệnh nhân, đặc biệt an toàn cho các tr/h BTĐN

• Phác đồ sử dụng Corifollitropin cho BN dự trữ BT bình thường và đặc biệt thích hợp cho các tr/h hiến noãn

• Bước đầu n/c sử dụng Corifollitropin alfa và bổ sung 150đv FSH cho BN dự trữ kém

Elonva ® : Chỉ định điều trị

• Kích thích buồng trứng có kiểm soát kết hợp với GnRH antagonist nhằm kích thích nhiều nang noãn phát triển ở những phụ nữ đượcđiều trị các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Elonva®: Liều lượng và Cách tiêm

• Ngày kích thích thứ 1: Elonva được tiêm một mũi duy nhất dưới da, tốt nhất là

dưới da bụng, trong suốt pha nang noãn sớm của chu kỳ kinh Liều thuốc Elonva được khuyến cáo chỉ được thiết lập trong phác đồ điều trị với GnRH antagonist

Ngày kích thích thứ 5 hoặc 6: Điều trị với GnRH antagonist nên bắt đầu vào ngày

kích thích thứ 5 hoặc 6 dựa vào đáp ứng buồng trứng, ví dụ số lượng và kích thước của nang noãn và/hoặc nồng độ estradiol GnRH antagonist được sử dụng để ngăn đỉnh LH sớm

Liều Elonva điều trị cho phụ nữ ở độ tuổi sinh sản,được dựa trên tuổi và cân nặng

Cân nặng Dưới 50 kg 50 – 60 kg Trên 60 kg

Tuổi

36 tuổi trở xuống 100 microgam 100 microgam 150 microgam Trên 36 tuổi Chưa được nghiên cứu 150 microgam 150 microgam

Elonva®: Liều lượng và Cách tiêm (tiếp theo)

Ngày kích thích thứ 8: 7 ngày sau tiêm Elonva, điều trị có thể được tiếp tục với rFSH mỗi ngày cho

đến khi đạt được tiêu chuẩn khởi phát sự trưởng thành cuối cùng của nang noãn (3 nang ≥17 mm) Liều rFSH mỗi ngày dựa vào đáp ứng của buồng trứng

Trong trường hợp đáp ứng bình thường, nên dùng liều mỗi ngày 150IU.

Có thể không tiêm rFSH vào ngày tiêm hCG, dựa theo đáp ứng buồng trứng Thời gian cho nang noãn phát triển đầy đủ trung bình là ngày điều trị thứ 9 (khoảng 6-18 ngày).

Elonva ® : Chống chỉ định

• Quá mẫn với hoạt chất hoặc bất cứ tá dược nào của thuốc.

• U buồng trứng, vú, tử cung, tuyến yên hoặc vùng dưới đồi.

• Xuất huyết âm đạo bất thường (không phải kỳ kinh nguyệt) mà không biết/ không chẩn đoán được rõ nguyên nhân.

• Suy buồng trứng tiên phát.

• U nang buồng trứng hoặc buồng trứng to

• Tiền sử bị hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS).

• Có một chu kỳ kích thích buồng trứng trước đây có hơn 30 nang ≥ 11 mm đo được bằng siêu âm.

• Có số lượng nang hang cơ bản > 20

• U xơ tử cung không phù hợp cho việc mang thai.

• Dị dạng cơ quan sinh sản không phù hợp cho việc mang thai.

• Có thai

• Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)

Elonva ® : Lưu ý và Thận trọng

• Chỉ tiêm dưới da Elonva một lần duy nhất trong một chu kỳ điều trị

• Không được dùng FSH tái tổ hợp trong 7 ngày đầu tiên sau khi tiêm Elonva

• Ở bệnh nhân suy thận, sự thải trừ corifollitropin alfa có thể bị giảm

• Không khuyến khích sử dụng Elonva phối hợp với một chất chủ vận GnRH

• Cần theo dõi kỹ đáp ứng của buồng trứng (bằng siêu âm và/hoặc đo nồng độ estradiol huyết thanh) ở bệnh nhân sử dụng Elonva để giảm thiểu nguy cơ quá kích buồng trứng

Trước khi kê toa, xin đọc kỹ Thông tin sản phẩm đầy đủ của nhà sản xuất

Merck không khuyến nghị sử dụng bất kỳ sản phẩm nào dưới bất kỳ hình thức nào khác ngoài

Thông tin sản phẩm

Q&A

Trân trọng cảm ơn!

43