Bài giảng Siêu âm Doppler phụ khoa – BS. Jasmine Thanh Xuân

bài giảng thông tin đến các bạn những kiến thức: đại cương; giải phẫu mạch máu sinh dục nữ; sinh lý huyết động học và dạng phổ doppler bình thường; kỹ thuật siêu âm doppler; ứng dụng trong chẩn đoán. Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chắc kiến thức.

Siêu âm Doppler phụ khoa

Bs Jasmine Thanh Xuân

Nội dung

III Sinh lý huyết động học và dạng phổ

Doppler bình thường

IV Kỹ thuật siêu âm Doppler

VI Kết luận

I Đại cương

1. ĐM tử cung và ĐM buồng trứng nằm sâu trong tiểu

khung

2 Máy SA + đầu dò bụng/ ngã âm đạo + Doppler + kỹ

thuật khám  hình thái học + huyết động học

3 Bệnh lý phụ khoa thường/ hiếm gặp, cấp cứu…

a) Bệnh lý TC : U XTC, lạc nội mạc trong cơ TC, polype lòng TC, sarcoma cơ TC…

b) Buồng trứng : xoắn, u (lành/ ác.)c) Thai : thai lạc chỗ, thai dị tật, thai trứng xâm lấn, sót nhau…

II Giải phẫu mạch máu sinh dục nữ

1 ĐM tử cung : từ ĐM chậu trong, 3 đoạn :

• Đoạn thành bên chậu hông

• Đoạn đi qua đáy dây chằng rộng

• Đoạn tử cung: chia nhánh vòng cung, nhánh ĐM xoắn trong cơ TC

2 Buồng trứng: được cấp máu bởi hai nguồn :

 ĐM buồng trứng ( xuất phát từ ĐM chủ bụng )

 Nhánh buồng trứng của ĐM tử cung

II Giải phẫu mạch máu sinh dục nữ

ĐM tử cung xuất phát từ ĐM chậu trong : đường đi và

phân nhánh (chia nhỏ thành nhiều nhánh vòng cung vànhánh ĐM xoắn trong cơ TC ) Tận cùng bằng nhánh

tai vòi và buồng trứng

III Sinh lý huyết động học và dạng phổ

Doppler bình thường

• 1 ĐM Tử cung:

 Bình thường: dòng chảy có trở kháng ( RI=

Resistance Index ) trung bình đến cao Phổ

Doppler có hình dạng sóng một pha với sóng tâm trương thấp, RI # 0, 7- 0,8

 Khi mang thai, nhất là 3 tháng giữa và 3

tháng cuối thai kỳ, dòng chảy tăng lưu lượng,

có trở kháng thấp ( RI giảm) RI # 0, 4- 0,6

Hình dạng phổ ĐM tử cung khi có thai

 Hình bên trái : bình thường, Thai < 25 tuần, dạng sóng động mạch

tử cung có dấu khuyết ( notch) tiền tâm trương Sau 25 tuần, dấu này

sẽ biến mất.

 Hình bên phải : Dạng sóng bình thường của động mạch tử cung ở thai 3 tháng cuối, phổ tâm trương cao dần.

• 2 Buồng trứng :

• Thay đổi theo chu kỳ phát triển của noãn

• Nữa chu kỳ đầu của buồng trứng, dòng chảy có trở kháng cao

• Nữa sau của chu kỳ, lúc rụng trứng và hình

thành hoàng thể thì dòng chảy sẽ có trở kháng thấp hơn

• Ở phụ nữ mãn kinh, dòng chảy có trở kháng cao

do buồng trứng teo nhỏ xơ hóa, và mất hoạt

động chức năng.

• Doppler màu của ĐM buồng trứng được khảo sát khi cắt qua nhu mô buồng trứng và bộc lộ được

IV Kỹ thuật siêu âm Doppler

Doppler trong các vị trí thai lạc chỗ khác nhau đều có

điểm chung như sau :

• Tăng tưới máu quanh khối thai, RI thấp # 0,4

• Dấu hiệu mạch máu phân bố quanh túi thai, gọi làdấu vòng lửa “ ring of fire” sign

• Nếu thai còn sống có thể khảo sát nhịp tim thai

• Trường hợp thai lạc chỗ đã vỡ, thấy khối bất

thường cạnh tử cung, có thể có mạch máu nuôi hoặc không ( do huyết tụ ) kèm dịch tự do ổ bụng

có hồi âm( máu )

Thai lạc chỗ

• Lưu ý : dấu hiệu “ vòng lửa” không hiện diện trong tất cả các trường hợp thai lạc chỗ Có thể gặp trong nang hoàng thể.( lúc này dấu hiệu “vòng lửa” ở ngay trên buồng trứng) Cần dựa vào lâm sàng, xét nghiệm bêta- HCG, nghiệm pháp đẩy đầu

dò khi khám…để chẩn đoán xác định.

Thai lạc chỗ đoạn vòi trứng :( # 95%)

- Chưa vỡ : Dấu hiệu “ vòng lửa”

- Đã vỡ: khối phản âm dày hình túi thai ( méo mó ) cạnh tử cung- buồng trứng,không rõ yolk- sac và phôi bên trong, có tăng tưới máu xung quanh nhưng dấu hiệu “vòng lửa”

không rõ

Thai lạc chỗ

Ca lâm sàng : thai lạc chỗ vị trí tai vòi Phải chưa vỡ

Ca lâm sàng Thai lạc chỗ ở đoạn vòi trứng:

Thai lạc chỗ ở buồng trứng

( 0, 5%)

Thai lạc chỗ ở buồng trứng: hình ảnh túi thai chưa vỡ, thấy rõ túi noãn hoàng, nằm trên buồng trứng (còn thấy một phần mô buồng trứng bình thường nằm sát cạnh

Thai lạc chỗ ở đoạn kẽ

(= đoạn sừng tử cung)( 3%)

Cấu trúc túi thai nằm cao, lệch về một bên sừng tử cung.Lớp cơ tử cung bao quanh túi thai ở chỗ mỏng nhất có bềdày < 5mm

Ca lâm sàng : Thai ngoài tử cung đoạn

góc sừng 20 tuần

Thai ngoài tử cung đoạn kênh cổ tử cung

( 0, 1%)

B- mode: hình ảnh túi thai lạc chỗ nằm ở vùng kênh cổ tử cung, sát sẹo

mổ cũ, thấy hình ảnh Yolk- sac rõ.

Doppler: mạch máu tăng sinh nhiều quanh chỗ nhau bám vào vị trí sẹo

mổ lấy thai cũ Có thể thấy nhau cài răng lược khi tuổi thai lớn dần, mô nhau hình thành, tín hiệu Doppler xuyên từ cơ tử cung ở vị trí nhau bám

ra thành trước bàng quang.

Thai ngoài tử cung đoạn kênh cổ tử cung : dễ nhầm lẫn với nang Naboth CTC

V 2 Xoắn buồng trứng

• Cấp cứu phụ khoa

• Buồng trứng hay tai vòi bị xoắn khi cấu trúc này thường lớn hơn bình thường( u, buồng trứng bị kích thích do thuốc, ứ dịch tai vòi…)

• Một số trường hợp không rõ nguyên nhân.

• 20% các trường hợp xoắn phần phụ xảy ra

trong thai kỳ

• Sinh lý học của xoắn buồng trứng:

Tĩnh mạch và bạch mạch sẽ xảy ra xoắn trước ứ trệ tuần hoàn, huyết khối, phù nề tích dịch trong buồng

trứng động mạch bị ảnh hưởng,

dẫn đến tắc hoàn toàn cuống buồng trứng

2 Xoắn buồng trứng

• Dấu hiệu trực tiếp : dấu đặc hiệu:

 Cuống mạch buồng trứng bị xoắn, tạo dấu hiệu ” xoáy nước”(“ Whirpool” sign ) hoặc

giống hình ảnh “mắt bão” ( “eye of the storm”)

Tại vị trí cuống xoắn, mạch máu nuôi sẽ bị

gián đoạn Nếu xoắn không hoàn toàn hay từng lúc ( incomplete or intermittent), mạch máu sẽ xuất hiện dạng hình dấu phẩy

Xoắn buồng trứng

Doppler : cuống mạch máu BT xoắn không hoàn toàn,

hình “xoáy nước “( Whirpool sign ), hình “mắt bão” ( eye of the storm)

Xoắn buồng trứng

• Dấu gián tiếp :

 Buồng trứng to ra, có nhiều nang noãn ở ngoại

vi tạo dấu hiệu “chuỗi ngọc” (“ string of pearls” sign ),

 Hồi âm dày vùng trung tâm hoặc hồi âm không đồng nhất (do xuất huyết hoặc hoại tử )

 Vị trí bất thường ( trước tử cung, trên bàng

quang )

 Có thể có nang buồng trứng đi kèm

 Có dịch túi cùng

 Nếu Doppler thấy được tín hiệu màu hoặc bắt được phổ mạch máu trong cuống xoắn buồng trứng có

khả năng bảo tồn

Xoắn buồng trứng

•Xoắn phần phụ với dấu hiệu “ xoáy nước”, “mắt bão” ở

cuống buồng trứng

•Xoắn buồng trứng: kích thước buồng trứng lớn, hồi âm không đồng nhất Không có tín hiệu Doppler trên bề mặt buồng trứng và không có phổ Doppler.

dạng phổ tardus- parvus ( Đỉnh sóng tâm thu PSV thấp vàtròn, thời gian gia tốc AT – acceleration time kéo dài)

V.3 Nang hoàng thể:

giống trong thai ngoài tử cung nhưng hình ảnh này xuất hiện quanh nang ở buồng

trứng

với trở kháng thấp ( RI # 0,4)

Nang hoàng thể

V.4 Sót nhau sau sẩy thai

• Sót nhau (xảy ra sau sẩy thai hay nạo hút thai/ phá thai nội khoa ) thường có hình ảnh phản âm hỗn hợp lòng tử cung do mô nhau sót kèm máu cục trong lòng tử cung

nhau còn sót, vận tốc dòng chảy cao và chỉ số

trở kháng thấp ( RI # 0, 4- 0, 5)

Sót nhau sau sẩy thai

B – mode: hình ảnh mô nhau còn sót trong lòng tử cung sau phá thai nội khoa 8 tuần.

Color Doppler : tăng sinh nhiều mạch máu trong vùng

mô nhau bị sót.

Sót nhau sau sẩy thai

Power Doppler: mạch máu tăng sinh nhiều

Doppler xung : sóng một pha, trở kháng thấp, RI= 0, 49

V.5 Thai trứng xâm lấn

• Do tổ chức gai của tế bào nuôi( từ thai trứng bán phần/ toàn phần, ung thư tế bào nuôi) xâm lấn vào lớp cơ tửcung, hình thành các kênh thông nối động- tĩnh mạch trong cơ tử cung kèm giãn lớn các kênh này

Thai trứng xâm lấn

• B- mode :

• Nhiều cấu trúc hồi âm hỗn hợp từ nội mạc xâm lấn vào cơ tử cung, có thể thấy các mạch máu giãn lớn bên trong

• Cơ tử cung mỏng đi do bị xâm lấn, ranh giới

giữa tổn thương và cơ tử cung bị xoá nhoà.

Thai trứng xâm lấn

loạn sắc ( aliasing ) do thông nối động tĩnh mạch với vận tốc cao

tĩnh mạch với vận tốc tăng, trở kháng

thấp.

Thai trứng bán phần

Ca lâm sàng : Thai trứng bán phần : cấu trúc hình tổ ong kèm túi thai lòng tử cung, không thấy phôi thai.

HCG > 14.000 đv.

Thai trứng xâm lấn= nhân Chorio

trong tổn thương ( rain- drop appearance), RI thấp.

• Polype lòng tử cung: có mạch máu nuôi đến khối

polype

• K nội mạc tử cung: nội mạc dày > 8mm với ranh giới giữa nội mạc và cơ tử cung bị xoá nhoà ở phụ nữ sau mãn kinh Giai đoạn tiến triển, bướu xâm lấn vào lớp cơ

TC, giảm độ dày cơ TC Doppler tăng tưới máu, RI thấp

U xơ tử cung ( Leiomyoma)

Lạc nội mạc trong cơ tử cung

(Adenomyosis)

Mạch máu thường phân bố lan toả trong tổn thương ( rain- drop appearance), RI thấp.

Polype cổ tử cung

Polype lòng tử cung

có mạch máu nuôi đến khối polype

K nội mạc tử cung

• nội mạc dày > 8mm với ranh giới giữa nội mạc và cơ tửcung bị xoá nhoà ở phụ nữ sau mãn kinh Giai đoạn tiến triển, bướu xâm lấn vào lớp cơ TC, giảm độ dày cơ TC Doppler tăng tưới máu, RI thấp.

V 7 K buồng trứng :

• Ung thư buồng trứng là nguyên nhân gây chết người hàng thứ 5 ở phụ nữ, sau K vú, phổi, đại tràng và tuỵ.

• 75% BN đã bị di căn ra ngoài buồng trứng tại

thời điểm được chẩn đoán, tiên lượng xấu Tuy nhiên, nếu được chẩn đoán sớm tiên lượng sẽ tốt.

• Siêu âm qua ngã âm đạo là một phương tiện tối

ưu để tầm soát u buồng trứng.

K buồng trứng

Mô học:

 U thanh dịch ( serous cystadenocarcinoma),

 U nhầy ( mucinous cystadenocarcinoma),

 U dạng nội mạc ( endometrioid tumor),

 U tế bào trong ( clear cell tumor),

 U không biệt hoá (undifferentiated tumor)

K buồng trứng

• SA B- mode: hình ảnh điển hình u có đk > 10cm ( > 5cm) Thành nang dày không

đều Nang có vách ngăn, vách dày không đều U đặc hoặc hỗn hợp Có chồi ở thành nang

• Doppler : có tín hiệu Doppler ở nốt, chồi

và vách ngăn của khối u Trở kháng thấp (

RI < 0,4)

K buồng trứng

–Ranh giới giữa u và cơ tử cung không đều.

K buồng trứng

• Di căn buồng trứng từ đường tiêu hoá ( dạ dày, đại tràng = U Krukenberg )

• Di căn buồng trứng từ các cơ quan khác :

vú, nội mạc tử cung, melanoma,

lymphoma…U thường thấy ở hai bên,

dạng đặc hoặc hình mọt gặm( “moth –

eaten”) Đôi khi khó phân biệt với u

nguyên phát

K buồng trứng

K buồng trứng : cấu trúc echo hỗn hợp, gồm phần đặc và phần dịch, có mạch máu nuôi ở phần đặc khối u Doppler xung : trở kháng thấp, RI= 0,42

VI Kết luận

• Phần lớn bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý

bệnh lý vùng chậu thì siêu âm là phương pháp chẩn

đoán hình ảnh được lựa chọn hàng đầu

• Giá trị của Siêu âm phụ khoa, đặc biệt là siêu âm ngã

âm đạo là không thể chối cãi

• Ứng dụng Doppler trong khảo sát các bệnh lý lành tính/

ác tính, bệnh lý cấp cứu hữu ích do cung cấp nhiều

thông tin về hình thái học và huyết động học của tổn

thương

Ghi nhớ

• Bình thường, khi nhu cầu oxy và dinh dưỡng của các mô

/cơ quan tăng, lưu lượng dòng chảy sẽ tăng, trở kháng mạch máu thấp ( sóng tâm trương cao)

• Và ngược lại, khi nhu cầu của mô và cơ quan giảm, lưu

lượng giảm, trở kháng mạch máu tăng ( sóng tâm trương thấp)

• Nếu hình ảnh Doppler ngược lại quy luật này  tìm

nguyên nhân bệnh lý.

Tài liệu tham khảo

• 1 Nguyễn Phước Bảo Quân ( 2013) Siêu âm Doppler mạch máu sinh dục nữ.Siêu âm Doppler mạch máu tập 2.

• 2 Nguyễn Quang Trọng ( 2010) Siêu âm buồng trứng.Giáo trình siêu âm tổng quát và sản phụ khoa.

• 3 Lê Anh Tuấn ( 2012) Kỹ thuật siêu âm buồng trứng, phần phụ

và một số bệnh lý Tài liệu của Bệnh viện Bạch Mai ( Bạch Mai

radiology)

• 4 Ilan E Timor- Tritsch, Steven R Goldstein.Color Doppler

Mapping in Gynecology Ultrasound in Gynecology.

• 5 Ilan E Timor- Tritsch, Steven R Goldstein Tranvaginal

Sonography and Ovarian Cancer

• 6 Hình minh hoạ từ sách, nguồn Internet, Medic và một số đồng nghiệp

Xin cám ơn sự lắng nghe của quý đồng nghiệp