Bài giảng Đo chiều dài cổ tử cung & mép dưới bánh nhau đến lỗ trong CTC để có dự hậu tốt - PGS. Susan Campbell Westerway

Bài giảng trình bày tổng quan đo chiều dài cổ tử cung và mép dưới bánh nhau đến lỗ trong CTC để có dự hậu tốt; siêu âm bụng với siêu âm âm đạo; đo chiều dài CTC, siêu âm bụng, mép dưới bánh nhau đến cổ tử cung...

World Federation for Ultrasound

in Medicine & Biology

Đo chiều dài cổ tử cung

& mép dưới bánh nhau đến

lỗ trong CTC

để có dự hậu tốt

PGS Susan Campbell Westerway

GS Jon Hyett & Lars Henning Pedersen

Hội Siêu âm Y học Úc WFUMB Administrative Council

Tổng quan

2

• Chất lượng hình ảnh kém/đo cổ tử cung và vị trí mép bánh nhau không đạt chất lượng có khả năng ảnh hưởng đến kết cục sản khoa của bệnh nhân

• Đo chiều dài CTC → đánh giá nguy cơ sinh non :

Chưa có đồng thuận nào cho cách tiếp cận tốt nhất để kiểm soát CTC trong thai kỳ:

- Tất cả sản phụ có nên siêu âm âm đạo không hoặc có bị hạn chế đối với sản phụ có CTC ngắn khi đánh giá bằng siêu âm bụng ?

Siêu âm bụng với Siêu âm âm đạo

Không thể đánh giá chính xác bánh nhau mặt sau/bám bên so với CTC

SA âm đạo Lỗ trong và lỗ ngoài CTC được

thấy rõ hơn, co thắt và vị trí của bánh nhau so với CTC

Thời gian siêu âm > 5 phút Đầu dò sạch với chất khử trùng nồng

độ cao Thay đổi theo từng bệnh nhân

Đo chiều dài CTC

4

Tiêu chuẩn đo từ thực hành dựa vào chứng cứ :

• cố gắng cắt được CTC sao cho lỗ trong CTC tạo 1 góc thẳng với tử cung

• đo từ lỗ trong đến lỗ ngoài CTC – thành trước và sau CTC sát nhau

• khuyến cáo SA ngã âm đạo nếu CTC < 25mm ở quý 2 hoặc 3

dùng trace mode nếu CTC không thẳng

Thành trước/sau CTC

5

Cổ tử cung phải đối xứng

bề dày thành trước = thành sau

Đầu dò bụng hoặc âm đạo đè quá mức

→tăng hồi âm

→CTC dài ra

Chiều dài CTC – Siêu âm bụng

- Có thể khó khăn – đặc biệt vào cuối thai kỳ

- Ít chính xác

- Bị ảnh hưởng bởi thể tích bàng quang, TC gò, vị trí đầu thai, bóng lưng, khâu eo, áp lực đầu dò và tình trạng cơ thể người mẹ

cerclage

CTC – siêu âm bụng

7

• Bị ảnh hưởng bởi thể tích bàng quang – bàng quang đầy có thể kéo dài CTC

– thành trước CTC sẽ mỏng hơn thành sau → cho BQ trống 1 phần sau đó siêu âm lại

• Siêu âm ngã bụng với BQ trống – không thể thấy lỗ CTC hoặc không thể đo chính

xác trong >20% trường hợp

Anterior cervical wall thinner

Posterior cervical wall

Chiều dài CTC – Siêu âm âm đạo

Siêu âm âm đạo – dễ nhìn thấy toàn bộ CTC – phóng đại hình ảnh – tránh áp

lực đè lên CTC, sử dụng trace mode nếu không thẳng

Nếu BQ không trống hoàn toàn khi SA âm đạo – có thể che khuất vùng phễu

hjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW

Cách đo - trace hay thẳng ?

10

Mép dưới bánh nhau đến Cổ tử cung

• Đo khoảng cách từ mép dưới bánh nhau đến lỗ trong CTC

• Luôn phổ Doppler màu để phát hiện mạch máu tiền đạo

• Đánh giá lại nhau bám thấp ở quý 3

một khi đoạn dưới CTC được thành lập

Siêu âm âm đạo:

• nếu bánh nhau cách CTC < 20mm

• nếu mạch máu đi ngang qua CTC

Mép bánh nhau đến CTC

• tối ưu hóa hình ảnh để thấy lỗ trong

• sử dụng doppler màu để loại trừ mạch máu tiền đạo

• nếu bánh nhau cách lỗ trong <20mm bằng SA bụng – đánh giá lại bằng ngã âm đạo

Mép bánh nhau với Cơn co TC

Đừng nhầm lẫn cơn co TC đối với mép bánh nhau

Nhau tiền đạo

• tỉ lệ nhau tiền đạo tăng trong: đa sản, vết mổ lấy thai cũ

– sẹo mổ ở đoạn dưới TC→sự kéo dãn TC bị tổn thương→bánh nhau

4 Hoàn toàn – che kín lỗ trong (<1%)

• siêu âm toàn bộ bánh nhau từ bờ này sang bờ kia

Mạch máu tiền đạo

• Xuất huyết do vỡ mạch máu bám màng

> 50% tử vong chu sinh

• Trong 50% ca tử vong chu sinh,

có rất nhiều trường hợp sống sót bị tổn thương thần kinh

• Tỷ lệ thương tật và tử vong do mạch máu tiền đạo

có thể tránh được bằng cách phát hiện sớm qua siêu âm hình thái học

• Khẳng định lại ở quý 3 bằng siêu âm âm đạo

• Mổ lấy thai chọn lọc lúc 36 tuần

Mục tiêu

16

Phân tích sự khác biệt giữa các cách đo qua ngã âm đạo và ngã bụng:

1 Chiều dài cổ tử cung – lỗ trong đến lỗ ngoài

2 Mép dưới bánh nhau đến lỗ trong CTC

3 Đánh giá siêu âm bụng ban đầu tial TA assessment in defining a group for TV evaluation

4 Đánh giá các biến số giữa 1 người đo/2 người đo đối với các phương pháp này

Với mục đích thành lập Thực hành dựa vào chứng cứ

Phương pháp – chiều dài CTC

17

• 400 sản phụ-mang thai từ tuần thứ 13 đến cuối thai kỳ

được đo CTC, siêu âm hình thái hoặc đánh giá sự tăng trưởng thai

• Đo chiều dài CTC qua ngã bụng và âm đạo

từ lỗ trong đến lỗ ngoài CTC (mm)

- sự khác biệt theo mm (Bụng – Âm đạo) được thể hiện nghịch với tuổi thai

- Bland Altman & t-tests dùng để đánh giá sự khác biệt trong cách đo bằng ngã bụng -ngã âm đạo

Số trung bình của CTC theo SA bụng và SA âm đạo

Kết quả - chiều dài CTC

19

• Sự khác biệt (SA bụng-SA âm đạo) dao dộng từ – 20mm đến + 34mm

• SA bụng đánh giá chiều dài CTC kém khoảng 2.5 mm (95% CI 1.7 - 3.4mm)

• Cách đo bằng SA bụng chỉ phát hiện 1/17 ca có chiều dài < 25 mm

với độ nhạy tiến triển là 0.06

Cùng CTC lúc 31 tuần – 3 phương pháp

Bụng – 37mm

Môi lớn – 32mm

Âm đạo – 20mm

CTC ngắn – SA bụng và SA âm đạo

Cùng 1 CTC – chiều dài CTC qua siêu âm bụng 16mm – qua ngã âm đạo < 7mm

SA bụng- ? Bàng quang quá đầy Cần tối ưu hóa – Depth Focus Gain

Phương pháp-mép bánh nhau đến cổ TC

22

• 400 thai kỳ từ tuần 13 đến cuối thai kỳ

• Đo đạc qua ngã bụng và âm đạo :

- mép dưới bánh nhau đến lỗ trong cổ tử cung (mm)

- sự khác biệt theo mm (Bụng – Âm đạo) được thể hiện nghịch với tuổi

thai

- Bland-Altman and t-tests được dùng để xác định ý nghĩa thống kê

Kết quả – mép bánh nhau đến lỗ trong

24

• Của 400 thai kỳ - 282 có bánh nhau được đánh giá bằng ngã âm đạo

• Sự khác biệt (SA bụng-SA âm đạo) dao động từ – 50mm đến +62mm

• Nghiên cứu Bland Altman cho thấy SA bụng > SA âm đạo: - sự khác biệt trung bình

11.6mm (95% CI: 4.4 - 33.9mm)

• Khẳng định cách đo bằng ngã âm đạo là “tiêu chuẩn vàng”

- Đánh giá bằng SA bụng tiên đoán chính xác khoảng cách từ mép dưới bánh nhau đến lỗ

trong CTC trong khoảng 25mm ở 22/82 (27%) trường hợp

Biến thiên giữa 1 người đo và 2 người đo

SA bụng – SA âm đạo

Cùng thai kỳ: nhau mặt sau

- Khó thấy sự tương quan với CTC khi SA bụng

- SA bụng khoảng cách= 61mm, SA âm đạo=10mm

SA bụng – âm đạo cùng thai kỳ

SA bụng – âm đạo cùng thai kỳ

SA bụng – bóng lưng trên CTC, SA âm đạo – thấy rõ CTC

SA bụng – âm đạo cùng thai kỳ

SA bụng – âm đạo cùng thai kỳ

Quan trọng tối ưu hóa hình ảnh

SA bụng và âm đạo-Cùng thai kỳ

33

Cơn co TC xuất hiện lúc SA bụng→giảm đi khi SA âm đạo

Bàn luận – mép bánh nhau

34

• Đo CTC/vị trí mép bánh nhau bằng ngã bụng không phản ánh sự đánh giá của ngã

âm đạo

• Cả 2 phương pháp đều là dấu hiệu quan trọng cho xử trí và kết cục thai kỳ, tuy nhiên

cách đo ngã bụng không đủ cho xử trí lâm sàng

• Đo bánh nhau đến CTC – phù hợp hơn khi bánh nhau mặt trước

• Ngã bụng có độ nhạy thấp khi phát hiện bánh nhau bám thấp

- vị trí bánh nhau được thể hiện tốt nhất bằng siêu âm âm đạo

• Thời gian trung bình được khuyến cáo cho ngã âm đạo – 4’30” (3’15” đến 6’40”)

Bàn luận – Chiều dài CTC

• Đo CTC bằng ngã bụng không đáng tin cậy và không thể sử dụng - đặc biệt ở quý 3

do thể tích bàng quang, tình trạng cơ thể người mẹ, tư thế thai / lỗ trong CTC tạo bóng lưng

• Đo bằng ngã bụng không phản ánh chính xác

- đặc biệt khi CTC ngắn (<25mm)

• 24-34 tuần:

- hướng đến SA âm đạo khi đo qua ngã bụng < 25mm

→SA bụng chỉ phát hiện 10% thai kỳ nguy cơ

- SA bụng có giá trị tiên đoán kém →giá trị giới hạn khi là công cụ tiên đoán cho sản

phụ có kèm dấu hiệu hoặc triệu chứng của sanh non >24 tuần

• Đánh giá CTC bằng SA bụng >36 tuần: không có giá trị

Khuyến cáo

36

Những khuyến cáo để đạt được kết cục lâm sàng tốt nhất:

• Chuẩn hóa siêu âm / cách đo cho cổ tử cung và mép bánh nhau để giảm thiểu sai lệch

• Dùng thêm Siêu âm âm đạo cho tất cả thai kỳ ở quý 2 để đánh giá CTC và bánh nhau

• Dùng thêm Doppler màu CTC vào mỗi thời điểm siêu âm thai

37