Một số lưu ý khi điều trị đái tháo đường típ 2 ở người cao tuổi

Đái tháo đường ở người cao tuổi là một thách thức lớn cho hệ thống y tế. Thầy thuốc cần đánh giá toàn diện bệnh nhân cao tuổi vốn có nhiều nguy cơ đa bệnh lý và nguy cơ suy giảm nhận thức. Điều trị đái tháo đường cần phải cá thể hóa để có mục tiêu phù hợp cho từng đối tượng.

MỘT SỐ LƯU Ý KHI ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Nguyễn Thị Mây Hồng * , Nguyễn Phạm Như Đài * , Cao Đình Hưng **

TÓM TẮT

Đái tháo đường ở người cao tuổi là một thách thức lớn cho hệ thống y tế Thầy thuốc cần đánh giá toàn diện bệnh nhân cao tuổi vốn có nhiều nguy cơ đa bệnh lý và nguy cơ suy giảm nhận thức Điều trị đái tháo đường cần phải cá thể hoá để có mục tiêu phù hợp cho từng đối tượng Đối với người đái tháo đường cao tuổi có ít bệnh lý đồng mắc và chức nhận thức còn nguyên vẹn, mục tiêu HbA1c < 7,5%; còn với những bệnh nhân nhiều bệnh đồng mắc và nhận thức suy giảm, mục tiêu HbA1c ít chặc chẽ hơn (HbA1c < 8,0-8,5%) Metformin là lựa chọn hàng đầu nếu không có chống chỉ định kết hợp thay đổi lối sống Các thuốc nhóm khác nên được phối hợp nếu đường huyết vẫn không thể kiểm soát tốt Đồng vận GLP-1 hay ức chế SGLT2 là ưu tiên nếu bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa Khi cần kiểm soát đường huyết bằng insulin, phác đồ đơn giản được ưa chuộng cho người cao tuổi là insulin nền một lần ngày kết hợp thuốc viên hạ đường huyết

Từ khóa: đái tháo đường, người cao tuổi

ABSTRACT

DIABETES MANAGEMENT IN THE ELDERLY

Nguyen Thi May Hong, Nguyen Pham Nhu Dai, Cao Dinh Hung

Diabetes in the older adults has become an enormous challenge for health system in both developed and developing countries Clinicians need to have comprehensive consideration for older adults with diabetes who have high risk for multicorbidy and cognitive dysfunction Besides, diabetes management should be individualized to determine the appropriate target Older adults who are otherwise healthy with few coexisting chronic illnesses and intact cognitive function can have lower glycemic goals (HbA1c <7.5%); by contrast, less intensive target (HbA1c

< 8.0-8.5 %) would be reasonable for those with multiple coexisting chronic illnesses and cognitive impairment Metformin is considered as first-line treatment in the absence of contraindications in parallel with lifestyle modification When intial pharmacologic therapy is insufficent, other drugs should be added to better control glycemic control Glucagon-like peptide 1 receptor agonists or sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors should be selected in subjects with atherosclerotic cardiovascular disease Finally, once-daily basal insulin in combination with non-insulin agents is the proper option in older adults due to its regimen simplification

Keywords: diabetes, the older adults

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO

TUỔI LÀ THÁCH THỨC LỚN CHO HỆ

THỐNG Y TẾ

Hiện nay đái tháo đường (ĐTĐ) là một gánh

nặng cho nền y tế của nhiều quốc gia trên thế

giới, cả ở các nước phát triển và đang phát triển

Số lượng người bệnh ĐTĐ gia tăng theo tuổi Tại

Hoa Kỳ, số lượng người trên 65 tuổi mắc bệnh ĐTĐ ước tính khoảng 25% và được biết đến là 1 trong 7 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở nước này vào năm 2015 Ngoài ra, vấn đề chi phí điều trị cũng gây băn khoăn cho nhiều người Cụ thể chi phí điều trị ĐTĐ trong 1 năm cho người lớn tuổi là 13.239 $, còn ở người trẻ con số này là 6.675 $(4) Tại Việt Nam, tuổi thọ trung bình ngày

Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Thị Mây Hồng ĐT: 0909 354 348 Email: nguyenmay08@yahoo.com

càng tăng, kéo theo đó là những mối quan tâm

về các bệnh mãn tính không lây trên nhóm

người cao tuổi, đặc biệt là ĐTĐ Vào năm 2015

đã có 3,5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ theo báo

cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới IDF

Diabetes Atlas và con số này được dự báo sẽ

tăng lên 6.1 triệu vào năm 2040 Tại Việt Nam,

theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y Tế có

đến 68,9% người tăng đường huyết chưa được

phát hiện và chỉ có 28,9% người bệnh đái tháo

đường được quản lý tại cơ sở y tế

(daithaoduong.kcb.vn/tinhhinhdaithaoduong/)

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI VÀ

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Đối tượng người cao tuổi là đối tượng đặc

biệt đòi hỏi chúng ta cần có cách tiếp cận hợp lý

trên cơ sở đánh giá toàn điện và ưu tiên các vấn

đề thường gặp ở người cao tuổi

Rối loạn nhận thức

Người cao tuổi ĐTĐ có nguy cơ rối loạn

nhận thức cao gấp 2 lần so với nhóm không

ĐTĐ Biểu hiện rối loạn nhận thức có thể từ

giảm nhận thức thoáng qua, mất trí nhớ đến sa

sút trí tuệ (1,4) Bệnh nhân có rối loạn nhận thức sẽ

gây khó khăn rất nhiều cho thầy thuốc cũng như

bản thân bệnh nhân trong quá trình điều trị và

tự chăm sóc trong các vấn đề như theo dõi

đường huyết, hiệu chỉnh liều lượng insulin, sử

dụng thuốc và thực hành chế độ dinh dưỡng

phù hợp cho bệnh ĐTĐ Chính vì vậy, việc kiểm

soát đường huyết gặp rất nhiều khó khăn Do

đó, bệnh nhân ĐTĐ cần được tầm soát rối loạn

nhận thức định kỳ bằng một số công cụ đơn giản

như Minimental State Examination để phát hiện

và điều trị kịp thời(5) Đối với các đối tượng bệnh

nhân có rối loạn nhận thức, thầy thuốc tránh

kiểm soát đường huyết quá chặt chẽ, tránh các

chế độ điều trị phức tạp, giảm số lần dùng thuốc

và cần hướng dẫn thêm cho người trực tiếp

chăm sóc bệnh nhân Bên cạnh đó, thầy thuốc có

thể nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc đúng và

đầy đủ bằng các phương tiện như bỏ thuốc vào

hộp thuốc và chuông hẹn giờ uống thuốc(4)

Hạ đường huyết

Hạ đường huyết là rào cản khi muốn đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết tối ưu do tăng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch và các biến cố khác Người cao tuổi có nguy cơ bị

hạ đường huyết cao hơn người trẻ Các nguyên nhân gây hạ đường huyết thường là

do điều trị insulin quá liều, suy chức năng thận tiến triển, ăn uống kém hoặc bỏ bữa ăn

Hạ đường huyết có mối liên quan đến việc suy giảm chức năng nhận thức theo 2 chiều: suy giảm nhận thức tăng nguy cơ hạ đường huyết

và tiền sử hạ đường huyết nặng liên quan đến chứng sa sút trí tuệ (dementia) Người thầy thuốc cần đánh giá một cách thận trọng và thường xuyên về chức năng nhận thức, tình trạng chức năng của các cơ quan trong cơ thể (như suy gan, suy thận) của bệnh nhân cùng với các yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết (như dùng insulin hay thuốc kích thích tiết insulin, chế độ ăn uống thất thường, vận động thể lực cường độ nặng và tiền sử hạ đường huyết) nhằm thiết lập chế độ điều trị hợp lý vừa kiểm soát tốt đường huyết nhưng giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết Bên cạnh đó, thầy thuốc cần thường xuyên giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về nhận biết các dấu hiệu hạ đường huyết và cách xử trí kịp thời

Đa bệnh lý và sử dụng cùng lúc nhiều thuốc

Đái tháo đường thường gia tăng nguy cơ biến chứng và tình trạng đa bệnh lý ở người cao tuổi Người cao tuổi là đối tượng có nhiều bệnh

lý phối hợp, đòi hỏi thầy thuốc cần phải đánh giá toàn diện, nhất là các vấn đề về tim mạch Tình trạng đa bệnh lý đòi hỏi cần phải sử dụng nhiều thuốc để kiểm soát các bệnh đồng mắc và hạn chế biến chứng của ĐTĐ Tuy nhiên, việc dùng nhiều thuốc có thể gây tốn kém, làm tăng nguy

cơ tương tác thuốc và tác dụng phụ của thuốc

Để giảm thiểu các tác hại này, thầy thuốc cần kiểm tra đơn thuốc mỗi lần tái khám, ngưng tất

cả các thuốc không có ích cho việc điều trị, tránh

điều trị phức tạp quá mức và cố gắng đơn giản

hoá phác đồ điều trị(4 )

Giảm hoạt động thể chất

Người cao tuổi có thể bị giới hạn về nghe và

nhìn dẫn tới nhiều hệ lụy nghiêm trọng, tạo cho

bệnh nhân cao tuổi cảm giác bị cô lập, khó tuân

thủ điều trị, tăng nguy cơ té ngã và tàn tật

Người thầy thuốc cần thể hiện sự cảm thông,

đồng thời giới thiệu cho bệnh nhân các thiết bị

hỗ trợ khả năng nghe và nhìn (như máy trợ

thính, mắt kính, gậy, khung đi) Ngoài ra, người

cao tuổi còn được khuyến khích tập các bài tập

thể dục an toàn và các bài tập vật lý trị liệu phù

hợp với điều kiện thể chất của mình Người thầy

thuốc cũng cần tăng cường trao đổi thông tin với

người nhà để hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân(4)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CHO TỪNG ĐỐI TƯỢNG

Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi cần

đặt bệnh nhân làm trung tâm và cá thể hoá dựa

trên tình trạng sức khoẻ hiện tại và triển vọng

sống của bệnh nhân(1,3)

Đối với nhóm người cao tuổi mắc ĐTĐ còn

tương đối khoẻ mạnh, có kỳ vọng sống lâu dài,

đủ để hưởng lợi từ việc kiểm soát đường huyết

chặt chẽ nên mục tiêu điều trị tương tự như ở người trẻ Trên các đối tượng bệnh nhân ĐTĐ xuất hiện nhiều bệnh lý đồng mắc có suy giảm chức năng nhận thức từ nhẹ đến vừa hoặc nhóm bệnh nhân có biến chứng hay có bệnh mãn tính

ở giai đoạn cuối, mục tiêu đường huyết ít chặt

chẽ hơn (Bảng 1)

Ngoài kiểm soát đường huyết, chúng ta cần lưu ý kiểm soát các bệnh đồng mắc, đặc biệt là tim mạch Kiểm soát huyết áp (ưu tiên sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể), kiểm soát lipid máu (sử dụng statin) và dùng aspirin để phòng ngừa nguyên phát hay thứ phát các biến cố tim mạch cũng quan trọng không kém với việc đạt đường huyết mục tiêu Mục tiêu HbA1c > 8,5% không được khuyến cáo vì bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các biến chứng nguy hiểm do tăng đường huyết như chậm lành vết thương, hôn mê tăng đường huyết do tăng áp lực thẩm thấu máu, chẳng hạn như suy tim sung huyết giai đoạn 3-4, bệnh mạn tính cần lọc máu hoặc ung thư di căn Các tình trạng này làm suy giảm chức năng và giảm đáng

kể tuổi thọ của bệnh nhân

Bảng 1 Mục tiêu điều trị về đường huyết, huyết áp, lipid máu trên đối tượng đái tháo đường cao tuổi

Đặc điểm bệnh nhân HbA1C * Đường huyết đói/

trước ăn

Đường huyết trước ngủ

Khoẻ mạnh, ít bệnh lý đồng

mắc mạn tính và chức năng

nhận thức không bị suy giảm

< 7,5% 90-130 mg/dL

(5,0-7,2 mmol/L)

đường huyết trước ngủ là 90-150 mg/dL (5,0-8,3 mmol/L)

< 140/90 mmHg

statin để kiểm soát mức lipid máu nếu dung nạp được hoặc không có chống chỉ định Nhiều bệnh lý đồng mắc (từ 3

bệnh trở lênŦ hoặc suy giảm >

2 IADL, suy giảm chức năng

nhận thức từ nhẹ đến vừa

< 8,0 % 90-150 mg/dL

(5,0-8,3 mmol/L)

100-180 mg/dL (5,6-10,00 mmol/L)

< 140/90 mmHg

statin để kiểm soát mức lipid máu nếu dung nạp được hoặc không có chống chỉ định Phức tạp/ sức khoẻ kém (chăm

sóc lâu dài hoặc bệnh mạn tính

giai đoạn cuối hoặc phụ trên 2

IADL hoặc suy giảm nhận thức

trung bình đến nặng

< 8,5% 100-180 mg/dL

(5,6-10,0 mmol/L)

110-200 mg/dL (6,1- 11,1 mmol/L)

< 150/90 mmHg

statin được cân nhắc nếu đem lại lợi ích cho bệnh nhân, chủ yếu trong phòng ngừa thứ phát

IADL: sinh hoạt hằng ngày (2) * có thể đưa HbA1c thấp hơn nếu không có hạ đường huyết

DÙNG THUỐC HỢP LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Các thuốc điều trị ĐTĐ dùng cho người cao

tuổi cùng với những ưu điểm và lưu ý khi sử

dụng được liệt kê ở Bảng 2

Biguanides, Thiazolidinediones, Sulfonylureas

Biguanides (metformin)

Có cơ chế làm tăng nhạy cảm với insulin

Đây là thuốc được dùng đầu tay cho người cao

tuổi mắc bệnh ĐTĐ típ 2 nếu không có chống chỉ

định và dung nạp tốt Thuốc này nên tạm thời

ngừng sử dụng trước khi làm các thủ thuật và

khi có bệnh cấp tính gây ảnh hưởng đến chức

năng thận, gan hay nhiễm trùng(1,4)

Nhóm Thiazolidinediones

Dung nạp tốt và rất hiệu quả làm cải thiện

tình trạng đề kháng insulin nhưng cần hết sức

thận trọng khi sử dụng do nhiều chống chỉ định

ở người cao tuổi (suy tim sung huyết, phù, nguy

cơ té ngã gãy xương)

Nhóm Sulfonylureas

Kích thích tế bào beta tiểu đảo tụy tiết

insulin Thuốc có ưu điểm là chi phí tương đối

thấp nhưng sử dụng cần thận trọng do tác dụng

phụ gây hạ đường huyết khá phổ biến Thầy

thuốc nên ưu tiên những sulfonylureas tác dụng

ngắn ở người lớn tuổi như glipizide Chống chỉ

định dùng glyburide do tác dụng hạ đường

huyết kéo dài(1,4)

Nhóm chất ức chế kênh đồng vận chuyển

natri-glucose (SGLT2 inhibitors)

Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc ức chế

SGLT2 là ức chế sự tái hấp thu glucose tại ống

lượn gần gây tăng bài tiết glucose niệu và giảm

glucose máu Cơ chế tác dụng độc lập với hoạt

động của insulin Hiện tại, empagliflozin và

canagliflozin thuộc nhóm thuốc này có bằng

chứng có lợi cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch

do xơ vữa động mạch, suy tim sung huyết hay

suy thận tiến triển(1,4)

Nhóm thuốc điều trị dựa vào incretin

Incretin là những hormon dạng peptide,

chúng được tiết vào máu chỉ vài phút sau khi

thức ăn tác động lên niêm mạc ruột Hormone

này gồm hai chất là GIP và GLP-1 có những tác

dụng làm giảm đường huyết, đặc biệt đường

huyết sau ăn trên người đái tháo đường típ 2

nhưng dễ dàng bị bất hoạt bởi men DPP-4 Vì

vậy để tăng tác dụng giảm đường huyết của

incretin có thể dùng các sản phẩm đồng vận

incretin hay thuốc ức chế men DPP-4 để tăng tác

dụng của incretin nội sinh

Đồng vận GLP-1 là thuốc đường tiêm nên đòi hỏi bệnh nhân còn đủ khả năng thị giác, vận động và nhận thức để tự sử dụng Ưu điểm của nhóm thuốc này là ít nguy cơ hạ đường huyết tuy nhiên chi phí còn cao Một số thuốc trong nhóm đã được chứng minh là có lợi ích trên bệnh tim mạch do xơ vữa (liraglutide > semaglutide > exenatide phóng thích chậm) Tác dụng phụ bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sụt cân

Ức chế DPP-4 rất ít nguy cơ hạ đường huyết Nhóm này cũng có tác dụng phụ trên đường tiêu hoá tương tự nhóm đồng vận GLP-1 Chi phí còn cao cũng ít nhiều là rào cản cho việc dùng nhóm thuốc này(1,4)

Liệu pháp insulin

Việc sử dụng insulin đòi hỏi bệnh nhân hoặc người chăm sóc phải có kỹ năng và hiểu biết tốt Insulin sử dụng như điều trị khởi đầu cho bệnh nhân cao tuổi ĐTĐ típ 2 khi HbA1C > 9%, đường huyết đói > 250 mg/dL (13,9 mmol/L), đường huyết bất kỳ liên tục > 300 mg/dL (16,7 mmol/L), hay có ceton niệu đồng thời có triệu chứng lâm sàng của tăng đường huyết Do lo ngại tác dụng

hạ đường huyết, nhiều nhà lâm sàng chỉ sử dụng insulin trong thời gian ngắn để kiểm soát đường huyết nhằm ngăn ngừa biến chứng cấp tính Khi đã kiểm soát tốt đường huyết cũng như khôi phục độ nhạy insulin của cơ thể, insulin được giảm liều dần và thay thế bằng metformin hay các thuốc hạ đường huyết khác ít nguy cơ hạ đường huyết hơn

Khi cần dùng insulin lâu dài để kiểm soát đường huyết, thầy thuốc nên ưu tiên lựa chọn phát đồ đơn giản và ít nguy cơ gây hạ đường huyết Điều trị tiêm insulin nền mỗi ngày một lần kết hợp thuốc viên uống là một lựa chọn hợp

lý ở nhiều bệnh nhân cao tuổi Mũi tiêm insulin nền này nên được tiêm buổi sáng để kiểm soát tốt đường huyết tăng sau ăn vốn đóng góp phần quan trọng trong mức đường huyết nền của bệnh nhân và cũng hạn chế nguy cơ hạ đường

huyết buổi sáng Các nhà lâm sàng khuyến cáo

nên chỉnh liều insulin 2-3 đơn vị mỗi 5-7 ngày

cho đến khi đường huyết đói đạt mục tiêu(1,4)

Bảng 2: Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ

Biguanides (metformin)

Chí phí thấp

Ít nguy cơ hạ đường huyết

Rối loạn tiêu hoá nhưng sử dụng dạng phóng thích kéo dài có thể hạn chế tác dụng này

Thận trọng với bệnh nhân suy chức năng gan hoặc suy tim sung huyết do tăng nguy cơ nhiễm axit lactic Thiếu vitamin B12

Chống chỉ định khi suy thận tiến triển

Thiazolidinediones

Ít nguy cơ hạ đường huyết Dùng được trên bệnh nhân có chức năng thận giảm

Phù, suy tim sung huyết Tăng khả năng mất xương và nguy cơ gãy xương Mối liên hệ có thể với ung thư bàng quang

Ưu tiên sulfonylureas tác dụng ngắn như glipizide Đồng vận GLP-1

Ít nguy cơ hạ đường huyết

Có thể chỉ định cho bệnh nhân dư cân

Buồn nôn, ói, tiêu chảy Chi phí cao

Phải dùng đường tiêm

Chi phí cao

Ức chế SGLT2

Ít nguy cơ hạ đường huyết Lợi ích cho bệnh nhân có bệnh tim mạch

do xơ vữa, suy tim sung huyết Làm giảm tiến triển bệnh thận

Tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu hay nấm sinh dục, mất nước, sụt cân

Tăng nguy cơ nhiễm toan ceton

Insulin nền phù hợp và dễ tuân trị Dùng insulin nền 1 lần/ ngày đơn giản, Ít có nguy cơ hạ đường huyết

Tóm lại, metformin là thuốc đầu tay trong

điều trị ĐTĐ típ 2 ở người cao tuổi Nếu không

thể đạt được mục tiêu HbA1c, thầy thuốc nên

phối hợp thêm các nhóm thuốc hạ đường huyết

khác tùy bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân Khi

bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc

bệnh thận mạn, các thuốc đồng vận GLP-1 hoặc

ức chế SGLT2 đã được chứng minh là có lợi trên

tim mạch hay bệnh thận tiến triển và ưu tiên sử

dụng cho nhóm đối tượng bệnh nhân này Khi

bệnh nhân có điều kiện kinh tế hạn chế, nhóm

thuốc Sulfonylureas hoặc Thiazolidinediones là

lựa chọn hợp lý Một khi cần sử dụng insulin để

kiểm soát đường huyết, insulin nền phối hợp với

các thuốc viên hạ đường huyết sẽ giúp đơn giản

hoá phác đồ điều trị và dễ dàng chấp nhận hơn ở

người cao tuổi Nếu vẫn không thể kiểm soát

được đường huyết, thầy thuốc nên hội ý thêm

với đồng nghiệp chuyên khoa Dinh Dưỡng và

Nội Tiết để cùng nhau phối hợp điều trị

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

Giáo dục sức khỏe để thay đổi lối sống bao

gồm dinh dưỡng hợp lý và vận động thể lực là biện pháp nền tảng trong điều trị ĐTĐ ĐTĐ cũng là yếu tố nguy cơ làm giảm sức cơ, chất lượng và khối lượng cơ, gây khởi phát bệnh lý suy yếu (frailty) Suy yếu là sự suy giảm thể chất

và chức năng của cơ thể làm gia tăng nguy cơ của các biến cố về sức khoẻ như té ngã, tàn tật, nhập viện, tử vong Để phòng ngừa suy yếu trên bệnh nhân ĐTĐ chúng ta cần cung cấp chế độ dinh dưỡng hợp lý tối ưu, đầy đủ protein, acid amin cùng với vận động thể lực đều đặn thông qua các bài tập aerobic và bài tập kháng lực(1)

KẾT LUẬN

Quản lý và điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi là thách thức lớn cho hệ thống y tế Thầy thuốc chúng ta cần đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện để đưa ra mục tiêu kiểm soát đường huyết phù hợp cho từng đối tượng Với việc đặt bệnh nhân làm trung tâm và cá thể hóa điều trị, người thầy thuốc cũng lưu ý việc đơn giản hoá phác đồ điều trị và nới lỏng mục tiêu điều trị cho những bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh đồng mắc

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Cefalu WT, Berg EG, Saraco M, Petersen MP, Uelmen S,

Robinson SJDC (2019) Older Adults: Standards of Medical Care

in Diabetes-2019, 42:S139-S47

2 Graf C (2008) The Lawton instrumental activities of daily living

scale Am J Nurs, 108(4):52-62

3 Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al (2012) Diabetes in older

adults Diabetes Care, 35:2650-64

4 Leung E, Wongrakpanich S, Munshi MN (2018) Diabetes

management in the elderly Diabetes Spectr, 31:245-53

5 Nguyễn Đình Toàn (2005) So sánh thang điểm moca và mmse

trong tầm soát sa sút trí tuệ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Y học TP Hồ Chí Minh, 9:121-6

Ngày nhận bài báo: 15/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019