Mục đích cơ bản của luận án này là mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não của bệnh nhân nhồi máu não cấp trong giai đoạn từ 3-4,5 giờ. Đánh giá kết quả điều trị nhồi máu não cấp giai đoạn từ 3 đến 4,5 giờ bằng thuốc tiêu huyết khối Alteplase liều thấp (0,6mg/kg thể trọng) trong thời gian nằm viện, tại thời điểm 3 tháng và các biến cố bất lợi. Xác định các yếu tố tiên lượng về khả năng hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm 3 tháng.
Trang 1Đ T V N ĐẶ Ấ Ề
1. Tính c p thi t c a đ tàiấ ế ủ ề
Đ t qu não là nguyên nhân gây t vong đ ng hàng th ba sau b nh tim m ch và ung th , đ ngộ ỵ ử ứ ứ ệ ạ ư ồ
th i là nguyên nhân gây tàn t t hàng đ u t i các nờ ậ ầ ạ ước phát tri n. ể Gánh n ng do đ t qu não liên t c giaặ ộ ỵ ụ tăng, t p trung ch y u các nậ ủ ế ở ước đang phát tri n, v i t l t vong chi m 75,2% toàn th gi i, trong đóể ớ ỷ ệ ử ế ế ớ
có Vi t Nam. Vì v y, m c tiêu làm gi m t l t vong, tàn t t do đ t qu não luôn mang tính th i s caoệ ậ ụ ả ỷ ệ ử ậ ộ ỵ ờ ự
và thách th c l n.ứ ớ
Đ n nay, chi n lế ế ược đi u tr tái tề ị ưới máu b ng thu c tiêu huy t kh i Alteplase đằ ố ế ố ường tĩnh m chạ
v n đóng vai trò n n t ng và mang tính th i s trong c p c u đ t qu nh i máu não c p v i c a s th iẫ ề ả ờ ự ấ ứ ộ ỵ ồ ấ ớ ử ổ ờ gian cho phép 4,5 gi ờ Các hướng d n Qu c t c p nh t hi n nay đ u khuy n ngh đi u tr tiêu huy tẫ ố ế ậ ậ ệ ề ế ị ề ị ế
kh i đố ường tĩnh m ch b ng Alteplase nh m t phạ ằ ư ộ ương pháp chu n, trong c a s đi u tr t i đa 4,5 gi ,ẩ ử ổ ề ị ố ờ
v i m c b ng ch ng cao nh t.ớ ứ ằ ứ ấ
Nhi u nghiên c u ề ứ ở Châu Á cho th y, s d ng li u th p có k t qu ph c h i không thua kém soấ ử ụ ề ấ ế ả ụ ồ
v i k t qu th nghi m li u chu n t i Hoa Kìớ ế ả ử ệ ề ẩ ạ và Châu Âu, trong khi bi n ch ng l i th p h n nhi u, đ cế ứ ạ ấ ơ ề ặ
bi t là bi n ch ng ch y máu trong s ệ ế ứ ả ọ
Các nghiên c u ứ trong và ngoài nướ cho th y, đi u tr thu c tiêu huy t kh i tĩnh m ch li u th p,c ấ ề ị ố ế ố ạ ề ấ
c a s t 0 đ n 3 gi , có t l b nh nhân ph c h i ch c năng th n kinh t t sau 3 tháng r t kh quan.ử ổ ừ ế ờ ỷ ệ ệ ụ ồ ứ ầ ố ấ ả
Th nghi m Qu c t ENCHANTED so sánh k t c c đi u tr c a thu c tiêu huy t kh i li u th p và li uử ệ ố ế ế ụ ề ị ủ ố ế ố ề ấ ề chu n c a s t 0 đ n 4,5 gi ẩ ử ổ ừ ế ờ ch ra, ỉ hi u qu c a li u th p g n tệ ả ủ ề ấ ầ ương đương v i li u chu n xét trênớ ề ẩ tiêu chí t vong và tàn t t. Tuy nhiên, t l ử ậ ỷ ệ xu t huy tấ ế não có tri u ch ng nhóm dùng li u chu n caoệ ứ ở ề ẩ
h n có ý nghĩa so v i li u th p (2,1% so v i 1,0%). Bên c nh đó, khi phân tích phân nhóm đi u tr c a sơ ớ ề ấ ớ ạ ề ị ử ổ
t 3 đ n 4,5 gi cho th y, l i ích đi u tr hai nhóm từ ế ờ ấ ợ ề ị ở ương đương nhau (51,1% so v i 50,1%). ớ
Đ n nay, các nghiên c u trong ế ứ và ngoài nước ch a có công trình nào đ c p riêng đ n đi u tr tiêuư ề ậ ế ề ị huy t kh i ế ố Alteplase li u th p ề ấ đường tĩnh m ch ạ c a s m r ng t 3 đ n 4,5 gi ử ổ ở ộ ừ ế ờ Vì v y, ậ chúng tôi ti nế hành nghiên c u: ứ “K t qu đi u tr nh i máu não trong giai đo n t 3 đ n 4,5 gi b ng thu c tiêu ế ả ề ị ồ ạ ừ ế ờ ằ ố huy t kh i Alteplase li u th p”, ế ố ề ấ nh m các m c tiêu sau:ằ ụ
1 Mô t đ c đi m lâm sàng và hình nh ch p c t l p vi tính s não c a b nh nhân nh i máu não c p trong ả ặ ể ả ụ ắ ớ ọ ủ ệ ồ ấ giai đo n t 34,5 gi ạ ừ ờ
2. Đánh giá k t qu đi u tr nh i máu não c p giai đo n t 3 đ n 4,5 gi b ng thu c tiêu huy t ế ả ề ị ồ ấ ạ ừ ế ờ ằ ố ế
kh i Alteplase li u th p (0,6mg/kg th tr ng) trong th i gian n m vi n, t i th i đi m 3 tháng và ố ề ấ ể ọ ờ ằ ệ ạ ờ ể các bi n c b t l i ế ố ấ ợ
3. Xác đ nh các y u t tiên l ị ế ố ượ ng v kh năng h i ph c ch c năng th n kinh t i th i đi m 3 tháng ề ả ồ ụ ứ ầ ạ ờ ể
2. B c c c a lu n ánố ụ ủ ậ
N i dung lu n án g m 153 trang v i 54 b ng, v i b c c: Đ t v n đ (3 trang), t ng quan tài li uộ ậ ồ ớ ả ớ ố ụ ặ ấ ề ổ ệ (43 trang), đ i tố ượng và phương pháp nghiên c u (22 trang), k t qu nghiên c u (40 trang), bàn lu n (40ứ ế ả ứ ậ trang), k t lu n: 2 trang, h n ch c a nghiên c u: 1 trang, ki n ngh : 1 trang. Tài li u tham kh o: 170 tàiế ậ ạ ế ủ ứ ế ị ệ ả
li u (Ti ng Vi t, ti ng Anh)ệ ế ệ ế
3. Nh ng đóng góp m i c a lu n ánữ ớ ủ ậ
Lu n án đã đánh giá đậ ược k t ế c c lâm sàng c aụ ủ đi u tr nh i máu não c p giai đo n ề ị ồ ấ ạ c a s ử ổ t 3ừ
đ n 4,5 gi b ng thu c tiêu huy t kh i Alteplase li u th p (0,6mg/kg th tr ng) trong th i gian n mế ờ ằ ố ế ố ề ấ ể ọ ờ ằ
vi n, t i th i đi m 3 tháng và các bi n c b t l i. K t qu này không trùng l p v i các nghiên c u khácệ ạ ờ ể ế ố ấ ợ ế ả ặ ớ ứ trong và ngoài n c
Trang 2Lu n án đã xác đ nh ậ ị đượ các y u t tiên lc ế ố ượng đ c l p và vai trò c a các thang đi m tiên lộ ậ ủ ể ượ ng
v kh năng h i ph c ch c năng th n kinề ả ồ ụ ứ ầ h t i th i đi m 3 thángạ ờ ể Nghiên c u đã ứ áp d ng đ ng th i ụ ồ ờ nhi uề thang đi m tiên l ngể ượ (ASPECT, NIHSS, DRAGON, ASTRAL, HAT), mà các nghiên c u trong n c ch a đứ ướ ư ề
c p đ y đ ậ ầ ủ
CHƯƠNG 1: T NG QUAN TÀI LI UỔ Ệ
1.1. C ch b nh h c và phân lo i nguyên nhân nh i máu nãoơ ế ệ ọ ạ ồ
1.1.1. C ch t đi u hòa c a não trong nh i máu não c p ơ ế ự ề ủ ồ ấ
C ch t đi u hòa ơ ế ự ề b ị suy gi m trong nh i máu não c p tính. Khi áp l c tả ồ ấ ự ưới máu não gi m,ả
m ch máu não s giãn ra đ tăng l u lạ ẽ ể ư ượng máu não. Gi m áp l c tả ự ưới máu xu ng dố ưới ngưỡng não có
th bù tr s d n đ n gi m l u lể ừ ẽ ẫ ế ả ư ượng máu não. Ban đ u, oxy máu ph n ng tăng lên đ duy trì m c oxyầ ả ứ ể ứ
đ n não. Khi l u lế ư ượng máu não ti p t c gi m,ế ụ ả các c ch bù khác s tham gia vàoơ ế ẽ Suy gi m đi n h cả ệ ọ
th n kinh x y ra m c l u l ng t 16 đ n 18ầ ả ở ứ ư ượ ừ ế mL/100 g não/phút và r i lo n cân b ng ion qua màng t bàoố ạ ằ ế
m c l u l ng t 10 đ n 12
ở ứ ư ượ ừ ế mL/100 g/phút. M c này là ng ng gây ra nh i máu nãoứ ưỡ ồ
1.1.2. Vùng n a t i (penumbra) ử ố
Vùng n a t i thi u máu c c b là vùng nhu mô b thi u máu c c b b suy gi m ch c năng và cóử ố ế ụ ộ ị ế ụ ộ ị ả ứ nguy c nh i máu, nh ng có kh năng đơ ồ ư ả ượ ứ ốc c u s ng b ng các phằ ương pháp tái tưới máu ho c các chi nặ ế
lược khác. N u không đế ược c u s ng, vùng nhu mô này s b nh i máu lan r ng ti n tri n cho đ n khiứ ố ẽ ị ồ ộ ế ể ế
đ t th tích t i đa, h t th tích nguy c ban đ u.ạ ể ố ế ể ơ ầ
1.1.3. C ch nh i máu não ơ ế ồ
C ch t c m ch:ơ ế ắ ạ C ch này thơ ế ường x y ra do huy t kh i t i ch gây l p m ch, ho c thuyên t c tả ế ố ạ ỗ ấ ạ ặ ắ ừ tim, ho c thuyên t c t đ ng m ch đo n g n đ n đ ng m ch đo n xa gây ra t c m ch và gi m đ t ng tặ ắ ừ ộ ạ ạ ầ ế ộ ạ ạ ắ ạ ả ộ ộ
l u lư ượng máu não khu v c. Trong thuyên t c, huy t kh i đự ắ ế ố ượ ạc t o thành trong bu ng tim ho c trong hồ ặ ệ
th ng m ch máu, di chuy n trong h th ng đ ng m ch, k t l i trong m t đ ng m ch nh h n và làm t cố ạ ể ệ ố ộ ạ ẹ ạ ộ ộ ạ ỏ ơ ắ ngh n m t ph n ho c hoàn toàn đ ng m ch đó.ẽ ộ ầ ặ ộ ạ
C ch huy t đ ng:ơ ế ế ộ C ch huy t đ ng thơ ế ế ộ ường x y ra v i các trả ớ ường h p đ ng m ch b t c ho cợ ộ ạ ị ắ ặ
h p, nh ng tu n hoàn bàng h v n đ đ duy trì đẹ ư ầ ệ ẫ ủ ể ượ ư ược l u l ng máu não m c đ m b o cho ho tở ứ ả ả ạ
đ ng ch c năng não. N u có b t thộ ứ ế ấ ường huy t đ ng làm gi m áp l c tế ộ ả ự ưới máu phía trướ ổc t n thươ ng
đ ng m ch, ho c có tăng nhu c u chuy n hóa, ho c hi n tộ ạ ặ ầ ể ặ ệ ượng “ăn c p” máu t vùng não c a đ ngắ ừ ủ ộ
m ch h p ho c t c sang vùng não khác, thì l u lạ ẹ ặ ắ ư ượng máu não phía sau v trí t n thị ổ ương s không đápẽ
ng đ nhu c u d n đ n thi u máu não c c b có th x y ra
1.1.5. Phân lo i nguyên nhân đ t qu nh i máu não ạ ộ ỵ ồ
H th ng phân lo i nh i máu não theo c ch b nh sinh (TOAST) g m năm nhóm: B nh lý đ ngệ ố ạ ồ ơ ế ệ ồ ệ ộ
m ch l n, thuyên t c t tim, b nh lý m ch máu nh , nguyên nhân không xác đ nh và nguyên nhân xácạ ớ ắ ừ ệ ạ ỏ ị
đ nh khác.ị
1.2. S hình thành huy t kh i và c ch tác đ ng trên huy t kh i c a ch t ho t hóa plasminogenự ế ố ơ ế ộ ế ố ủ ấ ạ
mô
1.2.1. S hình thành huy t kh i ự ế ố
Ngyên nhân chính hình thành huy t kh i trong nh i máu não là t n thế ố ồ ổ ương l p t bào n i mô c aớ ế ộ ủ
m ng x v a đ ng m ch và hình thành t bu ng tim. Ngoài ra, thành ph n c a c c huy t kh i có thả ơ ữ ộ ạ ừ ồ ầ ủ ụ ế ố ể
Trang 3ph thu c vào m t s y u t khác nh : M c đ t n thụ ộ ộ ố ế ố ư ứ ộ ổ ương m ch máu, áp l c trong lòng m ch, và sạ ự ạ ự
hi n di n c a các thu c kháng huy t kh i.ệ ệ ủ ố ế ố
1.2.2. S ly gi i huy t kh i ự ả ế ố
S hình thành plasmin đóng vai trò trung tâm trong quá trình ly gi i huy t kh i. H th ng ly gi iự ả ế ố ệ ố ả fibrin n i sinh bao g m plasminogen, y u t ho t hóa plasminogen, và y u t c ch ly gi i fibrin. Sộ ồ ế ố ạ ế ố ứ ế ả ự thoái hóa c a fibrin đòi h i s ho t hóa plasmin. Plasminogen, y u t ho t hóa c a nó và y u t c ch lyủ ỏ ự ạ ế ố ạ ủ ế ố ứ ế
gi i fibrin đ u góp ph n trong vi c gi cân b ng gi a hai quá trình xu t huy t và t o huy t kh i.ả ề ầ ệ ữ ằ ữ ấ ế ạ ế ố
1.2.3. Tác d ng c a thu c tiêu huy t kh i Alteplase ụ ủ ố ế ố
Alteplase là thu c ho t hóa plasminogen chuyên bi t v i fibrin, có tác d ng làm tiêu c c huy tố ạ ệ ớ ụ ụ ế
kh i t t, không làm gi m các y u t đông máu h th ng, th i gian bán th i ng n. Đây là u đi m vố ố ả ế ố ệ ố ờ ả ắ ư ể ượ t
tr i c a Alteplase so v i các thu c ho t hóa plasminogen không chuyên bi t v i fibrin.ộ ủ ớ ố ạ ệ ớ
1.3. Vai trò c a ch n đoán hình nh trong nh i máu não c pủ ẩ ả ồ ấ
1.3.1. Ch p c t l p vi tính (Computerized Tomography CT) ụ ắ ớ
Ch p c t l p vi tính có vai trò r t quan tr ng trong nh i máu não giai đo n c p. u đi m chínhụ ắ ớ ấ ọ ồ ạ ấ Ư ể
c a c a ch p c t l p vi tính là tính s n có và ti n hành k thu t m t cách nhanh chóng, ti t ki m chi phíủ ủ ụ ắ ớ ẵ ế ỹ ậ ộ ế ệ
so v i ch p c ng hớ ụ ộ ưởng t Trong giai đo n t i c p, ch p c t l p vi tính không tiêm thu c c n quangừ ạ ố ấ ụ ắ ớ ố ả
thường được ch đ nh đ lo i tr ho c xác đ nh xu t huy t não. Ch p không tiêm thu c c n quang c nỉ ị ể ạ ừ ặ ị ấ ế ụ ố ả ầ
được ti n hành càng s m càng t t trong đi u ki n cho phép đ có th ti n hành đi u tr tiêu huy t kh iế ớ ố ề ệ ể ể ế ề ị ế ố
s m nh t có th ớ ấ ể
Các d u hi u nh i máu s m trên phim ch p c t l p vi tính không c n quang: ấ ệ ồ ớ ụ ắ ớ ả Trong giai đo n t iạ ố
c p, trên phim ch p c t l p vi tính h u nh ch a th y gi m t tr ng. Đ nh y c a ch p tiêu chu nấ ụ ắ ớ ầ ư ư ấ ổ ả ỷ ọ ộ ạ ủ ụ ẩ không tiêm thu c c n quang đ i v i nh i máu não tăng d n theo th i gian, đ c bi t sau 24 gi ố ả ố ớ ồ ầ ờ ặ ệ ờ
Thang đi m ASPECTS đánh giá t n thể ổ ương nh i máu s m: ồ ớ Thang đi mể ASPECTS (The Alberta stroke program early CT score) là m t phộ ương pháp đánh giá đ n gi n và tin c y t n thơ ả ậ ổ ương thi u máuế
c c b trên ch p c t l p vi tính s não. Hi n thang đi m này đụ ộ ụ ắ ớ ọ ệ ể ượ ức ng d ng t i các đ n v ch n đoánụ ạ ơ ị ẩ
th n kinh chuyên sâu và có vai trò quan tr ng trong đi u tr tiêu huy t kh i và can thi p. ầ ọ ề ị ế ố ệ
Ch p m ch c t l p vi tính (CTA): ụ ạ ắ ớ Ch p m ch c t l p vi tính đụ ạ ắ ớ ược coi là phương pháp th c hànhự chu n trong c p c u nh i máu não. Phẩ ấ ứ ồ ương pháp này đánh giá tình tr ng m ch máu có đ tin c y cao.ạ ạ ộ ậ Ngoài ra, còn có th làm các k thu t ch p CT multiphase và ch p tể ỹ ậ ụ ụ ưới máu
1.3.2. Ch p c ng h ụ ộ ưở ng t (MRI) ừ
T n thổ ương nh i máu não c p trên phim c ng hồ ấ ộ ưởng t có đ c đi m: Tăng tín hi u trên xungừ ặ ể ệ khu ch tán và FLAIR, gi m tín hi u trên b n đ ADC.ế ả ệ ả ồ
C ng hộ ưởng t khu ch tán: ừ ế K thu t này có th phát hi n b t thỹ ậ ể ệ ấ ường do thi u máu c c b trong vòngế ụ ộ
t 3 đ n 30 phút sau khi kh i phát b nh, th i đi m mà ch p c t l p vi tính và c ng hừ ế ở ệ ờ ể ụ ắ ớ ộ ưởng t thôngừ
thường v n cho hình nh bình thẫ ả ường. Có th ch đ nh thay th ho c k t h p CT trong c p c u đ t qu ể ỉ ị ế ặ ế ợ ấ ứ ộ ỵ
Ch p m ch c ng hụ ạ ộ ưở ng t : ừ Ch p m ch c ng hụ ạ ộ ưởng t ừ đ phát hi n h p ho c t c m ch để ệ ẹ ặ ắ ạ ược th cự
hi n khá ph bi n nh m t ph n trong các chu i xung đ i v i b nh nhân nh i máu não c p. ệ ổ ế ư ộ ầ ỗ ố ớ ệ ồ ấ
1.4. Các nghiên c u v đi u tr tiêu huy t kh iứ ề ề ị ế ố
Các nghiên c u n ứ ướ c ngoài: Năm 1995, m t bộ ước ngo t l n đã đ n, th nghi m c a Vi n Qu c gia vặ ớ ế ử ệ ủ ệ ố ề
Trang 4các r i lo n th n kinh và đ t qu Hoa K (NINDS) cho th y, Alteplase có đ b ng ch ng hi u qu và anố ạ ầ ộ ỵ ỳ ấ ủ ằ ứ ệ ả toàn đ i v i nh i máu não c p c a s đi u tr trong 3 gi đ u. Đ n năm 2008, th nhi m ECASS 3 t iố ớ ồ ấ ử ổ ề ị ờ ầ ế ử ệ ạ Châu Âu đã ch ng minh đứ ược tính an toàn và hi u qu c a Alteplase khi ch đ nh c a s t 3 đ n 4,5ệ ả ủ ỉ ị ở ử ổ ừ ế
gi sau kh i phát đ t qu T đó đ n nay, c a s đi u tr đã đờ ở ộ ỵ ừ ế ử ổ ề ị ược ch p nh n t 0 đ n 4,5 gi Châuấ ậ ừ ế ờ Ở
Á, Nh t B n s d ng li u th p thậ ả ử ụ ề ấ ường quy sau khi được B Y t nộ ế ước này phê chu n t năm 2006. Đ nẩ ừ ế năm 2016, nghiên c u ENCHANTEDứ so sánh li u chu n và li u th p cho th y, ề ẩ ề ấ ấ li u th p (0.6mg/kg thề ấ ể
tr ng) an toàn h n li u chu n (0.9mg/kg th tr ng) và c a s đi u tr t 3 – 4,5 gi , hi u qu ph c h iọ ơ ề ẩ ể ọ ở ử ổ ề ị ừ ờ ệ ả ụ ồ
ch c năng th n kinh t i th i đi m 3 tháng đ t tứ ầ ạ ờ ể ạ ương đương. Tuy nhiên, tính chung c a s t 0 – 4,5ở ử ổ ừ
gi , dùng li u th p hi u qu không b ng li u chu n. Đã có nhi u n l c phát tri n các thu c tiêu huy tờ ề ấ ệ ả ằ ề ẩ ề ỗ ự ể ố ế
kh i th h m i t t h n Alteplase trên lý thuy t, nh ng v lâm sàng ch a có b ng ch ng t t h n. ố ế ệ ớ ố ơ ế ư ề ư ằ ứ ố ơ
Nghiên c u t i Vi t Nam: ứ ạ ệ Đi u tr Alteplase đ ng tĩnh m ch trên b nh nhân nh i máu não c p đ u tiênề ị ườ ạ ệ ồ ấ ầ
được báo cáo b i Phan Công Tân t 2005. Năm 2006, nghiên c u đánh giá hi u qu và tính an toàn c aở ừ ứ ệ ả ủ Alteplase được th c hi n t i ba b nh vi n: Nhân Dân 115, Nhân Dân Gia Đ nh và An Bình, bao g m 121ự ệ ạ ệ ệ ị ồ
b nh nhân. T l b nh nhân đ t đi m Rankin s a đ i t 0 đ n 1 là 43%, t l bi n ch ng ch y máu nãoệ ỷ ệ ệ ạ ể ử ổ ừ ế ỷ ệ ế ứ ả
có tri u ch ng là 4% và t l t vong là 8%.ệ ứ ỷ ệ ử Năm 2013, Nguy n Huy Th ng công b nghiên c u 152ễ ắ ố ứ
b nh nhân nh i mãu não c p đi u tr b ng Alteplase li u chu n trong c a s 3 gi đ u. T l h i ph cệ ồ ấ ề ị ằ ề ẩ ử ổ ờ ầ ỷ ệ ồ ụ
t t (MRS t 01) t i th i đi m 90 ngày đ t 45%, xu t huy t não có tri u ch ng là 4.6% và t vong sau 3ố ừ ạ ờ ể ạ ấ ế ệ ứ ử tháng là 11,8%. Năm 2013, Mai Duy Tôn công b nghiên c u đi u tr li u th p c a s t 0 đ n 3 gi t iố ứ ề ị ề ấ ử ổ ừ ế ờ ạ
B nh vi n B ch Mai cho th y, k t qu h i ph c t t đ t 51,51%, t l xu t huy t não có tri u ch ngệ ệ ạ ấ ế ả ồ ụ ố ạ ỷ ệ ấ ế ệ ứ 1,52%
Hi n t i, ệ ạ Alteplase v n là thu c ẫ ố đi u tr chu n trong nh i máu não c p c a s t i đa 4,5 gi sau kh iề ị ẩ ồ ấ ử ổ ố ờ ở phát. Các th nghi m ti p theo v n đang ti p t c th c hi n nh m m c đích tăng l i ích, gi m nguy c vàử ệ ế ẫ ế ụ ự ệ ằ ụ ợ ả ơ
m r ng thêm c a s đi u tr , nh m m c tiêu có thêm nhi u ngở ộ ử ổ ề ị ằ ụ ề ườ ệi b nh được hưởng l i.ợ
1.5. Các y u t và thang đi m tiên lế ố ể ượng
1.5.1. Các y u t tiên l ế ố ượ ng: Đ n nay, nhi u nghiên c u cho th y, các y u t có th liên quan đ n tiênế ề ứ ấ ế ố ể ế
lượng bao g m: Tu i, gi i, th i gian đi u tr , đồ ổ ớ ờ ề ị ường huy t, ti n s đái tháo đế ề ử ương, v trí t c m ch vàị ắ ạ nguyên nhân gây t c m ch.ắ ạ
1.5.2. Các thang đi m tiên l ể ượ ng: G n đây, các nhà th n kinh và hình nh h c đã phát tri n nhi u thangầ ầ ả ọ ể ề
đi m có giá tr ch n đoán và tiên lể ị ẩ ượng nh i máu não t t h n. Các thang đi m có th tích h p nhi u tri uồ ố ơ ể ể ợ ề ệ
ch ng, d u hi u c lâm sàng và hình nh. Quan tr ng nh t là các thang đi m ASPECT (hình nh CT),ứ ấ ệ ả ả ọ ấ ể ả DRAGON, HAT (lâm sàng k t h p CT), ASTRAL, NIHSS (lâm sàng)… ế ợ
CHƯƠNG 2: Đ I TỐ ƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C UỨ
2.1. Đ i tố ượng nghiên c uứ
Là 99 b nh nhân đ t qu não, nh p vi n vào khoa C p c u, B nh vi n B ch Mai, đệ ộ ỵ ậ ệ ấ ứ ệ ệ ạ ược ch n đoánẩ
là nh i máu não c p tính, nh p vi n trồ ấ ậ ệ ước th i đi m 4.5 gi sau khi kh i phát các tri u ch ng đ u tiên,ờ ể ờ ở ệ ứ ầ
đ đi u ki n tham gia nghiên c u. Th i gian thu dung b nh nhân t ngày 20/11/2014 đ n ngày 01/10/2017.ủ ề ệ ứ ờ ệ ừ ế
K t thúc theo dõi vào tháng 02 năm 2018.ế
T t c các b nh nhân đ tiêu chu n đi u tr tiêu huy t kh i Alteplase nói chung đ u đấ ả ệ ủ ẩ ề ị ế ố ề ược ti nế hành quy trình đi u tr c p c u kh n trề ị ấ ứ ẩ ương trên nguyên t c “th i gian là não”. Nh ng trắ ờ ữ ường h p sau khiợ
Trang 5đã chu n b đ đi u ki n tiêm thu c Alteplase mà th i gian c a s đi u tr (t c th i gian t khi có tri uẩ ị ủ ề ệ ố ờ ử ổ ề ị ứ ờ ừ ệ
ch ng kh i phát đ u tiên đ n khi tiêm thu c) dứ ở ầ ế ố ưới 3 gi , thì không đờ ược phép trì hoãn tiêm thu c. Chố ỉ
nh ng b nh nhân nào vì các nguyên nhân khách quan, b t kh kháng d n đ n th i đi m tiêm thu c r iữ ệ ấ ả ẫ ế ờ ể ố ơ vào giai đo n th i gian c a s đi u tr t 3 đ n 4,5 gi và đ các tiêu chu n đi u tr m i đạ ờ ử ổ ề ị ừ ế ờ ủ ẩ ề ị ớ ược đ a vàoư nghiên c u này. Các tiêu chu n l a ch n k t h p d a vào phác đ ch n m u c a nghiên c u NINDS vàứ ẩ ự ọ ế ợ ự ồ ọ ẫ ủ ứ ECASS 3
2.2. Phương pháp nghiên c uứ
Phương pháp mô t , ti n c u, theo dõi d c. Các bi n s và ch s thu th p tả ế ứ ọ ế ố ỉ ố ậ heo m c tiêu nghiênụ
c u. Các bác sĩ chuyên sâu v đ t qu và nghiên c u sinh tham gia th c hi n nghiên c u. Nghiên c u sinhứ ề ộ ỵ ứ ự ệ ứ ứ thu th p s li u theo m u b nh án. X lí s li u b ng ph n m m STATA 14.0.ậ ố ệ ẫ ệ ử ố ệ ằ ầ ề
C m u tính theo công th c:ỡ ẫ ứ
n = Z
2 1 /2 α p ( 1 p)
d2 Trong đó: n là c m u mong mu n t i thi u; Zỡ ẫ ố ố ể 1 /2 α = 1,96, là đ tin c y mong mu n; p = 52,4% là tộ ậ ố ỷ
l h i ph c ch c năng th n kinh t t (đi m Rankin s a đ i t 0 đ n 1) trong nghiên c u ECASS 3 t i th iệ ồ ụ ứ ầ ố ể ử ổ ừ ế ứ ạ ờ
đi m ba tháng là (52,4%). Đây là nghiên c u có tiêu chu n và đ i tể ứ ẩ ố ượng tương t v i nghiên c u này.d làự ớ ứ sai s cho phép = 0,1. Thay vào công th c trên, ta có: n = 1,96 x 1,96 x 0,524 x 0,476/ 0,1 x 0,1 = 95,8. V yố ứ ậ
c m u t i thi u cho đ tài này là ỡ ẫ ố ể ề 96 b nh nhân.ệ
2.3. Đ o đ c trong nghiên c uạ ứ ứ
Nghiên c u đ m b o nguyên t c đ o đ c: Quy trình đi u tr đã đứ ả ả ắ ạ ứ ề ị ược B nh việ ện B ch Mai, B Yạ ộ
t và H i đ ng khoa h c ch p thu n. Nghiên c u không làm thay đ i nguyên t c và phác đ đi u tr hi n cóế ộ ồ ọ ấ ậ ứ ổ ắ ồ ề ị ệ
và không làm phát sinh b t kì chi phí hay phi n hà nào cho b nh nhân. B nh nhân và thân nhân đ c gi i thíchấ ề ệ ệ ượ ả
v m c đích nghiên c u, các b c ti n hành và ký m u t nguy n tham gia nghiên c u. Các thông tin liênề ụ ứ ướ ế ẫ ự ệ ứ quan đ n b nh nhân đ u đ c gi bí m t.ế ệ ề ượ ữ ậ
CHƯƠNG 3: K T QU NGHIÊN C UẾ Ả Ứ
3.1. Đ c đi m lâm sàng, ch p c t l p vi tính và phân lo iặ ể ụ ắ ớ ạ
B ng 3.1: Đ c đi m lâm sàng và ch p c t l p vi tínhả ặ ể ụ ắ ớ
Tu i (năm)ổ
Th i gian c a s đi u tr (phút)ờ ử ổ ề ị
Đi m NIHSS ể
Trang 6Đi m ASTRALể
Huy t áp trung bình trế ước đi u tr (mmHg)ề ị
Bi u hi n lâm sàng th n kinh (%)ể ệ ầ
Ti n s b nh (%)ề ử ệ
B nh liên quan (%)ệ
Đ c đi m ch p c t l p vi tínhặ ể ụ ắ ớ
Đi m ASPECT (63 b nh nhân)ể ệ
Các d u hi u s m trên phim c t l p vi tính (%)ấ ệ ớ ắ ớ
Tăng t tr ng đ ng m ch não gi a đo n M1 ỷ ọ ộ ạ ữ ạ 18,18
Trang 7Tăng t tr ng đ ng m ch não gi a đo n M2ỷ ọ ộ ạ ữ ạ 22,22
V trí t c m ch (%)ị ắ ạ
Phân lo i nguyên nhân (%)ạ
Trang 83.2. K t qu đi u trế ả ề ị
B ng 3.2: K t qu đi u trả ế ả ề ị
Thay đ i đi m NIHSS sau tiêm Alteplaseổ ể
vị
(%)
Tái thông sau đi u tr Alteplase 24 gi theo phân đ MORIề ị ờ ộ
(%)
K t c c lâm sàng t i th i đi m 3 thángế ụ ạ ờ ể
(%)
Các bi n c b t l iế ố ấ ợ
Th xu t huy tể ấ ế
Các bi n c b t l i khácế ố ấ ợ
Trang 9Viêm ph iổ 1 1,01
Trang 1010 3.3. Các y u t và thang đi m tiên lế ố ể ượng
3.3.1. Các y u t liên quan và vai trò c a các thang đi m tiên l ng ế ố ủ ể ượ
B ng 3.3: Phân tích đ n bi n m i liên quan gi a các y u t vàả ơ ế ố ữ ế ố
thang đi m đ n k t c c 3 thángể ế ế ụ
Y u tế ố
Đi mể Rankin
s a đ iử ổ
OR
p
≤ 1, n (%)
> 1, n (%)
(59,62)
27 (57,45) 1,09
0,827
(40,38)
20 (42,55)
Tu iổ < 50 5 (9,62) 3 (6,38) 1,56
0,558
(90,38)
44 (93,62)
< 60 17
(32,69)
11 (23,40) 1,58
0,307
≥ 60 35 (67.,
1)
36 (76,60)
< 70 34
(65,38)
29 (61,70) 1,17
0,704
(34,62)
18 (38,30)
Đi mể NIHSS lúc vào
vi nệ
< 16 48
(92,31)
32 (68,09) 5,63
0,004
≥ 16 4 (7,69) 15 (31,91)
Th i gianờ
c a sử ổ
đi uề
tr (phút)ị
< 210 31
(59,62)
25 (53,19) 1,30
0,520
≥ 210 21
(40,38)
22 (46,81)
< 240 39
(75,00)
39 (83,98) 1,625
≥ 240 13
(25,00) 8 (17,02)