Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật thông qua: Tỷ lệ thành công của kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngã sau.Tỉ lệ truyền máu và lượng máu truyền trong mổ. Số ngày nằm viện trung bình. Tỷ lệ tai biến,biến chứng của phẫu thuật và tử vong sau mổ;...

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC THUẬN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU TÍCH

CUỐNG GLISSON THEO KỸ THUẬT TAKASAKI TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa

Mã số: 62720125

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019

vào hồi …… giờ ……, ngày …… tháng …… năm ………

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có mật độ cao nhiễm virus viêm gan B và C Do đó, bệnh ung thư tế bào gan (UTTBG) rất phổ biến Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008, UTTBG là loại bệnh ác tính có tần suất mới mắc cao nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong các loại ung thư ở Việt Nam Về mặt điều trị,cắt gan

là phương pháp điều trị triệt để được áp dụng rất phổ biến

UTTBG có tỷ lệ tái phát sau mổ khá cao Trong thời gian gần đây,

có một số đổi mới trong vấn đề chọn lựa bệnh nhân (BN), cải tiến kỹ thuật mổ giúp hạn chế tai tình trạng tái phát, mang lại tiên lượng sống tối ưu nhất cho bệnh nhân UTTBG

Phẫu tích cuống Glisson ngã sau được mô tả đầu tiên bởi Takasaki

1986 tại nhật Với nhiều ưu điểm so với các kỹ thuật mổ khác, hiện nay phẫu tích cuống Glisson kiểu Takasaki (Phẫu tích cuống Glisson ngã sau) được áp dụng rộng rãi trong cắt gan

Tuy nhiên, hiệu quả của kiểm soát chọn lọc cuống gan và cắt gan theo giải phẫu đối với kết quả sống còn sau cắt gan còn nhiều bàn cãi chưa thống nhất Các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây đa phần là kỹ thuật cắt gan theo Lortat Jacob hoặc Tôn Thất Tùng

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu "Ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan" nhằm đánh giá vai trò của kỹ thuật cắt gan này với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật thông qua:

- Tỷ lệ thành công của kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngã sau

- Tỉ lệ truyền máu và lượng máu truyền trong mổ

- Số ngày nằm viện trung bình

- Tỷ lệ tai biến,biến chứng của phẫu thuật và tử vong sau mổ

2 Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật thông qua:

- Xác định thời gian sống còn không bệnh và thời gian sống còn toàn bộ trong thời gian nghiên cứu

- Phân tích các yếu tố nguy cơ đối với tái phát, sống còn sau mổ

2 Tính cấp thiết của đề tài

UTTBG có tỷ lệ tái phát sau mổ cao Đa số các nghiên cứu đều cho thấy rằng xâm nhập mạch máu và di căn trong gan theo tĩnh mạch cửa là yếu tố liên quan tái phát

Hiện nay, kiểm soát cuống gan chọn lọc và cắt gan theo giải phẫu nhằm lấy bỏ triệt để các di căn trong cùng phân thùy gan được xem là

kỹ thuật tiêu chuẩn trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Có nhiều kỹ thuật kiểm soát máu vào gan và cắt gan theo giải phẫu như phẫu tích trong bao Glisson để thắt riêng động mạch gan và tĩnh mạch cửa của nửa bên gan (kỹ thuật Lortat Jacob), kẹp nửa bên cuống gan mà không cần mở bao Glisson, mở nhu mô gan từ ngã trước

để tìm thắt các cuống Glisson (kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng hay còn gọi là phẫu tích cuống Glisson ngã trước), phẫu tích cuống Glisson ngã sau (kỹ thuật Takasaki)

Phẫu tích cuống Glisson ngã sau có nhiều ưu điểm so với các kỹ thuật mổ khác như: dễ áp dụng, giúp kiểm soát máu vào gan chọn lọc, giúp phẫu thuật thực hiện cắt gan theo giải phẫu một cách chính xác… Các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây đa phần là kỹ thuật cắt gan theo Lortat Jacob hoặc Tôn Thất Tùng Hiệu quả của kiểm soát chọn lọc cuống gan và cắt gan theo giải phẫu đối với kết quả sống còn sau cắt gan còn nhiều bàn cãi chưa thống nhất

Chính vì vậy việc nghiên cứu ứng dụng phẫu tích cuống Glisson kiểu Takasaki trong cắt gan điều trị UTTBG là vấn đề cần thiết và mang tính thời sự

3 Những đóng góp mới của luận án

Đây là một trong những đề tài đầu tiên nghiên cứu đánh giá vai trò phẫu thuật cắt gan với phẫu tích cuống Glisson ngã sau điều trị ung thư tế bào gan với mẫu nghiên cứu thuần nhất, đối tượng nghiên cứu chỉ bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào gan, được đánh giá giai đoạn bệnh theo bảng phân loại quốc tế (BCLC), phẫu thuật bằng kỹ thuật kiểm soát máu vào gan chọn lọc kiểu Takasaki hoàn toàn, có theo dõi bệnh nhân lâu dài sau mổ và đánh giá được tình trạng tái phát, thời gian sống thêm không bệnh và toàn bộ sau phẫu thuật 1, 3 và 5 năm

Kết quả ban đầu của nghiên cứu cho thấy với tiêu chuẩn chọn bệnh phù hợp, phẫu thuật viên gan mật dần hoàn thiện về kỹ thuật, việc kiểm soát cuống gan có thể được thực hiện một cách đơn giản nhanh chóng và an toàn

Với các ưu điểm của kỹ thuật, việc cắt gan theo giải phẫu khi chức năng gan cho phép giúp hạn chế tái phát đối với UTTBG giai đoạn sớm (BCLC A)

Sau khi được đánh giá, giám định chính xác hiệu quả của cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau, việc phổ biến và ứng dụng rộng rãi kỹ thuật mổ này được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị UTTBG nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh

4 Bố cục luận án

Luận án gồm 129 trang: phần mở đầu 2 trang, tổng quan tài liệu

34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 trang, kết quả nghiên cứu 32 trang, bàn luận 31 trang, kết luận 1 trang, kiến nghị 1 trang Có 60 bảng, 10 biểu đồ, 3 sơ đồ, 42 hình và 102 tài liệu tham khảo (8 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 94 tài liệu tham khảo tiếng Anh)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.2 Chẩn đoán ung thư tế bào gan

Hiện nay trên thế giới có rất nhiều phác đồ hướng dẫn chẩn đoán bệnh UTTBG Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) đưa

ra phác đồ chẩn đoán UTTBG năm 2005, sau đó điều chỉnh và đưa ra phiên bản mới năm 2010 Đây là phác đồ tương đối đơn giản có thể ứng dụng ở Việt Nam tại thời điểm nghiên cứu

Sơ đồ 1.1 Chẩn đoán UTTBG theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan

Hoa Kỳ năm 2010 "Nguồn: Bruix, 2011"

< 1 cm

U gan gganG

Bắt thuốc thì động mạch

VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn

Bắt thuốc thì động mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn

Sinh thiết

Ổn định

HC

C

1.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thƣ tế bào gan

Không giống các loại ung thư khác, hầu hết UTTBG xuất hiện trên nền gan viêm mạn tính và xơ hóa, nên chẩn đoán giai đoạn cần căn cứ vào nhiều yếu tố: tình trạng khối u, chức năng gan và thể trạng của BN Thế giới có nhiều bảng phân loại giai đoạn UTTBG Tuy nhiên hiện nay, bảng phân loại của Trung tâm ung thư gan Tây Ban Nha (BCLC) có nhiều ưu điểm và được sử dụng phổ biến nhất

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn BCLC

Bilirubin máu bình thường

A2 0 Đơn độc ≤ 5cm

Tăng áp lực TMC Bilirubin máu bình thường

A3 0 Đơn độc ≤ 5cm

Áp lực TMC bình thường

Tăng bilirubin máu A4 0 Số u ≤ 3 và u <

Child-Pugh A-B

D: Cuối 3-4 U bất kỳ số lượng

và kích thước Child-Pugh C

“Nguồn: Llovet”

1.4 Vấn đề cắt gan điều trị UTTBG

Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt để UTTBG, được chỉ định cho các trường hợp khối u còn có thể cắt bỏ được, chức năng gan không quá kém Tiêu chuẩn chọn bệnh cho phương pháp điều trị này cũng rất thay đổi tùy vào mỗi trung tâm Ngay trong phác đồ hướng dẫu điều trị UTTBG của các nước châu Âu-Mỹ và châu Á cũng

có nhiều điểm khác nhau Đối với thực tiễn Việt Nam, phần lớn UTTBG phát hiện trễ, bệnh ở GĐ muộn, phương pháp điều trị ghép gan chưa phổ biến nên phác đồ hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương có phần phù hợp hơn

Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn điều trị UTTBG của APASL năm 2010

Child A Child B Child C

Khối u > 5 cm

> 3 u Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC

Cắt gan/

RFA (u <3cm)

Hủy u tại chỗ

1.5 Điều trị ung thƣ tế bào gan bằng phẫu thuật

1.5.1 Chỉ định điều trị và chọn lựa bệnh nhân

Chỉ định hay tiêu chuẩn chọn BN cho điều trị cắt gan trên thế giới hiện nay rất thay đổi Ngay trong phác đồ hướng dẫu điều trị UTTBG của các nước châu Âu - Mỹ và châu Á cũng có phần khác nhau Đối với thực tiễn Việt Nam, phần lớn UTTBG phát hiện trễ, bệnh

ở GĐ muộn, phương pháp điều trị ghép gan chưa phổ biến nên phác

đồ hướng dẫn điều trị của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương có phần phù hợp hơn

1.5.2 Kỹ thuật cắt gan

Nguyên tắc chung

Đảm bảo an toàn về mặt ung thư và bảo tồn chức năng gan sau

mổ Phẫu thuật cắt bỏ phần gan mang khối ung thư với mặt cắt gan an toàn về mặt ung thư học: khoảng cách ngắn nhất từ khối u đến mặt cắt phải trên hoặc bằng 1 cm Đối với cắt gan theo giải phẫu, phẫu thuật bao gồm lấy bỏ tận gốc các nhánh mạch máu cung cấp cho phần gan

đó để hạn chế tái phát

Cắt gan kiểu Takasaki

Takasaki đã mô tả giải phẫu ứng dụng dựa trên cấu trúc của các cuống Glisson tại rốn gan Theo Takasaki gan được chia thành 3 phân thùy và thùy đuôi Phẫu tích tại rốn gan luôn luôn bộc lộ được ba cuống Glisson chính tương ứng với gan trái, phân thùy trước và phân thùy sau Thắt các cuống Glisson này giúp nhận biết ranh giới rõ ràng các phân thùy gan do sự thay đổi màu sắc trên bề mặt gan vì thiếu máu nhu mô

Như vậy các cuống Glisson được kiểm soát trước khi cắt nhu mô theo ngã sau do đó kỹ thuật này còn có tên gọi là kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài bao ngã sau trong cắt gan theo giải phẫu

Kết quả của cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan

Sự tiến bộ về gây mê, kỹ thuật mổ và hồi sức giúp giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ Một nghiên cứu lớn đa trung tâm được tiến hành vào năm 1970 bởi Foster và Berman cho thấy tỉ lệ tử vong sau cắt gan lớn là 21% và 58% đối với BN xơ gan Hiện nay tỉ lệ tử vong khoảng 5% thậm chí không tử vong tại một số trung tâm lớn trên thế giới Tỉ lệ biến chứng thay đổi từ 25-50%

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy kết quả sống 5 năm sau

mổ UTTBG vào khoảng 60 đến 80% Tiên lượng của bệnh nhân sau điều trị tùy thuộc vào tình trạng khối u và GĐ bệnh Với các trường hợp khối u nhỏ hơn 5 cm, thời gian sống còn 5 năm đạt khoảng 70%

1.6 Kết quả của cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan

Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam trên tổng số 4062 bệnh nhân UTTBG trong 8 năm tỉ lệ mổ được chỉ 8,4% Nguyễn Đại Bình tỉ lệ

Bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật lại theo tác giả Văn Tần, chiếm tỉ lệ 2,6% do chảy máu và rò dịch báng sau phẫu thuật

Tử vong theo Tôn Thất Tùng trước năm 1970 là 15%, sau năm

1970 là 3,4%

Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau mổ theo nghiên cứu của Văn Tần

là 3%, nguyên nhân chủ yếu do suy gan, suy đa tạng và chảy máu sau phẫu thuật Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam tỉ lệ tử vong là 0,6%, và Triệu Triều Dương là 0,58%

Tái phát và thời gian sống còn

Mặc dù tỉ lệ tử vong trong các báo cáo không cao, nhưng kết quả sống sau mổ rất thấp Một vài nghiên cứu theo dõi lâu dài cho thấy tỉ

lệ sống 5 năm còn hạn chế Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam sống còn tại thời điểm 1 năm là 25%, tại thời điểm 5 năm là 2,6%

Gần đây theo nghiên cứu của Triệu Triều Dương cho thấy kết quả sống còn rất khả quan Tỉ lệ sống còn sau 5 năm đạt 46%

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tiêu chuẩn chọn bệnh là các BN thỏa các tiêu chuẩn sau:

- Chẩn đoán UTTBG

- Có chỉ định phẫu thuật cắt gan

- Thỏa các tiêu chuẩn chọn lựa cho cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau

Tiêu chuẩn chẩn đoán UTTBG

BN được chẩn đoán UTTBG trước mổ theo phác đồ của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2010

BN có chỉ định phẫu thuật cắt gan

Chúng tôi chọn BN cho chỉ định cắt gan theo hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APASL), đó là các BN chưa có di căn ngoài gan, nhánh chính TMC chưa bị xâm nhiễm và còn có thể cắt được gan

Tiêu chuẩn chọn bệnh cho cho cắt gan

Chúng tôi chỉ định cắt gan nếu BN thỏa các tiêu chuẩn:

Về phương diện chức năng gan

- Child Pugh A, Bilirubin toàn phần trong máu ≤ 2 mg%

- Số lượng tiểu cầu ≥ 80.000/mm3

- Tĩnh mạch thực quản: không dãn hay dãn độ I, II

- Thể tích gan dự kiến bảo tồn ≥ 40% thể tích gan chuẩn

Về số lượng khối u

U gan đơn độc hoặc nhiều khối u nhưng khu trú ở nửa gan (gan trái hoặc gan phải) hoặc các phân thùy (phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy giữa, phân thùy bên) hoặc nằm khu trú trong hạ phân thùy mà có thể bỏ nguyên khối được

Về vị trí khối u

Nhóm 1: U nằm gần vùng rốn gan bao gồm HPT 4,5

Nhóm 2: U nằm xa vùng rốn gan bao gồm các HPT còn lại

Sự chấp thuận tham gia nghiên cứu của BN

BN đồng ý tham gia nghiên cứu, chấp nhận cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các TH không tái khám lần nào sau mổ (mất dấu ngay sau mổ) Giải phẫu bệnh sau mổ không phải UTTBG

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế, cỡ mẩu và các khái niệm chính trong nghiên cứu 2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng 2.2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Dự kiến tỷ lệ thực hiện thành công của phẫu thuật là 90%

Ước lượng sai số tuyệt đối là 5%

Dựa vào công thức ước tính cỡ mẫu:

Dự kiến cỡ mẫu tối thiểu là 166 trường hợp

2.2.3 Kỹ thuật thực hiện cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuậ Takasaki

vị trí giữa cuống Glisson của củ đuôi và cuống Glisson phân thùy sau

Sử dụng kẹp cong dài để luồn từ chỗ phẫu tích mặt trước qua chỗ phẫu tích mặt sau, sử dụng dây lụa để kiểm soát cuống Glisson bên phải và trái Thắt tạm để kiểm tra ranh giới giải phẫu gan phải và trái

Tiếp tục phẫu tích vào chỗ chia cuống Glisson phân thùy trước và phân thùy sau, luồn 1 kẹp cong từ khe này qua khe mặt trước cuống gan đã phẫu tích giữa cuống Glisson trái-phải, luồn dây lụa để kiểm

soát cuống Glisson phân thùy trước Tương tự cho việc kiểm soát cuống Glisson phân thùy sau Lúc này tại rốn gan 3 cuống Glisson của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau đã được phẫu tích, sẵn sàng để kiểm soát chọn lọc máu vào gan Thắt chọn lọc cuống Glisson giúp xác định ranh giới giải phẫu của các phân thùy gan, cũng như vị trí u thuộc vùng gan nào, diện cắt và kiểu cắt gan

- Di động gan

- Kiểm soát máu ra khỏi gan

- Cắt nhu mô

- Kiểm tra cầm máu, rò mật diện cắt và đóng bụng

2.2.5 Nội dung theo dõi sau mổ

Giai đoạn bệnh UTTBG sau mổ được đánh giá dựa vào bảng phân loại BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)

Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ sau mổ mỗi 2 tháng Trong những trường hợp nghi ngờ có sự tái phát nhưng chưa thể xác định chính xác vị trí (chẳng hạn: nồng độ AFP trong máu bắt đầu tăng dần hay siêu âm phát hiện sang thương mới nhưng kích thước nhỏ hơn 1cm), bệnh nhân được hẹn tái khám mỗi tháng

Khi tái khám BN được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm tầm soát tái phát và theo dõi tình trạng bệnh theo một bệnh án chung Tình trạng viêm gan siêu vi B, C tiếp tục được tư vấn điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa

Các BN phát hiện tổn thương mới trong gan khi siêu âm trong quá trình tái khám sẽ được tiến hành các bước xác định chẩn đoán UTTBG (tái phát) theo phác đồ của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2010 Phương pháp điều trị UTTBG tái phát được thực hiện theo phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APSAL) năm 2010 Bệnh nhân