Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau dương vật bằng kỹ thuật Snodgrass

Mục đích của luận án nhằm xác định tỷ lệ điều trị thành công cong dương vật ở bệnh nhi bị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau. Xác định tỷ lệ điều trị thành công miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau bằng kỹ thuật Snodgrass. Khảo sát sự liên quan các yếu tố đặc điểm dân số học và lâm sàng với các biến chứng.

Vào hồi giờ … phút, ngày … tháng … năm ……

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ

Miệng niệu đạo thấp (MNĐT) là dị tật bẩm sinh thường gặp của dương vật với tần suất 1/300 bé trai Dị tật có hai thương tổn chính bao gồm miệng niệu đạo nằm lệch thấp và dương vật cong nhiều mức

độ khác nhau Mục tiêu điều trị MNĐT nhằm đưa vị trí miệng niệu đạo lên đỉnh quy đầu và chỉnh tật cong dương vật

Trong quan niệm mới về điều trị MNĐT, vai trò sàn niệu đạo giàu mạch máu được đề cao và là xu thế hiện nay Các phẫu thuật viên có khuynh hướng bảo tồn tối đa sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo

Năm 1994, Snodgrass giới thiệu kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo (tubularised incised plate-TIP) Kỹ thuật nhanh chóng phổ biến do tính đơn giản, tỷ lệ biến chứng thấp và tính thẩm

mỹ vượt trội Nhiều báo cáo trên thế giới nói lên tính khả thi của việc

áp dụng kỹ thuật này đối với thể giữa và thể sau MNĐT

Từ những thực tế trên, việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass vào thực tế điều trị trên những bệnh nhi MNĐT thể giữa và thể sau ở nước ta, cũng như việc đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật này vẫn còn là vấn đề được đặt ra Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ điều trị thành công cong dương vật ở bệnh nhi

bị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau

2 Xác định tỷ lệ điều trị thành công miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau bằng kỹ thuật Snodgrass

3 Khảo sát sự liên quan các yếu tố đặc điểm dân số học và lâm sàng với các biến chứng

TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Ở nước ta hiện nay, kỹ thuật Snodgrass được thực hiện chủ yếu ở các tỉnh phía Nam, vẫn còn khá mới mẻ nhất là nghiên cứu kỹ thuật này cho điều trị MNĐT thể giữa và thể sau Các nghiên cứu nếu có thì đề cập đến MNĐT thể trước, hoặc mẫu nghiên cứu bao gồm cả ba thể MNĐT, mẫu bao gồm mổ lần đầu và mổ lại hoặc mổ thì hai, bên cạnh đó mẫu thường có số lượng ít và thời gian theo dõi ngắn Tại bệnh viện Nhi Đồng 2 điều trị khoảng 350 trường hợp MNĐT mỗi năm, trong đó chiếm hơn một nửa là thể giữa và thể sau; cụ thể trong giai đoạn 2008-2009 có 231 trường hợp MNĐT thể giữa và sau được điều trị Với số lượng bệnh nhi đông, thời gian chờ đợi phẫu thuật lâu, việc ứng dụng một kỹ thuật mổ đơn giản, hiệu quả nhằm giảm thiểu thời gian mổ cũng như số lần mổ luôn là mong muốn không chỉ của chúng tôi mà là của tất cả phẫu thuật viên niệu nhi Từ những thực tế trên, việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass vào thực tế điều trị trên những bệnh nhi MNĐT thể giữa và thể sau ở nước ta, cũng như việc đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật này vẫn còn là vấn đề được đặt ra Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Chưa có nghiên cứu nào về kỹ thuật Snodgrass cho MNĐT thể giữa và thể sau cho đến thời điểm này tại Việt Nam Đây là nghiên cứu hàng loạt trường hợp cho thấy phẫu thuật có kết quả tốt với kỹ thuật này

Với tính đơn giản, kỹ thuật có thể ứng dụng trong điều trị MNĐT thể giữa và sau Kỹ thuật Snodgrass có tỷ lệ biến chứng chấp nhận được và tính thẩm mỹ cao, có thể nói là lựa chọn tốt nhất cho điều trị MNĐT thể giữa và thể sau nếu vẫn còn sàn niệu đạo

BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 131 trang, bao gồm: phần đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 40 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 36 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang Có 21 bảng, 13 biểu đồ, 3 sơ đồ, 44 hình, 134 tài liệu tham khảo (17 tiếng Việt, 117 tài liệu tiếng nước ngoài)

Chương 1: TỔNG QUAN 1.2 Giải phẫu học miệng niệu đạo thấp

1.2.1 Vị trí miệng niệu đạo

Đặc trưng MNĐT là vị trí bất thường của miệng niệu đạo Quá trình hình thành niệu đạo phôi thai gián đoạn từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 16 cho những vị trí miệng niệu đạo tương ứng phía bụng dương vật có thể từ quy đầu cho đến tầng sinh môn

Hình 1.2 Vị trí miệng niệu đạo tương ứng các thời điểm gián đoạn trong quá trình phôi thai từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 16

“Nguồn: Mouriquand D.E Pierre, 2010”

Miệng niệu đạo thường khác nhau về hình dạng và độ đàn hồi Thỉnh thoảng miệng niệu đạo bị hẹp, không thể đặt được thông 4Fr

Do vị trí miệng niệu đạo ở thấp cho nên dòng nước tiểu thường lệch xuống dưới chân gây khó khăn trong tư thế đi tiểu Đặc biệt trong thể tầng sinh môn, em bé phải tiểu ngồi như bé gái

1.2.2 Cong dương vật

Bốn nhóm nguyên nhân gây cong dương vật:

- Thiểu sản da mặt bụng dương vật (skin chordee): phẫu thuật chỉ cần bóc tách da thân dương vật khỏi thân dương vật, tình trạng cong dương vật được giải quyết trong 80% các trường hợp

- Thể xốp thoái hóa gây co rút: ở mức độ này, sau khi bóc tách

da thân dương vật khỏi dương vật, đòi hỏi phải cắt các mô xơ dọc hai bên sàn niệu đạo Đôi khi tách hẳn sàn niệu đạo ra khỏi thể hang và

di động đoạn niệu đạo gần sẽ giúp giải quyết triệt để vấn đề này trong 15% các trường hợp

- Mất cân đối thể hang giữa phần lưng và phần bụng (corporal disproportion): ở mức độ này, phẫu thuật thường đòi hỏi sự can thiệp vào bao trắng mặt lưng thể hang hoặc can thiệp mở bao trắng mặt bụng dương vật Trong những trường hợp cong nặng thao tác này sẽ giải quyết 5% các trường hợp

- Sàn niệu đạo ngắn: được cho là ít gặp, do đó việc bắt buộc phải cắt sàn niệu đạo để điều trị cong dương vật là không nhiều

1.6 Các kỹ thuật điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp

Thời điểm phẫu thuật:

Dị tật MNĐT ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lý trẻ em Do đó cần phải chọn thời điểm phẫu thuật thích hợp để tránh được các tác động xấu về mặt tâm lý cho bé nhưng vẫn có khả năng thực hiện kỹ thuật

dễ dàng

Theo hướng dẫn của Hội Niệu Nhi Châu Âu lứa tuổi phù hợp nhất để mổ miệng niệu đạo thấp từ 6 tháng đến 18 tháng Đây cũng chính là lứa tuổi được đa số các nhà lâm sàng chọn lựa

Mục tiêu điều trị:

Mục tiêu điều trị MNĐT bao gồm:

- Dương vật thẳng khi cương

- Miệng niệu đạo ở đỉnh quy đầu, hình khe tự nhiên

- Hình thái dương vật cân đối

1.6.2 Các phương pháp tạo hình niệu đạo trong thể giữa và sau

Đối với MNĐT thể giữa và thể sau, thường kèm theo dị tật cong dương vật đi cùng, điều trị cong dương vật đúng là bước đi đầu tiên cần thiết để điều trị tốt MNĐT

Thái độ xử trí cong dương vật:

Để đánh giá mức độ cong dương vật, theo phân độ của Lindgren B.W, Eduard F Reda, phân độ này đã được áp dụng tại Việt Nam:

- Cong dương vật nhẹ: < 300

- Cong dương vật nặng: ≥ 300

1.7 Ưu khuyết điểm của kỹ thuật Snodgrass

- Tính đơn giản của kỹ thuật thể hiện qua đây là kỹ thuật một thì,

số đường rạch và đường khâu ít

- Tính thẩm mỹ của kỹ thuật thể hiện rõ nét qua hình thái miệng

niệu đạo tự nhiên, hình thái quy đầu cân đối, da thân dương vật đủ che phủ

- Tỷ lệ biến chứng chấp nhận được

Nhược điểm duy nhất của kỹ thuật Snodgrass đó là phải có sự hiện diện của sàn niệu đạo Việc buộc phải cắt sàn niệu đạo để làm thẳng dương vật sẽ dẫn đến không thể triển khai kỹ thuật này

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả loạt trường hợp

2.2.4 Tiêu chí chọn mẫu

Trẻ em được chẩn đoán MNĐT thể giữa hay thể sau được điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2

Tiêu chuẩn nhận vào (theo phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng 2)

- Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán MNĐT thể giữa và thể sau được điều trị theo kỹ thuật Snodgrass tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện Nhi Đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh

- Thể giữa bao gồm: thể thân dương vật xa, thể giữa thân dương vật, thể dương vật gần

- Thể sau bao gồm: thể dương vật bìu, thể bìu, thể tầng sinh môn

- Có thời gian theo dõi ít nhất là 6 tháng

- Được phẫu thuật cùng nhóm êkip và cùng phương pháp

Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp MNĐT đã phẫu thuật trước đó

- Không đủ hồ sơ nghiên cứu

2.3 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2

2 ) 2 / 1 (

d

q p Z

  

Với:

- n: là cỡ mẫu tối thiểu

- Z: là hệ số tin cậy, với độ tin cậy  = 95%, ta có: Z(1-  /2) = 1,96

- p: tác giả Snodgrass trong Campbell Wash (2012) tổng hợp 7 nghiên cứu trên 237 trường hợp thể giữa và thể sau MNĐT được phẫu thuật theo kỹ thuật Snodgrass có tỷ lệ thành công trung bình là 78%

p = 0,78  q = 1 – p = 1 – 0,78= 0,22

- d: là sai số ước lượng, chọn d = 5%

n > (1,96 x 1,96 x 0,78 x 0,22)/ (0,05 x 0,05) = 263

Như vậy, chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 263 trường hợp

2.5.1 Thời gian nghiên cứu

Từ 3/2012 đến 3/2015

2.5.5 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị tạo hình niệu đạo

(được đánh giá tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo)

- Tốt: tiêu chuẩn được xem là tốt khi phẫu thuật tạo hình niệu đạo, miệng niệu đạo ở đỉnh quy đầu, không có các biến chứng phải phẫu thuật lại

- Trung bình: tiêu chuẩn được xem là trung bình khi có sẹo xấu nhưng không có biến chứng cần phẫu thuật lại

- Xấu: tiêu chuẩn được xem là xấu khi có biến chứng cần phải phẫu thuật lại như rò niệu đạo, hẹp miệng niệu đạo, hẹp niệu đạo, tụt miệng niệu đạo, túi thừa niệu đạo

Điều trị tạo hình niệu đạo thành công: khi đạt tiêu chuẩn tốt

- Trung bình: 200 > dương vật cong ≥ 100

- Xấu: dương vật cong ≥ 200

Điều trị cong dương vật thành công: khi đạt tiêu chuẩn tốt

Chương 3: KẾT QUẢ

Trong thời gian tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2

từ tháng 03/2012 đến tháng 03/2015: 278 trường hợp được tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhi được nghiên cứu

Bảng 3.1 Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và thể giải phẫu

¥ Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị vì số liệu bị lệch

*: phép kiểm Chi bình phương

**: phép kiểm Wilcoxon Ranksum

- Nhóm 1-3 tuổi chiếm đa số cả ở thể giữa và thể sau

- Phân bố tỷ lệ số trường hợp giữa các nhóm tuổi ở thể giữa và thể sau không có sự khác biệt với p=0,362 > 0,05 (phép kiểm Chi bình phương)

- Tuổi trung vị ở thể giữa là 2,6 tuổi (1,7-4,4) và thể sau là 2,4 tuổi (1,6-3,8) không có sự khác biệt với p=0,256 > 0,05 (phép kiểm Wilcoxon Ranksum)

3.1.5 Đặc điểm giải phẫu trước phẫu thuật

3.1.5.1 Vị trí miệng niệu đạo

Biểu đồ 3.3 Phân bố thể giải phẫu

- Thể giữa 169 trường hợp (60,8%), trong đó có 39 thể thân dương vật xa, 44 thể thân dương vật giữa và 86 thể thân dương vật sau

- Thể sau 109 trường hợp (39,2%), trong đó có 101 thể dương vật bìu, 6 thể bìu và 2 thể tầng sinh môn

3.1.5.3 Cong dương vật

3.1.5.4 Cong dương vật theo thể giải phẫu

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ cong dương vật trong từng thể giải phẫu

- Tỷ lệ cong dương vật ở thể sau cao hơn ở thể giữa, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001 (phép kiểm Fisher)

3.2.2 Các phương pháp điều trị cong dương vật

Bảng 3.4 Các phương pháp điều trị cong dương vật

Phương pháp can thiệp Số trường hợp DV thẳng Tỷ lệ

- 9.9% trường hợp kết hợp thêm kỹ thuật Mollard tách sàn niệu đạo và kỹ thuật Nesbit

Tỷ lệ

3.2.6 Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và các thể giải phẫu

Thời gian mổ (phút)

p Trung bình Độ lệch chuẩn Thể giải phẫu

- Thời gian phẫu thuật ngắn nhất 100 ± 17 phút

- Thời gian phẫu thuật dài nhất 152 ± 31 phút

- Thời gian phẫu thuật trung bình 117 ± 24 phút

3.3.1 Biến chứng sớm trong thời gian nằm viện

Biểu đồ 3.11 Biến chứng sớm trong thời gian nằm viện

- Không ghi nhận trường hợp nào tụt thông tiểu trong thời gian điều trị

Nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ cao nhất trong biến chứng sớm

3.3.2 Biến chứng sớm ở thể giữa và thể sau

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa biến chứng sớm và các thể giải phẫu

* Kiểm định chính xác Fisher ** phép kiểm Chi bình phương

Không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng sớm ở thể giữa và thể sau

3.3.4 Các biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo

Biểu đồ 3.12 Các biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo

Rò niệu đạo 57/278 trường hợp chiếm 20,5%

Tụt miệng niệu đạo 18/278 trường hợp chiếm 6,5%

Hẹp miệng niệu đạo 6/278 trường hợp chiếm 2,2%

Rò niệu đạo chiếm tỷ lệ biến chứng cao nhất

3.3.5 Kết quả điều trị cong dương vật

Bảng 3.12 Kết quả điều trị cong dương vật

3.3.6 Kết quả điều trị tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass Bảng 3.13 Kết quả điều trị tạo hình niệu đạo theo phương pháp

Tỷ lệ thành công phẫu thuật tạo hình niệu đạo là 70,8%

3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

3.4.1 Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật

Bảng 3.15 Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật

Cân Dartos bao quy đầu 72 (29%) 174 (71%)

Chiều dài niệu đạo mới (cm) ¥

Chiều dài niệu đạo mới

4.1.4.1 Vị trí miệng niệu đạo

Trong 278 trường hợp MNĐT bao gồm 169 thể giữa (60,8%) và

109 thể sau (39,2%) Nhóm thể giữa bao gồm 39 trường hợp thể thân dương vật xa, 44 thể thân dương vật giữa và 86 thể thân dương vật sau Nhóm thể sau bao gồm 101 trường hợp thể dương vật bìu, 6 thể bìu và 2 thể tầng sinh môn

Tác giả Borer và cộng sự có 25 trường hợp triển khai kỹ thuật Snodgrass trong đó thể giữa chiếm 64% và thể sau là 36%

Nghiên cứu của tác giả Takahashi trên 23 trường hợp MNĐT có

15 thể giữa và 8 thể sau Thể giữa bao gồm 2 trường hợp thân dương vật xa, 5 thân dương vật giữa và 8 thân dương vật sau Thể sau bao gồm 4 trường hợp dương vật bìu, 3 thể bìu và 1 thể tầng sinh môn Nghiên cứu của nhóm tác giả Phạm Ngọc Thạch và Lê Nguyễn Yên về kết quả phẫu thuật MNĐT thể giữa và thể sau theo 4 kỹ thuật

khác nhau là Duckett, Onlay flap, Double face và Duplay ghi nhận

231 trường hợp, trong đó thể giữa chiếm tỷ lệ 56% và thể sau là 44%

Đa số các nghiên cứu thể giữa chiếm ưu thế, điều này phù hợp với y văn

4.1.4.2 Cong dương vật

Vị trí miệng niệu đạo càng thấp thì tỷ lệ cong dương vật càng cao, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001 (phép kiểm Fisher) (biểu đồ 3.6) Tất cả các trường hợp MNĐT trong nghiên cứu

ở thể bìu và thể tầng sinh môn đều có cong dương vật

Theo Snodgrass tỷ lệ cong dương vật ở thể giữa là 30%, còn thể sau là 81% Một nghiên cứu khác cũng của tác giả Snodgrass ghi nhận tỷ lệ cong dương vật thể giữa là 37% và thể sau là 69% Còn theo Dodat, tỷ lệ cong dương vật ở thể giữa là 45% và thể sau là 70%

Nhìn chung số liệu của chúng tôi phù hợp với y văn và các nghiên cứu khác, thể sau có tỷ lệ cong dương vật cao hơn so với thể giữa

4.3.2 Kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo với kỹ thuật Snodgrass

Kết quả tạo hình niệu đạo với phương pháp Snodgrass trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.13)

- Kết quả tốt chiếm 70,8%

- Kết quả xấu 29,2%

o Rò niệu đạo 57/278 trường hợp chiếm 20,5%

o Tụt miệng niệu đạo 18/278 trường hợp chiếm 6,5%

o Hẹp miệng niệu đạo 6/278 trường hợp chiếm 2,2%

- Tỷ lệ thành công của phẫu thuật tạo hình niệu đạo là 70,8%