Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị glôcôm ác tính

Mục đích của luận án nhằm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của glôcôm ác tính. Phân tích kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị glôcôm ác tính.

B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O  Ộ Ụ Ạ               B  Y T Ộ Ế

TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ

PH M TH  THU HÀ  Ạ Ị

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

B nh glôcôm ác tính hay còn g i là h i ch ng th y d ch l c đệ ọ ộ ứ ủ ị ạ ườ  ng

được được mô t  l n đ u b iả ầ ầ ở Graefe (1869). Đây là b nh lý gây ra b i sệ ở ự 

l u thông l c đư ạ ường c a th y d ch ra bán ph n sau gây ra b nh c nh lâmủ ủ ị ầ ệ ả  sàng đi n hình: ti n phòng nông c    trung tâm và ngo i vi do màn m ngể ề ả ở ạ ố  

m t – th  th y tinh b  đ y ra trắ ể ủ ị ẩ ước, thường kèm theo tình tr ng nhãn ápạ  tăng cao. B nh hay xu t hi n th  phát sau m t can thi p n i nhãn nh ngệ ấ ệ ứ ộ ệ ộ ư  cũng có th  xu t hi n nguyên phát [ể ấ ệ 1], [2]

Glôcôm ác tính tuy là b nh lý hi m g p v i t  l  2­4% sau các ph uệ ế ặ ớ ỷ ệ ẫ  thu t n i nhãn nói chung nh ng đậ ộ ư ược coi là b nh lý nguy hi m v i b nhệ ể ớ ệ  

c nh lâm sàng n ng n , di n bi n c p tính, r m r  [ả ặ ề ễ ế ấ ầ ộ 1]. B nh có tiên lệ ượ  ng

r t   n ng,   không   đáp   ng   v i   các   phấ ặ ứ ớ ương   pháp   đi u   tr   glôcôm   thôngề ị  

thường, có th  d n đ n mù lòa nhanh chóng n u không để ẫ ế ế ược ch n đoán vàẩ  

đi u tr  k p th i. Tuy đề ị ị ờ ược bi t đ n t  s m nh ng cho đ n nay c  chế ế ừ ớ ư ế ơ ế 

b nh sinh c a glôcôm ác tính cho đ n nay v n còn nhi u đi m ch a hoànệ ủ ế ẫ ề ể ư  toàn sáng t  Ngày nay, các tác gi  th ng nh t r ng sinh b nh h c c aỏ ả ố ấ ằ ệ ọ ủ  glôcôm ác tính có s  tham gia c a nhi u y u t  gi i ph u trong nhãn c uự ủ ề ế ố ả ẫ ầ  kèm theo nh ng b t thữ ấ ường trong tĩnh đ ng h c th y d ch, gây ra s  l uộ ọ ủ ị ự ư  thông l c đạ ường c a th y d ch.ủ ủ ị

Các phương pháp đi u tr  glôcôm ác tính đã tr i qua nhi u thay đ i cóề ị ả ề ổ  tính ch t cách m ng d a trên nh ng hi u bi t ngày càng toàn di n và sâuấ ạ ự ữ ể ế ệ  

s c v  c  ch  b nh sinh c a b nh. Đi u tr  glôcôm ác tính bao g m đi uắ ề ơ ế ệ ủ ệ ề ị ồ ề  

tr  n i khoa v i m c đích h  nhãn áp, đ a các c u trúc gi i ph u v  v  tríị ộ ớ ụ ạ ư ấ ả ẫ ề ị  sinh lý bình thường. Nh ng theo các nghiên c u, đi u tr  n i khoa ch  có tácư ứ ề ị ộ ỉ  

d ng c i thi n b nh c nh c a glôcôm ác tính trong th i gian đ u, t  l  th tụ ả ệ ệ ả ủ ờ ầ ỷ ệ ấ  

b i và tái phát c a đi u tr  b o t n r t cao (80­100%) [ạ ủ ể ị ả ồ ấ 3]. Đi u tr  laserề ị  

được áp d ng trên nh ng m t đi u tr  n i khoa th t b i và có đ  đi n ki nụ ữ ắ ề ị ộ ấ ạ ủ ề ệ  

có th  th c hi n để ự ệ ược th  thu t. Tuy v y, đi u tr  laser có t  l  tái phát r tủ ậ ậ ề ị ỷ ệ ấ  cao theo th i gian (90­100%) [ờ 4], đi u này cho th y phề ấ ương pháp này tuy có 

th  đi u tr  b nh trên m t s  trể ề ị ệ ộ ố ường h p ch n l c nh ng k t qu  không  nợ ọ ọ ư ế ả ổ  

đ nh và b n v ng. Đi u tr  ngo i khoa là l a ch n cu i cùng trên nh ngị ề ữ ề ị ạ ự ọ ố ữ  

m t không đáp  ng v i đi u tr  n i khoa và laser. Đi u tr  ph u thu t cóắ ứ ớ ề ị ộ ề ị ẫ ậ  nhi u thay đ i theo th i gian d a trên s  hi u bi t ngày càng rõ h n c  chề ổ ờ ự ự ể ế ơ ơ ế 

b nh sinh c a glôcôm ác tính, b t đ u t  nh ng ph u thu t đ n gi n nhệ ủ ắ ầ ừ ữ ẫ ậ ơ ả ư 

gi m áp l c bu ng d ch kính b ng phả ự ồ ị ằ ương pháp ch c hút d ch kính, cho k tọ ị ế  

qu  h n ch  kèm theo nhi u bi n ch ng nghiêm tr ng. Sau đó là ph uả ạ ế ề ế ứ ọ ẫ  thu t th  th y tinh vì các tác gi  cho r ng th  th y tinh có vai trò quy tậ ể ủ ả ằ ể ủ ế  

đ nh trong c  ch  b nh sinh, tuy v y b nh v n tái phát sau m t th i gian.ị ơ ế ệ ậ ệ ẫ ộ ờ  Ngày nay, d a trên nh ng ki n th c m i v  c  ch  b nh, nhi u tác gi  ápự ữ ế ứ ớ ề ơ ế ệ ề ả  

d ng phụ ương pháp c t d ch kính ­ t o đắ ị ạ ường thông n i gi a bu ng d chố ữ ồ ị  kính và ti n phòng ­ tái t o ti n phòng đã cho k t qu  r t kh  quan, t  lề ạ ề ế ả ấ ả ỷ ệ thành công cao (80­100%), h i ph c ch c năng th  giác cho b nh nhân, c iồ ụ ứ ị ệ ả  thi n đáng k  tiên lệ ể ượng b nh. ệ

T i   Vi t   Nam,   cho   đ n   nay,   nh ng   trạ ệ ế ữ ường   h p   đợ ược   ch n   đoánẩ  glôcôm ác tính được ghi nh n l  t , phậ ẻ ẻ ương pháp đi u tr  ch a th ng nh t,ề ị ư ố ấ  

ch a có nghiên c u toàn di n v  đ c đi m và phư ứ ệ ề ặ ể ương pháp đi u tr  c aề ị ủ  

2) Phân tích k t qu  đi u tr  và các y u t  liên quan đ n k t qu  đi u ế ả ề ị ế ố ế ế ả ề  

và c p tính c a b nh, đ ng th i th  hi n tiên lấ ủ ệ ồ ờ ể ệ ượng n ng n u không đặ ế ượ  c

đi u tr  phù h p và k p th i. Theo th i gian, b nh lý này có thêm nh ng tênề ị ợ ị ờ ờ ệ ữ  

g i khác d a vào hi u bi t ngày càng rõ h n v  c  ch  sinh b nh h c nhọ ự ể ế ơ ề ơ ế ệ ọ ư 

“glôcôm do ngh n th  mi”, “glôcôm do ngh n th  mi ­ th  th y tinh ­ d chẽ ể ẽ ể ể ủ ị  kính” và g n đây nh t là “h i ch ng th y d ch l c đầ ấ ộ ứ ủ ị ạ ường”. Nh ng tên g iữ ọ  

m i này th  hi n rõ h n b n ch t c a b nh lý nguy hi m này. ớ ể ệ ơ ả ấ ủ ệ ể

Hi n nay v n có nhi u đi m ch a sáng t  trong c  ch  b nh sinh c aệ ẫ ề ể ư ỏ ơ ế ệ ủ  glôcôm ác tính, nh ng nguyên nhân chính đư ược cho r ng do có s  l u thôngằ ự ư  

c a th y d ch ra bán ph n sau nhãn c u (trong ho c sau bu ng d ch kính),ủ ủ ị ầ ầ ặ ồ ị  gây ra s  chênh l ch áp l c gi a bán ph n trự ệ ự ữ ầ ước và sau nhãn c u, đ y mànầ ẩ  

th  th y tinh ­ m ng m t ra phía trể ủ ố ắ ước, d n đ n đóng góc ti n phòng thẫ ế ề ứ phát gây tăng nhãn áp. Vì v y b nh c nh lâm sàng c a glôcôm ác tínhậ ệ ả ủ  

thường g p là ti n phòng r t nông và nhãn áp tăng cao. D a trên k t quặ ề ấ ự ế ả 

c a nh ng nghiên c u th c nghi m và th c t  lâm sàng, vai tro cua các c uủ ữ ứ ự ệ ự ế ̀ ̉ ấ  trúc n i nhãn nh  th  th y tinh, dây chăng Zinn, thê mi, d ch kính… ngàyộ ư ể ủ ̀ ̉ ị  càng được làm sáng t  trong c  ch  sinh b nh h c c a glôcôm ác tính.ỏ ơ ế ệ ọ ủ

1.1.1.1. C ng m c ủ ạ

C ng m c chi m 5/6 di n tích v  b c nhãn c u, đủ ạ ế ệ ỏ ọ ầ ược c u t o b iấ ạ ở  

nh ng mô x  v ng ch c, trên đó có nh ng khe, l  đ  các m ch máu vàữ ơ ữ ắ ữ ỗ ể ạ  

th n kinh đi vào và đi ra kh i nhãn c u. Trong b  dày c ng m c còn có cácầ ỏ ầ ề ủ ạ  

ng tĩnh m ch xo n, trong đó có các tĩnh m ch xo n đi vào và đi ra [

m c   phù, tăng th  tích và đ y màn m ng m t – th y tinh th  ra trạ ứ ể ẩ ố ắ ủ ể ướ  c

Hi n tệ ượng c ng m c dày hay g p trên nh ng m t có kích thủ ạ ặ ữ ắ ước nh  [ỏ 6, 

7]

1.1.1.2. Th  th y tinh và dây ch ng Zinn ể ủ ằ

M t trong các y u t  gi i ph u có vai trò quan tr ng trong b nh c nhộ ế ố ả ẫ ọ ệ ả  glôcôm ác tính là th  th y tinh. T  l  gi a th  tích th  th y tinh và th  tíchể ủ ỉ ệ ữ ể ể ủ ể  toàn b  nhãn c u có th  là m t trong các y u t  thu n l i gây kh i phátộ ầ ể ộ ế ố ậ ợ ở  

b nh [ệ 8]. Kích thước th  th y tinh thay đ i theo tu i và tình tr ng đi u ti t.ể ủ ổ ổ ạ ề ế  

Đ  dày, bán kính cong, độ ường kính xích đ o th  th y tinh tăng d n theoạ ể ủ ầ  

tu i [ổ 9, 10]. Do đó v  trí tị ương quan gi a th  th y tinh và các c u trúc lânữ ể ủ ấ  

c n nh  th  mi, d ch kính trậ ư ể ị ước cũng thay đ i theo và có th  t o đi u ki nổ ể ạ ề ệ  thu n l i làm kh i phát glôcôm ác tính [ậ ợ ở 11]

Vai tro cua th  th y tinh va dây chăng Zinn đa đ̀ ̉ ể ủ ̀ ̀ ̃ ược Pagenstecher đề câp đên t  năm 1877, la c  s  cho phâu thuât lây th  th y tinh đê điêu trị ́ ừ ̀ ơ ở ̃ ̣ ́ ể ủ ̉ ̀ ̣ glôcôm ac tinh vào cu i th  k  19. Năm 1971, Levene L.A đ a ra gi  thuy t́ ́ ố ế ỷ ư ả ế  vùng bè b  ngh n do th  th y tinh. Tuy nhiên gi  thuy t này không đị ẽ ể ủ ả ế ượ  c

kh ng đ nh do chu vi th  th y tinh ch a th  quan sát đẳ ị ể ủ ư ể ược vào th i đi mờ ể  

đó [12]. Năm 1962, Chandler P.A va Grant đa đ a ra gia thuyêt vê hiêǹ ̃ ư ̉ ́ ̀ ̣  

tượng gian cua dây chăng Zinn, co thê nguyên phat hoăc sau khi tra thuôc cõ ̉ ̀ ́ ̉ ́ ̣ ́  đông t , d̀ ử ướ ựi s  tăng ap l c cua buông d ch kính dân đên th  th y tinh bí ự ̉ ̀ ị ̃ ́ ể ủ ̣ đây ra tr̉ ươc. Môt vong xoăn bênh ly đ́ ̣ ̀ ́ ̣ ́ ược thiêt lâp,   đo ap l c buông d ch́ ̣ ở ́ ́ ự ̀ ị  kính cang tăng thi th  th y tinh cang tiên ra tr̀ ̀ ể ủ ̀ ́ ươc và gây x p ti n phònǵ ẹ ề  [13]

1.1.1.3. Th  mi ể

Th  mi là c u trúc phát tri n t  h c m c, n m sau m ng m t, ch yể ấ ể ừ ắ ạ ằ ố ắ ạ  

360 đ  vòng quanh nhãn c u. Th  mi có s  liên quan m t thi t v i các c uộ ầ ể ự ậ ế ớ ấ  trúc lân c n nh  xích đ o th  th y tinh và d ch kính trậ ư ạ ể ủ ị ước. Theo m t s  giộ ố ả thuy t v  c  ch  c a glôcôm ác tính, th  mi có m t m i liên hê bât thế ề ơ ế ủ ể ộ ố ̣ ́ ươ  ng̀

v i d ch kính trớ ị ươc ­ xich đao th  th y tinh va cac tua thê mi co thê t o nêń ́ ̣ ể ủ ̀ ́ ̉ ́ ̉ ạ  

c  ch  van m t chi u, lam đao ngơ ế ộ ề ̀ ̉ ược dong l u chuyên binh th̀ ư ̉ ̀ ương cuà ̉  thuy dich ra phia sau và ngăn c n thuy dich l u thông ra phia tr̉ ̣ ́ ả ̉ ̣ ư ́ ươc [́ 14]. Trong m t s  đi u ki n thu n l i nh  ph u thu t n i nhãn, ph n  ng viêmộ ố ề ệ ậ ợ ư ẫ ậ ộ ả ứ  

n i nhãn…, th  mi có s  thay đ i hình thái ho c v  trí: th  mi s ng n , dãnộ ể ự ổ ặ ị ể ư ề  dài, d t l i, quay trẹ ạ ước… có th  d n đ n kh i phát c  ch  ngh n th  mi,ể ẫ ế ở ơ ế ẽ ể  làm th y d ch l u thông l c đủ ị ư ạ ường v  khoang d ch kính. Tuy nhiên cho đêńề ị  

nay ban chât cua hê thông van nay vân ch a đ̉ ́ ̉ ̣ ́ ̀ ̃ ư ược lam sang to [̀ ́ ̉ 15,  16]. 

Nh ng can thi p tác đ ng tr c ti p lên th  mi bao g m thu c li t đi u ti tữ ệ ộ ự ế ể ồ ố ệ ề ế  (atropine), quang đông th  mi đ u có tác d ng c i thi n tình tr ng b nh đãể ề ụ ả ệ ạ ệ  

ch ng minh s  tham gia c a th  mi trong s  hình thành b nh c nh glôcômứ ự ủ ể ự ệ ả  

ác tính [17, 18]. Tuy nhiên cũng có ý ki n cho r ng n u xich đao th  th yế ằ ế ́ ̣ ể ủ  tinh tiêp xuc v i cac đâu tua thê mi trên ca vong 360 đô thi vân con nh nǵ ́ ớ ́ ̀ ̉ ̉ ̀ ̣ ̀ ̃ ̀ ư  ̃khoang trông gi a cac tua thê mi va điêu nay không giai thich đ̉ ́ ữ ́ ̉ ̀ ̀ ̀ ̉ ́ ượ ực s  ngheñ thuy dich hoan toan   phia sau. Nh  v y vai trò c a th  mi trong c  ch̉ ̣ ̀ ̀ ở ́ ư ậ ủ ể ơ ế 

b nh sinh glôcôm ác tính tuy đã đệ ược công nh n r ng rãi nh ng v n khôngậ ộ ư ẫ  

ph i là y u t  duy nh t quy t đ nh s  kh i phát b nh.ả ế ố ấ ế ị ự ở ệ

1.1.1.4. H u phòng ậ

H u phòng là m t khoang ch a th y d ch, gi i h n   phía trậ ộ ứ ủ ị ớ ạ ở ước b iở  

m t sau m ng m t,   trung tâm b i bao sau th  th y tinh và ch  ti p n iặ ố ắ ở ở ể ủ ỗ ế ố  

gi a th  th y tinh và m ng m t,   ngo i vi b i th  mi và m ng m t, gi iữ ể ủ ố ắ ở ạ ở ể ố ắ ớ  

h n sau c a h u phòng là m t trạ ủ ậ ặ ước c a d ch kính. Kích thủ ị ước c a h uủ ậ  phòng ph  thu c m t ph n vào kích thụ ộ ộ ầ ướ ỗ ồc l  đ ng t , trung bình có thử ể tích kho ng 65µl. H u phòng có th  đả ậ ể ược chia thành 3 ph n: (1) H u phòngầ ậ  

th t (ph n n m trậ ầ ằ ước dây Zinn): có ch a th y d ch, n m gi a m t sauứ ủ ị ằ ữ ặ  

m ng m t và bình di n m t trố ắ ệ ặ ước dây Zinn; (2) ph n dây Zinn (kênhầ  Hannover): n m gi a m t trằ ữ ặ ước và sau dây ch ng Zinn, có ch a các s i dâyằ ứ ợ  Zinn ch y chéo; (3) khoang sau dây Zinn (khoang Petit): n m gi a m t sauạ ằ ữ ặ  dây Zinn và m t trặ ước d ch kính. Trên nh ng m t có kích thị ữ ắ ước nh  (m tỏ ắ  

vi n th ), h u phòng gi m th  tích, khoang h u dây ch ng Zinn có th  h pễ ị ậ ả ể ậ ằ ể ẹ  

l i ho c bi n m t, làm th y d ch sau khi đạ ặ ế ấ ủ ị ược ti t ra s  d  dàng đi vào vàoế ẽ ễ  

bu ng d ch kính gây ra b nh c nh glôcôm ác tính [ồ ị ệ ả 19, 20]

1.1.1.5. D ch kính ị

D ch kính là c u trúc trong su t, d ng gel, đị ấ ố ạ ược c u t o b i 99% làấ ạ ở  

nước và t  bào t  do bao g m collagen và acid hyaluronic, chi m th  tíchế ự ồ ế ể  

g n 4ml. Kích thầ ước và th  tích chính xác c a d ch kính thay đ i theo kíchể ủ ị ổ  

thước c a nhãn c u và theo tu i. D ch kính đủ ầ ổ ị ược chia thành 2 vùng là vỏ 

d ch kính, bao b c ph n lõi c a d ch kính   bên trong. Dù v  d ch kính chị ọ ầ ủ ị ở ỏ ị ỉ chi m kho ng 2% toàn b  th  tích d ch kính, nh ng nó có vai trò trung tâmế ả ộ ể ị ư  trong chuy n hóa c a d ch kính. V  d ch kính trể ủ ị ỏ ị ước (màng hyaloids trướ  c)

t o nên gi i h n sau c a h u phòng. Màng này có ch c năng quan tr ngạ ớ ạ ủ ậ ứ ọ  trong trao đ i gi a khoang d ch kính và th y d ch. Ph n lõi c a d ch kính làổ ữ ị ủ ị ầ ủ ị  

ph c h p các t  bào t  do bao g m collagen và acid hyaluronic t n t i dứ ợ ế ự ồ ồ ạ ướ  i

d ng gel ho c nạ ặ ước tùy theo tu i, tình tr ng khúc x  và tình tr ng c a m tổ ạ ạ ạ ủ ắ  [21, 22]

Dich kinh ḍ ́ ương nh  đong vai tro chu chôt trong c  chê bênh sinh cuà ư ́ ̀ ̉ ́ ơ ́ ̣ ̉  glôcôm ac tinh. Shaffer (1954), Chandler P.A(1964) đa quan sat thây môt́ ́ ̃ ́ ́ ̣  

lượng dich bât tḥ ́ ương   trong hoăc sau khôi d ch kính trên sinh hiên vi hoăc̀ ở ̣ ́ ị ̉ ̣  trong qua trinh phâu thuât [́ ̀ ̃ ̣ 14, 23]. Vai trò trung tâm c a d ch kính trong củ ị ơ 

ch   b nh sinh  càng   đế ệ ược  kh ng  đ nh  khi  can  thi p  d ch kính  đi u trẳ ị ệ ị ề ị glôcôm ac ́ tinh cho k t qu  kh  quan [́ ế ả ả 24]

Do v y, n u vi c m  d ch kính cho k t qu  thành công trong đi u trậ ế ệ ở ị ế ả ề ị glôcôm ác tính thì ph i có thành ph n nào đó c a d ch kính, có th  màngả ầ ủ ị ể  hyaloids trước ho c sau ho c b n thân kh i d ch kính có tr  l u b t thặ ặ ả ố ị ở ư ấ ườ  ng

đ i v i l u thông th y d ch. Đ  ch ng minh, các tác gi  nh  Hutchinson vàố ớ ư ủ ị ể ứ ả ư  Smith (1967), Becker và Shaffer (1965), Simons R và c ng s  (1972) làm thíộ ự  nghi m quan sát trên nh ng m t b  glôcôm ác tính không còn th  th y tinhệ ữ ắ ị ể ủ  

nh n th y   nh ng m t này màng hyaloids trậ ấ ở ữ ắ ước dày lên và có ánh bóng kính [25]. Fatt I (1977), Epstein D. L(1979) khi làm th c nghi m gây tăngự ệ  

nhãn áp đã ch ng minh có s  dày lên c a màng hyaloids trứ ự ủ ước, đ ng th i cóồ ờ  

hi n tệ ượng m t nấ ước, gi m tính th m c a d ch kính. Nh ng thay đ i trênả ấ ủ ị ữ ổ  ngăn c n s  l u thông c a d ch t  phía sau ra trả ự ư ủ ị ừ ước, gây ra s  tích t  c aự ụ ủ  

d ch   phía sau, tăng áp l c d ch kính, đ y th  mi, màng hyaloids trị ở ự ị ẩ ể ước ra phía trước, gây x p ti n phòng và đóng góc ti n phòng th  phát [ẹ ề ề ứ 26, 27]. 

M t khác, Grants đã ch ng minh trên th c nghi m r ng tr  l u c aặ ứ ự ệ ằ ở ư ủ  

d ch kính t  l  ngh ch v i di n tích t  do c a màng hyaloids trị ỉ ệ ị ớ ệ ự ủ ước [28]. Khi màng hyaloids trước áp sát vào pars plana và m t sau c a th  th y tinh,ặ ủ ể ủ  

di n tích trao đ i b  m t s  gi m đi, nh  v y tr  l u c a d ch kính tăngệ ổ ề ặ ẽ ả ư ậ ở ư ủ ị  lên. D ch kính càng gi  nị ữ ước thì càng làm tr m tr ng thêm tình tr ng tăngầ ọ ạ  nhãn áp. Trước m t b nh c nh lâm sàng nh  trên, n u m  vào ti n phòngộ ệ ả ư ế ở ề  thì d ch kính và th  th y tinh càng nhô ra trị ể ủ ước, tr  l u càng cao và gây raở ư  vòng xo n b nh lý c a glôcôm ác tính. Nh  v y s  gi m tính th m d chắ ệ ủ ư ậ ự ả ấ ị  kính ho c màng hyaloids trặ ước dường nh  có vai trò chính trong s  hìnhư ự  thành và ti n tri n c a b nh. Ngoài ra s  bi n đ i c u trúc và chuy n hóaế ể ủ ệ ự ế ổ ấ ể  

d ch kính cùng v i thoái hóa d ch kính cũng là m t y u t  quan tr ng  nhị ớ ị ộ ế ố ọ ả  

hưởng đ n tính th m d ch kính [ế ấ ị 29]

1.1.1.6. H c m c  ắ ạ

H c m c là m t c u trúc có s c t  đi t  ora serrata   phía trắ ạ ộ ấ ắ ố ừ ở ước đ nế  

th  th n kinh   phía sau. H c m c r t giàu m ch máu v i m ng mao m chị ầ ở ắ ạ ấ ạ ớ ạ ạ  

h c m c có tính th m cao đ i v i protein. Đ  dày c a h c m c đo trênắ ạ ấ ố ớ ộ ủ ắ ạ  

th c nghi m là 400 µm. Tuy nhiên th  tích h c m c r t thay đ i và đự ệ ể ắ ạ ấ ổ ượ  c

đi u hòa b i m t s  y u t , bao g m áp l c đ ng m ch và tĩnh m ch h cề ở ộ ố ế ố ồ ự ộ ạ ạ ắ  

m c, áp l c keo, áp l c c a khoang gian bào   h c m c và nhãn áp [ạ ự ự ủ ở ắ ạ 30]. Sự tăng th  tích h c m c có th  x y ra khi có hi n tể ắ ạ ể ả ệ ượng tăng áp l c tĩnhự  

m ch h c m t ho c tăng áp l c tĩnh m ch đi (VD: thông đ ng m ch c nhạ ố ắ ặ ự ạ ộ ạ ả  

xoang hang), ho c b i các ph n  ng viêm trong và ngoài nhãn c u, b i sặ ở ả ứ ầ ở ự thay đ i áp l c n i nhãn trong và sau ph u thu t. Lúc này lổ ự ộ ẫ ậ ượng protein có 

tr ng lọ ượng phân t  l n s  thoát ra khoang ngo i bào kéo theo d ch, gây raử ớ ẽ ạ ị  

hi n tệ ượng viêm phù, tăng th  tích h c m c [ể ắ ạ 31] Trong đi u ki n bìnhề ệ  

thường, lượng d ch phù này ph i đị ả ược thoát ra ngoài b ng cách th m quaằ ấ  

c ng m c ho c qua các đủ ạ ặ ường  ng ch a các tĩnh m ch xo n. Quá trình nàyố ứ ạ ắ  

s  ch m l i trên nh ng m t có c ng m c dày, có tính th m kém, hay g pẽ ậ ạ ữ ắ ủ ạ ấ ặ  trên nhãn c u nh ầ ỏ

Quigley va công s  (2009) đ a ra m t gi  thuy t v  c  ch  b nh̀ ̣ ự ư ộ ả ế ề ơ ế ệ  sinh c a glôcôm ác tính là s  k t h p c a 3 y u t : (1) s  củ ự ế ợ ủ ế ố ự ương t  h cụ ắ  

m c; (2) s  gi m tính th m c a d ch kính đ i v i d ch l u thông trong nhãnạ ự ả ấ ủ ị ố ớ ị ư  

c u; (3) s  gi m l u thông c a th y d ch t  h u phòng ra ti n phòng.Theoầ ự ả ư ủ ủ ị ừ ậ ề  

gi  thuy t này, s  cả ế ự ương t  d n đ n tăng th  tích h c m c, đ y kh i d chụ ẫ ế ể ắ ạ ẩ ố ị  kính ra trước d n đ n màn m ng m t ­ th  th y tinh nhô ra trẫ ế ố ắ ể ủ ước. S  gi mự ả  tính th m c a d ch kính có th  do s  thay đ i tính th m c a màng hyaloidsấ ủ ị ể ự ổ ấ ủ  

trước trong m t s  tình hu ng đ c bi t (do tăng nhãn áp, do ph u thu t),ộ ố ố ặ ệ ẫ ậ  

k t h p v i s  gi m di n tích l u thông d ch c a màng hyaloids trế ợ ớ ự ả ệ ư ị ủ ước d nẫ  

t i tình tr ng d ch   đ ng trong khoang d ch kính, tăng th  tích và áp l cớ ạ ị ứ ọ ị ể ự  

bu ng d ch kính, đ y màn m ng m t ­ th y tinh th  ra phía trồ ị ẩ ố ắ ủ ể ước. S  ự ứ 

đ ng c a th y d ch trong khoang h u phòng, v n đã nh  h p (đ c bi t trênọ ủ ủ ị ậ ố ỏ ẹ ặ ệ  nhãn c u có kích thầ ước nh ) t o đi u ki n thu n l i đ  th y d ch l uỏ ạ ề ệ ậ ợ ể ủ ị ư  thông ngược chi u vào khoang d ch kính.ề ị

Trong m t nhãn c u kín, s  tăng th  tích h c m c s  d n đ n s  diộ ầ ự ể ắ ạ ẽ ẫ ế ự  chuy n ra trể ước c a th  th y tinh, m ng m t, d n đ n che l p vùng bè,ủ ể ủ ố ắ ẫ ế ấ  

x p ti n phòng và gây tăng nhãn áp, đây là b nh c nh c a glôcôm ác tính.ẹ ề ệ ả ủ  

 m t 

Ở ắ ng i trung bình, th  tích d ch kính kho ng 5000 µl, th  tích h c m cườ ể ị ả ể ắ ạ  

là 480 µl, th  tích ti n phòng 150 µl. N u th c hi n ph u thu t có m  vàoể ề ế ự ệ ẫ ậ ở  

ti n phòng, đ ng th i th  tích h c m c tăng 20%, thì th  tích ti n phòng sề ồ ờ ể ắ ạ ể ề ẽ 

gi m đi 100 µl, chi m 2/3 th  tích ti n phòng   m t ngả ế ể ề ở ắ ười bình thường. Ở 

m t có kích thắ ước nh , th  tích ti n phòng ch  kho ng 100 µl, do v y khiỏ ể ề ỉ ả ậ  tình hu ng trên x y ra thì ti n phòng s  x p hoàn toàn [ố ả ề ẽ ẹ 32]. Ngoài ra trên 

nh ng nhãn c u nh , m t đ  m ch máu t p trung   h c m c cao h n bìnhữ ầ ỏ ậ ộ ạ ậ ở ắ ạ ơ  

thường nên hi n tệ ượng cương t , phù n  h c m c d  x y ra h n. Do v yụ ề ắ ạ ễ ả ơ ậ  

b nh c nh glôcôm ác tính thệ ả ường g p h n trên nh ng m t có kích thặ ơ ữ ắ ướ  c

nh ỏ

S  cùng t n t i các y u t  gi i ph u và sinh lý thu n l i đ  kh iự ồ ạ ế ố ả ẫ ậ ợ ể ở  phát b nh cùng v i s  thay đ i nhãn áp đ t ng t trong quá trình ph u thu tệ ớ ự ổ ộ ộ ẫ ậ  

có th  làm ho t hóa m t c  ch  van đ c bi t gây ra b i s  di chuy n raể ạ ộ ơ ế ặ ệ ở ự ể  

trướ ủc c a màn m ng m t ­ th  th y tinh d n đ n b nh c nh c a glôcôm ácố ắ ể ủ ẫ ế ệ ả ủ  tính

1.1.1.7. Vai trò c a các mô liên k t ủ ế

M t gi  thuy t khác đ t ra d a trên nh ng đ c đi m gi i ph u vàộ ả ế ặ ự ữ ặ ể ả ẫ  sinh hóa thu n l i đ  kh i phát glôcôm ác tính. Gi  thuy t này d a trênậ ợ ể ở ả ế ự  

nh ng b nh lý   các mô liên k t, đ c bi t   ch t gian bào, c u t o ch  y uữ ệ ở ế ặ ệ ở ấ ấ ạ ủ ế  

b ng   glycosaminoglycans   Glycosaminoglycans   đằ ược   t o   nên   b i   cácạ ở  nguyên bào x  trong mô liên k t b nh lý, tích t  trong d ch kính c a nh ngơ ế ệ ụ ị ủ ữ  

m t b  glôcôm ác tính. Glycosaminoglycans cùng v i các protein có s nắ ị ớ ẵ  trong bu ng d ch kính do h u qu  vi c gi m th m qua c ng m c, s  d nồ ị ậ ả ệ ả ấ ủ ạ ẽ ẫ  

đ n s  tăng áp l c keo và gi  nế ự ự ữ ước trong bu ng d ch kính. H n n a, đồ ị ơ ữ ộ quánh c a d ch kính còn tăng lên do các ch t mucopolysaccharides. Nh ngủ ị ấ ữ  

y u t  này làm tăng tr  l u c a l u thông d ch t  bán ph n sau ra ti nế ố ở ư ủ ư ị ừ ầ ề  phòng [33]

1.1.2. Các y u t  nguy c  c a glôcôm ác tínhế ố ơ ủ

1.1.2.1. Các y u t  gi i ph u ế ố ả ẫ

* Măt kia đa bi glôcôm ac tinh́ ̃ ̣ ́ ́

Nêu môt măt đ́ ̣ ́ ược chân đoan đa bi glôcôm ac tinh thi măt con lai cỏ ́ ̃ ̣ ́ ́ ̀ ́ ̀ ̣ ́ nguy c  rât cao vi co câu truc giai phâu tơ ́ ̀ ́ ́ ́ ̉ ̃ ương t  Nghiên c u c a James Cự ứ ủ  Tsai và c ng s  trên 25 b nh nhân, có 3 b nh nhân b nh xu t hi n trên c  2ộ ự ệ ệ ệ ấ ệ ả  

m t (12%) [ắ 34]. Nghiên c u khác c a Harbour J (1996) có t  l  m c b nh ứ ủ ỉ ệ ắ ệ ở 

c  2 m t là 9% (2/22 m t) [ả ắ ắ 35]. Trên nh ng măt nay cân thiêt phai lam laserữ ́ ̀ ̀ ́ ̉ ̀  mông măt chu biên d  phong tŕ ́ ự ̀ ươc khi tiên hanh phâu thuât, tuy nhiên có ́ ̀ ̃ ̣ ́ môt ty lê nhât đinh glôcôm ac tinh kh i phat sau khi m  mông măt chu biêṇ ̉ ̣ ́ ̣ ́ ́ ở ́ ở ́ ́  băng laser. Cung co tac gia đê nghi căt dich kinh d  phong trong khi phâù ̃ ́ ́ ̉ ̀ ̣ ́ ̣ ́ ự ̀ ̃ thuât th  th y tinh trên măt th  hai khi ma măt kia đa bi glôcôm ac tinh [̣ ể ủ ́ ứ ̀ ́ ̃ ̣ ́ ́ 36]. Điêu nay cung noi lên nguy c  kh i phat glôcôm ac tinh la rât cao trên măt̀ ̀ ̃ ́ ơ ở ́ ́ ́ ̀ ́ ́ 

th  hai khi ma măt kia đa bi bênh.ứ ̀ ́ ̃ ̣ ̣

* Nhãn c u nhầ ỏ

S  khác bi t v  gi i ph u và ch c năng trên nh ng m t có c u trúcự ệ ề ả ẫ ứ ữ ắ ấ  

đ c bi t dặ ệ ường nh  là y u t  quan tr ng trong vi c quy t đ nh s  xu tư ế ố ọ ệ ế ị ự ấ  

hi n c a glôcôm ác tính. Các y u t  thu n l i bao g m: tr c nhãn c uệ ủ ế ố ậ ợ ồ ụ ầ  

ng n, nhãn c u nh , s  b t thắ ầ ỏ ự ấ ường v  t  l  các c u trúc gi i ph u trongề ỉ ệ ấ ả ẫ  

d n r i đóng ti m ti n theo th i gian. Tuy laser m ng m t chu biên có thầ ồ ệ ế ờ ố ắ ể 

lo i tr  ngh n đ ng t  nh ng không phòng đạ ừ ẽ ồ ử ư ược s  cự ương t  ti n tri nụ ế ể  

c a h c m c, m t hi n tủ ắ ạ ộ ệ ượng hay g p trên nhãn c u có kích thặ ầ ước nh , cóỏ  

th  d n đ n đóng góc ti n phòng. ể ẫ ế ề

Trong  đi u   ki n   bình   thề ệ ường,   có   m t   lộ ượng  d ch   l u  thông  quaị ư  

bu ng d ch kính. V  gi i ph u, d ch kính ti p xúc tr c ti p   phía trồ ị ề ả ẫ ị ế ự ế ở ướ  c

v i m t sau th  th y tinh, do v y vùng đ  d ch l u thông t  bu ng d chớ ặ ể ủ ậ ể ị ư ừ ồ ị  kính ra phía trước có hình chi c bánh vòng (doughnut) v i vùng trung tâm bế ớ ị che l p b i th  th y tinh và ngo i vi che khu t b i vùng ti p xúc v i thấ ở ể ủ ạ ấ ở ế ớ ể 

mi. Khi d ch kính b  đ y ra trị ị ẩ ước do cương t  h c m c, vùng ti p xúc v iụ ắ ạ ế ớ  

th  th y tinh tăng lên thì di n tích vùng d ch l u thông s  gi m đi, d ch ể ủ ệ ị ư ẽ ả ị ứ 

l i trong bu ng d ch kính và d  d n đ n glôcôm ác tính. H n n a,   nhãnạ ồ ị ễ ẫ ế ơ ữ ở  

c u nh , tr c nhãn c u thầ ỏ ụ ầ ường ng n h n, th  th y tinh dày và to h n bìnhắ ơ ể ủ ơ  

thường, nên vùng t c ngh n r ng ra. Vì nh ng lý do trên, m t nhãn c u cóắ ẽ ộ ữ ộ ầ  kích thước nh  s  có di n tích l u thông d ch t  bán ph n sau ra trỏ ẽ ệ ư ị ừ ầ ướ  c

gi m có th  ch  b ng m t n a so v i m t bình thả ể ỉ ằ ộ ử ớ ắ ường gây h u qu  d ch bậ ả ị ị 

 l i trong bu ng d ch kính t o đi u ki n thu n l i đ  kh i phát glôcôm ác

đ   fibronectin   l n   h n   bình   thộ ớ ơ ường,   s   thay   đ i   v   t ng   h pự ổ ề ổ ợ  glycosaminoglycan làm  nh hả ưởng đ n s  co c a các s i collagen và d nế ự ủ ợ ẫ  

đ n s  dày lên c a c ng m c và di n tích b  m t nh  h n bình thế ự ủ ủ ạ ệ ề ặ ỏ ơ ườ  ng[38]. Đ c đi m này làm h n ch  s  v n chuy n protein qua c ng m c, h uặ ể ạ ế ự ậ ể ủ ạ ậ  

qu  là phù h c m c do tăng áp l c keo và gi  nả ắ ạ ự ữ ướ ở ắc   h c m c. M t đi mạ ộ ể  

c n l u ý n a là trên nh ng nhãn c u nh , h c m c luôn có xu hầ ư ữ ữ ầ ỏ ắ ạ ướng phù 

t  phát ho c sau ph u thu t, làm th  th y tinh ti n ra trự ặ ẫ ậ ể ủ ế ước [32]. H n n aơ ữ  

s  tăng áp l c các tĩnh m ch xo n cũng làm ng ng tr  s  l u thông proteinự ự ạ ắ ừ ệ ự ư  qua c ng m c, làm tăng áp su t keo c a d ch kính, đi u này có th  liênủ ạ ấ ủ ị ề ể  quan đ n s    tr  d ch trong bu ng d ch kính ­ ti n căn c a glôcôm ác tínhế ự ứ ệ ị ồ ị ề ủ  [31, 39]

* Tình tr ng góc ti n phòngạ ề

M t trong các đ c đi m gi i ph u thu n l i cho s  kh i phát glôcômộ ặ ể ả ẫ ậ ợ ự ở  

ác tính là s  đóng m t ph n ho c toàn b  góc ti n phòng, đ c bi t quanự ộ ầ ặ ộ ề ặ ệ  

tr ng trên m t th  2 khi m t kia đã b  glôcôm ác tính. Chandler P.A choọ ắ ứ ắ ị  

r ng ti n phòng nông và góc ti n phòng h p là m t y u t  nguy c  quanằ ề ề ẹ ộ ế ố ơ  

tr ng cho s  xu t hi n glôcôm ác tính. Đi u này đọ ự ấ ệ ề ược ghi nh n trong nhi uậ ề  nghiên c u khác nhau v i t  l  dao đ ng 50­100% [ứ ớ ỷ ệ ộ 40]

* Hình thái th  miể

M t s  nghiên c u ghi nh n r ng trên nh ng m t b  glôcôm ác tínhộ ố ứ ậ ằ ữ ắ ị  

có s  quay trự ước c a th  mi và s  bi n m t c a rãnh th  mi trên UBM,ủ ể ự ế ấ ủ ể  

nh ng đ c đi m gi i ph u này cũng có th  g p trong hình thái m ng m tữ ặ ể ả ẫ ể ặ ố ắ  

ph ng. Nghiên c u c a Prata TS (2013) ghi nh n 85% s  m t có đ c đi mẳ ứ ủ ậ ố ắ ặ ể  

gi i   ph u   c a   h i   ch ng   m ng   m t   ph ng   [ả ẫ ủ ộ ứ ố ắ ẳ 15]   M t   tác   gi   khác,ộ ả  Zhonghao Wang (2014) l i ghi nh n 100% s  m t b  glôcôm ác tính sau mạ ậ ố ắ ị ổ 

c t bè c ng giác m c có th  mi đ u m ng và quay trắ ủ ạ ể ề ỏ ước, tác gi  cho r ngả ằ  đây có th  là y u t  gi i ph u thu n l i đ  kh i phát glôcôm ác tính [ể ế ố ả ẫ ậ ợ ể ở 41]. 

1.1.2.2. Gi i ớ

Các nghiên c u v  glôcôm ác tính đ u ghi nh n t  l  n  b  b nhứ ề ề ậ ỉ ệ ữ ị ệ  chi m đa s  (65­75%). Tác gi  Mohammad Reza Razeghinejad (2005) soế ố ả  sánh kích thước ti n phòng c a 103 b nh nhân b  glôcôm ác tính nam và nề ủ ệ ị ữ 

t  21­60 tu i, ghi nh n th  tích ti n phòng c a n  nh  h n nam 4% [ừ ổ ậ ể ề ủ ữ ỏ ơ 42]. Theo Trope G.E, phu n  co ty lê măc bênh cao h n 3 lân so v i nam gi i.̣ ữ ́ ̉ ̣ ́ ̣ ơ ̀ ớ ơ  ́Nguyên nhân, theo tác gi , là do ph  n  thả ụ ữ ường có nhãn c u nh  h n v iầ ỏ ơ ớ  

tr c nhãn c u ng n h n nam, d n đ n th  tích nhãn c u gi m kho ng 10%ụ ầ ắ ơ ẫ ế ể ầ ả ả  

so v i nam gi i. Đi u này làm nguy c  b  glôcôm góc đóng nguyên phát vàớ ớ ề ơ ị  glôcôm ác tính tăng lên. H n n a, các y u t  nguy c  khác có th  hay g pơ ữ ế ố ơ ể ặ  

h n   ph  n  bao g m s  hay thay đ i tính th m thành m ch và co th tơ ở ụ ữ ồ ự ổ ấ ạ ắ  

m ch, nh ng đ c đi m trên có th  khi n kh  năng b  cạ ữ ặ ể ể ế ả ị ương t  h c m c ụ ắ ạ ở 

n  cao h n nam gi i [ữ ơ ớ 43]. 

1.1.2.3. Tu i ổ

Yếu t  tu i cũng có  nh hố ổ ả ưởng quan tr ng đ n kích thọ ế ước ti nề  phòng. Bình thường kích thước nhãn c u tầ ương đ i  n đ nh t  khi 14ố ổ ị ừ  

tu i, tuy nhiên th  th y tinh không ng ng tăng kích thổ ể ủ ừ ước trong su tố  

cu c đ i. Nh  v y h u qu  t t y u là ti n phòng s  gi m d n đ  sâu vàộ ờ ư ậ ậ ả ấ ế ề ẽ ả ầ ộ  

th  tích theo tu i. Đây là đi u ki n thu n l i đ  kh i phát glôcôm gócể ổ ề ệ ậ ợ ể ở  đóng và có th  glôcôm ác tính sau đó [ể 11  ]

1.1.2.4. Vai trò c a nhãn áp tr ủ ướ c ph u thu t kh i phát glôcôm ác tính ẫ ậ ở

Có các ý ki n trái ngế ược v  vai trò c a nhãn áp đ i v i s  kh i phátề ủ ố ớ ự ở  glôcôm ác tính. Chandler PA cho r ng glôcôm ác tính hay g p h n trênằ ặ ơ  

nh ng m t có nhãn áp cao trữ ắ ước ph u thu t gây kh i phát b nh. Trongẫ ậ ở ệ  nghiên c u trên 6 m t, t t c  các trứ ắ ấ ả ường h p đ u có nhãn áp cao t  32­ợ ề ừ70mmHg [17]. Tuy nhiên, do b nh g p ch  y u trên nh ng m t đệ ặ ủ ế ữ ắ ược ph uẫ  thu t đi u tr  glôcôm góc đóng v i nhãn áp ban đ u r t cao nên vai trò c aậ ề ị ớ ầ ấ ủ  

ch  s  nhãn áp v i s  kh i phát c a b nh không đỉ ố ớ ự ở ủ ệ ược kh ng đ nh. Simonsẳ ị  

RJ và nhi u tác gi  khác cho r ng, nhãn áp ban đ u trề ả ằ ầ ước ph u thu tẫ ậ  glôcôm không có liên quan đ n kh  năng kh i phát glôcôm ác tính [ế ả ở 25]

1.1.2.5. Các can thi p ph u thu t liên quan đ n s  kh i phát glôcôm ác tính ệ ẫ ậ ế ự ở

* C t bè c ng giác m cắ ủ ạ

C t bè c ng giác m c cho đ n nay v n là ph u thu t đi u tr  glôcômắ ủ ạ ế ẫ ẫ ậ ề ị  

ph  bi n nh t trên th  gi i. C t bè c ng giác m c, đ n đ c ho c ph i h pổ ế ấ ế ớ ắ ủ ạ ơ ộ ặ ố ợ  

v i ph u thu t khác chi m đ n 75% các nguyên nhân gây ra b nh c nh c aớ ẫ ậ ế ế ệ ả ủ  glôcôm ác tính. Trên m t đã đ t th  th y tinh nhân t o ph i h p c t bèắ ặ ể ủ ạ ố ợ ắ  

c ng giác m c có t  l  gây ra b nh th p h n (40%) [ủ ạ ỷ ệ ệ ấ ơ 44]. B nh cũng có thệ ể 

xu t hi n sau m t s  th  thu t h u ph u liên quan đ n ph u thu t glôcômấ ệ ộ ố ủ ậ ậ ẫ ế ẫ ậ  

nh  nh  rút ch , c t ch  b ng laser ho c r ch phá bao x  s o b ng. Theoư ư ỉ ắ ỉ ằ ặ ạ ơ ẹ ọ  Epstein L, ph u thu t c t bè làm gi m đ  sâu ti n phòng do tác d ng c aẫ ậ ắ ả ộ ề ụ ủ  

l  dò, hi n tỗ ệ ượng này trên m t s  m t có c u trúc gi i ph u thu n l i sộ ố ắ ấ ả ẫ ậ ợ ẽ làm thay đ i v  trí tổ ị ương quan gi a dây ch ng Zinn, màng hyaloids trữ ằ ước và 

th  mi, d n đ n kh i phát b nh c nh glôcôm ác tính [ể ẫ ế ở ệ ả 33]. Theo nghiên c uứ  

c a Shinda Chen, đ  dày h c m c tăng lên trên nh ng m t sau ph u thu tủ ộ ắ ạ ữ ắ ẫ ậ  

c t bè c ng giác m c, hi n tắ ủ ạ ệ ượng này đ c bi t hay g p trên nh ng m t cóặ ệ ặ ữ ắ  kích thước nh , đây cũng có th  coi là đi u ki n thu n l i đ  kh i phátỏ ể ề ệ ậ ợ ể ở  glôcôm ác tính [45]

* Ph u thu t th  th y tinh ẫ ậ ể ủ

Glôcôm ác tính có th  xu t hi n sau ph u thu t l y th  th y tinhể ấ ệ ẫ ậ ấ ể ủ  

ph i h p v i ph u thu t glôcôm. Tuy nhiên cũng có m t t  l  m t nh t đ nhố ợ ớ ẫ ậ ộ ỉ ệ ắ ấ ị  

kh i phát glôcôm ác tính sau ph u thu t th  th y tinh đ n đ c. Nguyênở ẫ ậ ể ủ ơ ộ  nhân được cho r ng có th  sau ph u thu t l y th  th y tinh – thay th  th yằ ể ẫ ậ ấ ể ủ ể ủ  tinh nhân t o, có các t  bào viêm x  bám vào bao sau và dây ch ng Zinn.ạ ế ơ ằ  

Nh ng thành ph n này, cùng v i các thao tác khi ph u thu t có th  gây raữ ầ ớ ẫ ậ ể  

ph n  ng viêm quanh th  mi và d ch kính trả ứ ể ị ước, gây ra s  s ng n  quayự ư ề  

trướ ủc c a th  mi, d n đ n ngh n s  l u thông c a th y d ch t  h u phòngể ẫ ế ẽ ự ư ủ ủ ị ừ ậ  

ra ti n phòng. Áp l c bu ng d ch kính tăng lên, đ y d ch kính ra trề ự ồ ị ẩ ị ước làm 

d ch kính trị ước dính m t cách th c th  v i bao sau – dây ch ng Zinn. ộ ự ể ớ ằ Ở 

nh ng trữ ường h p này, sau khi th c hi n m  màng hyaloids trợ ự ệ ở ước b ngằ  laser YAG b nh c nh l p t c đệ ả ậ ứ ượ ảc c i thi n do đã gi i phóng đệ ả ượ ượ  c l ng

c  d n đ n glôcôm ác tính th p h n ph u thu t l y th  th y tinh ngoài baoơ ẫ ế ấ ơ ẫ ậ ấ ể ủ  kinh đi n. Nguyên nhân để ược cho là do ph u thu t phaco có đẫ ậ ường r chạ  

nh , t  li n, cho phép  n đ nh đ  sâu ti n phòng trong quá trình ph u thu t,ỏ ự ề ổ ị ộ ề ẫ ậ  

ít gây ra s  di chuy n c a d ch kính, ít có nguy c  gây cự ể ủ ị ơ ương t  h c m c –ụ ắ ạ  

nh ng y u t  nguy c  có th  làm kh i phát s  l u thông l c đữ ế ố ơ ể ở ự ư ạ ường c aủ  

th y d ch. ủ ị

* Các can thi p n i nhãn khácệ ộ

Glôcôm ác tính có th  kh i phát sau b t k  can thi p n i nhãn b t k ể ở ấ ỳ ệ ộ ấ ỳ  Các nghiên c u đã ghi nh n ph u thu t đ t van d n l u ti n phòng có thứ ậ ẫ ậ ặ ẫ ư ề ể liên quan đ n s  xu t hi n b nh v i t  l  2,8­4,3% [ế ự ấ ệ ệ ớ ỷ ệ 48]. 

C t m ng m t chu biên b ng ph u thu t đắ ố ắ ằ ẫ ậ ược báo cáo là can thi pệ  

đ u tiên có liên quan đ n glôcôm ác tính v i t  l  ban đ u là 2­4% (Vonầ ế ớ ỉ ệ ầ  Graefe) [49]. S  ra đ i c a laser Argon và laser YAG đã g n nh  thay thự ờ ủ ầ ư ế hoàn toàn ph u thu t này, nh ng v n không lo i tr  đẫ ậ ư ẫ ạ ừ ược h i ch ng th yộ ứ ủ  

d ch l c đị ạ ường sau khi th c hi n th  thu t v i t  l  dao đ ng 0­29% . Cự ệ ủ ậ ớ ỷ ệ ộ ơ 

ch  c a hi n tế ủ ệ ượng này được cho là do s  s ng n  th  mi ho c do t c tĩnhự ư ề ể ặ ắ  

m ch trung tâm võng m c [ạ ạ 50], [51].  

Ghép giác m c xuyên là m t nguyên nhân r t hi m g p c a glôcômạ ộ ấ ế ặ ủ  

ác tính. Nghiên c u c a Byrnes G.A ghi nh n 2/20 b nh nhân xu t hi nứ ủ ậ ệ ấ ệ  glôcôm ác tính sau ph u thu t ph i h p ghép giác m c xuyên và l y thẫ ậ ố ợ ạ ấ ể 

th y tinh [ủ 52]. Tuy v y cho đ n nay v n ch a rõ ràng li u ghép giác m cậ ế ẫ ư ệ ạ  

đ n đ c có gây ra b nh c nh lâm sàng c a glôcôm ác tính hay không.ơ ộ ệ ả ủ

C t d ch kính đắ ị ược Massicotte E.C ghi nh n gây xu t hi n glôcôm ácậ ấ ệ  tính trên 2 trường h p. Tác gi  cho r ng c  ch  là do s  hình thành màngợ ả ằ ơ ế ự  fibrin trên th  mi, gây ra s  ti p xúc gi a th  mi­màng hyaloids trể ự ế ữ ể ước và sự 

di chuy n ra sau c a th y d ch [ể ủ ủ ị 53]

Nh  v y, glôcôm ác tính có th  x y ra vì m t trong nhi u lý do như ậ ể ả ộ ề ư 

ph u thu t, ph n  ng viêm, nhi m trùng…. Các nguyên nhân trên gây ra sẫ ậ ả ứ ễ ự phù n  c a th  mi và hình thành màng ch n   vùng dây ch ng Zinn – baoề ủ ể ắ ở ằ  

th  th y tinh – th  mi, ngăn c n s  l u thông th y d ch t  h u phòng raể ủ ể ả ự ư ủ ị ừ ậ  

ti n phòng. Th y d ch   đ ng   đây s  di chuy n ngề ủ ị ứ ọ ở ẽ ể ược ra sau, d n đ nẫ ế  tăng áp l c d ch kính, đ y màn m ng m t –th  th y tinh ra trự ị ẩ ố ắ ể ủ ước, gây b nhệ  

c nh lâm sàng c a glôcôm ác tính.ả ủ

1.2. Đ C ĐI M LÂM SÀNG GLÔCÔM ÁC TÍNHẶ Ể

1.2.1. Tri u ch ng glôcôm ác tínhệ ứ

1.2.1.1. Tri u ch ng lâm sàng glôcôm ác tính ệ ứ

a) Tri u ch ng c  năng ệ ứ ơ

­ Nhìn m : B nh nhân gi m th  l c do nhi u nguyên nhân. Thờ ệ ả ị ự ề ứ 

nh t do b nh nhân b  c n th  gi  do màn m ng m t – th  th y tinh nhôấ ệ ị ậ ị ả ố ắ ể ủ  

ra trước. Th  hai do phù giác m c, th  th y tinh phù đ c gi  nứ ạ ể ủ ụ ữ ước dướ  itác d ng c a nhãn áp cao.ụ ủ

­ Đau nh c: Tri u ch ng này x y ra n u nhãn áp tăng cao ho c x pứ ệ ứ ả ế ặ ẹ  

ti n phòng kéo dài, gây ph n  ng viêm tr m tr ng. B nh nhân nh c m t vàề ả ứ ầ ọ ệ ứ ắ  kèm theo đau đ u cùng bên, có th  bu n nôn ho c nôn n u nhãn áp r t cao.ầ ể ồ ặ ế ấ

b) D u hi u th c th ấ ệ ự ể

­ Ti n phòng r t nông ho c m t ti n phòng: đây là tri u ch ng đ cề ấ ặ ấ ề ệ ứ ặ  

tr ng c a b nh. Ti n phòng gi m đ  sâu c    trung tâm và ngo i vi do mànư ủ ệ ề ả ộ ả ở ạ  

m ng m t – th  th y tinh b  đ y ra trố ắ ể ủ ị ẩ ước

­ Nhãn áp cao: là tri u ch ng thệ ứ ường g p c a b nh, đ c bi t trênặ ủ ệ ặ ệ  

nh ng m t ch a đữ ắ ư ược ph u thu t l  dò trẫ ậ ỗ ước đó. 

c) V n đ  nhãn áp trong b nh c nh glôcôm ác tính ấ ề ệ ả

Nhãn áp cao là tri u ch ng th ng g p trong b nh c nh glôcôm ác tính.ệ ứ ườ ặ ệ ả  Nguyên nhân là do trong ph n l n các trầ ớ ường h p, ti n phòng x p hoàn toànợ ề ẹ  ngay trong giai đo n s m sau ph u thu t, gây bít t c đ t ng t vùng l u thoátạ ớ ẫ ậ ắ ộ ộ ư  

th y d ch, k t h p v i áp l c d ch kính cao h n bình th ng, gây ra nhãn ápủ ị ế ợ ớ ự ị ơ ườ  tăng cao c p ấ tính và b nh nhân r t đau nh c. Tuy nhiên trong m t s  trệ ấ ứ ộ ố ườ  ng

h p,   giai đo n đ u c a b nh, nhãn áp có th  v n trong gi i h n bìnhợ ở ạ ầ ủ ệ ể ẫ ớ ạ  

thường. Hi n tệ ượng này được ghi nh n qua nhi u k t qu  nghiên c u c aậ ề ế ả ứ ủ  các tác gi  khác nhau. Bitrian E (2010) báo cáo 2/5 m t nghiên c u có nhãn ápả ắ ứ  bình thường. James C  Tsai  (1997 ­18 m t)  có  t  l  m t  nhãn  áp  dắ ỷ ệ ắ ướ  i21mmHg là 16,7%. Julian Matlach (2012 – 15 m t) có 4/15 m t (26,7%) nhãnắ ắ  

áp không cao. Sharma A (2006) ghi nh n 1/5 m t trong báo cáo nhãn áp bìnhậ ắ  

thường… [54], [55], [34], [56]. Đi u đáng l u ý là t t c  nh ng m t bề ư ấ ả ữ ắ ị glôcôm ác tính có nhãn áp trong gi i h n bình thớ ạ ường trong các nghiên c uứ  trên đ u đã đề ược ph u thu t l  dò trẫ ậ ỗ ước đó

Glôcôm ác tính ngày nay có tên g i khác là “H i ch ng th y d ch l cọ ộ ứ ủ ị ạ  

đường”. Tên g i này th  hi n c  ch  sinh b nh h c, theo đó th y d ch sauọ ể ệ ơ ế ệ ọ ủ ị  khi đượ ạc t o ra s  l u thông ra bán ph n sau và   đ ng trong bu ng d chẽ ư ầ ứ ọ ồ ị  

kính, gây tăng áp l c bu ng d ch kính, đ y màn m ng m t – th  th y tinhự ồ ị ẩ ố ắ ể ủ  

ra phía trước. Nh  v y tên g i này không coi b nh lý này là m t thư ậ ọ ệ ộ ể glôcôm th  phát mà b n ch t c a b nh là s  l u thông l c đứ ả ấ ủ ệ ự ư ạ ường c a th yủ ủ  

d ch. Nh  v y, hi n tị ư ậ ệ ượng tăng nhãn áp trong b nh c nh glôcôm ác tính làệ ả  

h u qu  th  phát do vùng bè c ng giác m c b  che l p b i m ng m t, d nậ ả ứ ủ ạ ị ấ ở ố ắ ẫ  

đ n th y d ch trong ti n phòng không l u thông ra ngoài đế ủ ị ề ư ược. Tuy v y,ậ  trên nh ng m t đã ph u thu t c t bè c ng giác m c trữ ắ ẫ ậ ắ ủ ạ ước đó, trong giai 

đo n đ u c a b nh, n u s o b ng còn ch c năng, th y d ch v n có th  l uạ ầ ủ ệ ế ẹ ọ ứ ủ ị ẫ ể ư  thông ra khoang dướ ếi k t m c qua l  dò thì nhãn áp có th  v n trong gi iạ ỗ ể ẫ ớ  

h n bình thạ ường. Đi u này gi i thích vì sao trên m t s  m t, trong giaiề ả ộ ố ắ  

đo n đ u c a b nh, nhãn áp có th  v n trong gi i h n bình thạ ầ ủ ệ ể ẫ ớ ạ ường. Cùng 

v i th i gian, khi đ  sâu ti n phòng ngày càng gi m r i m t hoàn toàn,ớ ờ ộ ề ả ồ ấ  

đ ng th i nh ng d i dính m ng m t hình thành   góc ti n phòng và che l pồ ờ ữ ả ố ắ ở ề ấ  

l  dò, ho c b n thân s o b ng tăng sinh x  m t ch c năng th m thì th yỗ ặ ả ẹ ọ ơ ấ ứ ấ ủ  

d ch không l u thoát đị ư ượ ứ ạc,   l i gây tăng nhãn áp. Nh  v y   giai đo nư ậ ở ạ  

mu n, b c tranh lâm sàng chung c a t t c  các trộ ứ ủ ấ ả ường h p glôcôm ác tínhợ  

là ti n phòng x p và nhãn áp tăng cao [ề ẹ 57]

1.2.1.2. Tri u ch ng c n lâm sàng ệ ứ ậ

a) Ch p c t l p ban phân tr ụ ắ ớ ́ ̀ ươ c nhãn c u ́ ầ

Quan sát trên hình  nh ch p c t l p bán ph n trả ụ ắ ớ ầ ước (OCT bán ph nầ  

trước) cho th y trong b nh c nh glôcôm ác tính, góc ti n phòng h p l i,ấ ệ ả ề ẹ ạ  

ti n phòng nông c    trung tâm và ngo i biên v i nhi u m c đ  khác nhau,ề ả ở ạ ớ ề ứ ộ  man th  th y tinh  – mông măt bi đây ra phia tr̀ ể ủ ́ ́ ̣ ̉ ́ ươc, mông măt co thê ap sat́ ́ ́ ́ ̉ ́ ́ vao măt sau giac mac. OCT bán ph n tr̀ ̣ ́ ̣ ầ ước giúp đánh giá m t cách kháchộ  quan các c u trúc c a bán ph n trấ ủ ầ ước khi b nh kh i phát cũng nh  theo dõiệ ở ư  

s  thay đ i v  gi i ph u c a các c u trúc này sau đi u tr  nh  s  thay đ iự ổ ề ả ẫ ủ ấ ề ị ư ự ổ  

đ  sâu ti n phòng cũng nh  đ  m  góc ti n phòng. Tuy nhiên OCT bańộ ề ư ộ ở ề  phân tr̀ ươc cung co nh́ ̃ ́ ược điêm nhât đinh. Thiêt bi nay không cho phep quan̉ ́ ̣ ́ ̣ ̀ ́  sat cac câu truc sau mông măt vi tin hiêu không đi qua đ́ ́ ́ ́ ́ ́ ̀ ́ ̣ ượ ơc l p tê bao săc tố ́ ̀ ́ ́ cua mông măt. Du vây OCT ban phân tr̉ ́ ́ ̀ ̣ ́ ̀ ươc la thiêt bi kham nghiêm kha thâń ̀ ́ ̣ ́ ̣ ́  thiên, dê s  dung, không tiêp xuc tr c tiêp v i nhan câu, cung câp cac chi sộ ̃ ử ̣ ́ ́ ự ́ ớ ̃ ̀ ́ ́ ̉ ́ chinh xac vê ban phân tŕ ́ ̀ ́ ̀ ươc, cho phep chân đoan bênh, đông th i theo doí ́ ̉ ́ ̣ ̀ ờ ̃ tiên triên cua bênh [́ ̉ ̉ ̣ 58].

Hình 1.1: Hình  nh m t glôcôm ác tính trên OCT ả ắ

Robert J Campbell and M Fava (2008), Therapeutic Options in the Management of  Malignant Glaucoma. Journal of Current Glaucoma Practice 2(2): p. 26­31.

b) Siêu âm sinh hiên vi ̉

Siêu âm sinh hiên vi (UBM) la môt thiêt bi m i đê kham nghiêm ban̉ ̀ ̣ ́ ̣ ớ ̉ ́ ̣ ́ phân tr̀ ươc va goc tiên phong v i đô phân giai cao, cung c p hình  nh chí ̀ ́ ̀ ̀ ớ ̣ ̉ ấ ả  

ti t c a m ng m t, th  mi, th  th y tinh, ti n phòng và m i tế ủ ố ắ ể ể ủ ề ố ương quan 

gi a chúng. Trong b nh glôcôm ác tính, siêu âm UBM cho phép kh ng đ nhữ ệ ẳ ị  

có s  quay trự ước c a tua th  mi, các tác gi  cho r ng hi n tủ ể ả ằ ệ ượng này có 

th  d n đ n s  ti p xúc v i xích đ o th  th y tinh. Đi u này ph n nào làmể ẫ ế ự ế ớ ạ ể ủ ề ầ  sáng t  m i liên quan b t thỏ ố ấ ường gi a d ch kính trữ ị ước, tua th  mi và xíchể  

đ o th  th y tinh. Ngoài ra, s  có m t c a th y d ch   khoang thạ ể ủ ự ặ ủ ủ ị ở ượng thể 

mi được th  hi n trên UBM phù h p v i gi  thuy t có s  ti p xúc c a tuaể ệ ợ ớ ả ế ự ế ủ  

th  mi và ngo i vi th  th y tinh, gây nên tình tr ng ngh n th  mi – thể ạ ể ủ ạ ẽ ể ể 

th y tinh, ngăn c n s  l u thông ra trủ ả ự ư ước c a th y d ch. Các tác gi  Liu vàủ ủ ị ả  Liebmann J.M l i ch  ra trên UBM m t vòng bong h c m c d t và có sạ ỉ ộ ắ ạ ẹ ự bong kín đáo   vùng thở ượng th  mi trong x p x  ½ s  m t glôcôm ác tínhể ấ ỉ ố ắ  trong nghiên c u [ứ 59]. Đây có th  là y u t  đây cac tua thê mi ap sat vaoể ế ố ̉ ́ ̉ ́ ́ ̀ xich đao th  th y tinh, la môt trong cac yêu tô gây ra tinh trang nghen thê mí ̣ ể ủ ̀ ̣ ́ ́ ́ ̀ ̣ ̃ ̉  dân đên thuy dich không l u thông theo con đ̃ ́ ̉ ̣ ư ương binh th̀ ̀ ương ma chaỳ ̀ ̉  

ngược ra sau. 

Đ i v i nh ng trố ớ ữ ường h p theo dõi sau đi u tr , UBM cung c p cácợ ề ị ấ  thông s  chính xác đ  sâu ti n phòng, tình tr ng th  th y tinh ho c thố ộ ề ạ ể ủ ặ ể 

th y tinh nhân t o, tình tr ng m ng m t, giúp phát hi n ho c lo i tr  tìnhủ ạ ạ ố ắ ệ ặ ạ ừ  

tr ng dính m ng m t – bít đ ng t  th  phát sau đi u tr  UBM là công cạ ố ắ ồ ử ứ ề ị ụ 

h u hi u đ  theo dõi glôcôm ác tính trong và sau quá trình đi u tr  [71]. Vìữ ệ ể ề ị  

v y   th i điêm hiên tai UBM la phậ ở ờ ̉ ̣ ̣ ̀ ương phap chân đoan hinh anh tôt nhât́ ̉ ́ ̀ ̉ ́ ́ 

so v i cac phớ ́ ương phap hiên co khac. UBM cung giup chân đoan phân biêt́ ̣ ́ ́ ̃ ́ ̉ ́ ̣  

glôcôm ac tinh va glôcôm goc đong do nghen đông t  nguyên phat hoăc th́ ́ ̀ ́ ́ ̃ ̀ ử ́ ̣ ư ́phat.́

1.2.2. Ch n đoán phân bi tẩ ệ

1.2.2.1. Glôcôm do ngh n đ ng t ẽ ồ ử

Glôcôm do ngh n đ ng t  x y ra khi có s  ti p xúc gi a m t sau c aẽ ồ ử ả ự ế ữ ặ ủ  

m ng m t và m t trố ắ ặ ước th  th y tinh   v  trí b  đ ng t  Tuy nhiên, trongể ủ ở ị ờ ồ ử  

b nh c nh này, m ng m t v ng ra trệ ả ố ắ ồ ước, th  th y tinh không thay đ i vể ủ ổ ị trí. Trong khi đó, glôcôm ác tính có tri u ch ng màn m ng m t – th  th yệ ứ ố ắ ể ủ  tinh b  đ y ra trị ẩ ước, ti n phòng nông c    trung tâm và ngo i vi. Laserề ả ở ạ  

m ng m t chu biên là phố ắ ương pháp đ n gi n và hi u qu  đi u tr  tìnhơ ả ệ ả ề ị  

tr ng ngh n đ ng t , giúp thu  d ch đi ra trạ ẽ ồ ử ỷ ị ước và tái t o ti n phòng. ạ ề

1.2.2.2. Glôcôm do đóng góc

C  ch  ngh n góc trong glôcôm góc đóng thơ ế ẽ ường g p trên nh ngặ ữ  

m t có đ c đi m gi i ph u thu n l i nh  h i ch ng m ng m t ph ng.ắ ặ ể ả ẫ ậ ợ ư ộ ứ ố ắ ẳ  

B nh có th  ti n tri n c p tính, bán c p ho c m n tính. Đ c đi m đ cệ ể ế ể ấ ấ ặ ạ ặ ể ặ  

hi u c a b nh c nh này là góc ti n phòng r t h p ho c đóng   nhi u m cệ ủ ệ ả ề ấ ẹ ặ ở ề ứ  

đ  khác nhau trong khi đ  sâu ti n phòng trung tâm ít thay đ i. Khác v iộ ộ ề ổ ớ  tri u ch ng ti n phòng nông c  trung tâm và ngo i vi trong glôcôm ác tính. ệ ứ ề ả ạ

1.2.2.3. Bong h c m c ắ ạ

Bong h c m c là m t trong nh ng ch n đoán phân bi t quan tr ngắ ạ ộ ữ ẩ ệ ọ  

c n đầ ược nghĩ đ n khi đ ng trế ứ ước m t b nh nhân có x p ti n phòng sauộ ệ ẹ ề  

ph u thu t n i nhãn. Bênh canh cua bong hăc mac kha giông v i glôcôm acẫ ậ ộ ̣ ̉ ̉ ́ ̣ ́ ́ ớ ́ tinh v i bi u hi n ti n phòng nông, th́ ớ ể ệ ề ương găp sau phâu thuât glôcôm.̀ ̣ ̃ ̣  

Đi m khác bi t là bong h c m c thể ệ ắ ạ ường có nhãn áp th p và có th  phátấ ể  

hi n th y bong h c m c trên khám lâm sàng ho c b ng siêu âm.ệ ấ ắ ạ ặ ằ

C  chê bênh sinh c a bong h c m c là có s  tích t  d ch   khoangơ ́ ̣ ủ ắ ạ ự ụ ị ở  

thượng h c m c gây nên x p ti n phòng và nhãn áp m m. Nguyên nhân doắ ạ ẹ ề ề  

ph n  ng viêm sau ch n thả ứ ấ ương, ph u thu t n i nhãn, viêm c ng m c,ẫ ậ ộ ủ ạ  

viêm m ng m t m n tính … lam cac phân t  protein trong huyêt thanh thoatố ắ ạ ̀ ́ ̀ ử ́ ́ 

ra ngoai thanh mach keo theo dich thâm ra ngoai. Ho c có th  do các nguyêǹ ̀ ̣ ́ ̣ ́ ̀ ặ ể  nhân liên quan đ n áp l c th y tĩnh nh  nhãn áp th p, rò mép m , dò đ ngế ự ủ ư ấ ổ ộ  tĩnh m ch kéo dài, đ  dày c ng m c b t thạ ộ ủ ạ ấ ường trên nhãn c u nh  Khi caćầ ỏ  nguyên nhân được giai quyêt (chông viêm, lam tăng ap l c nôi nhan) thi dich̉ ́ ́ ̀ ́ ự ̣ ̃ ̀ ̣  bong dân dân đ̀ ̀ ược hâp thu va tiên phong đ́ ̣ ̀ ̀ ̀ ược tai tao.́ ̣

1.2.2.4. Xu t huy t th ấ ế ượ ng h c m c ắ ạ

Xuât huyêt th́ ́ ượng h c m c la hi n tắ ạ ̀ ệ ượng xuât hiên mau   khoanǵ ̣ ́ ở  

thượng hăc mac hoăc trong hăc mac do v  cac mach mau cua hăc mac saú ̣ ̣ ́ ̣ ỡ ́ ̣ ́ ̉ ́ ̣  chân th́ ương, trong hoăc sau phâu thuât nôi nhan. B nh c nh ṭ ̃ ̣ ̣ ̃ ệ ả ương tự glôcôm ác tính v i ti n phòng nông ph i h p v i nhãn áp tăng cao, đauớ ề ố ợ ớ  

nh c m t đ t ng t. Đi m khác bi t là kh i máu t  trong h c m c gây bongứ ắ ộ ộ ể ệ ố ụ ắ ạ  

h c m c có th  đắ ạ ể ược phát hi n trên lâm sàng và siêu âm. Vì v y c n khámệ ậ ầ  

k  đáy m t khi xu t hi n x p ti n phòng và nhãn áp cao sau ph u thu t.ỹ ắ ấ ệ ẹ ề ẫ ậ

1.2.2.5. Tăng thoát thu  d ch ỷ ị

B nh c nh lâm sàng là ti n phòng nông v i nhi u m c đ , bi u hi nệ ả ề ớ ề ứ ộ ể ệ  sau ph u thu t l  dò, xu t hi n s m ho c mu n sau ph u thu t. Đi mẫ ậ ỗ ấ ệ ớ ặ ộ ẫ ậ ể  khác bi t v i glôcôm ác tính là trong nh ng trệ ớ ữ ường h p này nhãn áp th p doợ ấ  thu  d ch thoát ra ngoài quá nhi u, có th  d n đ n bong h c m c do m tỷ ị ề ể ẫ ế ắ ạ ấ  cân b ng áp l c c a h  m ch máu h c m c, b nh lý h c võng m c do nhãnằ ự ủ ệ ạ ắ ạ ệ ắ ạ  

áp th p. Có hai kh  năng có th  x y ra là dò s o b ng ho c s o b ng quáấ ả ể ả ẹ ọ ặ ẹ ọ  phát. Do v y c n ph i ki m tra s o b ng r t c n th n trậ ầ ả ể ẹ ọ ấ ẩ ậ ước tình hu ngố  

ti n phòng nông sau ph u thu t l  dò.ề ẫ ậ ỗ

1.2.3. Ch n đoán xác đ nh glôcôm ác tínhẩ ị

Glôcôm ác tính là b nh lý khó ch n đoán do tri u ch ng nghèo nàn,ệ ẩ ệ ứ  

d  nh m l n v i các b nh lý khác. Đ  đi đ n ch n đoán xác đ nh c n ph iễ ầ ẫ ớ ệ ể ế ẩ ị ầ ả  

t ng h p phân tích các tri u ch ng lâm sàng, xem xét hoàn c nh phát hi nổ ợ ệ ứ ả ệ  

b nh, s  d ng các xét nghi m ch n đoán hình  nh và lo i tr  toàn b  cácệ ử ụ ệ ẩ ả ạ ừ ộ  

b nh lý khác có th  gây ra b nh c nh lâm sàng tệ ể ệ ả ương t ự

Glôcôm ác tính được ch n đoán xác đ nh khi:ẩ ị

­ Lâm sàng: 

+ Th  đi n hình: Ti n phòng r t nông ho c x p hoàn toàn sau ph uể ể ề ấ ặ ẹ ẫ  thu t n i nhãn; Nhãn áp tăng cao.ậ ộ

+ Th  không đi n hình: Ti n phòng r t nông ho c x p hoàn toàn sauể ể ề ấ ặ ẹ  

ph u thu t n i nhãn; Nhãn áp còn trong gi i h n bình thẫ ậ ộ ớ ạ ường

­ C n lâm sàng: hình  nh ti n phòng nông ho c x p hoàn toàn trênậ ả ề ặ ẹ  OCT bán ph n trầ ước ho c UBM. ặ

­ Đã lo i tr  các nguyên nhân gây x p ti n phòng khác: ngh n đ ngạ ừ ẹ ề ẽ ồ  

t  (OCT bán ph n trử ầ ước ho c UBM), bong h c m c, xu t huy t thặ ắ ạ ấ ế ượ  ng

h c m c (siêu âm B), tăng thoát th y d ch (dò s o b ng ho c s o b ng quáắ ạ ủ ị ẹ ọ ặ ẹ ọ  phát)

1.2.4. D ch t  h cị ễ ọ

1.2.4.1. Ty lê bênh ̉ ̣ ̣

T  l  glôcôm ac tinh dao đ ng 0,6­4% trên nh ng b nh nhân đã đỉ ệ ́ ́ ộ ữ ệ ượ  c

ph u thu t l  dò đi u tr  glôcôm góc đóng c p ho c m n tính. Glôcôm aćẫ ậ ỗ ề ị ấ ặ ạ  tinh hay g p h n sau ph u thu t l  dò so v i ph u thu t không xuyêń ặ ơ ẫ ậ ỗ ớ ẫ ậ  

th ng, sau ph u thu t đi u tr  glôcôm so v i ph u thu t glôcôm ph i h pủ ẫ ậ ề ị ớ ẫ ậ ố ợ  

l y th  th y tinh trên m t có góc ti n phòng h p ho c đóng [ấ ể ủ ắ ề ẹ ặ 33]. 

1.2.4.2. Tu i:  ổ

Theo các tác gi , b nh hay g p trên b nh nhân nhi u tu i.Theo Tropeả ệ ặ ệ ề ổ  

va công s  thi tuôi trung binh cua bênh nhân glôcôm ac tinh la 70 tuôi [̀ ̣ ự ̀ ̉ ̀ ̉ ̣ ́ ́ ̀ ̉ 43]. Trong nghiên c u c a Zhou C (2012 – 50 BN), tu i trung bình m c b nh làứ ủ ổ ắ ệ  58,9 tu i [ổ 60]. Theo Devesh Karma (2014 – 18 BN), tu i trung bình trongổ  nhóm nghiên c u là 67,5 tu i [ứ ổ 61]

1.2.4.3. Gi i: ơ  ́

T  l  m c b nh   n  cao h n nam, liên quan đ n kích thỉ ệ ắ ệ ở ữ ơ ế ước bán 

ph n trầ ướ ủc c a n  thữ ường nh  h n nam. N  gi i co ty lê măc bênh cao gâpỏ ơ ư ỡ ́ ́ ̉ ̣ ́ ̣ ́ 

3 lân nam gi i [̀ ớ 43], [42]

1.2.4.4. Ch ng t c ủ ộ : 

Theo s  li u nghiên c u trên nhóm dân c  l n   các đ  tu i và ch ngố ệ ứ ư ớ ở ộ ổ ủ  

t c khác nhau cho th y đ  sâu ti n phòng ngày càng gi m và m t tr  nênộ ấ ộ ề ả ắ ở  

vi n th  t  đ  tu i 50 tr  lên. Nghiên c u c t ngang 2 ch ng t c Eskimosễ ị ừ ộ ổ ở ứ ắ ủ ộ  

và Trung Qu c th y có t  l  cao b  glôcôm góc đóng nguyên phát so v iố ấ ỉ ệ ị ớ  

người châu Âu và châu Phi. M t nghiên c u trên tr  em cho th y t  l  c nộ ứ ẻ ấ ỉ ệ ậ  

th  ti n tri n   tr  em Trung Qu c cao h n dân t c khác. Đi u này có thị ế ể ở ẻ ố ơ ộ ề ể 

do người Trung Qu c có quá trình thay đ i sinh tr c h c   m t nhanh h nố ổ ắ ọ ở ắ ơ  trong su t cu c đ i, và vì v y h  có nguy c  cao b  đóng góc ti n phòngố ộ ờ ậ ọ ơ ị ề  nguyên phát [62], đây là m t y u t  nguy c  quan tr ng c a glôcôm ác tính.ộ ế ố ơ ọ ủ1.3. K T QU  NGHIÊN C U V  ĐI U TR  GLÔCÔM ÁC TÍNHẾ Ả Ứ Ề Ề Ị  TRÊN TH  GI I Ế Ớ

Đi u tr  glôcôm ác tính đề ị ược b t đ u b ng đi u tr  n i khoa v i m cắ ầ ằ ề ị ộ ớ ụ  đích đi u ch nh nhãn áp, đ a các c u trúc gi i ph u v  v  trí sinh lý bìnhề ỉ ư ấ ả ẫ ề ị  

thường, c i thi n b nh c nh c a glôcôm ác tính. Trên nh ng m t khôngả ệ ệ ả ủ ữ ắ  đáp  ng v i đi u tr  n i khoa s  đứ ớ ề ị ộ ẽ ược đi u tr  b ng laser ho c ph u thu t.ề ị ằ ặ ẫ ậ1.3.1. Điêu tri nôi khoà ̣ ̣

Điêu tri nôi khoa hay đi u tr  b o t n cho đ n nay v n la l a ch ǹ ̣ ̣ ề ị ả ồ ế ẫ ̀ ự ọ  đâu tay trong nh ng tr̀ ữ ương h p glôcôm ac tinh. M c đích c a đi u tr  n ì ợ ́ ́ ụ ủ ề ị ộ  khoa là duy trì c u trúc sinh lý c a th  mi, d ch kính, th  th y tinh, tái thi tấ ủ ể ị ể ủ ế  

l p h u phòng bình thậ ậ ường, qua đó th y d ch có th  l u thông t  do ra ti nủ ị ể ư ự ề  phòng. 

Theo bao cao cua Chandler P.A va Grant (1962) v  áp d ng thuôc giań ́ ̉ ̀ ề ụ ́ ̃ đông t  va liêt điêu tiêt đôi v i glôcôm ac tinh trên 8 măt, cho kêt qua thanh̀ ử ̀ ̣ ̀ ́ ́ ớ ́ ́ ́ ́ ̉ ̀  công ma không cân phai can thiêp phâu thuât [̀ ̀ ̉ ̣ ̃ ̣ 17]. Tuy nhiên, phương phaṕ nay không thanh công trên tât ca cac tr̀ ̀ ́ ̉ ́ ương h p, đ ng th i xu t hi n táì ợ ồ ờ ấ ệ  phát b nh trên nh ng m t đã đáp  ng đi u tr  trệ ữ ắ ứ ề ị ước đó

Chandler va công s  (1968) đã bô sung thêm acetazolamid vào cung̀ ̣ ự ̉ ̀  

v i thuôc liêt điêu tiêt đê điêu tri glôcôm ac tinh va phac đô nay to ra co tacớ ́ ̣ ̀ ́ ̉ ̀ ̣ ́ ́ ̀ ́ ̀ ̀ ̉ ́ ́ dung trên nh ng măt ma thuôc liêt điêu tiêt đ n đôc không có tac dung [̣ ữ ́ ̀ ́ ̣ ̀ ́ ơ ̣ ́ ̣ 24]. 

Cũng trong th i gian này, Tiberi va Diotallevi (1962) đa ghi nhân tacờ ̀ ̃ ̣ ́ dung cua cac dung dich  u tṛ ̉ ́ ̣ ư ương trên nh ng măt glôcôm ac tinh khi dungữ ́ ́ ́ ̀  

đương truyên tinh mach. Weiss DI, Shaffer RN mannitol. Trong cung năm̀ ̀ ̃ ̣ ̀  

đo, Offret, Valletta va Coscas (1963) cung công bô kêt qua kha quan khi ś ̀ ̃ ́ ́ ̉ ̉ ử dung hexamethonium [̣ 63]

Năm 1964, Frezzotti R và Gentili MC đê nghi dung kêt h p gi a dung̀ ̣ ̀ ́ ợ ữ  dich  u tṛ ư ương truyên tinh mach va thuôc liêt điêu tiêt trong điêu tri glôcôm̀ ̃ ̣ ̀ ́ ̣ ̀ ́ ̀ ̣  

ac tinh trên nh ng măt thât bai khi điêu tri băng thuôc liêt điêu tiêt hoăc dunǵ ́ ữ ́ ́ ̣ ̀ ̣ ̀ ́ ̣ ̀ ́ ̣  dich  u tṛ ư ương đ n đôc và đ u cho k t qu  kh  quan [ơ ̣ ề ế ả ả 64]

Ngày nay phac đô điêu tri nôi khoa bao gôm các thu c sau dùng ph í ̀ ̀ ̣ ̣ ̀ ố ố  

h p v i nhau:ợ ớ

­ Cac thuôc liêt điêu tiêt, bao gôm tropicamide, cyclopentolate, atropiń ́ ̣ ̀ ́ ̀  tra tai chô. Cac thuôc nay co tac dung lam liêt c  vong thê mi, tăng tṛ ̃ ́ ́ ̀ ́ ́ ̣ ̀ ̣ ơ ̀ ̉ ươ  ng

l c dây chăng Zinn, lam th  th y tinh det lai va lui vê phia sau, đ ng th i cóự ̀ ̀ ể ủ ̣ ̣ ̀ ̀ ̀ ́ ồ ờ  

th  phá v  m i liên h  b t thể ỡ ố ệ ấ ường gi a th  mi và xích đ o th  th y tinh,ữ ể ạ ể ủ  

k t qu  là tiên phong sâu h n. ế ả ̀ ̀ ơ

­ Cac thuôc ha nhan ap tai chô va toan thân nh  nhom beta ­ blockers,́ ́ ̣ ̃ ́ ̣ ̃ ̀ ̀ ư ́  đông vân alpha ­ adrenergic, nhom  c chê men carbonic anhydrase tra tai chồ ̣ ́ ứ ́ ̣ ̃ 

va toan thân: có tác d ng giam tiêt thuy dich, ha nhan ap, đ ng th i cung lam̀ ̀ ụ ̉ ́ ̉ ̣ ̣ ̃ ́ ồ ờ ̃ ̀  giam l̉ ượng thuy dich đi lac đ̉ ̣ ̣ ương.̀

­ Cac dung dich  u tŕ ̣ ư ương nh  glycerol hoăc isosorbide đư ̣ ương uông̀ ́  hoăc dung dich mannitol truyên tinh mach. Các dung d ch này làm tăng áp̣ ̣ ̀ ̃ ̣ ị  

l c keo trong lòng m ch, có tác d ng kéo nự ạ ụ ướ ừc t  trong nhãn c u vào hầ ệ 

m ch, gây nên s  m t nạ ự ấ ướ ủc c a d ch kính. Kh i d ch kính co l i, gi m thị ố ị ạ ả ể tích, màn m ng m t ­ th  th y tinh lui v  phía sau và ti n phòng đố ắ ể ủ ề ề ược tái 

ph n  ng viêm, nguyên nhân gây ra s  gi m l u thông d ch trong bu ngả ứ ự ả ư ị ồ  

d ch kính. Cu i cùng, các thu c ch ng viêm steroids còn có tác d ng gi mị ố ố ố ụ ả  nguy c  dính trơ ước do tình tr ng ti n phòng nông kéo dài, do v y c i thi nạ ề ậ ả ệ  tiên lượng b nh.ệ

Theo các d  li u trong y văn, kho ng 50% s  b nh nhân đáp  ng v iữ ệ ả ố ệ ứ ớ  

đi u tr  n i khoa, th i gian lui b nh sau 5­7 ngày. Tuy nhiên các tác giề ị ộ ờ ệ ả khác cũng đ ng ý v i nh n đ nh r ng đi u tr  n i khoa ch  có tác d ngồ ớ ậ ị ằ ề ị ộ ỉ ụ  thoáng qua trong th i gian ng n   giai đo n đ u c a b nh. Ngay c  khiờ ắ ở ạ ầ ủ ệ ả  nhãn áp được đi u ch nh và ti n phòng tái t o, thu c li t đi u ti t v n c nề ỉ ề ạ ố ệ ề ế ẫ ầ  

ti p t c đế ụ ượ ử ục s  d ng đ  duy trì tác d ng trong th i gian dài. ể ụ ờ

1.3.2. Đi u tr  laserề ị

1.3.2.1. M  mang hyaloid tr ở ̀ ươ c b ng laseŕ ằ

Mang hyaloid tr̀ ươc la yêu tô bênh sinh quan trong trong c  chê cuá ̀ ́ ́ ̣ ̣ ơ ́ ̉  glôcôm ac tinh. Phá v  màng hyaloids tŕ ́ ỡ ước b ng laser Nd: YAG ­ 1064nmằ  (neodymium­doped yttrium aluminum garnet) có th  có tác d ng đi u trể ụ ề ị glôcôm ác tính. Th  thu t này cũng có th  đủ ậ ể ược th c hi n sau ph u thu tự ệ ẫ ậ  glôcôm ác tính đ  duy trì tác d ng c a ph u thu t.ể ụ ủ ẫ ậ

Gi  thuy t v  c  ch  tác d ng c a laser là giúp t o m t đả ế ề ơ ế ụ ủ ạ ộ ường thông 

n i gi a khoang d ch kính và ti n phòng, nh  v y d ch b  ngh n   phía sauố ữ ị ề ờ ậ ị ị ẽ ở  

có th  l u thông ra ti n phòng, phá v  vòng xo n b nh lý, c i thi n cácể ư ề ỡ ắ ệ ả ệ  tri u ch ng lâm sàng c a glôcôm ác tính [ệ ứ ủ 65]. Hinh anh trên UBM cho thâỳ ̉ ́ 

s  quay trự ươc cua thê mi thay đôi va đô sâu cua tiên phong tr  vê binh́ ̉ ̉ ̉ ̀ ̣ ̉ ̀ ̀ ở ̀ ̀  

thương ngay sau khi mang̀ ̀  hyaloid tr c bi pha v  Tuy ch a có b ng ch ngướ ̣ ́ ỡ ư ằ ứ  

r ng d ch kính tr c là m t ph n riêng bi t v i ph n d ch kính còn l i, nh ngằ ị ướ ộ ầ ệ ớ ầ ị ạ ư  

có m t gi  thuy t khác cho r ng laser YAG ngoài tác d ng m  hyaloid tr cộ ả ế ằ ụ ở ướ  còn có th  gây ra s  thay đ i sâu và r ng h n trong c u trúc toàn b  kh i d chể ự ổ ộ ơ ấ ộ ố ị  kính, do v y có tác d ng c i thi n tính th m c a d ch kính v i s  l u thôngậ ụ ả ệ ấ ủ ị ớ ự ư  

d ch [ị 46], [66]. 

H n ch  chính c a m  màng hyaloid trạ ế ủ ở ước b ng laser là ch  có thằ ỉ ể 

th c hi n trên m t đã đ t th  th y tinh nhân t o, ho c qua l  m  m ngự ệ ắ ặ ể ủ ạ ặ ỗ ở ố  

m t chu biên n u đ  r ng trên m t còn th  th y tinh. Đi u ki n th c hi nắ ế ủ ộ ắ ể ủ ề ệ ự ệ  

là giác m c còn tạ ương đ i trong, ti n phòng không quá nông đ  tránh làmố ề ể  

b ng n i mô giác m c. Tuy v y, b nh có th  tái phát khi l  m  màngỏ ộ ạ ậ ệ ể ỗ ở  hyaloid không đ  r ng ho c b  bít tr  l i do d ch kính ho c do bao sau dínhủ ộ ặ ị ở ạ ị ặ  

v i th  th y tinh nhân t o ho c màng viêm x  do ph n  ng viêm t i chớ ể ủ ạ ặ ơ ả ứ ạ ỗ che l p l  m  laser. Lúc này, th y d ch l i b    phía sau, áp l c bán ph nấ ỗ ở ủ ị ạ ị ứ ự ầ  sau tăng cao và đ y màn m ng m t – th  th y tinh ra phía trẩ ố ắ ể ủ ước. Trong 

trường h p này, th  thu t laser có th  đợ ủ ậ ể ược nh c l i đ  c ng c  conắ ạ ể ủ ố  

đường thông n i đã đố ượ ạc t o ra [46]. Nghiên c u h i c u c a Tsai ghiứ ồ ứ ủ  

nh n t  l  thành công lâu dài c a th  thu t m  màng hyaloid trậ ỉ ệ ủ ủ ậ ở ước b ngằ  laser th p: 4/25 m t (16%) [ấ ắ 34]. Nh  v y, laser màng hyaloid trư ậ ước tuy là 

m t th  thu t đ n gi n, d  th c hi n, có th  c i thi n b nh c nh lâm sàngộ ủ ậ ơ ả ễ ự ệ ể ả ệ ệ ả  nhanh chóng, nh ng k t qu  l i không b n v ng theo th i gian. Vì v y thư ế ả ạ ề ữ ờ ậ ủ thu t m  màng hyaloid trậ ở ước b ng laser thằ ường được áp d ng trong th iụ ờ  gian đ u sau khi đi u tr  n i khoa th t b i, n u b nh tái phát có th  c nầ ề ị ộ ấ ạ ế ệ ể ầ  làm laser nh c l i ho c can thi p ph u thu t.ắ ạ ặ ệ ẫ ậ

1.3.2.2. Quang đông th  mi b ng laser ể ằ

Quang đông th  mi b ng laser để ằ ược áp d ng d a trên gi  thuy t vụ ự ả ế ề ngh n th  mi trong c  ch  b nh sinh c a glôcôm ác tính. Phẽ ể ơ ế ệ ủ ương pháp này 

s  d ng laser Argon đê quang đông lên tua thê mi qua l  m  m ng m t chuử ụ ̉ ̉ ỗ ở ố ắ  biên hoăc laser Diode quang đông thê mi qua cung mac. Chùm tia laser làṃ ̉ ̉ ̣  cho bi u mô s c t  và m ch máu trong th  mi b  đông vón do ho i t  sâu,ể ắ ố ạ ể ị ạ ử  các s i collagen trong nhu mô th  mi tái c u trúc m t cách b t thợ ể ấ ộ ấ ường, k tế  

qu  d n đ n làm thay đ i hình d ng th  mi. Các tua th  mi gi m kích thả ẫ ế ổ ạ ể ể ả ướ  c,quay ra sau, pha v  môi liên kêt bât th́ ỡ ́ ́ ́ ương gi a mang hyaloid tr̀ ữ ̀ ươc, tua thế ̉ 

mi va xich đao th  th y tinh, khôi phuc lai s  l u thông cua thuy dich ra phià ́ ̣ ể ủ ̣ ̣ ự ư ̉ ̉ ̣ ́ 

trươc [́ 67]

Đã có m t s  tác gi  báo cáo v  tác d ng c a quang đông th  miộ ố ả ề ụ ủ ể  

b ng laser trên nh ng m t b  glôcôm ác tính, nh ng v i c  m u nh , mangằ ữ ắ ị ư ớ ỡ ẫ ỏ  tính th  nghi m nh  Herchler (1980), 5/6 măt tiên phong đử ệ ư ́ ̀ ̀ ược tai tao saú ̣  laser [68]. Weber (1984) th c hi n laser quang đông tua th  mi b ng laserự ệ ể ằ  Argon trên 3 m t, đô sâu tiên phong nhanh chong đắ ̣ ̀ ̀ ́ ược khôi phuc. Stumpf vạ ̀ công s  (2008 – 5 m t), cho kêt qua giai phâu kha quan, chi co 1 bênh nhâṇ ự ắ ́ ̉ ̉ ̃ ̉ ̉ ́ ̣  cân đ̀ ược lam lai laser sau 1 năm [̀ ̣ 69]. K  thu t này có th  đỹ ậ ể ược làm nh cắ  

l i trong trạ ường h p b nh tái phát. Tuy nhiên, phợ ệ ương pháp này thường có 

bi n ch ng là ph n  ng viêm sau m , phù hoàng đi m d ng nang và teoế ứ ả ứ ổ ể ạ  nhãn c u [ầ 68]. Vì v y ch  đ nh cho ph u thu t này ch  gi i h n trên nh ngậ ỉ ị ẫ ậ ỉ ớ ạ ữ  

trường h p glôcôm ác tính không đáp  ng v i đi u tr  thu c và ph u thu t,ợ ứ ớ ề ị ố ẫ ậ  

ch c năng th  giác kém không có kh  năng h i ph c.ứ ị ả ồ ụ

1.3.3. Đi u tr  ngo i khoaề ị ạ

Cung v i th i gian, cac ph̀ ớ ờ ́ ương phap phâu thuât điêu tri glôcôm ać ̃ ̣ ̀ ̣ ́ tinh đa co nhiêu thay đôi d a trên nh ng hiêu biêt ngay cang rõ ràng h n vế ̃ ́ ̀ ̉ ự ữ ̉ ́ ̀ ̀ ơ ̀ 

c  chê bênh sinh cua glôcôm ac tinh. T  nh ng phơ ́ ̣ ̉ ́ ́ ừ ữ ương phap phâu thuât đ ń ̃ ̣ ơ  gian đên cac ky thuât ph c tap va hiên đai ngay nay đê tiên gân h n đên c̉ ́ ́ ̃ ̣ ứ ̣ ̀ ̣ ̣ ̀ ̉ ́ ̀ ơ ́ ơ 

ch  b nh sinh, điêu tri hiêu qua b nh lý này.ế ệ ̀ ̣ ̣ ̉ ệ

1.3.3.1. R ch c ng m c k t h p các thao tác khác ạ ủ ạ ế ợ

Ph u thu t r ch c ng m c l n đ u đẫ ậ ạ ủ ạ ầ ầ ược đê xuât b i Weber (1877),̀ ́ ở  tac gia nay dung đ́ ̉ ̀ ̀ ương rach cung mac cach ria giac mac 8­10mm, ân vaò ̣ ̉ ̣ ́ ̀ ́ ̣ ́ ̀ cung mac xung quanh khoang 2 phut va sau đo tiên phong đ̉ ̣ ̉ ́ ̀ ́ ̀ ̀ ược tai tao. Ký ̣ ̃ thuât nay du thanh công trên môt sô ca thi cung găp thât bai   không ít nh ng̣ ̀ ̀ ̀ ̣ ́ ̀ ̃ ̣ ́ ̣ ở ư  ̃

trương h p sau đo [̀ ợ ́ 25]. Môt sô tac gia khac c i ti n rach cung mac theo ḳ ́ ́ ̉ ́ ả ế ̣ ̉ ̣ ỹ thu t c a Weber k t h p v i tai tao tiên phong băng khi, hoăc th c hi nậ ủ ế ợ ớ ́ ̣ ̀ ̀ ̀ ́ ̣ ự ệ  

r ch c ng m c sau đó lây th  th y tinh, nh ng cung không đu đê ngăn chănạ ủ ạ ́ ể ủ ư ̃ ̉ ̉ ̣  bênh tiêp tuc tiên triên. Do vây ky thuât nay đa dân bi quên lang do không̣ ́ ̣ ́ ̉ ̣ ̃ ̣ ̀ ̃ ̀ ̣ ̃  

ch ng to đứ ̉ ược hiêu qua trong điêu tri glôcôm ac tinh.̣ ̉ ̀ ̣ ́ ́

Shaffer R.N (1954) đê xuât ky thuât rach cung mac đê dich kinh thoat̀ ́ ̃ ̣ ̣ ̉ ̣ ̉ ̣ ́ ́ 

ra   phia sau k t h p v i lây th  th y tinh [ở ́ ế ợ ớ ́ ể ủ 14]. Tuy nhiên trên nh ng m tữ ắ  này m c dù d ch kính thoát ra phía sau qua đặ ị ường r ch c ng m c nh ngạ ủ ạ ư  glôcôm ac tinh vân tái phát cho dù đã l y đi th  th y tinh vì bao sau v ń ́ ̃ ấ ể ủ ẫ  nguyên v n. Năm 1964, Chandler PA và Shaffer RN đ  xu t m t k  thu tẹ ề ấ ộ ỹ ậ  

m i g i là “k  thu t r ch c ng m c c nh th  th y tinh k t h p hút d chớ ọ ỹ ậ ạ ủ ạ ạ ể ủ ế ợ ị  kính”. K  thu t này chi can thiêp tr c tiêp vao d ch kính v i hy vong b oỹ ậ ̉ ̣ ự ́ ̀ ị ớ ̣ ả  toàn th  th y tinh. Muc đich la giai phong lể ủ ̣ ́ ̀ ̉ ́ ượng dich bi nghen trong hoăc̣ ̣ ̃ ̣  sau khôi d ch kính, tai tao tiên phong. Chandler PA đã th c hi n k  thu t́ ị ́ ̣ ̀ ̀ ự ệ ỹ ậ  này trên 6 m t và b nh c nh glôcôm ác tính đắ ệ ả ượ ảc c i thi n. Tuy nhiên, trênệ  

nh ng m t này đ u nhanh chóng xu t hi n đ c th  th y tinh sau đó, m tữ ắ ề ấ ệ ụ ể ủ ộ  

m t có bi n ch ng bong võng m c [ắ ế ứ ạ 23]. Vì v y, k  thu t này không đậ ỹ ậ ượ  c

áp d ng r ng rãi sau đó do nguy c  đ c th  th y tinh và bi n ch ng cao.ụ ộ ơ ụ ể ủ ế ứ

Hình 1.2: K  thu t r ch c ng m c và hút d ch kính ỹ ậ ạ ủ ạ ị

Simon. RJ (1972). Malignant glaucoma. Br J Ophthalmol, 52, 263–272 [23]

1.3.3.2. Lây th  thuy tinh ́ ể ̉

Ph u thu t l y th  th y tinh đẫ ậ ấ ể ủ ược Pagenstecher đê xuât (1877) và ́ ̀ Rheindorf (1887) và được ap dung rông rai đê điêu tri glôcôm ac tinh tronǵ ̣ ̣ ̃ ̉ ̀ ̣ ́ ́  

th i k  đ u. K  thu t này đờ ỳ ầ ỹ ậ ược th c hi n d a trên gi  thuy t cho r ng thự ệ ự ả ế ằ ể 

th y tinh có vai trò trung tâm trong c  ch  b nh sinh c a glôcôm ác tính.ủ ơ ế ệ ủ  Năm 1950, Chandler PA đa bao cao 6 tr̃ ́ ́ ương h p glôcôm ac tinh đ̀ ợ ́ ́ ược điêù tri thanh công băng lây th  th y tinh. Tuy v y môt điêu đang chu y la c  6̣ ̀ ̀ ́ ể ủ ậ ̣ ̀ ́ ́ ́ ̀ ả  

m t này đ u có kem theo mât d ch kính trong quá trình ph u thu t. Nh  v yắ ề ̀ ́ ị ẫ ậ ư ậ  phâu thuât lây th  th y tinh ch  hiêu qua khi co mât hi n t̃ ̣ ́ ể ủ ỉ ̣ ̉ ́ ́ ệ ượng v  bao sauỡ  

* C t d ch kính có ho c không l y th  th y tinhắ ị ặ ấ ể ủ

D a trên gi  thuy t cho r ng b nh c nh glôcôm ác tính là h u quự ả ế ằ ệ ả ậ ả 

c a s  di chuy n l c đủ ự ể ạ ường c a th y d ch ra bán ph n sau và   đ ngủ ủ ị ầ ứ ọ  trong khoang d ch kính, nên các tác gi  đ  xu t ph u thu t can thi p d chị ả ề ấ ẫ ậ ệ ị  kính đ  làm gi m th  tích d ch kính, bình thể ả ể ị ường hóa l u thông th y d chư ủ ị  

và đi u ch nh nhãn áp. Tuy nhiên trên nh ng m t còn th  th y tinh, n uề ỉ ữ ắ ể ủ ế  

ch  c t d ch kính đ n thu n và b o t n th  th y tinh thì t  l  th t b i r tỉ ắ ị ơ ầ ả ồ ể ủ ỷ ệ ấ ạ ấ  cao (30­50%). Trong khi đó n u c t d ch kính trên m t đã đ t th  th yế ắ ị ắ ặ ể ủ  tinh nhân t o ho c ph i h p v i can thi p th  th y tinh thì t  l  th t b iạ ặ ố ợ ớ ệ ể ủ ỷ ệ ấ ạ  

gi m xu ng còn 0­15%. ả ố Các nghiên c u đêu đi đên kêt luân răng s  tôn dứ ̀ ́ ́ ̣ ̀ ự ̀ ư hoăc tai phat cua glôcôm ac tinh tḥ ́ ́ ̉ ́ ́ ương g p trên nh ng măt ch  đ̀ ặ ữ ́ ỉ ược can thi p căt d ch kính đ n thu n và không can thi p th  th y tinh [ệ ́ ị ơ ầ ệ ể ủ 34], [35], 

[52]. B o t n th  th y tinh nguyên v n làm gi m kh  năng thành công c aả ồ ể ủ ẹ ả ả ủ  

ph u thu t c t d ch kính đi u tr  glôcôm ác tính. Nguyên nhân là do t mẫ ậ ắ ị ề ị ầ  quan sát h n ch , r t khó đ  có th  đ m b o là đã c t s ch d ch kính trạ ế ấ ể ể ả ả ắ ạ ị ướ  c

và màng hyaloids trước mà không gây t n thổ ương th  th y tinh. Theoể ủ  Byrnes G.A, n u ch  c t d ch kính đ n thu n và đ  l i th  th y tinh thì tế ỉ ắ ị ơ ầ ể ạ ể ủ ỷ 

l  đ c th  th y tinh là 30% sau 16 tháng theo dõi và c n ph u thu t thayệ ụ ể ủ ầ ẫ ậ  

th  th y tinh sau đó [ể ủ 52]. Vì nh ng lý do này, v  m t lý thuy t, trên m tữ ề ặ ế ắ  

v n còn th  th y tinh, c t d ch kính ph i h p v i l y th  th y tinh là m tẫ ể ủ ắ ị ố ợ ớ ấ ể ủ ộ  

c i ti n h p lý. ả ế ợ

Trên m t còn th  th y tinh còn có m t l a ch n khác là c t d ch kínhắ ể ủ ộ ự ọ ắ ị  

ph i h p v i c t th  th y tinh, ph u thu t này cho th y t  l  thành côngố ợ ớ ắ ể ủ ẫ ậ ấ ỷ ệ  đáng khích l  v  m t gi i ph u nh  ti n phòng đệ ề ặ ả ẫ ư ề ược tái t o, nhãn áp đi uạ ề  

ch nh. Harbour và cs (1996): thành công 100% ­ 6/6 m t [ỉ ắ 35], Momoeda S (1983) cũng báo cáo k t qu  thành công 100% v  m t gi i ph u (trên 5ế ả ề ặ ả ẫ  

m t) [ắ 71]. Nh ng k  thu t này có như ỹ ậ ược đi m là khó có th  đ t th  th yể ể ặ ể ủ  tinh nhân t o trong cùng m t thì ph u thu t do các c u trúc bao sau và dâyạ ộ ẫ ậ ấ  

ch ng Zinn đã b  l y đi, đi u này làm cho k t qu  th  l c h n ch  sau m  ằ ị ấ ề ế ả ị ự ạ ế ổ

Th c t  này đã khi n các tác gi  nghĩ đ n m t c i ti n khác trên m tự ế ế ả ế ộ ả ế ắ  

b  glôcôm ác tính còn th y tinh th : ph i h p c t d ch kính ­ l y th  th yị ủ ể ố ợ ắ ị ấ ể ủ  tinh­ đ t th  th y tinh nhân t o trong cùng m t thì ph u thu t. Đi u nàyặ ể ủ ạ ộ ẫ ậ ề  cho phép khôi ph c c u trúc gi i ph u cũng nh  các c u trúc quang h cụ ấ ả ẫ ư ấ ọ  

c a nhãn c u, giúp c i thi n ch c năng th  giác sau ph u thu t.ủ ầ ả ệ ứ ị ẫ ậ

* T o đạ ường thông gi a bán ph n trữ ầ ước và bán ph n sauầ

Tuy ph u thu t c t d ch kính đ n thu n trên m t không có th  th yẫ ậ ắ ị ơ ầ ắ ể ủ  tinh ho c đã đ t th  th y tinh nhân t o và c t d ch kính ph i h p l y thặ ặ ể ủ ạ ắ ị ố ợ ấ ể 

th y tinh đ t đủ ạ ược k t qu  thành công trên m t s  trế ả ộ ố ường h p nh t đ nhợ ấ ị  

nh ng v n có nh ng m t b nh v n tái phát sau ph u thu t. Đi u nàyư ẫ ữ ắ ệ ẫ ẫ ậ ề  

ch ng t  ch  c t d ch kính và can thi p th  th y tinh là ch a đ  đ  gi iứ ỏ ỉ ắ ị ệ ể ủ ư ủ ể ả  quy t c  ch  b nh sinh c a glôcôm ác tính. Nh n đ nh này đế ơ ế ệ ủ ậ ị ược ch ngứ  

minh trong m t s  nghiên c u khác nhau. Ví d  trong nghiên c u c a Tsaiộ ố ứ ụ ứ ủ  (1997), n u ph i h p c t d ch kính v i l y th  th y tinh, nh ng đ  l i baoế ố ợ ắ ị ớ ấ ể ủ ư ể ạ  sau nguyên v n thì t  l  thành công ch  là 17% (1/6 m t). Trong khi đó n uẹ ỉ ệ ỉ ắ ế  

th c hi n c t bao sau cùng m t thì cho t  l  thành công lên đ n 83% (5/6ự ệ ắ ộ ỷ ệ ế  

m t) [ắ 34]. Debrouwere V và c ng s  nh n m nh r ng c t d ch kính đ nộ ự ấ ạ ằ ắ ị ơ  thu n không hi u qu  trên 66% s  b nh nhân trong nghiên c u cho đ n khiầ ệ ả ố ệ ứ ế  thao tác c t dây ch ng Zinn và m  màng hyaloids trắ ằ ở ước được th c hi nự ệ  

ph i h p [ố ợ 3]. Nh  v y y u t  quy t đ nh thành công c a ph u thu t làư ậ ế ố ế ị ủ ẫ ậ  

ph i t o đả ạ ược m t độ ường n i thông gi a bán ph n sau và ti n phòng đố ữ ầ ề ể khôi ph c s  l u thông c a th y d ch ra ti n phòng.ụ ự ư ủ ủ ị ề

Con đường n i thông gi a bán ph n trố ữ ầ ước và sau có th  để ượ ạ  c t onên   nh ng v  trí khác nhau:   trung tâm b ng c t bao sau ho c   chu biên,ở ữ ị ở ằ ắ ặ ở  qua l  c t m ng m t chu biên.ỗ ắ ố ắ

 M  đở ường n i thông qua bao sauố

K  thu t này đã đỹ ậ ược th c hi n b i nhi u tác gi  và đ u cho k tự ệ ở ề ả ề ế  

qu  thành công khá cao. K  thu t này có th  đả ỹ ậ ể ược th c hi n qua đự ệ ườ  ngpars plana, ph u thu t viên sau khi th c hi n c t d ch kính trung tâm và d chẫ ậ ự ệ ắ ị ị  kính trướ ẽc s  dùng đ u c t d ch kính đ  c t bao sau. M t l a ch n khác làầ ắ ị ể ắ ộ ự ọ  

ph u thu t viên ti n hành c t bao sau và c t d ch kính trẫ ậ ế ắ ắ ị ước qua ti nề  phòng.   k  thu t này, sau khi r ch giác m c, ph u thu t viên dùng đ uỞ ỹ ậ ạ ạ ẫ ậ ầ  

c t d ch kính đ a vào ti n phòng lu n dắ ị ư ề ồ ưới th  th y tinh nhân t o đ  c tể ủ ạ ể ắ  bao sau   trung tâm và d ch kính trở ị ước, l  c t bao sau không quá to đ  đ mỗ ắ ể ả  

b o tính cân đ i và  n đ nh c a th  th y tinh nhân t o, đ ng th i cũng ph iả ố ổ ị ủ ể ủ ạ ồ ờ ả  

đ  r ng đ  th c hi n thao tác c t d ch kính trủ ộ ể ự ệ ắ ị ước sau đó. 

Hình 1.3: Thao tác c t bao sau sau khi đ t IOL ắ ặ

th  th y tinh. Tác gi  th c hi n tán nhuy n th  th y tinh, đ t th  th y tinhể ủ ả ự ệ ễ ể ủ ặ ể ủ  nhân t o h u phòng, sau đó c t bao sau và c t d ch kính trạ ậ ắ ắ ị ước qua ti nề  phòng. Ph u thu t thành công trên 100% s  trẫ ậ ố ường h p v i th i gian theoợ ớ ờ  dõi 23 tháng [72]. Tuy v y, m t y u t  ti m  n gây ra s  tái phát c a b nhậ ộ ế ố ề ẩ ự ủ ệ  khi th c hi n k  thu t này là hi n tự ệ ỹ ậ ệ ượng dính sau gi a bao sau và th  th yữ ể ủ  tinh nhân t o. Trong các ph u thu t thay th  th y tinh, đ t th  th y tinhạ ẫ ậ ể ủ ặ ể ủ  nhân t o thông thạ ường, s  dính gi a bao sau và th  th y tinh nhân t o theoự ữ ể ủ ạ  

th i gian là c n thi t đ  giúp  n đ nh v  trí th  th y tinh nhân t o trong túiờ ầ ế ể ổ ị ị ể ủ ạ  bao, c i thi n ch c năng th  giác cho b nh nhân, đ ng th i h n ch  s  diả ệ ứ ị ệ ồ ờ ạ ế ự  

c  các t  bào bi u mô đ n bao sau, gây ra đ c bao sau và làm gi m th  l cư ế ể ế ụ ả ị ự  sau m  Chính vì v y ngày nay các thi t k  th  th y tinh nhân t o ngàyổ ậ ế ế ể ủ ạ  càng được c i ti n v  hình dáng cũng nh  ch t li u đ  có đả ế ề ư ấ ệ ể ược s  k tự ế  dính b n v ng v i bao sau, mang l i th  giác t t nh t và  ề ữ ớ ạ ị ố ấ b n v ng choề ữ  

ng i b nh. Tuy nhiên, trong đi u ki n m t b  glôcôm ác tính, thì s  tách r iườ ệ ề ệ ắ ị ự ờ  

gi a bao sau và th  th y tinh nhân t o l i r t c n thi t vì đây chính là conữ ể ủ ạ ạ ấ ầ ế  

đ ng thông n i gi a bán ph n sau và bán ph n tr c, phá v  vòng xo nườ ố ữ ầ ầ ướ ỡ ắ  

b nh lý c a b nh. Khi con đệ ủ ệ ường này b  bít l i thì b nh s  tái phát.ị ạ ệ ẽ

 M   đở ường  n i   thông qua  m ng m t  –  dây ch ng  Zinn­  màngố ố ắ ằ  hyaloids trước (Hyaloido – Zonulo – Vitrectomy : HZV):

Đ  kh c ph c nhể ắ ụ ược đi m c a phể ủ ương pháp c t bao sau, các tác giắ ả 

đ  ngh  ki n t o m t con đề ị ế ạ ộ ường n i thông gi a khoang d ch kính và ti nố ữ ị ề  phòng   ngo i vi. Con đở ạ ường này s  đi qua các c u trúc t  trẽ ấ ừ ước ra sau là 

m ng m t – dây ch ng Zinn/m t ph n bao sau   ngo i vi – màng hyaloidsố ắ ằ ộ ầ ở ạ  

Đã có nhi u báo cáo c a các tác gi  khác nhau v  tính kh  thi và hi uề ủ ả ề ả ệ  

qu  c a phả ủ ương pháp này. Trên nh ng m t b  glôcôm ác tính còn th  th yữ ắ ị ể ủ  tinh, k  thu t này thỹ ậ ường được th c hi n cùng lúc v i ph u thu t l y thự ệ ớ ẫ ậ ấ ể 

th y tinh, đ t th  th y tinh nhân t o h u phòng. T  năm 1995, Byrnes G.Aủ ặ ể ủ ạ ậ ừ  

và c ng s  đã th c hi n k  thu t HZV trên 10 m t đã đ t th  th y tinhộ ự ự ệ ỹ ậ ắ ặ ể ủ  nhân t o và đã thành côạ ng trên 9 m t v i th i gian theo dõi 15,8 tháng [ắ ớ ờ 52]. 

Ti p n i thành công c a nghiên c u này, các tác gi  khác cũng đã th c hi nế ố ủ ứ ả ự ệ  

k  thu t này trong các nghiên c u c a mình và đ u ch ng t  t  l  thành côngỹ ậ ứ ủ ề ứ ỏ ỷ ệ  

r t cao t  90­100% [ấ ừ 54], [35], [73], [4]. Đi u này ch ng t  tính hi u qu  c aề ứ ỏ ệ ả ủ  

ph ng pháp HZV.ươ  

Con đường n i thông t  bán ph n sau ra ti n phòng   ngo i vi cóố ừ ầ ề ở ạ  

m t s   u đi m so v i con độ ố ư ể ớ ường trung tâm qua c t bao sau th  th y tinh.ắ ể ủ  

Th  nh t, ph u thu t này phá v  s  ngh n m ng m t –th  mi, ngh n thứ ấ ẫ ậ ỡ ự ẽ ố ắ ể ẽ ể 

th y tinh ­ th  mi, ngh n m ng m t – d ch kính và ngh n th  mi – d chủ ể ẽ ố ắ ị ẽ ể ị  kính cùng m t lúc. Th  hai, nó t o ra độ ứ ạ ường thông n i đ  th y d ch l uố ể ủ ị ư  thông t  do t  bán ph n sau ra bán ph n trự ừ ầ ầ ước, kh c ph c nguy c  tái phátắ ụ ơ  

b nh c a phệ ủ ương pháp c t bao sau do s  dính gi a th  th y tinh nhân t oắ ự ữ ể ủ ạ  

và bao sau [74]

Ph u thu t này có th  th c hi n qua đẫ ậ ể ự ệ ường pars plana cùng v i thaoớ  tác c t d ch kính ho c có th  ti p c n t  bán ph n trắ ị ặ ể ế ậ ừ ầ ước qua đường r chạ  giác m c vào ti n phòng. Phạ ề ương pháp ti p c n qua bán ph n trế ậ ầ ước chỉ 

th c hi n trên m t đã đ t th  th y tinh nhân t o. Ph u thu t viên đ a đ uự ệ ắ ặ ể ủ ạ ẫ ậ ư ầ  

c t d ch kính vào ti n phòng, c t m ng m t chu biên, hắ ị ề ắ ố ắ ướng đ u c t d chầ ắ ị  kính ra phía sau ti p t c c t các c u trúc phía sau m ng m t nh  dây ch ngế ụ ắ ấ ố ắ ư ằ  Zinn, màng hyaloids trước và d ch kính trị ước cho đ n khi th y ti n phòngế ấ ề  sâu xu ng. K  thu t này tố ỹ ậ ương đ i đ n gi n, có th  đố ơ ả ể ược th c hi n b iự ệ ở  các ph u thu t viên bán ph n trẫ ậ ầ ước và cũng cho k t qu  ban đ u tế ả ầ ương đ iố  

t t. N u m t còn th  th y tinh, c n ph i th c hi n ph u thu t tán nhuy nố ế ắ ể ủ ầ ả ự ệ ẫ ậ ễ  

th  th y tinh, đ t th  th y tinh nhân t o trể ủ ặ ể ủ ạ ước, sau đó m i th c hi n kớ ự ệ ỹ thu t c t m ng m t chu biên, c t dây ch ng Zinn, màng hyaloids trậ ắ ố ắ ắ ằ ước và 

d ch kính trị ước. N u b nh nhân đã đế ệ ược c t bè trắ ước đó thì có th  th cể ự  

hi n k  thu t này qua l  c t m ng m t chu biên có s n. M t s  báo cáoệ ỹ ậ ỗ ắ ố ắ ẵ ộ ố  

g n đây đã ch ng t  tính hi u qu  c a k  thu t này. Lois (2011), th c hi nầ ứ ỏ ệ ả ủ ỹ ậ ự ệ  trên 5 m t b  glôcôm ác tính đã đ t th  th y tinh nhân t o, thành công 100%ắ ị ặ ể ủ ạ  sau 5,5 tháng theo dõi [75]. Pasaoglu I B(2012) báo cáo 2 ca lâm sàng đượ  c

đi u tr  v i k  thu t trên cho k t qu  t t [ề ị ớ ỹ ậ ế ả ố 4]. G n đây nh t, Żarnowskiầ ấ  T(2014) th c hi n HZV trên 10 m t đã đ t th  th y tinh nhân t o, thànhự ệ ắ ặ ể ủ ạ  công trên t t c  các trấ ả ường h p [ợ 73]. Vì ph u thu t này đẫ ậ ược th c hi n quaự ệ  bán ph n trầ ước nên s  tránh đẽ ược các bi n ch ng hay g p khi c t d ch kínhế ứ ặ ắ ị  

nh  xu t huy t n i nhãn, bong, rách võng m c, bong h c m c …ư ấ ế ộ ạ ắ ạ

Tuy nhiên có m t s  khó khăn khi th c hi n thao tác qua ti n phòng.ộ ố ự ệ ề  

Th  nh t, ti n phòng thứ ấ ề ường r t nông do áp l c d ch kính tăng cao nên cóấ ự ị  

th  g p khó khăn khi c  g ng tái t o và duy trì ti n phòng trong quá trìnhể ặ ố ắ ạ ề  

ph u thu t. Th  hai,   nh ng m t b  x p ti n phòng lâu, có th  có dínhẫ ậ ứ ở ữ ắ ị ẹ ề ể  

gi a chân m ng m t và giác m c, khi dính r ng và lâu ngày thì c n ph iữ ố ắ ạ ộ ầ ả  tách dính t t m i có th  ph n nào tái t o ti n phòng sau đó. Th  ba, nh ngố ớ ể ầ ạ ề ứ ữ  

m t có ti n phòng nông ho c x p, nhãn áp tăng cao, tùy theo th i gian màắ ề ặ ẹ ờ  

có t n h i n i mô giác m c   nhi u m c đ  khác nhau, n u th c hi nổ ạ ộ ạ ở ề ứ ộ ế ự ệ  nhi u thao tác trong ti n phòng trong đi u ki n giác m c phù nhi u thì v aề ề ề ệ ạ ề ừ  khó quan sát, v a làm n ng thêm tình tr ng t n thừ ặ ạ ổ ương n i mô đã có. Ngoàiộ  

ra khi c  g ng ti p c n bán ph n sau qua ti n phòng, do ph u trố ắ ế ậ ầ ề ẫ ường nh ,ỏ  thao tác không thu n l i, có th  gây t n thậ ợ ể ổ ương các t  ch c lân c n. Vi cổ ứ ậ ệ  quan sát được bán ph n sau t  phía trầ ừ ướ ấ ạc r t h n ch , đ c bi t trong kế ặ ệ ỹ thu t HZV. Ph u thu t viên khó đ  có th  kh ng đ nh là đã c t đậ ẫ ậ ể ể ẳ ị ắ ược màng hyaloids trước hay ch a, di n c t đã đ  r ng hay ch a, lư ệ ắ ủ ộ ư ượng d ch kínhị  

trướ ấc l y đi đã đ  nhi u hay ch a, do v y ph u thu t viên ch  có th  d aủ ề ư ậ ẫ ậ ỉ ể ự