Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng

Mục tiêu của luận án là xây dựng qui trình đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy có sự trợ giúp của màn tăng sáng. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy và so sánh với phương pháp đóng đinh có chốt có mở ổ gãy.

H C VI N QUÂN Y Ọ Ệ

NGUY N TI N LINH Ễ Ế

NGHIÊN C U QUY TRÌNH ĐI U TR   Ứ Ề Ị

GÃY KÍN THÂN X ƯƠ NG ĐÙI KHÔNG  

V NG B NG ĐINH N I T Y CÓ CH T  Ữ Ằ Ộ Ủ Ố

D ƯỚ I MÀN TĂNG SÁNG

LU N ÁN TIÊN S  Y H C Ậ ́ Ỹ Ọ

HÀ N I – 2018Ộ

B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O        Ộ Ụ Ạ  B  QU C PHÒNG Ộ Ố

        H C VI N QUÂN Y Ọ Ệ

         NGUY N TI N LINH Ễ Ế

NGHIÊN C U QUY TRÌNH ĐI U TR   Ứ Ề Ị

GÃY KÍN THÂN X ƯƠ NG ĐÙI KHÔNG  

V NG B NG ĐINH N I T Y CÓ CH T  Ữ Ằ Ộ Ủ Ố

D ƯỚ I MÀN TĂNG SÁNG

Chuyên ngành : CH N THẤ ƯƠNG CH NH HÌNH VÀ T O HÌNHỈ Ạ

Mã s  :  62 72 01 29ố

LU N ÁN TIÊN S  Y H C Ậ ́ Ỹ Ọ

      HÀ N I – 2018Ộ

Tác gi  lu n an  ả ậ ́

NGUY N TI N LINHỄ Ế

Trường h pợ20

B NG       TÊN   B NGẢ Ả   TRANG

      DANH M C HÌNH Ụ

B NG       TÊN   B NGẢ Ả   TRANG

DANH M C CÁC BI U ĐỤ Ể Ồ

Bi u đ        Tên bi u đ        Trangể ồ ể ồ

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Ch n thấ ương gây gãy xương đùi là m t c p c u ngo i khoa thộ ấ ứ ạ ườ  ng

g p, x y ra   m i l a tu i, nhi u nh t   tu i lao  đ ng, nguyên nhânặ ả ở ọ ứ ổ ề ấ ở ổ ộ  

thường do tai n n giao thông và lao đ ng. Nh ng năm gân đây, cùng v i sạ ộ ữ ̀ ớ ự gia tăng c a các phủ ương ti n giao thông, s  phát tri n c a các ngành côngệ ự ể ủ  nghi p va xây d ng, t  l  gãy xệ ̀ ự ỷ ệ ương đùi cung ngày càng tăng v i m c đ̃ ớ ứ ộ 

t n thổ ương ngày càng n ng n  và ph c t p h n.ặ ề ứ ạ ơ

Đ i v i gãy kín thân xố ớ ương đùi   ngở ườ ới l n, ch  đ nh m  g n nh  làỉ ị ổ ầ ư  tuy t đ i. Nhi u phệ ố ề ương pháp đi u tr  ph u thu t đã đề ị ẫ ậ ược áp d ng nhụ ư 

k t xế ương b ng  đinh n i t y Kuntscher, k t xằ ộ ủ ế ương b ng n p vít, k tằ ẹ ế  

xương n p khóa và hi n nay phẹ ệ ương pháp đi u tr  ph  bi n nh t là đóngề ị ổ ế ấ  đinh n i t y có ch t. Đ i v i nh ng gãy thân xộ ủ ố ố ớ ữ ương đùi không v ng, k tữ ế  

xương b ng đinh n i t y có ch t có nhi u  u đi m nh  c  đ nh   gãyằ ộ ủ ố ề ư ể ư ố ị ổ  

v ng ch c, ch ng đữ ắ ố ược di l ch xoay, di l ch ch ng ng n nên có th  ápệ ệ ồ ắ ể  

d ng v i các hình thái đụ ớ ường gãy khác nhau. Đ c bi t so v i k t xặ ệ ớ ế ươ  ng

n p vít, đinh n i t y tôn tr ng t i đa s c ép sinh lý t i   gãy và cho phépẹ ộ ủ ọ ố ứ ạ ổ  

ngườ ệi b nh có th  t p v n đ ng s m, thúc đ y quá trình li n xể ậ ậ ộ ớ ẩ ề ương di nễ  

m    gãy đở ổ ược áp d ng r ng rãi t i châu Âu và sau đó nhanh chóng đụ ộ ạ ượ  c

phát tri n đ n các qu c gia khác.  u đi m c a ph u thu t đóng đinh n iể ế ố Ư ể ủ ẫ ậ ộ  

t y kín không m    gãy là h n ch  nguy c  nhi m khu n, b o v  t i đaủ ở ổ ạ ế ơ ễ ẩ ả ệ ố  ngu n m ch máu nuôi xồ ạ ương t i   gãy, sang ch n do ph u thu t ít, gi mạ ổ ấ ẫ ậ ả  

t i đa lố ượng máu m t, nh  v y mà t  l  li n xấ ờ ậ ỷ ệ ề ương và ph c h i ch c năngụ ồ ứ  

t t cao h n h n so v i k t xố ơ ẳ ớ ế ương kinh đi n. Tuy v y ph u thu t đóng đinhể ậ ẫ ậ  

n i t y kín có ch t đi u tr  gãy thân xộ ủ ố ề ị ương đùi cũng có nh ng đòi h i b tữ ỏ ắ  

bu c v  trang thi t b , k  thu t n n ch nh nh   ph i có bàn m  ch nh hìnhộ ề ế ị ỹ ậ ắ ỉ ư ả ổ ỉ  

và máy X­Quang tăng sáng đ  có th  kéo n n ch nh kín và  nh ng d ng cể ể ắ ỉ ữ ụ ụ 

h  tr  cho n n ch nh kín và đóng đinh, b t vít ch t. Thêm vào đó đ i v iỗ ợ ắ ỉ ắ ố ố ớ  

m i lo i đinh n i t y thì quy trình k  thu t đóng đinh kín cũng có nh ngỗ ạ ộ ủ ỹ ậ ữ  

đi m không gi ng nhau. M t khác th i gian ph u thu t đóng đinh n i t yể ố ặ ờ ẫ ậ ộ ủ  kín có ch t đi u tr  gãy kín thân xố ề ị ương đùi thường kéo dài h n m  m , nênơ ổ ở  tuy có  nhi u  u  đi m  nh ng nhi u  ph u thu t  viên cũng không ch nề ư ể ư ề ẫ ậ ọ  

phương pháp này

Trong nh ng năm v a qua t i B nh vi n Ch n thữ ừ ạ ệ ệ ấ ương ch nh hìnhỉ  Thành ph  H  Chí Minh, chúng tôi đã áp d ng phố ồ ụ ương pháp đi u tr  gãyề ị  thân xương đùi b ng phằ ương pháp đóng đinh n i t y có ch t, n n ch nh kínộ ủ ố ắ ỉ  không m    gãy v i đinh n i t y r ng nòng c a hãng Jiagsu Jinlu bở ổ ớ ộ ủ ỗ ủ ước đ uầ  cho th y k t qu  khá t t. Tuy nhiên ch a có m t quy trình đóng đinh n iấ ế ả ố ư ộ ộ  

t y kín đủ ược qui đ nh th ng nh t cho các ph u thu t viên. Đ  nâng caoị ố ấ ẫ ậ ể  

ch t lấ ượng đi u tr  lo i t n thề ị ạ ổ ương ph c t p này, v n đ  đ t ra là xâyứ ạ ấ ề ặ  

d ng m t quy trình đi u tr  cho phù h p v i đ c đi m t n thự ộ ề ị ợ ớ ặ ể ổ ương và hoàn 

c nh th c t    b nh vi n. Vì th  chúng tôi th c hi n đ  tài nghiên c u:ả ự ế ở ệ ệ ế ự ệ ề ứ  

“Nghiên c u quy trình ứ  đi u tr  gãy kín thân x ề ị ươ ng đùi không v ng b ng ữ ằ   đinh n i t y có ch t d ộ ủ ố ướ i màn tăng sáng” nh m hai m c tiêu:ằ ụ

1. Xây d ng qui trình đóng đinh n i t y có ch t không m    gãy có s ự ộ ủ ố ở ổ ự  

tr  giúp c a màn tăng sáng ợ ủ

2. Đánh giá k t qu  đi u tr  gãy kín thân x ế ả ề ị ươ ng đùi b ng đinh n i ằ ộ  

t y có ch t không m    gãy và so sánh v i ph ủ ố ở ổ ớ ươ ng pháp đóng đinh có ch t ố  

có m    gãy ở ổ

CH ƯƠ NG 1 

T NG QUAN Ổ

1.1. GI I PH U VÀ SINH C  H C VÙNG ĐÙIẢ Ẩ Ơ Ọ

1.1.1. Gi i ph u h c xả ẫ ọ ương đùi

Hình 1.1. Gi i ph u thân xả ẫ ương đùi Ngu n : theo Nguy n Quang Quy n (2008) [24].ồ ễ ề

Xương đùi là xương dài nh t va n ng nh t c  th  Thân xấ ̀ ặ ấ ơ ể ương đùi (TXĐ) có hình tr  và h i cong l i ra trụ ơ ồ ước ngoài. Nhìn th ng t  phía trẳ ừ ướ  c,TXĐ nghiêng ra ngoài, phía đ u trên thân xầ ương cách xa đường gi a c  thữ ơ ể 

h n so v i đ u dơ ớ ầ ưới. Góc nghiêng này   n  l n h n   nam, nhìn chungở ữ ớ ơ ở  khác nhau gi a ngữ ười này v i ngớ ười khác. Chi u dài trung bình c a xề ủ ươ  ng

đùi người Vi t Nam là 38cm [32].ệ

 Ph n đ u trên xầ ầ ương đùi bao g m ch m xồ ỏ ương đùi, c  xổ ương đùi, 

m u chuy n l n và m u chuy n bé. C  xấ ể ớ ấ ể ổ ương đùi n i ch m đùi v i TXĐ,ố ỏ ớ  dài kho ng 5cm, r ng d n t  phía ch m đ n TXĐ. C  xả ộ ầ ừ ỏ ế ổ ương đùi t o v iạ ớ  TXĐ m t góc g i là góc c  thân. Góc c  thân trung bình   ngộ ọ ổ ổ ở ười trưở  ngthành trong kho ng t  130ả ừ 0 – 1350,   n  nh  h n   nam. M u chuy n l n ở ữ ỏ ơ ở ấ ể ớ ở 

m t ngoài có th  s  th y dặ ể ờ ấ ưới da, có hình t  giác, nhô lên t  ch  n i gi aứ ừ ỗ ố ữ  

c  và TXĐ. Ph n sau trên c a m u chuy n l n hổ ầ ủ ấ ể ớ ướng lên trên và vào trong. 

M t trong c a ph n này, n i g n v i m t sau c  xặ ủ ầ ơ ầ ớ ặ ổ ương đùi có m t h  g iộ ố ọ  

là h  m u chuy n hay h  ngón tay, là n i bám c a c  b t ngoài. M uố ấ ể ố ơ ủ ơ ị ấ  chuy n bé n m   m t sau dể ằ ở ặ ưới ch  n i gi a c  và TXĐ, là n i bám c a cỗ ố ữ ổ ơ ủ ơ 

th t l ng ch u. M u chuy n bé không s  đắ ư ậ ấ ể ờ ược dưới da [32]

Hình 1.2. Gi i ph u đ u trên xả ẫ ầ ương đùi [54]

TXĐ được bao b c xung quanh b i các c  vùng đùi nên không th  sọ ở ơ ể ờ 

được xương đùi dưới da. TXĐ nh    đo n gi a và l n d n v  hai phíaỏ ở ạ ữ ớ ầ ề  

đ u, nh t là   đ u dầ ấ ở ầ ưới. Tr c c a TXĐ t o m t góc kho ng 10ụ ủ ạ ộ ả 0 so v i tr cớ ụ  

th ng đ ng và kho ng 5ẳ ứ ả 0 – 70 so v i tr c c a xớ ụ ủ ương chày. 

Hình 1.3. Thân xương đùi [54]

Ông t y x́ ủ ương đùi: 

ng t y x ng đùi t ng đ i th ng và có hình đ ng h  cát, h p m t

đo n dài kho ng 8 ­ 10cm   đo n 1/3 gi a (1/3 G) và 1/3 gi a ti p giáp 1/3ạ ả ở ạ ữ ữ ế  trên (1/3 T). Đây là đo n mà khi gãy xạ ương có th  ch n phể ọ ương pháp k tế  

xương b ng đinh n i t y (ĐNT) Kuntscher kinh đi n.ằ ộ ủ ể

Hình 1.4. Thiêt đô căt nganǵ ̀ ́  thân xương đùi [22]

V  phía 2 đ u xề ầ ương,  ng t y loe r ng d n ra, vì th  v i gãy xố ủ ộ ầ ế ớ ươ  ng

  đo n 1/3 d i  (1/3 D)  TXĐ  không th  k t  x ng b ng  đóng  ĐNT

Kuntscher vì không ch ng đố ược di l ch xoay. Phệ ương pháp đi u tr  phù h pề ị ợ  

nh t v i đo n này là k t xấ ớ ạ ế ương b ng ĐNT có ch t ho c dùng n p vít. Nhằ ố ặ ẹ ư 

v y hình th   ng t y có liên quan ch t ch  đ n v n đ  l a ch n phậ ể ố ủ ặ ẽ ế ấ ề ự ọ ươ  ng

ti n đ  KHX v ng ch c khi đi u tr  gãy xệ ể ữ ắ ề ị ương [22], [23]

1.1.2. H  th ng m ch máu nuôi xệ ố ạ ương đùi

1.1.2.1. Đ c đi m m ch máu nuôi x ặ ể ạ ươ ng

TXĐ   được  cung c p máu t  các   đ ng m ch  qua nh ng l  nuôiấ ừ ộ ạ ữ ỗ  

xương d c theo đọ ường ráp, các m ch máu này xu t phát t  các đ ng m chạ ấ ừ ộ ạ  xuyên, nhánh c a đ ng m ch đùi sâu. Câu truc mach mau nuôi TXĐ:ủ ộ ạ ́ ́ ̣ ́

­ Hai đông mach nuôi x̣ ̣ ương la cac nhanh cua đông mach xiên đi vaò ́ ́ ̉ ̣ ̣ ̀ 

xương qua lô nuôi x̃ ương   b  sau (đở ờ ương rap) đoan 1/3G TXĐ, sau đo môì ́ ̣ ́ ̃ đông mach lai chia ra hai nhanh đi doc theo ông tuy ra hai đâu ̣ ̣ ̣ ́ ̣ ́ ̉ ̀ x ng va ra voươ ̀ ̉ 

x ng, câp 50 – 70% tông l ng mau nuôi x ng đui, nuôi d ng 2/3 trong cua voươ ́ ̉ ượ ́ ươ ̀ ưỡ ̉ ̉ thân x ng, toan bô hê thông xoang mach mau trong ông tuy.ươ ̀ ̣ ̣ ́ ̣ ́ ́ ̉

     ­ Cac đông mach hanh x́ ̣ ̣ ̀ ương va đâu x̀ ̀ ương, câp 20 – 40% tông ĺ ̉ ượ  ngmau nuôi x́ ương, vung chi phôi chu yêu la   hanh x̀ ́ ̉ ́ ̀ở ̀ ương va đâu x̀ ̀ ương. Hai nguôn nay thông nhau   ng̀ ̀ ở ươ ưởi tr̀ ng thanh.̀

­ Mach mau mang x̣ ́ ̀ ương được tach ra t  cac mach trong c , cung câṕ ừ ́ ̣ ơ ́ 

10 – 30% lượng mau nuôi x́ ương, nuôi dương 1/3 ngoai vo x̃ ̀ ̉ ương

Ba hê thông mach mau nuôi x̣ ́ ̣ ́ ương nay tiêp nôi nhau rât phong phu,̀ ́ ́ ́ ́ hoat đông co tinh bu tr  va bô tr  nhau.̣ ̣ ́ ́ ̀ ừ ̀ ̉ ợ  V i hê thông mach nuôi nh  vây,ớ ̣ ́ ̣ ư ̣  khi gãy TXĐ ma không di l ch nhi u thì tu n hoàn nuôi d̀ ệ ề ầ ưỡng xương ít bị 

nh h ng, n u   gãy di l ch l n thì h  th ng m ch máu tuy x ng s  b

t n thổ ương. Vi ̀vâỵ, trong quá trình k t h p xế ợ ươ  (KHX) ph i ch n lo ing ả ọ ạ  

phương ti n k t xệ ế ương v a phù h p v  gi i ph u, l i v a  ít gây t nừ ợ ề ả ẫ ạ ừ ổ  

thương các ngu n nuôi dồ ưỡng xương. Do đó ĐNT đ m b o đả ả ược nh ngữ  yêu c u trên.ầ  Trong k t xế ương b ng ĐNT, đ c bi t là đóng ĐNT kín thì hằ ặ ệ ệ 

th ng m ch máu   màng xố ạ ở ương g n nh  đầ ư ược b o toàn nguyên v n. Đó làả ẹ  

nh ng đi u ki n sinh h c c  b n giúp cho quá trình li n xữ ề ệ ọ ơ ả ề ương x y raả  nhanh h n các phơ ương pháp k t xế ương bên trong khác nh  n p vít. Tuyư ẹ  nhiên, khi k t xế ương b ng ĐNT đ c bi t là nh ng trằ ặ ệ ữ ường h p có khoanợ  

ng t y thì s  làm t n th ng h  th ng m ch máu trong lòng t y. Tuy

Hình 1.5.  nh hẢ ưởng c a n p vít và khoan  ng t y đ n m ch máuủ ẹ ố ủ ế ạ  

nuôi dưỡng xương [80]

1.1.2.2. Gi i ph u m ch máu vùng đùi ả ẫ ạ

Đ ng m ch đùi xu t phát t  đ ng m ch ch u ngoài khi đi đ n phíaộ ạ ấ ừ ộ ạ ậ ế  sau đi m gi a dây ch ng b n, đ i tên thành đ ng m ch đùi. Đ ng m chể ữ ằ ẹ ổ ộ ạ ộ ạ  đùi đi   m t trở ặ ước đùi và đi vào trong d n d n, sau đó chui qua vòng gân cầ ầ ơ khép đ i tên thành đ ng m ch khoeo. Đ ng m ch chính nuôi dổ ộ ạ ộ ạ ưỡng đùi là 

đ ng m ch đùi sâu. Đây là nhánh l n nh t c a đ ng m ch đùi, đ ng m chộ ạ ớ ấ ủ ộ ạ ộ ạ  cung c p máu cho xấ ương đùi là các đ ng m ch xuyên xu t phát t  đ ngộ ạ ấ ừ ộ  

m ch đùi sâu [32].ạ  Thường có 4 nhánh đ ng m ch xuyên, t  đ ng m chộ ạ ừ ộ ạ  đùi sâu xuyên qua c  khép l n, đ  cung c p máu cho xơ ớ ể ấ ương đùi và c  vùngơ  đùi sau, các nhánh đ ng m ch xuyên chui vào đo n  ng t y   đo n 1/3G vàộ ạ ạ ố ủ ở ạ  1/3T c a TXĐ, đ  t o thành m t m ng lủ ể ạ ộ ạ ưới m ch máu t y xạ ủ ương cung 

c p máu nuôi cho t y xấ ủ ương và 2/3 trong c a v  xủ ỏ ương. 

Th n kinh ng i (th n kinh t a) sau khi đi qua vùng mông ti p t c điầ ồ ầ ọ ế ụ  

xu ng đùi và n m sau c  khép l n, trố ằ ơ ớ ước c  nh  đ u đùi. Nh  v y th nơ ị ầ ư ậ ầ  kinh ng i ch y d c phía sau đùi và đồ ạ ọ ược b o v  b i các kh i c  khá anả ệ ở ố ơ  toàn, nên r t ít b  t n thấ ị ổ ương khi gãy xương đùi [7], [32]

1.1.3. H  th ng mô m m vùng đùiệ ố ề

Hình 1.6. Gi i ph u ph n m m vùng đùi ả ẫ ầ ề

Ngu n : theo Browner. (2009) [41].ồBao b c quanh xọ ương đùi là các kh i c  dày và có l c co kéo m nhố ơ ự ạ  

nh t c  thấ ơ ể nên khi xương đùi gãy, s  co kéo c a các c  t o nên nh ng diự ủ ơ ạ ữ  

l ch đ c tr ng cho đo n gãy. Chính vì v y, khi gãy xệ ặ ư ạ ậ ương đùi r t khó n nấ ắ  

ch nh, khó c  đ nh v ng ch c và d  x y ra tình tr ng di l ch th  phát. M tỉ ố ị ữ ắ ễ ả ạ ệ ứ ặ  khác, khi nhi m khu n s  t o nên nhi u ngóc ngách, khó d n l u tri t đ ễ ẩ ẽ ạ ề ẫ ư ệ ể  

Bó m ch th n kinh đùi ch y   m t trạ ầ ạ ở ặ ước trong c a đùi làủ m c n tr  đ i v iả ở ố ớ  các ph u thu t thông thẫ ậ ường trên xương. Khu đùi sau có nhi u c  và có dâyề ơ  

th n kinh hông to ch y   chính gi aầ ạ ở ữ  

1.1.4. Đăc điêm vê sinh c  hoc cua x̣ ̉ ̀ ơ ̣ ̉ ương đuì

C u trúc c a xấ ủ ương đùi có nh ng đi m đ c bi t, nh  đó xữ ể ặ ệ ờ ương đùi 

có đ  b n v ng cao, ch u độ ề ữ ị ượ ự ỳc l c t  nén c a tr ng lủ ọ ượng c  th  và l c coơ ể ự  kéo c a các c  bao quanh. Xủ ơ ương đùi cong theo m t ph ng đ ng d c đ ngặ ẳ ứ ọ ồ  

th i so le v i c  xờ ớ ổ ương đùi làm cho xương đùi tăng thêm đ  b n v ng, ch uộ ề ữ ị  

đượ ảc t i tr ng t  các l c ép d c theo tr c xọ ừ ự ọ ụ ương. Theo Muller M.E. hình thái c u trúc đ c bi t v i nh ng đấ ặ ệ ớ ữ ường xo n cho phép phân b  đ u l c t iắ ố ề ự ả  

tr ng t  các l c t  nén d c theo thân xọ ừ ự ỳ ọ ương và t o ra s  cân b ng c a cácạ ự ằ ủ  

l c xoay quanh tr c xự ụ ương. Do đó khi k t xế ương ph i ph c h i hoàn h oả ụ ồ ả  các đường xo n c a xắ ủ ương nh m tăng hi u qu  phân b  l c tác đ ng lên ằ ệ ả ố ự ộ ổ gãy. M t khi   gãy n n ch nh không h t di l ch, s  d n đ n s  phân b  l cộ ổ ắ ỉ ế ệ ẽ ẫ ế ự ố ự  

t i    gãy  không   đ u,  lâu   ngày  có   th   d n  đ n  gãy   đinh,  gãy  n p  doạ ổ ề ể ẫ ế ẹ  

m iỏ Theo Schneider, Allgower đ i v i gãy thân xố ớ ương, phương pháp k tế  

xương b ng ĐNT là t t nh t vì nó dàn đ u các l c tác đ ng lên thân xằ ố ấ ề ự ộ ươ  ng[69], [74]

1.2. GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

Gãy TXĐ đ c đ nh nghĩa là gãy t  b  d i m u chuy n bé đ n trên l iượ ị ừ ờ ướ ấ ể ế ồ  

c u x ng đùi và đ c chia ra: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 gi a và gãy 1/3 d i. ầ ươ ượ ữ ướ

1.2.1. Nguyên nhân, c  ch  ch n thơ ế ấ ương và t n thổ ương ph i h pố ợ

­ Do ch n th ấ ươ ng: 

+ C  ch  ch n thơ ế ấ ương tr c ti p: thự ế ường do TNGT và TNLĐ nh  xeư  

đ ng tr c ti p vào đùi, ngã xe cán qua, cây ngã, tụ ự ế ường s p đè, m nh bomậ ả  

đ n trúng tr c ti p vào đùi… xạ ự ế ương thường b  gãy ngang, ho c có m nhị ặ ả  

r i, n u n ng h n có th  gãy nát nhi u m nh.ờ ế ặ ơ ể ề ả

+ C  ch  ch n thơ ế ấ ương gián ti p: thế ường do l c xo n v n, u n bự ắ ặ ố ẻ hay nén ép nh  v p té và xoay ngoài c ng chân gây gãy xư ấ ẳ ương đùi   ngở ườ  igià, do TNLĐ, th  d c th  thao hay ngã t  trên cao xu ng… xể ụ ể ừ ố ương thườ  nggãy chéo hay chéo xo n.ắ

+ C  ch  ph c t p: thơ ế ứ ạ ường ph i h p 2 c  ch  tr c ti p và gián ti p.ố ợ ơ ế ự ế ế

­ Do b nh lý: ệ  u xương, nang xương, loãng xương…

­ Gãy x ươ ng   tr  s  sinh:  ở ẻ ơ do can thi p đ  khó nh : thai l n, ngôiệ ẻ ư ớ  mông ph i xoay thai…ả

Các t n thổ ương ph i h p: đ  làm gãy xố ợ ể ương đùi, l c ch n thự ấ ươ  ng

r t m nh, do đó gãy xấ ạ ương đùi thường kèm theo t n thổ ương các c  quanơ  khác. 

Gãy xương kèm tr t kh p háng, ho c gãy c  xậ ớ ặ ổ ương đùi cùng bên, nhi u khi b  sót các t n thề ỏ ổ ương này. Đ  tránh b  sót, ph i khám c n th nể ỏ ả ẩ ậ  

kh p háng và khung ch u, t t c  các trớ ậ ấ ả ường h p gãy xợ ương đùi, ch p X­ụQuang ph i th y rõ kh p háng,   t  th  chân xoay trong 15ả ấ ớ ở ư ế 0­200  đ  th y rõể ấ  

c  xổ ương đùi

1.2.2. T n thổ ương gi i ph uả ẫ

Có th  ể g p ặ gãy TXĐ   đo n ở ạ 1/3 T, 1/3 G ho c 1/3 ặ D.  Đường gãy cũng r t đa d ngấ ạ : gãy ngang, gãy chéo, ho c xo n v n.ặ ắ ặ  

Khi gãy   đo n ở ạ 1/3 trên xương đùi: phía trung tâm b  các c  ch uị ơ ậ  hông m u chuy n, c  mông kéo d ng, xoay ngoài, c  th t l ng ch u kéo raấ ể ơ ạ ơ ắ ư ậ  

trước. Đo n ngo i vi b  các c  khu trạ ạ ị ơ ước và khu sau đùi kéo lên trên, các cơ 

khép đùi kéo khép vào trong. Hai đo n ch ng lên nhau và t o thành góc mạ ồ ạ ở vào trong ra sau, t o hình  nh quai l i ra trạ ả ồ ước và ra ngoài.

      Hình 1.7. Di l ch khi gãy 1/3 trên thân xệ ương đùi [71]

Khi gãy   đo n ở ạ 1/3 gi aữ : các đo n xạ ương gãy b  các c  kéo di l chị ơ ệ  

nh  gãy 1/3 ư T, nh ng m c đ  di l ch m  góc ít h n do đoan trung tâm cóư ứ ộ ệ ở ơ ̣  

m t s  c  khép đ i l i m t ph n l c c  d ng.ộ ố ơ ố ạ ộ ầ ự ơ ạ

Hình 1.8. Di l ch khi gãy 1/3 gi a thân xệ ữ ương đùi [71]

Khi gãy   đo n ở ạ 1/3 dướ : đo n trung tâm v a b  các c  khép và cáci ạ ừ ị ơ  

c  d ng đ i l c nhau nên ít di l ch. Đo n ngo i vi b  hai c  sinh đôi trongơ ạ ố ự ệ ạ ạ ị ơ  

và c  sinh đôi ngoài kéo ra sau và b  các c  t  đ u đùi,   ng i c ng chânơ ị ơ ứ ầ ụ ồ ẳ  kéo lên. Vì th  khi gãy   1/3 ế ở D xương đùi thường di l ch tr c t o góc mệ ụ ạ ở 

ra trước và ra ngoài. Đ u xầ ương gãy trung tâm ch c xu ng vào túi ho t d chọ ố ạ ị  

c  t  đ u đùi, đ u xơ ứ ầ ầ ương gãy ngo i vi g p ra sau. Đây chính là nguyênạ ậ  nhân gây ra bi n ch ng t n thế ứ ổ ương bó m ch khoeoạ

Trong ch n thấ ương gãy TXĐ, do l c ch n thự ấ ương r t m nh nên tấ ạ ổ 

ch c cứ ơ  b  b m  ị ầ d pậ , n u gãy h  do h a khí thì c  ế ở ỏ ơ d pậ   nát r ng l n.ộ ớ  

M ch máu, th n kinhạ ầ  cũng có th  b  t n thể ị ổ ương, nh t là gãy ấ ở đo n ạ 1/3 D 

xương đùi [26]

    Hình 1.9. Di l ch khi gãy 1/3 dệ ưới thân xương đùi [71]

1.3. PHÂN LO I GÃY THÂN XẠ ƯƠNG ĐÙI

Phân lo i gãy xạ ương là nh m m c đích xác đ nh đ  v ng và khôngằ ụ ị ộ ữ  

v ng c a ki u gãy xữ ủ ể ương và đ a ra tiên lư ượng cho đi u tr , phân lo iề ị ạ  không làm thay đ i phổ ương pháp đi u tr  b ng ĐNT có ch t, nh ng có ýề ị ằ ố ư  nghĩa r t quan tr ng trong v n đ  ch n v  trí ch t, ch t đo n gãy g n, gãyấ ọ ấ ề ọ ị ố ố ạ ầ  

xa, hay ch t c  2 đo n [41], [45], [71].ố ả ạ

1.3.1. Phân lo i theo t n thạ ổ ương ph n m mầ ề

D a theo phân lo i c a Osstern và Tscherne (1984),  ự ạ ủ phân lo i nàyạ  chia gãy xương kín thành 4 đ  t  nh  đ n n ng:ộ ừ ẹ ế ặ

­ Đ  0: ộ  gãy xương không t n thổ ương mô m m ho c t n thề ặ ổ ương nhẹ không đáng k , thể ường là gãy xương do c  ch  gián ti p không di l chơ ế ế ệ  

ho c di l ch ít.ặ ệ

­ Đ  1 ộ :  gãy x ng có xây xát da nông ho c do đo n gãy gãy t nươ ặ ạ ổ  

thương mô m m, gãy xề ương đ n gi n ho c m c đ  trung bình.ơ ả ặ ứ ộ

­ Đ  2: ộ   xây xát da sâu ho c ch m thặ ạ ương da và c  khu trú do ch nơ ấ  

thương tr c ti p gây ra. N u có đe d a h i ch ng chèn ép khoang cũng x pự ế ế ọ ộ ứ ế  vào gãy xương đ  2. ộ

­ Đ  3: ộ  ch n thấ ương da ho c xây xát da lan r ng, lóc da kín ho c d pặ ộ ặ ậ  nát c  Có khi b  h i ch ng chèn ép khoang th t s  ho c đ t m ch máuơ ị ộ ứ ậ ự ặ ứ ạ  chính. Th ng là các lo i gãy do ch n th ng tr c ti p, m c đ  trung bìnhườ ạ ấ ươ ự ế ứ ộ  

ho c n ng, x  trí t n th ng ph n m m   lo i gãy này còn khó khăn h n cặ ặ ử ổ ươ ầ ề ở ạ ơ ả gãy h  đ  III.ở ộ

1.3.2. Phân lo i theo v  trí gãyạ ị

Bao g m các gồ ãy 1/3 trên thân xương, gãy 1/3 gi a thân xữ ương và gãy 1/3 dưới thân xương. 

Hình 1.10. V  trí xị ương gãy Ngu n : theo Browner. (2009) [41].ồ

1.3.3. Phân lo i theo đạ ường gãy

      Gãy chéo      Gãy xo n      ắ     Gãy ph c t p     ứ ạ  Gãy 3 đo nạ

Hình 1.11. Hình thái gãy xương      Ngu n: theo Kluwer W. (2015) [71].ồ

1.3.4 Phân lo i theo đ  v ngạ ộ ữ

1.3.4.1. Phân lo i c a Winquist và Hansen (1980)  ạ ủ [72]

D a vào đ  gãy nát c a xự ộ ủ ương tác gi  chia làm 5 lo i sau:ả ạ

o Lo i 0:ạ  gãy thân xương đùi không có m nh th  3.ả ứ

o Lo i I:ạ  gãy có m nh th  3 nh ả ứ ỏ

o Lo i II:ạ  gãy có m nh th  3 nh  h n 50% b  r ng c a thân xả ứ ỏ ơ ề ộ ủ ương

o Lo i III:ạ   gãy có  m nh th  3 l n h n 50%  b  r ng c a thânả ứ ớ ơ ề ộ ủ  

xương

o Lo i IV:ạ  gãy nát nhi u m nh, nhi u t ng.ề ả ề ầ

Hình 1.12. Phân lo i c a Winquist và Hansen ạ ủ

Ngu n : theo ồ Winquist và Hansen (1980) [99]

­ Lo i I:ạ  gãy đ n gi n, đơ ả ường gãy ngang.

­ Lo i II:ạ  đường gãy chéo  > 300 so v i m t ph ng ngang.ớ ặ ẳ

­ Lo i III:ạ  đường gãy chéo xo n.ắ

­ Lo i IV:ạ

+ A: gãy có m nh r i  < 50% b  r ng c a thân xả ờ ề ộ ủ ương

+ B: gãy có m nh r i  > 50% b  r ng c a thân xả ờ ề ộ ủ ương

­ Lo i V:ạ  đường gãy nát nhi u m nh.ề ả

+ A: nát ít h n 50% thân xơ ương

+ B: nát nhi u h n 50% thân xề ơ ương

­ Lo i VI: ạ

+ A: gãy 2 ho c nhi u t ng, đặ ề ầ ường gãy đ n gi n.ơ ả

+ B: gãy 2 ho c nhi u t ng đặ ề ầ ường gãy nát

+ B1: đo n gi a b  theo chi u d c.ạ ữ ể ề ọ

+ B2: đo n gi a nát nhi u m nh.ạ ữ ề ả

­ Lo i VII:ạ  m t đo n xấ ạ ương

+ A: m t xấ ương không quá 50% thân xương

+ B: m t h n 1 đo n xấ ẳ ạ ương

T t c  các phân lo i nh m m c đích tiên lấ ả ạ ằ ụ ượng đ  v ng hay khôngộ ữ  

v ng. Nói tóm l i ch  có 2 lo i là gãy v ng ho c không v ng mà thôi và đ iữ ạ ỉ ạ ữ ặ ữ ố  

tượng nghiên c u c a chúng tôi là lo i gãy không v ng   TXĐ.ứ ủ ạ ữ ở

Theo AO gãy v ng là ki u gãy đ n gi n có đữ ể ơ ả ường gãy h p m tợ ặ  

ph ng ngang thân xẳ ương 1 góc ≤ 300 [80], theo đánh giá c a đa s  các tácủ ố  

gi  cho r ng ch  có lo i gãy ngang ho c chéo ng n, đả ằ ỉ ạ ặ ắ ường gãy h p v iợ ớ  

m t ph ng ngang 1 góc < 30ặ ẳ 0   v  trí 1/3 G thân xở ị ương m i th t s  là gãyớ ậ ự  

v ng, thích h p cho đi u tr  b ng ĐNT Kuntscher. Các lo i gãy v  trí 1/3 T,ữ ợ ề ị ằ ạ ị  1/3 D thân xương, không th  s  d ng đinh Kunstcher kinh đi n, không cóể ử ụ ể  

ch t, vì lý do  ng t y c a xố ố ủ ủ ương đùi, có d ng hình “đ ng h  cát” h p ạ ồ ồ ẹ ở 

gi a phình   hai đ u, v  trí này nên dùng ĐNT có ch t đ  tránh di l chữ ở ầ ị ố ể ệ  xoay. Và các lo i gãy khác c  th  là lo i B, C c a phân lo i A.O, lo i I, II,ạ ụ ể ạ ủ ạ ạ  

III, IV c a Winquist Hansen, lo i III, IV, V, VI, VII c a phân lo i O.T.Aủ ạ ủ ạ  

đ u là nh ng gãy không v ng [83]  ề ữ ữ Theo  Duckworth T., Blundell C.M. (2010) khi gãy x ng, hai đ u x ng gãy b  các c  x ng quanh co kéo theoươ ầ ươ ị ơ ư  các hướng khác nhau d n đ n di l ch. Gãy xẫ ế ệ ương v ng là gãy xữ ương mà ổ gãy luôn được gi  v ng cân b ng nh  s  bao b c c a mô m m và c tữ ữ ằ ờ ự ọ ủ ề ố  

m c. Gãy không v ng là lo i gãy xạ ữ ạ ương có di l ch ho c có nguy c  di l chệ ặ ơ ệ  

th  phát do s  co kéo c a các c  Đôi khi gãy xứ ự ủ ơ ương được n n ch nh, haiắ ỉ  

đ u gãy cài ch t v i nhau tr  thành gãy v ng .[71]ầ ặ ớ ở ữ

1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐI U TR  GÃY KÍN THÂN XỀ Ị ƯƠNG ĐÙI

1.4.1. Đi u tr  không ph u thu tề ị ẫ ậ

Xương đùi là xương dai, to nh t c a c  th , xung quanh đ̀ ấ ủ ơ ể ược bao 

b c b i nh ng kh i c  kh e. L c ch n thọ ở ữ ố ơ ỏ ự ấ ương làm gãy xương đùi thườ  ng

l n. Dớ ưới tác đ ng c a l c ch n thộ ủ ự ấ ương và l c co c  nên gãy xự ơ ương đùi 

thường di l ch l n. Vì th , gãy xệ ớ ế ương đùi   ngở ườ ới l n hi m khi có th  n nế ể ắ  

ch nh kín và c  đ nh ch c ch n trong b t đỉ ố ị ắ ắ ộ ược. Bên c nh đó, đ  đ t đạ ể ạ ượ  c

m c đích đi u tr  là li n xụ ề ị ề ương thì ph i b t đ ng trong m t th i gian dàiả ấ ộ ộ ờ  nên d  d n đ n các bi n ch ng nh  teo c , c ng kh p, loãng xễ ẫ ế ế ứ ư ơ ứ ớ ương…Chính vì v y phậ ương pháp này thường ch  áp d ng cho tr  em và cácỉ ụ ẻ  

c u c a Buxton R.A. trên 50 t/h cho th y có 18 t/h chi m 36% có v n đứ ủ ấ ế ấ ề liên quan đ n v  trí xuyên đinh, 8 t/h b  nhi m trùng t  c u, 6 t/h b  viêm t iế ị ị ễ ụ ầ ị ạ  

ch  và 4 t/h b  l ng đinh [44]. Nghiên c u Gosselin R. và cs trên 53 BN vàỗ ị ỏ ứ  

54 t/h gãy TXĐ đùi b ng kéo liên t c qua khung Perkins cho k t qu  7,4%ằ ụ ế ả  không li n xề ương, 5,5% ng n chi > 2,5cm, 3,7% gãy l i và 42,6% b  nhi mắ ạ ị ễ  trùng chân đinh [58]

 các lo i gãy có khuynh h ng di l ch l i nhi u nh  gãy chéo ho c

gãy xương v n, dùng n p và bó b t không th  gi  v ng t  th  t t đụ ẹ ộ ể ữ ữ ư ế ố ược và lâu dài, trong các t/h này kéo liên t c là h p lý [2]. ụ ợ Hi n nay, ệ phương pháp này thường ch  dùng đ  làm giãn c , gi m đau và ki m soát chi u dàiỉ ể ơ ả ể ề  

xương chu n b  cho ph u thu t k t h p xẩ ị ẫ ậ ế ợ ương bên trong, ho c áp d ngặ ụ  

đ i v i các tố ớ /h gãy xương h  đ n mu n ở ế ộ [19], [26], [38], [41]

1.4.2. Đi u tr  ph u thu tề ị ẫ ậ

1.4.2.1. Ph ươ ng pháp c  đ nh ngoài  ố ị

K t xế ương b ng khung c  đ nh ngoài (CĐN) là phằ ố ị ương pháp c  đ nhố ị   gãy t  xa, không đ a các ph ng ti n k t x ng kim lo i vào t i   gãy

K  t  th  h  khung CĐN đ u tiên để ừ ế ệ ầ ược gi i thi u b i Malgaigne vào nămớ ệ ở  

1853, đ n nay đã có r t nhi u lo i khung CĐN khác nhau đế ấ ề ạ ượ ảc s n xu t vàấ  

đ a vào s  d ng nh  Ilizarov, Hoffman, Judet, Orthofix, FESSA    Vi tư ử ụ ư Ở ệ  Nam cũng có nhi u lo i khung CĐN r t đ n gi n và ti n ích hi n đangề ạ ấ ơ ả ệ ệ  

đượ ử ục s  d ng nh  b  CERNC c a Nguy n Văn Nhân, b  khung hình bánư ộ ủ ễ ộ  nguy t c a Vũ Tam Tĩnh[18]; [26].ệ ủ

            CĐN Orthofix              CĐN FESSA      CĐN Ilizarov         CĐN AO

Hình 1.13. Các lo i khung c  đ ng ngoài ạ ố ộ

Ngu n: theo Ph m Đăng Ninh (2000) [18].ồ ạ

Ưu đi m c a phể ủ ương pháp c  đ nh ngoài là không đ a phố ị ư ương ti nệ  

k t h p xế ợ ương vào   gãy,ổ  m t khác tránh đặ ược h n ch  c a kéo liên t c vàạ ế ủ ụ  nguy c  nhi m khu n c a c  đ nh trong, cho phép chăm sóc v t thơ ễ ẩ ủ ố ị ế ương t tố  

h n.ơ  Tuy nhiên có nhược đi m là c ng k nhể ồ ề , t  l  nhi m khu n chân đinhỷ ệ ễ ẩ  cao n u đ  nhi u thángế ể ề  và đ c bi t là h n ch  v n đ ng g iặ ệ ạ ế ậ ộ ố  Vì v y hi nậ ệ  nay c  đ nh ngoài là phố ị ương pháp đi u tr  choề ị  nh ng gãy h  có t n thữ ở ổ ươ  ng

mô m m r ng, b nh nhân đa ch n thề ộ ệ ấ ương, không li n xề ương do nhi mễ  trùng và nh t là gãy h  đ  III, gãy h  nhi m khu n…ấ ở ộ ở ễ ẩ [102]

1.4.2.2. K t x ế ươ ng b ng n p vít ằ ẹ

T  nh ng năm 1960, Hi p h i AO c a Th y Sĩ đã dùng n p vít cóừ ữ ệ ộ ủ ụ ẹ  

s c ứ eṕ cho h u h t các tầ ế /h gãy TXĐ   1/3 ở T và 1/3 D g n đ u xầ ầ ương,  ngố  

t yủ  r ng. Trong quá trình ph u thu t có th  n n chinh chính xác và c  đ nhộ ẫ ậ ể ắ ̉ ố ị  

ch c ch n   gãy b ng n p vítắ ắ ổ ằ ẹ  t o đi u ki n cho quá trình li n xạ ề ệ ề ương và PHCN s m [94]. V  c  sinh h c, mô men l c u n b  c a n p vít l n h nớ ề ơ ọ ự ố ẻ ủ ẹ ớ ơ  nhi u so v i ĐNT vì v y d  gãy n p, l ng vit và vùng v  xề ớ ậ ễ ẹ ỏ ́ ỏ ương dướ ẹ  i n p

Nghiên c u c a Nguy n Quang Long và c ng s  cho k t qu  li nứ ủ ễ ộ ự ế ả ề  

xương đáng khích l  v i 97,4% [17]. ệ ớ Nghiên c u c a Hoàng Tr ng Quangứ ủ ọ  năm 2005 trên 101 BN, cho k t qu  li n xế ả ề ương 97,4%, trong đó can x uấ  chi m 3,9%. PHCN t t chi m 89%, khá chi m 6,6%, trung bình chi mế ố ế ế ế  1,3% và x u là 2,6%, bi n ch ng nhi m trùng nông là 3%, có 1 BN b  bungấ ế ứ ễ ị  

n p [21]. Nghiên c u c a Trẹ ứ ủ ương Quan Tu n 2006 trên 81BN, cho k t quấ ế ả 

li n xề ương là 95,01%, PHCN chi s m và hoàn toàn chi m 81,5%, nhi mớ ế ễ  khu n sau m  có 3 t/h chi m 3,7%, có 2 t/h b  gãy n p chi m 2,46% và 1 t/hẩ ổ ế ị ẹ ế  bung n p[31].ẹ

Nhi u nghiên c u ch ng minh KHX n p vít đi u tr  gãy TXĐ khôngề ứ ứ ẹ ề ị  

v ng là phữ ương pháp c  đ nh v ng ch c   gãy   các v  trí khác nhau. Tuyố ị ữ ắ ổ ở ị  nhiên phương pháp này còn t n t i nhi u nhồ ạ ề ược đi m nh : b t bu c ph iể ư ắ ộ ả  

m    gãy, lóc c t m c r ng c  m t đo n xở ổ ố ạ ộ ả ộ ạ ương tương  ng v i chi u dàiứ ớ ề  

c a n p do đó  nh hủ ẹ ả ưởng không t t đ n quá trình li n xố ế ề ương, nguy c  bơ ị 

ch m li n xậ ề ương, th m chí là kh p gi , nguy c  b  nhi m trùng, viêmậ ớ ả ơ ị ễ  

xương. Theo nghiên c u c a tác gi  Hoàng Tr ng Quang, t  l  nhi m trùngứ ủ ả ọ ỷ ệ ễ  nông 2,97% (3/101 t/h), l ng n p vít 1,3%, không li n xỏ ẹ ề ương 2,6% [21]. 

1.4.2.3. K t x ế ươ ng b ng đinh n i t y ằ ộ ủ

K t xế ương b ng đinhằ Rush: k  thu t này đỹ ậ ược tác gi  dùng đ u tiên,ả ầ  sau đó được Ender và Simon­Windener: áp d ng r ng rãi t i nụ ộ ạ ước Áo và châu Âu, k  thu t này đỹ ậ ược áp d ng t i M  do Pankovitch. T i B c Mụ ạ ỹ ạ ắ ỹ Ender đã c i ti n t  đinh Rush đ  đi u tr  gãy xả ế ừ ể ề ị ương vùng liên m u chuy nấ ể  

xương đùi và g i là đinh Ender [81]. ọ Ngày nay đinh Rush thường được đi uề  

tr  cho gãy TXĐ tr  em đ c bi t là tr  nh , vì k  thu t này ít làm t n thị ẻ ặ ệ ẻ ỏ ỹ ậ ổ ươ  ng

s n ti p h p [12].   ngụ ế ợ Ở ườ ới l n đinh Rush đượ ử ục s  d ng trong gãy đ n gi nơ ả  

đâu d̀ ướ ươi x ng đùi [22].

K t x ế ươ ng b ng đinh n i t y Kuntscher, đinh nôi tuy co chôt: ằ ộ ủ ̣ ̉ ́ ́

Phương pháp KHX b ng ĐNT Kuntscher kinh đi n không có ch t cóằ ể ố  

u đi m là k  thu t đ n gi n, d  th c hi n và ph ng ti n KHX không

đ t ti n phù h p v i thu nh p c a đa s  ngắ ề ợ ớ ậ ủ ố ười dân. Nh ng phư ương pháp này ch  áp d ng t t đ i v i các t/h gãy ngang ho c chéo vát ng n   1/3 Gỉ ụ ố ố ớ ặ ắ ở  thân xương (gãy v ng). Đ i v i các t/h gãy   v  trí 1/3 T, 1/3 D, gãy 2 t ng,ữ ố ớ ở ị ầ  gãy nhi u m nh (gãy không v ng) n u KHX b ng ĐNT Kuntscher khôngề ả ữ ế ằ  

có ch t s  không v ng ch c d  b  di l ch xoay, di l ch ch ng ng n h nố ẽ ữ ắ ễ ị ệ ệ ồ ắ ơ  

n a nh ng t/h này có th  b  cong đinh, gãy đinh n u cho t  đè s m, m c dùữ ữ ể ị ế ỳ ớ ặ  

m t s  PTV còn tăng cộ ố ường c t ch  thép   ngoài thân xộ ỉ ở ương sau khi đã KHX b ng ĐNT, nh ng v n không c i thi n h n.ằ ư ẫ ả ệ ơ

Phương pháp k t xế ương b ng ằ ĐNT trong đi u tr  gãy xề ị ương đùi đã 

ph  bi n t  chi n tranh th  gi i th  hai, k  t  khi Kổ ế ừ ế ế ớ ứ ể ừ untscher đóng ĐNT thành công vào năm 1939 [26], [79]. Đ n năm 1964, ế ĐNT có ch t ngang raố  

đ i.ờ  Đóng ĐNT không ch t là phố ương pháp đượ ực l a ch n cho các tọ /h gãy 1/3 G xương đùi [14], [81], [95]

Có hai ph ươ ng pháp  k t x ế ươ  đinh n i t ng ộ ủ : y

­  K t xế ương ĐNT  co m  ô gay (mô m ):  ́ ở ̉ ̃ ̉ ở phương pháp này có  uư  

đi m trang b  đ n gi n, n n ch nh xể ị ơ ả ắ ỉ ương v  gi i ph u d  dàng h n đóngề ả ẫ ễ ơ  kín, các đ u gãy áp khít vào nhau, l p đầ ắ ược các m nh r i v  v  trí gi iả ờ ề ị ả  

ph u. Tuy nhiên nhẫ ược đi m là làm  nh hể ả ưởng nhi u đ n y u t  li nề ế ế ố ề  

xương (gây t n thổ ương c t m c và m ch máu n i tuy), có nguy c  nhi mố ạ ạ ộ ̉ ơ ễ  khu n cao và làm tăng thêm lẩ ượng máu m t.ấ

­ K t xế ương ĐNT không m  ô gay (mở ̉ ̃ ổ kin): ph́ ương pháp này đoì 

h i ph i có trang b  t t (bàn ch nh hình, màn X­ỏ ả ị ố ỉ Quang tăng sáng, PTV có kinh nghi m…). Có th  đóng ệ ể ĐNT kín t  đ u trên xừ ầ ương đùi xu ng ho cố ặ  

t  hô liên l i c u đùi lên.  u đi m c a phừ ́ ồ ầ Ư ể ủ ương pháp là không c n b c l  ầ ộ ộ ổ gãy, ít gây  nh hả ưởng đ n các y u t  li n xế ế ố ề ương mà v n c  đ nh v ngẫ ố ị ữ  

ch c xắ ương gãy, t  l  nhi m khu n th p. Hi n nay, phỷ ệ ễ ẩ ấ ệ ương pháp này ngày càng phát tri n cùng v i s  phát tri n c a trang b  k  thu t y tể ớ ự ể ủ ị ỹ ậ ế [39], [90]. ĐNT có ch t ngang không khoan  ng tuy đã đố ố ̉ ược s  d ng trong đi u trử ụ ề ị gãy TXĐ. Đây là m t ti n b  trong đi u tr  gãy ộ ế ộ ề ị TXĐ. K t h p xế ợ ương b ngằ  ĐNT có ch t là m t phố ộ ương pháp đi u tr  gãy ề ị TXĐ đượ ực l a ch n hàngọ  

ch ng suy đa c  quan. ứ ơ Do v y khi gãy ậ TXĐ c n phòng ch ng s c k p th i,ầ ố ố ị ờ  

n u không s  nguy hi m t i tính m ng b nh nhânế ẽ ể ớ ạ ệ  [8]

+ T c m ch máu do mắ ạ ỡ:

Là bi n ch ng hi m g p, do m  t  tế ứ ế ặ ỡ ừ ủ   xy ương t i   gãy vào cácạ ổ  xoang tĩnh m ch b  rách gây t c m ch ph i. Bi n ch ng có th  g p trongạ ị ắ ạ ổ ế ứ ể ặ  các gãy xương l n nh  gãy thân xớ ư ương đùi, gãy xương ch u  ậ  Năm 1975, Loup đã đ a ra tiêu chu n ch n đoán s m TMMDM mà theo ông đã giúpư ẩ ẩ ớ  

phát hi n bi n ch ng TMMDM nhi u g p đôi so v i các d u hi u kinhệ ế ứ ề ấ ớ ấ ệ  

đi n. Đ n năm 1988, Peltier đã đ a ra nh ng nguy c  có th  d  d n đ nể ế ư ữ ơ ể ễ ẫ ế  TMMDM nh  gãy nhi u xư ề ương, đa ch n thấ ương, s c ch n thố ấ ương v.v… 

và tác gi  khuyên không nên đóng ĐNT xả ương đùi trong vòng 24 gi  đ uờ ầ  sau ch n thấ ương vì có th  s  d n đ n TMMDM. Tuy nhiên cũng có nhi uể ẽ ẫ ế ề  quan đi m ngể ượ ạ ề ấc l i v  v n đ  này.Theo Bosse M.J. và c ng s  thì khôngề ộ ự  

có s  khác bi t gi a nhóm b nh nhân đự ệ ữ ệ ược đóng ĐNT trong vòng 24giờ 

đ u và nhóm BN đầ ược ph u thu t sau 24gi  Starr A.J. và c ng s  cũng cóẫ ậ ờ ộ ự  cùng quan đi m v i Bosse M.J.[26].ể ớ

1.5.1.2. Bi n ch ng t i ch ế ứ ạ ỗ

­  T n thổ ương c , m ch máu và th n kinh do đ u xơ ạ ầ ầ ương gãy ch cọ  vào. V  trí thị ường g p là ch  gãy 1/3 ặ ỗ D xương đùi ho c bặ i n ch ng gãy kínế ứ  thành gãy h  do c  đ nh không v ng khi c p c u làm đ u xở ố ị ữ ấ ứ ầ ương gãy ch cọ  

ra ngoài. 

­ Teo c  t  đ u đùi do b t đ ng lâu, h n ch  v n đ ng kh p g i.ơ ứ ầ ấ ộ ạ ế ậ ộ ớ ố  

­  Ch m li n xậ ề ương, kh p gi :  ớ ả do c  chèn vào   gãy ho c đi u trơ ổ ặ ề ị không đúng phương pháp

­ Li n ề xương l ch tr c: ệ ụ làm tr c c a xụ ủ ương thay đ i gây  nh hổ ả ưở  ng

đ n ch c năng v n đ ng c a kh p háng, kh p g i, kh p c  chân, lâu d nế ứ ậ ộ ủ ớ ớ ố ớ ổ ầ  

d n đ n thoái hóa kh p háng và kh p g iẫ ế ớ ớ ố  [26]

1.5.2. Ph c h i ch c năng sau mụ ồ ứ ổ

Trong ch n thấ ương ch nh hình, ph c h i ch c năngỉ ụ ồ ứ  đóng vai trò r tấ  quan tr ng,  nh họ ả ưởng tr c ti p đ n k t qu  ph u thu t.ự ế ế ế ả ẫ ậ

Đ i v i gãy ố ớ TXĐ, PHCN sau m  tuy thu c vào m c đ  t n thổ ̀ ộ ứ ộ ổ ươ  ng

c a xủ ương đùi. Sau khi KHX, v n đ ng kh p g i th  đ ng trên giậ ộ ớ ố ụ ộ ường b tắ  

đ u t  ngày th  2 – 3ầ ừ ứ  đ  tránh c ng kh p g i.ể ứ ớ ố  Sau ph u thu t 4 – 6ẫ ậ  tu nầ  

ho c h n n a tuy thu c vào m c đ  gãy c a xặ ơ ữ ̀ ộ ứ ộ ủ ương,  BN  có th  ch ngể ố  

n ng, m c ti đè tăng d n cũng ph  thu c vào m c đ  t n thạ ứ ̀ ầ ụ ộ ứ ộ ổ ương xương và 

m t s  nhộ ố ược đi m v  m t c  h c là c  đ nh không v ng ch c v i cácể ề ặ ơ ọ ố ị ữ ắ ớ  

trường h p ợ gãy   v  trí 1/3 ở ị T, 1/3 D, gãy có m nh r i và d  di l ch th  phát,ả ờ ễ ệ ứ  

đ c bi t là di l ch xoay. Vì th  thặ ệ ệ ế ường ch  áp d ng cho các tỉ ụ /h gãy ngang 

ho c gãy chéo vát ng n   v  trí 1/3 ặ ắ ở ị G c a TXĐủ

Năm 1968, Kuntscher G. gi i thi u lo i đinh có ch t (Detensor Nail)ớ ệ ạ ố  

d a trên c  s  đinh không có ch t năm 1940. Đinh ch  đ nh đi u tr  choự ơ ở ố ỉ ị ề ị  

nh ng gãy không v ng thân xữ ữ ương nh  ch t ngang ch ng l i đờ ố ố ạ ược di l chệ  xoay và di l ch theo tr c chi.ệ ụ   Xu t phát t  nh ng nhấ ừ ữ ược đi m trên, nămể  

1969 Kunstcher đã đ  xu t phề ấ ương pháp đóng ĐNT có ch t ngang [26]. Kố ể 

t  năm 1970 thì ĐNT có ch t đừ ố ược xem nh  là tiêu chu n vàng đ  đi u trư ẩ ể ề ị các gãy xương dài [47], [51]. 

Năm   1972,   Klaus   Klemm   và   Schellmann   đã   c i   ti n   đinh   c aả ế ủ  Kuntscher. Đinh cũng có ti t di n h  hình quân bài nhép, có rãnh d c toànế ệ ở ọ  

b  đinh nh  đinh Küntscher nh ng m t vít đ u trung tâm chéo 150ộ ư ư ộ ầ 0 hướ  ng

t  m u chuy n l n xu ng m u chuy n bé và hai vít ch t ngo i vi   g nừ ấ ể ớ ố ấ ể ố ạ ở ầ  

đ u đinh h n nh m m  r ng ch  đ nh đi u tr  c a ầ ơ ằ ở ộ ỉ ị ề ị ủ ĐNT [26]

Năm 1974, Kempf và Grosse hoàn thi n thêm và cho  ng d ng trongệ ứ ụ  lâm sàng m t lo i ĐNT có ch t  do  hãng Howmedia s n xu t.ộ ạ ố ả ấ  Trong th iờ  

k  này nhi u lo i ĐNT có ch t r ng đỳ ề ạ ố ỗ ược nghiên c u áp d ng trong lâmứ ụ  sàng. [92]

+ Đinh Klemm và Schellmann (1970) do Orthopedia s n xu t. ả ấ

+ Đinh Kempf và Grosse (1974) do Howmedia s n xu t. ả ấ

+ Đinh AO (Clo­universel AO ­1986) do Synthes s n xu t. ả ấ

­ Có hai hình th c b t vít ch t ch ng xoay đ ứ ắ ố ố ượ c áp d ng: ụ

+ C  đ nh tĩnh là ch t c  hai đ u ch ng m i di l ch. ố ị ố ả ầ ố ọ ệ

+ C  đ nh đ ng là ch  ch t m t đ u. ố ị ộ ỉ ố ộ ầ

Tuy nhiên, ph i đ n năm 1978, nh  s  ra đ i c a đinh Grosse –ả ế ờ ự ờ ủ  Kempf  và màn X­quang tăng sáng truy n hình gi m thi u nhi m x  choề ả ể ễ ạ  PTV, phương pháp đóng  ĐNT  kín m i đớ ượ ức  ng d ng r ng rãi trên thụ ộ ế 

gi iớ  [26]

Năm 1980 Winquist R.A. và cs báo cáo 245 t/h gãy nát TXĐ b ngằ  ĐNT cho k t qu  t  l  nhi m khu n 0,4%, không li n xế ả ỷ ệ ễ ẩ ề ương 0,8% và 

ng n chi > 2cm là 3% [99]. Nghiên c u c a Tscherne H.và cs trên 167 t/hắ ứ ủ  gãy TXĐ b ng ĐNT cho k t qu  3% ch m li n xằ ế ả ậ ề ương và 2,4% nhi mễ  

trùng sâu v t m , 1,2% c  đ nh không v ng   gãy c n ph i tăng cế ổ ố ị ữ ổ ầ ả ường b tấ  

đ ng đ  đ t độ ể ạ ượ ự ềc s  li n xương [97]. Năm 1986, hãng Synthes s n xu t raả ấ  

ki u đinh có ch t c a AO v i các ki u đinh nh : ể ố ủ ớ ể ư ĐNT có ch t xố ương đùi đóng t  đ u trên xừ ầ ương đùi xu ng và đóng t  l i c u đùi lên, ố ừ ồ ầ ĐNT có ch tố  

xương chày [71]

Năm 1988, Hooper và đi u tr  50 t/h gãy TXĐ b ng ĐNT m  kín choề ị ằ ổ  

k t qu  100% li n xế ả ề ương, không có t/h nào nhi m trùng, ch  có 2 t/h b  h nễ ỉ ị ạ  

ch  v n đ ng. ế ậ ộ

Năm 1990 Present đi u tr  đóng ĐNT kín cho 81 t/h gãy TXĐ đ t k tề ị ạ ế  

qu  100% li n xả ề ương và đa s  đ u đ t v n đ ng kh p bình thố ề ạ ậ ộ ớ ường ch  cóỉ  

Theo Lewis G. Zirkle thì: ‘‘luôn có m t cu c ch y đua gi a quá trình ộ ộ ạ ữ  

li n x ề ươ ng và đ  b n c a ph ộ ề ủ ươ ng ti n k t x ệ ế ươ ng’’. Trong quá trình li nề  

xương, các nghiên c u cho th y có m i liên h  ch t ch , m t thi t gi aứ ấ ố ệ ặ ẽ ậ ế ữ  môi trường c  h c và ph n  ng sinh h c. K t xơ ọ ả ứ ọ ế ương đùi b ng ĐNT cóằ  

ch t đã t o ra m t môi trố ạ ộ ường c  sinh h c đáng tin c y cho   gãy li nơ ọ ậ ổ ề  

xương cũng nh  PHCN c a chi gãy (theo Tanna D.D.) [92].ư ủ

Tính ch t c  h c c a   k t xấ ơ ọ ủ ổ ế ương được quy t đ nh ch  y u b i cácế ị ủ ế ở  

y u t  c  h c c a phế ố ơ ọ ủ ương ti n k t xệ ế ương, k  thu t k t xỹ ậ ế ương cũng như tính ch t c a   gãy. Thi t k  đ  cong c a ĐNT hoàn toàn phù h p v i cungấ ủ ổ ế ế ộ ủ ợ ớ  bán kính c a xủ ương đùi là 1,5m nên đ m b o đả ả ược đ  tộ ương khít  t t gi aố ữ  

đinh và lòng t y [90], [101]. ĐNT n m trong  ng t y có kh  năng ch u l củ ằ ố ủ ả ị ự  

t i t t và l c t i dàn đ u kh p m t gãy, t o nên l c t  nén sinh lý r t có l iả ố ự ả ề ắ ặ ạ ự ỳ ấ ợ  cho quá trình li n xề ương. Trên th c t  ngay sau k t xự ế ế ương v n còn khe gãyẫ  

gi a các đo n xữ ạ ương gãy. Lúc này n u t p vân đ ng v i chân đau ch u l cế ậ ộ ớ ị ự  hoàn toàn s  r t nguy hi m vì g n nh  toàn b  l c s  truy n qua ĐNT vàẽ ấ ể ầ ư ộ ự ẽ ề  

l c này tác đ ng tr c ti p lên các vít ch t. Do đó v n đ  ch u l c c a vítự ộ ự ế ố ấ ề ị ự ủ  

ch t cũng r t quan tr ng. Đã có nh ng báo cáo v  bi n ch ng gãy đinh, gãyố ấ ọ ữ ề ế ứ  vít do t p luy n không đúng cách sau ph u thu t [73]. Tuy nhiên, v i ĐNTậ ệ ẫ ậ ớ  

có ch t đố ược áp d ng ph  bi n v i vai trò ch ng u n b  h n là vai tròụ ổ ế ớ ố ố ẻ ơ  

ch ng đ  Vai trò này rõ r t h n so v i ĐNT không có ch t. Trong trố ỡ ệ ơ ớ ố ườ  ng

h p m t đo n xợ ấ ạ ương hay thi u xế ương, ĐNT có ch t   đo n g n và đo nố ở ạ ầ ạ  

xa là th t s  c n thi t đ  gi  tr c cũng nh  đ  dài c a xậ ự ầ ế ể ữ ụ ư ộ ủ ương gãy. Sau m tộ  

th i gian tùy trờ ường h p mà ta s  rút b t ch t g n ho c xa đ  bi n k tợ ẽ ớ ố ầ ặ ể ế ế  

xương tĩnh thành k t xế ương đ ng v i m c đích t o s   t  nén, kích thíchộ ớ ụ ạ ự ỳ  

t o xạ ương. Bên c nh đó cũng ph i k  đ n vai trò c a k  thu t k t xạ ả ể ế ủ ỹ ậ ế ương. 

Đ i v i ĐNT thì đi m vào c a đinh là quan tr ng nh t. N u đi m vào c aố ớ ể ủ ọ ấ ế ể ủ  đinh không đúng v  trí s  làm cho đinh và lòng t y không tị ẽ ủ ương khít, làm 

nh h ng đ n tính  n đ nh c  h c c a   k t x ng, làm c n tr  quá trình

li n xề ương [71]. Trong gãy xương c  ba h  th ng m ch máu nuôi xả ệ ố ạ ươ  ng

đ u b  t n thề ị ổ ương, s  di l ch các đ u xự ệ ầ ương gãy làm t n thổ ương các m chạ  máu   t y xở ủ ương. Do ch n thấ ương ph n m m, rách màng xầ ề ương nên hệ 

th ng m ch máu   màng xố ạ ở ương cũng b  t n thị ổ ương. Trong k t xế ương b ngằ  ĐNT, đ c bi t là đóng ĐNT kín thì h  th ng m ch máu   màng xặ ệ ệ ố ạ ở ương g nầ  

nh  đư ược b o toàn nguyên v n. Đó là nh ng đi u ki n sinh h c c  b nả ẹ ữ ề ệ ọ ơ ả  giúp cho quá trình li n xề ương x y ra nhanh h n các phả ơ ương pháp k tế  

xương bên trong khác nh  n p vít. Tuy nhiên, khi k t xư ẹ ế ương b ng ĐNTằ  

đ c bi t là nh ng trặ ệ ữ ường h p có khoan  ng t y thì s  làm t n thợ ố ủ ẽ ổ ương hệ 

th ng m ch máu trong lòng t y. Nh ng qua th c nghi m c a Rhinelarderố ạ ủ ư ự ệ ủ  vào năm 1978 cho th y n u   k t xấ ế ổ ế ương  n đ nh v  m t c  h c thì hổ ị ề ặ ơ ọ ệ 

th ng m ch máu này s  b t đ u ph c h i vào tu n l  th  2 và ph c h iố ạ ẽ ắ ầ ụ ồ ầ ễ ứ ụ ồ  hoàn toàn vào tu n l  th  8­12 sau m  [92]. ầ ễ ứ ổ

K t xế ương b ng đóng ĐNT tr  thành tiêu chu n c a gãy TXĐ, ĐNTằ ở ẩ ủ  

có ch t   đ u g n và đ u xa c a   gãy đ m b o đố ở ầ ầ ầ ủ ổ ả ả ược chi u dài và c  đ nhề ố ị  xoay c a xủ ương đùi. Hi n nay khoan  ng t y khi đóng ĐNT là ph  bi n vìệ ố ủ ổ ế  

nó cho t  l  lành xỷ ệ ương cao, t  l  nhi m trùng và can l ch th p [78], [84],ỷ ệ ễ ệ ấ  [90]. Tuy nhiên m t s  tác gi  lo ng i đ n hi u qu  c a khoan  ng t y.ộ ố ả ạ ế ệ ả ủ ố ủ  Khoan  ng t y làm phá v  m ch máu nuôi xố ủ ỡ ạ ương   t y xở ủ ương, và có thể gây ho i t  v  xạ ử ỏ ương vì nhi t đ  cao khi khoan và nguy c  gây t c m chệ ộ ơ ắ ạ  máu do m  do khoan t y. Chính vì th , khoan  ng t y hay không hi n nayỡ ủ ế ố ủ ệ  

v n còn nhi u bàn cãi.ẫ ề

Theo nghiên c u Wolingsky báo cáo 551 ứ t/h gãy TXĐ có khoan t yủ  ghi nh n li n xậ ề ương 99%, trong đó 5% ch m li n xậ ề ương, 0,5 nhi m trùngễ  sâu và nhi m trùng nông là 0,5%. Trong 129 ễ t/h gãy TXĐ không khoan t y,ủ  Hammacher ghi nh n li n xậ ề ương 91%, trong đó có 3% ch m li n xậ ề ương, nhi m   trùng   nông   là   3%   và   nhi m   trùng   sâu   là   3%   Nghiên   c u   c aễ ễ ứ ủ  Clatworthy và c ng s  cho th y t  l  không li n xộ ự ấ ỷ ệ ề ương c a nhóm khoanủ  

ng t y là 1 – 2% và nhóm không khoan t y là t  0 – 8%. Tuy nhiên khoan

ng t y đã đ c ch ng minh gây tăng áp l c  ng t y, t c m ch máu do m

và bi n ch ng khác   ph i (theo Kimmatkar. N.và cs) [70]. Trong nghiênế ứ ở ổ  

c u c a Farshid Bagheri năm 2009 cho k t qu  có s  thay đ i áp l c  ngứ ủ ế ả ự ổ ự ố  

t y xu t hi n trong 11 ủ ấ ệ t/h trong nhóm khoan  ng t y và không xu t hi nố ủ ấ ệ  

b t k  ấ ỳ trường h pợ  nào thuyên t c m , t  l  m t máu trong phòng m  trungắ ỡ ỷ ệ ấ ổ  

bình trung bình l n lầ ượt là 364,7ml và 152,9ml   nhóm khoan và khôngở  khoan  ng t y [36].ố ủ

Năm 2006, Wu C.C., Chen W.J. báo cáo 56 t/h đi u tr  gãy 2 t ngề ị ầ  

xương đùi b ng ĐNT cho k t qu  44/56 t/h li n xằ ế ả ề ương mà không c n đ ngầ ộ  hóa sau 6 tháng, không có t/h nào nhi m trùng sâu, di l ch xoay (>15ễ ệ 0), g pậ  góc (>150) hay ng n chi (> 2cm) [101]. ắ Nghiên c u c a Iken I.C.và cs k tứ ủ ế  

qu  đi u tr  b ng ĐNT có ch t không s  d ng màn tăng sáng cho th y cóả ề ị ằ ố ử ụ ấ  2,5 % ch t sai, 5% ch m li n xố ậ ề ương và 5% nhi m khu n nông [62].ễ ẩ

c a bóng đèn n i khí qu n đ t vào trong  ng t y (nh  ánh sáng xuyênủ ộ ả ặ ố ủ ờ  

xương mà xác   đ nh v  trí   đ t  các vít  ch t):  23 t/h  đã  đị ị ặ ố ược  đóng  đinh Kuntscher c i ti n thành đinh ch t, v i 2 ả ế ố ớ t/h nhi m trùng v t m  và 2 ễ ế ổ t/h viêm xương [15]. Qua theo dõi nh n th y k t qu  kém do đinh b  y u vàậ ấ ế ả ị ế  gãy t i ch  khoan l  đ  b t các vít ch t. Vào th i k  nh ng năm 70, 80 c aạ ỗ ỗ ể ắ ố ờ ỳ ữ ủ  

th  k  trế ỷ ướ ở ước,   n c ta vi c đi u tr  gãy thân xệ ề ị ương dài b ng ĐNT có ch tằ ố  

g p nhi u khó khăn do thi u phặ ề ế ương ti n và d ng c ệ ụ ụ

T  năm 1999 đ n 2003, Nguy n H nh Quang và c ng s    B nhừ ế ễ ạ ộ ự ở ệ  

vi n Saint Paul – Hà N i đã nghiên c u c i biên đinh Kuntscher thệ ộ ứ ả ườ  ng