Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ suy đa tạng bằng lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch bù dịch đồng thời trước và sau quả lọc

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ suy đa tạng bằng lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch bù dịch đồng thời trước và sau quả lọc so với bù dịch sau quả lọc.

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Suy đa  t ng (SĐT) là b nh c nh thạ ệ ả ường g p t i các khoa h i s c ặ ạ ồ ứ

v i suy cùng lúc ho c liên ti p ít nh t 2 t ng. Đây la môt qua trinh bênh tiênớ ặ ế ấ ạ ̀ ̣ ́ ̀ ̣ ́ triên năng v i c  ch  t n th̉ ̣ ớ ơ ế ổ ương ph c t p, c  nhi m khu n và không ứ ạ ả ễ ẩnhi m khu n đ u có th  kích ho t đáp  ng mi n d ch c a c  th  Co nhiêuễ ẩ ề ể ạ ứ ễ ị ủ ơ ể ́ ̀ yêu tô thuc đây SĐT nh  nhiêm khu n, ch n th́ ́ ́ ̉ ư ̃ ẩ ấ ương, viêm tuy, ngô đôc, ̣ ̣ ̣bong,   Giam oxy mô, đap  ng viêm quá m c va s  hinh thanh cac gôc t  ̉ ̉ ́ ứ ứ ̀ ự ̀ ̀ ́ ́ ự

do được xem la cac yêu tô dân đên tôn th̀ ́ ́ ́ ̃ ́ ̉ ương mô va rôi loan ch c năng cac ̀ ́ ̣ ứ ́

t ng. Trong đó, ph n  ng viêm quá m c gi  vai trò quan tr ng trong ti n ạ ả ứ ứ ữ ọ ếtri n r i lo n ch c năng các t ng ể ố ạ ứ ạ [1]. M c dù có nhi u ti n b  trong đi u ặ ề ế ộ ề

tr  nh ng t  l  t  vong do SĐT v n còn r t cao, t  22% khi suy 1 t ng tăngị ư ỷ ệ ử ẫ ấ ừ ạ  lên đ n 83% khi suy ≥ 4 t ng ế ạ [2]. T  l  t  vong c a b nh nhân SĐT có liênỷ ệ ử ủ ệ  quan ch t ch  v i tu i c a b nh nhân, b nh n n và tình tr ng nhi m ặ ẽ ớ ổ ủ ệ ệ ề ạ ễ

khu n ẩ [3],[4]. S  t ng suy càng nhi u và m c đ  t ng suy càng n ng thì tố ạ ề ứ ộ ạ ặ ỷ 

l  t  vong càng cao, do đó m c tiêu đi u tr  là h  tr  ch c năng các t ng vàệ ử ụ ề ị ỗ ợ ứ ạ  phong ng a cac biên ch ng do điêu tri cho đ n khi các tang hôi phuc.̀ ừ ́ ́ ứ ̀ ̣ ế ̣ ̀ ̣

L c máu liên t c là k  thu t đã đọ ụ ỹ ậ ược áp d ng t i Vi t Nam trong ụ ạ ệ

h n 10 năm và ơ ngày nay được xem là công c  h u hi u h  tr  đi u trụ ữ ệ ỗ ợ ề ị SĐT. Trong các phương th c l c máu liên t c thì siêu l c tĩnh m ch ­ tĩnh ứ ọ ụ ọ ạ

m ch có kh  năng đào th i nạ ả ả ước và các ch t trung gian gây viêm b ng cáchấ ằ  

s  d ng d ch thay th  đ a vào trử ụ ị ế ư ước qu  l c (bù d ch trả ọ ị ước qu ) ho c sau ả ặ

qu  l c (bù d ch sau qu ). Trong phả ọ ị ả ương th c bù d ch sau qu , kh  năng ứ ị ả ảthanh th i ch t tan liên quan tr c ti p v i t c đ  siêu l c và là phả ấ ự ế ớ ố ộ ọ ương 

th c đ i l u hoàn toàn ứ ố ư [5],[6]. Khi dich thay thê đ̣ ́ ược đ a vao sau qu  l c, ư ̀ ả ọ

n ng đ  các ch t tan trong máu đi qua qu  l c cao nh  v y hi u qu  l c ồ ộ ấ ả ọ ờ ậ ệ ả ọtăng, nh ng do mau cô đăc nên qua loc dê bi đông t c. Bù d ch trư ́ ̣ ̉ ̣ ̃ ̣ ắ ị ươc qua ́ ̉lam giam đô nh t cua mau khi đi qua qua loc; vi vây giup han chê đông qu  ̀ ̉ ̣ ớ ̉ ́ ̉ ̣ ̀ ̣ ́ ̣ ́ ả

l c, có th  kéo dài đ i s ng qu  l c; nh ng kha năng thanh thai cac chât ọ ể ờ ố ả ọ ư ̉ ̉ ́ ́hoa tan gi m và đ  đat đ̀ ả ể ̣ ược cung hiêu qua loc nh  bù d ch sau qu  thi t c ̀ ̣ ̉ ̣ ư ị ả ̀ố

đ  dòng máu c n ph i l n và theo đó là lộ ầ ả ớ ượng dich thay thê c n nhi u h n ̣ ́ ầ ề ơ[5],[6]. Đê l a chon hiêu qua cung nh  han chê nh ng nh̉ ự ̣ ̣ ̉ ̃ ư ̣ ́ ữ ược đi m cua hai ể ̉

phương phap trên, ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) khuyên cao co ́ ́ ́ ́thê phôi h p hai ph̉ ́ ợ ương phap trên băng cach bù d ch đông th i tŕ ̀ ́ ị ̀ ơ ườ c va saú ̀  qua loc ̉ ̣ [7]. Nhi u nghiên c u ngoài nề ứ ước đã áp d ng phụ ương th c bù d ch ứ ịnày trên các b nh nhân SĐT và ghi nh n hi u qu  trong gi m m c đ  suy ệ ậ ệ ả ả ứ ộ

t ng và t  vong. T i Vi t Nam, trong nghiên c u đ t gi i thạ ử ạ ệ ứ ạ ả ưởng Nhà 

nước, Nguy n Gia Bình và c ng s  cũng s  d ng phễ ộ ự ử ụ ương th c bù d ch ứ ị

trước và sau qu  trên các b nh nhân SĐT và cho th y phả ệ ấ ương th c này ứ

giúp c i thi n toan chuy n hóa, c i thi n trao đ i khí   ph i, gi m m c đả ệ ể ả ệ ổ ở ổ ả ứ ộ suy t ng và t  vong ạ ử [8],[9], [10], [11].

Tuy nhiên, còn m t s  v n đ  ch a độ ố ấ ề ư ược nhi u nghiên c u đ  c p, ề ứ ề ậ

đó là so v i phớ ương th c bù d ch sau qu  thìứ ị ả  bù d ch đ ng th i trị ồ ờ ước và sau 

qu  có giúp kéo dài đ i s ng qu  l c không? Có khác bi t gì trong h  tr  ả ờ ố ả ọ ệ ỗ ợ

ch c năng các t ng? Kh  năng thanh th i đ i v i các ch t tan c a bù d ch ứ ạ ả ả ố ớ ấ ủ ị

đ ng th i trồ ờ ước và sau qu  nh  th  nào? ả ư ế Đ  tr  l i các câu h i này, chung ể ả ờ ỏ ́tôi th c hiên nghiên c u “ự ̣ ứ Đanh gia k t qua điêu tri hô tr  suy đa tang ́ ́ ế ̉ ̀ ̣ ̃ ợ ̣

băng loc mau liên tuc tinh mach – tinh mach bu dich đông th i tr̀ ̣ ́ ̣ ̃ ̣ ̃ ̣ ̀ ̣ ̀ ờ ươc va ́ ̀sau qua loc̉ ̣ ” v i ớ 2 m c tiêuụ  sau:

Suy t ng đạ ược mô t  l n đ u tiên vào đ u th  chi n th  II, trong đó ả ầ ầ ầ ế ế ứ

h  th ng tim m ch và s c là nguyên nhân gây t  vong chính. Nhi u tác gi  ệ ố ạ ố ử ề ảsau đó ti p t c mô t  v  suy các t ng nh ng mãi cho đ n năm 1973 Tilney ế ụ ả ề ạ ư ếN.L. và c ng s  (CS) l n đ u tiên mô t  suy h  th ng liên ti p x y ra sau ộ ự ầ ầ ả ệ ố ế ả

ph u thu t v  phình đ ng m ch ch  b ng ẫ ậ ỡ ộ ạ ủ ụ [12]. Đây được xem là khái 

ni m v  SĐT đ u tiên trong y văn.ệ ề ầ

Vào năm 1975, Baue A.E. xác nh n suy nhi u t ng ti n tri n liên t c ậ ề ạ ế ể ụ

là h i ch ng c a nh ng b nh nhân (BN) n ng có t  nh ng năm 1970 ộ ứ ủ ữ ệ ặ ừ ữ [13]. 

Đ n năm 1977, Eiseman và CS mô t  BN suy t ng, nh n m nh đ n suy ganế ả ạ ấ ạ ế  [14]. H  là nh ng ngọ ữ ườ ầi đ u tiên s  d ng thu t ng  ti ng Anh "multiple ử ụ ậ ữ ếorgan failure" đ  dùng cho BN SĐT và chúng để ượ ử ục s  d ng ph  bi n cho ổ ế

đ n ngày nay ế [4]. Trong kho ng 2 th p niên ti p theo, các tác gi  t p trung ả ậ ế ả ậnghiên c u v  nguyên nhân và c  ch  ti n tri n SĐT và xác đ nh r ng ứ ề ơ ế ế ể ị ằ

ph n  ng viêm, hay tình tr ng viêm không có nhi m khu n huy t chi m ả ứ ạ ễ ẩ ế ế

g n m t n a nguyên nhân gây SĐT. S  s n xu t y u t  ho i t  mô   ầ ộ ử ự ả ấ ế ố ạ ử α

(Tumor Necrosis Factor­alpha   TNF­ ), Interlekin­1α  (IL­1 ) và IL­6 gây 

h  huy t áp, nhi m toan lactic, và suy hô h p. IL­6 là y u t  d  báo t t ạ ế ễ ấ ế ố ự ố

nh t cho s  h i ph c ho c ti n tri n đ n SĐT sau s c ấ ự ồ ụ ặ ế ể ế ố [15]

Năm 1992, H i H i s c và H i Th y thu c L ng ng c các Trộ ồ ứ ộ ầ ố ồ ự ường 

Đ i h c Hoa K  đã đ a ra đ nh nghĩa ạ ọ ỳ ư ị v  SĐT và tiêu chu n đ nh nghĩa này ề ẩ ị

đã được áp d ng trong y văn cho đ n nay. SĐTụ ế  là r i lo n ch c năng ít ố ạ ứ

nh t 02 h  th ng c  quan   ấ ệ ố ơ ở BN có b nh lý c p tính mà không th  duy trì ệ ấ ể

s  cân b ng n i môự ằ ộ i n u không có can thi p đi u tr  ế ệ ề ị [16]

1.1.2. D ch tị ễ

Nhi u nghiên c u cho th y ề ứ ấ có m i liên quan gi a t  l  m c b nh và t  ố ữ ỷ ệ ắ ệ ỷ

l  t  vong v i đ  tu i. Tu i càng cao thì t  vong càng tăng, nguy c  t  ệ ử ớ ộ ổ ổ ử ơ ửvong cao nh t   BN > 60 tu i ấ ở ổ [17],[18]

Nhi m khu n thễ ẩ ường chi m t  l  cao nh t trong các nguyên nhân thúc ế ỷ ệ ấ

đ y SĐT. ẩ T i M  t  năm 1979 đ n 2000, t  l  m c nhi m khu n đã ạ ỹ ừ ế ỷ ệ ắ ễ ẩtăng g p 3 l n, t  83 lên 240 trấ ầ ừ ường h p/100.000 dân/năm ợ [19]. Có 

nhi u lý do gi i thích t  l  nhi m khu n ngày càng tăng, đ u tiên là tu iề ả ỷ ệ ễ ẩ ầ ổ  trung bình c a dân s  ngày càng cao, ti p theo là t  l  m c b nh m n ủ ố ế ỷ ệ ắ ệ ạtính ngày càng tăng, s  d ng nhi u k  thu t xâm l n, ghép t ng, các ử ụ ề ỹ ậ ấ ạthu c  c ch  mi n d ch, hóa li u pháp do đó làm tăng nguy c  m c ố ứ ế ễ ị ệ ơ ắnhi m khu n. ễ ẩ

Elizabeth B. và CS ti n hành nghiên c u h i c u trên 249 BN n m ế ứ ồ ứ ằ

đi u tr  t i các khoa h i s c trong 4 tháng vào năm 1999, trong đó t n su t ề ị ạ ồ ứ ầ ấnhi m khu n là 54/249 BN (chi m t  l  22%). T  l  t  vong là 18% khi suyễ ẩ ế ỷ ệ ỷ ệ ử  

1 t ng, suy 2 ho c 3 t ng có t  l  t  vong là 52% và tăng lên 88% khi suy tạ ặ ạ ỷ ệ ử ừ 

4 t ng tr  lên ạ ở [20]. Năm 2012, Ayman E.M. và CS t ng h p các nghiên c u ổ ợ ứ

v  SĐT t  năm 1980 đ n 1996, ghi nh n t  l  BN b  SĐT sau ch n thề ừ ế ậ ỷ ệ ị ấ ương 

và ph u thu t t  7% đ n 25%. T  l  t  vong dao đ ng t  24% đ n 100% ẫ ậ ừ ế ỷ ệ ử ộ ừ ếtùy theo s  lố ượng t ng t n thạ ổ ương [21]. Nghiên c u c a Nazir I.L. và CS ứ ủnăm 2012 trên 872 BN t i 10 khoa HSTC c a Scotland cho th y t  l  t  ạ ủ ấ ỷ ệ ửvong do SĐT là 34,4% trong vòng 28 ngày và tăng lên 58,2% sau 5 năm [22]. 

Nghiên c u t i Anh trên 290 BN viêm t y c p n ng t i 18 trung tâm ứ ạ ụ ấ ặ ạcho th y suy t ng s m chi m t  l  60% và k t lu n r ng suy t ng trong ấ ạ ớ ế ỷ ệ ế ậ ằ ạvòng 48 gi  có tiên lờ ượng t t h n sau 48 gi  ố ơ ờ[23]. Nghiên c u t i Scotland ứ ạtrên 1.024 BN viêm t y c p cho th y 63% BN t  vong có suy ít nh t 2 t ng ụ ấ ấ ử ấ ạ[24]

T i Vi t Nam, Tr n H u Thông và CS năm 2012 báo cáo k t qu  ạ ệ ầ ữ ế ảnghiên c u căn nguyên gây viêm ph i liên quan th  máy t i khoa C p c u ứ ổ ở ạ ấ ứ

và H i s c tích c c (HSTC) B nh vi n B ch Mai cho th y ồ ứ ự ệ ệ ạ ấ vi khu n g p ẩ ặnhi u nh t là Acinetobacter baumanii (40%), ti p đ n là Pseudomonas ề ấ ế ế

aeruginosa (26,7%) [25]. Nghiên c u c a Ph m Th  Lan và CS (2017) cho ứ ủ ạ ị

th y t  l  nhi m khu n huy t liên quan đấ ỷ ệ ễ ẩ ế ường truy n tĩnh m ch trung tâm ề ạ

là 6,9/1000 ngày­catheter và ch  y u là vi khu n gram âm v i 76,6% ủ ế ẩ ớ [26]. Nghiên c u c a Hoàng Văn Quang (2009) trên 82 BN nhi m khu n huy t ứ ủ ễ ẩ ế

n ng ghi nh n t  l  BN có bi n ch ng SĐT là 54,9% và t  l  t  vong do ặ ậ ỷ ệ ế ứ ỷ ệ ửSĐT là 55% [27]. Trong nghiên c u đ t gi i thứ ạ ả ưởng Nhà nướ ủc c a Nguy nễ  Gia Bình và CS (2013) trên 65 BN SĐT, các tác gi  cho th y s  lả ấ ố ượng t ng ạsuy trung bình là 3,12 ± 0,96 t ng và ạ t  l  t  vong là 67,7% ỷ ệ ử [8]. 

2008 cho th y nhi m khu n n ng bi n ch ng SĐT có t  l  t  vong nhi u ấ ễ ẩ ặ ế ứ ỷ ệ ử ề

h n g p 2,2 l n so v i các BN nhi m khu n n ng ch  suy 1 t ng ơ ấ ầ ớ ễ ẩ ặ ỉ ạ [29]. Nghiên c u trên 287 trứ ường h p nhi m khu n huy t do ợ ễ ẩ ế Acinetobacter 

baumanii t i 6 b nh vi n Vi t Nam, tác gi  Nguy n Th  Thanh Hà và CS ạ ệ ệ ệ ả ễ ịcho th y các y u t  nguy c  gia tăng t  vong g m: n m khoa HSTC, s c, ấ ế ố ơ ử ồ ằ ố

đi m APACHE II ≥ 20 và t n thể ổ ương đa c  quan ơ [30]. Các nghiên c u ứtrong nước cho th y nhi m khu n chi m t  l  66,5% đ n 93,8% các ấ ễ ẩ ế ỷ ệ ế

nguyên nhân d n đ n SĐT ẫ ế [8],[9]. S  t ng suy trung bình là 3,0 ± 0,6 t ng ố ạ ạ nhóm s ng và 4,1 ± 0,9 t ng   nhóm t  vong trên các BN s c nhi m 

khu n trong nghiên c u c a Lê Th  Vi t Hoa và CS (2017) ẩ ứ ủ ị ệ [31]

S cố

S c là m t h i ch ng lâm sàng gây ra b i tố ộ ộ ứ ở ưới máu mô không đ y ẩ

đ  S  m t cân b ng gi a cung và c u oxy cũng nh  ch t dinh dủ ự ấ ằ ữ ầ ư ấ ưỡng d n ẫ

đ n r i lo n ch c năng t  bào. T n thế ố ạ ứ ế ổ ương t  bào t o ra các m u phân t  ế ạ ẫ ửgây h i (DAMP = damage­associated molecular pattern) và các ch t trung ạ ấgian gây viêm, t  đó làm x u h n n a tình tr ng từ ấ ơ ữ ạ ưới máu qua vi c làm ệthay đ i c u trúc và ch c năng h  th ng vi tu n hoàn. Đi u này t o ra m t ổ ấ ứ ệ ố ầ ề ạ ộchu trình nguy hi m, mà trong đó t n thể ổ ương t  bào do gi m tế ả ưới máu làm cho vi c phân ph i máu không thích h p, h u qu  là làm t n thệ ố ợ ậ ả ổ ương t  bàoế  nhi u h n n a và cu i cùng d n đ n SĐT. N u chu trình này không đề ơ ữ ố ẫ ế ế ược 

c t đ t s  d n t i t  vong. Trên lâm sàng, s c nhi m khu n là nguyên nhânắ ứ ẽ ẫ ớ ử ố ễ ẩ  

hàng đ u d n đ n SĐT, t  l  t  vong do s c nhi m khu n lên t i 79% ầ ẫ ế ỷ ệ ử ố ễ ẩ ớtrong nghiên c u c a Elizabeth B. và CS ứ ủ [20]. Tác gi  Tr n Qu  S n và CSả ầ ế ơ  (2016) nghiên c u 124 BN ch n thứ ấ ương gan cho th y t  l  t  vong trong 24ấ ỷ ệ ử  

gi  đ u là 23,4%, trong đó t  vong do s c m t máu chi m 11,3% ờ ầ ử ố ấ ế [32]

Viêm t y c pụ ấ

V  c  ch  b nh sinh, viêm t y ti n tri n qua 3 giai đo n, trong đó ề ơ ế ệ ụ ế ể ạgiai đo n kh i đ u đ c tr ng b i ho t đ ng c a các men tiêu pretein bên ạ ở ầ ặ ư ở ạ ộ ủtrong tuy n t y và gây t n thế ụ ổ ương t  bào nhu mô t y; giai đo n th  hai có ế ụ ạ ứ

s  ho t hóa, hóa hự ạ ướng đ ng b ch c u và đ i th c bào làm gia tăng ph n ộ ạ ầ ạ ự ả

ng viêm trong tuy n t y.   giai đo n th  ba, mô t y và các c  quan   xa 

phóng thích các men tiêu protein và cytokin làm cho tình tr ng viêm t y ạ ụ

n ng n  h n; h u qu  là tiêu h y màng t  bào, h y c , phù, xu t huy t môặ ề ơ ậ ả ủ ế ủ ơ ấ ế  

k , t n thẽ ổ ương m ch máu, ho i t  đông máu, ho i t  m , ho i t  t  bào ạ ạ ử ạ ử ỡ ạ ử ếnhu mô. H i ch ng đáp  ng viêm h  th ng (Systemic Inflamatory Responseộ ứ ứ ệ ố  Syndrome   SIRS), h i ch ng suy hô h p c p ti n tri n (ộ ứ ấ ấ ế ể Acute Respiratory Distress Syndrome   ARDS) và SĐT có th  xu t hi n và là h u qu  c a ể ấ ệ ậ ả ủdòng thác các tác đ ng trên ộ [33]. T n su t m c viêm t y c p là 5­ầ ấ ắ ụ ấ

35/100.000 ca m i m i năm trên toàn th  gi i v i t  l  t  vong chi m ớ ỗ ế ớ ớ ỷ ệ ử ếkho ng 3% ả [34]. Tuy nhiên, t  l  t  vong   BN viêm t y c p bi n ch ng ỷ ệ ử ở ụ ấ ế ứSĐT lên đ n 63% khi BN suy ít nh t 2 t ng ế ấ ạ [24]. Trong m t nghiên c u ộ ứ

c a Comstedt B. và CS, t  l  t  vong vào ngày 28   BN có SIRS cao h n ủ ỷ ệ ử ở ơ

g p 6,9 l n so v i BN không có SIRS ấ ầ ớ [35]

Ng  đ cộ ộ

Có r t nhi u t ng b  tác đ ng b i đ c ch t đ a vào c  th  và ti n ấ ề ạ ị ộ ở ộ ấ ư ơ ể ếtri n c a t n thể ủ ổ ương t ng cũng ch u tác đ ng m t ph n b i đi u tr  H  ạ ị ộ ộ ầ ở ề ị ạhuy t áp trên BN ng  đ c thế ộ ộ ường gây b i tình tr ng  c ch  c  tim ho c ở ạ ứ ế ơ ặdãn m ch do thu c. Suy hô h p thạ ố ấ ường là do tác đ ng  c ch  hô h p ho c ộ ứ ế ấ ặ

th n kinh c a thu c, cũng có th  là do quá t i d ch khi bù d ch quá m c. ầ ủ ố ể ả ị ị ứSuy th n c p thậ ấ ường do gi m th  tích d ch ngo i bào và gi m tả ể ị ạ ả ưới máu 

th n gây ra b i tình tr ng dãn m ch,  c ch  c  tim, ho c h y c  vân. Co ậ ở ạ ạ ứ ế ơ ặ ủ ơ

gi t kéo dài 30 đ n 60 giây có th  làm cho pH máu gi m đ n 7,17 sau 30 ậ ế ể ả ếphút và 7,2 sau 60 phút ch m d t c n ấ ứ ơ [36]. Nghiên c u c a Vũ Đình Th ng ứ ủ ắ(2016) trên 74 BN ng  đ c c p Parqaquat độ ộ ấ ượ ọc l c máu h p ph  k t h p ấ ụ ế ợ

th m tách máu ng t quãng cho th y t  l  t  vong là 52,7% ẩ ắ ấ ỷ ệ ử [37]

1.1.4. C  ch  b nh sinhơ ế ệ

S  hình thành SĐT ch u tác đ ng c a nhi u nguyên nhân và có c  ự ị ộ ủ ề ơ

ch  b nh sinh ph c t p. Các y u t  đóng vai trò chính trong c  ch  b nh ế ệ ứ ạ ế ố ơ ế ệsinh g m: đáp  ng mi n d ch, thi u oxy mô, ch t t  bào theo chồ ứ ễ ị ế ế ế ương trình 

và thuy t "2 tác đ ng"; trong đó quan tr ng nh t là đáp  ng mi n d ch c a ế ộ ọ ấ ứ ễ ị ủ

ch  th  đ i v i tác nhân gây b nh.ủ ể ố ớ ệ

1.1.4.1. Đáp  ng mi n d chứ ễ ị

Các cytokin nh  TNF­  và IL­1ư α  được phóng thích t  đ i th c bào ừ ạ ự

và t  bào CD4 trong gi  đ u tiên sau viêm nhi m. Sau đó, chúng ti p t c ế ờ ầ ễ ế ụphóng thích các ch t trung gian khác nh  IL­1, IL­6, Il­8, IL­12, IL­15, IL­ấ ư18,  L p đớ ường trên b  m t vi khu n và các n i đ c t  ho t hóa h  th ngề ặ ẩ ộ ộ ố ạ ệ ố  

b  th  và khu ch đ i ph n  ng viêm. C5a xu t hi n kho ng 2 gi  sau ổ ể ế ạ ả ứ ấ ệ ả ờnhi m khu n và kích thích đ i th c bào s n xu t các ch t trung gian gây ễ ẩ ạ ự ả ấ ấviêm. Y u t   c ch  di chuy n đ i th c bào xu t hi n kho ng 8 gi  sau ế ố ứ ế ể ạ ự ấ ệ ả ờnhi m khu n, ho t hóa t  bào T và đ i th c bào s n xu t các ch t trung ễ ẩ ạ ế ạ ự ả ấ ấgian ti n viêm ề [1]

TNF­  và IL­1α  đượ ảc s n xu t t  đ i th c bào ngay l p t c sau ấ ừ ạ ự ậ ứ

ch n thấ ương và s c; chúng gây h  HA, nhi m toan lactic, và suy hô h p. ố ạ ễ ấIL­6 cũng đượ ảc s n xu t b i đ i th c bào, có đáp  ng đ nh mu n h n ấ ở ạ ự ứ ỉ ộ ơ

nh ng là y u t  d  báo t t nh t cho s  h i ph c ho c ti n tri n đ n SĐT ư ế ố ự ố ấ ự ồ ụ ặ ế ể ếsau s c ố [15]. B ch c u đa nhân trung tính, đ i th c bào và ti u c u còn ạ ầ ạ ự ể ầtham gia quá trình t n thổ ương th  phát sau s c. HMGB1 là m t protein g n ứ ố ộ ắ

k t nhân t  bào, xu t hi n kho ng 24 gi  sau nhi m khu n gây ho t hóa ế ế ấ ệ ả ờ ễ ẩ ạ

y u t  nhân kappa ế ố , kích ho t ch t ho t hóa gene, phóng thích cytokin và ạ ấ ạcác ch t trung gian ti n viêm khác. Bình thấ ề ường, s  cân b ng c a quá trình ự ằ ủviêm giúp c  th  vơ ể ượt qua viêm nhi m. Tuy nhiên, trong m t s  tình ễ ộ ố

hu ng, s  khu ch đ i ph n  ng viêm không b  gi i h n, đáp  ng viêm tr  ố ự ế ạ ả ứ ị ớ ạ ứ ởnên quá m c và đứ ược g i là SIRS ọ [1]. 

Trong nh ng đi u ki n sinh lý, t  bào n i m c nh n c m nh ng thayữ ề ệ ế ộ ạ ậ ả ữ  

đ i v  sinh lý cũng nh  chuy n hóa và đáp  ng b ng cách đi u ch nh l u ổ ề ư ể ứ ằ ề ỉ ư

lượng vi tu n hoàn thông qua phóng thích các ch t dãn m ch nh  Nitric ầ ấ ạ ưOxic (NO) [38]. Khi s c, có s  gia tăng n ng đ  các ch t gây dãn m ch ố ự ồ ộ ấ ạ

nh  angiotensin II, vasopressin, endothelin 1, thromboxane Aư 2, prostaglandin 

I2, NO, và adenosin. Norepinephrin và epinephrin được phóng thích t  t y ừ ủ

thượng th n và gia tăng trong máu. S  m t cân b ng gi a co và dãn m ch ậ ự ấ ằ ữ ạtrong s c  nh hố ả ưởng đ n vi tu n hoàn và làm gi m tế ầ ả ưới máu t i ch , làm ạ ỗthay đ i chuy n hóa t  bào và suy t ng ổ ể ế ạ [15]. V n chuy n các ch t dinh ậ ể ấ

dưỡng qua kho ng k  gi m gây gi m kho d  tr  phosphat năng lả ẽ ả ả ự ữ ượng cao trong t  bào và gây gi m adenosin triphosphat (ATP). K t qu  là làm tăng ế ả ế ảion hydrogen, lactate, các g c oxy t  do và các s n ph m c a chuy n hóa ố ự ả ẩ ủ ể

y m khí. Khi s c ti p di n, các ch t dãn m ch ti p t c tăng gây h  HA và ế ố ế ễ ấ ạ ế ụ ạ

gi m tả ưới máu nhi u h n; đ ng th i tăng s  v n chuy n natri và nề ơ ồ ờ ự ậ ể ước xuyên màng d n đ n phù t  bào làm cho tẫ ế ế ưới máu vi tu n hoàn càng kém ầ[15]

1.1.4.3.Ch t t  bào theo chế ế ương trình

Ch t t  bào là c  ch  sinh lý t o ta s  h y t  bào nh  ho t đ ng c aế ế ơ ế ạ ự ủ ế ờ ạ ộ ủ  các c  ch  chuyên bi t bên trong t  bào. Đó là m t quá trình đi u hòa s  ơ ế ệ ế ộ ề ựtăng sinh và phân h y t  bào. Trong các b nh lý n ng, r i lo n quá trình ủ ế ệ ặ ố ạ

ch t t  bào theo chế ế ương trình t o ra b i c  2 con đạ ở ả ường n i sinh và ngo i ộ ạsinh. Con đường ngo i sinh b  kích ho t b i th  th  Fas (CD95) và TNF. ạ ị ạ ở ụ ểCon đường n i sinh là do t n thộ ổ ương DNA làm thay đ i màng ty th , đ c ổ ể ặ

bi t   các t  bào bi u mô ru t sau ch n thệ ở ế ể ộ ấ ương [1]. R i lo n ch c năng t  ố ạ ứ ếbào được xem là c  ch  sinh lý b nh giai đo n cu i trong s c ơ ế ệ ạ ố ố [15]. Nh  ư

v y các cytokin có th  tham gia quá trình ch t t  bào và r i lo n ch c năngậ ể ế ế ố ạ ứ  các c  quan trong SĐT. ơ

catheter,…) có th  kích ho t thêm n a r i lo n c a h  th ng mi n d ch đ  ể ạ ữ ố ạ ủ ệ ố ễ ị ểgây ra SĐT th  phát ứ [1]. Đ c tr ng c a đáp  ng này là phóng thích nhi u ặ ư ủ ứ ềcytokin d n đ n r i lo n huy t đ ng và ti n tri n thành SĐT. ẫ ế ố ạ ế ộ ế ể

S  đ  1.1. Sinh lý b nh c a suy đa t ngơ ồ ệ ủ ạ

*Ngu n: theo Kondrad R. và CS ( 2011)  ồ [1 ]

1.1.5. Bi u hi n lâm sàng c a suy đa t ngể ệ ủ ạ

Là s  ph i h p r i lo n ch c năng c a nhi u c  quan, trong đóự ố ợ ố ạ ứ ủ ề ơ  

thường g p nh t là tu n hoàn, hô h p, th n, gan, đông máu và th n kinh.ặ ấ ầ ấ ậ ầ

R i lo n ch c năng tim m chố ạ ứ ạ

Có nhi u nguyên nhân gây ra suy tu n hoàn nh : gi m th  tích tu n ề ầ ư ả ể ầhoàn, m t ch c năng tim, t c ngh n (thuyên t c ph i, chèn ép tim c p, co ấ ứ ắ ẽ ắ ổ ấ

th t m ch máu, nh i máu m c treo) ho c tái phân b  Tùy theo m c đ  r i ắ ạ ồ ạ ặ ố ứ ộ ố

lo n ch c năng   tim, m ch máu và tình tr ng th  tích tu n hoàn c a BN, ạ ứ ở ạ ạ ể ầ ủ

bi u hi n lâm sàngể ệ  có th  là da l nh ­  m, gi m tể ạ ẩ ả ưới máu đ u chi, h  HAầ ạ , thi u ni u, r i lo n tri giácể ệ ố ạ  S c đố ược đ nh nghĩa là tình tr ng gi m oxy   ị ạ ả ở

mô và t  bào do gi m cung c p và/ho c tăng tiêu th  oxy, thế ả ấ ặ ụ ường xu t hi nấ ệ  khi có suy tu n hoàn bi u hi n v i h  HA. Các tác đ ng c a s c có th  đ oầ ể ệ ớ ạ ộ ủ ố ể ả  

ngược đượ ởc   giai đo n đ u, nh ng khi ti n tri n nhanh thì r t khó h i ạ ầ ư ế ể ấ ồ

ph c, gây SĐT và t  vong. Khi m t BN có bi u hi n s c, các nhà lâm sàng ụ ử ộ ể ệ ố

c n ngay l p t c ti n hành đi u tr  trong khi nhanh chóng xác đ nh nguyên ầ ậ ứ ế ề ị ịnhân nh m m c đích đ o ngằ ụ ả ượ ốc s c, phòng ng a SĐT và t  vong. ừ ử NC c a ủElizabeth B. và CS ghi nh n t  l  suy tu n hoàn và t  vong l n lậ ỷ ệ ầ ử ầ ượt là 

70,4% và 79% [20]. NC c a Trủ ương Ng c H i cho th y suy tu n hoàn ọ ả ấ ầchi m t  l  73,5% và t  l  t  vong khi suy tu n hoàn là 66,7%   các BN ế ỷ ệ ỷ ệ ử ầ ởSĐT [9]

R i lo n ch c năng ố ạ ứ hô h pấ

T n thổ ương ph i thổ ường xu t hi n s m do nhi m khu n, đ ng d p ấ ệ ớ ễ ẩ ụ ậ

ph i, ng t nổ ạ ước, hít khói đ c, đ t c p b nh ph i t c ngh n m n tính ộ ợ ấ ệ ổ ắ ẽ ạ

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease   COPD), thuyên t c ph i ho c ắ ổ ặ

s c. T n thố ổ ương ph i c p tính (ổ ấ Acute Lung Injury   ALI) ho c ARDS là ặ

nh ng bi n ch ng nghiêm tr ng trên các BN n ng ữ ế ứ ọ ặ [39]. Nhi m khu n là ễ ẩnguyên nhân gây ra ARDS thường g p nh t, chi m 45,1% trong NC c a ặ ấ ế ủMaureen và CS (2008) [39]. T  l  t  vong khi ARDS nh  là 27%, tăng lên ỷ ệ ử ẹ32%   m c trung bình và 45% khi ARDS n ngở ứ ặ  [40]

Vào năm 1994, t i H i ngh  đ ng thu n Hoa K  ­ Châu Âu, tiêu ạ ộ ị ồ ậ ỳ

chu n ch n đoán ALI và ARDS đã đẩ ẩ ược đ a ra và v n đang đư ẫ ược ch p ấ

nh n r ng rãi ậ ộ [41]. 

Tiêu chu n ch n đoán ALI: ẩ ẩ

Kh i phát b nh c p tính. ở ệ ấ

Thâm nhi m lan t a hai bên ph i trên phim X­quang l ng ng c. ễ ỏ ổ ồ ự

T  s  PaOỉ ố 2/ FiO2 ≤ 300 mmHg, v i b t k  m c PEEP. ớ ấ ỳ ứ

Áp l c mao m ch ph i bít ự ạ ổ ≤ 18 mmHg, ho c không có bi u hi n c aặ ể ệ ủ  tăng áp nhĩ trái. 

Tiêu chu n ch n đoán ARDS cũng tẩ ẩ ương t  tiêu chu n ch n đoán ự ẩ ẩALI, nh ng v i t  s  PaOư ớ ỉ ố 2/ FiO2 ≤ 200 mmHg, v i b t k  m c PEEP. ớ ấ ỳ ứ

R i lo n ch c năng ố ạ ứ th nậ

Tôn th̉ ương thân câp la tinh trang sut giam đôt ngôt ch c năng thân,̣ ́ ̀ ̀ ̣ ̣ ̉ ̣ ̣ ứ ̣  

bi u hi n t  m c đ  nh  đ n n ng và có th  gây ra mât kha năng duy triể ệ ừ ứ ộ ẹ ế ặ ể ́ ̉ ̀ cân băng toan ­ kiêm, dich ­ điên giai; cung nh  mât kha năng bai tiêt cac̀ ̀ ̣ ̣ ̉ ̃ ư ́ ̉ ̀ ́ ́ chât thai nitrogene. Bi u hi n ti u ít, tăng creatinin máu là b nh c nh c á ̉ ể ệ ể ệ ả ủ  

t n thổ ương th n thậ ường g p. ặ

Năm 2004, trong hôi nghi đông thuân quôc tê lân th  hai c a ADQỊ ̣ ̀ ̣ ́ ́ ̀ ứ ủ  [42], cac nha loc mau đa đê xuât phân loai RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss,́ ̀ ̣ ́ ̃ ̀ ́ ̣  Endstage kidney disease) cho tôn th̉ ương thân câp   BN hôi s c. Tiêu chuâṇ ́ ở ̀ ứ ̉  RIFLE xac đinh 3 m c đô tiên triên tôn th́ ̣ ứ ̣ ́ ̉ ̉ ương thân câp va 2 nhom tiêṇ ́ ̀ ́  

lượng. Theo đó, ch n đoán t n thẩ ổ ương th n c p khi n ng đ  creatinin máuậ ấ ồ ộ  tăng 2 l n so v i m c bình thầ ớ ứ ường ho c lặ ượng nước ti u < 0,5 mL/kg/giể ờ trong 12 gi ờ

T n thổ ương th n c p là bi n ch ng h u ph u thậ ấ ế ứ ậ ẫ ường g p nh t ặ ấ ở các BN ph u thu t v i t  l  10­23%. Các BN t n thẫ ậ ớ ỷ ệ ổ ương th n c p đangậ ấ  

n m đi u tr  t i khoa HSTC có t  l  t  vong lên đ n 62%. BN t n thằ ề ị ạ ỷ ệ ử ế ổ ươ  ng

th n c p không c n đi u tr  thay th  th n có t  l  t  vong là 15% trong khiậ ấ ầ ề ị ế ậ ỷ ệ ử  các BN c n ph i l c th n thì t  l  t  vong là 62%  ầ ả ọ ậ ỷ ệ ử [43]. Trong NC c aủ  Bagshaw S.M. và CS, t  l  t n thỷ ệ ổ ương th n c p   BN nhi m khu n làậ ấ ở ễ ẩ  42,1% và t n thổ ương th n c p do nhi m khu n n ng n  h n cũng nh  cóậ ấ ễ ẩ ặ ề ơ ư  

t  l  t  vong cao h n (19,8% so v i 13,4%, p < 0,001) so v i nhóm BN t nỷ ệ ử ơ ớ ớ ổ  

thương th n c p không do nhi m khu n ậ ấ ễ ẩ [44]. Trong m t nghiên c u cohortộ ứ  

đa trung tâm ti n hành t  năm 2005 đ n 2011, Rimes S.C. và CS cho th y tế ừ ế ấ ỷ 

l  t  vong do t n thệ ử ổ ương th n c p trong 11 ngày đ u tiên t i khoa HSTC làậ ấ ầ ạ  30%, tăng lên 48,4% trong năm đ u và 61,8% sau 5 năm và là y u t  tiênầ ế ố  

lượng t  vong đ c l p ử ộ ậ [45]. T  l  t  vong và th i gian n m đi u tr  t iỷ ệ ử ờ ằ ề ị ạ  khoa HSTC cũng tăng theo m c đ  suy th n  ứ ộ ậ [46]. NC c a Lê Th  Di mủ ị ễ  Tuy t (2010) trên 160 BN suy th n c p t i khoa Đi u tr  tích c c B nh vi nế ậ ấ ạ ề ị ự ệ ệ  

B ch Mai cho th y nhi m khu n làm tăng nguy c  suy th n c p 3,6 l n soạ ấ ễ ẩ ơ ậ ấ ầ  

v i các BN không có nhi m khu n và t  l  t  vong tăng theo s  lớ ễ ẩ ỷ ệ ử ố ượng t ngạ  

t n thổ ương [47]

R i lo n ch c năng ố ạ ứ gan

T n thổ ương gan c p do nhi u nguyên nhân (s c, ch n thấ ề ố ấ ương, 

nhi m khu n, ng  đ c) và chúng gây  nh hễ ẩ ộ ộ ả ưởng lên các c  quan khác. Ganơ  

b  suy gây  nh hị ả ưởng h  th n kinh trung ệ ầ ương (hôn mê gan), th n (h i ậ ộ

ch ng gan th n), ph i, chuy n hóa. Và ngứ ậ ổ ể ượ ạ ổc l i, t n thương ph i và th nổ ậ  cũng gây  nh hả ưởng đ n gan. Suy gan chi m t  l  41,6% các BN nhi m ế ế ỷ ệ ễtrùng   b ng, làm kéo dài th i gian đi u tr  t i khoa HSTC và làm tăng t  ổ ụ ờ ề ị ạ ỷ

l  t  vong ệ ử [48]. Vi c tăng bilirubin trong vòng 72 gi  đ u tiên khi nh p ệ ờ ầ ậkhoa HSTC làm tăng t  l  t  vong   BN nhi m khu n n ng và s c nhi m ỷ ệ ử ở ễ ẩ ặ ố ễkhu n ẩ [49]

R i lo n ch c năng đông máu (coagulation)ố ạ ứ

R i lo n ch c năng đông máu v i gi m ti u c u thố ạ ứ ớ ả ể ầ ường xu t hi n ấ ệ

mu n trong quá trình nhi m khu n, thộ ễ ẩ ường xu t hi n trong vòng 4 ngày ấ ệ

đ u nh p khoa HSTC. T  l  gi m ti u c u   các BN nhi m khu n n ng làầ ậ ỷ ệ ả ể ầ ở ễ ẩ ặ  35­45%, trong đó 12­15% BN có ti u c u < 50K/µL ể ầ [50]. Thi u máu, gi m ế ả

b ch c u ho c tăng b ch c u không đạ ầ ặ ạ ầ ược xem là d u ch ng đ c hi u c a ấ ứ ặ ệ ủ

r i lo n ch c năng đông máu, m c dù nh ng b t thố ạ ứ ặ ữ ấ ường này có th  g p ể ặtrong b nh lý n ng. ệ ặ Gi m ti u c u có th  qua trung gian mi n d ch, do ả ể ầ ể ễ ị

bi n ch ng n ng c a b nh, và do thu c ế ứ ặ ủ ệ ố [50],[51]. Nh  v y, gi m ti u c u ư ậ ả ể ầ

là m t y u t  tiên lộ ế ố ượng t  vong cho nhi m khu n n ng và s c nhi m ử ễ ẩ ặ ố ễkhu n. Đông máu rãi rác ẩ n i m ch (ộ ạ Disseminated Intravascular Coagulation  DIC) có th  do nhi u b nh n n khác nhau gây ra nh  nhi m khu n, b nh ể ề ệ ề ư ễ ẩ ệ

lý ác tính, b nh gan. C  ch  gây ra DIC cũng khác nhau tùy thu c vào b nh ệ ơ ế ộ ệ

n n. BN SĐT có lề ượng ti u c u < 100 K/µL ho c gi m 50% s  lể ầ ặ ả ố ượng ti u ể

c u so v i m c n n thầ ớ ứ ề ường có nguy c  ban xu t huy t t i c p và DIC ơ ấ ế ố ấ[52]. Ch n đoán DIC thẩ ường d a trên tiêu chu n nh  có b nh lý căn ự ẩ ư ệ

nguyên và gi m ti u c u, th i gian PT, aPTT kéo dài, gi m fibrinogen ho cả ể ầ ờ ả ặ  antithrombin và tăng s n ph m thoái hóa fibrin ho c D­dimer trong máu.ả ẩ ặ

R i lo n ch c năng h  th n kinh trung ố ạ ứ ệ ầ ương

70% BN nhi m khu n huy t có bi n ch ng th n kinh thay đ i t  l  ễ ẩ ế ế ứ ầ ổ ừ ơ

m  đ n hôn mê và các BN thay đ i tình tr ng ý th c c p tính có t  l  t  ơ ế ổ ạ ứ ấ ỷ ệ ửvong cao h n khi ý th c bình thơ ứ ường (49% so v i 26%) ớ [53]. B nh não do ệnhi m khu n bi u hi n r t đa d ng.   giai đo n s m, BN thễ ẩ ể ệ ấ ạ Ở ạ ớ ường gi m ả

t p trung, lú l n, m t đ nh hậ ẫ ấ ị ướng. B nh ti n tri n v i s t gi m ý th c, và ệ ế ể ớ ụ ả ứ

cu i cùng là hôn mê. Các d u hi u thố ấ ệ ường th y trong b nh não do chuy n ấ ệ ểhóa là run tay, múa v n và co th t c  Trong b nh não do nhi m khu n, ờ ắ ơ ệ ễ ẩkhông có các d u hi u này cũng nh  các t n thấ ệ ư ổ ương dây th n kinh n i s , ầ ộ ọcác bi u hi n th n kinh là đ i x ng nhau; do đó đi u quan tr ng là ph i ể ệ ầ ố ứ ề ọ ả

lo i tr  các y u t  k t h p khác nh  r i lo n ch c năng gan, m t cân b ngạ ừ ế ố ế ợ ư ố ạ ứ ấ ằ  

đi n gi i và toan ­ ki m, gi m oxy máu, tăng thân nhi t quá m c, suy dinh ệ ả ề ả ệ ứ

dưỡng, h  đạ ường máu, tác d ng c a thu c, cai rụ ủ ố ượu [54]

1.1.6. C n lâm sàng trong suy đa t ngậ ạ

Có nhi u xét nghi m và ch n đoán hình  nh c n th c hi n s m và ề ệ ẩ ả ầ ự ệ ớ

l p l i nhi u l n trong quá trình ch n đoán, theo dõi và đi u tr  SĐTặ ạ ề ầ ẩ ề ị  Xét nghi m t ng phân tích t  bào máu có th  ghi nh n ti u c u tăng trong giai ệ ổ ế ể ậ ể ầ

đo n c p khi kh i phát b t k  stress nào, tuy nhiên khi nhi m khu n dai ạ ấ ở ấ ỳ ễ ẩ

d ng thì ti u c u s  gi m và có th  xu t hi n đông máu rãi rác trong lòng ẳ ể ầ ẽ ả ể ấ ệ

m ch. Các trạ ường h p nhi m khu n   ngợ ễ ẩ ở ườ ới l n, b ch c u thạ ầ ường tăng > 15.000/µL ho c b ch c u đa nhân > 1500/µL. Gi m Hemoglobin là m t ặ ạ ầ ả ộtrong nh ng y u t  tiên tữ ế ố ượng ti n tri n SĐT trên các BN ch n thế ể ấ ương 

n ng ho c đa ch n thặ ặ ấ ương, do đó c n chú ý gi  n ng đ  Hemoglobin   ầ ữ ồ ộ ở

m c ứ 7­9g/dL nh m đ m b o phân ph i oxy khi BN có s c ằ ả ả ố ố [55]

Đo n ng đ  đi n gi i đ , magne, calcium, phosphat, đồ ộ ệ ả ồ ường huy t ế

v i kho ng cách đ u đ n. Đánh giá ch c năng gan th n g m urê, creatinin, ớ ả ề ặ ứ ậ ồAST, ALT, Bilirubin, alkaline phosphatase. Chú ý tình tr ng đông máu (INR,ạ  aPTT) đ c bi t khi BN có ch  đ nh l c máu liên t c. Khi BN có tình tr ng ặ ệ ỉ ị ọ ụ ạtăng đông thì c n xét nghi m đ nh k  đ  xác đ nh có đông máu rãi rác trong ầ ệ ị ỳ ể ịlòng m ch hay không. H  đạ ạ ường huy t là y u t  nguy c  làm gia tăng t  lế ế ố ơ ỷ ệ 

t  vong, vì v y khuy n cáo c a H i ngh  đ ng thuử ậ ế ủ ộ ị ồ ận hướng d n đi u tr  ẫ ề ịnhi m khu n (Surviving Sepsis Campagne – SSC) năm 2016 là nên gi  ễ ẩ ữ

đường huy t   m c ≤ 180mg/dL h n là   m c ≤ 110mg/dL trên các BN ế ở ứ ơ ở ứ

n ng và nên theo dõi đặ ường huy t m i 1­2 gi  cho đ n khi m c đế ỗ ờ ế ứ ường huy t và t c đ  truy n Insulin  n đ nh thì theo dõi m i 4 gi  ế ố ộ ề ổ ị ỗ ờ[55]. 

C n xét nghi m khí máu đ ng m ch và n ng đ  lactate máu đ  đánh ầ ệ ộ ạ ồ ộ ểgiá tình tr ng gi m tạ ả ưới máu mô. Lactate tăng nghĩa là có gi m tả ưới máu 

mô có ý nghĩa, chuy n hoá thay đ i t  hi u khí sang k  khí. N ng đ  cao ể ổ ừ ế ỵ ồ ộ

d  báo kh  năng s c n ng và tăng t  l  t  vong ự ả ố ặ ỷ ệ ử [56]

C y máu khi nghi ng  có nhi m khu n huy t ho c nhi m khu n t  ấ ờ ễ ẩ ế ặ ễ ẩ ừcác thi t b  đ t trong lòng m ch, đ c bi t chú ý đ n nh ng BN dùng thu c ế ị ặ ạ ặ ệ ế ữ ố

đường tĩnh m ch ho c van tim nhân t o, đó là nh ng đ i tạ ặ ạ ữ ố ượng có nguy c  ơcao b  viêm n i tâm m c. Nh ng BN có nguy c  nhi m khu n thị ộ ạ ữ ơ ễ ẩ ường có 

s t và b ch c u tăng ho c gi m. T ng phân tích nố ạ ầ ặ ả ổ ước ti u và c y nể ấ ước 

ti u cũng nên làm khi th y BN có các bi u hi n nhi m khu n. Đây là ể ấ ể ệ ễ ẩ

ngu n nhi m khu n thồ ễ ẩ ường g p, đ c bi t   BN l n tu i. ặ ặ ệ ở ớ ổ Th c hi n vi c ự ệ ệ

c y d ch ho c mô t i   nhi m nghi ng  gi  vai trò quan tr ng trong vi c ấ ị ặ ạ ổ ễ ờ ữ ọ ệxác đ nh tác nhân gây b nh và quy t đ nh kháng sinh đi u tr ị ệ ế ị ề ị

Nhu m Gram ho c c y d ch ti t hoăc mô nên th c hi n t i v  trí nghiộ ặ ấ ị ế ự ệ ạ ị  

ng  nhiêm khu n. Nói chung, nhu m Gram là m t xét nghi m s n có giúp ờ ̃ ẩ ộ ộ ệ ẵ

đ nh hị ướng nhi m khu n và ch n l a kháng sinh ban đ u. Khi BN có ễ ẩ ọ ự ầ

nhi m khu n n ng, nên ch p Xquang ph i vì đôi khi các d u hi u lâm sàngễ ẩ ặ ụ ổ ấ ệ  

có th  không giúp phát hi n để ệ ược viêm ph i. Các BN có s t và b ch c u ổ ố ạ ầtăng ho c gi m mà không có d u hi u c a nhi m trùng ph i ho c các v  tríặ ả ấ ệ ủ ễ ổ ặ ị  nhi m khu n khác thì nên ch p Xquang ph i thễ ẩ ụ ổ ường qui đ  phát hi n thâm ể ệnhi m ph i.ễ ổ  

Derek C.A. và CS (2001) khi nghiên c u d ch t  h c nhi m khu n ứ ị ể ọ ễ ẩ

n ng trên 192.980 BN thì th y ặ ấ nhi m khu n hô h p chi m 44%, ti p sau đóễ ẩ ấ ế ế  

là nhi m khu n huy t (17,3%), nhi m khu n ni u sinh d c (9,1%),   b ng ễ ẩ ế ễ ẩ ệ ụ ổ ụ(8,6%), da/mô m m (6,6%), th n kinh trung ề ầ ương (0,8%) [57]. T i Vi t ạ ệNam, Nguy n Gia Bình và CS (2008) nghiên c u trên 65 BN SĐT cho th y, ễ ứ ấnhi m khu n hô h p chi m t  l  cao nh t (50,8%), nhi m khu n tiêu hóa ễ ẩ ấ ế ỷ ệ ấ ễ ẩ24,6%, nhi m khu n b nh vi n chi m m t t  l  đáng chú ý là 19,6% ễ ẩ ệ ệ ế ộ ỷ ệ [8]

Các c n lâm sàng khác: Đi n tim, siêu âm tim n u nghi ng  s c tim; ậ ệ ế ờ ốXquang b ng t  th  ng a, s p, ho c nghiêng khi nghi ng  nhi m khu n   ụ ư ế ử ấ ặ ờ ễ ẩ ổ

b ng; siêu âm b ng khi nghi ng  nhi m khu n đụ ụ ờ ễ ẩ ường m t; CT scan b ng ậ ụ

nh m lo i tr  áp xe trong   b ng ho c nhi m khu n sau phúc m c đ ng ằ ạ ừ ổ ụ ặ ễ ẩ ạ ồ

th i cũng giúp ch n đoán xác đ nh viên t y c p ho i t  và các bi n ch ng; ờ ẩ ị ụ ấ ạ ử ế ứ

CT scan nao khi có b ng ch ng c a tăng áp l c n i s  ho c khi BN có ch c̃ ằ ứ ủ ự ộ ọ ặ ọ  

dò tu  s ng trỷ ố ước đó và nghi ng  viêm màng não.ờ

1.1.7. Ch n đoán suy đa t ngẩ ạ

SĐT là r i lo n ch c năng ít nh t 02 h  th ng c  quan   b nh nhânố ạ ứ ấ ệ ố ơ ở ệ  

có b nh lý c p tính mà không th  duy trì s  cân b ng n i môệ ấ ể ự ằ ộ i n u không cóế  can thi p đi u trệ ề ị. Suy t ng s m ho c mu n thay đ i theo t ng b nh lý.ạ ớ ặ ộ ổ ừ ệ  

Đ i v i b nh nhân vào vi n mà sau vài ngày xu t hi n suy các t ng, đóố ớ ệ ệ ấ ệ ạ  

thường là h u qu  c a nhi m trùng n ng ho c ph u thu t. Th i đi m xácậ ả ủ ễ ặ ặ ẫ ậ ờ ể  

đ nh suy t ng s m hay mu n cũng thay đ i theo t ng nghiên c u trên cácị ạ ớ ộ ổ ừ ứ  nhóm BN khác nhau, nh ng có m t đi m chung là suy t ng mu n luôn cóư ộ ể ạ ộ  

th i gian n m vi n kéo dài h n và t  l  t  vong cao h n.ờ ằ ệ ơ ỷ ệ ử ơ

Nhi u tác gi  đã đ a ra các tiêu chu n ch n đoán r i lo n ch c năngề ả ư ẩ ẩ ố ạ ứ  

t ng, trong đó tiêu chu n Knaus đạ ẩ ược s  d ng khá ph  bi n. Tuy nhiên,ử ụ ổ ế  tiêu chu n này ch  đánh giá trên 5 t ng g m tim m ch, hô h p, th n, huy tẩ ỉ ạ ồ ạ ấ ậ ế  

h c, th n kinh. Hi n nay, tiêu chu n này ít đọ ầ ệ ẩ ượ ử ục s  d ng trong th c hànhự  lâm sàng vì thi u tiêu chu n c a suy gan.ế ẩ ủ

Marshall J.C. trong tài li u y văn "Multiple Organ Failure" năm 2000ệ  

đ a ra tiêu chu n ch n đoán suy t ng ư ẩ ẩ ạ [58], và Textbook of Critical Care năm 

2011 s  d ng thang đi m SOFA (ph  l c) đánh giá suy đa t ng v i 6 t ngử ụ ể ụ ụ ạ ớ ạ  

là tim m ch, hô h p, th n, gan, đông máu và th n kinh ạ ấ ậ ầ [1]. Năm 2004, cać nha loc mau đê xuât tiêu chu n RIFLE (b ng ̀ ̣ ́ ̀ ́ ẩ ả 2.5) xac đinh 3 m c đô tiêń ̣ ứ ̣ ́ triên tôn th̉ ̉ ương thân câp va 2 nhom tiên ḷ ́ ̀ ́ ượng v i tiêu chí ch n đoán vàớ ẩ  

đi u tr  s m tình tr ng t n thề ị ớ ạ ổ ương th n nh m c i thi n tiên lậ ằ ả ệ ượng và gi mả  

t  l  t  vong ỷ ệ ử [42]. Đ i v i suy gan c p, các h  th ng thang đi m và tiêuố ớ ấ ệ ố ể  

chu n ch n đoán trẩ ẩ ước đây h u h t ch  s  d ng Bilirubin toàn ph n, tuyầ ế ỉ ử ụ ầ  nhiên theo Hi p h i nghiên c u b nh ganệ ộ ứ ệ  Mỹ (American Association for the Study of Liver Disease – AASLD) thì c n ầ có đ  ủ 3 y u t  là th i gian kh iế ố ờ ở  phát < 26 tu n, bi u hi n b nh não gan và r i lo n đông máu v i INR ≥ 1,5ầ ể ệ ệ ố ạ ớ  

m i ch n đoán BN có suy gan c pớ ẩ ấ  [59],[60]

1.2. BI N PHÁP ĐI U TR  VÀ TIÊN LỆ Ề Ị ƯỢNG SUY ĐA T NGẠ

1.2.1. Các bi n pháp đi u tr  d  phòng ti n tri n suy đa t ngệ ề ị ự ế ể ạ

V n đ  quan trong trong đi u tr  là d  phòng đ  không x y ra SĐT. ấ ề ề ị ự ể ả

Do đó, c n xác đ nh và đi u tr  s m các nguyên nhân kh i phát, đi u tr  h  ầ ị ề ị ớ ở ề ị ỗ

tr  các t ng, c  g ng c i thi n h i ch ng r i lo n ch c năng đa c  quan vàợ ạ ố ắ ả ệ ộ ứ ố ạ ứ ơ  ngăn ch n tình tr ng SĐTặ ạ

Ki m soát ngu n nhi m b ng cách xể ồ ễ ằ ác đ nh tiêu đi m nhi m khu n ị ể ễ ẩ

và kh ng ch  càng s m càng t t. Viêc can thiêp nên đố ế ớ ố ̣ ̣ ược th c hiên ự ̣trong vong 12 gi  đâu tiên sau chân đoan. Các bi n pháp can thi p có ̀ ờ ̀ ̉ ́ ệ ệ

th  là d n l u   áp xe, ph u thu t, lo i b  mô ho i t , rút b   ng ể ẫ ư ổ ẫ ậ ạ ỏ ạ ử ỏ ố

đường th , nâng đ u giở ầ ường, hút đàm nên được th c hi n đúng cách ự ệ

và ki m tra thể ườ  xuyên. S  d ng kháng sinh tĩnh m ch càng s m ng ử ụ ạ ớcàng t t, nh t là trong gi  đ u tiên khi chân đoan nhiêm khuân năng ố ấ ờ ầ ̉ ́ ̃ ̉ ̣

va s c nhiêm khuân, va nên dung khang sinh phô rông co hiêu qua ̀ ố ̃ ̉ ̀ ̀ ́ ̉ ̣ ́ ̣ ̉chông lai nhi u tac nhân gây bênh tiêm tàng (vi khuân va/hoăc nâm ́ ̣ ề ́ ̣ ̀ ̉ ̀ ̣ ́hoăc virus). Th i gian trì hoãn kháng sinh càng dài thì t  l  t  vong ̣ ờ ỷ ệ ửcàng cao, Anand K. và CS đã cho th y r ng m i gi  trì hoãn kháng ấ ằ ỗ ờsinh   BN s c nhi m khu n thì t  l  t  vong tăng 7,6% ở ố ễ ẩ ỷ ệ ử [61]

Trong trường h p ng  đ c c p, nên đánh giá đợ ộ ộ ấ ường th  và đ t  ng ở ặ ố

n i khí qu n đ  b o v  độ ả ể ả ệ ường th  và tránh hít s c ở ặ [36]. Đ t đặ ường truy n tĩnh m ch đ  bù d ch nh m duy trì huy t áp và c  g ng phòngề ạ ể ị ằ ế ố ắ  

ng a suy th n c p do thi u d ch. ừ ậ ấ ế ị

1.2.2. Đi u tr  suy các c  quanề ị ơ

gi i h n an toàn h n. Tuy nhiên, vi c tăng PEEP có th  làm gi m cung ớ ạ ơ ệ ể ả

lượng tim, và n u m c tiêu tăng PEEP là đ  duy trì cùng m t giá tr  SpOế ụ ể ộ ị 2 

v i m c FiOớ ứ 2 th p h n, thì vi c gi m cung lấ ơ ệ ả ượng tim s  d n đ n gi m ẽ ẫ ế ảcung c p Oxy cho c  th  ấ ơ ể [63]

Thông khí v i Vt th p có th  gây tăng COớ ấ ể 2 máu và toan hô h p. Các ấ

d  li u t  các th  nghi m lâm sàng cho th y pCOữ ệ ừ ử ệ ấ 2 60 ­ 70 mmHg và pH 7,2 

­ 7,25 an toàn cho h u h t các BN. Thông khí b o v  ph i v i Vt th p c i ầ ế ả ệ ổ ớ ấ ảthi n t  l  s ng cho các BN ARDS. Nghiên c u l n nh t v  chi n lệ ỷ ệ ố ứ ớ ấ ề ế ược 

th  máy h n ch  áp l c và th  tích cho th y khi s  d ng Vt 6 mL/kg làm ở ạ ế ự ể ấ ử ụ

gi m t  l  t  vong 9% so v i dùng Vt 12 mL/kg ả ỷ ệ ử ớ [55]

C n đ t t  th  đ u cao 30­45ầ ặ ư ế ầ o nhăm tranh nguy c  hit săc va phong ̀ ́ ơ ́ ̣ ̀ ̀

ng a viêm ph i do th  máy. Ng ng th  máy khi huy t đ ng  n đ nh, nhu ừ ổ ở ừ ở ế ộ ổ ịcâu thông khi va PEEP th p, BN t  th  đ̀ ́ ̀ ấ ự ở ược v i Oxy qua m t n  m t ho cớ ặ ạ ặ ặ  mũi v i FiOớ 2 thâp.  ́

1.2.2.2. Ch ng suy tu n hoànố ầ

Bù d chị

Khi BN b  t t HA thì nên bù d ch đị ụ ị ường tĩnh m ch ít nh t 30 mL/kg ạ ấtrong vòng 3 gi  đ u tiên và theo dõi huy t đ ng đ  quy t đ nh vi c bù ờ ầ ế ộ ể ế ị ệ

d ch ti p t c. M c tiêu trong 6 gi  đ u h i s c các BN t t HA do nhi m ị ế ụ ụ ờ ầ ồ ứ ụ ễkhu n là đ m b o áp l c tĩnh m ch trung tâm (ẩ ả ả ự ạ Central Venous Pressure   CVP) t  8­12 mmHg, HATB ≥ 65 mmHg, lừ ượng nước ti u 0,5 mL/kg/gi  ể ờ

và đ  bão hòa oxy trong máu tĩnh m ch tr n (Saturation of mixed venous ộ ạ ộoxygen   SvO2) là 70%. Dung d ch mu i đ ng trị ố ẳ ương là l a ch n hàng đ u ự ọ ầtrong h i s c nh ng BN nhi m khu n n ng và s c nhi m khu n ồ ứ ữ ễ ẩ ặ ố ễ ẩ [55],[64]

Vi c bù d ch nên đệ ị ược th c hi n s m trên nh ng BN có gi m tự ệ ớ ữ ả ưới máu mô do nhi m khu n mà nghi ng  do gi m th  tích và nên làm test d ch ễ ẩ ờ ả ể ịtruy n b ng cách truy n t i thi u 30 mL/kg dung d ch mu i đ ng trề ằ ề ố ể ị ố ẳ ương [64]. Trong 24 gi  đ u, truy n d ch nhi u h n có th  đ  phòng ti n tri n ờ ầ ề ị ề ơ ể ề ế ểsuy tu n hoàn và suy th n c p. Cung lầ ậ ấ ượng tim tăng 12 ­ 15% sau test 

truy n d ch là b ng ch ng c a đáp  ng đi u tr  52,9% các BN n ng có đáp ề ị ằ ứ ủ ứ ề ị ặ

v n m ch nên đậ ạ ược đi u ch nh đ  đ t đề ỉ ể ạ ược hi u qu  tệ ả ưới máu mong mu n,ố  

và nên gi m ho c ng ng dùng khi tình tr ng t t HA n ng h n ho c xu t hi nả ặ ư ạ ụ ặ ơ ặ ấ ệ  

r i lo n nh pố ạ ị  [55  ]. 

Khi HATB gi m th p, c  ch  t  đi u hòa c a giả ấ ơ ế ự ề ủ ường m ch máu bạ ị 

m t và do v y tấ ậ ưới máu mô ph  thu c vào áp l c.ụ ộ ự  Thu c v n m ch đố ậ ạ ượ  c

l a ch n hàng đ u là norepinephrine (NE), đi u ch nh li u lự ọ ầ ề ỉ ề ượng m i gi ỗ ờ  

NE làm tăng HATB nh  vào tác đ ng co m ch c a thu c, ít làm thay đ iờ ộ ạ ủ ố ổ  

nh p tim và ít làm tăng th  tích nhát bóp so v i dopamin. Khi không đ tị ể ớ ạ  

được HA m c tiêu thì  có  th  thêm  Vasopressin 0,03  đ n v /phút  ho cụ ể ơ ị ặ  epinephrine k t h p v i NE nh m làm tăng HATB và gi m li u NE. Li uế ợ ớ ằ ả ề ề  

th p Vasopressin có th  làm tăng HA   m t s  BN kháng tr  v i các v nấ ể ở ộ ố ị ớ ậ  

m ch khác, trong khi li u cao làm tăng thi u máu cho tim và lách. Chính vìạ ề ế  

v y, Vasopressin không đậ ược xem là thu c v n m ch hàng đ u và nên th nố ậ ạ ầ ậ  

tr ng khi s  d ng v i li u > 0,03 đ n v /phút ọ ử ụ ớ ề ơ ị [64]

Dopamin là thu c v n m ch thay th  cho NE ch  trong m t s  trố ậ ạ ế ỉ ộ ố ườ  ng

h p (BN ít có nguy c  r i lo n nh p nhanh, BN có nh p ch m tợ ơ ố ạ ị ị ậ ương đ iố  

ho c hoàn toàn). M t phân tích g p so sánh s  d ng dopamin li u th p v iặ ộ ộ ử ụ ề ấ ớ  

gi  dả ược thì th y không có s  khác bi t v  n ng đ  creatinin máu, cungấ ự ệ ề ồ ộ  

lượng nước ti u, nhu c u l c máu, th i gian n m vi n  và các r i lo n nh pể ầ ọ ờ ằ ệ ố ạ ị  tim. Chính vì v y, khuy n cáo c a SSC 2016 cho r ng không nên s  d ngậ ế ủ ằ ử ụ  dopamine li u th p nh  là m t thu c b o v  th n. Dobutamin đề ấ ư ộ ố ả ệ ậ ược thêm vào v i các thu c v n m ch đang s  d ng n u có b ng ch ng c a gi mớ ố ậ ạ ử ụ ế ằ ứ ủ ả  

tưới máu dai d ng dù đã bù đ  d ch và s  d ng các thu c v n m ch ẳ ủ ị ử ụ ố ậ ạ [55]. 

1.2.2.3. Đi u tr  h  tr  r i lo n ch c năng th nề ị ỗ ợ ố ạ ứ ậ

Đi u quan tr ng là ph i phòng ng a nguy c  suy th n c p băng cach ề ọ ả ừ ơ ậ ấ ̀ ́tránh dùng các kháng sinh đ c v i th n, tránh m t nộ ớ ậ ấ ước và có ch  đ  dinh ế ộ

dưỡng thích h p. ợ

Suy th n c p m c đ  n ng gây r i lo n n i môi; m t cân b ng d ch, ậ ấ ứ ộ ặ ố ạ ộ ấ ằ ị

đi n gi i, toan ki m, và   đ ng các s n ph m đào th i; đi u này có th  ệ ả ề ứ ọ ả ẩ ả ề ểgây ra các bi n ch ng đe d a tính m ng. Các k  thu t l c máu ngoài c  thế ứ ọ ạ ỹ ậ ọ ơ ể 

có th  để ượ ử ục s  d ng đ  phòng ng a các bi n ch ng này và c i thi n n i ể ừ ế ứ ả ệ ộmôi. Có nhi u k  thu t thay th  th n nh  l c máu tĩnh m ch ­ tĩnh m ch ề ỹ ậ ế ậ ư ọ ạ ạliên t c, l c máu ng t quãng, và th m phân phúc m c; m i k  thu t có cáchụ ọ ắ ẩ ạ ỗ ỹ ậ  

ti n hành khác nhau nh ng đ u có chung nguyên t c c  b n là l y b  nế ư ề ắ ơ ả ấ ỏ ướ  c

và các ch t hòa tan qua các màng bán th m. ấ ấ Ronco C. va CS th c hiên ̀ ự ̣

nghiên c u trên 425 BN suy thân câp thiêu niêu co hoăc không co nhiêm ứ ̣ ́ ̉ ̣ ́ ̣ ́ ̃khu n, k t qu  cho th y ty lê sông vao ngay th  15 sau khi ng ng siêu loc ẩ ế ả ấ ̉ ̣ ́ ̀ ̀ ứ ư ̣giam môt cach co y nghia   nhom 1 (41%) so v i nhom 2 (57%) va nhom 3 ̉ ̣ ́ ́ ́ ̃ ở ́ ớ ́ ̀ ́(58%) [66]. Đ i v i s c nhi m khu n có suy th n c p thì li u pháp thay ố ớ ố ễ ẩ ậ ấ ệ

th  th n đế ậ ược h i ngh  đ ng thu n qu c t  2012 và 2016 khuy n cáo s  ộ ị ồ ậ ố ế ế ử

d ng ụ [55],[64]

1.2.2.4. Đi u tr  h  tr  r i lo n ch c năng huy t h cề ị ỗ ợ ố ạ ứ ế ọ

C n truy n d ch trầ ề ị ước đ  đ m b o tể ả ả ưới máu mô, gi i quy t đả ế ược thi u máu c  tim, gi m oxy n ng cũng nh  tình tr ng tăng lactic. Truy n ế ơ ả ặ ư ạ ềmáu ch  th c hi n khi Hb < 7g/l, m c tiêu nh m đ t đỉ ự ệ ụ ằ ạ ược Hb 7­9 g/l. 

Không dùng erythropoietin đ  đi u tr  thi u máu do nhi m khu n n ng vì ể ề ị ế ễ ẩ ặkhông c i thi n t  l  t  vong mà còn có nguy c  làm tăng t n su t thuyên ả ệ ỷ ệ ử ơ ầ ấ

t c, ch  s  d ng khi b nh nhân s c nhi m khu n có kèm nh ng b nh lý ắ ỉ ử ụ ệ ố ễ ẩ ữ ệkhác đòi h i ph i s  d ng erythropoietin. Không dùng huy t tỏ ả ử ụ ế ương tươ ểi đ  

đi u ch nh r i lo n đông máu ngo i tr  khi có ch y máu ho c khi làm ề ỉ ố ạ ạ ừ ả ặ

nh ng th  thu t xâm l n.ữ ủ ậ ấ  Truy n ti u c u khi ti u c u < 10.000/mmề ể ầ ể ầ 3 du ̀không co xu t huy t. Xem xét truy n d  phong trong tŕ ấ ế ề ự ̀ ương h p ti u c u ̀ ợ ể ầ

≤ 20.000/mm3 va BN co nguy c  xuât huyêt cao. N u ti u c u > 50.000/ ̀ ́ ơ ́ ́ ế ế ầ

mm3 thì ch  truy n ti u c u khi ph u thu t ho c làm th  thu t xâm l n ỉ ề ể ầ ẫ ậ ặ ủ ậ ấ[64]

1.2.2.5. Đi u tr  h  tr  r i lo n ch c năng h  th n kinh trung ề ị ỗ ợ ố ạ ứ ệ ầ ương

C n han chê an thân liên tuc hoăc ngăt quang trên BN nhiêm khuân coầ ̣ ́ ̀ ̣ ̣ ́ ̃ ̃ ̉ ́ 

th  may. Đánh giá m c tiêu gi m đau nh  vào thang đi m đau đã chu nở ́ ụ ả ờ ể ẩ  hóa. Thuôc  c chê thân kinh­c  nên tranh dung trên BN không co ARDS dó ứ ́ ̀ ơ ́ ̀ ́  nguy c   c chê thân kinh c  keo dai sau khi ng ng thuôc ơ ứ ́ ̀ ơ ́ ̀ ư ́ [64]

1.2.3. Các đi u tr  khácề ị

M c dù có nhi u ti n b  trong đi u tr , nh ng t  l  t  vong do SĐT ặ ề ế ộ ề ị ư ỷ ệ ử

v n còn r t cao. Nhi u phẫ ấ ề ương th c đi u tr  m i đã đứ ề ị ớ ược ki m nghi m ể ệbao g m: các protein trung hòa n i đ c t , các ch t  c ch  cycloxygenase ồ ộ ộ ố ấ ứ ế

ho c t ng h p nitric oxide, các ch t kháng đông, các globulin mi n d ch đa ặ ổ ợ ấ ễ ịdòng, các ch t đ i kháng TNF­ấ ố , IL­1, y u t  ho t hóa ti u c u và ế ố ạ ể ầ

bradykinin. Tuy nhiên, không có tác nhân nào nói trên c i thi n đả ệ ượ ỷ ệc t  l  

t  vong qua các th  nghi m lâm sàng ng u nhiên có ki m soát ử ử ệ ẫ ể [67]

Trong trương h p s c kém đáp  ng v i bù d ch và v n m ch thì co thê ̀ ợ ố ứ ớ ị ậ ạ ́ ̉dung hydrocortisone tinh mach 200mg môt lân môi ngay ̀ ̃ ̣ ̣ ̀ ̃ ̀ [64]. Annane D. và 

CS phân tích k t qu  t  12 nghiên c u th y r ng t  l  t  vong vào ngày 28 ế ả ừ ứ ấ ằ ỷ ệ ử

gi m có ý nghĩa khi s  d ng corticoid li u th p kéo dài trên BN s c nhi m ả ử ụ ề ấ ố ễkhu n ẩ (37,5% so v i 44%, p=0,02)ớ  [68]. Ph c h p protein C ho t hóa ứ ợ ạ

(activated Protein C   aPC) là ch t đi u hòa mi n d ch đ u tiên đấ ề ễ ị ầ ượ C c c  ụ

qu n lý th c ph m và dả ự ẩ ược ph m (Food and Drug Administration ẩ  FDA) công nh n trong đi u tr  nhi m khu n n ng ho c s c nhi m khu n. Tuy ậ ề ị ễ ẩ ặ ặ ố ễ ẩnhiên, sau 1 th p niên đậ ược FDA công nh n, thu c này đã b  rút ra kh i th  ậ ố ị ỏ ị

trường do nhi u nghiên c u ch ng t  aPC không có hi u qu  trong đi u tr  ề ứ ứ ỏ ệ ả ề ịnhi m khu n ễ ẩ [67],[69]

Đi u tr  thay th  th n liên t c (ề ị ế ậ ụ Continuous Renal Replacement 

Therapy – CRRT) và th m tách máu ng t quãng (Intermittent HemoDialysis ẩ ắ– IHD) là các phương pháp ch  y u trong đi u tr  suy th n c p thi u/vô ủ ế ề ị ậ ấ ể

ni uệ  và được SSC 2012 và 2016 khuy n cáo áp d ng khi BN s c nhi m ế ụ ố ễkhu n có suy th n c p ẩ ậ ấ [55],[64]. CRRT giúp d  dàng ki m soát d ch, đi n ễ ể ị ệ

gi i, toan ki m trên các BN n ng có r i lo n huy t đ ng ho c suy tim ả ề ặ ố ạ ế ộ ặ

n ng. Ngoài kh  năng lo i b  urê và creatinin, l c máu liên t c (LMLT) choặ ả ạ ỏ ọ ụ  phép thanh l c các ch t có tr ng lọ ấ ọ ượng phân t  trung bình và l n nh  TNF­ử ớ ư

α, IL­1, IL­6, IL­8, các eicosanoid và y u t  ho t hóa ti u c u b ng vi c sế ố ạ ể ầ ằ ệ ử 

d ng màng l c có h  s  siêu l c cao (l  l c l n)ụ ọ ệ ố ọ ỗ ọ ớ  Ph ng pháp này có  u ươ ư

đi m là ít  nh h ng đ n huy t đ ng so v i l c máu ng t quãng.ể ả ưở ế ế ộ ớ ọ ắ

1.2.4. Tiên lượng

Kho ng 10­15% BN t i các khoa HSTC ti n tri n đ n s c nhi m khu nả ạ ế ể ế ố ễ ẩ  vào m t th i đi m nào đó và t  l  t  vong là 50­60%. T  vong do SĐT thayộ ờ ể ỷ ệ ử ử  

đ i tùy theo s  lổ ố ượng t ng suy, suy càng nhi u t ng thì t  vong càng cao, ạ ề ạ ử

t  22% khi suy 1 t ng lên đ n 83% khi suy ≥ 4 t ng ừ ạ ế ạ [2]. 

T  vong mu n thử ộ ường liên quan v i ki m soát nhi m khu n kém, suy ớ ể ễ ẩ

gi m mi n d ch, các bi n ch ng trong săn sóc đ c bi t, ho c các b nh n n ả ễ ị ế ứ ặ ệ ặ ệ ề

c a BN. T n su t t  vong tủ ầ ấ ử ương t  trong nhi m khu n Gram (­) và Gram ự ễ ẩ(+). H  th ng thang đi m tiên lệ ố ể ượng nh  APACHE II cho th y các y u t  ư ấ ế ố

nh  tu i, tình tr ng s c kh e c  b n, nhi u bi n s  th  ch t khác có th  ư ổ ạ ứ ỏ ơ ả ề ế ố ể ấ ể

được dùng đ  ể ước tính nguy c  t  vong. Tu i và tình tr ng s c kh e trơ ử ổ ạ ứ ỏ ướ  c

đó là nh ng y u t  nguy c  quan tr ng nh t. Nghiên c u c a Derek C.A. ữ ế ố ơ ọ ấ ứ ủ

và CS cho th y t  l  t  vong   nam cao h n n  (29,3% so v i 27,9%, p < ấ ỷ ệ ử ở ơ ữ ớ0,001), tr  em có t  l  t  vong kho ng 10% tăng lên 38,4%   ngẻ ỷ ệ ử ả ở ười ≥ 85 

tu i. Ngoài ra, các BN có nhi u b nh n n và suy nhi u t ng cũng có t  l  ổ ề ệ ề ề ạ ỷ ệ

t  vong cao h n ử ơ [57] . S c nhi m khu n cũng là y u t  tiên lố ễ ẩ ế ố ượng quan 

tr ng cho c  t  vong s m và mu n.ọ ả ử ớ ộ

1.3. L C MÁU LIÊN T C TRONG SUY ĐA T NGỌ Ụ Ạ

1.3.1. Các phương th c l c máu liên t cứ ọ ụ

 T  l n l n đ u tiên đừ ầ ầ ầ ược Kramer và CS mô t  vào năm 1977, đ n ả ếnay đã có r t nhi u phấ ề ương th c l c máu liên t c m i ra đ i ứ ọ ụ ớ ờ [70]. Các 

d ng CRRT đ u tiên đạ ầ ược th c hi n b ng cách l y máu t  đ ng m ch và ự ệ ằ ấ ừ ộ ạ

s  d ng chính huy t áp đ ng m ch trung bình c a BN đ  đ y máu qua quử ụ ế ộ ạ ủ ể ẩ ả 

l c. K  thu t này hi m khi thành công do h u h t các BN n ng thọ ỹ ậ ế ầ ế ặ ường có huy t đ ng không  n đ nh và do các bi n ch ng khi đ t  ng thông vào ế ộ ổ ị ế ứ ặ ố

đ ng m ch. Hi n nay, có th  t m chia thành 04 nhóm phộ ạ ệ ể ạ ương th c ch  ứ ủ

y u.ế

1.3.1.1. Nhóm khu ch tánế

Siêu l c liên t c ch m (ọ ụ ậ Slow Continuous Ultrafiltration – SCUF): máu 

được cho ch y qua qu  l c, không dùng d ch th m tách cũng nh  ạ ả ọ ị ẩ ư

d ch thay th  M c đích là ki m soát th  tích trên nh ng BN b  quá ị ế ụ ể ể ữ ị

t i d ch ả ị [71]

Siêu l c máu tĩnh m ch­tĩnh m ch liên t c (Continuous Vevo­Venousọ ạ ạ ụ  Hemofiltration – CVVH): phương th c này ch  s  d ng c  ch  đ i ứ ỉ ử ụ ơ ế ố

l u, máu ch y qua qu  l c v i d ch thay th  đư ạ ả ọ ớ ị ế ược đ a vào phía ư

trước ho c sau qu  l c, không dùng d ch th m tách. Nh  c  ch  siêu ặ ả ọ ị ẩ ờ ơ ế

1.3.1.4. Nhóm thay huy t tế ương (plasmapheresis)

Thay huy t tế ương là vi c l y b  huy t t ng ra kh i máuệ ấ ỏ ế ươ ỏ  r i tái t oồ ạ  

l i các t  bào trong m t môi trạ ế ộ ường không còn gây h i, đạ ược ch  đ nh trongỉ ị  

đi u tr  các b nh nh  Guillain ­Barre, nhề ị ệ ư ượ ơ ộc c , h i ch ng ure tán huy t, ứ ế

xu t huy t gi m ti u c u huy t kh i, h i ch ng tăng đông, chuy n hóa ấ ế ả ể ầ ế ố ộ ứ ể(tăng triglyceride máu nghiêm tr ng) và đ c bi t trong SĐT ọ ặ ệ [76]

1.3.2. L a ch n phự ọ ương th c đi u trứ ề ị

Khi BN có t n thổ ương th n c p nghiêm tr ng thì có th  áp d ng ậ ấ ọ ể ụnhi u phề ương th c thay th  th n nh  IHD, CRRT, th m tách máu duy trì ứ ế ậ ư ẩ

hi u qu  ch m (Slow Low Efficacy Dialysis ệ ả ậ  SLED), th m tách máu kéo ẩdài (Extended Daily Dialysis   EDD). Và m c dù có nhi u phặ ề ương th c ứ

đi u tr  nh ng t  l  t  vong do t n thề ị ư ỷ ệ ử ổ ương th n c p v n còn r t cao, dao ậ ấ ẫ ấ

đ ng t  20%­80% tùy theo đ c đi m ộ ừ ặ ể c a ủ BN nghiên c u ứ [77]. Trong 

nghiên c u The BEST Kidney, khi áp d ng LMLT trên các BN t n thứ ụ ổ ương 

th n c p thì CVVH là phậ ấ ương th c l c máu đứ ọ ượ ực l a ch n nhi u nh t ọ ề ấ(52,8%), ti p đó là ế siêu l c th m tách tĩnh­tĩnh m ch liên t c (Continuous ọ ẩ ạ ụVevo­Venous HemoDiaFiltration   CVVHDF v i 34%) và ớ Th m tách tĩnh ẩ

"không do th n" là áp d ng thay th  th n không ph i vì suy th n (m c dù ậ ụ ế ậ ả ậ ặ

BN có th  có suy th n)ể ậ  [79]. Đ i v i các BN SĐT, s c nhi m khu n có t n ố ớ ố ễ ẩ ổ

thương th n c p thì ậ ấ H i Th n h c Hoa K  và H i H i s c Châu Âu ộ ậ ọ ỳ ộ ồ ứ

khuy n cáo nên ti n hành thay th  th n ngay khi có các thay đ i đe d a tínhế ế ế ậ ổ ọ  

m ng v  d ch, đi n gi i và cân b ng toan­ki m h n là s  d ng ngạ ề ị ệ ả ằ ề ơ ử ụ ưỡng Urê ho c Creatinin ặ [80]

Ch  đ nh "do th n":ỉ ị ậ

+ Quá t i th  tích.ả ể

+ Thi u ni u (cung l ng n c ti u < 200mL/12 gi ) ho c vô ni u.ể ệ ượ ướ ể ờ ặ ệ

+ Có các bi u hi n c a h i ch ng urê huy t cao: viêm màng ngoài tim, b nhể ệ ủ ộ ứ ế ệ  

lý não ho c suy gi m ý th c không gi i thích đ c, ặ ả ứ ả ượ

+ K+  máu > 6,5 mEq/L ho c Kặ +  tăng nhanh

+ Toan chuy n hóa pH < 7,2 do suy th n, m c tiêu đ a pH > 7,3.ể ậ ụ ư

+ T n th ng th n c p trong suy đa t ng.ổ ươ ậ ấ ạ

+ C n làm tr  li u thay th  th n   các BN: huy t đ ng không  n đ nh, tăngầ ị ệ ế ậ ở ế ộ ổ ị  

áp l c n i s , c n cai máy th , suy tim n ng, thi u máu n ng.ự ộ ọ ầ ở ặ ế ặ

Ch  đ nh "không do th n":ỉ ị ậ

+ C n truy n d ch, máu ho c các ch  ph m c a máu, d ch dinh d ng choầ ề ị ặ ế ẩ ủ ị ưỡ  các BN có nguy c  quá t i d ch ho c đang b  phù ph i c p, ARDS.ơ ả ị ặ ị ổ ấ

+ Cân b ng n i môi (đ c bi t   ng i có t n th ng th n).ằ ộ ặ ệ ở ườ ổ ươ ậ

+ Gi m đáp  ng viêm không do sepsis: sau ng ng tim, ARDS, viêm t y c p,ả ứ ừ ụ ấ  

b ng, ph i dùng máy tim ph i nhân t o kéo dài trong ph u thu t tim, ỏ ả ổ ạ ẫ ậ+ Lo i b  chât c n quang và giúp gi m nh  t n th ng th n.ạ ỏ ả ả ẹ ổ ươ ậ

+ Đi u tr  phù toàn thân do các nguyên nhân khác nhau, đ c bi t là phù to daiề ị ặ ệ  

d ng kháng tr  l i ti u và do suy tim   huy t.ẳ ị ợ ể ứ ế

+ Ng  đ c c p n ng các ch t đ c nh  alcohol (methanol, ethylen glycol, ),ộ ộ ấ ặ ấ ộ ư  salicylate, lithium, theophyline, methotrexate,

+ H i ch ng vùi l p, h i ch ng ly gi i kh i u.ộ ứ ấ ộ ứ ả ố

1.3.4. Th i đi m ti n hành ờ ể ế

Th i đi m t i  u đ  ti n hành l c máu v nờ ể ố ư ể ế ọ ẫ  còn nhi u tranh cãiề  Trong th c hành lâm sàng, th i đi m quy t đ nh l c máu ch  y u d a vào ự ờ ể ế ị ọ ủ ế ựcác bi u hi n lâm sàng c a tình tr ng quá t i th  tích và các b t thể ệ ủ ạ ả ể ấ ường v  ềsinh hóa máu (azot máu, tăng kali máu, toan chuy n hóa).ể  Zarbock A. và CS 

ti n hành NC t i Đ c trên 231 BN có t n thế ạ ứ ổ ương th n c p đ  2 theo tiêu ậ ấ ộchu n RIFLE và k t lu n r ng l c máu s m làm gi m t  l  t  vong trong ẩ ế ậ ằ ọ ớ ả ỷ ệ ử

90 ngày [81]. Gaudry S. và CS ti n hành NC t i Pháp trên 620 BN t n ế ạ ổ

thương th n c p đ  3 theo RIFLE, cho th y không có s  khác bi t v  t  l  ậ ấ ộ ấ ự ệ ề ỷ ệ

t  vong trong 60 ngày gi a nhóm l c máu s m và mu n ử ữ ọ ớ ộ [82]. 2 nghiên c u ứ

ng u nhiên so sánh th i đi m ti n hành l c máu s m so v i l c máu mu n ẫ ờ ể ế ọ ớ ớ ọ ộlà: Initiation of Dialysis Early versus Delayed in Intensive Care Unit (IDEAL­ICU; NCT01682590) và Standard versus Accelerated Initiation of RRT in AKI (STARRT­AKI; NCT02568722) đang được ti n hành và s  đ a ra ế ẽ ư

d ch thay th  c n s  d ng đ  đ t đị ế ầ ử ụ ể ạ ược li u đi u tr  chuyên bi t ề ề ị ệ [6]

1.3.5.2. Các phương th c s  d ng d ch thay thứ ử ụ ị ế

Khi s  d ng phử ụ ương th c CVVH, d ch thay th  có th  đứ ị ế ể ược đ a vào ư

trươc hoăc sau qua loc. Theo các nhà l c máu hàng đ u là Bellomo và Roncó ̣ ̉ ̣ ọ ầ  thì bù d ch sau qu  là phị ả ương th c đ i l u hoànứ ố ư  toàn [5],[6]. Bù d ch trị ươc ́qua lam giam n ng đ  các ch t tan đi qua qu  l c nên kha năng thanh thai ̉ ̀ ̉ ồ ộ ấ ả ọ ̉ ̉cac chât tan gi m ́ ́ ả [83] va đ  đat đ̀ ể ̣ ược cung hiêu qua loc nh  bù d ch sau ̀ ̣ ̉ ̣ ư ị

qu  thi t c đ  dòng máu c n ph i l n và lả ̀ố ộ ầ ả ớ ượng dich thay thê c n nhi u ̣ ́ ầ ề

h n ơ [5],[6]

Ba yêu tô quyêt đinh kha năng thanh thai cac chât hoa tan gôm: tôc đô ́ ́ ́ ̣ ̉ ̉ ́ ́ ̀ ̀ ́ ̣siêu loc, hê sô loc c a màng và pḥ ̣ ́ ̣ ủ ương th c s  d ng d ch thay th  Phư ử ụ́ ị ế ươ  ng

th c l c CVVH s  d ng c  ch  siêu l c­đ i l u, có th  l y b  các ch t ứ ọ ử ụ ơ ế ọ ố ư ể ấ ỏ ấhòa tan thông qua vi c lôi keo cac chât qua màng b ng l c lôi kéo c a nệ ́ ́ ́ ằ ự ủ ước

K = QF x SCTrong đo K la đô thanh thai (Clearance), Q́ ̀ ̣ ̉ F la tôc đô siêu loc ̀ ́ ̣ ̣

(Ultrafiltration Rate), va SC la hê sô loc (Sieving Coefficient). ̀ ̀ ̣ ́ ̣

Hê sô loc cua môt chât hoa tan biêu thi cho kha năng xuyên qua mang ̣ ́ ̣ ̉ ̣ ́ ̀ ̉ ̣ ̉ ̀loc cua chât hoa tan trong qua trinh siêu loc mau theo công th c: SC = C̣ ̉ ́ ̀ ́ ̀ ̣ ́ ứ UF/CP 

(CUF la nông đô chât hoa tan trong dich siêu loc, C̀ ̀ ̣ ́ ̀ ̣ ̣ P la nông đô chât hoa tan ̀ ̀ ̣ ́ ̀trong huyêt t́ ương). Đôi v i nh ng phân t  nho, hâu nh  h  s  l c không ́ ớ ữ ử ̉ ̀ ư ệ ố ọanh h̉ ưởng đên viêc thanh thai cac chât nay, khi đo đô thanh thai cân băng ́ ̣ ̉ ́ ́ ̀ ́ ̣ ̉ ̀

v i tôc đô siêu loc trong hoa loang sau qua ớ ́ ̣ ̣ ̀ ̃ ̉ [5]

Bù d ch sau quị ả

Trong phương th c loc mau CVVH sau qua, phân suât loc (FF = ứ ̣ ́ ̉ ́ ̣

filtration fraction) chiu anh ḥ ̉ ưởng cua tôc đô siêu loc (Q̉ ́ ̣ ̣ F = ultrafiltration rate) 

v i tôc đô dong mau (Qớ ́ ̣ ̀ ́ B = blood flow) va hematocrit cua BN (Hct).̀ ̉

              QF

FF =

   QB (1 ­ Hct)Trong th c hanh, nên duy tri phân suât loc < 0,3 đê han chê đông qua ự ̀ ̀ ́ ̣ ̉ ̣ ́ ̉

do anh h̉ ưởng cua cac chât tan va t̉ ́ ́ ̀ương tac gi a protein ­ mang loc. Nh  ́ ữ ̀ ̣ ưvây:̣

Tôc đô siêu loc cang l n đoi hoi tôc đô dong mau càng cao nhăm ́ ̣ ̣ ̀ ớ ̀ ̉ ́ ̣ ̀ ́ ̀tranh tăng phân suât loc va gây đông qua.́ ́ ̣ ̀ ̉

Tôc đô dong mau cao th́ ̣ ̀ ́ ương kho đat đ̀ ́ ̣ ược do cac điêu kiên vê ́ ̀ ̣ ̀

catheter va tinh trang huyêt đông không ôn đinh cua BN.̀ ̀ ̣ ́ ̣ ̉ ̣ ̉

Hinh 1.1. Ph̀ ương th c hoa loang sau quaứ ̀ ̃ ̉

Hinh 1.2. Ph̀ ương th c hoa loang trứ ̀ ̃ ươc quá ̉

*Ngu n: theo Choi G. (2009)  ồ [84 ]

1.3.5.3. Ch ng đông trong l c máu liên t cố ọ ụ

Các thu c ch ng đông thố ố ường dùng là: heparin không phân đo n ạ(unfractionated heparin ­ UFH), heparin tr ng lọ ượng phân t  th p (low ử ấmolecular weight heparin ­ LMWH), thu c  c ch  tr c ti p thrombin ố ứ ế ự ế

(hirudin, argatroban), thu c  c ch  k t t p ti u c u (prostacyclin, ố ứ ế ế ậ ể ầ

nafamostate), thu c  c ch  y u t  Xa. UFH là ch ng đông thố ứ ế ế ố ố ường đượ ử c s

dùng ch ng đông. K t qu  t  m t s  nghiên c u so sánh LMLT không ố ế ả ừ ộ ố ứ

ch ng đông v i heparin thì th y th i gian s ng c a qu  l c thay đ i t  19 ố ớ ấ ờ ố ủ ả ọ ổ ừ

gi  đ n 53 gi , th i gian s ng c a qu  l c lâu nh t thờ ế ờ ờ ố ủ ả ọ ấ ường kèm theo gi m ả

s  lố ượng ti u c u (< 60.000/mL). Do đó, LMLT không dùng ch ng đông ể ầ ố

ch  thích h p khi BN đang b  ch y máu ho c có nguy c  ch y máu cao (< ỉ ợ ị ả ặ ơ ả

48 gi  sau ph u thu t, ti u c u < 60.000/mL, aPTT > 60 giây) ờ ẫ ậ ể ầ [86]

V i nh ng BN có nguy c  ch y máu cao và qu  l c có th i gian s ngớ ữ ơ ả ả ọ ờ ố  

ng n khi không dùng ch ng đông thì có th  l a ch n ch ng đông khu v c ắ ố ể ự ọ ố ựhay ch ng đông c c b  heparin/protamin. Uchino S. và CS quan sát 31 l n ố ụ ộ ầLMLT và th y th i gian s ng trung bình c a qu  l c là 21,2 gi  khi dùng ấ ờ ố ủ ả ọ ờ

ch ng đông khu v c mà không có bi n ch ng ch y máu ho c kéo dài aPTT ố ự ế ứ ả ặ[87]. Tuy nhiên, phương pháp này có m t s  nhộ ố ược đi m nh : k  thu t ể ư ỹ ậ

ph c t p, chi phí cao, ph i theo dõi c  aPTT ngoài c  th  và aPTT c a BN ứ ạ ả ả ơ ể ủ[85]

1.3.6. C  s  s  d ng l c máu liên t c trong h  tr  đi u tr  suy đa t ngơ ở ử ụ ọ ụ ỗ ợ ề ị ạ

Vai trò trong thay th  th nế ậ

T n thổ ương th n c p gây r i lo n cân b ng d ch, đi n gi i, toan ậ ấ ố ạ ằ ị ệ ả

ki m, và có th  gây các bi n ch ng đe d a tính m ng. Vi c áp d ng các kề ể ế ứ ọ ạ ệ ụ ỹ thu t l c máu ngoài c  th  giúp phòng ng a các bi n ch ng này và c i ậ ọ ơ ể ừ ế ứ ảthi n huy t đ ng.ệ ế ộ

 các BN n ng, li u pháp thay th  th n nên đ c ti n hành s m 

se gây hai cho c  thê, có th  d n đ n suy đa tang va t  vong. Cac chât trung ̃ ̣ ơ ̉ ể ẫ ế ̣ ̀ử ́ ́gian ti n viêm có tác đ ng gây hai tr c tiêp đên mô (tac đông đôc tê bao), ề ộ ̣ ự ́ ́ ́ ̣ ̣ ́ ̀trong khi s  phong thich cac chât trung gian khang viêm đự ́ ́ ́ ́ ́ ược xem nh  môt ư ̣

c  chê bao vê nhăm phong ng a nh ng tac hai qua m c cua giai đoan tiên ơ ́ ̉ ̣ ̀ ̀ ừ ữ ́ ̣ ́ ứ ̉ ̣ ̀viêm và kêt qua la tôn th́ ̉ ̀ ̉ ương hê miên dich. ̣ ̃ ̣

Siêu loc la ky thuât nhăm loc bo nh ng chât trung gian tiên viêm va ̣ ̀ ̃ ̣ ̀ ̣ ̉ ữ ́ ̀ ̀khang viêm đ́ ược phong thich qua m c   giai đoan s m cua nhiêm khuân va ́ ́ ́ ư ở́ ̣ ớ ̉ ̃ ̉ ̀khôi phuc lai cân băng nôi mô. Nhiêu gia thuyêt đa đ̣ ̣ ̀ ̣ ̀ ̉ ́ ̃ ược đ a ra nhăm hô tr  ư ̀ ̃ ợcho khai niêm siêu loc. Ronco C. va CS cho răng giai quyêt nông đô đinh các ́ ̣ ̣ ̀ ̀ ̉ ́ ̀ ̣ ̉

ch t trung gian ti n viêm và kháng viêm cho phép làm gi m n ng đ  các ấ ề ả ồ ộ

ch t gây viêm và làm gi m m c đ   c ch  t  bào. Đi u này cho phép làm ấ ả ứ ộ ứ ế ế ề

gi m m c đ  tr m tr ng c a b nh và giúp đi u hòa đáp  ng mi n d ch   ả ứ ộ ầ ọ ủ ệ ề ứ ễ ị ở

m c t  bào và th  d ch. Gia thuyêt nay đứ ế ể ị ̉ ́ ̀ ược goi la “gia thuyêt nông đô ̣ ̀ ̉ ́ ̀ ̣

đinh” ̉ [88],[89]. Gân đây, Honore P.M. và CS đ a ra “gia thuyêt điêu chinh ̀ ư ̉ ́ ̀ ̉

ngương miên dich” trong đo viêc lây bo cytokin trong mau dân đên thay đ i ̃ ̃ ̣ ́ ̣ ́ ̉ ́ ̃ ́ ổ

n ng đ  cytokin t i mô, đ n m t th i đi m đ  đ  d ng dòng thác ph n ồ ộ ạ ế ộ ờ ể ủ ể ừ ả

ng viêm và t o nên ng ng mi n d ch m i. T i ng ng này, dòng thác 

ph n  ng viêm b  m t nên không còn gây h i đ n mô và các t ng nhi u ả ứ ị ấ ạ ế ạ ề

h n n a ơ ữ [90]. Di Carlo J.V. va CS cung đê câp đên “gia thuyêt phân phôi ̀ ̃ ̀ ̣ ́ ̉ ́ ́chât trung gian” trong đo l c máu th  tích cao s  dung ĺ ́ọ ể ử ̣ ượng l n dich tinh ớ ̣thê lam dich thay thê nên có kh  năng lam tăng dong bach huyêt, nh  đó tăng̉ ̀ ̣ ́ ả ̀ ̀ ̣ ́ ờ  

kh  năng lôi keo cac cytokins và các chât trung gian gây viêm t  mô và ả ́ ́ ́ ừ

kho ng k  vào mau và t  đó đả ẽ ́ ừ ược đào th i ra ngoài ả [91]. Ly thuyêt nay ́ ́ ̀đang được quan tâm vi no liên quan đên cytokin tai mô và cung giai thich tai ̀ ́ ́ ̣ ̃ ̉ ́ ̣sao nhiêu nghiên c u s  d ng l c máu th  tích cao không có hi u qu  trong̀ ư ử ụ́ ọ ể ệ ả  

c i thi n huy t đ ng và t  l  s ng   các v t thí nghi m b  nhi m khu n ả ệ ế ộ ỷ ệ ố ở ậ ệ ị ễ ẩ

c p ấ [90]

1.4. M T S  NGHIÊN C U V  SUY ĐA T NGỘ Ố Ứ Ề Ạ

1.4.1. Nghiên c u ngoài nứ ước

Vào năm 2001, Elizabeth B. và CS báo cáo nghiên c u h i c u trên ứ ồ ứ

249 BN nh p vào khoa HSTC trong 4 tháng năm 1999, k t qu  ghi nh n t nậ ế ả ậ ầ  

su t su t nhi m khu n là 22% và đi m APACHE II   nhóm BN t  vong ấ ấ ễ ẩ ể ở ửcao h n nhóm s ng có ý nghĩa th ng kê (42 ± 26 so v i 21 ± 18, p < 0,001) ơ ố ố ớ[20]

Ratanarat R. và CS năm 2005 đã nghiên c u hi u qu  c a l c máu ứ ệ ả ủ ọliên t c trên 15 BN SĐT do s c nhi m khu n cho th y l c máu giúp c i ụ ố ễ ẩ ấ ọ ảthi n huy t áp, gi m t n s  tim, gi m li u Norepinephrine, c i thi n ch  sệ ế ả ầ ố ả ề ả ệ ỉ ố tim và t  l  t  vong sau 28 ngày (47% so v i d  đoan la 72%). Trong nghiênỷ ệ ử ớ ự ́ ̀  

c u không đ  c p đ n phứ ề ậ ế ương th c bù d ch ứ ị [92]

Piccini P. và CS năm 2006 đánh giá hi u qu  c a l c máu s m trên ệ ả ủ ọ ớ

80 BN s c nhi m khu n kèm thi u ni u. Nhóm nghiên c u s  d ng ố ễ ẩ ể ệ ứ ử ụ

phương th c hòa loãng d ch trứ ị ước qu  và cho th y ả ấ l c máu s m < 12 gi  ọ ớ ờ

v i th  tích d ch thay th  45ml/kg/gi  c i thi n huy t đ ng, c i thi n trao ớ ể ị ế ờ ả ệ ế ộ ả ệ

đ i khí, t  l  cai th  máy thành công và t  l  s ng ngày th  28 cao h n so ổ ỷ ệ ở ỷ ệ ố ứ ơ

v i nhóm l c máu v i th  tích 20ml/kg/gi  ớ ọ ớ ể ờ[93]

Zarbock A. và CS trong th  nghi m lâm sàng ng u nhiên ELAIN côngử ệ ẫ  

b  vào năm 2016 trên 231 BN ghi nh n l c máu s m làm gi m t  l  t  vongố ậ ọ ớ ả ỷ ệ ử  trong 90 ngày đ u tiên   các BN n ng có t n thầ ở ặ ổ ương th n c p ậ ấ [81]

Trong nghiên c u c a Boussekey N. và CS, BN đứ ủ ược bù d ch 1/3 ị

trước qu  và 2/3 sau qu , k t qu  ghi nh n l c máu th  tích cao làm gi m ả ả ế ả ậ ọ ể ảnhu c u v n m ch và tăng cung lầ ậ ạ ượng nước ti u ể [94]

Nghiên c u c a Guang­Ming C. và CS dùng phứ ủ ương th c bù d ch ứ ị

trước qu  trên nhóm BN đả ượ ọc l c máu và th y r ng l c máu làm gi m th iấ ằ ọ ả ờ  gian n m vi n, gi m lằ ệ ả ượng b ch c u, tăng lạ ầ ượng ti u c u và c i thi n ể ầ ả ệ

ch c năng các t ng t t h n nhóm không l c máu ứ ạ ố ơ ọ [95]

Nghiên c u IVOIREứ  la nghiên c u ngâu nhiên mu đôi đa trung tâm ̀ ứ ̃ ̀

th c hiên t  thang 10/2005 đên thang 03/2010 tai 18 khoa HSTC trên 137 BN ự ̣ ừ ́ ́ ́ ̣sôc nhiêm khuân co tôn th́ ̃ ̉ ́ ̉ ương thân câp nh m so sánh ̣ ́ ằ gi a l c máu th  tích ữ ọ ểcao (70 mL/kg/gi ) v i l c máu th  tích chu n (35 mL/kg/gi ). Nghiên c u s  ờ ớ ọ ể ẩ ờ ứ ử

d ng ph ng th c bù d ch d ch thay th  70% tr c qu  và 30% sau qu  K t ụ ươ ứ ị ị ế ướ ả ả ế

qu  cho th y vi c c i thi n huy t đ ng t ng t  gi a 2 nhóm và không có s  ả ấ ệ ả ệ ế ộ ươ ự ữ ựkhác bi t có ý nghĩa th ng kê v  t  l  t  vong c a 2 nhóm, trong khi đó l c ệ ố ề ỷ ệ ử ủ ọmáu th  tích cao l i đào th i quá m c các ch t đi n gi i và kháng sinh so v i ể ạ ả ứ ấ ệ ả ớ

l c máu th  tích chu n ọ ể ẩ [11]

Nghiên c u co kiêm soat ngâu nhiên l n nhât vê hiêu qua cua tôc đô ứ ́ ̉ ́ ̃ ớ ́ ̀ ̣ ̉ ̉ ́ ̣siêu loc đ̣ ược Ronco C. va CS th c hiên trên 425 BN suy thân câp thiêu niêu ̀ ự ̣ ̣ ́ ̉ ̣

co hoăc không co nhiêm khu n. BN đ́ ̣ ́ ̃ ẩ ược phân ngâu nhiên vao nhom th  ̃ ̀ ́ ứ

nh t (20 ml/kg/gi ), nhom th  hai (35 ml/kg/gi ) va nhom th  ba (45 ấ ờ ́ ứ ờ ̀ ́ ứ

ml/kg/gi ). Ty lê sông sau khi ng ng siêu loc giam môt cach co y nghia   ờ ̉ ̣ ́ ư ̣ ̉ ̣ ́ ́ ́ ̃ ởnhom 1 (41%) so v i nhom 2 (57%) va nhom 3 (58%); cho thây t c đ  siêu ́ ớ ́ ̀ ́ ́ ố ộ

l c tăng giúp c i thi n t  l  s ng và khuy n cáo t c đ  siêu l c nên đ t t iọ ả ệ ỷ ệ ố ế ố ộ ọ ạ ố  thi u là 35 ml/kg/gi  ̀ể ơ[66]. Jorge C. và CS cung cho thây khi hoa loang dich ̃ ́ ̀ ̃ ̣thay thê tŕ ươc qua nêu muôn đat đ́ ̉ ́ ́ ̣ ược tôc đô siêu loc 35 ml/kg/gi  thi tôc đố ̣ ̣ ờ ̀ ́ ̣ dong mau cân phai t  250 ml/phut tr  lên, va khi tôc đô dong mau la 125­150̀ ́ ̀ ̉ ừ ́ ở ̀ ́ ̣ ̀ ́ ̀  ml/phut thi hiêu qua thanh thai urea va creatinin giam t  35% đên 45% ́ ̀ ̣ ̉ ̉ ̀ ̉ ừ ́ [5]

Th i gian sông trung bình cua qua loc la 45,7 gi  khi bù d ch trờ ́ ̉ ̉ ̣ ̀ ờ ị ươc ́qua so v i 16,1 gi  khi bù d ch sau qua, nh ng đô thanh thai creatinin   ̉ ớ ờ ị ̉ ư ̣ ̉ ởnhom bù d ch sau qua cao h n (45 ml/phut so v i 33 ml/phut) trong nghiên ́ ị ̉ ơ ́ ớ ́

c u cua Van der Voort P.H.J. va CS ứ ̉ ̀ [10]

1.4.2. Nghiên c u trong nứ ước

Lê Th  M  Duyên và CS nghiên c u vai trò c a l c máu liên t c trên ị ỹ ứ ủ ọ ụ

32 BN suy th n c p t i khoa HSTC­CĐ b nh vi n Nhân dân 115 thì th y tậ ấ ạ ệ ệ ấ ỷ 

l  BN có bi n ch ng SĐT là 65,6%; th  máy là 71,9% và t  l  t  vong tăng ệ ế ứ ở ỷ ệ ửkhi BN có kèm suy hô h p ph i th  máy, HATB trấ ả ở ướ ọc l c máu < 80mmHg, suy 3 c  quan tr  lên và nhi m toan chuy n hóa n ng ơ ở ễ ể ặ [96]

Trong nghiên c u c a Nguy n Th  Trúc Thanh v  hi u qu  c a l c ứ ủ ễ ị ề ệ ả ủ ọmáu liên t c trong đi u tr  viêm t y c p n ng t i khoa H i s c c p c u ụ ề ị ụ ấ ặ ạ ồ ứ ấ ứ

b nh vi n Ch  R y, tác gi  ghi nh n ch c năng th n và tình tr ng nhi m ệ ệ ợ ẫ ả ậ ứ ậ ạ ễ

toan chuy n hóa c i thi n t  gi  th  24 sau l c máu, t  l  PaOể ả ệ ừ ờ ứ ọ ỷ ệ 2/FiO2 c i ảthi n có nghĩa th ng kê t  gi  th  48   nhóm s ng ệ ố ừ ờ ứ ở ố [97].

Tác gi  Vũ Đình Th ng nghiên c u vai trò c a ả ắ ứ ủ l c máu h p ph  k t ọ ấ ụ ế

h p th m tách máu ng t quãngợ ẩ ắ  trên 74 BN ng  đ c c p Parqaquat cho th y ộ ộ ấ ấ

t  l  BN có bi n ch ng SĐT là 56,8%; các y u t  làm tăng nguy c  t  vongỷ ệ ế ứ ế ố ơ ử  

là tu i cao, s  lổ ố ượng paraquat u ng nhi u, APACHE II 24 gi  cao, SOFA ố ề ờ

48 gi  cao, Kali nh p vi n th p và creatinin nh p vi n cao ờ ậ ệ ấ ậ ệ [37]

Nguy n Minh Ti n và CS đánh giá vai trò c a l c máu liên t c trong ễ ế ủ ọ ụ

s c nhi m trùng bi n ch ng suy đa c  quan trên 48 tr  em t i khoa HSTC­ố ễ ế ứ ơ ẻ ạ

CĐ b nh vi n Nhi Đ ng 1 thì th y các y u t  liên quan đ n t  vong là tình ệ ệ ồ ấ ế ố ế ử

tr ng s c sâu, hôn mê sâu (Glasgow < 5), t n thạ ố ổ ương gan n ng ặ [98]. Nghiên 

Trương Ng c H i ti n hành nghiên c u trên 31 BN SĐT, s  d ng ọ ả ế ứ ử ụ

phương th c bù d ch trứ ị ước và sau qu  l c, k t qu  cho th y s c nhi m ả ọ ế ả ấ ố ễkhu n và nhi m khu n huy t n ng chi m 61,3%, s  t ng b  suy là 4,5 ± 1,4ẩ ễ ẩ ế ặ ế ố ạ ị  

t ng, th i gian l c máu liên t c trung bình là 43,8 ± 22,3 gi , n ng đ  urê ạ ờ ọ ụ ờ ồ ộ

và creatinin gi m d n đ u (t  73,4 ± 38,7 và 5,68 ± 3,29 gi m xu ng còn ả ầ ề ừ ả ố36,9 ± 27,3 và 2,67 ± 1,24 khi k t thúc l c máu) ế ọ [9]

Hoàng Văn Quang nghiên c u trên 82 BN s c nhi m khu n bi n ứ ố ễ ẩ ế

ch ng SĐT cho th y t  l  t  vong chung là 54,8%, s  t ng suy trung bình làứ ấ ỷ ệ ử ố ạ  3,6 ± 1,1 t ng, th i gian trì hoãn l c máu là 14,7 ± 3,2 gi ạ ờ ọ ờ  Tác gi  s  d ng ả ử ụ

phương th c bù d ch thay th  30% trứ ị ế ước qu  và 70% sau quả ả [27]

Trong nghiên c u c a Nguy n Gia Bình và CS, nhóm nghiên c u s  ứ ủ ễ ứ ử

d ng phụ ương th c bù d ch thay th  c  trứ ị ế ả ước và sau qu  l c nh ng không ả ọ ư

đ  c p đ n t  l  trề ậ ế ỷ ệ ước­sau. K t qu  cho th y t  l  t  vong chung c a BN ế ả ấ ỷ ệ ử ủSĐT là 67,7% và s  t ng suy trung bình là 3,12 ± 0,96 t ng ố ạ ạ [8]

Nhìn chung, các nghiên c u trong và ngoài nứ ước ch a đánh giá nhi u ư ềthông s  lâm sàng và c n lâm sàng c a SĐT; phố ậ ủ ương th c LMLT cũng có ứnhi u khác bi t, th  tích d ch thay th  khác nhau, cách bù d ch thay th  ề ệ ể ị ế ị ếcũng khác nhau, và phương th c bù d ch thay th  nào hi u qu  h n (trứ ị ế ệ ả ơ ước 

qu , sau qu , trả ả ước và sau qu ) v n là v n đ  còn tranh cãi, đ c bi t trên ả ẫ ấ ề ặ ệnhóm BN SĐT

CH ƯƠ NG 2

Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ

2.1. Đ A ĐI M VÀ TH I GIAN NGHIÊN C UỊ Ể Ờ Ứ

Nghiên c u đứ ược ti n hành t iế ạ  khoa H i s c tích c c ­ Ch ng đ c ồ ứ ự ố ộ(HSTC­CĐ) B nh vi n Nhân dân 115 ệ ệ thành ph  H  Chí Minhố ồ  t  tháng ừ02/2014 đên thang 02/2016.́ ́

2.2. Đ I TỐ ƯỢNG NGHIÊN C UỨ

77 BN trên 18 tu i đổ ược ch n đoán SĐT và đ ng ý tham gia nghiên ẩ ồ

c uứ  (do ngườ ại đ i di n h p pháp c a BN đ ng ý)ệ ợ ủ ồ  S  lố ượng BN được thu 

th p d a vào m u thu n ti n.ậ ự ẫ ậ ệ

2.2.1. Tiêu chu n l a ch n b nh nhânẩ ự ọ ệ

Các BN được ch n đoán xác đ nh SĐT theo thang đi m SOFA ẩ ị ể [1],[58]: 

G m 6 t ng: tim m ch, hô h p, th n, gan, đông máu và th n kinh.ồ ạ ạ ấ ậ ầ

T n thổ ương t ng khi đi m SOFA ≥ 2 ho c có 1 trong 3 tiêu chu n ạ ể ặ ẩsau:

• Thay đ i các thông s  ph n ánh t n thổ ố ả ổ ương ch c năng c a t ng (ví d : ứ ủ ạ ụ

• ho c có đ  3 tiêu chu n suy gan c p c a AASLD (b ng 2.2).ặ ủ ẩ ấ ủ ả

Ch n đoán suy đa t ng khi có ít nh t 2 t ng suy và kéo dài trên 24 gi  ẩ ạ ấ ạ ờ(theo ACCP/SCCM). 

+ Có t n th ng th n c p theo tiêu chu n RIFLE (b ng 2.1):ổ ươ ậ ấ ẩ ả

N ng đ  creatinin máu tăng 2 l n so v i m c c  s  (là n ng đồ ộ ầ ớ ứ ơ ở ồ ộ creatinin máu trong 7 ngày trước đó)

ho c th  tích nặ ể ước ti u < 0,5 mL/kg/gi  trong 12 gi ể ờ ờ

+ Có nguyên nhân thúc đ y suy đa t ng khác nhau: nhi m khu n, s c, ẩ ạ ễ ẩ ốviêm t y c p, ng  đ c.ụ ấ ộ ộ

+ Có hay không có các b nh m n tính đã xác đ nh.ệ ạ ị

Đượ ọc l c máu theo phương th c siêu l c tĩnh m ch­tĩnh m ch liênứ ọ ạ ạ  

t c (CVVH).ụ

2.2.2. Tiêu chu n lo i tr  b nh nhânẩ ạ ư ệ̀

+ Suy đa t ng nh ng không có t n thạ ư ổ ương th n c p.ậ ấ

+ T  vong trử ước 24 gi  sau khi nh p khoa HSTC­CĐờ ậ

+ Không đ  xét nghi m đánh giá và theo dõi ch c năng các t ng. ủ ệ ứ ạ

+ Có ch  đ nh can thi p ngo i khoa nh ng ch a đỉ ị ệ ạ ư ư ược đi u tr  hi u qu ề ị ệ ả+ Có b nh lý n ng giai đo n cu i nh : x  gan mât bu, ung th  di căn.ệ ặ ạ ố ư ơ ́ ̀ ư+ B nh nhân có thai.ệ

Các b nh nhân đ  tiêu chu n nh n vào nghiên c u đệ ủ ẩ ậ ứ ược thu th p d  ậ ữ

li u theo m u b nh án nghiên c u đã đệ ẫ ệ ứ ược thi t k , bao g m:ế ế ồ

+ Khai thác b nh s  đ c bi t liên quan đ n nguyên nhân d n đ n suy đa ệ ử ặ ệ ế ẫ ế

t ng.ạ

+ Khám phát hi n các tri u ch ng và d u hi u t n thệ ệ ứ ấ ệ ổ ương các c  quan.ơ

+ Xét nghi m đánh giá t n thệ ổ ương các c  quan tơ ương  ng.ứ

Các thông s  chung c a BN suy đa t ng:ố ủ ạ

H  tên, tu i, gi i tính (nam, n ).ọ ổ ớ ữ

N i chuy n đ n khoa HSTC­CĐ BVND 115: t  b nh vi n khác, t  khoa ơ ể ế ừ ệ ệ ừ

c p c u, t  các khoa khác trong b nh vi n.ấ ứ ừ ệ ệ

Ti n s  các b nh m n tính đã xác đ nh: có/khôngề ử ệ ạ ị

Tăng huy t áp, suy tim m n, b nh tim thi u máu c c b ế ạ ệ ế ụ ộ

Tai bi n m ch máu não cũ, b nh m ch máu ngo i biên.ế ạ ệ ạ ạ

B nh hô h p m n: b nh ph i t c ngh n m n tính, hen ph  qu n.ệ ấ ạ ệ ổ ắ ẽ ạ ế ảĐái tháo đườ , suy th n m nng ậ ạ , b nh gan m n, x  ganệ ạ ơ , ung th ư

Ch n đoán khi nh p vi n, ch n đoán khi nh p khoa HSTC­CĐ.ẩ ậ ệ ẩ ậ

Th i gian bi u hi n suy đa t ng tính t  khi nh p khoa HSTC­CĐ.ờ ể ệ ạ ừ ậ

Các thông s  v  lâm sàng:ố ề

Thăm khám b nh nhân, ghi chép các bi u hi n lâm sàng và c n lâm ệ ể ệ ậsàng theo m u b nh án nghiên c u. Các d  li u đẫ ệ ứ ữ ệ ược thu th p vào th i ậ ờ

đi m trể ướ ọc l c máu.

Nguyên nhân thúc đ y suy đa t ng: có/khôngẩ ạ

Nhi m khu n n ng, s c nhi m khu nễ ẩ ặ ố ễ ẩ

S c do nguyên nhân khác: s c gi m th  tích, s c tim, s c t c ngh n.ố ố ả ể ố ố ắ ẽViêm t y c p ho i t ụ ấ ạ ử

 nhi m khu n ban đ u: có/không,   nhi m c  th  (theo h  s  b nh

D u hi u gi m tấ ệ ả ưới máu t  ch c: vân tím trên da, l nh tím đ u chi, ổ ứ ạ ầthi u ni u (lể ệ ượng nước ti u < 0,5 mL/kg/gi  trong 12 gi ), vô ni u (lể ờ ờ ệ ượng 

nước ti u < 50 mL/12 gi ) (b ng 2.5). Các BN n m đi u tr  t i khoa ể ờ ả ằ ề ị ạ

HSTC­CĐ được theo dõi sinh hi u và lệ ượng nước ti u m i gi  Chúng tôi ể ỗ ờghi nh n lậ ượng nước ti u c a BN d a vào phi u theo dõi t i giể ủ ự ế ạ ường

D u hi u quá t i tu n hoàn: phù toàn thân, ran  m   ph i.ấ ệ ả ầ ẩ ở ổ

Màu s c da, niêm m c: da niêm vàng, niêm nh t, xu t huy t dắ ạ ợ ấ ế ưới da

BN không th  máy: theo dõi n ng đ  Oxy đở ồ ộ ược h  tr  (L/phút).ỗ ợ

BN th  máy: theo dõi FiOở 2 trên các thông s  máy th ố ở

Cách s  d ng và li u lử ụ ề ượng các thu c v n m ch ố ậ ạ đượ ử ụ  (đ n c s  d ng ơ

được g i ngay đ n khoa xét nghi m BVND115. Vi c đánh giá các b t ở ế ệ ệ ấ

thường d a vào tr  s  tham chi u trong k t qu  ự ị ố ế ế ả

Huy t h c: ế ọ

Thi u máu: Hb < 12,2 g/dLế

pH: tăng (> 7,45), gi m (< 7,35)ả

paCO2: tăng (> 45 mmHg), gi m (< 35 mmHg)ả

HCO3­: tăng (> 26 mEq/L), gi m (< 22 mEq/L)ả

paO2: gi m (< 75 mmHg)ả

paO2/FiO2: gi m (< 300)ả

C y máu, c y nấ ấ ước ti u, c yể ấ  đàm, c y d ch     nhi m khu nấ ị ở ổ ễ ẩ , Các c n lâm sàng khác: Xquang tim ph i, siêu âm   b ng, siêu âm ậ ổ ổ ụtim, đi n tâm đ , ch p c t l p vi tính, ch p c ng hệ ồ ụ ắ ớ ụ ộ ưởng t  khi có ch  đ nh ừ ỉ ị

đ  ch n đoán nguyên nhân và các bi n ch ng.ể ẩ ế ứ

Thu th p và xét nghi m các cytokin: IL­6 và TNF­ậ ệ

Cách thu th p m u xét nghi m: ậ ẫ ệ

• M u máu l n đ u đẫ ầ ầ ượ ấc l y ngay trước khi ti n hành l c máu liên ế ọ

t c. M u máu l n hai đụ ẫ ầ ượ ấc l y ngay sau khi k t thúc cu c l c.ế ộ ọ

• Các m u máu đẫ ượ ấ ởc l y   tĩnh m ch ngo i biên v i s  lạ ạ ớ ố ượng 3­5 ml vào  ng nghi m không ch ng đông, đ y kín và đ  đông hoàn toàn   nhi t ố ệ ố ậ ể ở ệ

đ  phòng (22­23ộ oC). 

G i m u và ti n hành xét nghi m: m u máu thu th p đở ẫ ế ệ ẫ ậ ược đem ly tâm đ  tách l y huy t thanh v i t c đ  5.000 vòng/phút trong 5 phút. Huy tể ấ ế ớ ố ộ ế  thanh sau ly tâm được đem đi xét nghi m ngay. Trong trệ ường h p không ợlàm xét nghi m ngay đệ ược thì l u m u huy t thanh   t  âm 80ư ẫ ế ở ủ oC, sau khi làm tan đông   nhi t đ  phòng thì ly tâm k  l i. Xét nghi m theo m u đ nh ở ệ ộ ỹ ạ ệ ẫ ị

s n t i khoa xét nghi m B nh vi n Hòa H o.ẵ ạ ệ ệ ệ ả

N ng đ  IL­6: tăng (≥ 7 pg/mL), n ng đ  TNF­ồ ộ ồ ộ : tăng (≥ 8,1 pg/mL).Các bi n s  v  lâm sàng và c n lâm sàng các t ng t n thế ố ề ậ ạ ổ ương:

T  l  BN s  d ng thu c v n m ch trỷ ệ ử ụ ố ậ ạ ước th i đi m nghiên c u.ờ ể ứ

M c đ  t n thứ ộ ổ ương h  tim m ch theo thang đi m SOFA d a vào ệ ạ ể ự

• N u creatinin nh p vi n ≤ 1,6 mg/dL: ch n đoán t n thế ậ ệ ẩ ổ ương th nậ  

c p   khi   creatinin   tăng   g p   2   l n   m c   creatinin   nh p   vi n   (ho c   m cấ ấ ầ ứ ậ ệ ặ ứ  creatinin   trong   vòng   7   ngày   trước   đó),   ho c  ặ th   tích   nể ước   ti u   <   0,5ể  mL/kg/gi  trong 12 gi ờ ờ

• N u creatinin nh p vi n > 1,6 mg/dL thì xác đ nh BN đã có t n ế ậ ệ ị ổ

thương th n c p ngay th i đi m nh p vi n.ậ ấ ờ ể ậ ệ

T  l  BN có các bi u hi n: phù, thi u ni u, vô ni u.ỷ ệ ể ệ ể ệ ệ

Các m c đ  t n thứ ộ ổ ương th n c p đậ ấ ược phân b  theo tiêu chu n ố ẩRIFLE: nguy c  (Risk ­ R), t n thơ ổ ương (Injury ­ I), suy (Loss ­ L)

M c đ  t n thứ ộ ổ ương th n c p theo thang đi m SOFA.ậ ấ ể

Bang 2.1. Tiêu chuân RIFLẺ ̉

RIFLE Tiêu chu n v  đ  l cc u th n (GFR)ầ ẩ ậ ề ộ ọ   Tiêu chu n v  lnướ ẩc ti uề ượ ể ng 

Risk Creatinin máu tăng 1,5 l n ho cầ ặ

GFR gi m > 25%ả < 0,5mL/kg/gi  x 6giờ ờ

Injury Creatinin máu tăng 2 l n ho cầ ặ

< 0,3mL/kg/gi  x 24giờ ờ

ho c ặ

vô ni u trong 12 giệ ờLoss Suy th n c p dai d ng = m t hoàn toàn ch c năng th n > 4 tu nậ ấ ẳ ấ ứ ậ ầESRD B nh th n giai đo n cu i (> 3 tháng)ệ ậ ạ ố

• ho c có đ  3 tiêu chu n suy gan c p c a AASLD (b ng 2.2).ặ ủ ẩ ấ ủ ả

T  l  BN có các bi u hi n: vàng da, đái huy t s c t ỷ ệ ể ệ ế ắ ố

M c đ  t n thứ ộ ổ ương gan theo thang đi m SOFA.ể

B ng 2.2. Tiêu chu n ch n đoán suy gan c p theo AASLDả ẩ ẩ ấ

Tiêu chu nẩ Đ c đi mặ ể

Bênh gan câp ̣ ́ < 26 tuân ma không co băng ch ng x  gan t  tr̀ ̀ ́ ̀ ứ ơ ư ườ ć

Bênh nao gaṇ ̃ Giai đo n 1: Thay đ i cách c  x  cùng v i thay đ i nh  ý ạ ổ ư ử ớ ổ ẹ

th cứ

Giai đo n 2: m t đ nh hạ ấ ị ướng, l  m , ng  gà, có th  run ơ ơ ủ ểtay, c  x  không phù h pư ử ợ

Giai đo n 3: r i lo n ý th c đáng k , gi ng nói đ t quãng,ạ ố ạ ứ ể ọ ứ  

ng  nhi u nh ng có th  đáp  ng v i kích thích b ng l i ủ ề ư ể ứ ớ ằ ờnói

Giai đo n 4: hôn mê, không đáp  ng v i kích thích đauạ ứ ớRôi loan đông ́ ̣

maú INR ≥ 1,5

*Ngu n: theo Polson J. và CS (2005)  ồ [60 ]

T  l  BN có các bi u hi n: ch y máu t  nhiên, DIC.ỷ ệ ể ệ ả ự

M c đ  t n thứ ộ ổ ương h  th ng đông máu theo thang đi m SOFA.ệ ố ể

Các bi n v  đ c đi m suy đa t ng theo thang đi m SOFA:ế ề ặ ể ạ ể

S  lố ượng và t  l  suy t ng t ng: tim m ch, hô h p, th n, gan, đông ỷ ệ ừ ạ ạ ấ ậmáu, th n kinh trung ầ ương

Các bi n v  m c đ  n ng theo thang đi m APACHE II và SOFA:ế ề ứ ộ ặ ể

Tính đi m APACHE II lúc ch n đoán.ể ẩ

u hóa vi c ch n m u và h n ch  sai s  gi a 2 phân nhóm). Trong kho ng 

th i gian 2 năm (t  tháng 02/2014 đ n tháng 02/2016), chúng tôi l a ch n tờ ừ ế ự ọ ừ 

8 c m ban đ u đụ ầ ượ ổc t ng c ng 77 BN cho c  2 phân nhóm (03 BN b  lo i ộ ả ị ạ

do t  vong trong vòng 24 gi  sau khi nh p khoa HSTC­CĐ). S  phân chia ử ờ ậ ự

ng u nhiên các nhóm đẫ ược trình bày trong ph  l c. Các b nh nhân đụ ụ ệ ược 

ch n bao g m: 41 BN   phân nhóm 1 (đọ ồ ở ượ ọc l c máu bù d ch đ ng th i c  ị ồ ờ ả

trước và sau qu  l c) và 36 BN   phân nhóm 2 (đả ọ ở ượ ọc l c máu bù d ch hoàn ịtoàn sau qu  l c). Các BN đả ọ ượ ti n hành đi u tr  bc  ế ề ị ước đ u và h i s c ầ ồ ứtheo phác đ  th ng nh t c a khoa HSTC­CĐ BVND115 và hồ ố ấ ủ ướng d n c a ẫ ủ

SSC 2012 [64], đ ng th i đồ ờ ược đi u tr  h  tr  b ng phề ị ỗ ợ ằ ương pháp l c máu ọliên t c. ụ

Các thông s  lâm sàng và c n lâm sàng thu th p:ố ậ ậ

Các d  li u đữ ệ ược thu th p trong su t quá trình đi u tr  và l c máu, ậ ố ề ị ọtrong đó chú ý th i đi m lúc vào vi n, trờ ể ệ ướ ọc l c máu (T0), sau 24 gi  (T24),ờ  sau 48 gi  (T48), sau 72 gi  (T72) và khi k t thúc nghiên c u.ờ ờ ế ứ

Ngoài các d  li u đữ ệ ược thu th p   ph n 2.3.2.1, các BN ti p t c ậ ở ầ ế ụ

được thu th p các thông s  liên quan đ n di n ti n suy đa t ng và  nh ậ ố ế ễ ế ạ ả

hưởng c a can thi p đi u tr :ủ ệ ề ị

S  lố ượng BN theo các th i đi m nghiên c u.ờ ể ứ

nh h ng trên huy t đ ng: đánh giá các thông s  nh p tim và huy t 

creatinin trong quá trình đi u tr  vào các th i đi m T0, T24, T48, T72.ề ị ờ ể

nh h ng trên chuy n hóa và trao đ i khí   ph i: đánh giá các thông

Kh  năng thanh th i cytokin: đánh giá n ng đ  IL­6 và TNF­  trả ả ồ ộ α ước 

và sau l n l c máu đ u tiên.ầ ọ ầ

nh h ng trên m c đ  n ng c a suy đa t ng: tính đi m SOFA theo 

quá trình đi u tr  vào các th i đi m T0, T24, T48, T72.ề ị ờ ể

S  ngày th  máy và s  ngày n m đi u tr  t i khoa HSTC­CĐ.ố ở ố ằ ề ị ạ

K t qu  đi u tr : t  l  BN s ng/t  vong.ế ả ề ị ỷ ệ ố ử

T  l  t  vong theo s  lỷ ệ ử ố ượng và lo i t ng t n thạ ạ ổ ương

M t s  y u t  d  báo nguy c  t  vong: phân tích h i qui logistic đ n ộ ố ế ố ự ơ ử ồ ơ

bi n các bi n có kh  năng liên quan đ n t  vong theo các nghiên c u:ế ế ả ế ử ứ  

tu i, pH máu, paOổ 2/FiO2, th  máy trong quá trình đi u tr , đi m ở ề ị ể

APACHE II ≥ 25, đi m SOFA > 10, suy > 3 t ng.ể ạ

Các bi n liên quan đ n l c máu liên t c: th i gian t  khi ch n đoán ế ế ọ ụ ờ ừ ẩ

đ n khi đế ượ ọc l c máu, s  l n l c máu, t c đ  dòng máu, li u lố ầ ọ ố ộ ề ượng heparin, th  tích d ch thay th  để ị ế ượ ử ục s  d ng, t  l  bù d ch trỷ ệ ị ước 

qu  / sau qu  và th i gian l c trung bình c a m i qu  l c.ả ả ờ ọ ủ ỗ ả ọ

Các bi n ch ng trong quá trình l c máu.ế ứ ọ

Trong quá trình thu th p s  li u, n u d  li u c n lâm sàng nào b  ậ ố ệ ế ữ ệ ậ ịthi u s  đế ẽ ược đi n thêm b ng k t qu  xét nghi m c a th i đi m ngay sau ề ằ ế ả ệ ủ ờ ể

đó. Trường h p BN đ t ng t di n bi n n ng xin v  thì m t s  xét nghi m ợ ộ ộ ễ ế ặ ề ộ ố ệ

s  đẽ ược đi n thêm b ng k t qu  xét nghi m c a th i đi m ngay trề ằ ế ả ệ ủ ờ ể ước đó.2.3.3. Các tiêu chu n ch n đoán, phân lo i dùng trong nghiên c uẩ ẩ ạ ứ

+ A: T ng đi m b nh lý c p tính, bao g m 12 thông s  lâm sàng và ổ ể ệ ấ ồ ố

c n lâm sàng đậ ược tính theo m c đi m qui ứ ể ước

+ B: Đi m s  theo tu i v i qui ể ố ổ ớ ước: ≤ 44 = 0; 45 ­ 54 = 2; 55 ­ 64 = 3; 

65 ­ 74 = 5; ≥ 75 = 6

+ C: Đi m s  theo b nh m n tính. N u BN có ti n căn suy h  th ng ể ố ệ ạ ế ề ệ ố

c  quan nghiêm tr ng ho c suy gi m mi n d ch thì cho đi m nh  ơ ọ ặ ả ễ ị ể ưsau:

5 đi m n u b nh nhân m  c p c u ho c nh p vi n không m ể ế ệ ổ ấ ứ ặ ậ ệ ổ

2 đi m n u b nh nhân nh p vi n h u ph u ho c m  chể ế ệ ậ ệ ậ ẫ ặ ổ ương trình.+ Đi m APACHE II b ng t ng đi m c a A + B + C.ể ằ ổ ể ủ

+ B ng đi m c  th  xin xem ph  l c.ả ể ụ ể ụ ụ

2.3.3.3. Tiêu chu n ch n đoán nhi m khu n và s c nhi m khu n trong ẩ ẩ ễ ẩ ố ễ ẩ

H i ngh  đ ng thu n qu c t  l n IIIộ ị ồ ậ ố ế ầ

Bao g m các tiêu chu n ch n đoán sau ồ ẩ ẩ [101]:

+ Nhi m khu n:ễ ẩ  khi r i lo n ch c năng t ng gây ra b i đáp  ng không ố ạ ứ ạ ở ứ

đi u ch nh đề ỉ ượ ủc c a ch  th  đ i v i nhi m khu n.ủ ể ố ớ ễ ẩ

+ R i lo n ch c năng t ng:ố ạ ứ ạ  khi có s  thay đ i c p tính c a t ng v i ự ổ ấ ủ ạ ớ

đi m SOFA ể ≥ 2 đi m.ể

+ S c nhi m khu n:ố ễ ẩ

Là tình tr ng nhi m khu n mà trong đó các các thay đ i v  tu n hoànạ ễ ẩ ổ ề ầ

và chuy n hóa t  bào nghiêm tr ng đ  đ  làm tăng t  l  t  vong ể ế ọ ủ ể ỷ ệ ửđáng k ể

S c nhi m khu n bao g m các tiêu chu n c a nhi m khu n và tình ố ễ ẩ ồ ẩ ủ ễ ẩ

tr ng t t huy t áp c n ph i s  d ng thu c v n m ch đ  duy trì ạ ụ ế ầ ả ử ụ ố ậ ạ ểHATB ≥ 65mmHg và có tăng n ng đ  lactat máu (> 2mmol/L) dù đã ồ ộ

bù d ch thích h p.ị ợ

2.3.3.4. Tiêu chu n ch n đoán và phân lo i s cẩ ẩ ạ ố

Là s  k t h p c a các thông s  lâm sàng và c n lâm sàng ự ế ợ ủ ố ậ [102]:+ Các bi u hi n lâm sàng và thăm khám   BN s c.ể ệ ở ố

+ Phân lo i s c: s c phân b , s c tim, s c gi m th  tích, s c t c ạ ố ố ố ố ố ả ể ố ắ

ngh n và s c k t h p.ẽ ố ế ợ

+ Các xét nghi m và ch n đoán hình  nh chung.ệ ẩ ả

+ Các xét nghi m và ch n đoán hình  nh theo m c tiêu.ệ ẩ ả ụ

+ B ng tiêu chu n c  th  xin xem ph  l c.ả ẩ ụ ể ụ ụ

2.3.3.5. Tương quan gi a t c đ  dòng oxy và FiO2ữ ố ộ

Tùy theo d ng c  h  tr  và t c đ  dòng oxy (L/phút) mà m c FiOụ ụ ỗ ợ ố ộ ứ 2 sẽ khác nhau [103]:

+ Ống thông mũi: FiO2 dao đ ng t  0,21 ­ 0,46.ộ ừ

+ M t n  th  oxy: FiOặ ạ ở 2 dao đ ng t  0,4 ­ 0,6.ộ ừ

+ M t n  có túi d  tr :ặ ạ ự ữ

Th  l i m t ph n: FiOở ạ ộ ầ 2 dao đ ng t  0,35 ­ 0,75.ộ ừ

Không th  lai: FiOở 2 dao đ ng t  0,4 ­ 1,0.ộ ừ

+ B ng tả ương quan c  th  xin xem ph  l c.ụ ể ụ ụ

2.3.3.6. Các nguyên nhân thường g p làm tăng n ng đ  ặ ồ ộ

aminotransferase c p tínhấ

Bao g m các nguyên nhân và m c tăng aminotransferaseồ ứ  (S  l n x ố ầ

Gi i h n trên c a giá tr  tham chi u)ớ ạ ủ ị ế  nh  sau ư [104]:

+ T n thổ ương thi u máu: ế > 10 l n đ n > 50 l n.ầ ế ầ

+ T n thổ ương ng  đ c:ộ ộ  > 10 l n.ầ

+ Viêm gan virus c p: 5 ­ 10 l n đ n > 10 l n.ấ ầ ế ầ

+ T c ngh n đắ ẽ ường m t c p: 5 ­ 10 l n.ậ ấ ầ

+ Viêm gan do rượu: 5 ­ 10 l n.ầ

2.3.4. Phương ti n nghiên c uệ ứ

+ Máy l c máu liên t c Prisma Flex c a hãng Gambro và b  dây d n đi ọ ụ ủ ộ ẫkèm

+ Qu  l c AN69 (Acrylonitrilả ọ  Sodium Methallyl Sulfonate) là qu  l c ả ọhigh­flux v i di n tích b  m t 0,9 mớ ệ ề ặ 2, l  màng l c l n cho phép lo i ổ ọ ớ ạ

b  các ch t có tr ng lỏ ấ ọ ượng phân t  lên đ n 50 Kda. Ngoài ra, ử ế qu  l cả ọ  AN69 còn được ph  Polyethyleneimine và Heparin b  m t nên làm ủ ề ặtăng kh  năng h p ph  (n i đ c t , các cytokines, b  th  C3a và C5a,ả ấ ụ ộ ộ ố ổ ể  

đ c t  ph n v  y u t  D).ộ ố ả ệ ế ố

+ Catheter 2 nòng c  12F dùng làm đỡ ường l y máu ra và tr  v  b nh ấ ở ề ệnhân

+ D ch thay th  Hemosol c a hãng Grambro v i thành ph n nh  sau: ị ế ủ ớ ầ ư

Ca2+ 1,75mmol/L; Mg2+ 0,5 mmol/L; Na+ 109,5 mmol/L; Lactat 3 

mmol/L; Bicarbonate 32 mmol/L; áp l c th m th u 287 mOsmol/L. ự ẩ ấ