Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não nặng

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của chấn thương sọ não nặng. Đánh giá kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở chấn thương sọ não nặng.

H C VI N QUÂN YỌ Ệ

NGUY N ĐÌNH H NG Ễ Ư

NGHIÊN C U Đ C ĐI M LÂM SÀNG,  Ứ Ặ Ể

C T L P VI TÍNH VÀ K T QU  PH U THU T ĐI U TR Ắ Ớ Ế Ả Ẫ Ậ Ề Ị

CH N TH Ấ ƯƠ NG S  NÃO N NG Ọ Ặ

LU N ÁN TI N SĨ Y H CẬ Ế Ọ

HÀ N I ­ 2018Ộ

H C VI N QUÂN YỌ Ệ

Tôi xin bày t  lòng bi t  n chân thành t i Đ ng  y, Ban Giám đ c, ỏ ế ơ ớ ả ủ ố   Phòng Sau đ i h c, B  môn ­ Khoa Ph u thu t Th n kinh và các th y cô ạ ọ ộ ẫ ậ ầ ầ  

c a H c vi n Quân Y đã giành cho tôi s  giúp đ  t n tình trong th i gian ủ ọ ệ ự ỡ ậ ờ  

h c t p và nghiên c u t i H c vi n ọ ậ ứ ạ ọ ệ

Tôi  xin chân thành c m   ả ơ Đ ng   n  ả ủ Ban  Giám Đ c  y,  ố B nh vi n Đa ệ ệ   khoa Xanh Pôn đã h t lòng  ng h ,  ế ủ ộ t o  ạ m i đi u ki n thu n l i  ọ ề ệ ậ ợ cho tôi hoàn  thành lu n án,  ậ cũng nh   ư trong cu c  ộ s ng và  ố công tác.

Đ c bi t, tôi xin bày t  lòng bi t  n sâu s c t i PGS.TS Nguy n Công ặ ệ ỏ ế ơ ắ ớ ễ  

Tô nguyên Phó ch  nhi m B  môn Ngo i tr ủ ệ ộ ạ ườ ng Đ i h c Y Hà N i, nguyên ạ ọ ộ   Phó Giám Đ c, nguyên Tr ố ưở ng khoa Ph u thu t Th n kinh B nh vi n Đa ẫ ậ ầ ệ ệ   khoa Xanh Pôn đã t n tâm giúp đ  tôi trong su t th i gian h c t p nghiên ậ ỡ ố ờ ọ ậ  

c u ứ

Tôi xin bày t  lòng bi t  n t i PGS.TS Vũ Văn Hòe, Ch  nhi m B ỏ ế ơ ớ ủ ệ ộ   Môn ­ Khoa Ph u thu t Th n kinh H c vi n Quân Y v  s  giúp đ  quý báu ẫ ậ ầ ọ ệ ề ự ỡ   trong quá trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành lu n án ọ ậ ứ ậ

Tôi xin chân thành c m  n các th y trong H i đ ng ch m lu n án ả ơ ầ ộ ồ ấ ậ   các c p đã đóng góp nh ng ý ki n sâu s c và t  m  cho lu n án đ ấ ữ ế ắ ỉ ỉ ậ ượ c hoàn   thi n ệ

Tôi xin chân thành c m  n các b n bè đ ng nghi p đã đóng góp ý ả ơ ạ ồ ệ  

ki n, trao đ i, h p tác cho vi c hoàn thi n nghiên c u này và trong công ế ổ ợ ệ ệ ứ  

vi c ệ

Tôi xin c m  n t t c  nh ng ng ả ơ ấ ả ữ ườ ệ i b nh v  lòng tin c a h  đ i v i ề ủ ọ ố ớ  

đ i ngũ th y thu c. H  v a là đ i t ộ ầ ố ọ ừ ố ượ ng m c tiêu, v a là đ ng l c cho ụ ừ ộ ự  

m i   ọ nghiên c u c a y h c ứ ủ ọ

Cu i cùng,  ố tôi xin g i  ử l i  ờ c m  n  ả ơ sâu s c  ắ t i  ớ gia đình, ng i  ườ thân và 

b n bè  ạ đã luôn đ ng  ộ viên, giúp đ  tôi  ỡ trong quá trình th c  ự hi n nghiên  ệ c u ứ   này.

Hà N i, ngày 27  tháng 02 năm 2018 ộ

Nguy n Đình H ng ễ ư

L I CAM ĐOANỜ

Tôi xin cam đoan lu n án này là công trình nghiên c u c a riêng tôi,ậ ứ ủ  

do chính tôi th c hi n. Các s  li u, k t qu  nêu trong lu n án là trung th cự ệ ố ệ ế ả ậ ự  

và ch a có ai công b  trong công trình nào khác.ư ố

Tác gi  lu n ánả ậ

Nguy n Đình H ngễ ư

Trang bìa

(Thang đi m phân lo i k t ể ạ ế

qu  ph c h i sau đi u tr )ả ụ ồ ề ị

DANH M C B NGỤ Ả

Bi uể  

đồ

Hình Tên hình Trang

Đ T V N ĐẶ Ấ Ề

Ch n thấ ương s  não đọ ược xác đ nh là n ng khi đi m Glasgow Comaị ặ ể  Scale ≤ 8 sau khi được x  trí c p c u ban đ u, chi m 28,3% t ng s  ch nử ấ ứ ầ ế ổ ố ấ  

thương s  não, có t  l  t  vong và di ch ng n ng là 36,6 ­ 80% ọ ỷ ệ ử ứ ặ [1]. Theo 

nh ng th ng kê c a B nh vi n Vi t Đ c, trong 3 năm (1995 ­ 1997) t  lữ ố ủ ệ ệ ệ ứ ỷ ệ 

t  vong do ch n thử ấ ương s  não chi m 93% trong t ng s  t  vong do taiọ ế ổ ố ử  

n n và chi m 3/4 s  t  vong c a toàn vi n, năm 2005 t  l  t  vong doạ ế ố ử ủ ệ ỷ ệ ử  

ch n thấ ương s  não n ng là 64,3% ọ ặ [2], [3]. Năm 2003 khoa H i s c tíchồ ứ  

c c B nh vi n 108 đi u tr  147 trự ệ ệ ề ị ường h p ch n thợ ấ ương s  não n ng cóọ ặ  

k t qu  t  vong và tàn ph  là 80% [ế ả ử ế 4].   M , hàng năm có 1,6 tri u b nhỞ ỹ ệ ệ  nhân b  ch n thị ấ ương s  não, trong đó có 52 nghìn trọ ường h p t  vong, 90ợ ử  nghìn trường h p mang di ch ng su t đ i và hi n t i kho ng 2% dân sợ ứ ố ờ ệ ạ ả ố (5,3 tri u) s ng v i di ch ng ch n thệ ố ớ ứ ấ ương s  não ọ [5]

Tăng áp l c n i s  trong ch n thự ộ ọ ấ ương s  não n ng gây nên gi m ápọ ặ ả  

l c tự ưới máu não, gi m cung c p oxy cho t  ch c não là nguyên nhân chínhả ấ ổ ứ  làm t n thổ ương não th  phát d n đ n t  vong hay di ch ng n ng ứ ẫ ế ử ứ ặ [5]. Đi uề  

tr  ch n thị ấ ương s  não n ng v i m c đích làm gi m áp l c n i s  đ  duyọ ặ ớ ụ ả ự ộ ọ ể  trì áp l c tự ưới máu não, giúp cho t  ch c não đổ ứ ược cung c p đ  oxy, gi mấ ủ ả  

t  vong và di ch ng. Đi u tr  n i khoa đử ứ ề ị ộ ược th c hi n ngay t  khi b nhự ệ ừ ệ  nhân b  ch n thị ấ ương nh ng không ph i trư ả ường h p nào cũng đ a đợ ư ược áp 

l c n i s  v  giá tr  bình thự ộ ọ ề ị ường. Khi đi u tr  h i s c tích c c không thề ị ồ ứ ự ể 

kh ng ch  đố ế ược tăng áp l c n i s , ph u thu t gi i phóng chèn ép não đãự ộ ọ ẫ ậ ả  

được nhi u tác gi  th c hiên, đ c bi t là   tr  em ề ả ự ̣ ặ ệ ở ẻ [5]. 

Ch  đ nh ph u thu t gi i phóng chèn ép não cũng nh  k  thu t m ,ỉ ị ẫ ậ ả ư ỹ ậ ổ  

th i đi m ph u thu t và các y u t  tiên lờ ể ẫ ậ ế ố ượng   b nh nhân ch n thở ệ ấ ươ  ng

s  não n ng còn ch a th ng nh t ọ ặ ư ố ấ [6]. Trên th  gi i, nhi u nghiên c u đaế ớ ề ứ  

trung tâm được th c hi n đ  đánh giá hi u qu  đi u tr  ph u thu t gi iự ệ ể ệ ả ề ị ẫ ậ ả  phóng chèn ép não trên b nh nhân ch n thệ ấ ương s  não n ng. Nh ng k tọ ặ ữ ế  

qu  thu đả ược kh ng đ nh vai trò quan tr ng c a s  k t h p gi a đi u trẳ ị ọ ủ ự ế ợ ữ ề ị ngo i khoa ph u thu t gi i phóng chèn ép não và h i s c tích c c. M c tiêuạ ẫ ậ ả ồ ứ ự ụ  

đi u tr  đ u hề ị ề ướng đ n là làm gi m t n thế ả ổ ương não th  phát và t o m iứ ạ ọ  

đi u ki n đ  não ph c h i t i đa. Nh  có s  ti n b  c a ch n đoán hìnhề ệ ể ụ ồ ố ờ ự ế ộ ủ ẩ  

nh và h i s c tích c c, nh ng c  ch  sinh b nh h c ph c t p trong các

t n thổ ương khác nhau đã được làm sáng t , k t qu  đi u tr  ch n thỏ ế ả ề ị ấ ươ  ng

s  não n ng t t h n nhi u so v i nh ng năm trọ ặ ố ơ ề ớ ữ ước đây [7]. Theo dõi sát 

d u hi u sinh t n, bi u hi n lâm sàng, áp l c n i s  giúp cho tiên lấ ệ ồ ể ệ ự ộ ọ ượ  ng

b nh, ch  đ nh đi u tr  và xác đ nh th i đi m can thi p, nh  đó c i thi nệ ỉ ị ề ị ị ờ ể ệ ờ ả ệ  

được hi u qu  đi u tr  ệ ả ề ị [8]

 Vi t Nam, t  khi máy ch p c t l p vi tính đ c đ a vào s  d ng

vá màng c ng [ứ 3], [9], [10], [11]. Nh ng y u t  tiên lữ ế ố ượng, y u t  nguy cế ố ơ 

c a ph u thu t gi i phóng chèn ép não trong ch n thủ ẫ ậ ả ấ ương s  não n ngọ ặ  cũng được nghiên c u đ  giúp cho đi u tr  ch n thứ ể ề ị ấ ương s  não n ng đọ ặ ượ  c

hi u qu  h n [ệ ả ơ 12], [13], [14]. Tuy nhiên ch a có nghiên c u nào th c hi nư ứ ự ệ  

m t cách đ y đ  v  ph u thu t gi i phóng chèn ép não trong ch n thộ ầ ủ ề ẫ ậ ả ấ ươ  ng

s  não n ng.ọ ặ

Xu t phát t  th c t  trên th  gi i cũng nh    Vi t Nam, chúng tôi th cấ ừ ự ế ế ớ ư ở ệ ự  

hi n đ  tài: “ệ ề Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, c t l p vi tính và k t qu ứ ặ ể ắ ớ ế ả  

ph u thu t đi u tr  ch n th ẫ ậ ề ị ấ ươ ng s  não n ng ọ ặ ” v i 2 m c tiêu:ớ ụ

1. Mô t  tri u ch ng lâm sàng và hình  nh c t l p vi tính c a ả ệ ứ ả ắ ớ ủ  

đ ng v i các kích thích t  nhiên, g i h i, hay kích thích đau. Tộ ớ ự ọ ỏ ương  ngứ  

m i đáp  ng c a b nh nhân s  cho m t đi m nh t đ nh, t ng đi m là t  3ỗ ứ ủ ệ ẽ ộ ể ấ ị ổ ể ừ  

đ n 15, đi m càng th p b nh nhân càng mê sâu [ế ể ấ ệ 15]. Theo Bordini A.L. và 

cs (2010) đây là thang đi m hàng đ u để ầ ượ ử ục s  d ng r ng dãi trên toàn thộ ế 

gi i đ  đánh giá m c đ  hôn mê cũng nh  tiên lớ ể ứ ộ ư ượng c a b nh nhân CTSNủ ệ  [16]. Đánh giá hôn mê theo GCS là bước thăm khám đ u tiên trong CTSN.ầ  Thang đi m GCS có r t nhi u  u đi m nh  d  s  d ng, có đ  chính xácể ấ ề ư ể ư ễ ử ụ ộ  cao, có giá tr  tiên lị ượng và hướng d n x  trí ban đ u cũng nh  đi u trẫ ử ầ ư ề ị 

th c th  ự ụ [17]. Tuy nhiên GCS khó đánh giá trong m t s  trộ ố ường h p nhợ ư 

b nh nhân đệ ược đ t n i khí qu n, ch n thặ ộ ả ấ ương hàm m t, phù n  quanhặ ề  

m t, ch n thắ ấ ương c t s ng c  có li t t y, dùng thu c an th n.ộ ố ổ ệ ủ ố ầ  Theo dõi 

b nh nhân CTSN c n ph i đánh giá GCS ph i liên t c, di n bi n đi mệ ầ ả ả ụ ễ ế ể  GCS nói lên di n bi n t n thễ ế ổ ương n i s  c a b nh nhân CTSN. N u đi mộ ọ ủ ệ ế ể  GCS tăng, b nh nhân đang t t lên, đáp  ng t t v i đi u tr  Khi đi m GCSệ ố ứ ố ớ ề ị ể  không tăng, c n l u ý xem xét l i phầ ư ạ ương pháp đi u tr  có phù h p v iề ị ợ ớ  

ch n đoán. N u đi m GCS gi m h n m t đi m là m c gi m có ý nghĩa,ẩ ế ể ả ơ ộ ể ứ ả  

b nh nhân di n bi n n ng, c n can thi p đi u tr  g p nh  h i s c tích c c,ệ ễ ế ặ ầ ệ ề ị ấ ư ồ ứ ự  

ph u thu t l y b  kh i choán ch , GPCEN.ẫ ậ ấ ỏ ố ỗ

Theo Sattman và cs (2008) d a vào đi m GCS đ  phân lo i CTSNự ể ể ạ  [18]:

      CTSN n ng:         Đi m GCS t  3 đ n 8ặ ể ừ ế

      CTSN v a:       Đi m GCS t  9 đ n12ừ ể ừ ế

      CTSN nh :       Đi m GCS t  13 đ n 15ẹ ể ừ ế

Đi m GCS có giá tr  tiên lể ị ượng b nh, khi đi m GCS càng cao, tiênệ ể  

lượng t t, khi đi m GCS th p, tiên lố ể ấ ượng x u. Trong thang đi m này, đi mấ ể ể  

v n đ ng có giá tr  nh t, m t s  tác gi  nghiên c u cho th y đi m v nậ ộ ị ấ ộ ố ả ứ ấ ể ậ  

đ ng có giá tr  tiên lộ ị ượng b nh ệ [19]

1.1.2. Kích th ướ c và ph n x  ánh sáng c a  ả ạ ủ đ ng t ồ ử

S  co giãn đ ng t  và ph n x  ánh sáng (PXAS) c a đ ng t  do dâyự ồ ử ả ạ ủ ồ ử  

th n kinh III chi ph i. Nhân dây th n kinh III xu t phát t  m t nhân   trungầ ố ầ ấ ừ ộ ở  não dài 1 cm c nh c ng Sylvius, ngang c  não sinh t  trạ ố ủ ư ước, qua bó d c sau,ọ  nhân đ , li m đen đ  ra ngoài   b  khoang th ng sau, ra trỏ ề ể ở ờ ủ ước trong thành ngoài xoang tĩnh m ch hang. Khi t i khe bạ ớ ướm dây th n kinh này chia làmầ  hai nhánh chui qua vòng Zinn vào   m t v n đ ng các c  m t và tách m tổ ắ ậ ộ ơ ắ ộ  nhánh cho h ch phó giao c m m t làm co đ ng t , chi ph i c  th  mi, thamạ ả ắ ồ ử ố ơ ể  

gia vào đi u ch nh tiêu c  khi nhìn xa ­ g n. Đ ng t  bình thề ỉ ự ầ ồ ử ường có hình tròn, đường kính nh  nh t là 1,5 mm và l n nh t là 8 mm, ph  thu c vàoỏ ấ ớ ấ ụ ộ  

tu i và cổ ường đ  ánh sáng. Ngộ ười bình thường đ ng t  hai m t đ u nhau vồ ử ắ ề ề kích thước kho ng 2 ­ 3 mm, đ ng t  giãn to g p trong t n thả ồ ử ặ ổ ương dây th nầ  kinh s  s  III. Ð ng t  co nh  do t n thọ ố ồ ử ỏ ổ ương giao c m c  (h i ch ngả ổ ộ ứ  Claude Bernard Horner), ng  đ c morphine, ph t pho h u c , pilocarpineộ ộ ố ữ ơ  [11]. 

Ph n x  ánh sáng c a đ ng t  là khi chi u ánh sáng vào m t, đ ngả ạ ủ ồ ử ế ắ ồ  

t  co nh  l i và khi t t ánh sáng đ ng t  giãn ra. Dùng ánh sáng đèn pin soiử ỏ ạ ắ ồ ử  

t  phía thái dừ ương vào t i đ ng t  b nh nhân r i quan sát ph n  ng co nhớ ồ ử ệ ồ ả ứ ỏ 

c a đ ng t , khi có t n thủ ồ ử ổ ương dây III ph n x  này gi m ho c m t [ả ạ ả ặ ấ 11]. 

Trong CTSN t n th ng dây th n kinh s  III có th  do t n th ng nhânổ ươ ầ ố ể ổ ươ  

c a dây th n kinh này   thân não, th ng g p h n là do t n th ng chèn épủ ầ ở ườ ặ ơ ổ ươ  dây th n kinh do t t k t thùy thái d ng qua l u ti u não do tăng áp l c n i sầ ụ ẹ ươ ề ể ự ộ ọ (ALNS). T n th ng dây th n kinh s  s  III có th  g p trong ch n th ng tr cổ ươ ầ ọ ố ể ặ ấ ươ ự  

ti p gây giãn đ ng t , m t ph n x  v i ánh sáng mà không liên quan t i tăngế ồ ử ấ ả ạ ớ ớ  ALNS [11]

Đ ng t  đồ ử ược đánh giá v  PXAS, kích thề ước và ph i so sánh hai bên.ả  Bình thường kích thước hai đ ng t  đ u và ph n x  co đ ng t  nhanh v iồ ử ề ả ạ ồ ử ớ  ánh sáng. Kích thước đ ng t  hai bên chênh l ch nhau h n 1 mm là haiồ ử ệ ơ  

đ ng t  không đ u, khi kích thồ ử ề ướ ớc l n h n 4 mm đơ ược coi là giãn đ ng t ồ ử  

Bi u hi n b nh lý hay g p khi khám đ ng t  là kích thể ệ ệ ặ ồ ử ước hai bên không 

đ u và ph n x  hai bên không gi ng nhau. Khi giãn đ ng t  hai bên, m tề ả ạ ố ồ ử ấ  PXAS c  hai bên là d u hi u r t n ng, thả ấ ệ ấ ặ ường do t t k t trung tâm, t  lụ ẹ ỷ ệ 

t  vong r t cao ử ấ [20]. Đ ng t  b t thồ ử ấ ường là d u hi u thấ ệ ường g p   CTSNặ ở  

n ng, Marshall L.F. và cs (1991) nghiên c u cho th y 33% s  trặ ứ ấ ố ường h pợ  CTSN n ng có m t PXAS c a đ ng t  hai bên và có t  l  t  vong, s ngặ ấ ủ ồ ử ỷ ệ ử ố  

ph n thân não, n u trên ch  b t chéo bó tháp s  li t đ i bên, còn thầ ế ỗ ắ ẽ ệ ố ươ  ng

t n dổ ưới ch  b t chéo bó tháp s  gây li t cùng bên. Khi b nh nhân mê sâuỗ ắ ẽ ệ ệ  

đã có d u hi u co c ng m t v  hay du i c ng m t não, ho c không đápấ ệ ứ ấ ỏ ỗ ứ ấ ặ  

ng v i m i kích thích, coi nh  t n th ng v n đ ng hoàn toàn c  hai chân

và hai tay [11]

1.1.4. D u hi u v  n n s ấ ệ ỡ ề ọ

*V  n n s  tr ỡ ề ọ ướ c:

Máu l n d ch não t y (DNT) ch y ra mũi, máu loãng, không đông.ẫ ị ủ ả   D uấ  

hi u “đeo kính râm” vài ngày sau ch n th ng 2 m t qu ng thâm là do máuệ ấ ươ ắ ầ  

ch y vào t  ch c l ng l o h u nhãn c u. Có th  th y ch y máu k t m c m tả ổ ứ ỏ ẻ ậ ầ ể ấ ả ế ạ ắ  [11]

Ch y DNT ra mũi sau ch n thả ấ ương g p kho ng 2% các trặ ả ường h pợ  CTSN. Sau vài ngày, h u h t các trầ ế ường h p ch y DNT tợ ả ự  kh i. Khi ròỏ  DNT kéo dài, đi u tr  b ng bi n pháp n i khoa không k t qu  thì ph i canề ị ằ ệ ộ ế ả ả  thi p ph u thu t đ  bít đệ ẫ ậ ể ường rò

* V  n n s  gi a: ỡ ề ọ ữ

Máu l n DNT ch y qua l   ng tai ngoài, máu loãng, không đông. M tẫ ả ỗ ố ộ  

s  ít trố ường h p có c  t  ch c não gi p ch y ra. B m tím, t  máu sau vànhợ ả ổ ứ ậ ả ầ ụ  tai. Li t dây th n kinh VII ngo i vi: m m méo l ch sang đ i bên, có d uệ ầ ạ ồ ệ ố ấ  

hi u Charles ­ Bell (+) [ệ 11]

Ch y DNT qua l   ng tai ngoài g p ít h n ch y DNT ra mũi và h uả ỗ ố ặ ơ ả ầ  

h t sau đi u tr  vài ngày là t  kh i. Trong thế ề ị ự ỏ ường h p có li t dây th n kinhợ ệ ầ  VII có th  ph u thu t gi i phóng chèn ép dây th n kinh VII hay ghép n iể ẫ ậ ả ầ ố  

th n kinh dầ ưới kính vi ph u.ẫ

1.1.5. D u hi u th n kinh th c v t ấ ệ ầ ự ậ

Bi u hi n r i lo n th n kinh th c v t thông qua r i lo n hô h p, timể ệ ố ạ ầ ự ậ ố ạ ấ  

m ch và thân nhi t. Khi t n thạ ệ ổ ương m c đ  v a ph i, ALNS tăng khôngứ ộ ừ ả  nhi u, r i lo n th n kinh th c v t không n ng. M ch nhanh v a ph i 90 ­ề ố ạ ầ ự ậ ặ ạ ừ ả  

100 l n/phút, huy t áp đ ng m ch tăng nh  do phù não, th  nhanh 25 ­ 30ầ ế ộ ạ ẹ ở  

l n/phút. Khi t n thầ ổ ương não n ng, tăng ALNS nhi u có th  g p r i lo nặ ề ể ặ ố ạ  

th n kinh th c v t n ng, m ch ch m 60 ­ 50 l n/phút, th  ch m và xuầ ự ậ ặ ạ ậ ầ ở ậ  

hướng ng ng th , nhi t đ  c  th  39ừ ở ệ ộ ơ ể 0C ­ 400C, vã m  hôi, rung c , cóồ ơ  

nh ng c n co c ng m t v , du i c ng m t não, huy t áp đ ng m ch tăngữ ơ ứ ấ ỏ ỗ ứ ấ ế ộ ạ  cao. Khi t n thổ ương não m t bù, m ch s  nhanh, nh , y u, huy t áp đ ngấ ạ ẽ ỏ ế ế ộ  

m ch t t th p và không đo đạ ụ ấ ược, b nh nhân thệ ường t  vong [ử 11]

1.2. Hình  nh c t l p vi tính s  não trong ch n thả ắ ớ ọ ấ ương s  não n ngọ ặ

Ch n đoán hình  nh CTSN nói chung và CTSN n ng nói riêng cho đ nẩ ả ặ ế  nay v n d a ch  y u vào CLVT s  não. Đây là phẫ ự ủ ế ọ ương pháp ch n đoánẩ  nhanh, cho k t qu  chính xác các thế ả ương t n n i s , quy t đ nh thái đ  xổ ộ ọ ế ị ộ ử trí và tiên lượng b nh. Trên hình  nh CLVT s  não có th  phát hi n cácệ ả ọ ể ệ  

thương t n ch y máu trong h p s  nh : máu t  NMC, máu t  dổ ả ộ ọ ư ụ ụ ưới màng 

c ng (DMC), máu t  trong não, ch y máu màng nh n, ch y máu não th t, ứ ụ ả ệ ả ấ ổ 

gi p não, m c đ  phù não, s  đè đ y đậ ứ ộ ự ẩ ường gi a, m c đ  chèn ép b  đáy.ữ ứ ộ ể  

Ngoài ra trên hình  nh CLVT s  nào còn có th  đánh giá m c đ  di l chả ọ ể ứ ộ ệ  

đường gi a, chèn ép b  đáy và phù não, đây là nh ng y u t  quan tr ngữ ể ữ ế ố ọ  trong tiên lượng b nh [ệ 11]

1.2.1. Hình  nh ch y máu trong s ả ả ọ

Máu t  NMC là kh i tăng t  tr ng t  50 ­ 80 đ n v  ụ ố ỷ ọ ừ ơ ị Hounsfield n m sátằ  

x ng có hình th u kính 2 m t l i, th ng do ch y máu c a đ ng m ch màngươ ấ ặ ồ ườ ả ủ ộ ạ  não gi a hay t  đ ng v  x ng s , màng c ng b  tách ra kh i x ng s , máuữ ừ ườ ỡ ươ ọ ứ ị ỏ ươ ọ  

t  l i gi a x ng và màng c ng. V  trí máu t  hay g p   vùng thái d ng [ụ ạ ữ ươ ứ ị ụ ặ ở ươ 11]

Hình 1.1. Máu t  ngoài màng c ng do v  xụ ứ ỡ ương s  vùng ch m.ọ ẩ

*Ngu n: theo  ồ Kim J. và Gean A. (2011) [ 22 ]

Máu t  DMC c p tính có hình  nh là vùng tăng t  tr ng hình li m,ụ ấ ả ỷ ọ ề  

m t lõm hặ ướng vào trong ho c hình m t m t ph ng, m t m t l i, m tặ ộ ặ ẳ ộ ặ ồ ặ  trong có th  có hình lể ượn sóng ho c răng c a. V  trí có th  g p   m i n i,ặ ư ị ể ặ ở ọ ơ  hay g p nh t   trên l u vùng thái dặ ấ ở ề ương, trán, đ nh [ỉ 11]

Hình 1.2. Máu t  DMC c p tính, bán c u ph i chèn ép não qua đụ ấ ầ ả ường gi aữ

*Ngu n: theo  ồ Flint A.C. và cs (2008) [ 23 ]

Máu t  trong não có hình  nh là kh i tăng t  tr ng trong nhu mô não,ụ ả ố ỷ ọ  

b  không đ u xung quanh thờ ề ường có vùng gi m t  tr ng do phù não [ả ỷ ọ 11]

Hình 1.3. Hình  nh máu t  trong não vùng thái dả ụ ương trái sau ch n thấ ương

*Ngu n: theo  ồ Kim J. và Gean A. (2011) [ 22   ]

Máu t  ph i h p có th  ph i h p 2 ho c c  3 hình thái t n nh  máuụ ố ợ ể ố ợ ặ ả ổ ư  

t  DMC, gi p não, máu t  trong não hay ch y máu màng não [ụ ậ ụ ả 11]

Hình 1.4. Hình  nh máu t  dả ụ ưới màng c ng bán c u bên ph i kèm theo cóứ ầ ả  

máu t  trong não, ch y máu màng nh nụ ả ệ

*Ngu n: theo Marshall L.F. và cs (1991) [ ồ 21 ]

Gi p não là các   t n thậ ổ ổ ương trong nhu mô não có kích thước to nhỏ không đ u, có vùng tăng, gi m t  tr ng do t n thề ả ỷ ọ ổ ương các m ch máu trongạ  não và t  đó gây ch y máu. Ch p CLVT có khi b  sót nh ng   gi p nãoừ ả ụ ỏ ữ ổ ậ  

nh  vùng đ nh do không c t t i ho c b  dày các l p c t không đ  m ngỏ ỉ ắ ớ ặ ề ớ ắ ủ ỏ  nên không c t qua t n thắ ổ ương [11]

Hình 1.5. Hình  nh gi p não ch y máu vùng trán n n 2 bên kèm theo ch yả ậ ả ề ả  

máu màng nh n   rãnh Sylvian bên ph iệ ở ả

*Ngu n: theo  ồ Kim J. và Gean A. (2011) [ 22   ]

Ch y máu não th t trên CLVT có hình  nh là kh i tăng t  tr ngả ấ ả ố ỷ ọ  trong não th t, có nguy c  gây giãn não th t [ấ ơ ấ 11  ]

Ch y máu màng nh n do ch n thả ệ ấ ương g p kho ng 26 ­ 53% trongặ ả  CTSN, trên CLVT có hình  nh tăng t  tr ng   các b  DNT hay rãnh v  não.ả ỷ ọ ở ể ỏ  

Ch y máu màng nh n là y u t  có giá tr  tiên lả ệ ế ố ị ượng, khi có ch y máu màngả  

nh n, t  l  t  vong tăng cao ệ ỷ ệ ử [24], [25]. Ch y máu màng nh n đả ệ ược phân làm 

7 v  trí: hai bên bán c u trái và ph i, rãnh Sylvius trái và ph i, n n s  trái vàị ầ ả ả ề ọ  

ph i và khe liên bán c u. Ví trí ch y máu màng nh n có liên quan t i tiênả ầ ả ệ ớ  

lượng, ch y máu màng nh n   n n s  tiên lả ệ ở ề ọ ượng b nh nhân n ng h n   bánệ ặ ơ ở  

c u ầ [26]

Hình 1.6. Hình  nh ch y máu màng nh n thái dả ả ệ ương trái sau ch n thấ ương

*Ngu n: theo  ồ Stiver S.I. (2009) [ 27 ]

1.2.2. M c đ  di l ch đ ứ ộ ệ ườ ng gi a, đè đ y não th t ữ ẩ ấ

Có m i tố ương quan tuy n tính ch t ch  gi a chèn ép não qua đế ặ ẽ ữ ườ  ng

gi a (tính b ng m c đ  di l ch c a vách trong su t so v i đữ ằ ứ ộ ệ ủ ố ớ ường gi a:ữ  hình minh h a 1.9) và tiên lọ ượng k t qu    b nh nhân ch n thế ả ở ệ ấ ương s  nãoọ  

n ng. Ch  s  này đặ ỉ ố ược đ a vào nhi u nghiên c u đ  tiên lư ề ứ ể ượng m c đứ ộ 

n ng c a t n thặ ủ ổ ương. D  li u b nh nhân s  càng x u n u nh  m c đ  diự ệ ệ ẽ ấ ế ư ứ ộ  

l ch qua đệ ường gi a càng l n. Theo phân lo i hình  nh h c ch n thữ ớ ạ ả ọ ấ ươ  ng

s  não c a ngân hàng d  li u hôn mê do ch n thọ ủ ữ ệ ấ ương (Traumatic coma data bank), ngưỡng nguy hi m là khi di l ch qua để ệ ường gi a trên 5 mm.ữ

Hình 1.7. Hình  nh di l ch đả ệ ường gi a trên phim CLVT s  nãoữ ọ

*ngu n: theo Pieter E.V. và Ramon D.A. (2015) [ ồ 28 ]

Chú thích: M c đ  di l ch qua đ ứ ộ ệ ườ ng gi a đ ữ ượ c xác đ nh d a vào m c đ  d ch ị ự ứ ộ ị   chuy n sang bên c a vách trong su t. V ch màu đ  bên ph i: Đ ể ủ ố ạ ỏ ả ườ ng gi a hay đ ữ ườ   ng liên bán c u) là đ ầ ườ ng th ng n i li n mào gà c a x ẳ ố ề ủ ươ ng trán và đ nh c a   ch m ỉ ủ ụ ẩ   trong. Y : là kho ng cách t  vách trong su t đ n đ ả ừ ố ế ườ ng liên bán c u (hay đ ầ ườ ng gi a) ữ

M c đ  di l ch đứ ộ ệ ường gi a có giá tri tiên lữ ượng b nh, khi đè đ yệ ẩ  

đường gi a nhi u, t  l  t  vong và di ch ng n ng cao ữ ề ỷ ệ ử ứ ặ [19]. Đường gi a đèữ  

đ y nhi u đ ng th i v i đè đ y não th t, não th t cùng bên b  x p, não th tẩ ề ồ ờ ớ ẩ ấ ấ ị ẹ ấ  bên đ i di n giãn r ng [20].ố ệ ộ

1.2.3. Xóa b  đáy ể

M t trong nh ng đ c đi m c t l p vi tính quan tr ng có vai trò tiênộ ữ ặ ể ắ ớ ọ  

lượng r t đáng tin c y   b nh nhân ch n thấ ậ ở ệ ấ ương s  não n ng là tình tr ngọ ặ ạ  

b  đáy (basal cisterns). Thu t ng  b  quanh não gi a (perimesencephalicể ậ ữ ể ữ  cisterns) thường được s  d ng đ  ch  b  đáy (basal cisterns) (hình minhử ụ ể ỉ ể  

h a 1.8). Tuy nhiên ch a có đ nh nghĩa chính xác v  ranh gi i gi i ph uọ ư ị ề ớ ả ẫ  

h c c a b  đáy. ọ ủ ể

Hình 1.8. Hình  nh b  đáy trên phim CLVT s  nãoả ể ọ

*ngu n: theo Pieter E.V. và Ramon D.A. (2015) [ ồ 28 ] Chú thích : a – Phim c t l p s  não bình th ắ ớ ọ ườ ng c a 1 b nh nhân 46 tu i ch n th ủ ệ ổ ấ ươ ng  

s  não nh  1 – Não th t IV, 2 khoang tr ọ ẹ ấ ướ c c u não; b – phim CT bình th ầ ườ ng: 3 –   khoang trên yên, 4 – khoang quanh cu ng bên ph i, 5 – khoang quanh c  não sinh t ; c – ố ả ủ ư   phim CT bình th ườ ng:   lát c t cao h n, có th  quan sát đ ở ắ ơ ể ượ c não th t bên và vách ấ   trong su t; d – thoát v  não và phù não trên l u, chèn ép não th t IV và khoang tr ố ị ề ấ ướ ầ   c c u não; e – phù não lan t a và chép não, b  đáy không quan sát đ ỏ ể ượ c. f – máu t  d ụ ướ   i màng c ng bán c u trái, xu t huy t d ứ ầ ấ ế ướ i nh n và di l ch sang ph i c a thân não do ệ ệ ả ủ   thoát v  h i h i mã vào khe Bichard, hình  nh chèn ép khoang quanh cu ng bên đ i di n ị ồ ả ả ố ố ệ  

và m  r ng khoang quanh cu ng cùng bên (bên trái) v i kh i máu t ở ộ ố ớ ố ụ

B  đáy b  xóa m  m t ph n ho c hoàn toàn là m t d u hi u ch  đi mể ị ờ ộ ầ ặ ộ ấ ệ ỉ ể  

c a tăng áp l c n i s  Nh ng trủ ự ộ ọ ữ ường h p có chèn ép b  đáy có nguy c  tợ ể ơ ử vong cao h n g p 2 – 4 l n so v i nhóm b nh nhân có hình  nh b  đáy bìnhơ ấ ầ ớ ệ ả ể  

thường. Liên quan đ n hình  nh riêng bi t c a các khoang trong b  đáy, đãế ả ệ ủ ể  

có nh ng đánh giá h  th ng v  vai trò c a t ng khoang riêng r , nghiên c uữ ệ ố ề ủ ừ ẽ ứ  cho th y chèn ép 1 ph n ho c hoàn toàn khoang quanh c u và não th t IV cóấ ầ ặ ầ ấ  tính tin c y cao đ ng th i tậ ồ ờ ương quan ch t ch  v i t  l  t  vong và k t quặ ẽ ớ ỷ ệ ử ế ả 

x u cao.ấ

Xóa b  đáy thể ường g p trong CTSN n ng có phù não nhi u và tăngặ ặ ề  ALNS là d u hi u có giá tr  tiên lấ ệ ị ượng n ng, t  l  t  vong cao ặ ỷ ệ ử [22]

1.2.4. Hình  nh phù não ả

Trên hình  nh CLVT, phù não là vùng gi m t  tr ng, b  không rõ nhả ả ỷ ọ ờ ư 

nh i máu não, các rãnh cu n não b  xóa m    m t thùy não, m t bán c u hayồ ộ ị ờ ở ộ ộ ầ  

c  hai bán c u. Ch p có tiêm thu c c n quang tĩnh m ch thì vùng này có b tả ầ ụ ố ả ạ ắ  thu c c n quang do r i lo n hàng rào máu não. Phù não lan t a th  hi nố ả ố ạ ỏ ể ệ  

b ng gi m t  tr ng   hai bán c u đ i não, ch  y u   ch t xám v  não vàằ ả ỷ ọ ở ầ ạ ủ ế ở ấ ỏ  

ch t tr ng   trung tâm b u d c, các nhân xám trung tâm và ti u não có vấ ắ ở ầ ụ ể ẻ 

nh  tăng t  tr ng tư ỷ ọ ương đ i, toàn b  h  th ng não th t co nh  l i và thố ộ ệ ố ấ ỏ ạ ườ  ngkèm theo xóa b  đáy. Phù não là t n thể ổ ương th  phát, khi phù não lan t a,ứ ỏ  ALNS tăng cao n u không có bi n pháp đi u tr  k p th i b nh nhân d  r iế ệ ề ị ị ờ ệ ễ ơ  vào vòng xo n b nh lý, phù não ti p t c tăng gây tăng ALNS, gi m  áp l cắ ệ ế ụ ả ự  

tưới máu não (ALTMN) gây thi u máu não, ho i t  t  ch c não d n t i tế ạ ử ổ ứ ẫ ớ ử vong ho c di ch ng n ng. Phù não lan t a là m t d u hi u tiên lặ ứ ặ ỏ ộ ấ ệ ượng n ngặ  [22]. 

Hình 1.9. Phù não lan t a, xóa b  đáy, chèn ép não th tỏ ể ấ

*Ngu n: theo  ồ Bao Y.H. và cs (2010) [ 29 ]

1.2.5. T n th ổ ươ ng s i tr c lan to ợ ụ ả

T n thổ ương s i tr c lan t a g p trong CTSN do phá h y các s i d nợ ụ ỏ ặ ủ ợ ẫ  truy n n m trong ch t tr ng trên m t di n r ng. T n thề ằ ấ ắ ộ ệ ộ ổ ương s i tr c làợ ụ  

m t trong nh ng d ng t n thộ ữ ạ ổ ương ph  bi n và n ng trong CTSN, là nguyênổ ế ặ  nhân ch  y u d n đ n tình tr ng hôn mê, s ng th c v t sau CTSN, chi mủ ế ẫ ế ạ ố ự ậ ế  

t  l  h n 50% trong s  các trỷ ệ ơ ố ường h p CTSN n ng. Nh ng b nh nhânợ ặ ữ ệ  CTSN n ng có t n thặ ổ ương s i tr c lan t a thì có đ n 90% không th  t nhợ ụ ỏ ế ể ỉ  táo tr  l i nh  trở ạ ư ước, ho c dù có t nh tr  l i nh ng cũng v n còn di ch ngặ ỉ ở ạ ư ẫ ứ  

n ng. T n thặ ổ ương s i tr c lan t a trên CLVT có th  th y hình  nh gi pợ ụ ỏ ể ấ ả ậ  não nhi u   kích thề ổ ước to nh  khác nhau, t  vài mm đ n hàng ch c mm,ỏ ừ ế ụ  

thường khu trú   th  trai và h ch dở ể ạ ướ ỏi v  não, ch y máu xu t hi n   c uả ấ ệ ở ầ  não ho c hành não. Hình  nh phù não toàn th : m t khoang dặ ả ể ấ ưới nh n c aệ ủ  não, não th t bên cũng nh  não th t ba thu nh  ho c không nhìn th y. N uấ ư ấ ỏ ặ ấ ế  

ch p phim CLVT mu n sau 2 ­ 3 tu n sau ch n thụ ộ ầ ấ ương s  không còn th yẽ ấ  

d u hi u phù não và nh ng   xu t huy t tăng t  tr ng đấ ệ ữ ổ ấ ế ỉ ọ ược thay th  b ngế ằ  hình  nh đ ng t  tr ng ho c   gi m t  tr ng do t n thả ồ ỉ ọ ặ ổ ả ỉ ọ ổ ương ch y máu đãả  

được h p thu ho c d ch hóa. T n thấ ặ ị ổ ương s i tr c lan t a thợ ụ ỏ ường gây ra 

tr ng thái th c v t kéo dài [ạ ự ậ 11]. 

T n thổ ương s i tr c lan t a x y ra do c  ch  va ch m đ p tr c ti p,ợ ụ ỏ ả ơ ế ạ ậ ự ế  

bi n d ng t  ch c não, t n thế ạ ổ ứ ổ ương s i tr c lan t a do h u qu  c a l c coợ ụ ỏ ậ ả ủ ự  kéo, gi ng xé khi đ u n n nhân b  tăng gi m t c đ  đ t ng t trong t i n nằ ầ ạ ị ả ố ộ ộ ộ ạ ạ  

đ ng năng l n. C  ch  phát sinh t n thộ ớ ơ ế ổ ương s i tr c lan t a là do các ph nợ ụ ỏ ầ  khác nhau c a t  ch c não có kh i lủ ổ ứ ố ượng riêng khác nhau do đó gia t cố  khác nhau trong t n thổ ương đ u di đ ng, ph n s i tr c đi trong ch t xám vàầ ộ ầ ợ ụ ấ  

ch t tr ng b  gi ng xé gi a vùng ti p giáp gi a 2 ph n này. 2/3 s  trấ ắ ị ằ ữ ế ữ ầ ố ườ  ng

h p t n thợ ổ ương s i tr c lan t a xu t hi n   vùng ti p giáp gi a ch t xámợ ụ ỏ ấ ệ ở ế ữ ấ  

và ch t tr ng v i đ c đi m nh  sau: các đi m t n thấ ắ ớ ặ ể ư ể ổ ương kích thướ ừ  c t  1– 15 mm r i rác   các vùng nh  thân não, th  trai, bán c u đ i não, thùy tránả ở ư ể ầ ạ  

và thùy thái dương, v  não, cu ng đ i não trên, các nhân xám trung ỏ ố ạ ương và vùng đ i th , h ch n n. T n thồ ị ạ ề ổ ương s i tr c lan t a v i  đ c đi m t nợ ụ ỏ ớ ặ ể ổ  

thương nh , r i rác nên khó phát hi n đỏ ả ệ ược trên thăm dò hình  nh nhả ư CLVT. Ch p c ng hụ ộ ưởng t  có th  giúp phát hi n đừ ể ệ ượ ổc t n thương này 

v i đ  nh y cao h n so v i phim CLVT [ớ ộ ậ ơ ớ 11]

1.2.6. B ng đi m Rotterdam ả ể

B ng đi m Rotterdam đả ể ược Mass A. và cs xây d ng năm 2005 d aự ự  trên 4 y u t : m c đ  chèn ép b  đáy (b  đáy bình thế ố ứ ộ ể ể ường, chèn ép, xóa), 

m c đ  đè đ y đứ ộ ẩ ường gi a ít h n hay nhi u h n 5 mm, có hay không t nữ ơ ề ơ ổ  

thương kh i choán ch  NMC, có hay không ch y máu não th t hay ch yố ỗ ả ấ ả  máu màng não  [26]. Đi m Rotterdam th p nh t là 1, cao nh t là 6, đi mể ấ ấ ấ ể  càng cao thì t  l  t  vong và di ch ng càng cao. Đi m Rotterdam còn có ýỷ ệ ử ứ ể  

nghĩa trong tiên lượng bi n ch ng ch y máu sau m , n u đi m này là 5 hayế ứ ả ổ ế ể  

6 t  l  bi n ch ng xu t hi n   gi p não ch y máu m i hay   gi p não cũỷ ệ ế ứ ấ ệ ổ ậ ả ớ ổ ậ  

ti n tri n l n lên là 80% sau ph u thu t GPCEN [ế ể ớ ẫ ậ 26]. Huang Y.H. và cs (2012) nghiên c u 127 trứ ường h p CTSN n ng ph u thu t GPCEN cho k tợ ặ ẫ ậ ế  

qu  khi đi m Rotterdam là 6, t  l  t  vong là 66,7% và đi m s  này liênả ể ỷ ệ ử ể ố  quan m t thi t v i k t qu  đi u tr  khi so sánh đ n bi n hay đa bi n. Đi mậ ế ớ ế ả ề ị ơ ế ế ể  Rotterdam cùng v i các y u t  nh  tu i, đi m GCS, PXAS c a đ ng t  làớ ế ố ư ổ ể ủ ồ ử  các y u t  tiên lế ố ượng c a CTSN n ng ủ ặ [30]

1.3.  Tăng áp l c n i sự ộ ọ

1.3.1. Sinh lý b nh c a tăng áp l c n i s ệ ủ ự ộ ọ

Áp l c n i s  là áp l c đo đự ộ ọ ự ượ ởc   trong h p s , bi u hi n m i tộ ọ ể ệ ố ươ  ngquan v  áp l c gi a h p s  c ng và các thành ph n ch a trong nó. ALNSề ự ữ ộ ọ ứ ầ ứ  bình thường   ngở ười trưởng thành t  10 ­ 15 mmHg, đừ ược duy trì  n đ nhổ ị  

nh  c  ch  đi u hòa, có th  có s  tăng ALNS sinh lý tho ng qua nh  khiờ ơ ế ề ể ự ả ư  

h t h i, ho ho c khi làm nghi m pháp Valsalva. Tăng ALNS đắ ơ ặ ệ ược đ nhị  nghĩa khi ALNS cao h n 20 mmHg khi đo   b t k  v  trí nào trong não ơ ở ấ ỳ ị [5]

 ng i tr ng thành, các thành ph n trong s  đ c b o v  b i h p

s , m t c u trúc c ng v i th  tích c  đ nh bên trong kho ng 1400 ­ 1700ọ ộ ấ ứ ớ ể ố ị ả  

ml. Trong tr ng thái sinh lý, các thành ph n ch a trong h p s  bao g m:ạ ầ ứ ộ ọ ồ  nhu mô não chi m 80%, DNT và máu có th  tích tế ể ương đươ   chiêmng ́  kho ng 10% t ng th  tích các thành ph n trong h p s ả ổ ể ầ ộ ọ

Do th  tích c a h p s  không thay đ i nên khi có s  tăng th  tích c aể ủ ộ ọ ổ ự ể ủ  

m t thành ph n ho c có s  xu t hi n c a kh i b t thộ ầ ặ ự ấ ệ ủ ố ấ ường, đ  duy trìể  ALNS bình thường, các thành ph n khác trong h p s  ph i gi m th  tíchầ ộ ọ ả ả ể  

đ  bù vào ph n th  tích tăng thêm. Khi các thành ph n khác không thể ầ ể ầ ể 

gi m th  tích đả ể ược n a, t c là m t bù, ALNS s  tăng. Chính vì v y, ALNSữ ứ ấ ẽ ậ  

ch u  nh hị ả ưởng c a th  tích các thành ph n trong h p s  và s  hoà h pủ ể ầ ộ ọ ự ợ  

c a các thành ph n đó, m i liên quan này đã đủ ầ ố ượ ực s  phát hi n t  h n 150ệ ừ ơ  năm trước, đó là thuy t Monro ­ Kellie. Th  tích nhu mô não tế ể ương đ iố  

h ng đ nh   ngằ ị ở ườ ới l n tu i, nó có th  thay đ i do các kh i phát tri n trongổ ể ổ ố ể  não ho c do phù não. Th  tích c a DNT và máu bi n đ i nhi u h n, khi cóặ ể ủ ế ổ ề ơ  

s  tăng th  tích b t thự ể ấ ường c a nhu mô não, th  tích DNT và máu có thủ ể ể 

bi n đ i đ  duy trì t ng th  tích các thành ph n trong não h ng đ nh, duy trìế ổ ể ổ ể ầ ằ ị  ALNS bình thường. 

Theo thuy t Monro ­ Kellie, ALNS ph  thu c vào cân b ng đ t đế ụ ộ ằ ạ ượ  c

gi a s  tăng th  tích và gi m bù tr  các thành ph n khác trong h p s ữ ự ể ả ừ ầ ộ ọ

Vh p s ộ ọ = Vnão + Vd ch não t y ị ủ  + V máu trong sọ

*Ngu n: theo Smith M. (2008) [ ồ 31 ]

M i liên quan gi a s  thay đ i kh i lố ữ ự ổ ố ượng các thành ph n trong h pầ ộ  

s  và s  thay đ i ALNS ph  thu c vào s  hoà h p các thành ph n đó. Cácọ ự ổ ụ ộ ự ợ ầ  

c  ch  bù tr  này bao g m s  d ch chuy n DNT vào khoang dơ ế ừ ồ ự ị ể ưới nh nệ  

ho c s  gi m kh i lặ ự ả ố ượng máu trong s  do co th t m ch. Khi c  ch  bù trọ ắ ạ ơ ế ừ này h t, xu t hi n tăng ALNS, khi đó ch  c n tăng m t th  tích dù nh  d nế ấ ệ ỉ ầ ộ ể ỏ ẫ  

đ n hi n tế ệ ượng tăng nhanh ALNS. S  thay đ i th  tích và t c đ  thay đ iự ổ ể ố ộ ổ  

th  tích c a m i thành ph n gây ra nh ng  nh hể ủ ỗ ầ ữ ả ưởng nh t đ nh đ n ALNS.ấ ị ế  

S  thay đ i ALNS t  t  có th  th y trên lâm sàng   các trự ổ ừ ừ ể ấ ở ường h p u não,ợ  ALNS tăng nh  ho c bình thẹ ặ ường. Ngượ ạ ở ệc l i,   b nh nhân CTSN, ch yả  máu não có th  có tri u ch ng tăng ALNS r m r ể ệ ứ ầ ộ

thương Sichez J.P. (1985) đã nêu 2 lo i phù não [ạ 32]:

 ­  Phù v n m ch (Oedeme vasogenique): là phù ngoài t  bào do t nậ ạ ế ổ  

thương hàng rào máu não

 ­  Phù nhi m đ c t  bào (Oedeme Cytotoxique): là phù trong t  bàoễ ộ ế ế  

do t n thổ ương màng t  bào.ế

S  đô 1.1. C  chê phu nao do chân thơ ̀ ơ ́ ̀ ̃ ́ ương

*Nguôn: theo Sichez J.P. (1985) [̀ 32 ]

1.3.2.2. Kh i choán ch   ố ỗ

Kh i máu t  hình thành và l n d n t i m t m c đ  nh t đ nh thì gâyố ụ ớ ầ ớ ộ ứ ộ ấ ị  

ra chèn ép não. Quá trình chèn ép não c a kh i máu t  ti n tri n qua 4 giaiủ ố ụ ế ể  

đo n:ạ

­ Giai đo n chèn ép não còn bù trạ ừ

­ Giai đo n   tr  tĩnh m ch và nh ng tri u ch ng lâm sàng s mạ ứ ệ ạ ữ ệ ứ ớ

­ Giai đoaṇ tăng th  tích máu t  và chèn ép não tăng lênể ụ

­ Giai đo n thi u máu thân não và xu t hi n các tri u ch ng c a r iạ ế ấ ệ ệ ứ ủ ố  

lo n ch c năng thân nãoạ ứ

Do v y, đ i v i cac tr ng h p CTSN năng co khôi choan chô c n ph iậ ố ớ ́ ườ ợ ̣ ́ ́ ́ ̃ ầ ả  

can thi p ngo i khoa s m và k p th i. N u l y b  khôi choan chô trong giaiệ ạ ớ ị ờ ế ấ ỏ ́ ́ ̃  

đo n có r i lo n thân não th ng có k t qu  x u. Kh i l ng máu t   nhạ ố ạ ườ ế ả ấ ố ượ ụ ả  

h ng t i m c đ  chèn ép não, hâu hêt cac tac gia cho răng v i 25 g máu t  đãưở ớ ứ ộ ̀ ́ ́ ́ ̉ ̀ ớ ụ  

có nh ng thay đ i đáp  ng c a t  ch c não. ữ ổ ứ ủ ổ ứ Tuy nhiên kh i l ng máu tố ượ ụ cũng ch  là t ng đ i, vì nguy c  c a kh i máu t  còn ph  thu c vào v  trí c aỉ ươ ố ơ ủ ố ụ ụ ộ ị ủ  

nó, vào tình tr ng c a não, đ c bi t   ng i già th  tích não có th  gi m t  6ạ ủ ặ ệ ở ườ ể ể ả ừ  

­ 11% do hi n tệ ượng teo não [5]

1.3.3. Hâu qua cua tăng ap l c nôi so ̣ ̉ ̉ ́ ự ̣ ̣

1.3.3.1. Chèn ép gây hi n t ệ ượ ng thoat vi nao ́ ̣ ̃

Do đ c đi m đàn h i c a t  ch c não nên khi có s  chênh l ch vặ ể ồ ủ ổ ứ ự ệ ề ALNS thì nhu mô não có th  b  di chuy n và t t vào các khe, l  trong h pể ị ể ụ ỗ ộ  

s  Tùy v  trí thoát v  c a não mà tri u ch ng bi u hi n khác nhau nh : li tọ ị ị ủ ệ ứ ể ệ ư ệ  

n a ngử ười, giãn đ ng t , m t não do chèn ép thùy thái dồ ử ấ ương vào thân não 

ho c t  vong s m khi hành não b  chèn ép do thoat vi h nh nhân ti u nãoặ ử ớ ị ́ ̣ ạ ể  qua l  ch m. Theo Bùi Quang Tuy n, có 5 hình thái thoat vi nao: ỗ ẩ ể ́ ̣ ̃

+ Thoát v  h i hị ồ ải mã: là d ng thoát v  trên l u ph  bi n nh t, ph nạ ị ề ổ ế ấ ầ  trong cùng c a thùy thái dủ ương là h i h i mã b  chèn ép quá m c t t quaồ ả ị ứ ụ  

l u ti u não chèn ép lên thân não n m   não gi a. H i h i mã có th  chènề ể ằ ở ữ ồ ả ể  

ép vào dây th n kinh v n nhãn tác đ ng đ n th n kinh phó giao c m c aầ ậ ộ ế ầ ả ủ  

m t cùng bên gây giãn đ ng t , m t ph n x  ánh sáng. Hi n tắ ồ ử ấ ả ạ ệ ượng giãn 

đ ng t  s  x y ra trồ ử ẽ ả ước khi có nh ng r i lo n v n nhãn do chèn ép dây IIIữ ố ạ ậ  

nh : m t lác ngoài, hư ắ ướng xu ng do li t các c  v n nhãn tr  c  th ngố ệ ơ ậ ừ ơ ẳ  ngoài do dây th n kinh VI chi ph i và c  chéo trên cho dây th n kinh IV chiầ ố ơ ầ  

ph i [ố 11]. 

+ Thoat vi d i liêm: Thoát v  d́ ̣ ướ ̀ ị ướ ềi li m cũng là m t d ng thoát v  hayộ ạ ị  

g p, do ph n trong c a thùy trán b  đ y t t qua phía dặ ầ ủ ị ẩ ụ ướ ủi c a li m đ i não –ề ạ  

ph n màng c ng ngăn cách gi a 2 bán c u đ i não. Thoát v  d i li m có thầ ứ ữ ầ ạ ị ướ ề ể 

x y ra khi phù bán c u não 1 bên đ y h i l i c a thùy trán t t qua phía d iả ầ ẩ ồ ưỡ ủ ụ ướ  

li m đ i não sang bên đ i di n. D ng thoát v  nãy không gây chèn ép nhi uề ạ ố ệ ạ ị ề  lên thân não nh  các d ng khác, nh ng có th  làm c n tr  c p máu cho thùyư ạ ư ể ả ở ấ  trán t  đ ng m ch não trừ ộ ạ ước ho c ti n tri n n ng thêm thành th  thoát vặ ế ể ặ ể ị trung tâm. Tri u ch ng c a thoát v  dệ ứ ủ ị ướ ềi li m không rõ r t v i bi u hi n tệ ớ ể ệ ư 

th  b t th ng, hôn mê và thế ấ ườ ường là bi u hi n ti n thân c a các d ng thoát vể ệ ề ủ ạ ị khác [11]

+ Thoat vi trung tâm: Trong thoát v  trung tâm, não  gi a và thùy tháí ̣ ị ữ  

dương c a 2 bán c u b  chèn ép t t qua l  gi a l u ti u não. Thoát v  quaủ ầ ị ụ ỗ ữ ề ể ị  

l u ti u não có th  xu t hi n khi não b  di chuy n lên ho c t t xu ng quaề ể ể ấ ệ ị ể ặ ụ ố  

l u, tuy nhiên th  thoát v  t t k t xu ng dề ể ị ụ ẹ ố ướ ềi l u ti u não thể ường g p h n.ặ ơ  Khi có thoát v  xu ng dị ố ướ ềi l u ti u não, các nhánh c a đ ng m ch thânể ủ ộ ạ  

n n b  kéo căng và rách, gây xu t huy t Duret, thề ị ấ ế ường d n đ n t  vong.ẫ ế ử  Các bi u hi n khác có th  có là đ ng t  co nh  r i giãn và m t ph n xể ệ ể ồ ử ỏ ồ ấ ả ạ ánh sáng, li t v n nhãn lên trên t o thành d u hi u m t tr i m c, rôi loanệ ậ ạ ấ ệ ặ ờ ọ ́ ̣  

hô hâp kiêu Cheyne ­ Stocke. Cũng   nh ng b nh nhân này, m t bi n ch nǵ ̉ ở ữ ệ ộ ế ứ  khác n a có th  g p là đái tháo nh t do chèn ép cu ng tuy n yên [ữ ể ặ ạ ố ế 11]. 

+ Thoat vi thuy nhông tiêu nao qua l  ch m: hay găp trong tŕ ̣ ̀ ̣ ̉ ̃ ỗ ẩ ̣ ươ  ng̀

h p CTSN co mau tu l n   ban câu đai nao hoăc hô sau. H p s  là khoangợ ́ ́ ̣ ơ ở́ ́ ̀ ̣ ̃ ̣ ́ ộ ọ  

kín ch  có l  ch m là thông n i v i  ng s ng. Vùng này có c u trúc nhỉ ỗ ẩ ố ớ ố ố ấ ư 

m t cái ph u v i thành xộ ễ ớ ương, dây ch ng n i li n b  sau c a l  ch m vàằ ố ề ờ ủ ỗ ẩ  vùng sau c a đ t s ng C1.   h  sau thì ti u não đủ ố ố Ở ố ể ược c  đ nh nh  cácố ị ờ  màng não và m ch máu. Ch  còn hai h nh nhân ti u não là còn t  do và   vạ ỉ ạ ể ự ở ị trí th p nên r t thu n l i cho thoát v  vào l  ch m, chèn ép hành tu  Lâmấ ấ ậ ợ ị ỗ ẩ ỷ  sàng ít được mô t  h n thoát v  thu  thái dả ơ ị ỳ ương, tri u ch ng có th  g p:ệ ứ ể ặ  

m t ý th c, đau đ u tăng lên rõ r t, d  d i, nôn nhi u, c ng gáy, co c ngấ ứ ầ ệ ữ ộ ề ứ ứ  

m t não, Kernig (+), Brudzinski (+), du i c ng t ng h i c a c  và l ng,ấ ỗ ứ ừ ồ ủ ổ ư  xoay trong c a chi, r i lo n hô h p, r i lo n nh p th , nh p tim, có khiủ ố ạ ấ ố ạ ị ở ị  

ng ng th  đ t ng t [ừ ở ộ ộ 11]. 

+ Thoát v  xuyên s : nhu mô não b  đ y ra ngoài qua đị ọ ị ẩ ường v  xỡ ươ  ng

ho c v  trí m  h p s  trong quá trình ph u thu t khi n cho ph u thu t viênặ ị ở ộ ọ ẫ ậ ế ẫ ậ  không th  đ t l i m nh xể ặ ạ ả ương. Đây cũng là d ng t o thoát v  ch  đ ngạ ạ ị ủ ộ  trong ph u thu t gi i phóng chèn ép, vùng khuy t h ng xẫ ậ ả ế ổ ương đ  r ng đủ ộ ể không gây thi u máu, chèn ép m ch máu n i nhu mô não thoát v  ra bênế ạ ơ ị  ngoài [11]

1.3.3.2. Gi m ho c ng ng dòng máu t i não ả ặ ừ ớ

L u   lư ượng   máu   não   (LLMN)   ph   thu c   áp   l c   tụ ộ ự ưới   máu   não (ALTMN) huy t áp đ ng m ch trung bình (HAĐMTB) và ALNS.ế ộ ạ

ALTMN = HAĐMTB – ALNS

*Nguôn: theo ̀ Godoy D.A. và Ugarte M.C. (2013) [ 33 ]

Theo Miller (1973) ALTMN bình thường ≥ 60 mmHg đ  duy trì l uể ư  

lượng máu não thường là 50 ml/100 mg/phút, b ng 15% l u lằ ư ượng tim lúc ngh  Gi i h n c aỉ ớ ạ ủ  sự t  đi u hòa LLMN khi HAĐMTB t  50 ­ 150 mmHg,ự ề ừ  khi HAĐMTB th p h n 50 mmHg ho c cao h n 150 mmHg thì c  ch  tấ ơ ặ ơ ơ ế ự 

đi u hòa m t đi, lúc này LLMN ph  thu c vào HAĐMTB. Tuy nhiên, s  tề ấ ụ ộ ự ự 

đi u ch nh có th  b  r i lo n trong các b nh lý, đ c bi t là trong đ t quề ỉ ể ị ố ạ ệ ặ ệ ộ ỵ 

ho c CTSN. Trong nh ng trặ ữ ường h p này, não tr  nên r t d  t n thợ ở ấ ễ ổ ương đ iố  

v i b t k  m t s  thay đ i nh  nào c a ALTMN. Tăng ALNS làm gi mớ ấ ỳ ộ ự ổ ỏ ủ ả  

ho c ng ng dòng máu não do chèn ép các đ ng m ch não, khi ALNS tăngặ ừ ộ ạ  

b ng HAĐMTB, tu n hoàn não b  ng ng nh  trong ng ng tim và t  ch cằ ầ ị ừ ư ừ ổ ứ  não ch t trong 5 phút [ế 18]

1.3.4. Các ph ươ ng pháp đo áp l c n i s ự ộ ọ

Áp l c n i s  là m t thông s  quan tr ng trong theo dõi, đánh giá cácự ộ ọ ộ ố ọ  

b nh lý não nói chung, đ c bi t trong CTSN n ng [ệ ặ ệ ặ 34], [35]. Năm 1897 Quincke gi i thi u phớ ệ ương pháp ch c t y s ng, đo áp l c d ch t y s ngọ ủ ố ự ị ủ ố  

được th c hi n đ  giám ti p đánh giá ALNS. Năm 1951, Guillaume và Jangự ệ ể ế  

là ngườ ầi đ u tiên theo dõi ALNS liên t c b ng đụ ằ ường não th t. Lundbergấ  (1960) s  d ng m t cách có h  th ng đ t catheter vào não th t bên đ  đoử ụ ộ ệ ố ặ ấ ể  ALNS trên 1200 trường h p. Shapiro H.M. và cs (1972) đã mô t  chi ti t kợ ả ế ỹ thu t s  d ng h  th ng d n l u não th t ra ngoài đ  đo ALNS ậ ử ụ ệ ố ẫ ư ấ ể [36]. 

K  thu t s  d ng m t bóng r ng đ t ỹ ậ ử ụ ộ ỗ ặ DMC đ  theo dõi ALNS để ượ  c

th c hi n đ u tiên   ngự ệ ầ ở ườ ớ ừi l n t  năm 1973 và nh ng năm sau đó k  thu tữ ỹ ậ  này được th c hi n trên c  tr  em. K  thu t này đã đự ệ ả ẻ ỹ ậ ược nhi u tác giề ả khác nhau quan tâm và nghiên c u  ứ [37]. Phương pháp này khá đ n gi nơ ả  

nh ng k t qu  đo ALNS thư ế ả ường không chính xác, th p h n khi đo trongấ ơ  não th t. ấ

Hi n nay đ  đo và theo dõi ALNS h u h t các tác gi  s  d ngệ ể ầ ế ả ử ụ  catheter có g m micro c m bi n áp l c. Catheter có th  đắ ả ế ự ể ược đ t   trongặ ở  não th t, nhu mô não, DMC, NMC hoăc vao khoang mau tu v a lây bo ấ ̣ ̀ ́ ̣ ừ ́ ̉ [5]. 

Hình 1.10. Các v  trí đo ALNSị

Ngu n: theo Sahuquillo J. và Arikan F. (2009) [ ồ 5 ]

Đo ALNS   trong não th t đở ấ ược th c hi n khi đ a catheter g nự ệ ư ắ  micro c m bi n áp l c vào trong não th t bên, đ u ngoài n i v i monitorả ế ự ấ ầ ố ớ  theo dõi. Đây là phương pháp đo cho k t qu  chính xác nh t, có th  d nế ả ấ ể ẫ  

l u DNT ra ngoài đ  đi u tr  tăng ALNS cũng nh  làm các xét nghi m ư ể ề ị ư ệ [10]. 

D ch não tu  đị ỷ ược d n l u v i t c đ  kho ng 1 ­ 2 ml/phút, 2 ­ 3 phút/l n,ẫ ư ớ ố ộ ả ầ  

v i kho ng th i gian ngh  m i l n là 2 ­ 3 phút cho t i khi ALNS < 20ớ ả ờ ỉ ỗ ầ ớ  mmHg. Không nên cho d ch não tu  ra nhanh vì có th  gây t c d n l u doị ỷ ể ắ ẫ ư  

t  ch c não b  hút vào đ u catheter [ổ ứ ị ầ 11]. Phương pháp này can thi p sâuệ  

nh t, có th  gây t n thấ ể ổ ương não ho c th t b i k  thu t khi phù não, nãoặ ấ ạ ỹ ậ  

th t bên co nh  [ấ ỏ 38]. T  l  bi n ch ng nhi m khu n cũng cao h n các kỷ ệ ế ứ ễ ẩ ơ ỹ thu t khác ậ [37]

Đo ALNS   trong nhu mô não khi catheter g n micro c m bi n đở ắ ả ế ượ  c

đ a vào nhu mô não. K  thu t th c hi n khá đ n gi n, k t qu  đo chính xác,ư ỹ ậ ự ệ ơ ả ế ả  

thường  được l a ch n,  đ c bi t khi phù não nhi u, não th t bên nh ự ọ ặ ệ ề ấ ỏ  

Phương pháp này có nguy c  nhi m khu n ít h n so v i phơ ễ ẩ ơ ớ ương pháp đo trong não th t. Do v  trí đ t catheter   trong nhu mô não nên phấ ị ặ ở ương pháp này có th  gây t n thể ổ ương nhu mô não và không th  d n l u DNT đ  đi uể ẫ ư ể ề  

tr  tăng ALNS ị [10]. 

Đo ALNS   DMC khi catheter g n micro c m bi n đở ắ ả ế ược đ t DMC.ặ  Đây cũng là phương pháp đ n gi n, ít nguy c  ch y máu não và nhi mơ ả ơ ả ễ  khu n. Tuy nhiên khi não phù căng có th  làm cho k t qu  đo không chínhẩ ể ế ả  xác và phương pháp này cũng không th  d n l u DNT đ  đi u tr  tăngể ẫ ư ể ề ị  ALNS [10]

Đo ALNS   NMC khi catheter g n micro c m bi n đ t gi a màngở ắ ả ế ặ ữ  

c ng và b n trong xứ ả ương s  Đây là phọ ương pháp đ n gi n, ít gây t nơ ả ổ  

thương nh t, t  l  nhi m khu n th p. Tuy nhiên phấ ỷ ệ ễ ẩ ấ ương pháp này đôi khi cho k t qu  không chính xác khi màng c ng dày ho c đ u d ng c  b  vòmế ả ứ ặ ầ ụ ụ ị  

s  che b t ọ ị [10]

Đo ALNS băng cach đăt catheter g n micro c m bi n vao khoang maù ́ ̣ ắ ả ế ̀ ́ 

tu v a lây bo co thê đ̣ ừ ́ ̉ ́ ̉ ược ap dung trong tŕ ̣ ương h p mô mau tu.̀ ợ ̉ ́ ̣

Hi n nay hai k  thu t đệ ỹ ậ ượ ử ục s  d ng ph  bi n nh t là đo ALNS b ngổ ế ấ ằ  catheter có g m micro c m bi n áp l c trong nhu mô não ho c trong nãoắ ả ế ự ặ  

th t. Đây là 2 k  thu t đấ ỹ ậ ược áp d ng   h u h t các trung tâm Ph u thu tụ ở ầ ế ẫ ậ  

th n kinh l n trên th  gi i và   m t s  b nh vi n t i Vi t Nam. ầ ớ ế ớ ở ộ ố ệ ệ ạ ệ

1.4.  Ph u thu t gi i phóng chèn ép não trong ch n thẫ ậ ả ấ ương so não n ngặ

1.4.1. Ch  đ nh ph u thu t gi i phóng chèn ép não ỉ ị ẫ ậ ả

Ph u thu t GPCEN v i m c đích b  đi ph n xẫ ậ ớ ụ ỏ ầ ương s  c ng, tăngọ ứ  thêm th  tích ch a các thành ph n trong s , gi m ALNS, đ c bi t trong cácể ứ ầ ọ ả ặ ệ  

trường h p CTSN n ng   tr  em. Áp l c n i s  gi m nhi u hay ít còn phợ ặ ở ẻ ự ộ ọ ả ề ụ 

thu c kích thộ ước m  h p s , hay chính là th  tích tăng thêm sau m  h p s ở ộ ọ ể ở ộ ọ  

Ph u thu t GPCEN là bi n pháp ki m soát nhanh và duy trì t t ALNS,ẫ ậ ệ ể ố  ALTMN, c i thi n vi c cung c p oxy cho t  ch c não.ả ệ ệ ấ ổ ứ

Ch  đ nh ph u thu t GPCEN trong CTSN n ng đỉ ị ẫ ậ ặ ược th c hi n   2ự ệ ở  

trường h p:ợ

+ B nh nhân CTSN n ng, trên hình  nh CLVT có kh i choán chệ ặ ả ố ỗ 

ph i m , thả ổ ường là máu t  DMC, gi p não, máu t  trong não, sau khi l yụ ậ ụ ấ  

b  kh i choán ch , tình tr ng phù não nhi u, nguy c  tăng ALNS sau m ỏ ố ỗ ạ ề ơ ổ  

Ch  đ nh này ch  y u d a vào kinh nghi m lâm sàng c a ph u thu t viên,ỉ ị ủ ế ự ệ ủ ẫ ậ  lâm sàng trước m ,hình  nh CLVT s  não và đánh giá tình tr ng thổ ả ọ ạ ươ  ng

t n não trong m  M c đích ph u thu t là l y b  kh i choán ch  và dổ ổ ụ ẫ ậ ấ ỏ ố ỗ ự phòng tăng ALNS sau m  Trong trổ ường h p này thợ ường m  s  l n theoở ọ ớ  

đường m  trán ­ đ nh ­ ch m ­ thái dổ ỉ ẩ ương cùng bên có kh i choán ch  ố ỗ [6]. 

+ B nh nhân CTSN n ng, trên hình  nh CLVT không có kh i choánệ ặ ả ố  

ch  ho c kh i choán ch  không đáng k , ch  y u tăng ALNS do phù não,ỗ ặ ố ỗ ể ủ ế  

đã được đi u tr  h i s c tích c c nh ng không ki m soát đề ị ồ ứ ự ư ể ược ALNS. Ở đây có th  tính c  nh ng trể ả ữ ường h p đã m  l n m t l y kh i choán chợ ổ ầ ộ ấ ố ỗ 

h p s  nh ng t n thộ ọ ư ổ ương phù não ti p t c phát tri n   m t ho c hai bênế ụ ể ở ộ ặ  bán c u. M c đích ph u thu t là ki m soát tăng ALNS. Trong trầ ụ ẫ ậ ể ường h pợ  này thường m  xở ương s  l n theo đọ ớ ường trán ­ đ nh ­ thái ­ dỉ ương hai bên [39]. Y u t  tu i luôn đế ố ổ ược cân nh c, đ i v i tr  em b  CTSN n ng, ph uắ ố ớ ẻ ị ặ ẫ  thu t GPCEN đậ ược ch  đ nh s m h n ỉ ị ớ ơ [40].   ngỞ ười cao tu i, h u h t cácổ ầ ế  tác gi  cân nh c ch  đ nh này khi b nh nhân trên 65 tu i. Nhi u nghiên c uả ắ ỉ ị ệ ổ ề ứ  

ch  ra r ng tu i là y u t  tiên lỉ ằ ổ ế ố ượng có ý nghĩa th ng kê ố [19], [39], [41]. 

Bi u hi n lâm sàng trể ệ ước m  cũng có giá tr  tiên lổ ị ượng, h u h t các tác giầ ế ả không ch  đ nh m  khi GCS là 3 đi m kèm theo giãn đ ng t  hai bên, m tỉ ị ổ ể ồ ử ấ  PXAS [39]

1.4.2. K  thu t ph u thu t gi i phóng chèn ép não ỹ ậ ẫ ậ ả

K  thu t ph u thu t GPCEN đỹ ậ ẫ ậ ược mô t  v i nhi u thay đ i khácả ớ ề ổ  nhau ph  thu c vào kích thụ ộ ước m nh xả ương s , ph u thu t m t bên hay haiọ ẫ ậ ộ  bên, m  hay không m  màng c ng, đ  h  màng c ng hay đóng màng c ng,ở ở ứ ể ở ứ ứ  

t o hình màng c ng hay không. V  trí ph u thu t cũng đạ ứ ị ẫ ậ ược bàn t i nhớ ư 

ph u thu t vùng thái dẫ ậ ương m t bên, hai bên, trán hai bên, hay m  n a bánộ ở ử  

c u [ầ 42]. 

Quinn T.M. và cs (2011) đa nghiên c u ky thuât mô GPCEN va xâỹ ứ ̃ ̣ ̉ ̀  

d ng quy trinh phâu thuât gôm 27 bự ̀ ̃ ̣ ̀ ươc v i 2 đ́ ớ ường m  khác nhau d a trênổ ự  hình  nh CLVT s  não. Trong trả ọ ường h p t n thợ ổ ương ch  y u   m t bênủ ế ở ộ  bán c u va có kh i choán ch , đầ ̀ ố ỗ ường gi a b  đ y l ch > 5 mm, ph u thu tữ ị ẩ ệ ẫ ậ  GPCEN được ti n hành cùng bên thế ương t n, m  xổ ở ương h p s  l n v iộ ọ ớ ớ  

đường r ch da hình d u h i 1 bên (đạ ấ ỏ ường question mark). Khi t n thổ ương cả hai bên bán c u, hay g p nh t là gi p não trán hai bên hay phù não lan t a,ầ ặ ấ ậ ỏ  

đường gi a b  đè đ y < 5 mm, không co khôi choan chô, ph u thu t GPCENữ ị ẩ ́ ́ ́ ̃ ẫ ậ  

được ti n hành theo đế ường m  trán ­ đ nh ­ thái dở ỉ ương hai bên v i đớ ườ  ng

r ch da t  thái dạ ừ ương qua đ nh và sang thái dỉ ương bên đ i di n, sau kh pố ệ ớ  trán ­ đ nh 2 cm [ỉ 43]. 

Hình 1.11. Đường rach da trán ­ đ nh ­ ch m ­ thái ḍ ỉ ẩ ương m t bên (A)ộ

và đường rach da trán ­ đ nh ­ thái ḍ ỉ ương hai bên (B)

*Ngu n: theo Quinn T.M. và cs (2011)  ồ [ 43 ]

Theo   nghiên   c u   c a   Alexander,   k   thu t   này   v i   di n   tích   mứ ủ ỹ ậ ớ ệ ở 

xương nh  ch  cho th  tích h p s  tăng thêm 26 ­ 33 cmỏ ỉ ể ộ ọ 3, không đ  gi mủ ả  ALNS trong m t s  trộ ố ường h p, gây thoát v  não qua ch  m  xợ ị ỗ ở ương s ọ  Munch E. và cs (2000) cho th y khi m  xấ ở ương h p s  r ng vùng trán ­ đ nhộ ọ ộ ỉ  

­ thái dương, th  tích h p s  tăng thêm trung bình là 73,6 cmể ộ ọ 3  [44]. Jiang J.Y. và cs (2005) nghiên c u đa trung tâm 486 trứ ường h p CTSN n ng ph uợ ặ ẫ  thu t GPCEN, đậ ược chia làm 2 nhóm: nhóm 1 có 241 trường h p m  theoợ ổ  

đường trán ­ đ nh ­ thái dỉ ương v i kích thớ ước 12 x 15 cm và nhóm 2 có 245 

trường h p m  theo đơ ổ ường thái dương ­ đ nh v i kích thỉ ớ ước 6 x 8 cm. Theo dõi đánh giá sau 6 tháng th y nhóm 1 có t  l  h i ph c t t là 39,8% so v iấ ỷ ệ ồ ụ ố ớ  nhóm 2 là 28,7% (p < 0,05) [20]. Theo Mathai K. và Sahoo P. (2008) kích 

thước m nh xả ương s  đọ ược m  ph i l n h n 10 cm, khi đó s  cho m t thở ả ớ ơ ẽ ộ ể tích tăng thêm là 50 cm3  [45]. Khi m  xở ương nh  có th  gây hi n tỏ ể ệ ượ  ngthoát v  não qua   khuy t s , các tĩnh m ch v  não b  chèn ép gây nên nh iị ổ ế ọ ạ ỏ ị ồ  máu não t i ch , thi u máu nuôi dạ ỗ ế ưỡng t  ch c não b  thoát v  s  b  ho i tổ ứ ị ị ẽ ị ạ ử [6]. Valenca M.M. và cs (2010), kích thước m  xở ương s  GPCEN t  12 đ nọ ừ ế  

15 cm, th  tích h p s  tăng thêm đ n 86 cmể ộ ọ ế 3 [46]. 

Các nghiên c u đ u kh ng đ nh ch  khi m  màng c ng m i có hi uứ ề ẳ ị ỉ ở ứ ớ ệ  

qu  gi m ALNS [ả ả 47]. ALNS gi m 15%  khi m  xả ở ương h p s  và gi m 55%ộ ọ ả  khi m  màng c ng và vá trùng màng c ng, nh  v y sau ph u thu t GPCEN,ở ứ ứ ư ậ ẫ ậ  ALNS gi m 70% [ả 46]. H u h t các tác gi  đ u th ng nh t nên vá chùng vàầ ế ả ề ố ấ  

t o hình màng c ng, v t li u có th  dùng là màng xạ ứ ậ ệ ể ương s , cân c  tháiọ ơ  

dương hay màng c ng nhân t o. Màng c ng m  r ng và t o hình vá chùngứ ạ ứ ở ộ ạ  màng c ng đ  hi u qu  gi m ALNS và tránh bi n ch ng sau m  nh  thoátứ ể ệ ả ả ế ứ ổ ư  

v  não qua   khuy t s , nhi m khu n, rò ị ổ ế ọ ễ ẩ DNT, toác v t m  [ế ổ 48]. Yang X. và 

cs (2008) nghiên c u cho th y vá chùng màng c ng có k t qu  sau m  t tứ ấ ứ ế ả ổ ố  

h n và ít bi n ch ng h n so v i đ  h  màng c ng [ơ ế ứ ơ ớ ể ở ứ 49]

V  k  thu t m  màng c ng và vá chùng màng c ng, Valenca M.M.ề ỹ ậ ở ứ ứ  

và cs (2010) đ  xu t phề ấ ương pháp m  hình elip, sau đó s  d ng màng c ngở ử ụ ứ