Luận án tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại Ninh Bình năm 2015-2016

Mục tiêu của luận án là phân tích thực trạng tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm HIV và một số rào cản tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2015. Đánh giá kết quả của một số giải pháp can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm HIV đến điều trị HIV tại các phòng khám ngoại trú tại tỉnh Ninh Bình năm 2016-2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ BẢO CHÂU

ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV TẠI NINH BÌNH

NĂM 2015-2016

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

Hà nội - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ BẢO CHÂU

ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV TẠI NINH BÌNH

NĂM 2015-2016

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số chuyên ngành: 60.72.03.01

Hà nội - 2019

ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu này theo nội dung luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu của tác giả nào khác

Tác giả luận án

iii

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của tôi tới hai Thầy hướng dẫn là PGS.TS Nguyễn Hoàng Long và PGS.TS Đỗ Mai Hoa đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, tập thể các thầy cô giáo Trường Đại học Y tế Công cộng đã hết lòng truyền thụ kiến thức và luôn giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm việc tại Trường

Tôi vô cùng biết ơn và cảm tạ sự ủng hộ mạnh mẽ của lãnh đạo Sở Y tế và Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình trong quá trình thực hiện nghiên cứu Đặc biệt, sự giúp đỡ nhiệt thành của các cán bộ y tế thuộc Sở Y tế, Trung tâm phòng chống HIV/AID, Trung tâm y tế huyện, bệnh viện huyện, trạm y tế xã đã cùng tôi triên khai các hoạt động tại thực địa được thuận lợi và đúng tiến độ Nghiên cứu của tôi cũng sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự hợp tác và tham gia của những người có H và những đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng Tôi hết sức trân trọng và cảm ơn những đóng góp đó cho luận án

Cuối cùng là những lời cảm ơn đặc biệt tôi muốn dành cho gia đình thân yêu của mình: cha mẹ, chồng và các con tôi - những người luôn ủng hộ, động viên tôi trên hành trình học tập và hoàn thành luận án này

Tác giả luận án

CBYT

Tổ chức dựa vào cộng đồng Cán bộ y tế

Đối tượng nghiên cứu

HIV Virut gây suy giảm miễn dịch ở người

HTKT

KH

Hỗ trợ kỹ thuật Khách hàng MSM

PNBD

QHTD

Phụ nữ bán dâm Quan hệ tình dục TTYT

TLN

Trung tâm y tế Thảo luận nhóm TTPC HIV/AIDS Trung tâm phòng chống HIV/AIDS

TVXN HIV

UNAIDS

Tư vấn xét nghiệm HIV Chương trình Liên hợp quốc về phòng chống HIV/AIDS

v

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ii

LỜI CẢM ƠN iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv

MỤC LỤC v

DANH MỤC CÁC BẢNG x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xii

DANH MỤC CÁC HÌNH xiii

TÓM TẮT LUẬN ÁN 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 7

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 8

1.1 Một số khái niệm/thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu 8

1.1.1 Tư vấn và xét nghiệm HIV 8

1.1.2 Chẩn đoán nhiễm HIV 9

1.1.3 Điều trị HIV 9

1.1.4 Tiếp cận điều trị HIV 12

1.1.5 Mất dấu sau chẩn đoán nhiễm HIV 12

1.1.6 Kết nối từ chẩn đoán tới điều trị HIV 12

1.1.7 Chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV 13

1.2 Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và tại Việt Nam 13

1.2.1.Trên thế giới 13

1.2.2 Việt Nam 14

1.3 Tiếp cận điều trị HIV 16

1.3.1 Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị HIV: 16

1.3.2 Thời gian và tình trạng sức khoẻ khi tiếp cận điều trị 20

1.3.3 Bao phủ điều trị ARV 21

1.3.4 Mô hình chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV 23

vi

1.4 Các rào cản tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm 26

1.4.1 Lý thuyết, phân loại và phương pháp thu thập thông tin về rào cản tiếp cận dịch vụ điều trị HIV 26

1.4.2 Tổng quan rào cản tiếp cận điều trị HIV trên thế giới 28

1.4.3 Rào cản trong tiếp cận điều trị HIV tại Việt Nam 32

1.5 Tổng quan can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV 36

1.6 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 41

1.6.1 Thông tin địa lý-kinh tế 41

1.6.2 Dịch HIV/AIDS tại Ninh Bình 42

1.6.3 Tổ chức cung cấp dịch vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV tại Ninh Bình 43

1.6.4 Quy trình chuyển gửi người nhiễm từ tư vấn xét nghiệm tới điều trị HIV tại Ninh Bình 45

KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU 48

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 53

2 1 Đối tượng nghiên cứu 53

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng: 53

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính: 53

2.2 Thiết kế nghiên cứu 54

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 55

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: 57

2.4.1 Nghiên cứu định lượng: 57

2.4.2 Nghiên cứu định tính 57

2.5 Phương pháp và công cụ đánh giá trước can thiệp 59

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu đánh giá trước can thiệp 59

2.5.2 Biến số/chủ đề chính của đánh giá trước can thiệp 61

2.5.3 Công cụ thu thập số liệu đánh giá trước can thiệp 63

2.6 Khung logic, giải pháp và công cụ can thiệp 64

2.6.1 Mục đích can thiệp 64

vii

2.6.2 Khung logic can thiệp: 64

2.6.3 Các hoạt động và công cụ can thiệp 65

2.7 Phương pháp và công cụ đánh giá sau can thiệp 68

2.7.1 Phương pháp thu thập số liệu sau can thiệp 68

2.7.2 Chỉ số/chủ đề đánh giá sau can thiệp chính 68

2.7.3 Công cụ thu thập số liệu sau can thiệp 71

2.8 Quy trình thu thập thông tin và điều tra viên 71

2.8.1 Quy trình thu thập thông tin trong nghiên cứu: 71

2.8.2 Điều tra viên: 72

2.9 Sai số và khống chế sai số 72

2.10 Xử lý và phân tích số liệu 73

2.10.1 Phân tích và xử lý số liệu định lượng: 73

2.10.2 Xử lý và phân tích số liệu định tính 73

2.11 Vấn đề đạo đức 74

Chương 3 KẾT QUẢ 75

3.1 Thực trạng kết nối tới điều trị của người nhiễm HIV tại Ninh Bình trước can thiệp 75

3.1.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của người chẩn đoán nhiễm HIV trước can thiệp 75

3.1.2 Kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm năm 2014 tại Ninh Bình 77

3.2 Rào cản kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm năm 2014 tại Ninh Bình (trước can thiệp) 81

3.2.1 Nhận thức của người nhiễm về kỳ thị, phân biệt đối xử liên quan đến HIV và sợ lộ tình trạng nhiễm 81

3.2.2 Nhận thức của người nhiễm về ý nghĩa/tầm quan trọng của điều trị HIV 82

3.2.3 Người nhiễm chưa hài lòng/chưa tin tưởng dịch vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV 84

3.2.4 Chuyển gửi từ tư vấn xét nghiệm tới điều trị chưa hiệu quả: 85

viii

3.2.5 Hỗ trợ của đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng chưa hiệu

quả 86

3.2.6 Hỗ trợ của gia đình và địa phương 87

3.3 Kết nối tới điều trị của người nhiễm tại Ninh Bình sau can thiệp 87

3.3.1 Một số đặc điểm của người nhiễm HIV trước và sau can thiệp 87

3.3.2 Kết quả kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước và sau can thiệp 89 3.4 Đánh giá kết quả các hoạt động can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV 97

3.4.1 Thử nghiệm sử dụng phần mềm hỗ trợ quản lý và theo dõi hoạt động chuyển gửi người nhiễm (phần mềm ACIS) 97

3.4.2 Đào tạo nâng cao kiến thức, thực hành cho CBYT về tư vấn sau xét nghiệm, chuyển gửi, điều trị HIV, bảo mật thông tin người nhiễm và chống kỳ thị liên quan đến HIV 101

3.4.3 Tập huấn cho đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng về điều trị HIV và tư vấn, chuyển gửi người nhiễm kết nối sớm tới điều trị HIV 105

3.4.4 Kết quả về sự hài lòng và thay đổi nhận thức của người nhiễm về điều trị HIV 106

3.5 Đánh giá về tính phù hợp và khả năng duy trì của hoạt động can thiệp thực hiện trong nghiên cứu 108

3.5.1 Đánh giá về tính phù hợp của các hoạt động can thiệp 108

3.5.2 Đánh giá về tính duy trì của các hoạt động can thiệp trong nghiên cứu 111

Chương 4 BÀN LUẬN 114

4.1 Đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm trước và sau can thiệp 114

4.2 Rào cản kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước và sau can thiệp: 114

4.2.1 Kỳ thị và phân biệt đối xử liên quan đến HIV/AIDS 114

4.2.2 Nhận thức của người nhiễm về ý nghĩa của điều trị HIV 116

4.2.3 Sự hài lòng với dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV: 116

4.2.4 Tư vấn sau xét nghiệm HIV và chuyển gửi 118

ix

4.3 Kết nối người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV trước và sau can thiệp

120

4.3.1 Kết nối từ xét nghiệm tới điều trị HIV 120

4.3.3 Thời gian và tình trạng sức khoẻ khi tiếp cận điều trị của người nhiễm trước và sau can thiệp 122

4.3.4 Khác biệt về giới trong kết nối từ xét nghiệm tới điều trị của người nhiễm 123

4.4 Kết quả và tính phù hợp, duy trì của các can thiệp triển khai trong nghiên cứu 125

4.4.1 Can thiệp thông qua phần mềm chuyển gửi người nhiễm ACIS 125

4.4.2 Can thiệp thông qua tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT 128

4.4.3 Can thiệp thông qua tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho ĐĐV/NVTCCĐ 130

4.5 Hạn chế của nghiên cứu 131

4.6 Đóng góp của luận án 133

KẾT LUẬN 136

KHUYẾN NGHỊ 138

TÀI LIỆU THAM KHẢO 140

PHỤ LỤC 151

Phụ lục 1 Quá trình rà soát người nhiễm HIV tham gia nghiên cứu trước và sau can thiệp (năm 2014 và 2016) 151

Phụ lục 2 Một số đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm HIV tại Ninh Bình trước và sau can thiệp 153

Phụ lục 3: Một số thông tin nhân khẩu học của cán bộ y tế tham gia nghiên cứu định tính trước và sau can thiệp 155

Phụ lục 4 Phiếu thông tin giới thiệu nghiên cứu và mẫu đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu 157

Phụ lục 5 Công cụ thu thập số liệu 161

Phụ lục 6 Phân loại giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV/AIDS theo WHO 195

x

Phụ lục 7 Thay đổi tiêu chuẩn điều trị ARV theo hướng dẫn của WHO và tại Việt Nam 197 Phụ lục 8 Khuyến nghị mô hình tổ chức, quản lý, hỗ trợ việc kết nối dịch vụ

từ xét nghiệm tới điều trị cho người nhiễm 199 Phụ lục 9 Các chương trình tập huấn cho CBYT và ĐĐV/NVTCCĐ 200 Phụ lục 10 Bản đồ hành chính tỉnh Ninh Bình 209 Phụ lục 11 Giới thiệu về phần mềm ACIS - Hỗ trợ chuyển gửi người nhiễm 210

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Ước tính số nhiễm HIV, tử vong do AIDS và điều trị ARV trên toàn cầu

và theo khu vực năm 2010 và 2015 14 Bảng 1.2 Tổng quan các rào cản tiếp cận điều trị HIV tại các quốc gia có mức thu nhập thấp và trung bình 29 Bảng 2.1 Cỡ mẫu định tính trước và sau can thiệp 58 Bảng 2.2 Mô tả hoạt động can thiệp trong nghiên cứu 67 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học và kết nối điều trị của người nhiễm HIV tại Ninh Bình năm 2014 75 Bảng 3.2 Thời gian từ khi có kết quả xét nghiệm HIV (+) tới khi tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm tại Ninh Bình trước can thiệp 78 Bảng 3.3 Kết quả xét nghiệm tế bào CD4 và đánh giá giai đoạn lâm sàng của người nhiễm khi tiếp cận điều trị HIV tại Ninh Bình trước can thiệp 79 Bảng 3.4 Một số yếu tố liên quan tới kết nối điều trị HIV của người nhiễm tại Ninh Bình năm 2014 80

xi

Bảng 3.5 Một số đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm tại Ninh Bình trước và sau can thiệp (năm 2014 và 2016) 88 Bảng 3.6 Ước tính tỷ lệ bao phủ điều trị ARV tại Ninh Bình trước và sau can thiệp 91 Bảng 3.7 Thời gian và tình trạng sức khoẻ của người nhiễm khi tiếp cận điều trị trước và sau can thiệp 92 Bảng 3.8: Chỉ số hiệu quả sau can thiệp so với trước can thiệp 93 Bảng 3.9 Một số đặc điểm nhân khẩu học, hành vi nguy cơ và nơi xét nghiệm của người nhiễm đã tiếp cận điều trị HIV trước và sau can thiệp 94 Bảng 3.10 Tỷ lệ vào điều trị ARV trong vòng 6 tháng sau của người nhiễm theo giới trước và sau can thiệp 96 Bảng 3.11 Kết quả thực hiện chuyển gửi BN từ cơ sở TVXN tới PKNT qua ACIS 100 Bảng 3.12 Điểm trung bình kiến thức, thực hành của CBYT trước-sau tập huấn 103 Bảng 3.13 Lý do trì hoãn điều trị liên quan đến nhận thức của người nhiễm trước

và sau can thiệp 108 Bảng 3.14 Nhận định về tính phù hợp của các giải pháp cải thiện thực hiện trong nghiên cứu 109 Bảng 3.15 Nhận định về tính duy trì của các giải pháp cải thiện thực hiện trong nghiên cứu 111

xii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Ước tính số hiện nhiễm, mới nhiễm và tử vong do AIDS tại Việt Nam

2000-2015 15

Biểu đồ 1.2 Thực trạng kết nối chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV tại Mỹ 17

Biểu đồ 1.3 Khung kết nối chẩn đoán-điều trị HIV tại Việt Nam (12/2012) 18

Biểu đồ 1.4 Kết nối chẩn đoán-điều trị HIV tại Điện Biên, tháng 6/2013 18

Biểu đồ 1.5 Số tế bào CD4 của người nhiễm lúc bắt đầu điều trị ARV năm 2011 21 Biểu đồ 1.6 Khoảng trống điều trị ARV của người nhiễm HIV tại khu vực Châu Á-Thái Bình Dương (2005-2016) 22

Biểu đồ 1.7 Tỷ lệ bao phủ của chương trình điều trị ARV tại Việt Nam (2000-2017) 23

Biểu đồ 1.8 Chiều hướng dịch HIV/AIDS và tử vong qua các năm tại Ninh Bình 42 Biểu đồ 3.1 Khung kết nối từ chẩn đoán-điều trị HIV trước can thiệp 77

Biểu đồ 3.2 Khung kết nối chẩn đoán-điều trị HIV của người nhiễm HIV tại Ninh Bình trước-sau can thiệp 90

Biểu đồ 3.3 So sánh tỷ lệ bao phủ ARV toàn quốc và tỷ lệ ước tính của nghiên cứu tại Ninh Bình (2014-2016) 91

Biểu đồ 3.4 Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị HIV tại Ninh Bình trước và sau can thiệp theo giới 96

Biểu đồ 3.5 Điểm trung bình kiến thức về điều trị và tư vấn, chuyển gửi người nhiễm tới điều trị HIV của ĐĐV/NVTCCĐ trước-sau khoá học 106

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ hài lòng của người nhiễm tham gia khảo sát trước-sau can thiệp với dịch vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV 107

Biểu đồ 3.7 Đánh giá tính phù hợp của can thiệp 113

Biểu đồ 3.8 Đánh giá tính duy trì của can thiệp 113

xiii

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Quy trình chăm sóc và điều trị liên tục cho người nhiễm HIV 10 Hình 1.2 Mục tiêu 90-90-90 và Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm-điều trị của Việt Nam (2015) 19 Hình 1.3 Quy trình chuyển gửi BN từ TVXN HIV tới phòng khám ngoại trú và các bên liên quan chính tại Ninh Bình 46 Hình 1.4 Khung kết nối dịch vụ từ chẩn đoán tới điều trị HIV 48 Hình 1.5 Mô hình 4+1 về yếu tố quyết định tiếp cận điều trị HIV sớm ở người nhiễm 51 Hình 1.6 Rào cản tiếp cận điều trị HIV sớm 52 Hình 2.1 Mô hình thiết kế nghiên cứu 54 Hình 2.3 Lựa chọn và xác định tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm trong nghiên cứu 60 Hình 2.4 Mục đích nghiên cứu định tính trước và sau can thiệp 61 Hình 2.5 Khung logic can thiệp 66

1

TÓM TẮT LUẬN ÁN

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên nhóm người nhiễm chủ yếu tập trung vào tìm hiểu việc tuân thủ và duy trì điều trị của người nhiễm điều trị kháng vi-rút (ARV), các báo cáo về giai đoạn trước đó trong quy trình điều trị HIV - giai đoạn từ khi phát hiện dương tính tới tiếp cận điều trị - còn ít Các can thiệp nhằm tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị sớm có ý nghĩa vô cùng quan trọng bởi nếu không có các hoạt động kết nối hoặc kết nối không hiệu quả, các nỗ lực mở rộng hoạt động tư vấn xét nghiệm HIV và điều trị ARV sẽ bị lãng phí, người nhiễm không hoặc chậm trễ trong việc điều trị, ảnh hưởng tới sức khoẻ và gia tăng nguy cơ

lây nhiễm trong cộng đồng Nghiên cứu “Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại Ninh Bình năm 2015-2016”

được thực hiện nhằm cung cấp những bằng chứng cụ thể về thực trạng kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm, những rào cản tiếp cận và kết quả của một số giải pháp nhằm cải thiện tiếp cận điều trị sớm của người nhiễm HIV

Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu triển khai được tiến hành qua 3 giai đoạn: đánh giá trước can thiệp (năm 2014-2015), thực hiện can thiệp và đánh giá sau can thiệp (năm 2016-2017) Nghiên cứu được thực hiện tại Ninh Bình là một trong 10 tỉnh có tỷ lệ mới nhiễm cao nhất toàn quốc năm 2013 Phương pháp theo dõi hồi cứu qua số liệu sẵn có được sử dụng để thu thập thông tin về kết nối điều trị của người nhiễm trong vòng 6 tháng kể từ khi có kết quả xét nghiệm HIV dương tính, thời gian và tình trạng sức khoẻ khi đăng ký điều trị Thông tin định tính được thu thập qua các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm nhằm tìm hiểu các rào cản kết nối điều trị và góp phần đánh giá kết quả can thiệp

Sau can thiệp, tỷ lệ tiếp cận điều trị của người nhiễm trong 6 tháng theo dõi tăng từ 52% lên 72,7% (p<0,05) và trong số đó, tỷ lệ người nhiễm vào điều trị ARV

đã tăng từ 80% lên 93,8% (p<0,05) Tỷ lệ mất dấu sau đăng ký điều trị giảm từ 20% còn 6,3% Thời gian từ khi có kết quả xét nghiệm dương tính tới khi tiếp cận điều trị đã giảm đi nhiều so với trước can thiệp, trong đó trung vị thời gian đã giảm từ 7

2

xuống 3 ngày (p<0,05) Tuy nhiên, các chỉ số về tình trạng sức khoẻ khi tiếp cận điều trị chưa cải thiện nhiều, tỷ lệ bệnh nhân đến điều trị ở giai đoạn lâm sàng muộn

3, 4 giảm nhẹ (từ 55% xuống 46%), nhưng trung vị số tế bào CD4 cũng giảm từ 154

tế bào/mm3 còn 109 tế bào/mm3, cho thấy tình trạng tiếp cận muộn ở giai đoạn trước đó, giai đoạn xét nghiệm HIV còn phổ biến Nghiên cứu cũng cho thấy kỳ thị, phân biệt đối xử và lo sợ lộ tình trạng bệnh là rào cản quan trọng nhất ảnh hưởng tới quyết định tìm kiếm và tiếp cận điều trị của người nhiễm Bên cạnh đó, thiếu kiến thức, thông tin về điều trị HIV do tư vấn chưa hiệu quả, hệ thống chuyển gửi thụ động, một chiều, không hài lòng, không tin tưởng chất lượng dịch vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV cùng với việc thiếu hỗ trợ từ nhóm đồng đẳng là những rào cản chính dẫn đến trì hoãn tiếp cận điều trị của người nhiễm

Nghiên cứu đã triển khai các hoạt động can thiệp tập trung vào cải thiện kết nối người nhiễm tới điều trị gồm: (1) Thử nghiệm chuyển gửi người nhiễm từ cơ sở

tư vấn xét nghiệm HIV tới phòng khám ngoại trú qua phần mềm hệ thống tiếp cận thông tin y tế (ACIS); (2) Tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho CBYT về chuyển gửi, tư vấn xét nghiệm, bảo mật thông tin người nhiễm, điều trị HIV, chống kỳ thị liên quan đến HIV/AIDS; (3) Tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho nhóm đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng về tư vấn điều trị HIV và chuyển gửi

Đánh giá sau can thiệp cho thấy các giải pháp này đều phù hợp và có ý nghĩa trong việc tăng cường tiếp cận điều trị sớm của người nhiễm trên địa bàn can thiệp Mặc dù chưa đánh giá được mức độ tác động của từng can thiệp trong nghiên cứu tới sự gia tăng tỷ lệ tiếp cận điều trị của người nhiễm (52% lên 72,7%), nhưng mức tăng tỷ lệ bao phủ ARV của người nhiễm trước-sau can thiệp cao hơn nhiều so với mức tăng của toàn quốc cùng thời điểm (18,5% và 10%) cùng với thời gian từ khi xét nghiệm tới điều trị sau can thiệp ngắn hơn nhiều so với trước can thiệp (trung vị giảm còn 3 ngày so với 7 ngày) cho thấy ảnh hưởng tích cực của các giải pháp cải thiện đã thực hiện Các đánh giá định tính trong nghiên cứu cho thấy sự hài lòng với dịch vụ và nhận thức về điều trị HIV người nhiễm đã cải thiện rõ rệt Nghiên cứu cũng cho thấy vai trò quan trọng của nữ giới trong thúc đẩy tiếp cận điều trị sớm, không chỉ của bản thân mà tới chồng/bạn tình dù chịu áp lực về rào cản nặng nề hơn

3

nam giới Tỷ lệ tiếp cận điều trị HIV của nữ giới luôn cao hơn nam, tuy nhiên, mức

độ gia tăng tỷ lệ này ở nam giới cao gần gấp đôi so với nữ giới sau 2 năm theo dõi (nam tăng 24,4%, nữ tăng từ 13,1%)

Đánh giá sau can thiệp cho thấy các giải pháp này đều cần được tiếp tục thực hiện nhưng cần có những điều chỉnh về thiết kế, tổ chức để tăng tính thực thi và duy trì như các phần mềm chuyển gửi, điều trị và quản lý người nhiễm cần được kết nối

và cân nhắc tích hợp trong quá trình xây dựng hồ sơ quản lý sức khoẻ cá nhân nhưng phải đảm bảo tính bảo mật cho BN Hoạt động tập huấn cho CBYT triển khai trong nghiên cứu cần được chuẩn hoá thành chương trình đào tạo liên tục và mở rộng đối tượng đào tạo để tăng cường nhận thức và thực hành cho CBYT Cuối cùng, bên cạnh đào tạo, nâng cao năng lực cho các nhóm hỗ trợ về điều trị HIV, nên huy động rộng rãi các đối tượng khác như người nhiễm, cộng tác viên y tế/nhân viên y tế thôn xóm, tình nguyện viên tham gia các nhóm hỗ trợ để tăng tính cam kết, mở rộng phạm vi, đảm bảo sự duy trì và ổn định của hoạt động Trên hết, vai trò chỉ đạo của Sở Y tế là rất quan trọng trong việc điều phối và ban hành các chính sách, giám sát, đánh giá để đảm bảo sự kết nối giữa các cơ sở cung cấp dịch vụ, các cấp quản lý và tuân thủ các quy định về đào tạo, nâng cao năng lực, bảo mật thông tin, chống KT&PBĐX liên quan đến HIV/AIDS trong toàn bộ hệ thống y tế

Tại Việt Nam, những nỗ lực mở rộng điều trị ARV đã giúp gia tăng số người được điều trị ARV và làm giảm đáng kể số tử vong AIDS hàng năm Tính đến tháng 6/2017, hoạt động điều trị ARV đã được triển khai ở tất cả 63 tỉnh/thành phố

5

với tổng số 119.575 người nhiễm được điều trị [13, 14] Nhờ điều trị ARV mà Việt Nam đã ngăn ngừa cho khoảng 150.000 người thoát khỏi tử vong do AIDS trong giai đoạn 2001-2015 [11] Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc hỗ trợ người nhiễm HIV kết nối tới điều trị sau khi xét nghiệm dương tính còn chưa được chú ý trong khi họ phải đối mặt với nhiều loại rào cản dẫn tới việc trì hoãn tiếp cận điều trị còn phổ biến [101] Trên toàn cầu, năm 2015 ước tính mới có khoảng 46% người nhiễm HIV được điều trị ARV, tăng lên 59% vào năm 2017 và khoảng 2/3 ca

tử vong do HIV chưa bao giờ được điều trị ARV [105] Tại Việt Nam, theo báo cáo của Cục phòng chống HIV/AIDS, tỷ lệ bao phủ ARV năm 2014 đạt khoảng 37%, tăng lên 47% năm 2016 và đến năm 2017 mới có xấp xỉ 50% số người nhiễm còn sống được điều trị ARV Thêm vào đó, tình trạng tiếp cận điều trị ở giai đoạn muộn với chỉ số tế bào lympho CD4 thấp còn phổ biến, năm 2013, ước tính 50% người nhiễm tiếp cận điều trị ARV ở ngưỡng CD4 dưới 100 tế bào/mm3 Hậu quả không chỉ dẫn tới giảm hiệu quả điều trị, tăng gánh nặng bệnh tật, nguy cơ tử vong cho người nhiễm mà còn gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV trong cộng đồng và tăng chi phí cho hệ thống y tế [20, 91, 104] Thu hẹp khoảng trống từ xét nghiệm tới điều trị HIV là một trong những ưu tiên hàng đầu tại Việt Nam trong giai đoạn hiện nay để đạt được mục tiêu 90-90-90 của Liên hiệp quốc vào năm 2020, tiến tới chấm dứt đại dịch AIDS vào năm 2030

Mặc dù trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá và can thiệp nhằm tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV nhưng kết quả cho thấy ở các quốc gia, khu vực khác nhau với các điều kiện kinh tế, nguồn lực và đặc điểm dịch tễ cũng như tổ chức hệ thống y tế khác nhau, việc triển khai và hiệu quả của các can thiệp cũng khác nhau [55, 77, 114] Do đó, cần có những đánh giá để có thể cung cấp các bằng chứng cụ thể về hiệu quả can thiệp phù hợp cho mỗi địa phương, khu vực [62, 106] Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên người nhiễm HIV chủ yếu tập trung vào tìm hiểu việc tuân thủ và duy trì điều trị của nhóm điều trị ARV, các báo cáo về giai đoạn trước đó trong quy trình điều trị HIV - giai đoạn từ khi phát hiện dương tính tới tiếp cận điều trị - còn ít Đặc biệt, trong bối cảnh hiện nay khi hệ thống phòng chống HIV/AIDS tại Việt Nam đang thay đổi mạnh mẽ nhằm đáp ứng với thay đổi

6

về tình hình dịch HIV cũng như nguồn lực quốc tế bị cắt giảm, rất cần có những nghiên cứu đánh giá đầy đủ về khoảng trống từ chẩn đoán tới điều trị HIV/AIDS, các rào cản trong kết nối người nhiễm tới điều trị cũng như những giải pháp can thiệp phù hợp nhằm xoá bỏ những rào cản này, góp phần quan trọng trong việc mở rộng độ bao phủ và hiệu quả điều trị HIV/AIDS

Ninh Bình, một tỉnh vùng đồng bằng Bắc Bộ, là 1 trong 10 tỉnh có số người phát hiện nhiễm HIV năm 2013 tăng cao nhất so với năm 2012 trên toàn quốc Tỷ lệ hiện nhiễm trong cộng đồng dân cư của toàn tỉnh năm 2013 là 0,28%, cao hơn so với tỷ lệ chung toàn quốc cũng như của khu vực đồng bằng Bắc Bộ Tính đến cuối năm 2013, số người nhiễm HIV đang điều trị ARV tại các cơ sở điều trị trên toàn tỉnh là 731, chỉ chiếm khoảng gần 1/3 tổng số trường hợp dương tính theo báo cáo phát hiện, trong đó số người nhiễm có xét nghiệm tế bào CD4 thấp dưới 50 tế bào/mm3 rất phổ biến [17, 31] Vậy lý do nào khiến khoảng 2/3 số người được phát hiện dương tính những không đến các cơ sở điều trị ARV, mặc dù thuốc ARV được cung cấp miễn phí? Những rào cản nào khiến người nhiễm tại Ninh Bình trì hoãn tiếp cận điều trị sau khi biết tình trạng nhiễm HIV? Chương trình phòng chống HIV/AIDS nên thực hiện những giải pháp phù hợp nào để thúc đẩy người nhiễm tại Ninh Bình và các địa phương có điều kiện tương đồng đến các cơ sở điều trị sớm, ngay sau khi nhận được kết quả xét nghiệm khẳng định dương tính với HIV? Để có

cơ sở trả lời các câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại Ninh Bình năm 2015-2016”

7

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Phân tích thực trạng tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm HIV và một

số rào cản tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2015

2 Đánh giá kết quả của một số giải pháp can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm HIV đến điều trị HIV tại các phòng khám ngoại trú tại tỉnh Ninh Bình năm 2016-2017

8

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm/thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu

1.1.1 Tư vấn và xét nghiệm HIV:

1.1.1.1 Ý nghĩa và nguyên tắc tư vấn xét nghiệm HIV:

Tư vấn và xét nghiệm HIV (TVXN HIV) là một thành tố quan trọng, là điểm đầu tiên của chu trình chăm sóc, điều trị liên tục và toàn diện cho người nhiễm Mở rộng tư vấn và xét nghiệm HIV sẽ mang tới cơ hội chẩn đoán và điều trị sớm hơn cho người nhiễm HIV đồng thời tối ưu hoá hiệu quả điều trị và dự phòng của chương trình điều trị [5]

- Tư vấn về HIV/AIDS là quá trình trao đổi, cung cấp các kiến thức, thông tin cần thiết về phòng, chống HIV/AIDS giữa người tư vấn và người được tư vấn nhằm giúp người được tư vấn tự quyết định, giải quyết các vấn đề liên quan đến dự phòng lây nhiễm HIV, chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV [6]

- Xét nghiệm HIV là việc thực hiện các kỹ thuật chuyên môn nhằm xác định tình trạng nhiễm HIV trong mẫu máu, mẫu dịch sinh học của cơ thể người [1] Mọi hình thức tư vấn và xét nghiệm HIV đều phải tuân thủ nghiêm ngặt và đồng bộ 5 nguyên tắc: đồng thuận, bảo mật, tư vấn, chính xác và kết nối với chăm sóc, điều trị [5, 6]

1.1.1.2 Hình thức tư vấn xét nghiệm HIV:

- Tư vấn xét nghiệm HIV do khách hàng đề xuất: là hình thức TVXN HIV do khách

hàng chủ động tìm đến để được tư vấn và xét nghiệm HIV, có thể tại phòng TVXN HIV tự nguyện, cơ sở y tế, điểm tư vấn xét nghiệm HIV lưu động,

- Tư vấn và xét nghiệm HIV do cán bộ y tế đề xuất: Là hình thức tư vấn và xét

nghiệm HIV do cán bộ y tế chủ động đề xuất với người đến khám chữa bệnh tại các

cơ sở y tế

Dịch vụ TVXN HIV thường được cung cấp tại cơ sở y tế, tuy nhiên cũng có thể được cung cấp tại cộng đồng, ngoài cơ sở y tế [4-6]

9

1.1.1.3 Quy trình tư vấn xét nghiệm HIV

Theo quy định, tất cả các trường hợp làm xét nghiệm HIV đều phải được tư vấn trước và sau xét nghiệm Tất cả các hình thức TVXN HIV đều cần tuân thủ theo quy trình sau:

- Tư vấn trước xét nghiệm

- Thực hiện xét nghiệm HIV

- Trả kết quả, tư vấn sau xét nghiệm (tuỳ theo kết quả dương tính/âm tính)

- Chuyển gửi khách hàng tới các cơ sở dự phòng, và điều trị HIV/AIDS và các dịch vụ hỗ trợ liên quan khác theo nhu cầu/tình trạng sức khoẻ

- Tư vấn hỗ trợ, theo dõi tiếp tục các trường hợp HIV dương tính [4-6]

1.1.2 Chẩn đoán nhiễm HIV:

Một người được chẩn đoán nhiễm HIV khi có kết quả xét nghiệm khẳng định dương tính với HIV được thực hiện bởi các phòng xét nghiệm chuẩn thức quốc gia được Bộ Y tế cấp phép, theo đúng phương cách quốc gia như quy định [3, 5, 7] Trong nghiên cứu này, bên cạnh thuật ngữ thường sử dụng phổ biến để nói về

đối tượng đích của nghiên cứu là người nhiễm HIV, còn 1 số thuật ngữ khác cũng được sử dụng như: người có kết quả xét nghiệm HIV dương tính hoặc người được

chẩn đoán dương tính với HIV nhằm nhấn mạnh mục đích của nghiên cứu là tăng cường tiếp cận sớm tới điều trị sau khi người nhiễm biết được tình trạng HIV của mình qua xét nghiệm, vì thực tế thuật ngữ người nhiễm HIV là nói chung, có người

đã biết, có người chưa biết tình trạng HIV của mình

1.1.3 Điều trị HIV:

Nguyên tắc chăm sóc và điều trị cho người nhiễm là liên tục và toàn diện (hình 1.1) Người nhiễm khi phát hiện dương tính với HIV cần đến cơ sở y tế để được điều trị càng sớm càng tốt Kể từ khi phát hiện ca nhiễm HIV đầu tiên, đến nay vẫn chưa có vắc-xin phòng hoặc thuốc chữa khỏi tình trạng nhiễm HIV nhưng điều trị bằng thuốc kháng vi-rút (gọi tắt là điều trị ARV) được chứng minh là liệu pháp tối ưu giúp cải thiện tình trạng sức khoẻ, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người nhiễm Điều trị ARV là liệu pháp kháng vi-rút sao chép

10

ngược, sử dụng phối hợp ba hoặc nhiều loại thuốc kháng vi-rút để ức chế vi-rút và phải điều trị suốt đời Mục đích của điều trị ARV là ức chế sự nhân lên của vi-rút và kìm hãm lượng vi trong máu ở mức thấp nhất; phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội từ đó cải thiện chất lượng sống và tăng

khả năng sống sót cho người bệnh Thuật ngữ điều trị HIV và điều trị ARV thường

được sử dụng có ý nghĩa tương tự vì mục đích quan trọng nhất của điều trị HIV là người nhiễm được tham gia, duy trì và tuân thủ lâu dài điều trị ARV [104, 106]

Khi tới các cơ sở điều trị HIV, người nhiễm được khám, đánh giá tình trạng sức khoẻ và nếu đủ tiêu chuẩn sẽ đưa vào điều trị ARV Nếu chưa đủ tiêu chuẩn, người nhiễm sẽ được quản lý sức khoẻ, theo dõi và thăm khám định kỳ, đánh giá xem đã đủ tiêu chuẩn điều trị ARV chưa [4]

Hình 1.1 Quy trình chăm sóc và điều trị liên tục cho người nhiễm HIV

1.1.3.1 Tiêu chuẩn điều trị ARV: được quy định dựa trên 2 chỉ số chính là kết

quả xét nghiệm số tế bào lympho T-CD4 và đánh giá giai đoạn lâm sàng của người

Khách

hàng

Chẩn đoán dương tính với HIV

Đánh giá tiêu chuẩn ĐT ARV:

- Giai đoạn LS -Định lượng CD4

Bắt đầu ĐT ARV

Duy trì CS đến khi

đủ tiêu chuẩn ĐT ARV

Đtrị ARV suốt đời

Đủ tiêu chuẩn

11

nhiễm theo phân loại của WHO (chi tiết xem phụ lục 7 Giai đoạn lâm sàng theo

phân loại của WHO)

Tiêu chuẩn để người nhiễm được bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam trong thời

gian nghiên cứu như sau:

• Giai đoạn trước can thiệp (1/2014-7/2015): tiêu chuẩn điều trị ARV được

quy định theo quyết định 4139/QĐ-BYT ngày 02/11/2011 như sau:

- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc,

- Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4 không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 [2]

• Giai đoạn sau can thiệp (từ tháng 7/2015-7/2017): tiêu chuẩn được mở rộng

hơn theo quyết định 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015:

− Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 ≤ 500 tế bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc,

− Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp:

+ Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao

+ Có biểu hiện của viêm gan B mạn tính nặng

+ Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV

+ Người nhiễm có vợ/chồng không bị nhiễm HIV

+ Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ gồm: tiêm chích ma tuý (TCMT), phụ nữ bán dâm (PNBD), nam có quan hệ tình dục đồng giới (MSM)

+ Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi

+ Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa [5]

1.1.3.2 Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS (PKNT) là cơ sở có chức năng tiếp

nhận người nhiễm HIV, quản lý, tư vấn, đánh giá trình trạng sức khoẻ và điều trị kháng HIV, điều trị/dự phòng nhiễm trùng cơ hội, theo dõi điều trị cũng như chuyển gửi các dịch vụ khác khi cần cho người bệnh Các phòng khám ngoại trú được đặt tại một cơ sở y tế sẵn có của hệ thống y tế như trong bệnh viện (thường nằm trong

12

khoa lây hoặc khoa khám bệnh), trung tâm phòng chống HIV/AIDS (TTPC HIV/AIDS) tỉnh/thành phố, trung tâm y tế (TTYT) quận/huyện [4, 5]

1.1.4 Tiếp cận điều trị HIV:

Theo Peters (2008), tiếp cận là việc sử dụng dịch vụ đúng lúc theo nhu cầu [78] Theo Mariana Posse và cộng sự (2008), tiếp cận được định nghĩa là việc tham gia vào hệ thống y tế và duy trì quy trình điều trị Tiếp cận được xác định bởi các

đặc điểm của hệ thống và của quần thể có nguy cơ [81]

Trong nghiên cứu này, tiếp cận điều trị HIV được định nghĩa là việc người nhiễm HIV (có kết quả xét nghiệm khẳng định dương tính với HIV) đến các phòng khám ngoại trú để được tiếp nhận, khám, tư vấn và quản lý, theo dõi và điều trị

ARV Việc tiếp cận này được thể hiện thông qua việc người nhiễm có tên trong sổ

đăng ký điều trị tại phòng khám, có thể là sổ đăng ký trước điều trị ARV hay sổ/bệnh án điều trị ARV

1.1.5 Mất dấu sau chẩn đoán nhiễm HIV:

Có nhiều định nghĩa khác nhau về mất dấu trong điều trị HIV [42, 50, 62]

Trong nghiên cứu này, mất dấu sau chẩn đoán nhiễm HIV là các trường hợp khách

hàng quay lại nhận kết quả xét nghiệm và biết tình trạng nhiễm HIV nhưng không thực hiện chỉ định chuyển gửi đến cơ sở chăm sóc điều trị HIV (không đến PKNT)

1.1.6 Kết nối từ chẩn đoán tới điều trị HIV:

Thuật ngữ "kết nối (linkage) tới điều trị HIV" được sử dụng nhằm nhấn mạnh

tầm quan trọng của tiếp cận điều trị sớm sau khi có kết quả xét nghiệm dương tính, đảm bảo tính liên tục của chu trình chăm sóc cho người nhiễm và tối ưu hoá hiệu quả của ARV trong điều trị và dự phòng [19, 63, 91, 106]

Kết nối (linkage) người nhiễm tới điều trị HIV được định nghĩa là quy trình

gồm các hoạt động/hành động để hỗ trợ người có kết quả xét nghiệm dương tính

13

vào điều trị, điểm bắt đầu là khi chẩn đoán dương tính và điểm kết thúc là khi người

nhiễm tham gia vào điều trị (có thể là trước ARV hoặc điều trị ARV) [48, 88, 103].

1.1.7 Chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV

Trong phòng chống HIV, chuyển gửi (referal) và kết nối (linkage) là 2 thuật

ngữ có ý nghĩa tương tự, trong đó, chuyển gửi góp phần kết nối người nhiễm tới điều trị thành công Chuyển gửi được định nghĩa là một quy trình trong đó những nhu cầu tức thời của khách hàng về dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ toàn diện được đánh giá và khách hàng được giúp đỡ để có thể tiếp cận dịch vụ, ví dụ tư vấn về điều trị, đặt hẹn khám hoặc hướng dẫn đi tới các cơ sở cung cấp dịch vụ Chuyển gửi cũng

có thể bao gồm các hoạt động theo dõi một cách phù hợp để hỗ trợ việc liên hệ giữa những đơn vị cung cấp dịch vụ và cung cấp phản hồi giữa khách hàng và đơn vị cung cấp dịch vụ Những nỗ lực này nhằm giúp người nhiễm nhanh chóng tiếp cận

và sử dụng các dịch vụ chăm sóc y tế toàn diện, cần thiết, giảm mất dấu trong quá trình chuyển gửi [35, 48]

Trong khuôn khổ nghiên cứu này, chuyển gửi tập trung vào mối quan hệ từ

dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV tới phòng khám ngoại trú nhằm đảm bảo những người có kết quả xét nghiệm dương tính được tiếp cận điều trị HIV sớm nhất

1.2 Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và tại Việt Nam

1.2.1.Trên thế giới:

Theo Báo cáo cập nhật tình hình dịch HIV/AIDS toàn cầu năm 2016 do Chương trình Phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS (UNAIDS) công bố, đã có 76,1 triệu người nhiễm HIV kể từ khi bắt đầu dịch Tính đến năm 2016, trên toàn thế giới có 36,7 triệu người nhiễm còn sống và khoảng 35 triệu người đã chết do các bệnh có liên quan đến AIDS Có thể thấy những năm gần đây, số mới nhiễm vẫn tiếp tục giảm dù chưa nhiều nhưng số tử vong do AIDS đã giảm mạnh nhờ việc mở rộng chương trình điều trị ARV trên toàn cầu Những nỗ lực này đã làm giảm 26% các ca tử vong liên quan đến AIDS tính từ năm 2010, từ 1,5 triệu ca năm 2010 còn khoảng 1,1 triệu ca năm 2015 Tuy nhiên, tỷ lệ và nguy cơ lây nhiễm vẫn có sự

14

khác biệt rõ rệt giữa các khu vực, theo giới tính và nhóm tuổi, là những thách thức quan trọng trên tiến trình giảm số nhiễm HIV, giảm tử vong do AIDS và tiến tới kết thúc đại dịch vào năm 2030 (bảng 1.1) [26, 106] Như tại khu vực Châu Phi, các bé gái và phụ nữ trẻ (15-24 tuổi) vẫn là đối tượng chịu ảnh hưởng nặng nề của đại địch bởi tỷ lệ lây nhiễm cao, ở một số khu vực có thể cao gấp 8 lần ở nam giới [104] Khu vực Đông Nam Á (trong đó có Việt Nam) đóng góp 10% số người nhiễm trên toàn thế giới, ước tính có 3,5 triệu người vào năm 2015 [105]

Bảng 1.1 Ước tính số nhiễm HIV, tử vong do AIDS và điều trị ARV trên toàn cầu

và theo khu vực năm 2010 và 2015

(nguồn: UNAIDS, 2016 [91])

1.2.2 Việt Nam

Từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện năm 1990 tính đến tháng 6/2017, theo báo cáo của Cục phòng chống HIV/AIDS, toàn quốc hiện có 209.591 trường hợp hiện nhiễm HIV đang còn sống, tuy nhiên số quản lý được chỉ đạt 80%,

Khu vực Số hiện nhiễm Số mới nhiễm Số điều trị ARV

Số tử vong do AIDS

triệu

36,7 triệu

2,2 triệu

2,1 triệu

7.501.100 17.025.900 1,5

triệu

1,1 triệu Châu Á và Thái

Bình Dương triệu 4,7 triệu 5,1 nghìn 310 nghìn 300 907.600 2.071.900 nghìn 240 nghìn 180 Đông và Nam

Phi

17,2 triệu

19 triệu

1,1 triệu

960 nghìn

4.087.500 10.252.400 760

nghìn

470 nghìn Tây Âu và Trung

Á

1 triệu 1,5

triệu

120 nghìn

190 nghìn

112.100 321.800 38

nghìn

47 nghìn Châu Mỹ la tinh

và Cari bê

1,8 triệu

2,0 triệu

100 nghìn

100 nghìn

568.400 1.091.900 60

nghìn

50 nghìn Trung đông và

Bắc Phi

190 nghìn

230 nghìn

20 nghìn

21 nghìn

13.600 38.200 9.500 12

nghìn Tây và trung Phi 6,3

triệu

6,5 triệu

450 nghìn

410 nghìn

905.700 1.830.700 370

nghìn

330 nghìn Tây và Trung Âu

và Bắc Mỹ

2,1 triệu

2,4 triệu

92 nghìn

91 nghìn

906.200 1.418.900 29

nghìn

22 nghìn

Biểu đồ 1.1 Ước tính số hiện nhiễm, mới nhiễm và tử vong do AIDS tại Việt Nam

2000-2015 (Nguồn: http://www.aidsdatahub.org/ [92] )

Dịch HIV ở Việt Nam bao gồm nhiều hình thái dịch khác nhau trên toàn quốc

và vẫn đang tập trung chủ yếu ở ba nhóm quần thể có hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV cao: người nghiện chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới và phụ nữ bán dâm Trong thời gian gần đây, bạn tình của người nghiện chích ma túy được coi

là quần thể có nguy cơ cao mới, được bổ sung vào các can thiệp dự phòng Việc gia tăng các trường hợp phụ nữ nhiễm HIV mới được báo cáo, chiếm đến 32% các ca nhiễm mới trong những năm gần đây, phản ánh sự gia tăng lây truyền HIV từ nam giới có hành vi nguy cơ cao sang bạn tình [10] Lây truyền qua quan hệ tình dục ngày càng chiếm tỷ trọng lớn hơn Số liệu báo cáo 2 năm gần đây (2016-2017) cho thấy 58% số ca lây nhiễm HIV qua đường tình dục, đường máu chiếm 32%, mẹ truyền sang con chiếm khoảng 2% và không rõ chiếm 8% Người nhiễm phát hiện

260,000

14,000 8,900

1.3 Tiếp cận điều trị HIV

1.3.1 Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm tới điều trị HIV:

Để mô tả kết quả kết nối người nhiễm tới điều trị, thuật ngữ khung kết nối dịch

vụ (còn gọi là cascade hay mô hình liên kết đa bậc) thường được sử dụng để cung

cấp bức tranh tổng thể về tiếp cận và kết nối dịch vụ theo từng bước trong chu trình phát hiện, chăm sóc và điều trị người nhiễm của một quốc gia hoặc địa phương, có

ý nghĩa rất quan trọng phản ánh hiệu quả của hệ thống cung ứng dịch vụ, việc tiếp cận, sử dụng cũng như khả năng kiểm soát dịch Mô hình này thường được biểu diễn dưới dạng biểu đồ hình cột trong đó các cột được xếp theo thứ tự từng bước trong chu trình phát hiện, chăm sóc và điều trị của người nhiễm và các cột này thường có chiều cao giảm dần vì qua mỗi bước trong chu trình, số lượng người tiếp cận/tham gia dịch vụ lại giảm đi Khoảng cách hay chiều cao giữa các cột cho thấy thiếu hụt hay khoảng trống giữa các bước tiếp cận dịch vụ của người nhiễm HIV

Có 2 loại khung kết nối dịch vụ cơ bản được phân biệt dựa trên tính chất số liệu sử dụng:

- Khung kết nối dịch vụ cắt ngang (cross-sectional cascade): sử dụng số liệu tích luỹ tại một thời điểm nhất định Tất cả đối tượng còn sống có cùng đặc điểm

17

cần đo lường tại thời điểm đó đều được bao gồm: nhiễm HIV, có hành vi nguy cơ lây nhiễm, điều trị ARV Khung kết nối dịch vụ loại này dễ xây dựng vì số liệu dễ thu thập hơn, có ý nghĩa so sánh khoảng trống dịch vụ ở cấp độ quốc gia, giữa các vùng, khu vực và trong các nhóm đối tượng nhất định Các tài liệu trong nước và quốc tế thường mô tả khung kết nối dịch vụ loại này [111, 119]

- Khung kết nối dịch vụ thuần tập (cohort cascade): sử dụng số liệu đo lường

sử dụng dịch vụ tại nhiều thời điểm khác nhau trên cùng đối tượng thông qua theo dõi dọc Để xây dựng khung này thường đòi hòi nguồn số liệu có khả năng kết nối, theo dõi ở mỗi đối tượng, hạn chế tốt hơn sai số do trùng lặp, nhưng tốn kém nguồn lực cho thu thập hơn Khung kết nối dịch vụ thuần tập có ý nghĩa trong việc đánh giá can thiệp và có khả năng đo lường thời gian kết nối giữa các dịch vụ [111, 119] Hình dưới đây là ví dụ một mô hình liên kết dịch vụ (cắt ngang) tại Mỹ năm

2006 [51] Biểu đồ này cho thấy các khoảng trống trong chu trình chẩn đoán-điều trị, trong đó ước tính có khoảng 23% người dương tính với HIV chưa tiếp cận điều trị và tỷ lệ mất dấu trong giai đoạn trước ARV là khoảng 34% (biểu đồ 1.2)

Biểu đồ 1.2 Thực trạng kết nối chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV tại Mỹ

Duy trì điều trị

Điều trị ARV Tải lượng

Biểu đồ 1.4: Kết nối chẩn đoán-điều trị HIV tại Điện Biên, tháng 6/2013

Số đang ĐT ARV

81,78%

27,36%

92,82%

19

Khung kết nối dịch vụ và mục tiêu 90-90-90 của Liên hiệp quốc

Tại hội nghị AIDS toàn cầu ở Úc tháng 7 năm 2014, Liên Hiệp quốc đã đưa ra mục tiêu 90-90-90 đến năm 2020 gồm: có 90% số người nhiễm HIV biết được tình trạng nhiễm HIV của mình; 90% số người đã chẩn đoán nhiễm HIV được điều trị và 90% số người được điều trị ARV kiểm soát được tải lượng vi-rút ở mức thấp để sống khoẻ mạnh và giảm nguy cơ lây truyền HIV cho người khác Việt Nam là một trong những quốc gia tham gia và cam kết thực hiện mục tiêu 90-90-90 từ năm

2014 Tuy nhiên, đến nay, các chỉ tiêu của Việt Nam còn khá xa các mục tiêu này Trong khung kết nối dịch vụ (cắt ngang) ở hình dưới cho thấy khoảng trống lớn, tỷ

lệ người nhiễm đã chẩn đoán được chăm sóc điều trị (chỉ số mục tiêu 90 thứ 2) năm

2015 mới đạt khoảng 60% [92]

Hình 1.2: Mục tiêu 90-90-90 và Khung kết nối dịch vụ từ xét nghiệm-điều trị của

Việt Nam (2015) (Nguồn: www.aidsdatahub.org dựa trên các số liệu ước tính tình hình dịch HIV của UNAIDS năm 2016 và Báo cáo tiến độ đáp ứng dịch AIDS toàn cầu -GARPR [92])

Số biết tình trạng nhiễm

Số được chăm sóc

Số điều trị ARV

Số XN tải lượng vi-rút

Số có tải lượng vi-rút dưới ngưỡng

90% người đã điều trị có tải lượng vi-rút thấp dưới ngưỡng ức chế

20

Theo hướng dẫn mới nhất của WHO về điều trị ARV năm 2016 và được Bộ Y

tế Việt Nam chính thức ban hành vào tháng 7/2017, để đạt được mục tiêu chấm dứt dịch HIV/AIDS vào năm 2030, mọi người nhiễm và có phơi nhiễm được khuyến cáo điều trị càng sớm càng tốt, ở mọi lứa tuổi, bất kể số lượng CD4 nhằm mang lại lợi ích điều trị và dự phòng cao nhất (chi tiết xem phụ lục 8 về tthay đổi tiêu chuẩn điều trị ARV) Theo hướng dẫn mới nhất này, sẽ không còn giai đoạn trước ARV nữa do tất cả người nhiễm đều được đưa vào điều trị, không cần xét duyệt tiêu chuẩn [100, 102, 103] Với thay đổi này, mục tiêu 90 thứ 2 trở thành 90% người nhiễm được chẩn đoán được điều trị ARV và vì vậy, có 2 chỉ số cơ bản cho theo dõi dọc được khuyến cáo sử dụng để đo lường mục tiêu này (1) Số lượng và tỷ lệ người nhiễm đăng ký điều trị/tham gia chăm sóc trong thời gian theo dõi trong tổng số người nhiễm mới phát hiện trong giai đoạn đo lường; (2) Số lượng và tỷ lệ người nhiễm bắt đầu điều trị ARV trong thời gian theo dõi trong tổng số người nhiễm mới phát hiện trong giai đoạn đo lường [111, 119]

1.3.2 Thời gian và tình trạng sức khoẻ khi tiếp cận điều trị

Tiếp cận điều trị muộn cũng là một vấn đề mà Việt Nam hiện phải đối mặt Số liệu từ Bộ Y tế cho thấy năm 2011, tỷ lệ người nhiễm bắt đầu điều trị ARV có số tế bào CD4 dưới 100/mm3 chiếm tới hơn một nửa Số bệnh nhân (BN) có kết quả tế bào CD4>200/mm3 chỉ chiếm ¼ trong năm 2011 (biểu đồ 1.6) [8] Nghiên cứu cùng năm của nhóm tác giả Dam Anh Tran và cộng sự tại 6 tỉnh cho rằng tỷ lệ BN có số

tế bào CD4 <100/mm3 khi tiếp cận điều trị còn cao hơn, lên tới 62% [41]. Điều này ảnh hưởng quan trọng tới hiệu quả điều trị cũng như khả năng dự phòng lây nhiễm HIV cho cộng đồng [19]

Một nghiên cứu tiến hành năm 2013 tại 3 PKNT tại TP Hồ Chí Minh, An Giang và Cần Thơ cho thấy 45% trong tổng số 196 người nhiễm trong nghiên cứu tiếp cận điều trị muộn (có thời gian từ khi xét nghiệm khẳng định dương tính tới khi đến điều trị dài hơn 3 tháng) Trung vị số tế bào CD4 của đối tượng nghiên cứu khi vào điều trị là 68 tế bào/mm3 (khoảng dao động từ 22-154) [83] Số liệu từ nghiên cứu triển khai tại 13 quốc gia Châu Á cho thấy trung vị số tế bào CD4 của BN tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam năm 2014 là 97 [118] Nghiên cứu tại

21

Ninh Bình năm 2012 cho thấy tình trạng tương tự, trung vị số tế bào CD4 ở 362 BN trước điều trị ARV là 103/mm3 và tỷ lệ BN có số lượng tế bào CD4 < 100/mm3chiếm tới một nửa (48,8%) [31] Tương tự, nghiên cứu năm 2013 Đắc Lắc, một tỉnh

có điều kiện về dự án quốc tế tương tự Ninh Bình, cho thấy hầu hết người nhiễm bắt đầu được điều trị ARV khi đã ở giai đoạn lâm sàng 3 và 4 (chiếm 66%) [24] Việc tham gia điều trị muộn dẫn tới hiệu quả điều trị thấp, tỷ lệ duy trì và ở lại trong chương trình thấp [118] [24] [17]

Biểu đồ 1.5: Số tế bào CD4 của BN HIV lúc bắt đầu điều trị ARV năm 2011

(Nguồn: UNAIDS, 2013 [8])

1.3.3 Bao phủ điều trị ARV

Báo cáo của UNAIDS cho thấy, kể từ khi chương trình điều trị ARV được triển khai rộng rãi từ 2003, số ca tử vong hàng năm do AIDS đã giảm 43% Không chỉ mang lại lợi ích cho người nhiễm mà các nghiên cứu còn cho thấy người nhiễm HIV được điều trị ARV giảm rất nhiều nguy cơ lây nhiễm cho người khác, bao gồm

cả trẻ em [91, 106] Trên toàn cầu, độ bao phủ của chương trình điều trị ARV đã được mở rộng nhanh chóng Số người nhiễm HIV được điều trị đã tăng từ 1 triệu người năm 2001 lên 15 triệu năm 2015 Ở một số khu vực bị ảnh hưởng nặng nề nhất như khu vực Tây và Nam Phi, số người nhiễm được điều trị ARV đã tăng gấp đôi so với năm 2010, đạt 10,3 triệu người Nhờ đó, số tử vong do AIDS của khu vực này đã giảm 35% so với năm 2010 [91] Tuy nhiên, vẫn còn hơn một nửa số người nhiễm HIV chưa tiếp cận điều trị ARV Biểu đồ dưới đây minh hoạ khoảng trống này tại khu vực Châu Á-Thái Bình Dương trong 10 năm gần đây

> 350

22

Biểu đồ 1.6 Khoảng trống điều trị ARV của người nhiễm HIV tại khu vực Châu

Á-Thái Bình Dương (2005-2016)

Đồng thời, bao phủ của chương trình vẫn có sự khác biệt rõ giữa các quốc gia

và khu vực có điều kiện kinh tế-xã hội khác nhau và đặc điểm giới tính khác nhau Như tại khu vực Tây và Nam Phi, tỷ lệ bao phủ ARVARV năm 2015 cao hơn cả tỷ

lệ chung của toàn cầu (54% so với 46%), trong khi đó, tỷ lệ này ở vùng Tây và Trung phi chỉ đạt 28% Bao phủ điều trị ARV ở khu vực Đông Nam Á tương đối thấp, đạt 39% tuy nhiên tỷ lệ này ở Thái lan là 65%, trong khi Indonesia chỉ đạt khoảng 9% năm 2015 Tỷ lệ điều trị ở nam giới khu vực Châu Phi là 39% trong khi

tỷ lệ này ở nữ là 53% (năm 2015) Đây là những thách thức quan trọng trong việc thu hẹp khoảng cách, nhất là với các nhóm yếu thế để có thể đạt được mục tiêu kết thúc đại dịch AIDS vào năm 2030 [104]

Tại Việt Nam, trong những năm qua, với sự cam kết mạnh mẽ của Chính phủ,

sự hỗ trợ của nhiều tổ chức quốc tế, nỗ lực của ngành y tế và xã hội, hệ thống cung

Điều trị ARV Khoảng trống điều trị ARV

Số người nhiễm HIV

M: triệu người

23

cấp dịch vụ tư vấn, xét nghiệm HIV và điều trị ARV được kiện toàn và mở rộng trên toàn quốc, tạo điều kiện thuận lợi cho việc phát hiện, tiếp cận và điều trị HIV của người nhiễm Theo báo cáo của Cục phòng chống HIV/AIDS, tính đến tháng 6/2017, hoạt động điều trị ARV đã được triển khai ở tất cả 63 tỉnh/thành phố với

401 phòng khám điều trị ngoại trú, thực hiện cấp phát thuốc ARV tại 562 trạm y tế, trại giam với 119,575 người nhiễm được điều trị, chiếm tỷ lệ xấp xỉ 50% số người nhiễm hiện còn sống trong cộng đồng [13, 14] Một trong những yếu tố quan trọng thúc đẩy mở rộng độ bao phủ của điều trị ARV là việc mở rộng tiêu chuẩn điều trị ARV Năm 2015 ngưỡng đủ tiêu chuẩn vào điều trị theo tế bào CD4 được mở rộng

từ ≤350 tế bào/mm3 thành ≤500 tế bào/mm3, độ bao phủ ARV đã tăng từ 37% năm

2014 lên 47% năm 2016 trong khi trước đó chỉ tăng trung bình 3%/năm (biểu đồ 1.7) Tuy nhiên, vẫn còn tới một nửa số người nhiễm chưa được điều trị ARV, là một thách thức lớn trong việc đạt được mục tiêu 90% người biết tình trạng nhiễm được điều trị ARV vào năm 2020 của Việt Nam

Biểu đồ 1.7 Tỷ lệ bao phủ của chương trình điều trị ARV tại Việt Nam (2000-2017)

1.3.4 Mô hình chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV

Qua tổng quan các tài liệu cho thấy, về cơ bản có ba mô hình chuyển gửi

chính là: mô hình chuyển gửi dựa vào nhân viên y tế, mô hình chuyển gửi dựa vào

cộng đồng và mô hình quản lý ca bệnh [36, 48]

1 4 8 12 17 21 26 30

34 37 43 47

50 124,953

24

Mô hình chuyển gửi dựa vào nhân viên y tế:

Vai trò trung tâm trong mô hình này là nhân viên y tế tại cơ sở điều trị HIV hoặc các đơn vị y tế có liên quan khác như phòng tư vấn xét nghiệm tự nguyện hay phòng khám tư vấn lây truyền mẹ - con … và thường là y tá/điều dưỡng Mối liên

hệ giữa người nhiễm và cơ sở y tế bắt đầu khi người nhiễm được chẩn đoán dương tính với HIV, nhân viên y tế xác định các yêu cầu chăm sóc, điều trị và đề xuất quy trình chuyển gửi để người bệnh tiếp cận được các dịch vụ y tế cần thiết Người nhiễm được cấp giấy chuyển gửi với các thông tin về khách hàng, nơi chuyển, các dịch vụ đã cung cấp, nơi tiếp nhận người nhiễm… Đây là mô hình chuyển gửi phổ biến tại các nước có dịch tập trung trong đó có Việt Nam [48]

Mô hình chuyển gửi dựa vào cộng đồng:

Mục đích và quy trình chuyển gửi của mô hình này tương tự như mô hình dựa vào nhân viên y tế, tuy nhiên, đơn vị đóng vai trò điều phối của hệ thống là tổ chức dựa vào cộng đồng (CBO) Mỗi CBO phụ trách một khu vực hoặc địa bàn nhất định CBO thiết lập kết nối tới các cơ sở y tế và các tổ chức khác để cung cấp các dịch vụ cần thiết cho người nhiễm và gia đình họ Người nhiễm sau khi được chẩn đoán nhiễm được chuyển đến CBO, được nhận các dịch vụ sẵn có tại CBO như dự phòng, truyền thông, tư vấn, hỗ trợ về tâm lý và được chuyển gửi tới các dịch vụ chăm sóc điều trị khác cần thiết cho người nhiễm [36, 48]

Cơ sở y tế (nơi chuyển BN):

- Ghi chép dịch vụ và chuyển gửi

Cơ sở y tế (nơi tiếp nhận BN):

25

Mô hình quản lý ca bệnh: Một cách tiếp cận khác nữa để kết nối giữa các dịch

vụ, đáp ứng nhu cầu của người nhiễm và gia đình là mô hình quản lý ca bệnh (hình dưới)

Trong mô hình này, người nhiễm và gia đình/người chăm sóc tham gia tích cực, chủ động trong việc xác định nhu cầu, tìm kiếm và lựa chọn dịch vụ để đáp

- Cung cấp dịch vụ /chuyển gửi BN

- Theo dõi chuyển gửi BN

- Lập hồ sơ chuyển gửi BN

-Thiết lập mối quan hệ lâu dài với khách

hàng, dựa trên nhu cầu của khách hàng

- Xác định nhu cầu của khách hàng

-Chuyển gửi khách hàng tới điều trị và dịch

vụ cần thiết khác

- Theo dõi chuyển gửi

- Lập hồ sơ chuyển gửi

- Vận động, tư vấn khách hàng về chăm sóc

liên tục, toàn diện

Cơ sở tiếp nhận:

- Tiếp nhận khách hàng

- Cung cấp các dịch vụ

- Lập hồ sơ/bệnh án sử dụng dịch vụ/điều trị

- Tiếp tục chuyển BN đến các dịch vụ khác cần thiết

cho người nhiễm tại các quốc gia phát triển như Mỹ [52]

Về hình thức chuyển gửi, nhóm nghiên cứu của Pamela Morse Garland và

cộng sự đã đề cập đến 2 phương thức chuyển gửi người nhiễm được sử dụng khá rộng rãi trong các nghiên cứu liên quan đến chuyển gửi, kết nối dịch vụ chăm sóc điều trị HIV như sau:

+ Chuyển gửi chủ động: người cung cấp dịch vụ tại cơ sở xét nghiệm HIV chủ

động liên hệ với các cơ sở cung cấp dịch vụ khác có liên quan để chuyển gửi hoặc đích thân đưa khách hàng dương tính với HIV tới dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV

+ Chuyển gửi thụ động: là khi người cung cấp dịch vụ tại cơ sở xét nghiệm

HIV thực hiện chuyển gửi khách hàng dương tính với HIV thông qua viết phiếu hoặc nói miệng với khách hàng về dịch vụ họ cần để người nhiễm tới [76]

1.4 Các rào cản tiếp cận điều trị HIV của người nhiễm

1.4.1 Lý thuyết, phân loại và phương pháp thu thập thông tin về rào cản tiếp cận dịch vụ điều trị HIV

Đã có khá nhiều nghiên cứu tìm hiểu các rào cản tiếp cận dịch vụ dự phòng chăm sóc HIV nói chung và điều trị ARV nói riêng được tiến hành trên thế giới Tuy nhiên, các nghiên cứu tập trung nhiều ở các quốc gia có mức thu nhập trung bình và thấp, trong đó phần lớn ở khu vực Châu Phi đặc biệt khu vực Cận Sahara, nơi chịu ảnh hưởng nặng nề nhất của dịch HIV/AIDS Các nghiên cứu khác nhau sử dụng các cách tiếp cận/khung lý thuyết để trình bày và phân loại các loại rào cản

Cách phân loại phổ biến là chia thành 2 nhóm chính như sau:

(1) Rào cản ở cấp độ cấu trúc/hệ thống: Nhóm rào cản ở cấp độ cấu

trúc/hệ thống tương đối rộng, có thể ở cấp độ quốc gia, vùng hoặc thuộc về cơ