HÔN MÊ NHIỄM CETON- ACIDHÔN MÊTĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU

Mục tiêu1- Chẩn đóan đúng bệnh nhân hôn mê nhiễm ceton acid do tăng đường huyết.. 2-Theo dõi, điều trị được bệnh nhân hôn mê nhiễm ceton acid.. ĐẠI CƯƠNGHôn mê nhiễm ceton acid và hôn mê

HÔN MÊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

HÔN MÊ NHIỄM CETON- ACID

HÔN MÊTĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU

BS LẠI T PHƯƠNG QUỲNH

Mục tiêu

1- Chẩn đóan đúng bệnh nhân hôn mê nhiễm

ceton acid do tăng đường huyết

2-Theo dõi, điều trị được bệnh nhân hôn mê

nhiễm ceton acid

3- Chẩn đóan đúng bệnh nhân hôn mê TALTTM.4- Theo dõi, điều trị được bệnh nhân hôn mê

TALTTM

ĐẠI CƯƠNG

Hôn mê nhiễm ceton acid và hôn mê TALTTM do

tăng đường huyết là tình trạng mất bù cấp xảy ra trên bệnh nhân đái tháo đường không được ổn định tốt.

Ceton niệu

+++ - hay + ALTT máu bt > 320 kosmol/kg

Đái tháo đường típ 2

 > 50 tuổi

 Có bệnh khác kèm

Tỷ lệ tử

vong (-> 14%)2-5 % (-> 40-50%)12-24%

Tần suất DKA tại Mỹ

CDCP Diabetes data and trends Hospitalization Available from:

http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm.

Growth in Incidence Since 1988

140,000 episodes in 2009

6

TỬ VONG DKA

Electrolyte Losses Renal Failure

CV Collapse

Glycosuria

Dehydration

8

Sinh lyù beänh nhi m ceton ễm ceton

Giảm thu nạp glucose ở mô

Tăng đường huyết

Tiểu nhiều, khát

uống nhiều

Giảm thể tích nội mạc trầm

trọng: M ↑,HA giảm

Tăng tạo thể ceton

Nhiễm ceton máu

Toan chuyển hóa

Mệt mỏi,chán ăn

Buồn nôn

Kussmaul Rối lọan tri giác

Ly giải mô mỡ

Hôn mê nhiễm ceton acid do

t ng H ăng ĐH ĐH (DKA)

2- Diễn tiến :

- Thường triệu chứng tăng ĐH -> hôn mê xảy ra trong vài giờ đến 1 ngày

1- Yếu tố thuận lợi: Gặp cả ĐTĐ típ 1 và típ 2

- Thiếu insulin tương đối: do nhiễm trùng, chấn

thương, phẩu thuật, ung thư, cường giáp, thuốc ảnh hưởng tiết insulin, bệnh nội tiết, hay bệnh lý nội khoa cấp (stress cấp )…

- Thiếu In tuyệt đối: ngưng chích Insulin, ĐTĐ mới

chẩn đóan chưa điều trị

Yếu tố thúc đẩy / DKA

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG DKA

1- Triệu chứng tăng đường huyết:

Cơ năng:uống tiểu nhiều, ăn nhiều, sụt cân rõ

Thực thể: mất nước (da niêm khô, mạch nhanh,

HA hạ, tm cổ xẹp, V nước tiểu giảm…)

Nếu chóang : tìm yếu tố tlợi như NMCT, viêm tụy cấp, chóang nhiễm trùng

XN : đường huyết tăng

ceton âm

pH máu bt Tr/c cô đặc máu

có thể rối lọan điện giải

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG DKA

2- Triệu chứng nhiễm ceton:

3- Nhiễm toan

- Đau bụng nhiều tương quan nhiễm toan nặng

XN ĐH tăng… (1)

- Ceton tăng

- Dự trữ kiềm không giảm nhiều

pH giảm Ceton máu tăng Lactat bt hay tăng nhẹ

DKA

Cận lâm sàng DKA

1- Đường huyết: thường 300mg/dl – < 600mg/dl

nếu > 600mg/dl

- được truyền đường

- mất nước nặng, suy thận chức năng

- tăng áp lực thẩm thấu máu kèm

Nếu < 300mg/dl: thường người trẻ

Cận lâm sàng DKA

2- Ion đồ:

 Kali máu : có thể bình thường, tăng, hay giảm

- Cơ thể luôn mất Kali, # 5-10 mEq/kg cân nặng

- Kali có thể tăng giả do

toan máu

- Magne tăng lúc đầu, sau điều trị giảm.

- Phosphát ht tăng lúc đầu, sau điều trị giảm

3- Toan máu, toan chuyển hóa

- pH máu :giảm <7,2

-Dự trữ kiềm (RA) giảm < 10mEq/l

- Khỏang trống anion :(Anion gap) tăng > 16

= Na - (Cl + HCO3 ) (bt =12 ± 2)

Toan chuyển hóa: tăng Anion gap do tăng các chất anion trong máu

Anion gap = Na - (Cl + HCO 3 ) (bt = 12 ± 2)

Ketone Bodies in DKA

CH 3 – C – CH 2 – C CH 3 – C – CH 2 – C CH 3 – C – CH 3

CH 3 – C – CH 2 – C CH 3 – C – CH 2 – C CH 3 – C – CH 3

O

O

O-Acetoacetate

H

O

20

(from left to right): trace protein,

pH 8.5, +++ blood, trace ketone, + bilirubin, and marked

glucosuria (= 2000 mg/dl)

BT ACETEST: +

4- thể ceton

- Ceton máu tăng

- Ceton niệu dương tính

Đo ceton máu

(beta hydroxy butyric acid)

 Bt beta hydroxy butyric acid/máu < 0,6 mmol/L

Cận lâm sàng DKA

5- Công thức máu:

•Hct: ± tăng do cô đặc máu, giảm do thiếu máu

hay xuất huyết cấp.

• Bạch cầu: tăng ± không phải nhiễm trùng.

6- Creatinin, BUN tăng :

do cô máu, suy thận chức năng, dị hóa đạm

7- Amylase ± tăng, nhưng không viêm tụy cấp.

8- Lipid máu: ht đục như sữa.TG tăng cao.

9- Tính ALTTmáu : thường < 320mosmol/kg

Chẩn đóan xác định

Lâm sàng :

 Uống tiểu nhiều rõ – có dấu mất nước

 đau thượng vị, buồn nôn, nôn, đau bụng, p/ư thành

- Tiền căn đái tháo đường

ngưng điều trị hay chưa được chẩn đoán

– Yếu tố khởi phát: nhiễm trùng, bệnh nội khoa nặng CLS :

Đường huyết tăng ceton máu tăng Toan máu

DKA

Chẩn đóan phân biệt

Biến chứng của DKA

Khơng do điều trị

Do điều trị

insulin sớm.

Tử vong trên bệnh nhân DKA

Qui trình xử trí tổng quát DKA

Đánh giá ban đầu

Chẩn đĩan đúng Chẩn đĩan phân biệt

Bệnh sử nội khoa tòan diện

(4 nhi u…+ Y u t thu n ều…+ Yếu tố thuận ếu tố thuận ố thuận ận

l i) ợi)

Khám thực thể

XN cận lâm sàng

Điều trị Ngừa biến chứng do điều trịNgừa thuyên tắc mạch

Săn sĩc hơn mê

1- Dịch truyền tĩnh mạch

- Dung dịch NaCL 0.9% : 1L/giờ x 1-2 giờ đầu => 0,5L /giờ x 4 giờ kế tiếp, sau đó tùy bệnh nhân Thường truyền # 50% nước mất trong 4-6 giờ đầu, tiếp tục truyền duy trì ( V nước mất # 5-

11 lít ).

- Tốc độ và khối lượng truyền tùy lượng nước mất, bệnh tim (suy tim, NMCT), bệnh phổi, mức độ suy thận.

- Theo dõi mạch, HA, nước tiểu (bt 30-50ml/ giờ), ran đáy phổi.

- Chọn dịch truyền: thường NaCL 0.9%

 Khi Na >155mmol/L có thể dùng NaCl 4,5‰

 Chóang: dd keo

 Dd Glucose 5%: khi ĐH còn 200- 250mg/dl

Tìm dấu tăng Kali máu trên ECG

Tác nhân làm  nhanh Kali máu sau khi bắt đầu điều trị

Truyền Bicarbonate

Điều trị Insulin

Điều chỉnh toan máu

Truyền dịch.

Kiểm soát Kali máu: Điều trị RẤT quan trọng

Chú ý : có nước tiểu không ? không có tăng Kali maú ? có suy thận không?

Suy thận phải giảm 20-50% liều Kali cần.

Kali máu sẽ giảm nhanh nên cần theo dõi ion đồ và chỉ

định truyền Kali đúng lúc

2- Điều chỉnh Kali máu

Nếu K+ > 5.5 mEq/L, ngưng tất cả các nguồn K(dịch truyền

hay thức ăn chứa K, thuốc làm K) và kiểm tra K /2 giờ

Nếu K+ HT< 3.3 mEq/L

Tạm không tiêm Insulin cho đến khi điều chỉnh K đạt mong muốn

Thay vào đó, truyền TM 40 mEq Kali /L /giờ cho đến khi K > 3.3

mEq/L

Nếu K+ > 3.3 K+ < 4.5 mEq/L truyền TM 20-30 mEq K+ /L

/giờ

Nếu >4.5 K+ < 5.5 truyền TM 10 – 20 mEq K+ /L / giờ

Theo dõi ion đồ máu mỗi 2giờ/ lần, tiếp tục bù Kali nhiều ngày sau, có thể bằng đường uống

3- Dung d ch Bicarbonate ịch Bicarbonate

Bicarbonate

pH > 7.0

Khoâng cho bicarbonate

Khoâng cho bicarbonate

Phosphat- Magne : bổ sung vì cần thiết

4- Insulin : rất cần thiết

 Insulin tác dụng nhanh

 Nắp & nhãn lọ có màu vàng

 Dung dịch trong suốt

 Có thể dùng tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da

DKA – Insulin

Insulin

TM 10 UI (Liều 0.15 U/kg)

Truyền TM 0.1 hoặc 0,05 UI/kg/g

tùy ĐH

Tiêm bắp 5 -10 UI/ giờ

Nếu glucose huyết thanh không  được 75 - 90 mg/dL

trong giờ đầu

Cĩ thể tăng gấp đơi liều Insulin

Truyền TM

Tăng liều insulin TB thận trọng hơn

Khi ĐH giảm cịn 250mg/dl,

DKA – Insulin

Đường huyết = 250 mg/dL

Giảm dần liều Insulin truyền TM

xuống 2-4 UI/giờ => 1-2 UI/ giờ

Thêm dd Glucose 5%

Duy trì ĐH = 150-200mg/dl

Giảm dần ĐH về mục tiêu

Bn hết toan, ceton âm tính

Ăn uống được Insulin tiêm dưới da

TALTTM

(Reproduced from Wachtel TJ, Tetu-Mouradjian LM, Goldman DL, et al

Hyperosmolarity and acidosis in diabetes mellitus: a three-year experience in Rhode Island J Gen Intern Med 1991;6:495 , with permission.)

Sinh lý bệnh tăng ALTTM

Thiếu Insulin

Tân sinh đường

Ly giải

Glycogen

↑ s n xu t glucose t gan ản xuất glucose từ gan ất glucose từ gan ừ gan

Giảm sử dụng glucose từ mô

Tăng đường huyết

Chẩn đoán Tăng ALTTM

 Đái tháo đường típ 2, lớn tuổi

 Diễn tiến : vài ngày -> 1 tuần

 Nhiễm trùng: phổi, nt gram âm

 Sốt (khơng do nhiễm trùng), nhiễm acid lactic

Chẩn đoán Tăng ALTTM

 Đường huyết > 600mg/dl

 P thẩm thấu > 320mosmol/kg

 Na: bt hay tăng

 Kali: bt, giảm, tăng

 RA> 15mEq/l

Các bệnh cấp, mạn tính

 Bệnh tâm thần

 Mất cảm giác

Phenytoin Diazoxide

xử trí tăng ALTTM

Đánh giá ban đầu: hỏi kỹ bệnh sử, khám bệnh kỹ trong lúc bắt đầu

TTM dịch: 1.0 L NaCl 0.9% mỗi giờ (15-20 mL/kg/giờ).

Đánh giá ban đầu: hỏi kỹ bệnh sử, khám bệnh kỹ trong lúc bắt đầu

TTM dịch: 1.0 L NaCl 0.9% mỗi giờ (15-20 mL/kg/giờ).

H gi m: Duy trì 1-2 UI/ gi

ĐH ản xuất glucose từ gan ờ

Insulin (ít h n) ơn)

TM 5-10UI TTM 3-7UI/giờ

Săn sóc bệnh nhân hôn mê

tăng ĐH

 Tìm và điều trị yếu tố thúc đẩy

Kháng sinh nếu nhiễm trùng

Bệnh nội khoa khác

Xoay trở chống loét, hút đàm nhớt

Đặt ống thông dạ dày: nếu ói nhiều

Đặt thông tiểu : chóang, hôn mê, Bàng quang thần kinh

Săn sóc bệnh nhân hôn mê

BẢNG THEO DÕI

Nhập viện Giờ/ngày/tháng

1giờ sau 2 giờ sau Mạch

điều trị đúng : bệnh nhân ổn định sau 24-36 giờ

Giáo dục bệnh nhân sau xuất

viện

Sau xuất viện:

- ĐÁI THÁO ĐƯỜNG típ 2 có thể dùng lại thuốc hạ

đường huyết uống khi ổn định.

- Giáo dục sức khỏe tránh tái phát :

uống chích thuốc đều đặn

kiểm tra đường huyết và tái khám định kỳ tại phòng

khám.

Khi có triệu chứng nghi ngờ tăng đường huyết nên đến khám ngay tại bác sĩ điều trị hay bệnh viện.

Có nhiễm trùng, viêm họng hay tiêu chảy nên khám tại

BS để đượctheo dõi đường huyết