Bài thuyết trình Biến chứng Glucocorticoid - GVHD: Huỳnh Tấn Đạt

Bài thuyết trình với các nội dung: tác dụng sinh lý, dược lý corticoid; các loại corticoid, biến chứng corticoid, biến chứng sớm, biến chứng muộn, biến chứng khi ngưng thuốc, biến chứng khi dùng thuốc tại chỗ; biện pháp giảm biến chứng. Mời các bạn cùng tham khảo bài thuyết trình để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.

BI N CH NG GLUCOCORTICOID Ế Ứ

GVHD: BS Hu nh t n đ t ỳ ấ ạ

HV: Tr n th  thu nguy t ầ ị ệ l p cki n i  ớ ộ

ti t  ế khóa 2017­2019

 1. Tác d ng sinh lý, d ụ ượ c lý corticoid

 Vùng c uầ  s n xu t ả ấ mineralocorticoid (aldosterone 100­150µg/ngày) 

đi u hòa b i Angiotensin II, Kali, ACTH, dopamine, peptid, l i ề ở ợ

ni u nhĩ và các peptid khácệ

 Vùng bó s n xu t ả ấ glucocorticoid (cortisol 10­20mg/ngày) được 

đi u hòa b i ACTH c a tuy n yên ề ở ủ ế

 Vùng lưới s n xu t ả ấ androgen (DHEA, DHEAS, androstenedione 

>20mg/ngày)

Nh p ngày đêm c a cortisol ị ủ

Đi u hòa ti t cortisol:  ề ế

C  ch  đi u hòa ng ơ ế ề ượ c âm:

Cortisol tăng => ACTH gi m ả Cortisol gi m => ACTH tăng ả Stress: khi c  th  g p stress,  ơ ể ặ

ACTH đ ượ c bài ti t l p t c =>  ế ậ ứ

th ượ ng th n ti t cortisol trong vài  ậ ế phút

 Cortisol trong máu g n k t transcortin (Corticosteroid­binding ắ ế

globulin) và albumin, m t ít cortisol t  do ộ ự

 Ch  có GC t  do m i tác d ng lên c  quan đíchỉ ự ớ ụ ơ

 CBG đượ ảc s n xu t t i gan ấ ạ

 CBG gi m: x  gan, b nh th n, đa u t y, tăng khi mang thai (estrogen ả ơ ệ ậ ủgây tăng s n xu t CBG)ả ấ

 Khi CBG tăng s  làm tăng lẽ ượng cortisol g n k t v i CBG gây gi m ắ ế ớ ảcortisol t  do trong máu => tăng ACTH => tăng ti t cortisol đ  đ t ự ế ể ạ

n ng đ  cortisol t  do m c bình thồ ộ ự ứ ường; và ngượ ạc l i => khi mang thai cortisol máu cao cũng nh  suy th n cortisol máu th p nh ng ư ậ ấ ư

không tri u ch ng th a thi u GC (cortisol t  do bình thệ ứ ừ ế ự ường)

 Cortisol chuy n hóa   gan thành d ng ester hay d ng glucuronid ể ở ạ ạkhông có ho t tính và đạ ược th i ra ngoài qua nả ước ti uể

Các lo i corticoid ạ

Phân nhóm thu c glucocorticoids d a vào  ố ự

th i gian bán h y sinh h c  ờ ủ ọ

Phân nhóm Tên thu c ố Kháng viêm Gi  mu i n ữ ố ướ c Li u t ề ươ ng 

đ ươ ng Li u kháng viêm ề Tác d ng  ụ

4 4 5 5

0.25 0.25

10 25 30­40

 Tăng tác d ng Corticoidụ : kháng sinh macrolid (erythromycin,clarithromycin), kháng n m ấ(ketoconazol,itraconazol), ARV (ritonavir), ch n calci ẹ(diltiazem), isoniazid

 Gi m h p thu Coticoid ả ấ qua đường u ng: antacid.ố

TÁC D NG SINH LÝ Ụ

3. Đi u hòa nề ước, đi n gi i, huy t ápệ ả ế : 

 GC tăng huy t áp  b ng nhi u c  ch : trên c  tr n m ch máu tăng nh y ế ằ ề ơ ế ơ ơ ạ ạcatecholamin, Angiotensin II và gi m tác d ng dãn m ch c a NO, tăng t ng ả ụ ạ ủ ổ

h p angiotensinogen, duy trì trợ ương l c m ch máuự ạ

 Th n: tăng s  h p thu ion Na+ và nậ ự ấ ước, tăng th i ion H+ và K+, tăng GFRả

5. X ươ ng, Calci: gi m h p thu Calci   ru t, tăng th i Calci qua th n, gi m ả ấ ở ộ ả ậ ả

h at đ ng t o xọ ộ ạ ương c a ủ t o ạ c t bàoố

7. S  tăng tr ự ưở ng và phát tri n ể :  c ch  s  tăng trứ ế ự ưởng do d  hóa mô liên ị

k t, c , xế ơ ương và  c ch  tác d ng IGF1, GC gây trứ ế ụ ưởng thành ph i thông ổqua t ng h p surfactant, kích thích enzyme phenylethanolamine ổ ợ N­

methyltransferase (PNMT)­ ch t chuy n noradrenaline thành adrenaline t i ấ ể ạ

t y thủ ượng th nậ

TÁC D NG SINH LÝ Ụ

6. Th n kinhầ : gián ti p qua HA, glucose, đi n gi i và  nh hế ệ ả ả ưởng tr c ti p c m ự ế ả

xúc, hành vi, kh  năng ph n  ng c a nãoả ả ứ ủ

7. Hormone ch ng stressố : tăng ti t đáp  ng v i stress th c th  hay tâm lýế ứ ớ ự ể

8. Tiêu hóa: loét d  dày, viêm t y ho i t  khi th a GCạ ụ ạ ử ừ

9. N i ti tộ ế : gi m ho t đ ng tr c tuy n giáp, gi m GnRH, LH, FSHả ạ ộ ụ ế ả

10. T  bào máu và h  lymphoế ệ : 

 Gi m eosinophil trong tu n hoàn, phân b  v  lách và ph i, gi m basophil, ả ầ ố ề ổ ảtăng neutrophil, ti u c u, h ng c u ngo i viể ầ ồ ầ ạ

 Gi m lympho ngo i vi và kích thả ạ ước lách, tuy n  c do  c ch  s  phân bào ế ứ ứ ế ự

c a lympho. GC gây gi m ti t cytokin qua  c ch   nh hủ ả ế ứ ế ả ưởng NF­ B c a κ ủlên nhân. Gi m ti t cytokin IL2 d n t i gi m tăng sinh lympho và gây ch t ả ế ẫ ớ ả ế

t  bào theo chế ương trình

TÁC D NG D Ụ ƯỢ C LÝ

1. Kháng viêm

2. Ch ng d   ngố ị ứ

3. Ức ch  mi n d chế ễ ị

TÁC D NG D Ụ ƯỢ C LÝ

 S  di chuy n t  bào đ n ch  viêmự ể ế ế ỗ : gi m lymphocyte, gi m ả ả

eosinophil, monocyte, gi m s  di chuy n c a các t  bào ti t ra ả ự ể ủ ế ếcác ch t hóa hấ ướng đ ng, tăng neutrophil, basophil ngo i viộ ạ

 Ch t v n m chấ ậ ạ :  c ch  phóng thích histamin, bradykinin, gi m ứ ế ảleucotrien C, gi m s n xu t Prostaglandinả ả ấ

 Th c bào, lymphoự : gi m th c bào l u thông,  c ch  interleukin ả ự ư ứ ế

II, gi m lymphokin, gi m monokin, gi m s n xu t kháng th , ả ả ả ả ấ ể

gi m tăng sinh t  bào s i (ch m lành s o)ả ế ợ ậ ẹ

Xu t hi n tác d ng ph  corticoid theo  ấ ệ ụ ụ

th i gian và li u dùng ờ ề

 Saag, KG, Koehnke, R, Caldwell, JR, et al. Am J Med 1994; 96:115. 

Tác d ng ph  c a glucocorticoid ụ ụ ủ

Bi n ch ng s m ế ứ ớ

1. Viêm loét d  dàyạ

 Có th  gây loét nhi u  , thể ề ổ ường t i b  cong l nạ ờ ớ

 Hay g p khi suy dinh dặ ưỡng, dùng thêm các thu c NSAID hay có ti n căn ố ềviêm loét d  dàyạ

 Có th  do tăng s n xu t acid, gi m s n xu t ch t nh y, gi m s  tái sinh t  ể ả ấ ả ả ấ ấ ầ ả ự ếbào

 Da m ng, da d  b  b m máu khi va ch m nh , d  b  n t, ch m ỏ ễ ị ầ ạ ẹ ễ ị ứ ậhóa s o khi b  thẹ ị ương (GC  c ch  t o protein, gi m t o ứ ế ạ ả ạ

collagen   mô liên k t)ở ế

 Da m t  ng đ , nhi u m n tr ng cáặ ử ỏ ề ụ ứ

 Có th  có r m lông (hirsutisme)ể ậ

R n da trong h i ch ng Cushing ạ ộ ứ

ru t, th n và tăng th i calci nên d  b  loãng xộ ậ ả ễ ị ương

Ngườ ới l n tu i d  b  gãy xổ ễ ị ương   xở ương dài, x p đ t s ngẹ ố ố

D  b  khi dùng GC li u cao, lâu ngày. Các nguy c  gãy xễ ị ề ơ ương đã được báo cáo: prednisone v i li u 2.5­7.5 mg/ngày ho c li u tớ ề ặ ề ương đương(J Bone Miner Res, 2001 Jan, 16(1):104­12)

 Ho i t  đ u xạ ử ầ ương đùi vô trùng

 Tr  em b  ẻ ị ch m tăng trậ ưởng

Tr  em ch m tăng tr ẻ ậ ưở ng

Tác d ng ph  c a glucocorticoid ụ ụ ủ

Bi n ch ng mu n ế ứ ộ

3. Tăng đường huy tế

 Có th  gây đái tháo để ường   ngở ườ ối r i lo n dung n p hay đái tháo ạ ạ

đường ti m  nề ẩ

 Làm ĐH khó  n đ nh   b nh nhân ĐTĐổ ị ở ệ

4. R i lo n đi n gi iố ạ ệ ả

 Gi  natri và nữ ước (do tác d ng gi ng aldosterone) làm tăng cân, phù ụ ố

=> tăng huy t áp n ng lên và phù nhi u h n trong suy tim, suy th nế ặ ề ơ ậ

 Gi m Kali máuả

5. M tắ

 Tăng nhãn áp (glaucoma): c  khi dùng corticoid nh  m t và toàn thânả ỏ ắ

 Đ c th y tinh thụ ủ ể

Tác d ng ph  c a glucocorticoid ụ ụ ủ

Bi n ch ng mu n ế ứ ộ

6. Ảnh hưởng phát tri n não b / chu sinhể ộ

Thai nhi ti p xúc nhi u GC trong giai đo n phát tri n qua tr ng c a não có ế ề ạ ể ọ ủ

th  làm thay đ i h  vi n (ch  y u là h i h i mã),  nh hể ổ ệ ề ủ ế ồ ả ả ưởng lâu dài đ i ố

v i nh n th c, hành vi, b  nh , s  ph i h p c a h  th n kinh th c v t ớ ậ ứ ộ ớ ự ố ợ ủ ệ ầ ự ậ

(Korean J pediatr. 2014 Mar, 57(3):101­109)

Đi u tr  GC sau sinh cho b nh ph i mãn   tr  sinh non, đ c bi t là ề ị ệ ổ ở ẻ ặ ệ

dexamethasone, đã được ch ng minnh là gây ra s  suy gi m phát tri n ứ ự ả ể

Tác d ng ph  c a glucocorticoid ụ ụ ủ

Bi n ch ng khi ng ng thu c ế ứ ư ố

1. Tái phát tri u ch ng b nh chínhệ ứ ệ

 Thường do gi m li u nhanhả ề

 Tri u ch ng tái phát s  h t khi tăng li u tr  l iệ ứ ẽ ế ề ở ạ

 Có th  ng a tình tr ng này b ng cách gi m li u thu c t  ể ừ ạ ằ ả ề ố ừ

Tác d ng ph  c a glucocorticoid ụ ụ ủ

Bi n ch ng khi ng ng thu c ế ứ ư ố

2. Suy thượng th n ch c năngậ ứ

 Dùng corticoid lâu ngày nh t là v i li u cao, tuy n yên s  b   c ch  ấ ớ ề ế ẽ ị ứ ếnên s  gi m ho c ng ng ti t ACTH và làm teo thẽ ả ặ ư ế ượng th n n i sinhậ ộ

 Tri u ch ng b  che l p khi còn đang dùng thu cệ ứ ị ấ ố

 S  l  rõ khi có stress nh  nhi m trùng, ch n thẽ ộ ư ễ ấ ương ho c m t b nh lý ặ ộ ệ

c p tính nào khác ho c ng ng thu c nh t là ng ng thu c đ t ng t đ a ấ ặ ư ố ấ ư ố ộ ộ ư

 Khi có stress có th  ph i chuy n sang dùng hydrocortisone v i ể ả ể ớ

li u g p 2­4 l n li u sinh lý hay h n n a trong vài ngày cho ề ấ ầ ề ơ ữ

đ n khi h t stressế ế

Tác d ng ph  c a glucocorticoid ụ ụ ủ

Bi n ch ng khi dùng thu c t i ch ế ứ ố ạ ỗ

 Chích t i ch  (VD: trong kh p), thoa ngoài da n u dùng li u cao ạ ỗ ớ ế ề

có th  gây bi n ch ng toàn thân (VD: HC Cushing, suy thể ế ứ ượng 

th n )ậ

 Có th  nhi m trùng t i ch  (VD: nhi m trùng kh p x y ra 2­3 ể ễ ạ ỗ ễ ớ ả

ngày sau khi chích)

 Corticoid d ng x t: nhi m n m candida h u h ngạ ị ễ ấ ầ ọ

 Da n i dùng thu c: teo da (da lõm, m ng, nhăn) giãn m ch trên da, ơ ố ỏ ạ

d  b m và xu t huy t trên da, m n nễ ầ ấ ế ụ ước, m n m  trên m t, d  ụ ủ ặ ễnhi m trùng, n m trên da, gi m s c t , viêm da….ễ ấ ả ắ ố

Ch  đ nh Corticoid ỉ ị

 Dùng corticoid v i li u thay thớ ề ế

 Suy th ượ ng th n c p hay m n, suy tuy n yên, suy th ậ ấ ạ ế ượ ng th n do thu c, tăng s n v   ậ ố ả ỏ

th ượ ng th n b m sinh ậ ẩ

 Dùng li u sinh lý: hydrocotisone 15­20 mg/ngày ề

 Test  c ch  Dexamethasoneứ ế  đ  ch n đoán Cushingể ẩ

 Li u dề ược lý: nhi u tác d ng ph  nên c n ch n đoán chính xác tr ề ụ ụ ầ ẩ ướ c khi s  d ng và ch   ử ụ ỉ dùng corticoid khi không còn thu c nào t t h n ố ố ơ

 Dùng corticoid v i tác d ng ch ng viêm, d   ng: hen, shock ph n v , d   ng c p… ớ ụ ố ị ứ ả ệ ị ứ ấ

 Dùng corticoid trong th i gian dài ch ng viêm,  c ch  mi n d ch (prednisone 1­2  ờ ố ứ ế ễ ị mg/kg/ngày): viêm kh p m n do t  mi n (viêm đa kh p d ng th p, th p kh p c p có  ớ ạ ự ễ ớ ạ ấ ấ ớ ấ

bi n ch ng tim), Lupus, viêm c , viêm da c , viêm đa c , sarcoidosis, h i ch ng th n h ,  ế ứ ơ ơ ơ ộ ứ ậ ư viêm c u th n, ghép t ng, l i m t/ Basedow, gi m ti u c u vô căn,Hodgkin, b ch c u  ầ ậ ạ ồ ắ ả ể ầ ạ ầ

c p dòng lympho, shock nhi m trùng, viêm ph i do Pneumocystic carinii trên bn AIDS,  ấ ễ ổ viêm màng não do Haemophilus influenza type B

Ch ng ch  đ nh Corticoid ố ỉ ị

1. Lao ph i ti n tri n hay nhi m trùng n ngổ ế ể ễ ặ

2. Loét d  dày ti n tri nạ ế ể

3. Cao huy t áp, suy tim n ngế ặ

4. Đái tháo đường không  n đ nhổ ị

5. R i lo n tâm th n n ng, ti n tri nố ạ ầ ặ ế ể

6. Tăng nhãn áp

7. Có thai ba tháng đ uầ

.Không có CCĐ tuy t đ i, c n cân nh c k  khi dùng corticoid và ệ ố ầ ắ ỹCCĐ đ  ch n hể ọ ướng x  trí thích h p nh tử ợ ấ

A. Đánh giá b nh nhân trệ ước khi dùng

B. Ch n lo i thu cọ ạ ố

C. Theo dõi trong quá trình đi u trề ị

D. Cách gi m li u và dùng cách nh tả ề ậ

E. Đánh giá thượng th n trậ ước khi ng ng thu cư ố

F. Hướng d n b nh nhânẫ ệ

A. Đánh giá b nh nhân tr ệ ướ c khi đi u tr ề ị

 M c đích đ  tránh làm n ng thêm các b nh lý có s n khi dùng ụ ể ặ ệ ẵ

Corticoid

1. Nhi m trùngễ : lao hay nhi m trùng khácễ

 Ch p X quang ph i ụ ổ

 N u đang b  lao ph i đế ị ả ược đi u tr  v i thu c kháng lao trề ị ớ ố ước

 Trong khi dùng thu c nên ch p X quang đ nh k  hay khi có nghi ố ụ ị ỳngờ

 Theo dõi phát hi n nhi m trùng c  h i c a vi khu n đ c l c y u ệ ễ ơ ộ ủ ầ ợ ự ếtrên b nh nhân dùng li u cao Corticoidsệ ề

A. Đánh giá b nh nhân tr ệ ướ c khi đi u tr ề ị

2. Đái tháo đường

 BN ĐTĐ dùng corticoids: dùng insulin hay thu c h  đố ạ ường huy t ế

u ng ki m soát t t đố ể ố ường huy tế

 Theo dõi đường huy t đ nh k  trong khi đi u tr  vì Corticoids có th  ế ị ỳ ề ị ểgây ĐTĐ trên b nh nhân có nguy c  hay b  r i lo n dung n p đệ ơ ị ố ạ ạ ường

A. Đánh giá b nh nhân tr ệ ướ c khi đi u tr ề ị

 B nh nhân có nguy c  loãng xệ ơ ương: người già, ph  n  ụ ữ

mãn kinh, người ít ho t đ ng th  l c…ạ ộ ể ự

 N u nguy c  cao: nên ch p Xquang c t s ng th t l ng, ế ơ ụ ộ ố ắ ư

đo BMD… trước khi đi u trề ị

 Đ i v i b nh đi u tr  GC trên 3 tháng nên b  sung 1200 ố ớ ệ ề ị ổ

mg/ngày canxi, t ng c ng ch  đ  ăn u ng b  sung, và ổ ộ ế ộ ố ổ

800 IU/ngày vitamin D  (Athritis care res (Hoboken),2010 Nov;62(11):1515­26)

 Tăng trưởng chi u caoề / tr  em:ẻ  Đánh giá tăng trưởng   tr  ở ẻ

em m i 3 tháng khi dùng coriticoidỗ

A. Đánh giá b nh nhân tr ệ ướ c khi đi u tr ề ị

4. Viêm loét d  dàyạ

 D  b  n u có ti n căn m c b nh trễ ị ế ề ắ ệ ước đó, và trên b nh nhân có ệ

gi m albumin màu, x  ganả ơ

 Tùy thu c li u dùng và th i gian dùng: li u cao và dùng lâu d  bộ ề ờ ề ễ ị

 Phòng ng a b ng thu c  c ch  H2,  c ch  b m protonừ ằ ố ứ ế ứ ế ơ

 Không nên ph i h p NSAIDsố ợ

A. Đánh giá b nh nhân tr ệ ướ c khi đi u tr ề ị

5. Cao huy t áp, b nh lý tim m chế ệ ạ

 Trên bn cao huy t áp, suy tim, suy th nế ậ

 C n h n ch  mu i ăn vào, b  sung kali n u c n, có th  ch n ầ ạ ế ố ổ ế ẩ ể ọ

lo i corticoid ít tác d ng gi  mu i và nạ ụ ữ ố ước

 Có th  cho l i ti uể ợ ể

6. R i lo n tâm th nố ạ ầ

B. Ch n lo i thu c nào ọ ạ ố

 Quan tr ng khi dùng kéo dàiọ

 Dùng li u cao, kéo dài: thề ường dùng prednisone hay methylprednisolone 

vì tác d ng kháng viêm t t, tụ ố ương đ i ít gi  natri và nố ữ ướ ức,  c ch  h  ế ạ

đ i tuy n yên trong th i gian tồ ế ờ ương đ i ng n, có th  dùng cách ngàyố ắ ể

 Đường dùng:

 Dùng kéo dài: đường u ngố

 Dùng li u cao c p tính: TMề ấ

 Thu c bôi ngoài da, nh  m tố ỏ ắ

C. Theo dõi trong quá trình đi u tr ề ị

 Tri u ch ng b nh chính gi m => gi m li u corticoid đ  gi m tác ệ ứ ệ ả ả ề ể ả

d ng phụ ụ

 Dùng 1 l n vào bu i sáng n u đầ ổ ế ược

 Theo dõi tác d ng ph : Cân n ng, huy t áp, nhi t đ , nhi m trùng ụ ụ ặ ế ệ ộ ễ(lao ph i), th  l c, đổ ị ự ường huy t, kali…ế

D. Cách gi m li u và dùng cách ngày ả ề

 Không nên ng ng đ t ng t khi dùng Corticoid > 2 tu n vì d  gây ư ộ ộ ầ ễsuy thượng th n c pậ ấ

 Gi m li u t  t : prednisone 5 mg m i 5­7 ngày, khi li u dùng còn ả ề ừ ừ ỗ ề

li u 5­10 mg có th  ng ngề ể ừ

 Chuy n sang đi u tr  cách ngày: ng y u ng ngày nghể ề ị ả ố ỉ

 Ph i dùng corticoid tác d ng trung bình: prednisone ho c ả ụ ặmethylprednisolone

 M c đích: gi m tác d ng phụ ả ụ ụ

E. Đánh giá h  đ i – tuy n yên – th ạ ồ ế ượ ng 

th n  tr ậ ướ c khi ng ng thu c ư ố

 Đo cortisol máu 8 gi  sáng:ờ

 N u < 10 mcg/dL: HĐ­TY­TT c n  c ch  => th  l i sau 1 tháng ế ỏ ứ ế ử ạ

 N u > 10 mcg/dL: có th  ng ng thu c. T t h n có th  làm NP Synacthen tác  ế ể ư ố ố ơ ể

d ng ng n ụ ắ

Sau khi ng ng thu c bao lâu sau th ư ố ượ ng 

th n h i ph c ậ ồ ụ

⁃ N u dùng li u dế ề ược lý kéo dài (1 năm 

hay h n n a) => ph i hàng tháng sau ơ ữ ả

thượng th n m i h i ph c dù đã ng ng ậ ớ ồ ụ ư

⁃ Ti t CRH h i ph c trế ồ ụ ước và vài tu n sau ầ

thì ACTH tăng d n, sau đó s  ti t cortisol ầ ự ế

m i h i ph cớ ồ ụ

F. H ướ ng d n giáo d c b nh nhân ẫ ụ ệ

 Khi đang dùng li u GC sinh lý duy trì, n u có stress thì tăng g p 2­ề ế ấ

4 l n li u đang dùngầ ề

 N u v  thế ỏ ượng th n ch a ho t đ ng l i bình thậ ư ạ ộ ạ ường: b nh nhân ệ

có stress n ng thì c n dùng tiêm corticoidặ ầ

K t lu n ế ậ

 Bi n ch ng GC tùy thu c li u dùng và th i gianế ứ ộ ề ờ

 Ki u hình Cushing + suy thể ượng th n th  phátậ ứ

 Đánh giá BN k  lỹ ưỡng trước khi dùng GC giúp gi m tác d ng phả ụ ụ

 C n đánh giá ch c năng thầ ứ ượng th n trậ ước khi có k  ho ch ế ạ

ng ng thu cư ố

Tài li u tham kh o ệ ả

 Mai Th  Tr ch, Nguy n Thy Khuê, sách N i ti t h c đ i c ế ạ ễ ộ ế ọ ạ ươ ng, 2007

 Tr n Quang Nam (2013 ầ ), Bi n ch ng s  d ng glucocorticoid ế ứ ử ụ , tr ườ ng đ i h c Y  ạ ọ

D ượ c tp HCM

 Shlomo Melmed và c ng s  (2015).Adrenal Cortex.  ộ ự  Williams Textbook of 

Endocrinology, 13th edition, Elsevier Saunder, Canada, 490­555