Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An. Xác định chỉ định điều trị phẫu thuật và kết quả điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.
Trang 1H C VI N QUÂN Y Ọ Ệ
THÁI VĂN BÌNH
NGHIÊN C U ĐI U TR VIÊM X Ứ Ề Ị ƯƠ NG T Y Ủ
X ƯƠ NG Đ ƯỜ NG MÁU TR EM Ẻ
LU N ÁN TI N SĨ Y H C Ậ Ế Ọ
Trang 3H C VI N QUÂN Y Ọ Ệ
THÁI VĂN BÌNH
NGHIÊN C U ĐI U TR VIÊM X Ứ Ề Ị ƯƠ NG T Y Ủ
X ƯƠ NG Đ ƯỜ NG MÁU TR EM Ẻ
Chuyên nghành: Ch n th ấ ươ ng ch nh hình và t o hình ỉ ạ
Mã số: 62 72 01 29
LU N ÁN TI N SĨ Y H C Ậ Ế Ọ
Ngườ ưới h ng d n khoa h c:ẫ ọ
PGS.TS NGUY N NG C H NGỄ Ọ Ư
Trang 5Tôi xin cam đoan công trình nghiên c u này là c aứ ủ riêng tôi. Các s li u, k t qu trong lu n án là trungố ệ ế ả ậ
th c và ch a t ng đự ư ừ ược công b trong b t k công trìnhố ấ ỳ nghiên c u khoa h c nào khác. N u có gì sai tôi xin ch uứ ọ ế ị hoàn toàn trách nhi m.ệ
Tác giả
THÁI VĂN BÌNH
Trang 71.1.1. Đ i cạ ương
3 1.1.2. Sinh b nh h c viêm xệ ọ ương t y xủ ương đường máu
4 1.1.3. Đ c đi m gi i ph u b nhặ ể ả ẫ ệ
9 1.1.4. Nguyên nhân gây b nh viêm xệ ương t y xủ ương đường máu
1.1.5. D ch t h c b nh viêm xị ễ ọ ệ ương t y xủ ương đường máu
1.2. Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng, phân lo i, ch n đoán, bi n ch ngặ ể ậ ạ ẩ ế ứ
c a b nh viêm xủ ệ ương t y xủ ương đường máu c p tínhấ
22 1.2.1. Đ c đi m lâm sàngặ ể
22 1.2.2. Đ c đi m c n lâm sàngặ ể ậ
27 1.2.3. Các th lâm sàng và phân chia giai đo n viêm xể ạ ương t y xủ ươ ng
đường máu
31 1.2.4. Ch n đoán viêm xẩ ương tu xỷ ương đường máu giai đo n c pạ ấ tính
33
Trang 81.3. Đi u tr viêm xề ị ương t y xủ ương đường máu giai đo n c p tínhạ ấ
1.3.1. L ch s đi u trị ử ề ị
36 1.3.2. Nguyên t c đi u tr viêm xắ ề ị ương t y xủ ương đường máu
1.3.3. Đi u tr viêm xề ị ương t y xủ ương giai đo n c p tính.ạ ấ
39 1.3.4. Đi u tr viêm xề ị ương t y xủ ương giai đ an m n tính.ọ ạ
45 1.3.5. Đánh giá k t qu đi u tr viêm xế ả ề ị ương t y xủ ương đường máu
53 2.1.1. Tiêu chu n ch n b nh nhânẩ ọ ệ
53 2.1.2. Tiêu chu n lo i trẩ ạ ừ
54 2.1.3. Tiêu chu n ch n đoán s m viêm xẩ ẩ ớ ương t y xủ ương đường máu
c p tínhấ
54 2.2. Phương pháp nghiên c uứ
54 2.2.1. Thi t k nghiên c uế ế ứ
54 2.2.2. C m uở ẫ
55 2.2.3. Quy trình nghiên c uứ
55 2.3. N i dung nghiên c uộ ứ
56 2.3.1. Các đ c đi m chungặ ể
56 2.3.2. Đ c đi m lâm sàngặ ể
57 2.3.3. C n lâm sàngậ
58 2.3.4. Đi u tr viêm xề ị ương t y xủ ương đường máu
59
Trang 92.4.1. Ch đ nh ph u thu t trong VXTXĐM c p tính.ỉ ị ẫ ậ ấ
62 2.4.2. Chu n b bênh nhânẩ ị
62 2.4.3. Phương pháp vô c mả
62 2.4.4. Ph u thu t khoan xẫ ậ ương, đ t h th ng nh gi t kháng sinh liênặ ệ ố ỏ ọ
t c ụ
62 2.4.4. Ph u thu t đ c m c a s xẫ ậ ụ ở ử ổ ương, n o xạ ương viêm, d n l u mẫ ư ủ
và nh gi t tỏ ọ ướ ửi r a kháng sinh
66 2.5. Đánh giá k t qu sau mế ả ổ
66 2.5.1. Đánh giá k t qu g n lúc b nh nhân ra vi nế ả ầ ệ ệ
66 2.5.2. Đánh giá k t qu xaế ả
67 2.6. Th i gian n m vi n.ờ ằ ệ
69 2.7. Phương pháp th ng kê và x lý s li u.ố ử ố ệ
69 2.8. Bi n pháp kh ng ch sai sệ ố ế ố
70 2.9. Đ o đ c c a nghiên c uạ ứ ủ ứ
70
K T QU NGHIÊN C UẾ Ả Ứ
71 3.1. Đ c đi m chungặ ể
71 3.1.1. Tu iổ
71 3.1.2. Gi i tính (n=92)ớ
71 3.1.3. Đ a phị ương (n=92)
72 3.1.4. B nh nhân vào vi n theo tháng trong năm (n=92)ệ ệ
72 3.1.5. Tình tr ng suy dinh dạ ưỡng c a b nh nhân (n=92)ủ ệ
73 3.1.6 Ti n s trề ử ước khi b b nhị ệ
73 3.1.7. Ti n s b nh theo tu iề ử ệ ổ
74 3.1.8. Ch n đoán c a tuy n trẩ ủ ế ước (b nh vi n huy n)ệ ệ ệ
74
Trang 103.1.10. Th i gian t khi kh i b nh đ n khi vào vi n.ờ ừ ở ệ ế ệ
75 3.1.11. Các tri u ch ng kh i phát nhàệ ứ ở ở
76 3.1.12.Tri u ch ng s t khi b nh nhân đ n vi n (n=92)ệ ứ ố ệ ế ệ
76 3.1.13 Đau quanh đ u chi b viêm xầ ị ương t y xủ ương đường máu (n=92)
77 3.1.14. S ng n (n=92)ư ề
78 3.1.15. H n ch v n đ ng (n=92)ạ ế ậ ộ
79 3.1.16. Xương viêm và v trí t n thị ổ ương xương viêm
80 3.1.17. Xương viêm theo tu iổ
81 3.1.18. Các b nh ph i h pệ ố ợ
82 3.1.19. Bi n ch ngế ứ
82 3.1.20. K t qu xét nghi m Công th c máuế ả ệ ứ
82 3.1.21. T c đ máu l ng (n=92)ố ộ ắ
84 3.1.22. K t qu c y máuế ả ấ
84 3.1.23. K t qu c y mế ả ấ ủ
85 3.1.24. K t qu phân l p vi khu nế ả ậ ẩ
85 3.1.25. Phân b vi khu n gây b nh theo l a tu iố ẩ ệ ứ ổ
86 3.1.26. K t qu kháng sinh đ v i t c u vàng ế ả ồ ớ ụ ầ
86 3.1.27. Hình nh X quangả
87 3.2. Phương pháp đi u tr viêm xề ị ương t y xủ ương đường máu
3.2.1. S d ng kháng sinh toàn thân.ử ụ
89 3.2.2. Phương pháp đi u tr ph u thu tề ị ẫ ậ
90 3.3. K t qu đi u trế ả ề ị
90 3.3.1. Đánh giá k t qu gi a 3 dung d ch kháng sinh tế ả ữ ị ướ ử ổi r a viêm
3.3.2.Th i gian đi u trờ ề ị
92
Trang 113.3.4. K t qu tái khám sau khi ra vi nế ả ệ
93
Chương 4
95 BÀN LU NẬ
95 4.1. Các đ c đi m chungặ ể
95 4.1.1. Phân b b nh theo tu iố ệ ổ
95 4.1.2. Phân b b nh theo gi iố ệ ớ
96 4.1.3. Đ a phị ương
97 4.1.4. Mùa m c b nhắ ệ
98 4.1.5. Nguyên nhân
98 4.2. Tri u ch ng lâm sàngệ ứ
102 4.2.1. Th i gian t khi b b nh đ n khi vào vi nờ ừ ị ệ ế ệ
102 4.2.2. Các tri u ch ng kh i phát t i gia đìnhệ ứ ở ạ
103 4.2.3. Tri u ch ng lâm sàng khi b nh nhân đ n vi nệ ứ ệ ế ệ
103 4.3. Tri u ch ng c n lâm sàngệ ứ ậ
106 4.3.1. B ch c u và t c đ máu l ngạ ầ ố ộ ắ
106 4.3.2. Ch n đoán hình nh trong VXTXĐM c p tínhẩ ả ấ
107 4.3.3. Hình nh CT và MRI.ả
109 4.3.4. Vi khu n gây b nh ẩ ệ
109 4.4. Ch n đoán b nh VXTXĐM giai đo n c p tính.ẩ ệ ạ ấ
110 4.6. K t qu đi u trế ả ề ị
116 4.6.1. Đánh giá k t qu gi a hai lo i dung d ch kháng sinh nh gi tế ả ữ ạ ị ỏ ọ
4.6.2. u nhƯ ược đi m c a phể ủ ương pháp khoan xương và tướ ử i r akháng sinh liên t cụ
117 4.7. Th i gian dùng kháng sinh đi u tr VXTXĐMờ ề ị
119 4.8. T l rò m tái phát sau mỷ ệ ủ ổ
119
Trang 124.10. Bi n ch ngế ứ
120 4.11. Di ch ng sau đi u tr 6 thángứ ề ị
2
B NH ÁN NGHIÊN C UỆ Ứ DANH SÁCH B NH NHÂNỆ
DANH M C CH VI T T T TRONG LU N ÁNỤ Ữ Ế Ắ Ậ
TT Ph n vi t t tầ ế ắ Ph n vi t đ y đầ ế ầ ủ
Trang 1310 VXTXĐM Viêm xương t y xủ ương đường máu
DANH M C Đ I CHI U TI NG NỤ Ố Ế Ế ƯỚC NGOÀI
VÀ TI NG VI T TRONG LU N ÁNẾ Ệ Ậ
TT Ti ng nế ước ngoài Ti ng Vi tế ệ
2 Physis S n ti p h pụ ế ơ
3 Staphylococcus aureus T c u vàng sinh mụ ầ ủ
4 Streptococus Liên c uầ
5 Epiphysis Vùng đ u xầ ương
6 Salmonella Tr c khu n thự ẩ ương hàn
7 S.pneumoniae Ph c uế ầ
Trang 149 Hemophilus Influenza. Tr c khu n gram âmự ẩ
Trang 15B ng 3.1. Phân b b nh nhân theo nhóm tu i (n=92)ả ố ệ ổ
B ng 3.13. V trí t n thả ị ổ ương xương b nh nhân viêm xở ệ ương t yủ
xương đùi và c ng chân (n=64)ẳ
Trang 17Bi u để ồ Tên bi u để ồ Trang
Bi u đ 3.1. Phân b b nh theo gi iể ồ ố ệ ớ
Trang 18Hình 1.4. Hình nh t c u vàngả ụ ầ
14 Hình 2.1. Hình nh b t đ ng b ng b t sau m VXTX chày T B nhả ấ ộ ằ ộ ổ ệ nhân
61 Phan Tr ng Nh. 21th, s BA 14106350, m ngày 08/09/2014.ọ ố ổ
Trang 19Đ T V N ĐẶ Ấ Ề
B nh vệ iêm xương t yủ xương đường máu (VXTXĐM) được đ nhị nghĩa là tình tr ng ạ nhi m khu n sinh m các thành ph n ễ ẩ ủ ầ c a xủ ương do vi khu n, ẩ b t đ u hành xắ ầ ở ương (metaphyis) sau đó lan r ng đ n toàn bộ ế ộ
xương. B nh đã đệ ược phát hi n t 4000 năm v trệ ừ ề ước b i Hyppocratesở
nh ng tên g i viêm xư ọ ương t y xủ ương nh ngày nay b t đ u đư ắ ầ ược Nelaton dùng t năm 1844.ừ Các vi khu n gây b nh có th xâm nh p vào và khu trúẩ ệ ể ậ
m t v trí nào đó c a t ch c x ng ho
ở ộ ị ủ ổ ứ ươ ặc có m t ặ ở nhi u ề khu v cự có liên quan v i nhauớ , ch ng h n nh t yẳ ạ ư ủ xươ , màng xng ươ và ở mô m m xungng ề quanh.
B nh ệ VXTXĐM c p tính ấ ch y u g p tr em v i t n thủ ế ặ ở ẻ ớ ổ ương đ uầ tiên thường các đ u xở ầ ương dài. Vi khu n gây b nh thẩ ệ ường g p làặ
S.aureus và Streptococus có ngu n g c t m t viêm nhi m trong c thồ ố ừ ộ ổ ễ ơ ể
nh m n nh t, viêm Amydan, sâu răng, viêm m th n vi khu n vào máuư ụ ọ ủ ậ ẩ
r i t p trung gây viêm m các thành ph n c a xồ ậ ủ ở ầ ủ ương, t ch c xổ ứ ương,
b n ch t b n đ u c a b nh là m t nhi m khu n máu [ả ấ ả ầ ủ ệ ộ ễ ẩ 1], [1], [40]. B nhệ VXTXĐM thường ch x y ra m t xỉ ả ở ộ ương và thường g p là các xặ ương dài
nh xư ương chày, xương đùi, ho c xặ ương cánh tay… Yế ốu t thu n l i choậ ợ phát sinh b nhệ VXTXĐM là: suy dinh dưỡng, s c đ kháng kém…ứ ề
Ch n đoán s m VXTXĐM ngay t giai đo n c p tính, khi m i cóẩ ớ ừ ạ ấ ớ các d u hi u v lâm sàng nh ng ch a có bi u hi n t n thấ ệ ề ư ư ể ệ ổ ương trên phim Xquang thường là r t khó khăn. Đi u tr VXTXĐM không t t, không k pấ ề ị ố ị
th i có th g p nhi u bi n ch ng nguy hi m nh : gãy xờ ể ặ ề ế ứ ể ư ương b nh lý,ệ
kh p gi , viêm m kh p, sai kh p b nh lý…gây tàn ph th m chí nguyớ ả ủ ớ ớ ệ ế ậ
hi m đ n tính m ng.ể ế ạ
Trang 20Chìa khóa đ đ t đi u tr thành công là vi c ch n đoán s m k t h pể ạ ề ị ệ ẩ ớ ế ợ
gi a can thi p đi u tr ph u thu t và kháng sinh m t cách h p lý. ữ ệ ề ị ẫ ậ ộ ợ Đi u trề ị VXTXĐM giai đo n c p tính c n k t h p đi u tr n i khoa và ph u thu tạ ấ ầ ế ợ ề ị ộ ẫ ậ
đ d n l u m t áp xe, gi m áp l c t y xể ẫ ư ủ ừ ổ ả ư ủ ương và lo i b t t c các môạ ỏ ấ ả
đã ho i t rõ ho c không còn kh năng s ng m t cách ạ ử ặ ả ố ộ k p th i nh m nhanhị ờ ằ chóng n đ nh tình tr ng toàn thân, t i ch c a b nh, h n ch t i đa cácổ ị ạ ạ ỗ ủ ệ ạ ế ố
bi n ch ng, tránh tái phát, không đ l i di ch ng.ế ứ ể ạ ứ
Nh ng năm g n đây Vi t nam, cách ti p c n đi u tr b nh theoữ ầ ở ệ ế ậ ề ị ệ nhi u hề ướng nh trên đã đư ược th c hi n và s ph i h p gi a bác sĩ chuyênự ệ ự ố ợ ữ khoa ph u thu t ch nh hình, bác s chuyên khoa truy n nhi m và chuyênẫ ậ ỉ ỹ ề ễ khoa nhi đã góp ph n gi m t l t vong và tàn ph tr m c b nh. Đã cóầ ả ỷ ệ ử ế ở ẻ ắ ệ các công trình nghiên c u v VXTXĐM trên th gi i cũng nh Vi t Nam.ứ ề ế ớ ư ở ệ
Nh ng vư i c tìm hi u các ệ ể đ c đi m v nguyên nhân, thăm khám lâm sàng,ặ ể ề
c n lâm sàng c a b nh giai đo n s m, đ ch n đoán b nh đậ ủ ệ ở ạ ớ ể ẩ ệ ượ ớc s m và đúng ngay t giai đo n c p tính, nh t là tuy n t nh đang là v n đ c nừ ạ ấ ấ ế ỉ ấ ề ầ nghiên c u.ứ Th i gian đi u tr kháng sinh dài hay ng n cũng là v n đ cònờ ề ị ắ ấ ề nhi u tranh lu nề ậ Đ ng th i v i ch n đoán s m thì đi u tr k p th i b ngồ ờ ớ ẩ ớ ề ị ị ờ ằ
b o t n hay ph u thu t k t h p kháng sinh nh m làmả ồ ẫ ậ ế ợ ằ t l VXTXĐM c pỷ ệ ấ tính Nh m nghiên c u m t cách toàn di n v ch n đoán và đi u trằ ứ ộ ệ ề ẩ ề ị VXTXĐM tr em giai đo n c p tính t i B nh vi n S n Nhi Ngh An,ở ẻ ạ ấ ạ ệ ệ ả ệ chúng tôi ti n hành nghiên c u đ tài: ế ứ ề "Nghiên c u đi u tr viêm x ứ ề ị ươ ng
t y x ủ ươ ng đ ườ ng máu tr em ẻ " Nh m m c tiêu:ằ ụ
1. Mô t ả đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng b nh viêm x ặ ể ậ ệ ươ ng t y ủ
x ươ ng đ ườ ng máu giai đo n c p tính tr em t i b nh vi n S n Nhi ạ ấ ở ẻ ạ ệ ệ ả Ngh An ệ
Trang 212. Xác đ nh ch đ nh đi u tr ph u thu t và k t qu đi u tr ị ỉ ị ề ị ẫ ậ ế ả ề ị viêm
x ươ ng t y x ủ ươ ng đ ườ ng máu giai đo n c p tính tr em t i b nh vi n ạ ấ ở ẻ ạ ệ ệ
Viêm xương t y xủ ương đường máu (VXTXĐM) là tình tr ng viêmạ
m t t c các thành ph n c a xủ ở ấ ả ầ ủ ương bao g m: t y x ng, v xồ ủ ươ ỏ ương c ngứ
và màng x ng [ươ 1], [1]. B nh ệ là tình tr ng nhi m khu n c p tính hay m nạ ễ ẩ ấ ạ tính xở ương thường g p tr em. Nguyên nhân do vi khu n ặ ở ẻ ẩ (thường là tụ
c u vàng gây b nh và liên c u trùng tan máu) ầ ệ ầ t m t viêm nào đó trongừ ộ ổ
c th nh m n nh t, viêm Amidan, viêm th n vào máu r i t p trung vàoơ ể ư ụ ọ ậ ồ ậ
xương gây VXTXĐM [1], [1], [1]
Vi khu n gây viêm xẩ ương đ n vùng hành xế ương b ng đằ ường máu do nhi m khu n huy t ho c vãng khu n huy t nên đễ ẩ ế ặ ẩ ế ược g i là VXTXĐMọ Vi khu n gây b nh thẩ ệ ường g p làặ S.aureus và Streptococus , đ u tiên xâmầ
nh p vào máu sau đó đ n khu trú xậ ế ở ương, th c ch t c a VXTXĐM, trự ấ ủ ướ ctiên là m t nhi m khu n huy t [ộ ễ ẩ ế 1], [43].
Trang 221.1.2. Sinh b nh h c viêm x ệ ọ ươ ng t y x ủ ươ ng đ ườ ng máu
Năm 1894 Lexer E. gây b nh trên th c 150 th non b ng cách l yệ ự ở ỏ ằ ấ canh thang nuôi t c u tiêm li u nh vào m ch máu chi th đã đụ ầ ề ỏ ạ ở ỏ ược gây
ch n thấ ương. K t qu cho th y các viêm xu t hi n ch y u đ uế ả ấ ổ ấ ệ ủ ế ở ầ
xương và hành xương c a th [2ủ ỏ 1]
Lý thuy t c a Lexer E. (1894) cho r ng c s c a b nh là m t nhi mế ủ ằ ơ ở ủ ệ ộ ễ khu n m huy t. S l u thông máu ch m l i vùng đ u xẩ ủ ế ự ư ậ ạ ở ầ ương được coi
là y u t thu n l i có s n đ các vi khu n đ ng l i t i vùng hành xế ố ậ ợ ẵ ể ẩ ứ ọ ạ ạ ươ nggây ngh n m ch và gây nhi m khu n. ẽ ạ ễ ẩ Ngày nay lý thuy t này không gi iế ả thích được m i v n đ v b nh sinh c a VXTX[2ọ ấ ề ề ệ ủ 1]
V sinh hóa đã th y có s khác bi t gi a VXTXĐM và VXTX doề ấ ự ệ ữ
ch n thấ ương: b nh VXTXĐM lệ ượng 17 cetosteroide trong nước ti u 24 giể ờ
gi m; B nh VXTX do ch n thả ệ ấ ương thì lượng 17 cetosteroide trong nướ c
ti u bình thể ường. Nên có ý ki n cho r ng đi u tr s m VXTXĐM c n dùngế ằ ề ị ớ ầ corticoide k t h p v i kháng sinh li u cao ngay t đ u [33].ế ợ ớ ề ừ ầ
S xâm nh p c a các vi khu n gây b nh vào xự ậ ủ ẩ ệ ương k t h p v i m tế ợ ớ ộ
s y u t khác nh ch n thố ế ố ư ấ ương t i ch , b nh mãn tính kéo dài, suy dinhạ ỗ ệ
dưỡng và suy gi m mi n d ch…ả ễ ị
Nhi u trề ường h p nguyên nhân chính xác c a b nh ch a đợ ủ ệ ư ược xác
đ nh rõ. tr em, nhi m khu n thị Ở ẻ ễ ẩ ường phát tri n b t đ u t vùng hànhể ắ ầ ừ
xương (metaphyse) c a các xủ ương dài. Các vi khu n gây b nh gây ra ph nẩ ệ ả
ng viêm d n đ n ho i t x ng do thi u máu và ti p theo đó là hình thành
Trang 23Vi khu n c trú đ u xẩ ư ở ầ ương là n i đơ ượ ước t i máu t t, đó ít có đ iố ở ạ
th c bào, m ng lự ạ ưới xoang tĩnh m ch làm ch m l u lạ ậ ư ượng máu, và các lỗ trên mao m ch cho phép vi khu n thoát vào kho ng ngo i m ch. Do c uạ ẩ ả ạ ạ ấ
t o m ch máu thay đ i theo tu i, nhi m khu n theo đạ ạ ổ ổ ễ ẩ ường máu xở ươ ngdài ít g p ngặ ở ườ ưởi tr ng thành, n u có thế ường g p viêm thân xặ ở ương
Neil E. Grren [92] đã ch ng minh vùng b ch n thứ ị ấ ương liên quan ch tặ
ch v i khu v c b VXTX. B ng cách gây ch n thẽ ớ ự ị ằ ấ ương đ u chi th vàầ ở ỏ tiêm tr c ti p vi khu n vào n i ch n thự ế ẩ ơ ấ ương cho th y n i ch n thấ ơ ấ ương đã hình thành nhi m khu n. T l nhi m khu n chi có ch n thổ ễ ẩ ỷ ệ ổ ễ ẩ ở ấ ươ ngnhi u h n so v i chi không b ch n thề ơ ớ ị ấ ương
B nh VXTXĐM do các y u t thu n l i là: ch n thệ ế ố ậ ợ ấ ương, thi u máu,ế
gi m kh năng mi n d ch làm tăng nguy c xâm nh p c a vi khu n vàoả ả ễ ị ơ ậ ủ ẩ
xương. Quá trình th c bào đã gi i phóng ra men h y xự ả ủ ương. Vi khu n trongẩ
m lan vào trong các m ch máuủ ạ làm tăng áp su t trong xấ ương và làm
gi ml u lả ư ượng máu ch y; các nhi m khu n không đả ổ ễ ẩ ược đi u tr tr nênề ị ở
m n tính, xạ ương b ho i t do thi u máu nuôi dị ạ ử ế ưỡng, t o thành các m nhạ ả
xương ch t. Khi m ế ủ v ượ t qua v xỏ ương s t o thành ápxe dẽ ạ ưới màng
xương ho c mô m m. Vi khu n thoát kh i s phòng v c a v t ch b ngặ ề ẩ ỏ ự ệ ủ ậ ủ ằ cách bám ch t vào xặ ương b t n thị ổ ương, xâm nh p t bao ph và n m bênậ ự ủ ằ
dướ ề ặi b m t ph l p màng sinh h c giàu polysaccharid. ủ ớ ọ
tr em s c p máu cho đ u x ng b gián cách b i s n ti p h p
(Physis) do máu t hành x ng t i, s phân nhánh cu i cùng c a đ ng m chừ ươ ớ ự ố ủ ộ ạ
t i hành xớ ương r i quay xu ng đ vào h tĩnh m ch xoang l n, t i đây t c đồ ố ổ ệ ạ ớ ạ ố ộ dòng máu gi m rõ r t. H th ng tĩnh m ch l i có d ng g p n p nên làm h nả ệ ệ ố ạ ạ ạ ấ ế ạ
ch t c đ dòng máu. Khi xu t hi n tình tr ng viêm, các ti u đ ng m ch, ti uế ố ộ ấ ệ ạ ể ộ ạ ể tĩnh m ch giãn rạ ộng, ph n ng xung huy t s làm tăng nhanh s phát tri nả ứ ế ẽ ự ể
c a vi khu n.ủ ẩ
Trang 24Nhi m khu n kh i phát trong n i m c tĩnh m ch và lan đi gây nênể ẩ ở ộ ạ ạ tình tr ng huy t kh i th phát trong đ ng m ch. Bi n đ i sinh hóa t i chạ ế ố ứ ộ ạ ế ổ ạ ỗ
v i thoái bi n d dang c a Globulin đã t o nên m t lo t d n ch t nhớ ế ở ủ ạ ộ ạ ẫ ấ ư Bradikinin, Histamin, Kalidin…. Nh ng thành ph m này s thúc đ y nhanhữ ẩ ẽ ẩ
hi n tệ ương tăng th m thành m ch làm tăng áp l c trong t y xấ ạ ự ủ ương và khi
đ t t i 200 – 300 mm H20 s làm cho t ch c b chèn ép và tình tr ng thi uạ ớ ẽ ổ ứ ị ạ ế máu tr lên tr m tr ng d n đ n ho i t xở ấ ọ ẫ ế ạ ử ương và hình thành m ủ
Quá trình viêm t i ch t o thành m t quá trình khép kín, ngày càngạ ỗ ạ ộ
n ng thêm. Nhi m khu n lan r ng qua h th ng ng Haver và Volkmannặ ể ẩ ộ ệ ố ố
t i ớ khu v c c t m c, nâng c t m c g n sát v i s n ti p h p. Đ c đi m c tự ố ạ ố ạ ầ ớ ụ ế ợ ặ ể ố
m c tr em tuy dày nh ng l i r t l ng l o làm m có th d dáng lan r ngạ ẻ ư ạ ấ ỏ ẻ ủ ể ễ ộ lên trên ho c xu ng dặ ố ưới thân xương, ôm vòng quanh v xỏ ương c ng. Khiứ màng xương ho i t t o thành l th ng làm cho m thoát ra ph n m m; ạ ử ạ ỗ ủ ủ ầ ề ở
nh ng v trí hành xữ ị ương n m trong bao kh p nh c xằ ớ ư ổ ương đùi, c xổ ươ ngcánh tay thì mủ ẽ s đi vào kh p gây viêm m kh p.ớ ủ ớ
Tình tr ng huy t kh i gây nên thi u máu và ho i t ph n xạ ế ố ế ạ ử ầ ương ch uị
s c p máu và t đó hình thành xự ấ ừ ương ch t (sequestrum). M nh xế ả ươ ng
ch t đế ược tách ra bi t l p v i xệ ậ ớ ương lành, quá trình b i đ p xồ ắ ương l pở ớ
dưới màng xương, hình thành t ch c xổ ứ ương tân t o b c quanh m nhạ ọ ả
xương ch t và cu i cùng t o l rò ra ngoài. Hai quá trình b i đ p và pháế ố ạ ỗ ồ ắ
h y xủ ương luôn song song t n t i trong VXTX, cho dù là giai đo n nàoồ ạ ở ạ
c a b nh. Đây là đ c đi m c n luôn đủ ệ ặ ể ầ ược chú ý đ có ch đ nh đi u trể ỉ ị ề ị phù h p v i t ng giai đo n.ợ ớ ừ ạ
Vùng hành xương có các đ c đặ i m: các m ch máu giãn thành xoangể ạ
có t c đ ố ộ dòng máu ch m; Dậ ướ ụi s n phát tri n có nhi u t bào non hay t oể ề ế ạ
c t bào; hành xố Ở ương hi n tệ ượng th c bào y u; N u b ch n thự ế ế ị ấ ương ở vùng này thường gây b m d p, t máu nhi u. Trong c th , đ u dầ ậ ụ ề ơ ể ầ ướ i
xương đùi phát tri n m nh nh t, r i đ n đ u trên xể ạ ấ ồ ế ầ ương chày vì thế
Trang 25VXTXĐM thường g p hai n i này. viêm xặ ở ơ Ổ ương ban đ u khu trú ầ ở vùng hành xương trong m t khoang c ng gây tăng áp l c đ n m t lúc khiộ ứ ự ế ộ
áp l c tăng cao quá s gây chèn ép mô t i ch d n đ n ho i t t ch c.ự ẽ ạ ỗ ẫ ế ạ ử ổ ứ Quá trình viêm nh v y thư ậ ường không vượt qua s n ti p h p, và nh v yụ ế ợ ư ậ không lan đ n đ u xế ầ ương nên h u h t n m ngoài kh p ( ng t y,ầ ế ằ ở ớ ố ủ
xương)
Hình 1.1. C ch hình thành m d i màng x ng trong ơ ế ổ ủ ướ ươ
VXTXĐM giai đo n c p tính. (ạ ấ Ngu n: ồ Canale S.T., Beaty J.H) [40]
Nh v y s xâm nh p c a các vi khu n gây b nh d n đ n ph n ngư ậ ự ậ ủ ẩ ệ ẫ ế ả ứ viêm gây ra tình tr ng ho i t xạ ạ ử ương do thi u máu và hình thành các m nhế ả
xương ch t và ti p sau đó là hình thành áp xe. S phát tri n r ng ra c a ế ế ổ ự ể ộ ủ ổ
áp xe d n đ n tăng áp l c trong ng t y, h u qu là gãy thi u máu m tẫ ế ự ố ủ ậ ả ế ộ vùng v xỏ ương, t đó m thoát qua v xừ ủ ỏ ương ra ngoài hình thành áp xe
dưới màng xương
Theo Canale và Beaty [40 ], n u đi u tr VXTXĐM giai đo n c pế ề ị ạ ấ tính không đúng , áp xe s phát tri n hình thành nh ng vùng xổ ẽ ể ữ ương ho iạ
t r ng và b nh di n bi n thành VXTX m n tính.ử ộ ệ ễ ế ạ
Trang 26tr em dỞ ẻ ưới 2 tu i, m t s m ch máu đổ ộ ố ạ i xuyên qua vùng s n ti pụ ế
h p do đó nhi m khu n ợ ễ ẩ có th lan đ nể ế vùng đ uầ xươ Vì lý do này, trẻ ng
b VXTX đị ường máu d g p các di ch ng nh ng n chi ho c bi n d ngễ ặ ứ ư ắ ặ ế ạ
g p góc chi do t n thậ ở ổ ương s n ti p ho c đ u xở ụ ế ặ ầ ương do nhiêm khu nẩ gây ra. Thông thường s n ti p h p đóng vai trò nh m t hàng rào ngănụ ế ợ ư ộ
ch n s phát tri n c a áp xe t thân xặ ự ể ủ ổ ừ ương xu ng đ u xố ầ ương. vùngỞ hành xương, s lố ượng các t bào th c bào (phagocyte) tế ự ương đ i ít h n soố ơ
v i vùng s n ti p và thân xớ ụ ế ương vì th nhi m khu n d x y ra đây h n.ế ễ ẩ ễ ả ở ơ
áp xe t i vùng hành x ng đ dàng phá th ng l p v x ng m ng manh
c a hành xủ ương đ hình thành m dể ổ ủ ướ ối c t m c. Vùng thân xạ ương là n iơ
ít th y hình thành áp xe và các m nh xấ ổ ả ương ch t, tr m t s trế ừ ộ ố ường h pợ
c p máu cho n i c t m c có th b h y ho i. V i m t áp xe dấ ộ ố ạ ể ị ủ ạ ớ ộ ưới màng
xương đ ng th i v i s cung c p máu cho màng xồ ờ ớ ự ấ ương b h ng có th d nị ỏ ể ẫ
đ n hình thành m t vùng r ng l n b m t nuôi dế ộ ộ ớ ị ấ ưỡng , h u qu là d n đ nậ ả ẫ ế VXTX m n tính n u không đạ ế ược đi u tr đúng cách.ề ị
Khi s n ti p h p đã đụ ế ợ ược “đóng” l i thì VXTXĐM c p tính s ít g pạ ấ ẽ ặ
h n. B nh VXTXĐM thơ ệ ường ít x y ra ngả ở ườ ới l n và thường ch g pỉ ặ VXTX khi t i ch xạ ỗ ương vùng đó b t n thở ị ổ ương. M c d u v y, VXTXặ ầ ậ
v n có th x y ra b t c v trí nào và b t c thành ph n nào c a xẫ ể ả ấ ứ ị ở ấ ứ ầ ủ ương,
nh ng thư ường th y các các thân đ t s ng. nh ng b nh nhân này, quáấ ở ố ố Ở ữ ệ
Trang 27trình hình thành áp xe thổ ường di n ra ch m và hi m khi th y hình thànhễ ậ ế ấ
m nh xả ương ch t. N u c u trúc v xế ế ấ ỏ ương b phá h y thì gãy xị ủ ương b nhệ
lý có th x y ra.ể ả
Theo Nguy n Gia Khánh [16], t năm 1978 Boobrop đã nghiên c uễ ừ ứ
v đ c đi m gi i ph u sinh lý, s phát tri n xề ặ ể ả ẫ ự ể ương c a tr em v i nhi uủ ẻ ớ ề nhóm tu i khác nhau, đ c bi t vùng đ u xổ ặ ệ ầ ương (Epiphysis), vùng hành
xương (Metaphysis). Theo ông, s thay đ i khác nhau v m ch máu nuôiự ổ ề ạ
dưỡng cho đ u xầ ương và hành xương. T đó đ a ra thuy t v nguyên nhânừ ư ế ề
b nh sinh c a VXTXĐM và đ c đi m c a lo i viêm xệ ủ ặ ể ủ ạ ương này
1.1.3. Đ c đi m gi i ph u b nh ặ ể ả ẫ ệ
Trong VXTXĐM di n bi n t i ch viêm luôn có hai hi n t ng pháễ ế ạ ỗ ổ ệ ượ
h y x ng và b i đ p x ng cùng phát sinh và phát tri n.ủ ươ ồ ắ ươ ể
Hi n tệ ượng phá h y xủ ương: viêm xương có th g p b t kể ặ ở ấ ỳ
xương nào trên c th nh ng ph n l n x y ra các xơ ể ư ầ ớ ả ở ương dài c a chi,ủ
thường g p VXTX đ u dặ ở ầ ướ ươi x ng đùi, đ u trên xầ ương chày, xươ ngcánh tay, đ u dầ ướ ươi x ng quay, ít g p h n xặ ơ ở ương ch u, xậ ương c t s ng,ộ ố
xương s Kh i đi m nhi m khu n khu trú hành xọ ở ể ổ ễ ẫ ở ương ch ti p n iỗ ế ố
đ u xầ ương v i thân xớ ương, n i có l u thông m ch máu phong phú và cácơ ư ạ nhánh m ch đây là m ch t n. Các vi khu n gây b nh sinh ra đ c t gâyạ ở ạ ậ ẩ ệ ộ ố
t n thổ ương các t bào n i m c m ch máu d n đ n viêm t c m ch ho i tế ộ ạ ạ ẫ ế ắ ạ ạ ử
c m t vùng xả ộ ương và hình thành áp xe trong ng t y nhi m khu nổ ố ủ Ổ ễ ẫ viêm c p tính t y xấ ở ủ ương, gây viêm n t ch c làm tăng áp l c trong ngề ổ ứ ự ố
t y làm cho các m ch máu b chèn ép và h u qu là tình tr ng t c m chủ ạ ị ậ ả ạ ắ ạ
m nh h n, viêm t c m ch máu d n t i ho i t xạ ơ ắ ạ ẫ ớ ạ ử ương, hình thành m nhả
xương ch t và m viêm do tác đ ng c a vi khu n và đ c t c a nó.ế ủ ộ ủ ẩ ộ ố ủ
Trang 28Hình 1.2. Phân lo i t n th ng VXTXĐMạ ổ ươ
m t y. m dỡ ủ Ỗ ủ ưới màng xương phát tri n to lên, v ra ngoài t o thànhể ỡ ạ
đường rò, l rò thoát m ra ngoài, m có th lan d c theo ng t y thânỗ ủ ổ ủ ể ọ ố ủ
xương làm ho i t m t đo n xạ ử ộ ạ ương l n th m chí c m t thân xớ ậ ả ộ ương; mủ lan v phía kh p khi t i s n ti p h p thì d ng l i đ u xề ớ ớ ụ ế ợ ừ ạ ở ầ ương ngoài kh p,ớ
kh p có ph n ng ti t d ch, n u ch c hút, d ch kh p có màu vàng trong, vôớ ả ứ ế ị ế ọ ị ớ khu n.ẩ
Bi u hi n c a s phá h y xể ệ ủ ự ủ ương: hi n tệ ượng phá h y xủ ương có
thương t n t nh t i n ng, giai đo n c p tính, tình tr ng ho i t xổ ừ ẹ ớ ặ ở ạ ấ ạ ạ ử ươ ng
ch a rõ, XQ ch th y hình nh xư ỉ ấ ả ương th a loãng m t ch t vôi, sau đó ho iư ấ ấ ạ
t xử ương n ng nên có hình nh m nh xặ ả ả ương ch t n m tr ng m ế ằ ỏ ổ ủ
Trang 29Hình 1.3. Hình nh minh h a x ng bình th ng và VXTX mãn tínhả ọ ươ ườ
(Ngu n: ồ John L. Zeller) [70]
Xương b m t nuôi dị ấ ưỡng: nguyên nhân thường do tình trang phù nề gây t c m ch nuôi xắ ạ ương, do đ c t vi khu n làm t n thộ ố ẩ ổ ương các t bàoế
n i m c m ch máu và do s gia tăng s lộ ạ ạ ự ố ượng vi khu n làm bít t c cácẩ ắ
m ch nuôi xạ ương. Xương b m t nuôi dị ấ ưỡng thường bi u hi n đông đ c,ể ệ ặ
c ng dòn, d gãy, trên phim X quang có hình nh c n quang nhi u h n,ứ ễ ả ả ề ơ
đ m đ c h n các vùng th a xậ ặ ơ ư ương loãng, m t canxi xung quanh [69].ấ ở Vùng xương b m t nuôi dị ấ ưỡng di n bi n theo hai kh năng:ễ ế ả
. Ph c h i toàn b n u ngu n nuôi dụ ồ ộ ế ồ ưỡng được phát tri n tr l i.ể ở ạ. Tr thành m nh xở ả ương ch t tách r i ra kh i t ch c xế ờ ỏ ổ ứ ương còn
s ng xung quanh.ố
Hi n tệ ượng b i đ p xồ ắ ương: hi n tệ ượng b i đ p xồ ắ ương bi u hi nể ệ
b ng s hình thành t ch c xằ ự ổ ứ ương m i xung quanh vùng xớ ương b phá h y.ị ủ
Trang 30Xương b i đ p t o thành t ng l p t trong ra ngoài. Trên phim XQ có hìnhồ ắ ạ ừ ớ ừ
nh nh v c hành. Nh có hi n t ng b i đ p x ng mà x ng v n gi
đượ ực s liên t c khi m t đ an xụ ộ ọ ương ho c c m t thân xặ ả ộ ương đã tr thànhở
xương ch t. T ch c xế ổ ứ ương b i đ p đ c c ng to xù và n ng h n xồ ắ ặ ứ ặ ơ ươ ngbình thường nh ng r t ròn và d gãy.ư ấ ễ
1.1.4. Nguyên nhân gây b nh viêm x ệ ươ ng t y x ủ ươ ng đ ườ ng máu
1.1.4.1. Đ c đi m vi khu n trong viêm x ặ ể ẩ ươ ng t y x ủ ươ ng đ ườ ng máu
Vi khu n gây VXTX ĐM th ng hay g p là t c u vàng ẩ ườ ặ ụ ầ (Staphylococcus aureus) sinh m và liên c u tan huy t. ủ ầ ế Ngoài S. aureus gây b nh còn g pệ ặ các vi khu n khác nh tr c khu n m xanh,ẩ ư ự ẩ ủ S.pneumoniae , E.Coli, Streptococcus, Salmonella…[1], [1], [1].
Thường th y nhi m khu n ấ ễ ẩ Gram âm ở các BN VXTX đường máu ở thân đ t s ngố ố ngở ườ ới l n Pseudomonas là m m b nh thầ ệ ường g p ặ ở
người nghi n chích ma túy b VXTX. B nh VXTX do n m g p nh ngệ ị ệ ấ ặ ở ữ
b nh nhân có b nh mãn tính đệ ệ ược đi u tr dài ngày b ng tiêm truy n tĩnhề ị ằ ề
m ch dài ngày ho c nuôi dạ ặ ưỡng đường tĩnh m ch B nh VXTX doạ ệ
Salmonella t lâu đã g n li n v i các BN m c b nh h ng c u li m (ho cừ ắ ề ớ ắ ệ ồ ầ ề ặ huy t s c t S). B nh có xu hế ắ ố ệ ướng phát sinh thân xở ương h n là hànhơ
Trang 31T 1904 đ n nay nhi u nghiên c u lâm sàng đ u nh n th y ừ ế ề ứ ề ậ ấ S.aureus là
vi khu n ch y u gây VXTXĐM (7195% ) [ẩ ủ ế 1], [1] [ 95]. Theo Maxson S.
[88] VXTXĐM do S.aureus chi m 65%.ế
Năm 1987 Peter G. Carnesal [95] đã xác đ nh ị S.aureus chi m t 60 ế ừ 90% trong các VXTXĐM. T l t c u kháng Penicilin dao đ ng t 49 ỷ ệ ụ ầ ộ ừ
68%. Streptococcus B và E.coli cũng g p khá ph bi n các trung tâm nhiặ ổ ế ở
khoa và sau đó là Hemophilus Influenza.
Theo Perter G. Carnesal [95] c y máu đem l i k t qu dấ ạ ế ả ương tính 50%. Bonhoeffer J. [1] c y máu dấ ương tính 52%
Hi n nay vi khu n ệ ẩ Kingella kingae thường c trú vùng h u h ng vàư ầ ọ
đường hô h p c a tr em VXTXĐM đang đấ ủ ẻ ược tìm hi u nghiên c u [76].ể ứ
1.1.4.2. S l ơ ượ ề c v các c u khu n gây b nh ầ ẩ ệ
T c u vàng (Staphylococcus aureus) ụ ầ [57]
Hình thái và tính ch t b t màu ấ ắ
C u khu n Gram dầ ẩ ương, đường kính 0,5 1 nm có tên khoa h c làọ
Staphylococcus aureus (ti ng La tinh: staphylo: t chùm, coccus: hình quế ụ ả
c u, aureus: màu vàng). thầ ường đ ng thành t ng đôi, đám nh nh chùmứ ừ ỏ ư nho (ti ng Hy l p Staphyle nghĩa là chùm nho). Không di đ ng, không sinhế ạ ộ nha bào, thường không có v S dĩ có tên là t c u vàng là vì khi nuôi c y,ỏ ở ụ ầ ấ các vi khu n này t l i thành chùm nh chùm nho và có màu vàng.ẩ ụ ạ ư
Trang 32ti p qua không khí, đ dùng, d ng c , th c ăn T c u vàng gây b nh cóế ồ ụ ụ ứ ụ ầ ệ
th b t đ u t t n thể ắ ầ ừ ổ ương các c quan nh sau:ở ơ ư
Da: Viêm da, áp xe, viêm mô t bào.ế
Hô h p: viêm khí ph qu n, viêm ph i ho i t , áp xe ph i bi nấ ế ả ổ ạ ử ổ ế
ch ng tràn khí màng ph i, tràn khí trung th t, tràn khí dứ ổ ấ ưới da, tràn mủ màng ph i.ổ
Tim: viêm n i tâm m c, tràn m màng tim.ộ ạ ủ
Màng não: viêm màng não m ủ
Xương: VXTX, viêm kh p.ớ
Máu: nhi m trùng máu ho c gây b nh b ng cách gián ti p ti t ra cácễ ặ ệ ằ ế ế
đ c t gây viêm da tróc v y ho c h i ch ng s c đ c t , đ c bi t ộ ố ẩ ặ ộ ứ ố ộ ố ặ ệ S. aureus
còn ti t ra các đ c t ru t v i 6 lo i khác nhau (enterotoxin A, B, C, D, E,ế ộ ố ộ ớ ạ
Trang 33F). Nh ng đ c t này b n v i nhi t (ch u sôi đữ ộ ố ề ớ ệ ị ược trên 30 phút) và không bị tác đ ng b i men ru t. ộ ở ộ
Nhi u nghiên c u g n đây cho th y ề ứ ầ ấ S. aureus là vi khu n ch y u gâyẩ ủ ế VXTX. Theo Unkila K.L. và c ng s (1994)ộ ự [1] S. aureus gây VXTXĐM
chi m t i 89%. nghiên c u c a Maxson S.[88] ế ớ ứ ủ S. aureus chi m h n 90%ế ơ trong VXTXĐM
Tính kháng kháng sinh, kháng sinh l a ch n đi u tr t c u ự ọ ề ị ụ ầ
S. aureus là vi khu n có kh năng sinh nhi u đ c t và ngày càng đẩ ả ề ộ ố ề kháng v i nhi u lo i kháng sinh, nên trớ ề ạ ước khi dùng kháng sinh đi u tr c nề ị ầ
ph i làm kháng sinh đ Dùng v i li u di t khu n, các kháng sinh tác d ngả ồ ớ ề ệ ẩ ụ
v i t c u nh : Methicillin, Oxacillin, Cloxacillin, Cephalosporin,ớ ụ ầ ư Gentamycin, Lincomycin, Vancomycin. Dùng ph i h p Cloxacillin k t h pố ợ ế ợ
v i Gentamycin ho c nhóm Cephalosporin k t h p v i nhóm Aminosid.ớ ặ ế ợ ớ Cloxacillin so v i các kháng sinh khác có th tích khuy ch tán cao nên vàoớ ể ế
đượ ơc c và xương. Theo nhi u tài li u hi n nay t l ngề ệ ệ ỷ ệ ườ ệi b nh nhi m ễ S.
aureus kháng các lo i kháng sinh nh : methicillin, vancomycin,ạ ư fluoroquinolon đang gia tăng r t nhanh [58].ấ
T c u vàng kháng methicillineụ ầ (MethicillinResistant Staphylococcus
aureus MRSA) là m t v n đ y t toàn c u và là m t thách th c trong đi uộ ấ ề ế ầ ộ ứ ề
tr Hi n nay, MRSA đang gia tăng v t n su t và hi n h u nhi u c s yị ệ ề ầ ấ ệ ữ ở ề ơ ở
t và c ng đ ng. M t s ch ng MRSA, đ c bi t có ngu n g c t c ngế ộ ồ ộ ố ủ ặ ệ ồ ố ừ ộ
đ ng (CAMRSA) s n xu t đ c t PantonValentine leukocidin (PVL).ồ ả ấ ộ ố
Ch ng sinh PVL có th tr nên ngày càng quan tr ng khi các ch ng CAủ ể ở ọ ủMRSA ti p t c lan truy n vào môi trế ụ ề ường b nh vi n.ệ ệ
Trang 34B ng 1.1. K t qu nghiên c u v s liên quan gi a vi khu n gây b nhả ế ả ứ ề ự ữ ẩ ệ
VXTXĐM giai đo n c p tính theo m t s tác giạ ấ ộ ố ả
S sinhơ
S. aureus 7195% Đ ng Kim Châu [ặ 1]
S. aureus Enterobacter Streptococcus A và B
Randall W King [96]
> 4 tháng
S. aureus 80%
Streptococcus A Hemophilus Influenza Enterobacter
Tr c khu n gram âmự ẩ
Willian L.Oppenheim [109]15 tu iổ
S. aureus Streptococcus A Hemophilus Influenza
Trang 35Liên c u khu n là c u khu n có hình b u d c, Gram dầ ẩ ầ ẩ ầ ụ ương thu cộ nhóm có phân chia t bào x y ra d c theo ế ả ọ tr cụ Liên c u khu n thầ ẩ ường x pế thành đôi, chu i, d dàng u n cong ho c xo n, gi ng nh m t chu i (chu iỗ ễ ố ặ ắ ố ư ộ ỗ ỗ
xo n). chi u dài c a chu i tu thu c vào môi trắ ề ủ ỗ ỳ ộ ường (môi trường càng nghèo ch t dinh dấ ưỡng thì chu i càng dài). Liên c u khu n không di đ ng,ỗ ầ ẩ ộ không sinh nha bào, đôi khi có v ỏ
V trí c trú th ị ư ườ ng g p ặ
Nhóm liên c u gây b nh ph bi n ngầ ệ ổ ế ở ười là nhóm A, B, C, D và G,
hi m g p là nhóm E, L, P, U và V. Liên c u nhóm A: c trú h ng, hayế ặ ầ ư ở ọ
g p nh t; Liên c u nhóm B: c trú h ng, âm đ o, đặ ấ ầ ư ở ọ ạ ường ru t và có thộ ể gây nhi m trùng nghiêm tr ng tr s sinh, lây truy n t m sang conễ ọ ở ẻ ơ ề ừ ẹ
ho c tr này sang tr khác. Nhi m trùng s m bi u hi n tr b viêm ph i.ặ ẻ ẻ ễ ớ ể ệ ẻ ị ổ Nhi m trùng mu n tr có bi u hi n viêm màng não, nhi m khu n huy t.ễ ộ ẻ ể ệ ễ ẩ ế Liên c u nhóm C: c trú h ng, da, âm đ o, gây viêm h u h ng. M t sầ ư ở ọ ạ ầ ọ ộ ố gây nhi m trùng nghiêm tr ng: Nhi m khu n huy t, viêm màng trong tim,ễ ọ ễ ẩ ế màng não, xương kh p; Liên c u nhóm D: c trú ru t, đ kháng v iớ ầ ư ở ộ ề ớ nhi u lo i kháng sinh, gây nhi m trùng đề ạ ễ ường ti t ni u, viêm màng não,ế ệ viêm màng trong tim bán c p, viêm tai, viêm xoang, viêm màng ph i. Liênấ ổ
c u nhóm G: c trú vùng h u h ng, da, âm đ o, gây nhi m trùng sau đ ,ầ ư ầ ọ ạ ễ ẻ nhi m trùng v t thễ ế ương, viêm màng trong tim
Enterobacteriaceae (h vi khu n đ ọ ẩ ườ ng ru t) ộ
Enterobacteriaceae là m t h vi khu n Gram âm l n, g m trên 100ộ ọ ẩ ớ ồ loài tr c khu n và có vai trò gây b nh quan tr ng. ự ẩ ệ ọ Enterobacteriaceae là họ
vi khu n đẩ ường ru t g m nh ng vi khu n thộ ồ ữ ẩ ường trú trên c th Tuy là viơ ể khu n c ng sinh ngẩ ộ ở ười nh ng chúng đ u có kh năng gây b nh c h i.ư ề ả ệ ơ ộ
Đ c bi t chúng đ u có th là tác nhân gây nhi m khu n b nh vi n. Cácặ ệ ề ể ễ ẩ ệ ệ
tr c khu n đự ẩ ường ru t gây b nh quan tr ng là ộ ệ ọ Escherichia coli, Klebsiella
Trang 36B nh VXTXĐM ệ có th để ược xác đ nh trong kho ng 50% ị ả s ố b nhệ nhân b ng xét nghiêm ằ c yấ khu nẩ máu. Ch c hút xọ ương đ l y d ch câyể ấ ị khu n thẩ ường giúp đ ch n đoán vi khu n h c chính xác và c n để ẩ ẩ ọ ầ ược th cự
hi n v i ệ ớ kim ch c hút s 16 ho c kím s 18, ch c vùng chi đang s ng m tọ ố ặ ố ọ ở ư ộ cách nh nhàng, thẹ ường là ch c vùng hành xọ ở ương c a các xủ ương dài. Đôi khi ch c hút dọ ướ ối c t m c đ tìm m trên b m t xạ ể ổ ủ ề ặ ương. N u không cóế
m ho c d ch thì ph i ch c kim qua v xủ ặ ị ả ọ ỏ ương c ng đ hút b nh ph m tứ ể ệ ẩ ừ trong t y xủ ương. N u nghi ng c a xế ờ ủ ương ch u ho c thân đ t s ng nên cóậ ặ ố ố
ch p CT scan trụ ước khi ch c ho c ch c hút dọ ặ ọ ướ ự ỗ ợ ủi s h tr c a siêu âm. Các m u b nh ph m c n g i đ n phòng thí nghi m đ nhu m Gram, nuôiẫ ệ ẩ ầ ử ế ệ ể ộ
c y và làm kháng sinh đ ấ ồ
1.1.4.3. Y u t nguy c gây viêm x ế ố ơ ươ ng t y x ủ ươ ng đ ườ ng máu
B nh VXTXĐM thệ ường xu t hi n nh ng tr em thi u dinhấ ệ ở ữ ẻ ế
dưỡng, trên c s có nhi m khu n nh : v t xây xát da, đ ng d p, viêmơ ở ổ ễ ẩ ư ế ụ ậ
da m , viêm amydal, c th b gi m s c đ kháng ho c trong ti n s cóủ ơ ể ị ả ứ ề ặ ề ử
ch n thấ ương làm gi m s c đ kháng t i ch t o đi u ki n thu n l i choả ứ ề ạ ỗ ạ ề ệ ậ ợ VXTXĐM phát sinh. Nguy n Th Xuân Hễ ị ương (2004) [1] th y VXTXĐMấ
Trang 37g p tr suy dinh dặ ở ẻ ưỡng chi m t l 43,4% trongế ỷ ệ đó ch y u là SDD đ Iủ ế ộ
và đ II. Ph m Văn Yên [ộ ạ 1] kh o sát 107 b nh nhân VXTXĐM th y t lả ệ ấ ỷ ệ suy dinh dưỡng đ I và II là 44%.ộ
Các ch n thấ ương nh nh c đi nh c l i nhi u l n, th i ti t l nh, khíỏ ắ ắ ạ ề ầ ờ ế ạ
h u m ậ ẩ ướt, suy dinh dưỡng, n m li t giằ ệ ường do b nh mãn tính, r i lo nệ ố ạ
h mi n d ch, c th gi m s c đ kháng, m t m i do lao đ ng quá s c…làệ ễ ị ơ ể ả ứ ề ệ ỏ ộ ứ các y u t thu n l i cho ế ố ậ ợ VXTXĐM phát tri n.ể
1.1.5. D ch t h c b nh viêm x ị ễ ọ ệ ươ ng t y x ủ ươ ng đ ườ ng máu
1.1.5.1 Tu i ổ
B nh VXTXĐM cũng nh các b nh nhi m khu n khác có th g p ệ ư ệ ễ ẩ ể ặ ở
m i l a tu i nh ng g p nhi u tr em, nh t là tr dọ ứ ổ ư ặ ề ở ẻ ấ ẻ ưới 6 tu i. Vì đổ ở ộ
tu i này h th ng mi n d ch c a tr ch a hoàn ch nh nên d m c các b nhổ ệ ố ễ ị ủ ẻ ư ỉ ễ ắ ệ nhi m khu n nói chung và VXTXĐM nói riêng.ễ ẩ
Viêm xương t y xủ ương đường máu c p tínhấ chi m kho ng 20%ế ả
s trố ường h p viêm xợ ương t y xủ ương và g p ch y u tr em, v i t nặ ủ ế ở ẻ ớ ổ
thương ban đ u hành xầ ở ương c a xủ ương dài [40]. Theo Beaty và Canale, VXTXĐM tr em g p nhi u nh t đ tu i > 2 – 12, đ tu i dở ẻ ặ ề ấ ở ộ ổ ộ ổ ưới 2
tu i chi m kho ng 7%. T >2 12 tu i chi m 80%. Trên 12 tu i là 13%ổ ế ả ừ ổ ế ổ [40]
B ng 1.2. Đ tu i c a tr m c VXTXĐM ả ộ ổ ủ ẻ ắ
Nguy n Nh Chi n (1994) [ễ ư ế 1] T 0 15 tu i (hay g p 215 tu i)ừ ổ ặ ổNguy n Th Xuân Hễ ị ương [1] < 6 tu i (56,1%)ổ
Đ L i (1993) [ỗ ợ 1] T 010 tu iừ ổ
Ph m Văn Yên (1999) [ạ 1] T 015 tu i (hay g p < 6 tu i)ừ ổ ặ ổ
Bonheoffer J và c ng s (2001) [ộ ự 1] T 014 tu i (50% < 6 tu i)ừ ổ ổ
Corti N và c ng s (2003) [ộ ự 1] T 0,1 15,5 tu i (trung bình 6,5ừ ổ
Trang 38tu i)ổ
Trang 391.1.5.2. Gi i tính ớ
B nh ệ VXTXĐM g p c 2 gi i nh ng nam g p nhi u h n n Tặ ở ả ớ ư ặ ề ơ ữ ỷ
l m c b nh này nam / n giao đ ng trong kho ng t 3 4/1. ệ ắ ệ ở ữ ộ ả ừ
Theo Tr n Qu c Đô (1981) nghiên c u trên 35 b nh nhân VXTXĐMầ ố ứ ệ giai đo n c p tính t i b nh vi n B ch Mai thì t l b nh nhân nam / nạ ấ ạ ệ ệ ạ ỷ ệ ệ ữ
g p t 2 4/1 trong đó s b nh nhân có liên quan đ n ti n s ch n thặ ừ ố ệ ế ề ử ấ ươ ngchi chi m kho ng 50 70% s b nh nhân [ế ả ố ệ 1]
Nghiên c u c a Nguy n Ng c H ng (2007) trong nh ng b nh nhânứ ủ ễ ọ ư ữ ệ VXTXĐM giai đo n c p tính s BN nam chi m 73,8 % và n là 26,2%ạ ấ ố ế ữ [11]
Theo nghiên c u c a Nguy n Đ c Phúc [ứ ủ ễ ứ 1] ph n l n VXTXĐM g p ầ ớ ặ ở
đ l a tu i 1– 16 tu i (80%), trên 16 tu i chi m 13%, d i 1 tu i chi m 7%. ộ ứ ổ ổ ổ ế ướ ổ ế
B ng 1.3. T l nam/n trong m c b nh VXTX đả ỷ ệ ữ ắ ệ ường máu
Theo Nguy n Th Xuân Hễ ị ương [1] cũng t i b nh vi n Nhi Trungạ ệ ệ
ng năm 2004, cho k t qu b nh nhân VXTXĐM tr em vùng nông
thôn (72,1%) thành th (27,9%) ị
Trang 40Do s phân b dân s nự ố ố ở ước ta, dân s nông thôn chi m nhi u h nố ế ề ơ dân s thành ph , thành th , vì v y tr em nông thôn cũng nhi u h n ố ở ố ị ậ ẻ ở ề ơ ở thành ph M t khác dân s s ng nông thôn đa ph n có thu nh p th p,ố ặ ố ố ở ầ ậ ấ trình đ dân trí ch a cao, đi u ki n kinh t khó khăn, công tác chăm sóc s cộ ư ề ệ ế ứ kho ban đ u còn nhi u h n ch , tr thẻ ầ ề ạ ế ẻ ường m c các b nh làm gi m s cắ ệ ả ứ
đ kháng nh viêm ph i, s i, ho gà, suy dinh dề ư ổ ở ưỡng…là đi u ki n thu nề ệ ậ
l i cho VXTXĐM phát sinh. VXTXĐM tr em khi b nh kh i phát thợ ở ẻ ệ ở ườ ng
ch a đư ược phát hi n s m và đi u tr k p th i, b nh di n bi n n ng ph iệ ớ ề ị ị ờ ệ ễ ế ặ ả chuy n tuy n trên và đ n mu n.ể ế ế ộ
1.1.5.4 Mùa m c b nh ắ ệ
B nh VXTXĐM tr em có th x y ra b t c th i gian nào trongệ ở ẻ ể ả ở ấ ứ ờ năm, nh ng thư ường nhi u h n vào tháng 7, 8, 9 và cao đi m vào mùa hè vàề ơ ể mùa m a. Đây là th i đi m có đi u ki n thu n l i cho vi khu n phát tri n.ư ờ ể ề ệ ậ ợ ẩ ể Theo nghiên c u c a Nguy n Th Xuân H ng [ứ ủ ễ ị ươ 1] t i b nh vi n Nhi TWạ ệ ệ năm 2004 nh n th y b nh nhân vào vi n quanh năm nh ng các tháng caoậ ấ ệ ệ ư
đi m là vào mùa nóng m m a nhi u (tháng 7, 8, 9) chi m 35,2%) ể ẩ ư ề ế
1.2. Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng, phân lo i, ch n đoán, bi nặ ể ậ ạ ẩ ế
ch ng c a b nh viêm xứ ủ ệ ương t y xủ ương đường máu c p tínhấ
1.2.1. Đ c đi m lâm sàng ặ ể
B nh VXTXĐM kh i phát r m r , phát hi n tri u ch ng đ ch nệ ở ầ ộ ệ ệ ứ ể ẩ đoán đúng s m là r t c n thi t, b nh nhân thớ ấ ầ ế ệ ường có ti n s nhi m khu nề ử ễ ẩ
nh viêm da, nhi m khu n đư ễ ẩ ường hô h p trên, nhi m khu n đấ ễ ẩ ường ti tế
ni u ho c có y u t ch n thệ ặ ế ố ấ ương trước đó
Phân lo i ạ VXTX được d a trên nhi u tiêu chí, ự ề ví d ụ nh ư kho ng ả th iờ gian m c b nh,ắ ệ c ch nhi m trùng và ơ ế ễ tình tr ng ph n ng c a c th ạ ả ứ ủ ơ ể đ iố
v i nhi m trùng. B nh VXTX có th phân thành ba lo i là c p tính, bánớ ễ ệ ể ạ ấ
c p và m n tính, tùy thu c vào kho ng th i gian m c b nh. C ch nhi mấ ạ ộ ả ờ ắ ệ ơ ế ễ