Mục tiêu của luận án là Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, nạo vét hạch D2, D2 mở rộng điều trị ung thư biểu mô dạ dày. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, nạo vét hạch D2, D2 mở rộng điều trị ung thư biểu mô dạ dày.
Trang 1TRƯỜNG Đ I H C Y HÀ N IẠ Ọ Ộ
PH M VĂN NAMẠ
NGHIÊN C U NG D NG PH U THU T N I SOI Ứ Ứ Ụ Ẫ Ậ Ộ
C T D DÀY, VÉT H CH D2, D2 M R NG Ắ Ạ Ạ Ở Ộ
ĐI U TR UNG TH BI U MÔ D DÀY Ề Ị Ư Ể Ạ
Chuyên ngành : Ngo i tiêu hóa ạ
TÓM T T LU N ÁN TI N SĨ Y H CẮ Ậ Ế Ọ
HÀ N I 2019 Ộ
Trang 2TRƯỜNG Đ I H C Y HÀ N IẠ Ọ Ộ
Ng ườ ướ i h ng d n khoa h c: ẫ ọ
1 PGS.TS. Tri u Tri u D ệ ề ươ ng
1 Th vi n Qu c Gia ư ệ ố
2 Th vi n Tr ư ệ ườ ng đ i h c Y Hà N i ạ ọ ộ
Trang 3ĐÃ CÔNG B CÓ LIÊN QUAN Đ N Đ TÀI LU N ÁNỐ Ế Ề Ậ
1. Ph m Văn Nam, Nguy n Cạ ễ ường Th nh, Diêm Đăng Bình (2012).ị
“Nh n xét qua 225 trậ ường h p c t toàn b d dày đi u tr ung th dợ ắ ộ ạ ề ị ư ạ
dày”,T p chí y h c th c hành ạ ọ ự – B Y t xu t b n năm 2012, ISSNộ ế ấ ả
1859 – 1663, tr.1517
2. Ph m Văn Nam, Diêm Đăng Thanh, Ph m Vi t Hùng (2015).ạ ạ ệ
“Nghiên c u m t s đ c đi m di căn h ch và k t qu ph u thu t n iứ ộ ố ặ ể ạ ế ả ẫ ậ ộ soi c t d dày, vét h ch D2 m r ng, đi u tr ung th d dày”,ắ ạ ạ ở ộ ề ị ư ạ T p chí y ạ
h c th c hành ọ ự – B Y t xu t b n năm 2015, ISSN 1859 – 1663, tr.126ộ ế ấ ả129
3. Ph m Văn Nam, H H u An, Ph m Vi t Hùng, Tri u Tri uạ ồ ữ ạ ệ ệ ề
Dương (2015). “Nh n xét k t qu đi u tr ung th d dày vùngậ ế ả ề ị ư ạ hang môn v b ng ph u thu t n i soi c t đo n d dày Vét h chị ằ ẫ ậ ộ ắ ạ ạ ạ
D2”,T p chí y h c th c hành ạ ọ ự – B Y t xu t b n năm 2015, ISSNộ ế ấ ả
1859 – 1663 tr.153 – 156
4. Ph m Văn Nam, Tri u Tri u Dạ ệ ề ương, Hà Văn Quy tế (2018).“Nghiên c u m t s đ c đi m lâm sàng, gi i ph u b nh trongứ ộ ố ặ ể ả ẫ ệ
ph u thu t n i soi c t d dày vét h ch D2, D2 m r ng đi u tr ungẫ ậ ộ ắ ạ ạ ở ộ ề ị
th bi u mô d dày”,ư ể ạ T p chí y h c th c hành ạ ọ ự – B Y t xu t b nộ ế ấ ả năm 2018, ISSN 1859 – 1663, s 8 (1076), tr.98 – 100.ố
5. Ph m Văn Nam, Tri u Tri u Dạ ệ ề ương, Hà Văn Quy tế (2018).“Nghiên c u k t qu s m c a ph u thu t n i soi c t d dàyứ ế ả ớ ủ ẫ ậ ộ ắ ạ vét h ch D2, D2 m r ng đi u tr ung th bi u mô d dày”, ạ ở ộ ề ị ư ể ạ T p chí ạ
Trang 4s 9 (1080), tr.126 – 129. ố
Trang 5k thu t n o vét h ch góp ph n nâng cao ch t lỹ ậ ạ ạ ầ ấ ượng đi u tr và kéoề ị dài th i gian s ng cho b nh nhân. Trong đó ph i k đ n k thu tờ ố ệ ả ể ế ỹ ậ
n o vét h ch D2 (vét hoàn toàn ch ng N1,N2), D2 m r ng (vétạ ạ ặ ở ộ hoàn toàn ch ng N1, N2 và vét ít nh t m t h ch ch ng N3,N4),ặ ấ ộ ạ ặ D3(vét hoàn toàn ch ng N1, N2, N3) trong đi u tr ung th d dày.ặ ề ị ư ạ
K thu t c t d dày vét h ch D2 đỹ ậ ắ ạ ạ ược xây d ng Nh t B n tự ở ậ ả ừ
nh ng năm 1960, đữ ược coi là đi u tr chu n trong ung th d dày.ề ị ẩ ư ạNăm 1991, Kitano ph u thu t n i soi c t d dày thành công choẫ ậ ộ ắ ạ
b nh nhân ung th d dày s m. K t đó, ph u thu t n i soi đệ ư ạ ớ ể ừ ẫ ậ ộ ượ c
th c hi n nhi u trung tâm y t trên th gi i, lúc đ u đự ệ ở ề ế ế ớ ầ ược áp d ngụ cho ung th d dày s m, sau đó áp d ng cho giai đo n ti n tri n. ư ạ ớ ụ ạ ế ểNăm 1994 2003, t i Nh t B n ph u thu t n i soi đạ ậ ả ẫ ậ ộ ược th cự
hi n cho 1294 b nh nhân ung th d dày,207 b nh nhân đệ ệ ư ạ ệ ược vét
h ch D2. Con s này t i Hàn Qu c năm 2015 là 525 b nh nhân. Cácạ ố ạ ố ệ tác gi đ u cho r ng, đây là phả ề ằ ương pháp can thi p t i thi u v iệ ố ể ớ
nh ng u đi m gi m đau sau m , ít nhi m khu n, th m m vàữ ư ể ả ổ ễ ẩ ẩ ỹ nhanh chóng bình ph c, nh ng không làm gi m đi m c tiêu đi u trụ ư ả ụ ề ị tri t căn ung th , k t qu có th so v i m m ệ ư ế ả ể ớ ổ ở
T i Vi t Nam, ph u thu t n i soi c t d dày vét h ch D2, D2ạ ệ ẫ ậ ộ ắ ạ ạ
m r ng đi u tr ung th d dày còn nhi u tranh cãi và ch a cóở ộ ề ị ư ạ ề ư nhi u nghiên c u đánh giá hi u qu c a phề ứ ệ ả ủ ương pháp này. Vì v y,ậ chúng tôi th c hi n đ tài v i hai m c tiêu: ự ệ ề ớ ụ
1. Nghiên c u ng d ng ph u thu t n i soi c t d dày, n o vét ứ ứ ụ ẫ ậ ộ ắ ạ ạ
h ch D2, D2 m r ng đi u tr ung th bi u mô d dày ạ ở ộ ề ị ư ể ạ
2. Đánh giá k t qu ph u thu t n i soi c t d dày, n o vét h ch ế ả ẫ ậ ộ ắ ạ ạ ạ D2, D2 m r ng đi u tr ung th bi u mô d dày ở ộ ề ị ư ể ạ
Trang 6NH NG ĐÓNG GÓP M I C A LU N ÁNỮ Ớ Ủ Ậ
Nghiên c u ti n hành trên 74 BN ung th d dàyứ ế ư ạ đượ PTNS c tc ắ
d dày, vét h ch ạ ạ D2, D2 m r ng t i B nh vi n Trung ở ộ ạ ệ ệ ương Quân
đ i 108 và B nh vi n Quân y 103 t tháng 12ộ ệ ệ ừ /2013 đ n thángế 04/2018.
1. V ng d ng ph u thu tề ứ ụ ẫ ậ
Ch đ nh: ỉ ị 67,57% trường h p u 1/3 dợ ưới d dày. Th loét làạ ể 48,65%. Xâm l n thành d dày m c T2 là 35,14%, T3 là 58,11%.ấ ạ ứ Giai đo n IIIa chi m 40,54%.ạ ế
Đ c đi m k thu t:ặ ể ỹ ậ 100% s d ng 5 trocar. 36 trử ụ ường h pợ (48,65%) PTV đ ng bên ph i BN khi vét nhóm 12, 13. Vét nhóm 7, 9,ứ ả
11 t m t sau d dày thu n l i h n ( 66 BN). 25 BN (33,78%) đừ ặ ạ ậ ợ ơ ở ượ cvét h ch nhóm 10 Vét h ch D2 m r ng 90,54% BN 65 BNạ ạ ở ộ ở (87,84%) c t bán ph n d dày, 9 BN c t toàn b d dày. C t tá tràngắ ầ ạ ắ ộ ạ ắ
b ng stapler chi m t l 82,43%.ằ ế ỷ ệ
2. V k t qu đi u trề ế ả ề ị
K t qu s m:ế ả ớ Th i gian ph u thu t trung bình 174,39 phút;ờ ẫ ậ
n m vi n sau m 8,58 ngày. Tai bi n trong m là 4,05%; bi n ch ngằ ệ ổ ế ổ ế ứ sau m 2,70%. Không có BN t vong.ổ ử
K t qu n o vét h ch: ế ả ạ ạ S h ch vét đ c là 1702, trung bình 23,00ố ạ ượ
h ch/ BN. ạ T l h ch di căn/ h ch vét đỷ ệ ạ ạ ược là 10,58%. UTDD 1/3
dưới di căn m r ng 14 BN (18,92%); 1/3 gi a là 2 BN (2,70%). ở ộ ữ T lỷ ệ
h ch D2 m r ng di căn/ s h ch D2 m r ng vét đ c là 5,87%.ạ ở ộ ố ạ ở ộ ượ
K t qu xa:ế ả Th i gian theo dõi xa 6 – 52 tháng. Đánh giá ch tờ ấ
lượng cu c s ng sau m chi m t l 95,38%. Th i gian s ng thêmộ ố ổ ế ỷ ệ ờ ố trung bình sau m là 41,51 ± 2,09 tháng.ổ
Nh ng đóng góp trên ữ có tính thi t th c, ế ự giúp các PTV có thêm m tộ
l a ch n trong ph u thu t đi u tr UTDD. K t qu nghiên c u cóự ọ ẫ ậ ề ị ế ả ứ
nh ng đóng góp m i, kh ng đ nh tính an toàn, kh thi, hi u qu ,ữ ớ ẳ ị ả ệ ả
gi m đau sau m và đ m b o nh ng nguyên t c v ung th h c c aả ổ ả ả ữ ắ ề ư ọ ủ PTNS c t d dày, vét h ch D2, D2 m r ng.ắ ạ ạ ở ộ
C U TRÚC C A LU N ÁNẤ Ủ Ậ
Lu n án g m 1ậ ồ 37 trang: đ t v n đ 2 trang, t ng quan ặ ấ ề ổ 40 trang, đ iố
tượng và phương pháp nghiên c u 2ứ 3 trang, k t qu nghiên c u ế ả ứ 30 trang, bàn lu n ậ 40 trang, k t lu n 2 trang. ế ậ 5 công trình nghiên c u, ứ 48
b ng, 0ả 9 bi u đ , ể ồ 30 hình nh. 1ả 27 tài li u tham kh o, trong đó ệ ả 26 tài
Trang 7li u ti ng Vi t, 1ệ ế ệ 01 tài li u ti ng nệ ế ước ngoài.
Chương 1
T NG QUAN TÀI LI UỔ Ệ
1.1. Đ c đi m gi i ph u c a d dàyặ ể ả ẫ ủ ạ
1.1.1. Hình th gi i ph u và phân chia các vùng c a d dày ể ả ẫ ủ ạ
D dày hình ch J có hai thành trạ ữ ước và thành sau, có hai b congờ
l n và nh T trên xu ng dớ ỏ ừ ố ưới, d dày chia thành 4 vùng: ạ Tâm v ,ị phình v l n (đáy v ), thân v , hang môn v ị ớ ị ị ị
1.1.2. M ch máu c a d dày ạ ủ ạ
B t ngu n t đ ng m ch thân t ng g m: ắ ồ ừ ộ ạ ạ ồ Vòng m ch b cong ạ ờ
nh , vòng m ch b cong l n, nh ng ĐM v ng n, ĐM đáy v và tâm ỏ ạ ờ ớ ữ ị ắ ị
v ị
1.1.3. H b ch huy t ệ ạ ế
B ch huy t là con đạ ế ường di căn ph bi t nh t trong UTDD. Vì v y,ổ ế ấ ậ nghiên c u đ y đ h th ng b ch huy t d dày làm c s cho ph uứ ầ ủ ệ ố ạ ế ạ ơ ở ẫ thu t đi u tr UTDD. Năm 1981 và 1995, H i nghiên c u UTDD Nh tậ ề ị ộ ứ ậ
B n JRSGC đ a ra b ng phân lo i h th ng h ch c a d dày chia làmả ư ả ạ ệ ố ạ ủ ạ
16 nhóm và 4 ch ng h ch: Nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14,ặ ạ
15, 16
Năm 1998, JGCA chia chi ti t h n các nhóm h ch b ch huy t c aế ơ ạ ạ ế ủ
DD thêm các nhóm 3a, 3b, 4sa, 4sb, 4d, 8a, 8p, 11p, 11d, 12a, 12b, 12p, 14v, 14a
Tùy theo v trí kh i u d dày mà m i ch ng đị ố ở ạ ỗ ặ ược qui đ nh g mị ồ
nh ng nhóm h ch khác nhau. Đây là c s c a ph u thu t n o vétữ ạ ơ ở ủ ẫ ậ ạ
Trang 8M c đ xâm l n kh i u là m t y u t quan tr ng trong ch đ nhứ ộ ấ ố ộ ế ố ọ ỉ ị
đi u tr , đánh giá giai đo n b nh UTDD, cũng nh tiên lề ị ạ ệ ư ượng UTDD.
1.2.4. Di căn ung th d dày ư ạ
H chạ b ch huy t là con đ ng di căn chính c a ung th d dày, cóạ ế ườ ủ ư ạ hay không có di căn h ch là m t y u t quan tr ng trong tiên l ngạ ộ ế ố ọ ượ UTDD.
1.2.5. Hình nh đ i th c a ung th d dày ti n tri n ả ạ ể ủ ư ạ ế ể
Dạng 0 (UTDD s m), D ng 1(Th sùi), D ng 2 (Th loét), D ng 3ớ ạ ể ạ ể ạ (Th loét xâm l n), D ng 4 (Th thâm nhi m), D ng 5 (Không th x pể ấ ạ ể ễ ạ ể ế
lo i).ạ
1.2.6. Hình nh vi th c a ung th d dày ả ể ủ ư ạ
1.2.6.1. Phân lo i c a Hi p h i n i soi tiêu hóa Nh t B n (1998) ạ ủ ệ ộ ộ ậ ả 1.2.6.2. Phân lo i c a t ch c y t th gi i năm 1977 g m 5 lo i: ạ ủ ổ ứ ế ế ớ ồ ạ
UTBM tuy n (tuy n nhú, tuy n ng, tuy n nhày, t bào nh n,ế ế ế ố ế ế ẫ UTBM kém bi t hóa); ệ UTBM không bi t hóa; UTBMệ tuy n v y;ế ẩ UTBM t bào v y; ế ẩ Ung th không x p lo i.ư ế ạ
1.2.6.3. Phân lo i c a WHO 2010 ạ ủ
UTBM d dày đạ ược chia làm r t nhi u típ, bao g m: UTBM tuy nấ ề ồ ế nhú, tuy n ng, tuy n nh y, t bào nh n, kém k t dính, h n h p,ế ố ế ầ ế ẫ ế ỗ ợ tuy n v y, t bào v y, tuy n d ng t bào gan, UTBM v i mô đ mế ẩ ế ẩ ế ạ ế ớ ệ lympho, UTBM d ng bi u bì nh y, UTBM không bi t hóa.ạ ể ầ ệ
1.2.7. Phân lo i giai đo n UTDD ạ ạ
Phânlo i giai đo n UTDD theo TNM c a UICC và AJCCạ ạ ủ
1.3. Đi u tr ung th d dàyề ị ư ạ
1.3.1 Ph u thu t đi u tr ung th d dày ẫ ậ ề ị ư ạ
1.3.1.1. Ph u thu t t m th i ẫ ậ ạ ờ
1.3.1.2. Ph u thu t tri t đ ẫ ậ ệ ể
a/ Các ph u thu t tri t đ c t DD đi u tr UTDD ẫ ậ ệ ể ắ ề ị (kèm theo n o vét h ch) ạ ạ bao g m ồ : C t bán ph n đ u dắ ầ ầ ưới; C t bán ph n đ u trên (ph u thu tắ ầ ầ ẫ ậ Sweet) ; C t toàn b d dày, C t d dày b o toàn môn v , …ắ ộ ạ ắ ạ ả ị
Trang 9PTNS c t d dày vét h ch D2, D2 m r ng, D3 đi u tr UTDDắ ạ ạ ở ộ ề ị
được áp d ng cho ung th d dày ti n tri n. Tuy nhiên m t s tác giụ ư ạ ế ể ộ ố ả
áp d ng vét h ch D2 cho ung th d dày s m. Ch đ nh vét h ch D2,ụ ạ ư ạ ớ ỉ ị ạ D2 m r ng đở ộ ược d a vào đ xâm l n thành d dày, v trí ung th dự ộ ấ ạ ị ư ạ dày và phân chia ch ng h ch c a Nh t B n. Vét h ch D2 m r ng làặ ạ ủ ậ ả ạ ở ộ vét h ch toàn b ch ng N1, N2 và ít nh t m t h ch ch ng N3,N4.ạ ộ ặ ấ ộ ạ ặNăm 2009, Toshihiko S. ch đ nh PTNS c t toàn b d dày vét h chỉ ị ắ ộ ạ ạ D2 (N1,N2), D2 m r ng nhóm 12 (N3) cho 55 BN UTDD, trong đó 24ở ộ
BN xâm l n T1T2; 31 BN T3T4 cho k t qu t t. ấ ế ả ố
Năm 2014, Ke Chen ch đ nh PTNS vét h ch D2 cho 240 b nh nhânỉ ị ạ ệ UTDD có m c xâm l n t T1 – T4a.ứ ấ ừ
Nghiên c u đa trung tâm c a tác gi Hoon H. (2015) và Yangfengứ ủ ả
H. (2016) cho th y có th ch đ nh PTNS c t d dày, vét h ch D2, D2ấ ể ỉ ị ắ ạ ạ
m r ng cho UTDD ti n tri n xâm l n T2T4a cho k t qu tở ộ ế ể ấ ế ả ươ ng
đương m m Đ ng th i kh ng đ nh u đi m c a PTNS giúp BNổ ở ồ ờ ẳ ị ư ể ủ
gi m đau sau m và tr l i cu c s ng s m h n.ả ổ ở ạ ộ ố ớ ơ
1.3.2.2. Đ c đi m k thu t PTNS c t d dày, vét h ch D2, D2 m r ng ặ ể ỹ ậ ắ ạ ạ ở ộ
H u h t các tác gi s d ng 46 trocar trong m ầ ế ả ử ụ ổ
Vét h ch g m các bạ ồ ước: vét nhóm 4d, 4sb, c t ĐM v m c n i trái,ắ ị ạ ố vét nhóm 6, c t ĐM v ph i, vét nhóm 12a, 8a, 9, 7, c t ĐM v trái, vétắ ị ả ắ ị nhóm 11p, 1 và 3 C t d dày ph c h i l u thông tiêu hóa theoắ ạ ụ ồ ư
Trang 10phương pháp Billroth – I, Billroth – II, ho c RouxenY. ặ
Ming Cui (2012) s d ng 5 trocar vào b ng. C t toàn b m c n iử ụ ụ ắ ộ ạ ố
l n, lo i b nhóm 4. Vét nhóm 2, c t lá trớ ạ ỏ ắ ước c a m c treo đ i tràngủ ạ ạ ngang, vét h ch nhóm 6, 14v, c t ĐM v m ch n i ph i. Vét nhóm 5, c tạ ắ ị ạ ố ả ắ
ĐM v ph i, vét h ch nhóm 8a.Vét nhóm 7,9, c t ĐM v trái, vét nhómị ả ạ ắ ị
11. Vét h ch nhóm 1,3,2,12a. R ch da đ ng tr ng gi a trên r n 5 cm.ạ ạ ườ ắ ữ ố
C t toàn b d dày ph c h i l u thông tiêu hóa theo ph ng pháp Rouxắ ộ ạ ụ ồ ư ươenY. Ho c c t bán ph n đ u d i d dày cho ung th 1/3 d i, ph cặ ắ ầ ầ ướ ạ ư ướ ụ
h i l u thông tiêu hóa theo ph ng pháp Billroth I, Billroth II.ồ ư ươ
1.3.3. Tình hình PTNS đi u tr UTDD trên th gi i và Vi t Nam ề ị ế ớ ệ
ngườ ệi b nh nh đ đau, m t máu ít, b nh nhân h i ph c nhanh vàư ỡ ấ ệ ồ ụ
gi m ngày n m đi u tr sau m , gi m t l tai bi n và bi n ch ng. ả ằ ề ị ổ ả ỷ ệ ế ế ứ
1.3.3.2. T i Vi t Nam ạ ệ
Năm 2005, PTNS c t d dày, n o h ch đi u tr UTDD đắ ạ ạ ạ ề ị ược th cự
hi n đ u tiên t i B nh vi n Vi t Đ c và B nh vi n Ch R y.ệ ầ ạ ệ ệ ệ ứ ệ ệ ợ ẫ
K t đó PTNS c t d dày, vét h ch D2 d n để ừ ắ ạ ạ ầ ược tri n khai t iể ạ nhi u trung tâm l n: Tr nh H ng S n (2007), Tri u Tri u Dề ớ ị ồ ơ ệ ề ươ ng(2008), Ph m Đ c Hu n, Đ Văn Tráng (2012), H Chí Thanhạ ứ ấ ỗ ồ
Trang 11(2016) báo cáo PTNS c t d dày, vét h ch D2, D2 m r ng cho BNắ ạ ạ ở ộ UTDD. Th i gian PT trung bình 186,1 – 264 phút; s h ch vét đờ ố ạ ượ ctrung bình 15,3 – 21,9 h ch/ BN. Các tác gi đ u nh n đ nh PTNS cóạ ả ề ậ ị
lượng máu m t ít h n, BN h i ph c nhanh, gi m đau sau m , gi mấ ơ ồ ụ ả ổ ả ngày n m đi u tr , k t qu vét h ch PTNS tằ ề ị ế ả ạ ương đương nh m m ,ư ổ ở tai bi n và bi n ch ng sau m không có s khác bi t gi a hai phế ế ứ ổ ự ệ ữ ươ ngpháp
Chương 2
Đ I TỐ ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C UỨ
2.1. Đ i tố ượng nghiên c uứ
B nh nhân ệ UTDD đượ PTNS c t d dày, vét h ch c ắ ạ ạ D2, D2 mở
r ng t i B nh vi n Trung ộ ạ ệ ệ ương Quân đ i 108 và B nh vi n Quân yộ ệ ệ
UTDD tái phát ho c ung th khác kèm theo. ặ ư
Các b nh mãn tính n ng ch c năng không h i ph c: suy gan,ệ ặ ứ ồ ụ suy tim, suy th n…ậ
2.2. Phương pháp nghiên c uứ
2.2.1. Thi t k ế ế và c m u ỡ ẫ nghiên c u ứ
* Thi t k nghiên c u: ế ế ứ
Nghiên c u tiứ ến c u, theo dõi d c không đ i ch ng.ứ ọ ố ứ
* C m u ỡ ẫ : Tính theo công th cứ
p.(1p)
Trang 12n=Z2 (1α/2)
d 2
p là t l tai bi n, bi n ch ng trong PTNS c t d dày, theo ỷ ệ ế ế ứ ắ ạcác tác gi t l này là 0,099 (p= 0,099).ả ỷ ệ
d là sai s tuy t đ i, trong nghiên c u này là 0,07.ố ệ ố ứ
Thay s vào công th c ta có s m u nghiên c u ph i t 70ố ứ ố ẫ ứ ả ừ
b nh nhân tr lên.ệ ở
Trang 132.2.2. Quy đ nh n o vét h ch D ị ạ ạ 2, D 2 m r ng trong nghiên c u ở ộ ứ
N o vét h ch đạ ạ ươc g i là D1, D2, D3, D4 tọ ương ng v i v tríứ ớ ị ung th và các nhóm h ch đư ạ ượ ấc l y b theo Kodama (1981),và h iỏ ộ nghiên c u UTDD Nh t B n (1995): ứ ậ ả
B ng 2.1: V trí u và các ch ng h ch di cănả ị ặ ạ
1/3 dưới 3,4,5,6 1,7,8,9 11,12,13, 14,2,10 15,161/3 gi aữ 3,4,5,6,1 7,8,9,11, 2,10 12,13,14 15,161/3 trên 1,2,3,4 5,6,7,8,9, 11,10 12,13,14 15,16
BN có th nghiêng ph i, nghiêng trái, đ u cao ho c đ u th p.ể ả ầ ặ ầ ấ
* PTV đ ng gi a hai chân BN, ph camera đ ng bên ph i, pứ ữ ụ ứ ả h d ngụ ụ
c đ ng bên trái.ụ ứ
2.2.3.5. Các b ướ ỹ c k thu t ậ
Bước 1: Đ t trocar, b m CO2, đánh giá t n thặ ơ ổ ương
S d ng 5 trocar: 1 trocar 10mm gi a ho c dử ụ ở ữ ặ ướ ối r n; Trocar số
Trang 142 (10 ho c 12 mm) ngang r n và đặ ở ố ường gi a đòn trái; Trocar s 3 (5ữ ố mm) ngang r n trên đở ố ường gi a đòn ph i; Trocar s 4 (5 mm) ữ ả ố ở
đường nách trước bên ph i v i dả ớ ưới b sờ ườn 2cm; Trocar s 5 (5ố mm) đở ường nách trước bên trái v i dớ ướ ờ ười b s n 2cm
B ướ c 2: C t m c n i l n, vét các h ch nhóm 4,6,14, c tắ ạ ố ớ ạ ắ
ĐM v m c n i trái, ị ạ ố ĐM v m c n i ph iị ạ ố ả
Bước 3: Vét h ch vùng cu ng ganạ ố và h ch nhóm 13ạ
Ph u tích vét h ch nhóm 5, 12. Vét h ch m r ng: làm di đ ng táẫ ạ ạ ở ộ ộ tràng, vét h ch nhóm 12 sau tĩnh m ch c a, nhóm 13.ạ ạ ử
Bước 4: Gi i phóng m c n i nh , vả ạ ố ỏ ét h ch nhómạ 8,7,9,11,10,16 c t ắ ĐM, tĩnh m ch v trái ạ ị
Bước 5: Vét h ch nhóm 1 và 2 (Vét h ch nhóm 2 đ i v i u 1/3ạ ạ ố ớ trên, 1/3 gi a DD). ữ
Bước 6: C t và đóng tá tràngắ
Bước 7: C t d dày, ph c h i l u thông tiêu hoáắ ạ ụ ồ ư
R ch da đạ ường tr ng gi a 5cm, kéo d dày ra ngoài.C t bán ph nắ ữ ạ ắ ầ
ho c toàn b d dày, ph c h i l u thông tiêu hoá ki u péan, polya,ặ ộ ạ ụ ồ ư ể finterer, ho c Rouxeny. Nhóm 3, 4 đặ ượ ấc l y theo cùng d dày.ạ
Bước 8: Đ t d n l u, ki m tra và đóng b ng.ặ ẫ ư ể ụ
2.2.4. Các ch tiêu nghiên c u ỉ ứ
2.2.4.1. ng d ng PTNS c t d dày, vét h ch D2, D2 m r ng Ứ ụ ắ ạ ạ ở ộ
* M t s đ c đi m chung liên quan đ n ch đ nh PTộ ố ặ ể ế ỉ ị
M t s đ c đi m lâm sàng: ộ ố ặ ể Tu i, gi i, b nh n i khoa k tổ ớ ệ ộ ế
h p, ch s BMI, tri u ch ng lâm sàng; soi d dày, siêu âm, c t l p viợ ỉ ố ệ ứ ạ ắ ớ tính b ng trổ ụ ước m ổ
Đ c đi m gi i ph u b nh và giai đo n b nhặ ể ả ẫ ệ ạ ệ
Đ i th : ạ ể V trí u, kích thị ước u, d ng t n thạ ổ ương
Vi th : ể Đ xâm l n c a u, ch ng h ch di căn, giai đo n b nh theoộ ấ ủ ặ ạ ạ ệ
h th ng TNM c a UICC 1997ệ ố ủ
Phân lo i type mô b nh UTBM d dày ạ ệ ạ theo WHO 1977
Trang 15 Đ c đi m di căn h ch m r ng N3,N4 và đ xâm l n.ặ ể ạ ở ộ ộ ấ
Phân b h ch n o vét và h ch di căn theo ch ng.ố ạ ạ ạ ặ
Đ c đi m di căn h ch nh y cóc; di căn h ch theo vùng.ặ ể ạ ả ạ
Đ c đi m BN di căn h ch theo phặ ể ạ ương pháp PT
Liên quan gi a di căn h ch vùng, v i m c đ xâm l n.ữ ạ ớ ứ ộ ấ
Liên quan gi a di căn h ch v i kích thữ ạ ớ ước u, v trí uị
*K t qu s mế ả ớ
Ý th c BN 61224 gi sau m ứ ờ ổ
M c đ đau sau m theo thang đi m VAS.ứ ộ ổ ể
Th i gian v n đ ng s m, trung ti n, rút d n l u, n m vi n sau mờ ậ ộ ớ ệ ẫ ư ằ ệ ổ
Bi n ch ng s m, tế ứ ớ ử vong sau m ổ
*K t qu xaế ả
Đánh giá ch t lấ ượng cu c s ng theo thansg đi m Spitzer t i haiộ ố ể ạ
th i đi m sau m 6 tháng và 12 tháng.ờ ể ổ
Theo dõi th i gian s ng thêm sau m b ng pờ ố ổ ằ hương pháp tr cự
ti p; theo thu t toán KaplanMeier:ế ậ Th i gian s ng thêm toàn b , theoờ ố ộ giai đo n, đ xâm l n, di căn h ch vùng.ạ ộ ấ ạ
2.2.5. X lý s li u ử ố ệ
2.2.6. Đ o đ c nghiên c u c a đ tài ạ ứ ứ ủ ề