SO SÁNH HIỆU QUẢ CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG tâm một LÒNG và BA LÒNG ở BỆNH NHÂN hồi sức cấp cứu

đợc sử dụng [18], trong đó sự ra đời của rất nhiều loạicatheter đợc ứng dụng trên lâm sàng, một lòng hoặc nhiềulòng, loại catheter một lòng đã đợc sử dụng trong một thờigian dài và việc

đợc sử dụng) [18], trong đó sự ra đời của rất nhiều loạicatheter đợc ứng dụng trên lâm sàng, một lòng hoặc nhiềulòng, loại catheter một lòng đã đợc sử dụng trong một thờigian dài và việc lựa chọn loại catheter thòng đợc các nhà lâmsàng cân nhắc trong những trờng hợp cụ thể, tuy nhiên ngàynay ngời ta thấy rằng trong những tròng hợp bệnh nhân sốc

có chỉ định truyền dịch với khối lợng lớn, dùng vận mạch liềucao, cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm liên tục thìviệc lựa chọn loại catheter nhiều lòng mang lại những lợi íchnhất định nh ngời ta có thể theo dõi liên tục áp lực tĩnhmạch trung tâm (CVP) một cách liên tục và chính xác bằngmột đờng riêng biệt mà không ảnh hởng đến thuốc vậnmạch hay đờng truyền dịch của bệnh nhân, trong khi việc

đo CVP trên loại catheter một lòng thờng gặp những khókhăn cho việc truyền dịch, vận mạch bị gián đoạn, ảnh hởng

đến hiệu quả điều trị

Mặt khác, việc đặt một CVC vào tĩnh mạch trung tâmcũng gây ra những tai biến nhất định Ước tính ở Mỹ có

đến 250 nghìn CVC liên quan biến chứng catheter tĩnh

mạch trung tâm tại các khoa điều trị tích cực (ICU), chiếm

tỷ lệ 5,3/ 1000 bệnh nhân (BN)/ ngày, và tỷ lệ tử vongchiếm 4%- 35% tại ICU, 12%- 25% tử vong trong bệnh viện.Cho nên việc áp dụng loại catheter nào có thể thuận lợi trongviệc theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, truyền vận mạch

và giảm bớt các tai biến

Hiện nay, hầu hết các trung tâm ICU đều sử dụng rộngrãi catheter ba lòng cho các bệnh nhân sốc nặng, sử dụngvận mạch liều cao và truyền dịch với khối lợng lớn đã mang lạinhững thuận lợi trong việc theo dõi và điều trị, tuy nhiên vẫncha có sự thống nhất một cách đồng bộ

Vì vậy, để giải quyết những khó khăn này qua thamkhảo tài liệu và học tập kỹ thuật lâm sàng, chúng tôi thấycần thiết phải nghiên cứu làm sáng tỏ hiệu quả theo dõi áplực tĩnh mạch trung tâm của hai loại catheter một lòng và balòng, từ đó lựa chọn loại catheter phù hợp nhất để áp dụnghiệu quả trong lâm sàng, nhằm tạo sự thuận lợi trong theo dõi

và điều trị, giảm tỷ lệ các biến chứng, giảm thời gian nằmviện và giảm chi phí điều trị cho ngời bệnh và gia đình

Nay chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu: “So sánh hiệu quả của catheter tĩnh mạch trung tâm một lòng

và ba lòng ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu” nhằm hai mục

2 Tìm hiểu ảnh hởng của việc đo CVP đến kết quả dùng vận mạch và truyền dịch.

Chơng 1 Tổng quan

1.1 Tổng quan về catheter tĩnh mạch trung tâm

1.1.1 lịch sử ra đời và sự phát triển [14], [15], [2], [12], [17], [4], [6].

Ngay từ năm 1941 Aubaniac, ngời đề xớng phơng phápchọc tĩnh mạch dới đòn và thử nghiệm nó trên thơng binhpháp ở chiến dịch ý Đại Lợi 1943- 1944.[15], [9]

Năm 1945, kỹ thuật này đợc nhà phẩu thuật nhi khoadùng lại, nhng phải đến năm 1962 khi Wilson giới thiệu kỹthuật này ở Mỹ để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, ông vànhiều tác giả khác đã nhấn mạnh về tầm quan trọng của việc

sử dụng tĩnh mạch trung tâm để duy trì lu lợng máu vừa ý,

và sự xuất hiện catheter lu thông trên thị truờng

Về sau một số tác giả các cũng đã đa ra nhiều phuơngpháp đặt catheter vào tĩnh mạch trung tâm để kiểm soáttuần hoàn bằng nhiều con đờng khác nhau nh: Hermosura vàcộng sự (năm 1966) nêu ra phuơng pháp đặt catheter vàotĩnh mạch chủ trên, tiếp đến là Lecky (năm 1968), Craig(năm 1968), English và cộng sự (năm 1969), liên tiếp nhiềutác giả khác là: Jernigan, Mostert, Daily (1970), Vaughan(1973), Boulanger (1976), Rao (1977)

ở Việt Nam từ những năm 1972 kỹ thuật đặt cathetertĩnh mạch trung tâm theo phơng pháp Aubaniac đã đợc ápdụng phổ biến tại các trung tâm hồi sức nh: A9 (Bệnh viện

4

Bạch Mai), Khoa gây mê hồi sức bệnh viện Việt Đức, Việnquân Y 103, 108 và đã có những nghiên cứu về cathetertĩnh mạch trung tâm của các tác giả trong nớc nh: Nguyễn ĐạtNguyên (1979), Phạm Văn Thắng (1982), Đặng Quốc Tuấn(1986), Nguyễn Văn Tín (1988), Ngô Xuân Sinh, Đỗ HồngAnh, Nguyễn Văn Hoà (1997), Lê thị Hà (2005)

Ngày nay, việc áp dụng catheter tĩnh mạch trung tâmtrong hồi sức cấp cứu phong phú hơn, sự xuất hiện nhiều loạicatheter nhiều lòng thông đã mang lại nhiều hiệu quả nhất

định trong theo dõi và điều trị bệnh nhân nằm hồi sức, cụthể là trớc đây các nhà lâm sàng thờng sử dụng loại cathetertĩnh mạch trung tâm một lòng để theo dõi áp lực tĩnh mạchtrung tâm đã gặp nhiều khó khăn nhất định, thay vào đóviệc sử dụng rộng rãi loaị catheter nhiều lòng hiện nay đã cónhng u điểm trong việc theo dõi tĩnh mạch trung tâm,truyền dịch và dùng thuốc cũng nh các biến chứng của nó

Nghiên cứu của R.T.Gil, A Cruse, Thill- Baharozian vàR.W.Carlson [42] trên 63 catheter một lòng, 157 catheter balòng trên 145 bệnh nhân thấy rằng tỷ lệ nhiễm trùng trên hailoại catheter khác nhau không có ý nghĩa thống kê, tuy nhiêntác giả thấy rằng tỷ lệ nhiểm khuẩn tăng lên 1,5- 10% khi lucatheter trên 6 ngày, và tỷ lệ này giữa hai loại catheter là nhnhau

Nghiên cứu khác của C Powell, PJ Fabri, và KA Kudsk [24](1988) về so sánh nguy cơ giữa catheter TMTT loại một lòng

và nhiều lòng ở ngời bệnh đợc nuôi dỡng hoàn toàn bằng

đ-ờng tĩnh mạch Tất cả BN này đợc chọn một đđ-ờng đặtcatheter duy nhất là đờng dới đòn Bệnh nhân đợc lấy ngẫunhiên và chia thành 2 nhóm: nhóm 1 là loại catheter một lòng,nhóm 2 là loại catheter 2 lòng Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễmtrùng của cả hai nhóm là nh nhau (22,7%) Biến chứng cơ họccủa catheter 2 lòng là: 9%, một lòng là 22,7%, sự khác nhaukhông có ý nghĩa thống kê

Một nghiên cứu của nhiều tác giả: Eileen Hilton, M.D.Theresa M Haslett, Ph.D Micheal T Borenstein, Ph.D, VictorTucci, M.P.H Henry D Isenberng, Ph.D Carol Singer, M.D [30]cho thấy rằng catheter tĩnh mạch trung tâm ba lòng đợc sửdụng nhiều nhất trong các ICU, và đơn vị điều trị tích cựctim mạch (CCU), trong khi catheter Sawn –Ganz chủ yếu dùngtrong CCU, catheter một lòng ít sử dụng hơn

1.2 Khái quát về catheter tĩnh mạch trung tâm.

Trong HSCC nội khoa, việc đặt một catheter vào tĩnhmạch trung tâm (CVC) hoặc đờng truyền trung tâm là mộtthủ thuật cần thiết và quan trọng, vị trí đặt là các tĩnhmạch lớn ở cổ, ngực, hoặc ở vùng bẹn nhằm theo dõi liên tụcchức năng tim mạch, đánh giá tình trạng dịch trong tuầnhoàn thừa, thiếu, hoặc đã đủ (thông qua đo đạc CVP) Đồngthời đảm bảo một đờng truyền dịch và thuốc thoả đáng[2]

ở Mỹ các nhà lâm sàng đã sử dụng hơn 5 triệu CVC mỗinăm [18],[26],[24],[28], CVC cho phép đánh giá huyết độngmột cách hiệu quả vợt trội hẳn so với các phơng pháp không

6

xâm lấn khác, và cho phép truyền một khối luợng dịch vàthuốc một cách an toàn hơn so với đờng ngoại vi Tuy nhiênCVC có những biến chứng nguy hiểm đối với BN và giá thànhcao, có đến hơn 15% trờng hợp có biến chứng từ CVC (trong

đó biến chứng về kỷ thuật chiếm 5- 19%, nhiểm khuẩnchiếm 5- 26%, và biến chứng tắc mạch chiếm 2- 26%)

1.2.1 Loại catheter tĩnh mạch trung tâm [12], [26] [19].

Loại CVC chuẩn dùng trong ICU và cho bệnh nhân bệnhmáu là catheter ba lòng dài 20 cm có chứa kháng sinh chốngnhiểm khuẩn (rifampicine/ minocycline) của CooK

Các CVC một lòng hoặc ba lòng không chứa thuốc đợcdùng trong các chuyên khoa không sâu

Về kích cỡ lòng chảy của hai loại catheter là giống nhau(cùng đờng kính trong của lòng là 16G) và tốc độ dòng chảy

là khác nhau

Trớc đây việc lựa chọn loại CVC một lòng hoặc ba lòng

đợc đặt ra khi thực sự cần thiết trong việc kiểm soát điềutrị dịch truyền và thuốc

Hiện nay CVC loại ba lòng đã đợc sử dụng rộng rãi tại cáckhoa ICU và đã mang lại những thuận lợi nhất định trongviệc theo dõi và điều trị đối với những bệnh nhân sốcnặng dùng vận mạch liều cao và truyền dịch với khối lợng lớn

Catheter TMTT ba lòng cho phép đo CVP, truyền dịchkhối lợng lớn và dùng nhiều thuốc cùng đồng thời bằng các đ-ờng độc lập khác nhau [22], CVP đợc đo đạc một cách đơn

giản trong các trờng hợp rối loạn huyêt động, không mất nhiềuthời gian trong việc lắp đặt hệ thống khoá dây truyền,trong khi catheter tĩnh mạch trung tâm một lòng không giảiquyết đợc những vấn đề này [36] Thấy rằng, trong 1998các nhà lâm sàng thuộc trung tâm ICU của Đức đã sử dụngCVP để đánh giá thể tích lòng mạch và chức năng thất phải[22]

Một nghiên cứu khác bằng việc theo dõi CVP và độ bãohoà oxy máu trên tĩnh mạch chủ trên đã đạt sự tối u vềhuyết động đã giảm tỷ lệ tử vong đến 16% đối với bệnhnhân sốc nhiểm khuẩn.[27]

Gần đây, mốt số hớng dẫn quốc tế đã khuyến cáo đã

sử dụng CVP trong các cấp cứu hồi sinh tim phổi ban đầu vàcác bệnh nhân sốc nhiểm khuẩn nặng [44]

Việc đo CVP đợc tiến hành ở đầu Distal đối vớicatheter 3 lòng [37], một nghiên cứu trớc đây cho thấy rằngkhi đo CVP tại Proximal không mang lại hiệu quả và sai số, bởivì tốc độ dịch chảy qua đầu này có thể biến đổi qua mộtkhoảng rất lớn nên làm sai số giá trị đo đạc, tuy nhiên truyềndich khối lợng lớn qua đờng này thờng mang lại hiệu quả [27].[34]

8

Proximal (®Çu gÇn) Middle(®Çu gi÷a)

Distal (®Çu xa)

Catheter mét lßng Catheter balßng

H×nh 1: ThiÕt diÖn c¾t ngang catheter TMTT mét lßng vµ ba

+ Trong lòng có sẵn một lòng dẫn làm bằng nhựatổng hợp mềm, dễ uốn

- Đầu xa: ký hiệu là Distal: 48ml/ phút

- Đầu giữa: ký hiệu là Middle: 31ml/ phút

- Đầu gần: ký hiệu là Proximal: 35ml/ phút

- Thành phần cấu tạo:

+ Catheter tĩnh mạch trung tâm của hãng B- Braun gồm

ba lòng tơng ứng với ba ký hiệu đã ghi sẵn: đầu xa (Distal),

đầu giữa (Middle), đầu gần (Proximal), với màu sắc khácnhau

+ Bơm tiêm Seldinger (S), hoặc bơm tiêm có van (V).+ Một nòng dẫn bằng kim loại đợc ấn định chiều dài vàlồng vào ống chử “J” đầu tù làm bằng chất dẻo

10

+ Xi lanh có khoá hình bán nguyệt kết nối chắc chắnvới một bơm tiêm

+ Kẹp gắn cố định

1.2.4 Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm [5], [26].[19]

Có rất nhiều vị trí đặt CVC mà nhiều tác giả trên thếgiới đã từng nhắc đến nh: đờng dới đòn, đờng tĩnh mạchcảnh trong, và tĩnh mạch bẹn và tỷ lệ thành công cũng nhbiến chứng cũng đã đợc chứng minh

Tuy nhiên đờng dới đòn là vị trí a dùng cho các BN ổn

định thông thờng, sau đó là đờng tĩnh mạch cảnh trong

Đờng tĩnh mạch bẹn đợc u tiên khi:

- Đờng truyền tĩnh mạch bị hạn chế (bỏng, truớc đó đã

đặt nhiều đờng TMTT)

- Đờng ngực đợc coi là nhiều nguy cơ:

• Suy hô hấp nặng do bất kỳ nguyên nhân nào

• Trờng phổi nở rộng (hen nặng, bệnh phổi bongbóng)

• Bệnh lý đông máu

- Ngời làm cha đủ kinh nghiệm, phải đặt gấp không cóngời giám sát.

Hình 2: Các vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

12

TM d ới đòn

TM cảnh trong

TM bẹn

1.2.5 Chỉ định và chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

1.2.5.1 Chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm [1], [4], [6], [5]

- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

- Truyền dịch, truyền thuốc vận mạch

- Đo và theo dõi các trị số áp lực đổ đầy ( Swan- Ganz)

- Đo cung lợng tim bằng phơng pháp hoà loãng nhiệt

- Theo dõi độ bão hoà oxy trong máu tĩnh mạch trộnSvO2

- Khi cần nuôi dỡng tĩnh mạch dài ngày

- Tắc hoàn toàn tĩnh mạch sâu do huyết khối.

- Nhiễm trùng da tại chỗ vùng định đặt catheter TMTT

- Rối loạn đông máu (chống chỉ định tơng đối)

1.2.6 Kỹ thụât đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ba lòng (áp dụng cho đờng cao và đờng dới đòn theo phơng pháp Seldinger) [1], [4], [6], [5]

1.2.6.1 Chuẩn bị dụng cụ

+ Chỉ khâu 2.0 có gắn sẵn kim khâu da

+ Kéo nhỏ hoặc dao cắt

+ Xylocain 2% để gây tê tại chổ

+ Dụng cụ và thuốc cấp cứu gồm:

o Bộ chống sốc phản vệ

o Bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn (bóng ambu và mask,bơm tiêm nhựa và adrenalin)

1.2.6.2 Chuẩn bị thầy thuốc

Thầy thuốc là Bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu rửatay, mặc áo phẩu thuật, đội mũ và đeo khẩu trang vôkhuẩn, đi găng vô khuẩn, làm đầy lòng catheter bằng dungdịch NaCl 0,9% (với catheter 3 nòng)

1.2.6.3 Chuẩn bị bệnh nhân

14

+ Giải thích thủ thuật cho BN nếu tỉnh

+ Báo cho gia đình và yêu cầu viết giấy cam đoannếu BN hôn mê

+ Cho BN nằm đầu thấp (t thế Trendelenberg 20- 30

+ Rút kim của bộ catheter ra đồng thời giữ chắc dâydẫn

+ Nong bằng ống nhựa (nếu cần)

+ Đẩy catheter vào tĩnh mạch theo hớng dẫn của dâydẫn

+ Rút dây dẫn và đẩy catheter vào trong tĩnh mạch+ Lắp catheter với đờng truyền dịch

+ Hạ chai kiểm tra máu lu thông

+ Điểm chọc: (hình 4 )

- Dới xơng đòn một khoát ngón tay

- 1/3 trong và 2/3 ngoài của xơng đòn

+ Gây tê tại chổ theo lớp (hút máu kiểm tra trớc khi tiêmthuốc tê)

+ Hớng kim chọc: mỏm cùng vai bên đối diện

+ “Chân không trong tay” cho đến khi thấy máu đentrào ra, xác định hớng kim và độ sâu, nếu BN thở máy cóthể giảm bớt thể tích khí lu thông

+ Hớng chiều cong của nòng dẫn xuống dới (hớng về tim).+ Khi nòng dẫn đã luồn vào lòng mạch đến gần khu vựchội lu Pirogoff (6- 8cm), nhấc nhẹ vai cùng bên lên trên và tiếptục đẩy nòng dẫn

Hình 4: Điểm chọc đối với kỹ thuật đặt catheter TMTT dới

đòn

1.2.7 Theo dõi và duy trì catheter [5]

+ Thay đổi hệ thống truyền tĩnh mạch thờng quy 5ngày/ lần

+ Hàng ngày kiểm tra vị trí đặt và thăm khám lâmsàng để phát hiện nhiễm trùng

+ CVC đợc để tại chổ miễn là lâm sàng còn chỉ định

và đợc thay khi:

- Có bằng chứng của nhiểm trùng toàn thân (mớisốt không giải thích đợc, tăng bạch cầu không giải thích đợc,suy tạng, cấy máu dơng tính bằng chọc tĩnh mạch cho kếtquả vi sinh vật có khả năng cao nh: tụ cầu, candida, hoặc:

18

- Có bằng chứng viêm nhiểm tại chổ tại vị trí đặt.+ Không nên thay đổi CVC bằng dây dẫn, chỉ địnhkhi:

- Có vấn đề cơ giới về CVC (thủng, xoắn)

- Khó hoặc hạn chế đi đờng trung tâm+ Duy trì thông suốt CVC:

- Các CVC: nếu cha dùng đợc tráng lòng bằng 1mldung dịch muối pha heparin 8h/ lần

- Thông lòng CVC: 8h/ lần

1.2.8 Các biến chứng của đặt catheter tĩnh mạch trung tâm [1], [4], [6], [5], [26], [35], [19].

- Chọc phải động mạch cảnh chung.

- Tràn khí hay tràn máu màng phổi

- Tràn máu trung thất

- Tụ máu tại chỗ nơi đặt catheter

- Thủng màng phổi, trung thất, tim gây ra do đầucatheter

- Tổn thơng thần kinh (hạch sao với hội chứng ClaudeBernard Hornet)

- Tiền gánh: Đợc xác định khi tế bào cơ tim bắt đầugiãn trớc khi bắt đầu co lại, liên quan đến sự kéo dài tế bàocơ tim hay nói cách khác tiền gánh phản ánh thể tích và áplực cuối thì tâm trơng của tâm thất

Hình 5: Các yếu tố liên quan đến tiền gánh [43]

- Sự đổ đầy thất phải và tăng lên của tiền gánh trong trờng hợp:[26]

+ Tăng lên của áp lực tĩnh mạch trung tâm hậu quả củatăng sức cản tĩnh mạch hoặc tăng thể tích máu trong lồngngực

+ Tăng độ giãn nở thất phải

+ Tăng sự đổ đầy nhĩ phải hoặc là tăng tính kíchthích tâm nhĩ phải do các nguyên nhân

Tăng đổ

đầy thất (preload)

Cơ nhĩ

tăng co

bóp

Giảm nhịp tim

Tăng độ

giãn tâm

thất

Tăng áp lực tâm nhĩTăng CVP

Giảm độ

giãn tĩnh

mạch

Tăng thể tích máu lồng ngực20

+ Nhịp tim chậm làm kéo dài thời gian đổ đầy thấtphải.

+ Tăng áp lực động mạch chủ cùng với việc tăng hậugánh của tâm thất dẫn đến tăng thể tích cuối thì tâmthu

+ Suy tim tâm thu và các van tim

- Tiền gánh giảm trong các trờng hợp:[43]

+ Sự tăng lên áp lực máu tĩnh mạch do các nguyên nhân + Giảm sự co bóp cơ tâm nhĩ thờng gặp trong các rốiloạn nhịp trên thất nh rung nhĩ

+ Tăng nhịp tim (nhịp nhanh nhĩ), giảm thời gian đổ

đầy thất

+ Giảm hậu gánh tâm thất do các nguyên nhân

+ Suy tim tâm trơng và các bệnh lý hẹp van tim

* Trầm quan trọng của việc theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) [25],[21], [39].

- CVP là một chỉ số đánh giá tơng đối chính xác áp lựcnhĩ phải và sự đổ đầy thất phải trong cuối thì tâmtrơng, hay còn gọi là tiền gánh của thất phải (preload ofthe right ventricle) Tiền gánh là giai đoạn nghĩ của cơtim (thời kỳ tâm trơng của tâm thất)

Nh chúng ta biết liên quan đến cung lợng tim (CO) liên quan

đến áp lực nhĩ phải thông qua các biến số:

+ Tiền gánh

+ Hậu gánh

+ Nhịp tim

+ Sự co bóp cơ tim

- Trong khi áp lực nhĩ phải không đổi, thì cung lợng tim

sẽ thay đổi khi một trong ba yếu tố trên thay đổi,chính vì vậy áp lực tĩnh mạch trung tâm sẽ không bị

ảnh hởng nhiều của sức co bóp cơ tim, nhịp tim, và sứccản mạch

- Vì vậy CVP là thông số khá tin cậy phản ánh tình trạnghuyết động và áp lực đổ đầy tim phải trên ngời bệnh,trên ngời khoẻ mạnh hoặc không có các rối loạn chứcnăng tim, phổi thì CVP đánh giá rất tốt chức năng tim

và cơ quan gần tim

1.3.2 ý nghĩa của việc theo dõi CVP [36], [45].

+ CVP có vai trò hết sức quan trọng trong việc đánh giáchức năng tim phải và thể tích tuần hoàn, đặc biệt trong có

ý nghĩa đối với bệnh nhân sốc, tụt huyết áp do các nguyênnhân (sốc giảm thể tích, sốc nhiểm khuẩn, sốc phản vệ haysốc tim )

+ Giá trị bình thờng của CVP: 5- 10 cmH20, bất cứ mộttình trạng nào làm thay đổi sự trở về máu tĩnh mạch, thểtích tuần hoàn, hiệu quả làm việc cơ tim đều ảnh hởng

đến CVP, trong trờng hợp tăng thể tích tuần hoàn dẫn đến

22

tăng áp lực máu trở về tim thì CVP tăng, ngợc lại trong trờnghợp giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảm áp lực máu trở

o Sự co cơ (co cơ bụng, cơ liên sờn)

+ CVP giảm trong các trờng hợp:[25] ,[21], [41], [39]

o Sốc do mất máu, mất dịch và mất nớc

1.3.3 Phơng pháp theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (Hình 7) [36], [45].

+ Để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, các bác sĩlâm sàng cần phải đặt catheter vào tĩnh mạch trung tâmsao cho đầu mút catheter gần sát với nhĩ phải, tại vị trí này

áp lực máu không bị ảnh hởng sự co bóp cơ tim, van tim, vìvậy áp lực cuối thì tâm trơng sẽ đổ đầy catheter và cho tamột giá trị CVP khi đo lờng

• Đặt thớc đo vào côt truyền sao cho mức “0”ngang với mõm vai bệnh nhân (tơng ứng với mứctim)

24

• Tiến hành rút đầu dây truyền khỏi chai truyền

để dịch chảy tự do trong bộ dây truyền cho

đến khi cột nớc ngừng chảy và dừng lại

• Mức nớc dừng lại ở vạch nào trên thớc đo thì đó

là giá trị CVP so với mức “0”

• Chú ý: cột nớc phải luôn luôn di động theo nhịpthở khi ở giá trị CVP (có thể bỏ máy thở tronggiai đoạn này để đo chính xác nếu bệnh nhânthở máy)

+ Việc theo dõi CVP liên tục giúp đánh giá chức năngtim, thể tích máu trở về tim, gián tiếp đánh giá khả năngbơm máu của tim.[28], [29]

Hình 7: Phơng pháp theo dõi CVP

1.4 thuốc vận mạch thờng sử dụng trong hồi sức cấp cứu.[3], [11].

1.4.1 Dopamine: là tiền chất sinh lý của Noradrenaline và

Adrenaline, là chất trung gian hoá học của hệ Dopaminergic

Tác dụng phụ thuộc vào liều lợng, nhng với liều cao có tácdụng kích thích các cảm thụ alpha và bêta gây tăng huyết

áp

Tác dụng tăng HA có thể thấy rõ ngay 1- 2 phút sau khitiêm truyền tĩnh mạch, tác dụng này kéo dài khi tiếp tục tiêmtruyền và sẽ giảm trong vòng 10 phút sau khi ngừng truyền,Dopamine chuyển hoá qua gan thông qua cytochrom P450,monoaminoxydase (MAO) và catechol- 0- Methyltranferase(COMT), Nửa đời là 1,25 phút (nửa đời alpha là 1- 2 phút,bêta là 6- 9 phút) Vì tác dụng nhanh và kết thúc nhanhchóng sau vài phút nên phải truyền tĩnh mạch liên tục Liều l-ợng: 5- 20 mcg/ kg/ phút

1.4.2 Dobutamine: là chất chủ vận bêta giao cảm tổng

hợp, có tác dụng chọn lọc đối với tim, không có tác động đốivới các cảm thụ Dopaminergic, không liên quan đến dự trữNoradrenaline

Tác dụng u tiên trên bêta 1 receptor, làm tăng co bóp cơtim

Tác dụng nhanh sau truyền tĩnh mạch 1- 2 phút, tácdụng tối đa sau 10 phút, thời gian bán huỷ ngắn, khoảng 2phút nên phải truyền tĩnh mạch liên tục Truyền tĩnh mạchlâu dài, tác dụng của thuốc giảm, ở giờ thứ 72 chỉ đạt đợchơn 70% so với cuối giờ thứ 2

26

Dobutamine chuyển hoá trong gan và các mô thành cácchất chuyển hoá không có hoạt tính trong đó chủ yếu lànhững chất liên hợp của Dobutamine và 3- 0-Methyldobutamine Liều lợng: 5- 20 mcg/ kg/ phút.

1.4.3 Noradrenaline: Là tiền thân sinh lý của Adrenaline,

chủ yếu tác động lên thụ thể alpha adrenergic, tác dụng vừaphải lên cảm thụ bêta1 của tim

Gây co mạch gấp 1,5 lần so với adrenaline

Khi dùng đờng tĩnh mạch, đáp ứng co mạch xảy ra rấtnhanh, thời gian tác dụng của thuốc ngắn và tác dụng tăng

HA chấm dứt trong vòng 1- 2 phút sau khi ngừng truyền Vìvậy cần truyền thuốc tĩnh mạch liên tục

- Nồng độ adrenaline có hiệu lực đối với hệ tim mạch là

50 – 100 pg/ml, có hiệu lực chuyển hoá là > 120 pg/ml

- Liều lợng: Tuỳ theo chỉ định mà có thể tiêm tĩnhmạch hoặc truyền liên tục, liều truyền tĩnh mạch liên tục là0,01- 0,5 mcg/kg/ phút

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Tất cả các BN nằm hồi sức tại khoa Điều trị tích cựcBệnh viện Bạch Mai có chỉ định đặt catheter tĩnh mạchtrung tâm

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả những BN sốc có chỉ định truyền vận mạch, bùdịch và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm đã đợc đặtcatheter tĩnh mạch trung tâm một lòng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

+ BN đã đợc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm loại balòng từ trớc

+ BN không dùng vận mạch

+ BN có các chống chỉ định đặt catheter ở thời

điểm nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa ĐTTC Bệnh viện Bạch Mai

2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 2 đến tháng 10 năm 2008

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Chọn mẫu

n = 24

2.2.3 Phơng tiện nghiên cứu

- §Çu xa: ký hiÖu lµ Distal: 48ml/ phót

- §Çu gi÷a: ký hiÖu lµ Middle: 31ml/ phót

- §Çu gÇn: ký hiÖu lµ Proximal: 35ml/ phót

H×nh 8: Bé catheter tÜnh m¹ch trung t©m ba lßng

+ Bé chai truyÒn vµ dÞch truyÒn

30

+ Thớc đo áp lực tĩnh mạch trung tâm có chia vạch sẵn

+ Đồng hồ đếm giây

+ Máy đo huyết áp

+ Máy theo dõi Sp02, nhịp tim

+ Hồ sơ bệnh án

2.2.4 Cách thức tiến hành

• Thông tin liên quan đến các đối tợng nghiên cứu đợcthăm hỏi trực tiếp BN nếu BN tỉnh hoặc khai thácthông qua gia đình BN (nếu BN hôn mê) bao gồm:

+ Ngày vào viện

+ Nơi chuyển đến khoa điều trị tích cực

+ Tiền sử bệnh

+ Chẩn đoán:

- Chẩn đoán của tuyến trớc

- Chẩn đoán của khoa ĐTTC

+ Xác định mốc cố định CVC.

 Bớc 2: Tiến hành đặt một catheter loại 3 lòng hãng

B-Braun theo phơng pháp Seldinger bằng đờng khác (kỹthuật đặt đờng duới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong

nh đã mô tả trong phần tổng quan) tơng ứng với mốctrên và đánh giá:

+ Đánh giá bệnh nhân, chỉ định và chống chỉ định

đặt catheter TMTT

+ Tiến hành kỹ thuật đặt: Đã đợc mô tả trong phần tổng

quan tài liệu

+ Đánh giá thuật đặt:

- Thuận lợi: Khi đa đợc catheter vào tĩnh mạchtrung tâm và đo đợc áp lực tĩnh mạch trungtâm với không quá 3 lần chọc kim, không cóbiến chứng tại chổ

32

- Khó khăn: Chọc kim trên 3 lần mới đa đợccatheter vào tĩnh mạch trung tâm, không cótai biến

- Thất bại: Chọc kim trên 3 lần mà vẫn không

đ-a đợc cđ-atheter vào tĩnh mạch trung tâm,hoặc có tai biến tại chổ và buộc dừng kỹthuật hay chuyển vị trí đặt

+ Thời gian tiến hành đặt catheter:

Kể từ lần chọc kim đầu tiên cho đến khi đa đợc đờngtruyền dịch vào tĩnh mạch trung tâm

+ Biến chứng trong quá trình đặt:

- Có biến chứng:

o Chọc vào động mạch

o Tụ máu nơi chọc, chảy máu

o Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi

o Loạn nhịp tim, ép tim

o Đứt, xuắn, vặn catheter

o Tuột catheter

-Không có biến chứng:

+ Kiểm tra vị trí catheter bằng:[14]

* Tiến hành chụp XQ phổi thẳng để xác định

đúng vị trí của đầu catheter đã nằm trong TMtrung tâm hay cha (cách dới xơng đòn 1- 2 cm),nếu:

o Đầu catheter nằm hoàn toàn trong tĩnhmạch trung tâm (tĩnh mạch vô danh) =>

đạt

o Đầu catheter quá sâu so với tĩnh mạch vôdanh, tiến hành rút đầu catheter lùi ra saocho đầu nằm ngay vị trí tĩnh mạch vôdanh.

o Đầu catheter quá nông => không đạt (loại

bỏ khỏi nghiên cứu)

* Trên lâm sàng: Chúng tôi dung các biện pháp mà

đợc nhiều tác giả nêu lên: [14]

- Hút thấy máu ra dễ dàng, hoặc hạ chai dịchtruyền đang chảy thấy máu đỏ trào ngợc quacatheter chứng tỏ catheter đã nằm trong lòng tĩnhmạch

- Khi đo áp lực tĩnh mạch trung tâm thấy cộtnớc của áp kế di động theo nhịp thở, chứng tỏ đầucatheter nằm trong lòng tĩnh mạch lớn trong lồngngực

- ớc lợng vị trí đầu catheter bằng cách điềuchỉnh cho đoạn catheter trong cơ thể bệnh nhân

có chiều dài bằng chiều dài của đoạn từ điểm qua

da đến liên sờn II cạnh ức phải

 Bớc 3: Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trên 2 loại

catheter nh sau:

- Kiểm tra huyết áp, tiến hành lắp đặt hệthống đo CVP trên catheter một lòng, sau đóngừng vận mạch ở catheter một lòng bằng khoá

ba chạc và tiến hành đo CVP, cuối cùng theo dõihuyết áp trong quá trình đo tại các thời điểm:sau 30 giây, 60 giây, 120 giây và 180 giây

34

đến khi hoàn tất việc đo CVP thì tiếp tục mởkhoá dùng vận mạch và dịch truyền trở lại.

- Tại thời điểm đó tiến hành song song đo CVPtrên catheter ba lòng mới đặt cùng thời điểm:sau 30 giây, 60 giây, 120 giây, và 180 giây cho đến khi có đợc kết quả CVP cuối cùng

- Đánh giá liều vận mạch, dịch truyền, thở máy + Kỹ thuật đo CVP bằng cột nớc tiến hành nh sau:

• Đối với catheter tĩnh mạch trung tâm ba lòng đoCVP bằng đờng Distal (đầu xa) riêng biệt, các

đờng khác không khoá

• Đặt chai dịch truyền vào cột cao khoảng 1m sovới mặt giờng, cắm dây truyền nối với đầu đoCVP của catheter tĩnh mạch trung tâm

• Đặt thớc đo vào côt truyền sao cho mức “0”ngang với mõm vai bệnh nhân (tơng ứng với mứctim)

• Tiến hành rút đầu dây truyền khỏi chai truyền

để dịch chảy tự do trong bộ dây truyền cho

đến khi cột nớc ngừng chảy và dừng lại

• Mức nớc dừng lại ở vạch nào trên thớc đo thìchính là giá trị CVP

• Chú ý: cột nớc phải luôn luôn di động theo nhịpthở khi ở giá trị CVP (có thể bỏ máy thở tronggiai đoạn này để đo chính xác nếu bệnh nhânthở máy)

- Ghi chép lại các giá trị CVP tại các thời điểm trên

 Bớc 4: Đánh giá biến chứng trên catheter tĩnh mạch

trung tâm ba lòng trong quá trình đặt:

+ Tụ máu tại chổ chọc, chảy máu+ Chọc vào động mạch

+ Tràn khí màng phổi+ Tràn dịch, tràn máu màng phổi+ Đứt, xuắn, vặn catheter

+ Luồn Gít, luồn catheter khó khăn hay thuận lợi+ Tuột catheter

- Thời gian đặt catheter kể từ khi chọc mũi kim đầu tiêncho đến khi lắp đợc đờng truyền dịch vào tĩnh mạchtrung tâm

- Các biến chứng trong quá trình đặt catheter

- Kết quả đặt catheter thành công, khó khăn, thất bại

- Vị trí đặt thuận lợi

2.3 Xử lý số liệu

Số liệu thu thập đợc xử lý theo thuật toán thống kê y họcSPSS 13.0 qua các thuật toán: tính tỷ lệ phần trăm, tần suất,giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh trung bình, kiểm

định

Các bớc tiến hành nghiên cứu

Đặt catheterTMTT

3 lòng

ảnh hởng của việc

đo CVP đến kết quả dùng vận mạch, truyền dịch

Đánh giá kỹthuật đặt vàbiến chứng

Hình 9: sơ đồ các bớc tiến hành nghiên cứu

Chơng 3Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung về đối tợng nghiên cứu

Nghiên cứu 24 BN có chỉ định đặt catheter tĩnh mạchtrung tâm theo dõi CVP và dùng vận mạch trong quá trình

điều trị tại khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Bạch Mai từ 02/

2008 đến 10/ 2008 chúng tôi thấy rằng:

3.1.1 Đặc điểm về tuổi

- Tuổi trung bình: 55,83 ± 15,412

- Thấp nhất: 25 tuổi

- Cao nhất: 80 tuổi

- Phân bố theo tuổi đợc trình bày trong: bảng 1

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

3.1.2 Giới tính

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính

lý tim m¹ch (20,8%).

40