Đánh giá kết quả phẫu thuật cấp cứu phồng động mạch chủ bụng dưới thận tại bệnh viện việt đức

Phồng động mạch chủ bụng là bệnh mạch máu rất thường gặp ở các nướcphát triển cũng như ở Việt Nam: tại Pháp và đặc biệt ở Mayo Clinic Mỹ cónhững báo cáo lên tới 5000 trường hợp phẫu thuậ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gọi là phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) khi đường kính của đoạnđộng mạch chủ lớn hơn 1,5 lần đường kính đoạn động mạch lành ngay phíatrên nó Kích thước trung bình của ĐMCB đoạn dưới thận ở người Việt Nam

là 16 – 18mm ( người châu Âu là 20mm) [3] Như vậy nếu kích ĐMCB >28mm thì gọi là PĐMCB ( anévrysme), còn từ 19-27mm gọi là giãn ĐMCB(éctasie) [9]

Phồng động mạch chủ bụng là bệnh mạch máu rất thường gặp ở các nướcphát triển cũng như ở Việt Nam: tại Pháp và đặc biệt ở Mayo Clinic (Mỹ) cónhững báo cáo lên tới 5000 trường hợp phẫu thuật PĐMCB từ 1990-1999,bệnh viện Chợ Rẫy có 207 trường hợp trong thời gian từ năm 1993-2000,bệnh viện Việt Đức mổ trung bình 50 trường hợp PĐMCB/ năm, số lượngbệnh nhân năm sau cao hơn năm trước [9]

Biến chứng nguy hiểm nhất, gây tử vong cao của PĐMCB là vỡ túi phồng.Trong những năm gần đây mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, gây mêhồi sức , phẫu thuật và săn sóc sau mổ, nhưng tỉ lệ tử vong sau nhập viện củacác bệnh nhân PĐMCB vỡ còn cao từ 30% đến 70% [1], [2], [77] Vì vậy, cóthể nói một cách lý tưởng là mọi trường hợp PĐMCBDT đều cần phải mổtrước khi diễn biến tới vỡ túi phồng Vấn đề cơ bản là phải kiểm soát bệnh,theo dõi chặt chẽ tiến triển của khối phồng và chỉ định mổ cấp cứu, mổ phiênmột cách hợp lý

Mổ cấp cứu do vỡ PĐMCB giảm dần từ 60% ở thập kỉ 80 chỉ còn 30%vào những năm của thập kỉ 90 [93] Tùy theo giai đoạn và vị trí chỗ chảy máu

mà có thể chia PĐMCB vỡ làm 4 loại: vỡ mở “open rupture”, vỡ kín “ closedrupture”, vỡ vào các tạng kế cận, vỡ mạn tính “ chronic rupture” [34] Chỉđịnh mổ cấp cứu PĐMCB dựa vào nhiều yếu tố: lâm sàng, cận lâm sàng thể

vỡ của PĐMCB Nhưng nhiều tỏc giả trờn thế giới và Việt Nam cú chung mộtquan điểm là mổ cấp cứu PĐMCB khi: khối phồng vỡ, dọa vỡ, cú biến chứnggõy tắc mạch, chốn ộp cỏc tạng xung quanh, vỡ vào ống tiờu húa [9], [78],[93].

Ở Việt Nam, bệnh lý mạch mỏu xuất hiện ngày càng nhiều liờn quan tỷ lệthuận với tuổi thọ và cỏc yếu tố nguy cơ (đỏi thỏo đường, thuốc lỏ, bộophỡ…), phồng động mạch chủ bụng và biến chứng vỡ PĐMCB cũng khụngnằm ngoài xu thế đú Tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1989-1998 cú 28%trường hợp mổ vỡ PĐMCB thỡ đến năm 2002 số bệnh nhõn PĐMCBDT được

mổ cấp cứu là 33,3% [7], [8] Tại bệnh viện Bỡnh Dõn và Nhõn Dõn Gia Định

từ 1991-2004 tỉ lệ mổ cấp cứu là 32% [15] Riờng trong hai năm từ

1998-2000 cú 70 bệnh nhõn PĐMCBDT được mổ trong đú cú 20 bệnh nhõn mổ cấpcứu (19%) [1]

Từ những lý do trờn mà mặc dự PĐMCBDT đó được nghiờn cứu vàđiều trị thành cụng nhưng vẫn luụn là một đề tài hấp dẫn cần được nghiờn cứusõu trờn nhiều khớa cạnh và hoàn cảnh khỏc nhau

Xuất phỏt từ những đũi hỏi của thực tiễn chỳng tụi tiến hành đề tài:

‘‘Đánh giá kết quả phẫu thuật cấp cứu phồng động mạch chủ bụng dới thận tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai

mục tiêu sau :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng PĐMCBDT đợc mổ cấp cứu tại bệnh viện Việt

Đức.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cấp cứu PĐMCBDT.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ PĐMCB

1.1.1 Trên thế giới.

PĐMCB được mô tả đầu tiên bởi nhà giải phẫu Versalius từ thế kỉ16.Năm 1728 Lancisi xuất bản cuốn ‘‘ De Motu Cordis et Sangguis inAnimal’’ trong đó đã nói tất cả bệnh nguyên, bệnh sinh và thông báo một sốtrường hợp PĐMC [72]

Những cố gắng điều trị phẫu thuật đầu tiên trên người được JohnHunter ( 1728-1793) và Cooper (1768-1841) tiến hành chỉ với mục đíchthắt ở phía trên túi phồng [33] Năm 1831 Alfred Velpeau đưa 3 đôi kim vàomột phồng động mạch nhằm tăng khả năng huyết khối Tiếp theo là cácphương pháp gây nghẽn mạch như kỹ thuật đặt sợi nhân tạo chằng chịt vàotrong lòng mạch Tới năm 1948, Rea đã sử dụng chất Cellophane bao bọc túiphồng ở phần cổ, phía trước và cả hai bên với ý định tạo nên một lớp xơ hoánhằm hạn chế sự giãn nở của khối PĐMCB [54], [72]

Trường hợp mổ ghép PĐMCB đầu tiên được Charles Dubost và cáccộng sự thực hiện ngày 26-3-1951 tại bệnh viện Broussais-Paris Tác giả cắt

bỏ túi phồng ĐMCB và ngã ba ĐM chủ-chậu như một khối u, rồi thay thếbằng đoạn ĐMC ngực đồng loại lấy từ tử thi Công bố này đựoc coi như mộtbước phát triển quan trọng của phẫu thuật ghép nối ĐMCB Sau đó De Bakey

là người xây dựng và tiêu chuẩn hóa phẫu thuật ĐMC Năm 1964, ông đãcông bố một thống kê gồm 1719 PĐMC được cắt đoạn và ghép [89]

Năm 1952 đã xuất hiện ống ghép mạch nhân tạo bằng Vinyon-N doArthur B Voorhees chế tạo [60] Năm 1953, Seldinger tìm ra phương phápchụp ĐM xuyên qua da, giúp đánh giá thương tổn mạch máu chính xác hơn

Năm 1954, Charles Rob thực hiện ghép ĐM bằng vật liệu tổng hợp tạiLondon Tới năm 1956, Creech đã tiến hành mở túi PĐMCB rồi đặt vào bêntrong lòng túi phồng một đoạn ống nhân tạo để ghép Kể từ đó, cùng với cáctiến bộ về phẫu thuật và hồi sức đã dần dần đưa phương pháp thay thế đoạnĐMC tổn thương thành phẫu thuật an toàn và thực hiện thường xuyên trongđiều trị PĐMCB [54], [56].

Đa số nghiên cứu hiện nay đều cho thấy tỷ lệ tử vong sớm sau mổphiên PĐMCBDT là dưới 5%, trong khi mổ cấp cứu vì vỡ PĐMCBDT thì tỷ

1.1.2 Tại Việt Nam

Trường hợp PĐMCBDT đầu tiên được phát hiện và mổ thành công vàonăm 1971 tại bệnh viện Việt Đức Từ đó tới nay phẫu thuật điều trị PĐMCB

đã phát triển rõ rệt và nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố [4], [5],[6], [7], [8], [9], [10] Theo tác giả Lê Ngọc Thành, Đoàn Quốc Hưng (Bệnhviện Việt Đức) thì tỷ lệ tử vong sớm sau mổ cấp cứu vì vỡ khối phồng là9%(1/11), không có tử vong sớm sau mổ phiên [8] Theo Đinh Xuân Huynghiên cứu 85 bệnh nhân PĐMCBDT được phẫu thuật trong 7 năm (1995-2001) tỷ lệ tử vong là 10.6% (9 trường hợp), trong đó tỷ lệ tử vong trong mổphiên chiếm 1.6% còn trong mổ cấp cứu vì vỡ PĐMCBDT là 33% (8/24trường hợp) [7]

Theo báo cáo của Cao Văn Thịnh và Văn Tần ( Bệnh viện Bình

Dân-Hồ Chí Minh) thì tỷ lệ tử vong sớm sau mổ cấp cứu vì vỡ phồng ĐMCBDT là

25%(2/8) ca và tỷ lệ tử vong sau mổ phiên là 2,4% (1/42 ca) [2] Theo Văn

Tần trong nghiên cứu 1007 bệnh nhân phồng ĐM chủ - chậu được điều trị tạiBệnh Viện Bình Dân từ năm 1991 đến năm 2005, thì số bệnh nhân PĐMCBtăng dần hằng năm Số bệnh nhân điều trị nội là 353(35%) , phẫu thuật cho654(65%) bệnh nhân, phẫu thuật cấp cứu là 36% [93] Theo Lê Nữ Thị HòaHiệp tại BV Bình Dân và BV Nhân Dân Gia Định TP HCM từ 1-1991 đến 7-

2004 có 557 trường hợp PĐMCBDT được mổ, mổ cấp cứu là 32% trong đóbiến chứng mổ cấp cứu là 23,8%,tử vong là 12,2% [15]

1.1 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

1.1.1 Giới hạn và đường đi

ĐMCB là đoạn cuối của ĐMC, chui vào ổ bụng qua lỗ cơ hoành, hơilệch sang trái đường giữa, tương ứng với phần dưới thân đốt sống thắt lưng 12

và chiếu ra trước ngay trên mũi ức Hướng đi xuống dưới hơi chếch vào trong

và ra trước, rồi tận cùng ở giữa, ngang phần dưới đốt sống thắt lưng 4, chia rahai nhánh tận là 2 động mạch chậu gốc, tạo với nhau một góc 60°, tương ứngvới một điểm chiếu lên thành bụng cách trên rốn 1-2cm

Theo Lê Văn Cường, bộ môn giải phẫu học trường đại học Y Dượcthành phố Hồ Chí Minh, qua phẫu tích xác ướp ở người lớn Việt Nam, đoạnĐMCB 1/3 trên là 13.45mm, đoạn 1/3 dưới là 10.87mm [13]

Theo Cao Văn Thịnh bằng cách khảo sát đường kính ngang đoạnĐMCBDT tại thành phố Hồ Chí Minh bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đotrực tiếp khi phẫu thuật ổ bụng Kết quả ghi nhận: ở người Việt nam, nam giớitrung bình 54 tuổi có đường kính ngang ĐMCBDT là 1.9cm và nữ giới trungbình 58 tuổi là 1.7cm [3] Trong nghiên cứu của Ouriel và cộng sự [58],đường kính trung bình của ĐMC trên chụp CLVT là: 21±0,5mm; đường kính

ĐMC thay đổi tùy theo giới: nam là 23mm±1mm; nữ là 19mm±1mm Nóichung so với người phương tây thì đường kính ĐMCBDT của người ViệtNam nhỏ hơn

- Các nhánh động mạch tiểu khung và đôi khi cả các nhánh độngmạch thận phụ

Hình 1.1: Các nhánh của ĐMCB

( Theo Netter F- Atlas of human anatomy-216B [57])

Ngang mức đốt sống TL4, ĐMCB chia ra hai nhánh là ĐM chậu gốc phải vàtrái Cả hai nhánh này đều đi chếch xuống dưới, ra ngoài tới gần khớp cùngchậu, mỗi ĐM này lại chia làm hai nhánh là ĐM chậu trong, ĐM chậu ngoài

1.2.3 Liên quan sau phúc mạc

- Đám rối thần kinh giao cảm quanh ĐMCB

- Tĩnh mạch chủ dưới: mới đầu đi sau chạc 3 ĐMC rồi chạy song song

áp sát phía phải, lên tới lỗ cơ hoành thì tách nhau bởi cột trụ phải cơ hoành

Hình 1.2: Liên quan PĐMCBDT với thận hình móng ngựa

( Theo Kieffer E [89])

A Động mạch thận ở vị trí bình thường

B Động mạch thận ở vị trí bình thường, ngoài ra còn có các nhánh xuất phát

từ phía dưới của PĐMCB

- Bên trái ĐMCB liên quan tới tuyến thượng thận, bờ trong cuống thận

trái Có thể gặp thận hình móng ngựa kết hợp với PĐMCBDT, lưu ý rằng chỉ

có 20% là ĐM của thận hình móng ngựa xuất phát ở vị trí bình thường [89]

- Liên quan của niệu quản, các động mạch tử cung-buồng trứng(nữ) bắt

chéo ở mặt trước các động mạch chậu

Bất thường bẩm sinh của tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạchthận trái rất hiếm gặp chiếm 2% Những bất thường này ảnhhưởng đến việc phẫu thuật phồng ĐMCB đặc biệt là trong cấpcứu vì lúc đó phẫu trường rất hẹp, máu tụ sau phúc mạc lớn,tình trạng bệnh nhân nặng, vì vậy cần phải nắm chắc giảiphẫu và những biến đổi này

Hình 1.3: Bất thường tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch thận trái

( Theo Kieffer E [89])

A: Tĩnh mạch thận trái sau ĐMC ( 1,8%)

B: Tĩnh mạch thận trái chạy trước và sau ĐMC 2,4%)

(1,8-C: Tĩnh mạch chủ dưới nằm bên phải (0,2%)D: Hai tĩnh mạch chủ dưới

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

- Động mạch chủ bụng dưới thận là đoạn hay bị tổn thương phồng nhấttrên toàn bộ chiều dài của động mạch chủ ( 75 – 80%), còn lại 15-20% gặp

ở ĐMC lên, quai ĐMC và ĐMC ngực Có 3 lý do để giải thích hiện tượngnày:

+ Lý do giải phẫu: lớp áo giữa của đoạn ĐMCB dưới thận mỏng hơnnhiều so với lớp áo giữa ở các đoạn khác của ĐMC

+ Lý do huyết động: đặc biệt vị trí chạc ba chủ - chậu là nơi chịu ảnhhưởng về áp lực nhiều nhất của dòng máu trước khi phân luồng Tác độngnày càng rõ nét ở người bệnh có tăng huyết áp

+ Lý do bệnh lý: các mảng vữa xơ thường bắt đầu và ưu thế hình thành

ở mặt sau bên của ĐMCB, là nơi xuất phát của các động mạch thắt lưng vàcác mạch nuôi thành mạch (vaso vasorum), gây tắc các mạch này làm chothành ĐMC tại đoạn này kém nuôi dưỡng, yếu đi, là điểm yếu khởi phátcho quá trình hình thành PĐMCB

- Vữa xơ động mạch là nguyên nhân của 90% các trường hợp PĐMCB.Ngoài ra còn các nguyên nhân khác như thoái hoá lớp áo giữa độngmạch: bẩm sinh (loạn sản xơ cơ thành mạch, Marfan), nhiễm trùng (lao,giang mai, nhiễm trùng máu), viêm không đặc hiệu(Horton,Takayasu…), sau chụp hay can thiệp động mạch, chấn thương - vếtthương hoặc sau phẫu thuật ổ bụng hay cột sống

- Khi khối PĐMCB đã bắt đầu hình thành sẽ dẫn tới hậu quả bệnh lý nhưsau:

+ Kích thước khối phồng sẽ ngày một tăng, tuân theo định luật LaPlace: T = P x r², trong đó T là sức căng bề mặt sẽ tỷ lệ thuận với P (áplực động mạch) và bình phương của bán kính ngang chỗ phồng (r) Khihuyết áp động mạch càng cao, kích thước túi phồng càng lớn thì T tăng,tức là nguy cơ vỡ túi phồng càng lớn và diễn tiến này là tất yếu khôngthể đảo ngược được, chỉ có nhanh hay chậm mà thôi.

+ Tại chỗ phồng sẽ hình thành huyết khối ( huyết khối bám thành:thrombus mural, cần phân biệt với hình ảnh bóc tách thành ĐMC) dodòng máu chảy qua chỗ phồng tạo thành các dòng xoáy Huyết khốinày cùng với mảng vữa xơ sẽ gây hẹp dần lòng mạch, hoặc bong ra trôi

đi gây tắc mạch ngoại vi

Hình 1.4 : Sinh lý bệnh sự phát triển của phồng động mạch chủ bụng

( Theo Zankl A.R [80])

+ Khối phồng lớn gây chèn ép các tạng lân cận, hoặc vỡ, thủng hay ăn mònvào các tạng này( tá tràng, tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản…)

Có hai dạng PĐMCB là phồng hình thoi ( khi túi phồng phát triểntương đối đều về cả hai phía đối diện của thành ĐMC) và phồng dạng túi ( khitúi phồng phát triển lệch về một phía thành mạch, thường gặp trong bệnh lýnhiễm trùng, lao, giang mai) Kích thước túi phồng có thể chỉ 3-4cm nhưngcũng có thể tới 10-12cm Trong lòng túi phồng gồm máu cục bám thành,

mảng vữa xơ, có thể có vi khuẩn Thành túi phồng có đủ cả ba lớp áo củađộng mạch, nhưng tùy nguyên nhân bệnh lý mà các lớp này sẽ bị biến dạng

đi, đặc biệt trong vữa xơ động mạch sẽ thấy lớp áo giữa bị thoái hoá, dẹtmỏng, lớp cơ đứt đoạn, ngấm đầy cholesterol, tế bào khổng lồ, mảng vôi hóa

Có khi thành mạch bị lóc tách (phồng tách ĐMC) hay bị đứt đoạn (vỡ phồng)làm máu chảy ra ngoài lòng mạc

1.4 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PĐMCB

1.4.1 Vỡ phồng ĐMC

Là biến chứng đáng ngại nhất của bệnh lý này

Quan niệm về PĐMCB vỡ: Tùy theo các giai đoạn và vị trí chỗ chảy máu cóthể chia PĐMCBV làm 4 loại [10], [34]

+ Vỡ mở “ Open rupture” vào ổ phúc mạc tự do

+ Vỡ kín “ Closed rupture” với sự hình thành khối máu tụ sau phúcmạc

+ Vỡ vào tạng kế cận: Tĩnh mạch chủ, tá tràng,…

+ Vỡ mạn tính “ Chronic rupture” hay dò PĐMCB (leaking AAA) với

lỗ vỡ nhỏ to hàn lại bởi tổ chức xung quanh ĐMCB và khối máu tụ sau phúcmạc Khái niệm này được Szilagy đưa ra lần đầu tiên năm 1961 Davidovicgặp 5 trường hợp vỡ mạn tính trong 137 PĐMCBV chiếm 3% Vỡ mạn tính

ăn mòn vào cột sống là một hình thái hiếm gặp, đã có thông báo hai trườnghợp vỡ mạn tính ăn mòn cột sống được điều trị thành công tại BV Việt Đức[34]

Hình 1.5: Khối phồng đã vỡ ở mặt sau, và ăn mòn thân đốt sống L3

( BN : Lý Kế C – Nam – 49 tuổi)

Đường kính PĐMCB là yếu tố số một của nguy cơ vỡ PĐMCB Tất cảPĐMCB đều có thể bị vỡ , nhưng nếu đường kính từ 55mm là dấu hiệu cực

kì quan trọng để chỉ định mổ [59] Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá nguy cơ

vỡ PĐMCB với đường kính của khối phồng Theo khuyến cáo của Hiệp Hộiphẫu thuật mạch máu Bắc Mỹ [27], [84] thì tỉ lệ vỡ PĐMCB hằng năm là:

≥ 80 mm 30 – 50%

Tỷ lệ mổ cấp cứu do vỡ phồng thay đổi từ 10-36% số PĐMCB được phát hiện[89] Nếu không điều trị kịp thời, tử vong do vỡ PĐMCB là 100%, còn nếuđược mổ thì ngay tại các trung tâm y tế lớn trên thế giới ( Mayo Clinic- Mỹhay Pitié Salpétrière- Pháp) tỷ lệ tử vong sau mổ cũng rất cao (40%-60%)[8], [21]

Yếu tố ảnh hướng lớn nhất đến phồng động mạch chủ bụng là hút thuốc lá: 90% bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng có hút thuốc lá [50], [32]

Bên cạnh thuốc lá thì tăng huyết áp, yếu tố gia đình( vai trò của gen), bệnh phổi mạn tính… đều ảnh hưởng đến sự phát triển của phồng ĐMCB [76].

1.4.2 Chèn ép tạng lân cận.

Thường gặp niệu quản , tá tràng, tĩnh mạch thận hay tĩnh mạch chậu…Thường gặp với túi phồng kích thước lớn, hoặc có phản ứng viêm dính xungquanh Khối phồng có thể chèn ép vào D3 tá tràng gây triệu chứng của hẹpmôn vi, chèn ép vào niệu quản trái (nguồn gốc của cơn đau quặn thận, thận ứnước và nguy cơ vô niệu) Chú ý đây là điểm gây khó khăn cho phẫu thuật, cónguy cơ làm rách-thủng các tạng này khi phẫu tích trong quá trình mổ.Trong

vỡ mạn tính lỗ thủng được tìm thấy ở mặt sau hoặc ở sau bên thành độngmạch chủ ngay sát với cột sống, cấu trúc xương vững chắc có đủ khả năngngăn chặn sự phát triển và lan rộng của khối máu tụ [47] Người ta đã đưa ragiả thuyết có thể thân đốt sống gây ra sự chèn ép (tamponade) khi khối phồng

vỡ và tiếp tục dòng máu sẽ gây xói mòn thân đốt sống Điều đó cũng lý giải

sự bào mòn thân đốt sống do khối phồng thường mềm mại, trơn nhẵn kháchẳn với các bệnh lý viêm mủ, ung thư thường tổn thương nham nhở, có ranhgiới và thường ở 2 mép thân đốt sống [37]

1.4.3 Tắc mạch ngoại vi

Do huyết khối bám thành hay mảng vữa xơ tại khối phồng bong ra trôitheo chiều dòng máu Sự hiện diện của huyết khối trong lòng túi phồng là mộttrong những yếu tố để chỉ định mổ sớm PĐMCB đề phòng biến chứng tắcmạch Các dấu hiệu tắc mạch ngoại vi do huyết khối từ khối phồng trôi theodòng máu: có thể gây tình trạng thiếu máu mạn tính( đau cách hồi, chi lạnh,giảm vận động, cảm giác, khám mạch ngoại vi yếu hoặc mất) hoặc có thể biểuhiện bằng dấu hiệu tắc mạch chi cấp tính: đau đột ngột dữ dội đồng thời mộthay cả hai bên chi dưới, khám thấy chi lạnh, nhợt giảm vận động cảm giác.Doppler và chụp mạch co ý nghĩa quan trọng, không phải chỉ đánh giá để

khẳng định chẩn đoán mà quan trọng hơn đánh giá tình trạng mạch bên dưới

để quyết định thái độ điều trị xử lý đồng thời với khối phồng ĐMCB [9]

1.4.4 Tổn thương tạng phối hợp

Khối phồng có thể chèn ép vào mạch thận, mạch mạc treo ruột…Làmphức tạp thêm quá trình điều trị ( lựa chọn đường mổ, kỹ thuật mổ, gây mêhồi sức), nguy cơ biến chứng cao hơn Có thể vỡ vào tá tràng gây nôn máy ỉaphân đen Theo Đinh Xuân Huy [7], trong nghiên cứu 24 trường hợp vỡPĐMCB có 1 trường hợp vỡ PĐMCB vào tá tràng (4,2%)

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG PĐMCB

1.5.1.PĐMCB chưa vỡ

Có từ 40% tới 75% PĐMCB hoàn toàn không có dấu hiệu cơ năng,được phát hiện một cách tình cờ ( do bệnh nhân tự sờ hay thầy thuốc thămkhám hệ thống), khối u ở bụng với các đặc điểm sau: khối u nằm trên đường

đi ĐMCB, đập theo nhịp tim, giãn nở, nghe tại chỗ có tiếng thổi tâm thu

Hình 1.7 : Khối PĐMCB

( BN Nguyễn Văn H – Nam – 60 tuồi)

Lúc này vấn đề chẩn đoán PĐMCB không còn khó nữa, mà quan trọng hơn làphát hiện các thương tổn phối hợp để có hướng xử trí hợp lí nhất (dấu hiệu DeBakey xác định vị trí tương đối của cực trên khối phồng so với động mạchthận; bắt mạch cảnh; mạch ngoại vi; phát hiện các biểu hiện của mạch vành;đái đường…) Trong một số trường hợp khi không có đầy đủ các dấu hiệunhư trên cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh u ở bụng như u đại tràngngang, u dạ dày, u tuỵ, u phân (fécalome) Ngoài các dấu hiệu lâm sàng gợi ý( rối loạn tiêu hoá, vàng da, táo bón…) chẩn đoán xác định vẫn phải dựa vàocác thăm dò đặc hiệu như soi dạ dày, soi đại tràng, chụp cắt lớp vi tính Đôikhi người bệnh quá gầy cũng có thể sờ thấy dễ dàng ĐMCB bình thường đậpngay dưới rốn [9].

1.5.2 PĐMCB vỡ

Vỡ phồng động mạch chủ bụng với các dấu hiệu điển hình (tam chứng) chỉ gặp trong 1/3 trường hợp [ 48], [80]:

- Đau bụng dữ dội

- Shock, huyết áp tụt và u bụng giãn nở theo nhịp tim

Đau bụng quanh rốn đột ngột dữ dội, toát mồ hôi thậm chí choáng, tụt huyết

áp là dấu hiệu điển hình của vỡ PĐMCB vào ổ phúc mạc Triệu chứng đaucũng có thể từ từ tăng dần, theo kiểu đau mỏi lưng ( rất thường gặp do khốiphồng vỡ ra sau phúc mạc, vỡ vào bờ trái cột sống) Nếu bệnh nhân có cácdấu hiệu lâm sàng như trên mà trước đó đã biết có PĐMCB, hoặc khi vàoviện thăm khám sờ thấy khối phồng của ĐMC thì chẩn đoán vỡ phồng là chắcchắn Tuy nhiên với các trường hợp bệnh nhân vào viện muộn, bụng chướng,hoặc thể trạng béo, không phải dễ dàng sờ thấy khối phồng được Lúc nàyphải dựa vào sự hỗ trợ của các chẩn đoán cận lâm sàng ( siêu âm, CLVT),nhưng cũng chỉ được thực hiện khi tình trạng huyết động bệnh nhân ổn định

- Đau do chèn ép và tạng lân cận: niệu quản (ứ nước thận), ruột non, tátràng… Bệnh nhân có các dấu hiệu tương ứng như đau thắt lưng, khám thấythận to, hay có các dấu hiệu tắc ruột cao: nôn nhiều, bí trung đại tiện…

- Các dấu hiệu tắc mạch ngoại vi do huyết khối từ khối phồng trôi theodòng máu: có thể gây tình trạng thiếu máu mạn tính (đau cách hồi, chi lạnh,giảm vận động, cảm giác, khám mạch ngoại vi yếu hoặc mất) hoặc có thể biểuhiện bằng dấu hiệu tắc mạch chi cấp tính

- Nôn máu, đi ngoài phân đen trong trường hợp khối phồng rò vàođường tiêu hoá, điển hình là ở đoạn III tá tràng: biểu hiện bằng tình trạng nônmáu tươi, đi ngoài phân đen [9]

- Theo Wahlberg E [78] không phải nào PĐMCB vỡ nào cũng có triệuchứng điển hình, nhiều khi rất khó chẩn đoán vì bệnh nhân vào viện không cósốc và có nhiều triệu chứng của bệnh lý khác gây nhầm lẫn Cần phải chẩnđoán phân biệt với các bệnh lý ngoại khoa khác: viêm ruột thừa, tắc ruột, nhồimáu mạc treo ruột, nhồi máu cơ tim, đặc biệt là lóc ĐMC

1.6 CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG

1.6.1 Chụp ngực-bụng không chuẩn bị

Có tính chất gợi ý thấy quai động mạch chủ giãn to, hay hình vôi hoácủa thành ĐMCB

1.6.2 Siêu âm Doppler

Là thăm dò không chấn thương, độ tin cậy cao, có thể làm tại giường,

rẻ tiền Phương pháp này có độ nhậy ≈ 100%, có khả năng đo kích thước khốiphồng đạt độ chính xác ± 0.3cm [14], [ 35 ], [36] Cho phép xác định vị trícực trên-dưới khối phồng so với động mạch thận, tình trạng các mạch tiêuhoá, động mạch chậu và chi dưới Hạn chế trong các trường hợp bệnh nhânbéo, bụng chướng, khối phồng lan lên cao trên cơ hoành, khó đánh giá liên

quan khối phồng với tạng lân cận Ngoài ra siêu âm Doppler còn có tác dụngrất lớn trong việc kiểm tra kết quả sau mổ cũng như theo dõi định kỳ bệnhnhân PĐMCB chưa mổ.

Hình 1.8: Siêu âm đường kính khối phồng 5.5cm

(Bệnh nhân Nguyễn Văn H – Nam – 60 tuồi)

1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang, tái lập hình ảnh ba

chiều Là thăm dò không chảy máu, cho phép chẩn đoán xác định bệnh vàbiến chứng ( vỡ phồng, chèn ép ,rò vào tạng lân cận…), khả năng phẫu thuật( giới hạn trên dưới khối phồng), đặc biệt khi khối phồng lan lên ngực

Phương pháp này có độ nhậy 77% và độ đặc hiệu 100%, trên phimchụp các lớp cắt ngang 10mm hoặc 5mm có thể đánh giá được đường kínhlòng mạch, cục máu đông, thành mạch, tình trạng ĐM thận, ĐM mạc treotràng trên, ĐM chậu hai bên, các tĩnh mạch quanh ĐMC như tĩnh mạch chủdưới, tĩnh mạch thận trái Chụp cắt lớp xoắn ốc ba bình diện có tiêm thuốccản quang có thể trình bày được toàn bộ khối PĐMCB cùng các nhánh của nó[ 72], [88]

Tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1999 chụp cắt lớp vi tính đã được xửdụng trong chẩn đoán PĐMCB từ năm 1999 [20] Theo Blum A [30] chẩnđoán khối phồng dọa vỡ là: trên các lớp cắt không tiêm thuốc cản quang có sự

xâm lấn sau phúc mạc khối tăng tỉ trọng ( 70 HU) sát ngay với ĐMC, baoquanh ĐMC có thể lan tỏa dọc cơ thắt lưng chậu và đẩy thận ra trước Sự xâmlấn này dẫn đến sự tồn tại của một khối máu tụ sau phúc mạc Tồn tại sự tăng

tỉ trọng vùng trung tâm của thành ĐMC đặc biệt trên các lớp cắt không tiêmthuốc cản quang đó là dấu hiệu sớm và tương đối đặc hiệu của nứt khốiphồng Những yếu tố gợi ý dọa vỡ khối phồng: khối phồng to trên 5cm, đặcbiệt là mới xuất hiện trong hoàn cảnh bệnh nhân đau bụng mà trên CLVTkhông có bất thường khác Theo Izzillo.R [86] có 4 dấu hiệu dọa vỡ trên chụpCLVT: chỗ lồi ra bất thường của khối PĐMCB, sự mất liên tục của vôi hóathành ĐMC, thành ĐMC mỏng, hình tăng tỉ trọng bất thường ở thành ĐMCxen vào huyết khối bám thành Dấu hiệu vỡ là trên hình ảnh CLVT có khối tỷtrọng tổ chức liên tiếp từ thành ĐMC đến khối máu tụ sau phúc mạc, quanhthận trái

Hình 1.9: Khối PĐMCB thành mỏng, kích thước 7mm x 10mm

(Bệnh nhân Đỗ Văn H, nam 75 tuổi)

1.6.4 Chụp cộng hưởng từ (IRM): Ngày càng được ứng dụng nhiều trong

lĩnh vực mạch máu với các ưu điểm nổi trội so với CT scanner: không dùngthuốc cản quang, hình ảnh rõ nét hơn nhất là với Angio IRM Tuy nhiên thực

tế hiện nay ở nước ta vẫn chưa phổ biến thăm dò này, ngoài lý do trang bịmáy móc, giá thành chụp còn cao, phần rất quan trọng là phải có các chuyêngia đọc phim IRM phân tích và đánh giá thương tổn

1.6.5 Chụp động mạch chủ

Nguyên tắc là đưa thuốc cản quang vào trong lòng ĐMC để hiện lêntoàn bộ cây động mạch ( chỉ thấy được tình trạng lòng mạch) Trước đây cóphương pháp chụp mạch của Dos Santos( chọc trực tiếp kim vào ĐMCB quađường lưng thực hiện lần đầu tiên từ những năm 1930), ngày nay được thaythế bằng phương pháp Seldinger Là thăm dò có chảy máu nên có các biếnchứng: tụ máu, giả phồng, nhiễm trùng…[19] Không thấy được tình trạngthành mạch và các tạng lân cận Hiện nay trong chẩn đoán PĐMCB ít dùng,chỉ thực hiện nếu trên siêu âm hay CT Scanner nghi ngờ có thương tổn hẹphay phồng phối hợp của các động mạch tiêu hoá

1.6.6 Các thăm dò bổ xung

Xét nghiệm sinh hoá máu, nước tiểu, ECG, siêu âm tim, doppler mạchcảnh…nhằm phát hiện các bệnh phối hợp: tăng huyết áp, tiểu đường, thiếumáu cơ tim, bệnh mạch chi dưới, bệnh mạch cảnh…

Nội soi dạ dày-tá tràng khi nghi ngờ vỡ PĐMCB vào đường tiêu hóa1.7 CHỈ ĐỊNH MỔ TRONG PĐMCB

Trước hết cần khẳng định PĐMCB là bệnh chỉ có thể điều trị triệt đểbằng can thiệp phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch nhằm dự phòng và điều trịcác biến chứng của nó, nguy hiểm nhất là biến chứng vỡ túi phồng Việc chỉđịnh mổ dựa trên kích thước khối phồng, hình thái khối phồng, những biếnchứng của khối phồng [93]

1.7.1.Mổ cấp cứu các trường hợp có biến chứng

1.7.3 Khi khối phồng nhỏ hơn 4cm

Cần điều trị nội khoa và theo dõi định kì 6 tháng bằng siêu âm Nếuđường kính khối phồng tiến triển trên 10mm hoặc phát triển quá 5mm trongvòng 6 tháng hoặc trong quá trình theo dõi có một trong các dấu hiệu của cácbiến chứng thì cần can thiệp ngay [9], [87], [88]

Theo Wahlberg thì để chỉ định mổ cấp cứu phồng ĐMC cần phải dựavào 3 dấu hiệu lâm sàng đó là: Đau bụng, rối loạn huyết động, sờ thấy khốiphồng Việc kết hợp giữa các triệu chứng lâm sàng, tiền sử có PĐMCB và kếthợp với chẩn đoán hình ảnh sẽ giúp cho việc đưa ra chiến lược điều trị phùhợp

Bảng 1.2: Những dấu hiệu và thái độ xử trí vỡ và dọa vỡ PĐMCB

(Theo Wahlberg [78])

Đau bụng Rối loạn

huyết động Sờ thấy khối phồng Chẩn đoán lâm sàng Thái độ xửtrí

Có Có

Không

(không sờ thấy khối phồng có thể do bệnh nhân béo hoặc do huyết áp thấp)

Có tiền sử PĐMCB hoặc dấu hiệu viêmphúc mạc-> Vỡ PĐMC

Mổ cấp cứu

Khối phồng vỡ kín (closed ruptuere) hoặc dọa vỡ

Chụp CT xác định khối

phồng -> mổ

cấp cứu

mổ cấp cứu trì hoãn

Theo Zankl A [80] có thể dựa vào việc xác định đường kính khốiphồng trên CT scanner để đưa ra thái độ điểu trị

Bảng 1.3: Điều trị PĐMCB dựa trên đường kính khối phồng

(Theo Zankl A.R[80])

< 40mm Theo dõi dưới siêu âm định kì 6 tháng/lần

Từ 40mm – 45mm Theo dõi dưới siêu âm định kì 6 tháng

Từ 45 – 50mm Theo dõi dưới siêu âm định kì 3 hoặc 6 tháng

Từ 40 – 50mm

Chỉ định phẫu thuật hoặc endovasculaire nếu

- khối phồng phát triển nhanh(>10mm/năm)

- Khối phồng hình túi

- Bệnh nhân < 65 tuổi

A,Phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch nếu

- Có yếu tố gia đình

- Bệnh nhân nữ

- Khổi phát triển nhanh (>10mm/năm)

- Tăng cao trong máu markers MMP9, AT

α1-B, Theo dõi dưới siêu âm định kì 3 tháng

> 55mm Phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch

1.8 KỸ THUẬT MỔ

- Mê nội khí quản, đặt ống thông bàng quang, ống thông dạ dày

- Bệnh nhân nằm ngửa, đặt một gối đệm dưới lưng ngang mức mũiức

- Mở bụng: đi qua ổ phúc mạc hoặc ngoài phúc mạc( đường sườnlưng có hoặc không cắt sườn 11)

- Thăm dò các tạng: đánh giá thương tổn

- Bộc lộ khối phồng ngay dưới động mạch thận

- Hạ huyết áp chỉ huy bằng Nicardipin ( Loxen liều 5-10mg/h)

- Heparin toàn thân liều 0.5-1mg/kg cân nặng

- Cặp ĐMCB trên và dưới khối phồng

Mở dọc khối phồng, lấy bỏ tổ chức máu cục, khâu cầm máu động mạchđốt sống thắt lưng

- Thay đoạn ghép: đoạn mạch nhân tạo thẳng hoặc chữ Y Các miệng nốikhâu vắt bằng chỉ Prolen 4.0

- Khâu che đoạn ghép bằng vỏ khối phồng và phúc mạc thành sau

- Lau và đóng bụng

Hình 1.10: Ghép ĐMCB bằng đoạn mạnh nhân tạo Dacron ống chữ Y có cắm lại

ĐMMTTD (mũi tên, bên phải)

(BN: Vũ Văn Q – nam – 66 tuổi)

1.9 BIẾN CHỨNG SAU MỔ

1.9.1 Biến chứng sớm ( 4 tuần đầu sau mổ)

- Chảy máu sau mổ: chủ yếu liên quan tới kỹ thuật mổ Máu chảy từ miệngnối, từ các động mạch thắt lưng, từ diện bóc tách, từ vỏ khối phồng…Cầnphải theo dõi sát, phát hiện các dấu hiệu mất máu cấp( bụng chướng, tụt huyết

áp, hồng cầu giảm) quyết định can thiệp sớm chiếm tỉ lệ khoảng 2-5%

- Tắc mạch: Ít gặp, có thể do hẹp miệng nối, do mảng vữa xơ hay huyết khốibám thành không được lấy hết trước khi thả kẹp động mạch chủ, trôi xuốnggây tắc mạch ngoại vi Sau mổ xuất hiện dấu hiệu thiếu máu cấp tính hay báncấp tính chi dưới, nghi ngờ cần làm siêu âm Doppler giúp khẳng định thươngtổn Có thể chỉ mở động mạch lấy máu cục, hay phải phẫu thuật ghép mạchhoặc làm lại miệng nối

- Thiếu máu ruột (đặc biệt là đại tràng sigma và đại tràng trái), nhất là trongtrường hợp có thương tổn cả hai động mạch chậu trong Sau mổ 48-72 giờbệnh nhân có biểu hiện chướng bụng, đi ngoài phân nhày máu Soi đại tràngcho chẩn đoán xác định Cần phải mổ sớm cắt đại tràng

- Nhiễm trùng mạch nhân tạo hay vết mổ

- Tổn thương niệu quản, ruột : cần phát hiện ngay trong mổ, nếu

để muộn gây viêm phúc mạc và nhiễm trùng thứ phát mạch nhântạo cực kì nguy hiểm

- Tắc ruột sớm sau mổ

1.9.2 Biến chứng muộn

 Giả phồng miệng nối

 Tắc hẹp cầu nối ( do quá trình vữa xơ tiếp tục phát triển)

 Dò đoạn nối vào ống tiêu hoá: bệnh nhân thường có dấuhiệu gợi ý Siêu âm Doppler, CT Scanner, IRM, soi dạ dày– tá tràng là các phương tiện giúp chẩn đoán Xử trí tuỳthuộc từng loại thương tổn

1.9.3 Tử vong

- Mổ có chuẩn bị: tỷ lệ tử vong từ 1%-3% Nguyên nhân chủ yếu dobệnh phối hợp, đứng đầu là bệnh tim ( nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh vantim, bệnh cơ tim…), suy thận sau mổ, suy hô hấp ( bệnh lý phổi tắc nghẽn,bệnh phổi mạn tính), bệnh nhân càng cao tuổi càng nhiều nguy cơ

- Mổ cấp cứu: nguy cơ tử vong cao 40-60%, chủ yếu do tình trạng mấtmáu, tụt huyết áp kéo dài, suy đa tạng sau mổ [36] Theo Basnyat P S [25]nghiên cứu trong 233 bệnh nhân vỡ PĐMCBDT từ năm 1996-1997 trong đó

có 133 bệnh nhân mổ cấp cứu tỷ lệ tử vong là 64%.; còn lại 100 bệnh nhânkhông mổ tỷ lệ tử vong là 100%

1.10 ĐIỀU TRỊ PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH

Parodi và Volodos thực hiện kĩ thuật can thiệp nội mạch đầu tiên đểđiều trị phồng động mạch chủ bụng năm 1990 [61] Cho đến nay kĩ thuật này

ngày càng phát triển và được chỉ định rộng rãi ở các nước phát triển Nguyên

lý của kỹ thuật này là đưa các mạch nhân tạo nội mạch ( EndoprothèseCouverte) qua đường động mạch đùi lên tới ngang mức túi phồng ĐMCB.Chỉ định rất tốt trong các trường hợp bệnh nhân già yếu hoặc có bệnh phốihợp chống chỉ định phẫu thuật [92] Từ khi Yusuf SW và các cộng sự [79]thực hiện can thiệp nội mạch máu trong cấp cứu vỡ PĐMCBDT lần đâu tiênnăm 1994 tại Nottingham cho đến nay nhiều trung tâm tại châu Âu và Bắc

Mỹ đã triển khai kỹ thuật này với tỷ lệ tử vong là 9,5-30% [38]

Để thực hiện điều trị can thiệp nội mạch thì phồng ĐMCB phải được xác địnhdựa theo phân loại Schumacher

Bảng 1.4: Phân loại PĐMCB theo Schumacher [51], [68], [80].

Đường kính bình thường của ĐMCBDT là : 15-24mm

Đường kính bính thường của ĐM chủ trên thận và ĐMC ngực; 14-22mm

Đầu trung tâm

Cổ túi phồng ≥ 15mm

Phồng đến ngã ba động mạch chủ bụng

Phồng đến động mạch chậu gốc

Phồng đến các động mạch chậu

bệnh Hiện nay có những loại mạch nhân tạo nội mạch máu có khoét lỗ bên

áp dụng cho các trường hợp túi phồng ĐMCB ở ngang các ĐM thận

Ưu điểm nôi bật của kỹ thuật này là bệnh nhân chỉ phải gây tê vùng (tủy sống,

tê tại chỗ), thời gian nằm hồi sức, nằm viện và phục hồi sức khỏe ngắn Tỷ lệ thành công của thủ thuật là 80% [9]

Hình 1.11: Những đường kính quan trọng và vị trí của đoạn ghép

(Theo Astacl.P [81])

Kĩ thuật: Đoạn ghép được đưa vào qua ĐM đùi lên ĐMC bụng, sau khi tiêmthuốc cản quang, chụp mạch dưới màn tăng sáng xác định vị trí khối phồngthì đoạn ghép sẽ được đặt vào vị trí khối phồng [53], [87]

Hình 1.12: Các bước đặt prothèse

(Theo Jean- Baptiste Ricot[87])

Trước can thiệp nội mạch Sau can thiệp nội mạch

Hình 1.13: Trước can thiệp và sau can thiệp

(Theo Jean- Baptiste Ricot[87])

So sánh giữa can thiệp và phẫu thuật mổ mở

Franks.S và cộng sự [38] đã thực hiện nghiên cứu trên 2 nhóm: vỡ PĐMCB được mổ mở (OP: open repair) và vỡ PĐMCB được can thiệp nội mạc máu cấp cứu (ER: endovascular repair) đã cho kết quả sau:

Bảng 1.6: So sánh kết quả hai nhóm nghiên cứu ( theo Franks S [38])

- Nhiễm trùng máu, tắc mạch ngoại vi

- Viêm prothèse do trào ngược máu vào khối phồng (Endofuites)

Hình 1.14 Phân loại viêm trào ngược sau điều trị can

thiệp nội mạch

(Theo Chaufour X [85])

A Máu thoát vào túi phồng qua khe bám của prothèse ở đầu trung tâm và đầu ngoại vi B.Máu vào túi phồng do sự tồn lưu của động mạch đốt sống và động mạch mạc treo tràng dưới

C Máu thấm qua chỗ nối của prothèse, hoặc chỗ rách của prothèse

D Máu thấm qua thành prothèse

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu của chúng tối gồm những bệnh nhânPĐMCBDT được phẫu thuật cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức không phân biệttuổi, giới, từ tháng 6/2000-6/2008

Loại ra khỏi nghiên cứu các bệnh nhân:

 Có chẩn đoán là PĐMCBDT nhưng vì nhiều lí do màkhông điều trị phẫu thuật cấp cứu

 Có chẩn đoán trước mổ là PĐMCBDT nhưng thực sự khiphẫu thuật tổn thương đã lan lên ngang hay quá chỗ phânchia của động mạch thận

 Có chẩn đoán là PĐMCBDT được mổ phiên

 Có chẩn đoán sau mổ là giả phồng ĐMCBDT

 PĐMCBDT được mổ cấp cứu nhưng có phồng lóc ĐMCngực

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả hồi cứu từ tháng 6/2000 6/2008

-2.2.2 Cỡ mẫu: sử dụng cỡ mẫu thực tế, gồm 55 bệnh nhân

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu:

- Thu thập thông tin, số liệu hồ sơ bệnh án lấy từ phòng lưu trữ hồ sơbệnh viện Việt Đức theo biểu mẫu thống nhất

- Mời bệnh nhân đến kiểm tra, thu thập số liệu các lần kiểm tra trước

đó, theo một quy trình thống nhất

2.3 CÁC THAM SỐ NGHIÊN CỨU

- Tiền sử bệnh tim mạch, đái tháo đường, tiền sử u bụng

- Tiền sử nghiện rượu, thuốc lá

+ Tiếng thổi tại bụng

+ Triệu chứng thiếu máu chi dưới

+ Triệu chứng mạch cảnh, các triệu chứng khác

2.3.3 Các triệu chứng cận lâm sàng :

- Xét nghiệm công thức máu : Hct < 30%, Hct > 30%

- Xét nghiệm sinh hóa : Đường máu, ure máu, creatinin máu, đường niệu, cholesterol máu

- XQ phổi thẳng 

- XQ bụng không chuẩn bị

- Siêu âm ổ bụng :

+ Đánh giá đường kính ngang của khối phồng

Nhỏ < 50mm, vừa : 50-55mm, lớn > 55m+ Khoảng cách của túi phồng với động mạch thận :

≤ 1cm > 1 cm+ Các dấu hiệu :

≤ 1cm

> 1 cm+ Các dấu hiệu :

- Thương tổn đánh giá trong mổ

+ Máu trong ổ bụng, máu sau phúc mạc, đánh giá tình trạng khối

phồng lan đến động mạch chậu+ Huyết khối trong khối phồng

+ Vị trí vỡ khối phồng : sau bên trái, sau bên phải, mặt trước, sau

< 30 phút

≥ 30 phút

- Biến chứng trong mổ

+ Rách tĩnh mạch chủ, rách tĩnh mạc chậu gốc+ Thủng ruột ( đại tràng, tá tràng), thủng niệu quản

- Lượng máu truyền : < 500ml, 500 – 1500 ml, > 1500ml

- Chảy máu sau mổ

- Huyết khối đoạn ghép

2.3.5.3 Mổ lại: lý do, nguyên nhân, xử trí

2.3.5.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong sau mổ

2.3.6 Chất lượng cuộc sống và thời gian sống sau mổ

Các bệnh nhân sau mổ được mời tới khám hoặc trả lời qua thư theomẫu câu hỏi, phỏng vấn qua điện thoại, thời gian chết qua thư trả lời hoặcđiện thoại của người nhà bệnh nhân.

A Chất lượng cuộc sống được đánh giá dựa vào thang điểm ( Self evaluation

of life function Scale) [56] Thang điểm này bao gồm 16 câu hỏi Mỗi câu hỏi

sẽ có 4 tình huống trả lời cho trước ứng với số điểm từ 0-3 tổng điểm sẽ thểhiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân: sức khỏe, tinh thần và xã hội

Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá chất lượng sống sau mổ PĐMCBDT

(Self evaluation of life function Scale)

1 Tháng vừa qua Ông (Bà) thấy sức khỏe của

c.Kém d.Rất kém

2 Ông (Bà) vẫn nói chuyện được với mọi người

c.Rất khó khăn d.Không

3 Ông (Bà) có thể tự đi bộ một quãng xa được

c.Có, phải nghỉ nhiều lần d.Không

4 Ông (Bà) có thể tự đi chợ mua bán đồ ăn, vật

dụng hàng ngày không? a.Cób.Phải đi cùng người khác

c.Không thể vì quá sức tôi d.Không thể ra khỏi nhà