ĐẶC điểm GIẢI PHẪU BỆNH lý và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ ỐNG TIÊU hóa KHÔNG THUỘC BIỂU mô tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

lâm sàng, giải phẫu bệnh, các phơng pháp điều trị ung th dạ dày khôngthuộc biểu mô tuyến” [7], “u lympho ỏc tớnh của ruột non” [10], … ở các vị trí khác nhau cũng đãđợc nghiên cứu và đăn

Ch¬ng I : Tæng quan 3

1.1 §Æc ®iÓm sinh lý, gi¶i phÉu èng tiªu hãa 3

1.1.1 Thùc qu¶n 3

1.1.2 D¹ dµy 4

1.1.3 Ruét non 4

1.1.4 §¹i trùc trµng, hËu m«n 5

1.2 §Æc ®iÓm gi¶i phÉu bÖnh lý cña c¸c lo¹i ung th èng tiªu hãa kh«ng thuéc biÓu m« 5

1.2.1 Ph©n lo¹i ung th kh«ng thuéc biÓu m« theo tõng ®o¹n ¤TH 5

1.2.2 T×nh h×nh nghiªn cøu c¸c lo¹i ung th tiªu hãa kh«ng thuéc biÓu m« trªn thÕ giíi 10

1.3 T×nh h×nh nghiªn cøu c¸c lo¹i ung th tiªu hãa kh«ng thuéc biÓu m« t¹i ViÖt Nam 34

Ch¬ng II: §èi tîng vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu 39

2.1 §Þa ®iÓm, thêi gian nghiªn cøu 39

2.2 §èi tîng nghiªn cøu 39

2.3 Ph¬ng ph¸p nghiªn cøu 39

2.3.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 39

2.3.2 Cì mÉu 39

2.3.3 Ph¬ng ph¸p thu thËp sè liÖu 39

2.3.4 Tiªu chuÈn lùa chän bÖnh nh©n 40

2.3.5 Tiªu chuÈn lo¹i trõ 41

2.4 ChØ tiªu nghiªn cøu 41

2.4.1 ChØ tiªu chung 41

2.4.2 TriÖu chøng l©m sµng 42

2.4.3 CËn l©m sµng 43

3.1 Tuổi 46

3.2 Giới 46

3.3 Tỉ lệ các loại ung th không biểu mô tại ống tiêu hóa 47

3.4 Vị trí ống tiêu hóa có tổn thơng 48

3.5 Tuổi giới với các loại u 49

3.6 Tuổi, giới và vị trí ống tiêu hóa có tổn thơng 50

3.7 Liên quan giữa các loại u với vị trí ống tiêu hóa 51

3.8 Triệu chứng, hội chứng lâm sàng và vị trí ống tiêu hóa có tổn thơng .52 3.9 Triệu chứng và hội chứng lâm sàng của các loại u 53

3.10 Liên quan giữa các loại u với lý do vào viện 54

3.11 Liên quan giữa các loại u, các tạng tổn thơng mà phải mổ cấp cứu 55

3.12 Các dấu hiệu cận lâm sàng 56

3.13 Kích thớc u 57

3.14 Mầu sắc u 57

3 15 Mật độ, tính chất vỏ, ranh giới của u 58

3.16 Tổn thơng đại thể của các loại u 59

3.17 Các phơng pháp phẫu thuật 60

3.18 Cách thức phẫu thuật 61

3.19 Biến chứng và kết quả chung sau mổ 62

3.20 Thời gian nằm viện sau mổ 63

3.21 Thời gian sống sau mổ 63

3.22 Thời gian sống, tỉ lệ sống-chết và điều trị hỗ trợ sau mổ của các loại u .64

3.23 Khả năng sống sau mổ của các loại u 65

3.25 Kết quả sau làm hóa mô miễn dịch 24 trờng hợp 67

Chơng IV: Bàn luận 69

4.1 Tuổi, giới 69

4.2 Tỉ lệ của các loại ung th không biểu mô và tỉ lệ các vị trí ống tiêu hóa có tổn thơng 69

4.3 Tỷ lệ của các loại ung th không biểu mô với các tạng có tổn thơng và mối liên quan với tuổi và giới 71

4.3.1 U cơ trơn ác tính (Leiomyosarcoma) 71

4.3.2 U lympho (Lympho malin) 72

4.3.3 U mô đệm dạ dày ruột (GIST-Gastrointestinal Tumors) 74

4.3.4 U bao thần kinh ác tính (Malignant Schwannoma) 75

4.3.5 U mỡ ác tính (Liposarcoma) 75

4.3.6 Các u khác 76

4.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh của các loại u 77

4.4.1 Mối liên quan giữa giải phẫu bệnh của các loại ung th không biểu mô, tạng có tổn thơng với biểu hiện lâm sàng 77

4.4.2 Mối liên quan giữa ung th không biểu mô ống tiêu hóa với các dấu hiệu cận lâm sàng 81

4.4.3 Giải phẫu bệnh của các loại u 82

4.5 Kết quả phẫu thuật của các loại u 86

4.5.1 Phơng pháp và cách thức phẫu thuật 86

4.5.2 Biến chứng sau mổ 89

4.5.3 Kết quả xa 90

Chơng V: Kết luận 93

5.1 Về mối liên quan đặc điểm giải phẩu bệnh – lâm sàng của các loại ung th ống tiêu hóa không thuộc biểu mô 93

đặt vấn đề

ống tiêu hóa gồm nhiều đoạn, mỗi đoạn có chức năng riêng, vì vậymỗi đoạn có một cấu trúc đặc biệt để phù hợp với từng chức năng Ngoàinhững các trúc đặc biệt riêng của mỗi đoạn, toàn bộ ống tiêu hóa có cấutrúc cơ bản giống nhau gồm 4 tầng từ trong ra ngoài: tầng niêm mạc, tầngdới niêm mạc, tầng cơ và tầng thanh mạc [3][130] Tầng niêm mạc gồm 3lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm Ung th ống tiêu hóa không thuộcbiểu mô là những khối u ác tính có nguồn gốc tế bào không nằm ở lớp biểumô bao gồm u cơ, u thần kinh, u lympho, u mỡ, u máu, u mô đệm dạ dàyruột (GIST - Gastrointestinal Stroma Tumors) và một số dạng hiếm gặpkhác nh u hắc tố, u cuộn mạch, u hạt, u Kaposi … ở các vị trí khác nhau ở các vị trí khác nhaucủa ống tiêu hóa từ thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột non, đại tràng, trựctràng đến ống hậu môn

Ung th ống tiêu hóa gặp chủ yếu là ung th biểu mô tuyến(adenocarcinoma) nh trong ung th dạ dày chiếm trên 90% đến 95% [4][6][117], ung th trực đại trực tràng trên 97% [131], ung th thực quản trên 98%

là ung th tế bào gai và tế bào tuyến [20] Ung th ống tiêu hóa không thuộcbiểu mô chỉ chiếm tỷ lệ thấp từ 1% đến 5% nhng có thể gặp ở tất cả các

đoạn của ống tiêu hóa từ thực quản đến ống hậu môn [136][6][131]

Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu và bài báo về ung

th tiêu hóa của từng tạng riêng biệt nhng không có nhiều các nghiên cứuchung về chẩn đoán và điều trị của toàn bộ ống tiêu hóa và đặc biệt ung thkhông thuộc biểu mô Gần đây có nghiên cứu của các tác giả thuộc họcviện mô học và giải phẫu bệnh thuộc bệnh viện trờng đại học Freiburg của

Đức đã phân loại tổn thơng u dới niêm mạc dạ dày ruột [120], nhng chủ yếudừng lại ở khía cạnh mô bệnh học

Tại Việt Nam, gần đây tác giả Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã đăngtrên báo “Y học thực hành” (12/2006) bài viết “chẩn đoán và điều trị u mô

đệm ruột non”, nghiên cứu này thông báo 1 trờng hợp u mô đệm ruột non(đợc chẩn đoán và điều trị có kết quả rất tốt) nhằm điểm lại sơ lợc tình hìnhchẩn đoán và điều trị GIST [8] Ngoài ra còn có các nghiên cứu khác về ”ukhông biểu mô tại dạ dày” [4], “u cơ trơn ác tính ruột non” [9] , “đặc điểm

lâm sàng, giải phẫu bệnh, các phơng pháp điều trị ung th dạ dày khôngthuộc biểu mô tuyến” [7], “u lympho ỏc tớnh của ruột non” [10], … ở các vị trí khác nhau cũng đã

đợc nghiên cứu và đăng trên một số tạp chí y học, tuy nhiên cha một nghiêncứu nào chung về ung th không thuộc biểu mô cho toàn bộ ống tiêu hóa

Mặc dù chiếm tỷ lệ ít hơn so với ung th biểu mô của ống tiêu hóa

nh-ng trên thực tế lâm sành-ng, chúnh-ng ta vẫn gặp unh-ng th khônh-ng biểu mô và cónhững biến chứng nặng mang tính chất cấp cứu có thể dẫn đến tử vong [9][142][135] (nh XHTH, thủng ruột gây viêm phúc mạc, tắc ruột, lồngruột ) đòi hỏi ngời thầy thuốc phải có kiến thức tối thiểu về loại ung thnày Hơn nữa khi đã hiểu rõ về các loại u này chúng ta có thể cứu đ ợc hoặckéo dài thời gian sống của bệnh nhân hơn nhiều so với cùng giai đoạn củaung th biểu mô Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mụctiêu:

1 Mô tả mối liên hệ đặc điểm giải phẫu bệnh – lâm sàng của các loại ung th ống tiêu hóa không thuộc biểu mô.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung th ống tiêu hóa không thuộc biểu mô.

chơng I tổng quan 1.1 Đặc điểm sinh lý, giải phẫu ống tiêu hóa

ống tiêu hóa chính thức bắt đầu từ thực quản đến tận cùng là hậumôn, mỗi đoạn có chức năng khác nhau, ngoài những cấu trúc đặc biệt củamỗi đoạn, thành ống tiêu hóa có cấu trúc cơ bản chung giống nhau, từ trong

ra ngoài có 4 tầng [7][8]:

- Tầng niêm mạc: chia làm 3 lớp

+ Lớp biểu mô: lợp trên bề mặt niêm mạc, biểu mô lát tầngkhông sừng hóa ở thực quản và hậu môn, biểu mô trụ đơn ở dạ dày và ruột

+ Lớp đệm: là mô liên kết tha, trong có tuyến, mạch máu, bạchhuyết, đầu tận cùng thần kinh.

+ Lớp cơ niêm: trong sợi vòng, ngoài sợi dọc

- Tầng dới niêm mạc: tạo bởi mô liên kết tha nhiều sợi chun, mạchmáu, mạch bạch huyết, sợi thần kinh, có thể có tuyến

- Tầng cơ: tạo bởi bó sợi cơ trơn (trừ 1/4 thực quản là cơ vân), tronghớng vòng, ngoài hớng dọc

- Tầng thanh mạc: là màng bọc bởi mô liên kết tha, mặt ngoài lợp bởilớp trung biểu mô

1.1.1 Thực quản

Là ống dài 25cm, dẫn thức ăn nhanh chóng từ họng vào dạ dày, phầnlớn nằm trong ngực, khoảng 2-4cm cuối nằm dới cơ hoành Cấu trúc thànhthực quản cũng giống cấu trúc chung ÔTH, có một số điểm khác biệt sau:

- Biểu mô lợp niêm mạc là biểu mô lát tầng không sừng hóa, riêng

đoạn nối tiếp thực quản và tâm vị có chuyển tiếp sang biểu mô trụ đơn

- Lớp cơ 1/4 trên gồm những sợi cơ vân cả lớp trong và ngoài, 3/4 dớithay thế dần bởi cơ trơn Giữa 2 lớp có đám rối thần kinh Auerbach

1.1.2 Dạ dày

Dạ dày có hai chức năng vừa cơ học vừa có chức năng hóa học.Thành dạ dày cũng có 4 lớp giống cấu tạo chung nhng có một số điểm khácbiệt sau:

- Biểu mô lợp là trụ đơn có chức năng chế tiết nhầy, tác dụng bảo vệbiểu mô khỏi axit clohydric thờng xuyên có mặt trong dịch dạ dày

- Lớp đệm chứa một lợng lớn tuyến nên mô liên kết chỉ còn lại cácdải mô mỏng gồm các tế bào sợi, sợi cơ trơn, mạch máu và bạch huyết nhỏ

- Một số men quan trọng trong chức năng hóa học của dạ dày: menpepsin tổng hợp bởi tế bào chính của tuyến đáy vị chức năng tiêu hóa cácloại protein trong môi trờng acid Tế bào viền ở đáy vị có khả năng chế tiếtacid, còn gastrin đợc tạo ra từ tế bào a bạc kích thích sự chế tiết acid và kíchthích sinh men ở tế bào chính

- Tầng cơ gồm 3 lớp cơ trơn từ trong ra: cơ hớng chéo, hớng vòng vàhớng dọc

1.1.3 Ruột non

Có chiều dài 4-6m, chia làm ba đoạn tá tràng, hỗng tràng và hồi tràngvới 3 chức năng chính:

- Đẩy dỡng trấp từ dạ dày tới xuống phía dới

- Tiếp tục tiêu hóa bằng các chất từ các tuyến trong ÔTH và cáctuyến phụ nằm ngoài (gan, tụy)

- Hấp thụ từ máu và bạch huyết trong niêm mạc những chất dinh ỡng sinh ra từ tiêu hóa

d Cấu trúc cần nhấn mạnh trong thành của ruột non

+ Những nếp gấp của niêm mạc tạo thành các van ngang ( ở tátràng cha có), trên niêm mạc có nhiều các nhung mao ruột làm tăng diệntích hấp thụ Trong biểu mô có 3 loại tế bào: tế bào mâm khía (hấp thụ), tếbào hình đài và tế bào a bạc

+ Lớp đệm có nhiều loại tế bào, trong đó nhiều nhất là tế bàolympho, các nang bạch huyết tập, đoạn cuối hồi tràng các nang này tậptrung nhiều thành mảng Payer có tác dụng bảo vệ Ngoài ra còn có thầnkinh, các tuyến Lieberkun, Brunner (tá tràng)

1.1.4 Đại trực tràng, hậu môn

Bắt đầu từ chỗ ruột non gấp nếp tạo thành van hồi manh tràng (vanBauhin) lồi vào trong lòng ruột cho đến trực tràng Thành của ruột già cũnggồm 4 tầng áo đồng tâm giống nh ruột non nhng có điểm khác biệt:

- Mặt niêm mạc ruột già nhẵn, không có van và nhung mao

- Lớp cơ dọc ở ngoài không hình thành một lớp liên tục mà xếp thành

ba dải cơ dày riêng biệt, ở trực tràng ba bó cơ dọc lại phân tán ra thành lớpcơ dọc bao quanh thành ruột

- Đến vùng hậu môn lớp niêm mạc xếp thành ba nếp dọc gọi là cộthậu môn (trụ Morgani) 2cm phía trên lỗ hậu môn có sự chuyển tiếp củabiểu mô trụ đơn thành biểu mô lát tầng - đây là vùng chuyển tiếp giữa niêmmạc và da

1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý của các loại ung th ống tiêu hóa không thuộc biểu mô

Phân loại mô bệnh học ung th ống tiêu hóa lương pháp xử lý số liệu μ một vấn đề phức tạpcũng giống nh các loại ung th khác Trên thế giới từ trương pháp xử lý số liệu ương pháp xử lý số liệu ớc đến nay cónhiều hệ thống phân loại ung th cho hệ tiêu hóa đã đ ợc đề nghị nhương pháp xử lý số liệu ương pháp xử lý số liệu nghiện vẫn còn tồn tại nhiều cách phân loại, tuy nhiên gần đây có những thay

đổi về quan niệm vμ phân loại các u nμy Theo phân loại của Tổ chức Y tếthế giới năm 2000 [106], u ống tiêu hóa đ ợc chia thương pháp xử lý số liệu μnh 3 nhóm lớn lμcác u có nguồn gốc từ biểu mổ, các u không có nguồn gốc từ biểu mô vμcác ung th thứ phát.ương pháp xử lý số liệu

1.2.1 Phân loại ung th không thuộc biểu mô theo từng đoạn ÔTH

Theo phân loại các khối u đờng tiêu hóa của tổ chức y tế thế giới họptại Lyon (Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System)[106] đã phân loại giải phẫu bệnh khối u không thuộc biểu mô (Non-epithelial tumours) của từng đoạn ống tiêu hóa nh sau

1.2.1.1 Ung th thực quản

Bảng 1.1 Phân loại giải phẫu bệnh u không thuộc biểu mô của thục quản

(WHO histological classification of oesophageal tumours) [106]Mã hình thái theo phân loại quốc tế về bệnh tật cho ung th học(Morphology code of the International Classification of Diseases forOncology (ICD-O)) [49]

- Phân loại TNM

T – Tumor - Khối u

Tis: Khối u ở nguyên tại chỗ (in situ)T1: Xâm lấn qua niêm mạc hoặc dới niêm mạcT2: Xâm lấn đến lớp cơ

T3: Xâm lấn đến thanh mạcT4: Xâm lấn toàn bộ các lớp thực quản và các tạng xung quanh

N – Regional Lymph Nodes – Hạch tại chỗ

N0: Không có hạchN1: Có hạch

M – Distant Metastasis – Di căn xa

M0: Không có di căn xaM1: Có di căn xa

Với u thuộc 1/3 dới thực quản

M1a: Hạch di căn thuộc phần bụngM1b: Hạch di căn ở vị trí khácVới u thuộc 1/3 trên thực quản

M1a: Hạch di căn thuộc phần cổM1b: Hạch di căn ở vị trí khác Với u thuộc 1/3 giữa thực quản

M1a: Không áp dụngM1b: Không có hạch tại chỗ hoặc có di căn ở vị trí khác

- Phân loại giai đoạn bệnh - Stage Grouping

Giai đoạn IVA Any T Any N M1a

Giai đoạn IVB Any T Any N M1b

1.2.1.2 Ung th dạ dày:

6 U lympho ác tính Malignant lymphomas

Bảng 1.2 Phân loại giải phẫu bệnh u không thuộc biểu mô của dạ dày

(WHO histological classification of gastric tumours) [106]

- Phân loại TNM

T – Primary Tumour – Khối u

Tis: Khối u ở nguyên tại chỗ (in situ)T1: Xâm lấn niêm mạc và dới niêm mạcT2: Xâm lấn lớp cơ hoặc thanh mạcT3: Xâm lấn qua lớp thanh mạcT4 Xâm lấn toàn bộ các lớp thực quản và các tạng xung quanh

N – Regional Lymph Nodes - Hạch tại chỗ

N0: Không có hạchN1: Có từ 1 đến 6 hạchN2: Có từ 7 đến 15 hạchN3: Có trên 15 hạch

M – Distant Metastasis – Di căn xa

M0: Không có di căn xaM1: Có di căn xa

- Phân loại giai đoạn bệnh - Stage Grouping:

1.2.1.3 Ung th ruột non:

3 U mô đệm ác tính Gastrointestinal stromal

6 U lympho ác tính Malignant lymphomas

Bảng 1.3 Phân loại giải phẫu bệnh u không thuộc biểu mô của ruột non

(WHO histological classification of of the small intestine) [106]

- Phân loại TNM

T – Primary Tumour

Tis: Khối u ở nguyên tại chỗ (in situ)T1: Xâm lấn lớp niêm mạc và dới niêm mạcT2: Xâm lấn lớp cơ

T3: Xâm lấn lớp qua lớp cơ đến thanh mạc hoặc vào tổ chức xung quanh hay phúc mạc với kích thớc ≤ 2 cm

T4: U xâm lấn gây thủng ruột non hoặc xâm lấn vào các tạng khác xung quanh với kích thớc > 2cm; riêng tá tràng tính xâm lấn vào nhu mô tụy

N – Regional Lymph Nodes - Hạch tại chỗ

N0: Không có hạchN1: Có hạch

M – Distant Metastasis – Di căn xa

M0: Không có di căn xaM1: Có di căn xa

- Phân loại giai đoạn bệnh - Stage Grouping:

6 U lympho ác tính Malignant lymphomas

Bảng 1.4 Phân loại giải phẫu bệnh u không thuộc biểu mô

(WHO histological classification of of the colon and rectum) [106]

- Phân loại TNM

T – Primary Tumour

Tis: Khối u ở nguyên tại chỗ (in situ)T1: Xâm lấn đến dới niêm mạcT2: Xâm lấn đến lớp cơ

T3: Xâm lấn qua lớp cơ đến thanh mạc hoặc tổ chức quanh đại trực tràng

T4: Xâm lấn vào các tạng lân cận

N – Regional Lymph Nodes - Hạch tại chỗ

N0: Không hạchN1: Có từ 1 đến 3 hạchN2: Có trên 3 hạch

M – Distant Metastasis – Di căn xa

M0: Không có di căn xaM1: Có di căn xa

- Phân loại giai đoạn bệnh - Stage Grouping:

1.2.2 Tình hình nghiên cứu các loại ung th tiêu hóa không thuộc biểu mô trên thế giới

1.2.2.1 U cơ trơn ác tính (Leiomyosarcoma)

U cơ trơn ác tính là loại u ác tính có nguồn gốc tế bào là các sợi cơtrơn, thờng xuất hiện ở độ tuổi trung niên hoặc những ngời lớn tuổi, tuy

nhiên cũng có thể có ở ngời trẻ thậm chí cả trẻ em [45]

Hình 1.1: Hình ảnh đại thể của u Hình 1.2: Hình ảnh vi thể của u

(Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System [106])

Trong số u ác tính phần mềm, u cơ trơn chiếm khoảng 7%, chủ yếu

ở dạ dày ruột và tử cung [107][133], tại ống tiêu hóa vị trí th ờng gặp nhấtương pháp xử lý số liệu

l dạ d y v hỗng tr ng, còn ở thực quản, đại trực tr ng v tá tr ng thìμ μ μ μ μ μ μhiếm gặp hơn rất nhiều U cơ trơn ở dạ d y chiếm khoảng 50% to n bộ uμ μcơ trơn đ ờng tiêu hoá, trong đó 75% l u l nh tính, trái lại, ở ruột nonương pháp xử lý số liệu μ μ

th ờng l ác tính[ 28] ương pháp xử lý số liệu μ

- Đại thể: u thờng có kích thớc thay đổi từ vài mm đến trên 10cm với

hình dạng cầu, hình xúc xích hay quả tạ, mật độ của khối u thờng chắc, vỏ

có bờ viền rõ ràng hoặc có biểu hiện thâm nhiễm, khối u lớn có thể có chảymáu hoặc hoại tử [45] U có thể loét v o lòng ống tiêu hóa hoặc sùi raμngo i thanh mạc, thâm nhiễm xung quanh (lách, tụy ) Khối u phát triểnμ

từ lớp cơ, có khi từ cơ niêm của th nh dạ d y, khi phát triển v o lòng dạμ μ μ

d y có thể loét ở chóp U có thể đạt thể tích rất lớn khi phát triển về phíaμthanh mạc, nên bệnh nhân có thể tự sờ thấy u bụng, gây nhầm lẫn trongchẩn đoán U cơ trơn ác tính gặp ở tất cả các đoạn của ÔTH với tỷ lệkhoảng 5%, giữa u lành tính và ác tính rất khó phân biệt đợc trên chẩn đoánhình ảnh, mà phải dựa vào chẩn đoán giải phẫu bệnh học [65]

- Vi thể: l khối u đ ợc cấu tạo bởi những tế b o cơ trơn hình thoi,μ ương pháp xử lý số liệu μnhân bầu dục, xẫm m u, to nhỏ không đều, đôi khi có hình nhân quái, nhânμchia, b o t ơng hẹp, toan tính nhẹ, những tế b o n y hợp th nh bó chạyμ ương pháp xử lý số liệu μ μ μtheo nhiều h ớng, xen kẽ giữa các bó l mô liên kết mỏng v mao mạch,ương pháp xử lý số liệu μ μ

có hoại tử ở trung tâm, th ờng gặp gián phân trên vi tr ờng [45] ương pháp xử lý số liệu ương pháp xử lý số liệu

Nhiều trờng hợp khó phân biệt giữa u cơ trơn ác tính hay u biểu mô ítbiệt hoá, có khi phải hội chẩn nhiều lần, ngay cả trên vi thể không phải lúc

n o cũng dễ d ng, có khi tính chất ác tính chỉ đ ợc khẳng định khi cóμ μ ương pháp xử lý số liệubằng chứng của sự di căn Độ ác tính (thấp, cao và trung bình) của u cơ trơn

đ ợc phân chia dựa v o độ biệt hóa tế b o, mật độ tế b o, độ giảm biệtương pháp xử lý số liệu μ μ μhóa, số gián phân

Thực quản: U cơ trơn ác tính của thực quản đợc miêu tả lần đầu tiên

năm 1902 bởi Howard [99], trong tổng số các loại u ác tính của thực quản,

u cơ trơn thờng hiếm, chiếm tỷ lệ khoảng 0,5% [103][85] U có tính chấtphát triển chậm, di căn muộn và tiên lợng tốt hơn so với ung th tế bào vảy,thờng khu trú ở 1/3 dới và giữa của thực quản [65][77]

Chẩn đoán: lứa tuổi thờng gặp trên 40, nam tỉ lệ nhiều hơn nữ, lâmsàng thờng gầy sút, nuốt khó, buồn nôn hoặc nôn, xuất huyết tiêu hóa cao,

xu hớng phát triển u theo dạng polyp hoặc thâm nhiễm Trên CLVT dễdàng phát hiện đợc u nhng không điển hình với đặc điểm khối u thờng lớn,hình ảnh giảm tỉ trọng ở trung tâm của tổ chức hoại tử, nang hóa hay thoáihóa dạng niêm dịch, ít gặp hình ảnh canxi hóa

Dạ dày: u không biểu mô tại dạ dày có 80% là u cơ trơn, trong đó u

cơ trơn ác tính chiếm khoảng 1-3,5% tổng số u ác tính ở dạ dày [41][83] Tỉ

lệ gặp ở nam giới nhiều hơn 2 lần so với nữ giới, khoảng 80% gặp ở độ tuổitrên 40, khó chẩn đoán xác định đợc trớc mổ cả về lâm sàng và cận lâmsàng Khối u có kích thớc khác nhau thay đổi từ 0,5 đến 35 cm và có xu h-ớng chảy máu, hoại tử và khoảng 63% có di căn phúc mạc, mạc nối lớn vàgan trong vòng 2 năm đầu, hiếm gặp di căn hạch [115][101]

Ruột non: mặc dù chiếm 75% tổng chiều dài ÔTH nhng ung th ác

tính ở đoạn này chỉ có 1-2% , trong đó u cơ trơn ác tính chiếm 10-20%[90] Trong một nghiên cứu 75 trờng hợp các loại ung th ở ruột non củanhóm tác giả Trung Quốc có 26 trờng hợp là u cơ trơn ác tính, trong đó hơn50% (14 trờng hợp) khối u nằm ở hỗng tràng và có 5 trờng hợp u ở tá tràng[90] Theo một nghiên cứu khác đợc đăng trên tạp chí phẫu thuật ung th thếgiới 2005, tỉ lệ ung th cơ trơn đứng thứ 4 chiếm 15% tổng số u ác tính củaruột non và tỉ lệ mắc bệnh là 1,2 ca/1 triệu ngời trong 1 năm Hầu hết u pháttriển chậm và có triệu chứng kéo dài trong nhiều năm, chủ yếu triệu chứngthiếu máu do xuất huyết tiêu hóa và một số biểu hiện khác nh đau bụng,

nôn, tắc ruột, hiếm gặp hơn là triệu chứng lồng ruột nh một trờng hợp đã

đ-ợc thông báo trong y văn [26]

Một thông báo lâm sàng điểm lại y văn thế giới với 60 trờng hợp ung

th túi thừa Meckel từ năm 1941 đến 1995, túi thừa Meckel có ở 2% số dân,trong đó chỉ có 1% xuất hiện khối u và u ác tính thì rất rất hiếm, u cơ trơn

ác tính của túi thừa Meckel chiếm 18% trong số u ác tính này [91] Mặc dù

là rất hiếm nhng đã có nhiều thông báo lâm sàng về sự xuất hiện u cơ trơn

ác tính ở trẻ em, với lứa tuổi còn rất nhỏ là 5 tháng tuổi và 5 tuổi nh bài viếtcủa 2 tác giả Amid Chauhary (ấn Độ) [21] và A Gamoudi (Tunisie) [51]

Đại trực tràng: u cơ trơn ác tính đầu tiên đợc thông báo bởi tác giả

Scotte năm 1923, trong vòng 61 năm tiếp theo phát hiện thêm đợc 60 trờnghợp theo y văn của Anh Tại Nhật Bản từ năm 1956 đến 1994 có 78 trờnghợp u này đợc thông báo [69] U cơ trơn ác tính ở đại trực tràng ít gặp hơn ởdạ dày và ruột non, tỉ lệ 0,45/1 triệu ngời và chiếm 0,12% tổng số u ác tính

ở đại trực tràng [69], tỉ lệ này cao hơn ở một nghiên cứu khác của tác giảBerna (Hy Lạp, 2001) là 1% và thờng gặp ở vị trí sigma và trực tràng nhiềuhơn ở đại tràng [28]

ống hậu môn: U cơ trơn ác tính ở hậu môn rất hiếm, ca đầu tiêntheo y văn đợc đợc thông báo bởi tác giả Philip Wolfson (Khoa phẫu thuậttrờng đại học New York) năm 1977 [95] Theo một bài viết gần đây nhất(2007) của tác giả ngời Mỹ, cho đến nay trong y văn mới thông báo 9 trờnghợp trong đó có 1 trờng hợp của tác giả [92], bệnh nhân 80 tuổi nhập việnvới khối u tồn tại 3 năm, ỉa máu tơi và táo bón, bệnh nhân đợc mổ lấy bỏkhối u và tái phát lại sau 7 tháng (không điều trị hỗ trợ)

1.2.2.2 U lympho ác tính không Hodgkin (Malignant Lymphoma Hodgkin)

non-Ca u lympho ác tính đầu tiên đợc Billroth miêu tả [80] năm 1871 Ulympho chiếm khoảng từ 1-4% u ác tính của đờng tiêu hóa Mô lympho củadạ d y ruột l mô không giống với mô lympho hạch, lách (về lâm s ng,μ μ μgiải phẫu bệnh, tiến triển) m thuộc nhóm mô lympho tại niêm mạc, μ pháttriển hầu hết từ niêm mạc kết hợp với tổ chức lympho (viết tắt là MALT -Mucosa Associated Lympho Tumor) Chủ yếu là u không Hodgkin nguồn

gốc tế bào B (90%), nguồn gốc tế bào T hiếm hơn (10%) và thờng kết hợpvới các bệnh lý khác của ổ bụng [47][64] Vị trí gặp nhiều ở dạ dày, ruộtnon hơn ở thực quản và đại trực tràng Trong các nghiên cứu cho thấy có sựliên quan mật thiết giữa u lympho đờng tiêu hóa với sự xuất hiện của vikhuẩn Helicobacter Pylori trong u lympho MALT Đối với bệnh nhânAIDS, trong số các loại ung th, u lympho không Hodgkin đứng hàng thứ haisau ung th Kaposi [79] Ngày nay việc phân loại chính xác đợc giai đoạntiến triển của khối u sẽ giúp ích nhiều trong chẩn đoán và điều trị hỗ trợ(hoa chất, tia xạ) Phẫu thuật đặt ra chỉ khi có biến chứng nặng nh xuấthuyết tiêu hóa, tắc ruột hay thủng ruột [31].

Đại thể: tổn th ơng lan rộng, bờ gồ nham nhở, thành ống tiêu hóaương pháp xử lý số liệu

d y lên kiểu thâm nhiễm, niêm mạc thô, xù xì hoặc mất nếp nhăn, bề mặtμniêm mạc có nhiều ổ loét loang lổ hình bản đồ hoặc niêm mạc nổi lên từngmảng trắng rải rác nh vết loang, cắt qua tổ chức mềm, trắng hoặc loang lổương pháp xử lý số liệu

tụ máu [60]

Vi thể: đại đa số các u lympho dạ d y thuộc loại μ u lympho MALT(có độ ác tính thấp) v μ u lympho B lan toả tế b o lớn μ (độ ác tính cao), cácloại khác hầu nh không gặp Loại MALT th ờng khu trú, độ ác tính thấpương pháp xử lý số liệu ương pháp xử lý số liệuhơn nhng có thể chuyển dạng th nh u lympho độ ác tính cao khi xuất hiệnμmột số l ợng nhất định tế b o lớn Sự phân biệt 2 dạng n y d ờng nhương pháp xử lý số liệu μ μ ương pháp xử lý số liệu ương pháp xử lý số liệukhông có ý nghĩa trong tiên l ợng Đôi khi ranh giới giữa u tế b o lớn vương pháp xử lý số liệu μ μnhỏ rất khó phân định, khó có thể đ a ra một quy ớc cụ thể về số l ợngương pháp xử lý số liệu ương pháp xử lý số liệu ương pháp xử lý số liệu

v sự phân bố các tế b o lớn cần v đủ để khẳng định mức độ ác tính củaμ μ μkhối u

Thực quản: tại thực quản u lympho thờng lành tính và có nguồn gốc

di căn từ trung thất, dạ dày và các bệnh hạch khác, bệnh nhân thờng là namgiới và trên 50 tuổi [118] U tại vị trí này rất hiếm, trong y văn chúng tôi

thấy có 3 trờng hợp đợc thông báo Năm 2002nhóm tác giả Nhật Bản thông báo một ca bệnhnhân nữ 83 tuổi đợc mổ lấy đợc hoàn toànkhối u ở thực quản, giải phẫu bệnh chẩn đoán

u lympho MALT độ ác tính thấp [60] Gần

đây nhất, năm 2003 tác giả ngời Hàn Quốc

Hình 1.3: Hình ảnh đại thể

của u tại thực quản [60]

thông báo trờng hợp bệnh nhân nam 61 tuổi với u lympho MALT tế bào B ở1/3 giữa thực quản, kích thớc 8cm [36]

Dạ dày: U lympho tại dạ dày đợc

định nghĩa là những khối u có nguồngốc từ tế bào lympho của dạ dày và cáchạch lân cận Phần lớn u lympho dạ dày

là tế bào B với độ ác tính cao, trong đó

có một phần là kết quả tiến triển của ulympho MALT với độ ác tính thấp Ulympho Hodgkin rất hiếm gặp ở đờng tiêu hóa mà chủ yếu là không

Hodgkin Độ tuổi chủ yếu gặp trên 50

và tỉ lệ ngang bằng giữa hai giới [121],giai đoạn tiến triển của u càng cao kích thớc u càng lớn, u lympho MALTtại dạ dày chiếm 50% tổng số u này tại đờng tiêu hóa, trong số này có 90%bệnh nhân có vi khuẩn H.P trong dạ dày [71]

Ruột non: u lympho (chủ yếu tế bào B) chiếm 30-50% u ác tính ở

ruột non trong đó đa số là dạng MALT, có thể gặp ở rất nhiều chỗ dọcchiều dài của ruột non, trong khi đó u lympho tế bào T thờng tập trung ởphần hỗng tràng nhiều hơn Việc quyết định tiên lợng của u phụ thuộc vàophân độ, giai đoạn tiến triển của u và khả năng cắt bỏ, trong khi đó bệnhnhân tuổi cao, triệu chứng lâm sàng càng nặng (thủng ruột, xuất huyết tiêu

hóa nặng) và số lợng khối u càng nhiềulại là những yếu tố tiên lợng xấu chobệnh nhân [121] Tuy nhiên sự hạn chếtrong chẩn đoán giải phẫu bệnh cũng nh

có quá nhiều cách phân loại (Rapportnăm 1966, Lukes và Collins năm 1974,Kiel năm 1975, phân loại theo công thứcthực hành năm 1982, Real 1994 và phânloại theo Ann Arbor có sửa đổi củaMusshoff … ở các vị trí khác nhau) làm phức tạp thêm trong điều trị

và tiêng lợng bệnh [10]

Đại trực tràng, hậu môn: U lympho tại

đây ít hơn so với tại dạ dày và ruột non, chiếm

khoảng 0,2-0,5% tổng số u ác tính của đại trực tràng Bệnh nhân nhập viện

ít trong hoàn cảnh cấp cứu nh ở ruột non, gặp nhiều hơn ở các bệnh nhânnhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở ngời (HIV) Vị trí thờng gặp ở phần

xa của ÔTH nh sigma, trực tràng, hậu môn và [52] [88][80]

1.2.2.3 U mô đệm dạ dày ruột ( GIST - Gastrointestinal Stroma Tumor):

Trong 1 thời gian d i tr ớc đây, GIST bị nhầm lẫn với các u cóμ ương pháp xử lý số liệunguồn gốc cơ trơn v đ ợc xếp v o nhóm các sacôm cơ trơn Trong nhữngμ ương pháp xử lý số liệu μnăm 60, Martin v Stout cho rằng một số u mô liên kết với những tế b oμ μtròn có thể có nguồn gốc từ cơ trơn v gọi đó l u dạng cơ vì các u cóμ μ

h ớng biệt hoá rõ r ng (có đặc tính cơ, thần kinh ) Một số không nhỏương pháp xử lý số liệu μcác tr ờng hợp l những u không rõ h ớng biệt hoá (vừa có đặc tính cơ,ương pháp xử lý số liệu μ ương pháp xử lý số liệuvừa có đặc tính thần kinh hoặc không có một h ớng biệt hoá đặc hiệu n oương pháp xử lý số liệu μcả) GIST đợc mô tả lần đầu tiên bởi Mazur và Clark năm 1983 U mô

đệm dạ dày ruột hay còn gọi là u mô đệm ống tiêu hóa là các u trung môcủa ÔTH (mesenchymal tumors) tế bào hình thoi và/hoặc tế bào dạng biểumô với trên 95% bộc lộ CD117, 75-80% có đột biến gen c-kit U này chiếm3/4 u trung mô ÔTH, có thể gặp ở tất cả các vị trí của ÔTH nhng chủ yếu ởdạ dày (50-70%) và ruột non (20-30%) hơn ở đại trực tràng (5-15%) và thựcquản (<5%) [5] [40][86] Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới, độ tuổi thờnggặp trên 50, có thể gặp ở ngời trẻ nhng rất hiếm ở trẻ em [86][112]

GIST có nguồn gốc tế bào kẽ Cajal, tế bào này xen giữa dây thầnkinh tự động và các lớp cơ của dạ dày, ruột non, ruột già, chúng đóng vaitrò quan trọng trong chức năng điều nhịp GIST có thể ác tính hoặc lànhtính, về hình thái học, dễ nhầm với u cơ, u thần kinh … ở các vị trí khác nhau, cần có hóa mômiễn dịch để có chẩn đoán phân biệt [40] Hội thảo về GIST tại của họcviện sức khỏe quốc gia Mỹ (NIH) (4/2001) đã thống nhất dựa vào 2 tiêuchuẩn là kích thớc u và chỉ số nhân chia để tiên lợng Theo tổng kết củamạng lới ung th học quốc tế (NCCN - National Comprehensive CancerNetwork) 4/2007: tất cả các GIST đều có tiềm năng ác tính, kích thớckhông đồng tỉ lệ với độ ác tính của khối u, cùng một kích thớc khối u nhng

u ở ruột non độ ác tính cao hơn ở dạ dày [5][53]

Hình 1.7: Vi thể GIST phân biệt với u cơ trơn [119]

Hình 1.8: Vi thể GIST phân biệt với u thần kinh [119]

Bảng 1.5: Mức độ ác tính của u theo kích thớc và chỉ số nhân chia [5]

Theo một nghiên cứu của nhóm tác giả Châu Âu, tỉ lệ nguy cơ cao là37%, nguy cơ trung bình 30, 4%, nguy cơ thấp 30,4% và rất thấp là 2,2%;

tỉ lệ sống sau 5 năm của nhóm nguy cơ cao là 20,3% thấp hơn nhiều so vớicác nhóm còn lại (80-94,9%) [100]

Đại Thể: Kích th ớc u có thể thay đổi với đương pháp xử lý số liệu ờng kính từ v i mm đếnμtrên 40 cm Phần lớn khu trú trong chiều d y của ống tiêu hoá v có xuμ μ

h ớng phát triển v o khoang bụng, hiếm khi th nh khối dạng polyp trongương pháp xử lý số liệu μ μlòng ống tiêu hoá, có khối u vừa phát triển ra ngo i vừa v o trong lòng ốngμ μtiêu hoá U th ờng có ranh giới rõ, không có vỏ bọc, bề mặt trơn nhẵn, cóương pháp xử lý số liệuchỗ gồ lên Trên lát cắt, tổ chức u giống nh mô não với nhiều mạch máuương pháp xử lý số liệukhắp khối u Với những u lớn, th ờng có loét niêm mạc, chảy máu hoặcương pháp xử lý số liệuhoại tử [5] [4]

Vi thể và HMMD: Các tế b o có hình thái đa dạng Nhìn chung, đóμ

l những tế b o hình thoi, tròn hoặc đa giác, sắp xếp theo hình bó, hìnhμ μ

h ng dậu, hình dòng xoáy, có khi lan toả hoặc th nh thuỳ hoặc đảo nhμ μ ương pháp xử lý số liệucấu trúc nội tiết Đặc điểm HMMD, d ơng tính với CD 117 (c-kit) v CDương pháp xử lý số liệu μ

34, trong đó quan trọng nhất l CD 117, không cho phản ứng với desminμ

v protein S100 [5][4].μ

Hình 1.10: Vi thể HMMD với CD34 [119] Hình 1.9: Hình ảnh vi thể của GIST [119]

Sinh học phân tử: Ngo i đột biến c-kit th ờng có, khác với nhữngμ −ơng pháp xử lý số liệukhối u liên kết khác, u có những đặc điểm riêng, đặc biệt l bất th ờngμ −ơng pháp xử lý số liệunhiễm sắc thể 1p, 14 v 22 [5][4]μ

Về điều trị, cho đến nay Glivec (tyrosine kinase inhibitor imatinib) làthuốc lựa chọn trong trong những trờng hợp không thể cắt đợc u và nhữngtrờng hợp có di căn xa Liều dùng 400mg/ngày cho đến khi hết triệu chứngtrên lâm sàng và cận lâm sàng [35] Việc nghiên cứu ở mức độ phân tử vềcơ chế sinh u của GIST đã giúp các nhà nghiên cứu tìm ra hớng điều trị

đúng đắn Glivec cũng có tác dụng trong điều trị bệnh bạch cầu kinh Bệnhnhân đầu tiên đợc thử nghiệm lâm sàng Glivec để điều trị GIST là bệnhnhân nữ 50 tuổi đã đợc mổ nhiều lần cắt bỏ u và đã có di căn, liều khởi đầu

là 400-600mg/ngày, sau đó rút xuống tối đa 400mg/ngày cho kết quả khảquan [35] Ngày 1 tháng 2 năm 2001, cơ quan quản lý thuốc và vệ sinh antoàn thực phẩm Mỹ (FDA: United States Food and Drug Administration) đãchính thức cho phép thuốc Glivec đợc chỉ định điều trị GIST khi u không cókhả năng cắt bỏ hoặc ác tính cao [96]

1.2.2.4 U bao thần kinh ác tính (Malignant Schwannoma)

U bao thần kinh (Schwannoma hay còn có tên khác Neurilemoma,Neurinoma, Perineural fibroblastoma) khác với u xơ thần kinh(Neurofibroma) là bao gồm hỗn hợp các tế bào của vỏ thần kinh, cả hai đều

thuộc u vỏ thần kinh ngoại biên(PNST-Perripheral Nerve SheathTumor) có nguồn gốc từ đám rối thầnkinh Auerbach của ống tiêu hóa [29]

U bao sợi thần kinh dạ dày ruột lần

đầu tiên đợc thông báo năm 1988 [84]

là những khối u thần kinh ngoại biên,

có nguồn gốc từ tế bào Schwann,chiếm tỉ lệ từ 2-6% trong số u khôngbiểu mô ÔTH U chủ yếu gặp ở dạ dày

và ruột non (dạ dày gặp nhiều hơn ở ruột non 10 lần [29]), rất hiếm ở thựcquản, đại tràng, trực tràng; tỉ lệ ngang nhau giữa hai giới và thờng ở độ tuổitrên 65 [57][133] U bao thần kinh ác tính thờng kết hợp 40% trong bệnh

Hình 1.11: Hình ảnh vi thể u thần kinh

của dạ dày [84]

Von Recklinghausen và ở những bệnh nhân mắc bệnh này thì khả năng áctính hóa của các khối u bao thần kinh tăng lên đến 4600 lần [113][149].Trong chẩn đoán thờng nhầm với u cơ và GIST Cần có hóa mô miễn dịch

để chẩn đoán xác định (u có đặc điểm dơng tính mạnh với S-100, âm tínhvới c-kit và CD34) [84]

Đại thể: u phát sinh từ các đám rối thần kinh của th nh ống tiêu hóa,μ

l một khối u đặc, th ờng có vỏ bọc rõ, u xuất phát từ d ới niêm mạc, cóμ ương pháp xử lý số liệu ương pháp xử lý số liệuthể khu trú ở dới niêm mạc, phát triển v o lòng ruột, có cuống hoặc khôngμ

có cuống, hoặc khu trú trong th nh ruột đẩy lồi lên, hoặc khu trú ở d ớiμ ương pháp xử lý số liệuthanh mạc, phát triển ra phía ngoài Khi u phát triển lớn, có thể có hoại tử ởtrung tâm [106][46]

Vi thể: u tế b o Schwann đ ợc tạo bởi các tế b o hình thoi, nhânμ ương pháp xử lý số liệu μbầu dục, b o t ơng sáng m u, xếp th nh hình bó hoặc hình l ới, rất dễμ ương pháp xử lý số liệu μ μ ương pháp xử lý số liệunhầm lẫn với u cơ trơn, u xơ, trong tr ờng hợp n y phản ứng hoá mô miễnương pháp xử lý số liệu μdịch đóng vai trò quan trọng để chẩn đoán phân biệt với u cơ trơn v cảμgiữa u tế b o Schwann ác tính v u cơ trơn ác tính [106][4]μ μ

HMMD: Protein S 100 l một protein của tế b o thần kinh trungμ μ

ơng v ngoại vi Protein S 100 (+) đối với tất cả các u tế b o Schwann

l nh tính v 50%- 90% u tế b o Schwann ác tính Cần nghĩ đến u tế b oμ μ μ μSchwann ác tính khi vi thể có tăng sinh mạnh các tế b o không điển hình,μsắp xếp hỗn loạn, phân b o nhiều [84].μ

Thực quản: U thần kinh rất hiếm ở thực quản, theo bài viết của tác

giả Katsutoshi và cộng sự (Nhật Bản), cho đến 2001 trong y văn mô tả 19trờng hợp, trong đó đa số là u lành tính, chỉ có 3 trờng hợp là ác tính.Tácgiả thông báo 1 trờng hợp khối u kích thớc 8 cm ở 1/3 giữa thực quản, mật

độ chắc, đàn hồi, bề mặt nhẵn ở bệnh nhân 49 tuổi, kết quả giải phẫu bệnh

là u bao thần kinh ác tính, dơng tính mạnh với S-100 [67]

Ruột non: Theo bài báo của nhóm tác giả Thổ Nhĩ Kỳ, trong y văn

đến 2001 mới có 24 trờng hợp u bao thần kinh ác tính ở ruột non đợc thôngbáo Bệnh nhân của tác giả là nữ 53 tuổi, khối u ở ruột non kích thớc14x13x8 cm, mầu trắng xám, trong có chảy máu và hoại tử, kết quả vi thể

và hóa mô miễn dịch đã cho chẩn đoán xác định U có thể có gây ra nhiềubiến chứng ở ruột non nh lồng ruột, tắc ruột, chảy máu… ở các vị trí khác nhau [145] Một nghiêncứu của tác giả Nhật Bản, từ năm 1955 đến 2002 phát hiện 12 ca u ruột non

ác tính kết hợp bệnh Von Recklinghausen tại nớc này, trong đó có 2 trờnghợp gây biến chứng thủng ruột [110] và 13 trờng hợp u ruột non ác tính đơnthuần khác trong đó có 1 trờng hợp di căn gan hạ phân thùy 5,6,8 [68] Tạitá tràng loại u này cũng rất hiếm tuy nhiên cũng đợc một số tác giả trên thếgiới mô tả nh tác giả Susumu Eguchi với bệnh nhân nữ 84 tuổi, khối u kíchthớc 8x7cm, bệnh nhân đợc mổ lấy bỏ khối u, sau 35 tháng xuất hiện di căngan và tử vong [108]

Dạ dày: U thần kinh chiếm 0,2% tổng số u tại dạ dày, thờng biểu

hiện không triệu chứng hoặc sờ thấy khối ở thợng vị, đau bụng và chảymáu, chủ yếu là lành tính [123] Tuy nhiên u ác tính cũng đợc một số tácgiả thông báo trên thế giới nh Goro Matsumya và cộng sự với 11 trờng hợptại Nhật Bản [54], mặc dù đa số bệnh nhân ở độ tuổi trên 50 nhng cũng cótrờng hợp hiếm gặp nh bệnh nhân nữ 10 tuổi trong thông báo của tác giảBees N R (Anh) [29]

Đại trực tràng: U thần kinh tại đại trực tràng thờng rất hiếm, trên

thế giới có thông báo rải rác vài trờng hợp Theo Constantine I Fotiadis(Hy Lạp) và cộng sự tỉ lệ gặp ở nam và nữ là nh nhau, độ tuổi khoảng 65.Khối u phát triển chậm, thờng ít biểu hiện triệu chứng, nếu có thờng là đau,rối loạn đại tiện, xuất huyết tiêu hóa thấp; điều trị chủ yếu là phẫu thuậttriệt căn kết hợp điều trị hỗ trợ bằng hóa chất và tia xạ [34]

1.2.2.5 U mỡ ác tính (Liposarcoma):

U mỡ là một trong những loại u mô mềm thờng gặp nhất ở ngời lớn,

có nguồn gốc từ các tế bào mỡ, thờng là lành tính, độ tuổi mắc khoảng từ

Hình 1.12: Đại thê của u thần kinh[133] Hình 1.13 Hình ảnh vi thê của u thần kinh[133]

40 đến 60 tuổi, ít gặp ở trẻ em, thờng gặp nhiều hơn ở những ngời béo phì.

Về đại thể u thờng có bờ rõ ràng, màu vàng, vi thể là những tế bào đa cạnh

có nhân lệch tâm Trong nghiên cứu về gen học có 55-75% bệnh nhân bị u

mỡ có sai lệch về nhiễm sắc thể [89]

Hình 1.14: Hình ảnh đại thể (a) và vi thể (b)của u [89]

U mỡ ác tính chiếm tỉ lệ ít, tại ống tiêu hóa lại càng hiếm hơn, u pháttriển thờng chậm, xuất phát từ dới niêm mạc, gây ra các triệu chứng nhthiếu mấu, chảy máu, lồng ruột hay tắc ruột [126]

Giải phẫu bệnh: 90% phát triển vμo lòng ống, kích th ớc thay đổiương pháp xử lý số liệu

từ 1cm hoặc lớn hơn U mềm, vμng nhạt, th ờng đơn độc, đ ợc phủ bởiương pháp xử lý số liệu ương pháp xử lý số liệuniêm mạc bình th ờng, đôi khi loét Vi thể có tăng sinh tế bương pháp xử lý số liệu μo mỡ biệthoá U mỡ ác tính (liposarcome) rất hiếm gặp, theo phân loại của tổ chức y

tế thế giới, u mỡ ác tính chia làm 5 loại: loại điển hình (well-differentiated)chiếm khoảng 40%, có nguy cơ tái phát tại chỗ nhng ít cả khả năng di căn[73], loại dạng niêm dịch (myxoid) thờng xếp vào mức độ ác tính thấp đếntrung bình, loại tế bào hình tròn (round cell) đặc trng bởi sự tăng sinh quámức các tế bào hình tròn loại nhỏ, loại không điển hình (dedifferentiated),

và loại đa hình thái (pleomorphic) là loại có độ ác tính cao nhất với tốc độgián phân cao, chảy máu nhiều và hoại tử u [97][73]

Thực quản: cho đến 2007, trong y văn mới thông báo 19 trờng hợp u

mỡ ác tính tại thực quản[105], độ tuổi từ 42 đến 73, thờng ở 1/3 trên củathực quản, tổn thơng chủ yếu dạng polyp với kích thớc từ 4 đến 23 cm Khảnăng tái phát của u thấp và ít có di căn nên điều trị chủ yếu bằng phẫu thuậttriệt căn vẫn cho tiên lợng tốt, thời gian tái phát sớm nhất là 6,5 năm và lâunhất là 25 năm [105]

(a) (b) (c)

Hình 1.15: Hình ảnh đại thể (a) và vi thể (b), (c) của u tại thực quản [105]

Dạ dày: Cho đến nay u mỡ ác tính ở dạ dày có 29 trờng hợp đợc

thông báo trong y văn, u xuất phát dới niêm mạc dạ dày, đẩy lồi ra ngoài vàdính chặt vào thành, thờng nằm ở bờ cong nhỏ của dạ dày [73] [58] Tiên l-ợng sau mổ cắt bỏ khối u thờng tốt, tuy nhiên theo nh tác giả HiroyukiKasajima và cộng sự thông báo một trờng hợp đã có di căn gan thì tiên lợng

sẽ xấu hơn rất nhiều [58]

Ruột non: Tác giả Mohammad Amx (Mỹ) là ngời đầu tiên thông

báo trờng hợp u mỡ ác tính của ruột non (1957), khối u này gây tắc ruột dolồng ruột non trên một đoạn 15 cm [87], đây là một trong những biến chứng

do u gây ra nh tắc ruột, xoắn ruột, chảy máu [78][145] Một trong nhữngbiến chứng hiếm gặp khác mà tác giả Hasashi (Nhật Bản) và cộng sự đã môtả là thủng ruột gây viêm phúc mạc do u mỡ ác tính gây ra, đây là một tronghai trờng hợp trong y văn mà chúng tôi tìm thấy cùng với bài viết của tácgiả ngời Ba Lan đăng năm 1984 [57]

Đại trực tràng: Các thông báo trên thế giới cho đến thời điểm này

có 4 trờng hợp u mỡ ác tính ở đại trực tràng biểu hiện triệu chứng giống nhpolyp, độ tuổi từ 52 đến 62 tuổi, 3 trờng hợp kèm theo khối u khác (u tửcung, u tuyến ức, u vú và u lympho không Hodgkin), 2 trờng hợp với triệuchứng xuất huyết tiêu hóa thấp, khối u kích thớc từ 3 đến 12 cm Trên

(a) (b)

Hình 1.15: Hình ảnh đại thể (a) và vi thể (b) của u tại đại tràng [97]

90% u mỡ nằm ở đại tràng phải, kích thớc từ 0,5 đến 10 cm, Tiên lợng tốt,

điều trị chủ yếu là phẫu thuật có thể kết hợp với xạ trị nhiều hơn với hóa trịliệu [97] [114]

1.2.2.6 Các loại u ác tính khác:

- Ung th Kaposi (Kaposi s Sarcoma ’s Sarcoma – KS): – KS): Lần đầu tiên đợc môtả năm 1872 bởi bác sỹ da liễu ngời Hungary tên là Moriz Kaposi [48] Ung

th Kaposi có 4 loại [44]:

Loại kinh điển (Classic KS): tơng đối hiếm gặp, thờng ở ngời lớn tuổi

từ 50 đến 70 tuổi, HIV âm tính, không phải đồng tính, thuộc Địa TrungHải, gốc Do Thái hoặc phía nam của nớc ý, chủ yếu là nam giới nhiều hơnnữ giới từ 10 đến 15 lần, biểu hiện là các đốm, mảng mầu đỏ, tía hoặc mầunâu, thời gian tiến triển chậm, tổn thơng có thể phát triển ở đờng tiêu hóa,

hệ hạch bạch huyết và các tạng khác nhng chủ yếu không có triệu chứng,khoảng 1/3 trờng hợp tiến triển ác tính

Kaposi Châu Phi (African KS): chiếm 9% tổng số loại ung th namgiới của nớc Uganda, thờng ở độ tuổi trẻ trớc dậy thì kèm theo các thơngtổn của nội tạng, tiên lợng kém, bệnh nhân thờng tử vong trong vòng 3 năm

Kaposi thể lan tràn (Epidemic KS): thờng nằm trong bệnh cảnh của

đại dịch AIDS, ở những ngời đàn ông đồng tính hoặc quan hệ khác giới,biểu hiện thơng tổn lan tràn ở da, dới da, đờng tiêu hóa hoặc hệ bạch huyết

Kaposi liên quan đến các điều trị gây suy giảm miễn dịch(Immunosuppressive treatment-related KS): thờng ở những bệnh nhân đợcghép tạng, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, thơng tổn chủ yếu ở da, ít gặp ởnội tạng.

Hình 1.16: Hình ảnh đại thể (a) và vi thể (b) của u [127]

Trên lâm sàng, trên 90% ung th Kaposi có kèm tổn thơng tại da, ung

th này nguyên phát tại đờng tiêu hóa rất hiếm và chỉ có một vài thông báotrên thế giới Cụ thể: Abdulkadir A Salako (Nigeria) thông báo một bệnhnhân 56 tuổi nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa nặng, không có tổn thơng tại

da, mổ ra nguyên nhân chảy máu từ các polyp của hỗng tràng, hồi tràng, kếtquả giải phẫu bệnh trả lời ung th Kaposi [16] Trên vi thể, ung th Kaposi

đặc trng bởi sự phát triển lan tràn quá mức của các tế bào hình thoi, dễnhầm trong chẩn đoán với u mô đệm dạ dày ruột (GIST) nhng có nguồn gốc

từ hệ mạch máu, 56% dơng tính với CD117 và trên 95% bệnh nhân cónhiễm virus HHV8 (human herpesvirus 8) Cho đến nay cha có phác đồ

điều trị chuẩn cho loại ung th này, có thể phẫu thuật, áp lạnh, hóa trị liệu,xạ trị hoặc thuốc chống virus (với bệnh nhân HIV dơng tính ) hoặc dùngGlivec nh trong điều trị GIST (với bệnh nhân dơng tính với CD117) [16][127]

- U mạch máu ác tính (Angiosarcoma): là loại u hiếm gặp, tỉ lệ

thấp từ 1-2% trong tổng số các loại ung th, chủ yếu gặp ở da và dới da, íthơn ở gan, lách, thợng thận và rất hiếm ở ống tiêu hóa

Hình 1.17: Hình ảnh đại thể (a) và vi thể (b) của u [125]

Cho đến nay trong y văn không nhiều thông báo về loại ung th này:khoảng 24 trờng hợp trong đó 1 ở dạ dày, 1 ở tá tràng, 8 trờng hợp ở đạitràng và chủ yếu ở ruột non (14 trờng hợp) Nguyên bệnh sinh còn cha rõràng nhng đã có nghiên cứu về sự liên quan của khối u với hóa chất nh nhựaVinyl, Arsen và dioxide Thorium hoặc tia xạ với các triệu chứng đau bụng,chảy máu và tắc ruột; chụp mạch là cần thiết để tìm điểm chảy máu trongtrờng hợp khối u ở ruột non Về vi thể dễ chẩn đoán phân biệt với các ukhác nhờ sự hiện diện tổn thơng của mạch máu trong khối u, hóa mô miễndịch dơng tính với CD31, CD34, vimentin, kháng nguyên liên quan yếu tốVIII, trong khi đó âm tính với CD117 và S-100 Điều trị chủ yếu là phẫuthuật và kết hợp hóa trị liệu, tuy nhiên tiên lợng của loại ung th này là rấttồi [76][63][125]

- U hắc tố ác tính (Melanoma Malignant): xuất hiện ở ống tiêu

hóa có thể là nguyên phát hoặc di căn từ nơi khác đến; u hắc tố nguyên phát

có thể ở tất cả các đoạn của ống tiêu hóa, khó chẩn đoán đợc ở giai đoạnsớm, mức độ ác tính rất cao và tiên lợng rất tồi, thời gian sống sau mổ trung

bình từ 6 đến 10 tháng [72], con số này là 24 tháng trong nghiên cứu củaBerger A C và cao nhất là 48,9 tháng của Morton và cộng sự

Hình 1.18: Hình ảnh đại thể (a) và vi thể (b) của u [106]

Tỉ lệ gặp ở nam giới nhiều hơn 4 lần so với nữ giới, độ tuổi từ khoảng

20 đến 70 [17] Di căn của u hắc tố tại đờng tiêu hóa đứng thứ ba sau di cănhạch và di căn phổi [72], theo nghiên cứu của nhóm tác giả Mỹ [104] có44% đến 52% trờng hợp bệnh nhân u hắc tố có kèm tổn thơng này ở đờngtiêu hóa, trong đó nhiều nhất ở ruột non (58%), đại tràng (22%), dạ dày(20%), tá tràng (12%), trực tràng (5%), thực quản (4%) và hậu môn (1%)với triệu chứng chủ yếu là đau bụng, thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa trong

đó gần 1/3 trờng hợp có biến chứng cấp tính nh chảy máu, tắc ruột, thủngruột mà cần can thiệp ngoại khoa [72] Tổn thơng u hắc tố trong ống tiêuhóa biểu hiện bởi 2 dạng chính: loại tổn thơng dạng nhiều mảng loét hoặclồi vào lòng ruột gây đau, chảy máu hoặc thủng ruột; loại thứ hai phổ biếnhơn là tổn thơng dạng polyp và là nguyên nhân chính gây lồng ruột [17].Trên thế giới có một vài trờng hợp thông báo về u hắc tố nguyên phát tạiống tiêu hóa, tuy nhiên tỉ lệ này là rất thấp Có tác giả cho rằng điều này làkhông có thực vì tại đây không có tế bào hắc tố, tuy nhiên tế bào hắc tố lại

đợc tìm thấy trong ống tiêu hóa, đờng hô hấp, thậm chí ở cả các hạch; giảthuyết khác lại ủng hộ vì nguồn gốc của u này là từ tế bào mào thần kinh(Neural Crest Cells), loại tế bào đa chức năng này trở thành tế bào APUD(Amine Precursor Uptake and Decarboxylation cells), tế bào này biến đổi

và sinh u [111] Chẩn đoán bằng CT, PET (trong phát hiện các di căn), nộisoi, sinh thiết giải phẫu bệnh, nhuộm hóa mô miễn dịch với HMB45 vàS100 Điều trị chủ yếu phẫu thuật, điều trị hỗ trợ nh hóa liệu pháp vớiinterferon, interleukin, liệu pháp miễn dịch bằng vác xin từ tế bào u… ở các vị trí khác nhau[17][111]

- U cuộn mạch (Glomus Tumors): đây là nơi nối động-tĩnh mạch

kiểu cuộn, là một cơ quan nhỏ hình trứng bình thờng kích thớc

Hình 1.19: Hình ảnh đại thể (a) và vi thể (b) của u [43]

đờng kính 0,2-0,3mm, cảm nhận nhiệt độ và tốc độ dòng chảy của mạchmáu, về vi thể khối u bao gồm các mạch máu đợc lát bởi các tế bào nội mô,xung quanh đợc bao bọc bởi tổ chức liên kết chứa nhiều sợi thần kinhkhông có mealin Khối u này lần đầu tiên đợc mô tả bởi Barre và Massonnăm 1924, thờng xuất hiện ở da, giờng móng, các đầu ngón, lòng bàn tay,bàn chân, tại ống tiêu hóa thờng gặp ở dạ dày với biểu hiện chủ yếu là mộtkhối chắc nằm dới niêm mạc ở vùng hang vị hoặc môn vị Ngoài ra cũng cónhững thông báo khác về sự xuất hiện của khối u ở đại trực tràng Độ tuổimắc bệnh từ 40 đến 60, không có sự khác biệt giữa hai giới, chủ yếu là lànhtính Khối u ác tính đợc mô tả lần đầu tiên năm 1939 bởi Kirschbaum vàcộng sự, sau đó có nhiều thông báo khác về khối u ác tính ở dạ dày thậmchí ở độ tuổi rất trẻ nh của tác giả Yannopoulos với nhóm bệnh nhân là trẻnữ từ 12-14 tuổi Việc chẩn đoán xác định trớc mổ là u cuộn mạch là khókhăn, cần phải có hóa mô miễn dịch đặc biệt trong chẩn đoán phân biệt với

u GIST, khối u này phản ứng dơng tính với nhuộm cơ trơn actin âm tính vớiCD34, CD117 và S100 Điều trị bằng phẫu thuật là chính, không cần điềutrị hỗ trợ [66][43][122]

- U tế bào hạt (Granular Cell Tumor): là loại u hiếm có nguồn gốc

thần kinh, chủ yếu nằm ở da, dới da, miệng lỡi; u này ở ống tiêu hóa chiếmkhoảng 5-9% các trờng hợp, trong đó tỉ lệ 1/3 ở thực quản (chủ yếu ở 1/3 d-

ới thực quản), tiếp theo là đại tràng và dạ dày, thờng ở độ tuổi trung niên40-50, tỉ lệ nam/nữ là 3/2 [116].

U tế bào hạt lần đầu tiên đợc mô tả bởi tác giả Abrikosoff năm 1926,chủ yếu là u lành với kích thớc thờng nhỏ hơn 2cm (>95%), chỉ khoảng 1-3% là ác tính (60% khối u ác tính có kích thớc lớn hơn 4 cm) [37], thay đổihình dạng và cấu trúc tại chỗ gây ra hội chứng chèn ép, nghẽn tắc, chảymáu hoặc viêm loét và nhiễm trùng thứ phát 90% là tổn thơng đơn độc,khoảng 30 ca đợc thông báo trong y văn với tổn thơng

(a) (b) (c)

Hình 1.20: Hình ảnh đại thể (a) và vi thể (b) của u [56][25]

nhiều khối tại thực quản, triệu chứng chủ yếu là đau bụng, đau ngực và khónuốt [56] Đại thể khối u thờng dạng nốt lồi lên từ dới niêm mạc hay polyp,chắc, màu vàng hoặc trắng bợt, bề mặt cắt không có hóa lỏng, hoại tử haychảy máu, phát triển thờng ở lớp dới niêm mạc, ở thực quản đa số xuất phátngay dới lớp biểu mô vảy, ngoài ra có thể từ lớp cơ hoặc dới thanh mạc[25]; vi thể gồm các tế bào đa giác lớn xếp thành các lớp, bè hoặc các tiểuthùy nằm trong bao sợi thần kinh của đám rối thần kinh dới niêm mạc [19]

U này dễ nhầm với u cơ hoặc GIST, cần có chẩn đoán hóa mô miễn dịch,kết quả âm tính với CD117 [124] và nhuộm cơ trơn actin cũng nh cácmarker của cơ, tế bào nội mô, biểu mô và thần kinh đệm [116]; dơng tínhvới S100 và men enolase đặc hiệu thần kinh Điều trị chủ yếu bằng phẫuthuật Với u nhỏ có thể bằng cắt lọng, tiêm cồn qua nội soi ống mềm Tiênlợng tái phát với u lành là 2-8%; với u ác tính khó có thể điều trị triệt căn,thời gian tái phát, di căn ngắn (2 năm) và thờng tử vong trong vòng 3 năm[116][56]

- U carcinoid (Carcinoid tumors):

U carcinoid thuộc u thần kinh nội tiết U này đợc mô tả lần đầu năm

1988, nhng đến những năm 1950 mới biết rõ ràng nhất Khoảng 85% ucarcinoid ở đờng tiêu hóa, 10% ở phổi, 5% ở các cơ quan khác nh thanhquản, tuyến ức, thận, buồng trứng, tuyến tiền liệt và da U carcinoid gặpnhiều ở ruột thừa (46%) tuổi trung bình là 40, hồi tràng (28%) và trực tràng(16%) tuổi trung bình 55-65 [55]

Về đại thể, u nổi gồ dới niêm mạc, mầu vàng, sáng, chắc, phủ bởimột lớp niêm mạc Vi thể, u tập hợp những tế bào nhỏ, đơn điệu, xếp thànhhàng, tập hợp nh một đảo tế bào kiểu bè tuyến, gồm 5 típ mô học

Xác định u carcinoid là lành tính hay ác tính trên vi thể rất khó màphải căn cứ vào tính chất u di căn xa hay xâm lấn tạng lân cận Tính chất áctính và tỉ lệ di căn phụ thuộc vào kích thớc u, nhiều hay ít tổn thơng, mức

độ xâm lấn thành ruột và thể giải phẫu bệnh Khoảng 2% có di căn từ ruộtthừa, 35% từ ruột non và 60% từ đại tràng [12][141]

Tại ống tiêu hóa, kích thớc u càng lớn, khả năng di căn của u càngnhiều: nhỏ hơn 1 cm, tỉ lệ di căn dới 2%; 1-2 cm tỉ lệ di căn 5%; trên 2 cm

tỉ lệ di căn lên đến 30% Những u khu trú dới niêm mạc không có di căn,trong khi đã xâm lấn lớp cơ di căn 8%, ra thanh mạc là 70% Tỉ lệ sống sau

5 năm theo kích thớc: với khối u dới 2cm, trên 2cm, có di căn lần lợt là100%, 40% và 20-40% [12][141]; nếu theo mức xâm lấn di căn: tại chỗ 64-94%, xâm lấn vùng 40-85%, di căn xa 10-36% tùy thuộc vào vị trí tổn th-

ơng dạ dày, ruột non, ruột thừa hay đại trực tràng [55]

- U cơ vân ác tính (Rhabdomyosarcoma):

U cơ vân thuộc u phần mềm, chủ yếu gặp ở đầu mặt cổ, tay, chân, ờng mật, túi mật, âm đạo… ở các vị trí khác nhau và rất hiếm gặp ở ống tiêu hóa Trong tổng số ucơ vân ác tính toàn cơ thể, tại ống tiêu hóa chiếm 2,6%, chủ yếu gặp ở trẻ

đ-em, nam giới nhiều hơn nữ giới Đa số không chẩn đoán đợc trớc mổ và cần

có kết quả giải phẫu bệnh Gặp ở nam nhiều hơn nữ [33] Điều trị chủ yếu

là phẫu thuật, mặc dù có nhiều phơng pháp điều trị hỗ trợ nh hóa chất hoặctia xạ nhng tiên lợng của bệnh còn rất tồi [146]

Tóm lại, trên đây đã nêu tổng quát những kiến thức đợc cập nhậttrong y văn thế giới về đặc điểm giải phẫu bệnh, đặc điểm lâm sàng và kết

quả điều trị, tiên lợng của các ung th không thuộc biểu mô của ÔTH từ thựcquản đến hậu môn.

1.3 Tình hình nghiên cứu các loại ung th tiêu hóa không thuộc biểu mô tại Việt Nam

Từ những năm 1970, tác giả Nguyễn Đức Ninh đã mô tả một trờnghợp bệnh nhân u ở tá tràng với khối u đờng kính 1,5 cn, mật độ mềm, hìnhtròn gây xuất huyết tiêu hóa nặng [142]

Tác giả Nguyễn Thuyên với các bài báo năm 1975, 1976 về ucarcinoide ống tiêu hóa [139], về ruột non với các biến chứng xếp theo thứ

tự thờng gặp: lồng ruột, tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa, áp xe dới hoành, VFM[143][144]

Bài viết về ruột non của tác giả Nguyễn Phúc Cơng, Nguyễn TrungTuấn nghiên cứu về hình ảnh giải phẫu bệnh của 38 u ruột non trong 10năm 1974-1983 tại Việt Đức [140]

Năm 1986, nhóm tác giả Nguyễn Nhương pháp xử lý số liệu Bằng, Tr ơng Nam Chi,ương pháp xử lý số liệuPhạm Kim Bình trong nghiên cứu giải phẫu bệnh 422 tr ờng hợp ung thương pháp xử lý số liệu ương pháp xử lý số liệudạ dμy trong 5 năm (1976-1980) thấy có 4% ung th không biểu mô trongương pháp xử lý số liệu

đó 9 tr ờng hợp u lympho ác tính vương pháp xử lý số liệu μ 6 tr ờng hợp u thần kinh ác tính [1] ương pháp xử lý số liệu

Năm 1993, tác giả Đỗ Đức Vân trong nghiên cứu điều trị phẫu thuậtung th dạ dương pháp xử lý số liệu μy tại bệnh viện Việt-Đức (1970-1992), nhận xét qua 1908

ng ời đ ợc điều trị phẫu thuật có 14 tr ờng hợp u lympho ác vương pháp xử lý số liệu ương pháp xử lý số liệu ương pháp xử lý số liệu μ 8

tr ờng hợp u thần kinh ác [14] ương pháp xử lý số liệu

Năm 1994, tác giả Đoμn Hữu Nghị, Phạm Hoμng Anh qua nghiêncứu ung th dạ dương pháp xử lý số liệu μy trên ng ời Hương pháp xử lý số liệu μ nội từ 1988 đến 1992 tổng kết đ ợcương pháp xử lý số liệu

1068 bệnh nhân, trong đó 1 tr ờng hợp sarcom vương pháp xử lý số liệu μ 3 tr ờng hợp u tế bương pháp xử lý số liệu μoSchwann ác tính, tuy nhiên các tác giả lại loại khỏi nghiên cứu tất cả những

u dạ dμy mμ bản chất u không rõ rμng, nhiều khả năng có không ít ustroma trong số đó, cần có hoá mô miễn dịch để xác định Nghiên cứu nμymới chỉ dừng ở mức độ thống kê chứ ch a đề cập đến loại u nương pháp xử lý số liệu μy [132]

Năm 1995, bài báo cáo trong hội nghị vê điện quang và y học hạtnhân toàn quốc lần thứ III về lồng ruột non ngời lớn: nguyên nhân, chẩn

đoán và xử trí nhân 2 trờng hợp của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Duy Huề[145]

Năm 1995, qua 359 ca u đại tràng đợc mổ tại Việt Đức trong 8 năm(1986-1993), có 15 ca u không biểu mô gồm 13 ca u lympho ác tính và 2 ca

u mỡ ác tính [131]

Năm 1996, bài viết “VFM kết hợp chảy máu đờng tiêu hóa nặng do uthần kinh ở ruột non” của Trịnh Hồng Sơn và Cao Độc Lập nêu lên vấn đềkhó khăn trong chẩn đoán ban đầu và các biến chứng nặng do u ruột nongây ra [135]

Năm 1997, Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu về “các hình thái lâm sàngcủa u ruột non” qua 42 ca gồm u lành tính và ác tính (1998) Tiến triển âmthầm hoặc cấp tính (chảy máu tiêu hóa, VFM, tắc ruột, lồng ruột… ở các vị trí khác nhau) Hìnhthái lâm sàng đa dạng, hầu hết không chẩn đoán đợc trớc mổ Điều trị chủyếu là phẫu thuật cắt đoạn ruột non [13]

Nam 1998, ung th dạ dày không thuộc biểu mô tuyến cũng đã đợcnghiên cứu đăng trên tạp chí y học thực hành năm 1998 nhân 23 trờng hợptrong giai đoạn 1993-1999 tại bệnh viện Việt Đức của tác giả Trịnh HồngSơn, Nguyễn Phúc Cơng, Đỗ Đức Vân Đa số các tr ờng hợp vương pháp xử lý số liệu μo viện vì

đau bụng, 1 tr ờng hợp thủng u vương pháp xử lý số liệu μ 2 tr ờng hợp xuất huyết tiêu hoá, 12ương pháp xử lý số liệu

tr ờng hợp có u bụng Tương pháp xử lý số liệu rong đó có 3 trờng hợp là u cơ trơn ác tính [7]

Năm 1998, thông báo trờng hợp đầu tiên ung th tổ chức bào khôngthuộc ung th biểu mô tuyến của dạ dày đợc chẩn đoán tại bệnh việt Việt

Đức (Trịnh Hồng Sơn, năm 1998) với đặc điểm lâm sàng: bệnh nhân nam,thanh niên, đau dới sờn trái, gày sút nhanh, số cao liên tục, tổn thơng rộng ởphình vị, hoại tử xâm lấn vào thành bụng, cơ hoành, di căn hạch, thời giansống ngắn sau mổ (2 tháng) với phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày [136]

Năm 1998, bài viết của Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Phúc Cơng và Đỗ

Đức Vân, nghiên cứu 537 ca mổ cắt dạ dày do ung th từ năm 1993 đến

1997 chỉ có 4,3% (23 ca) là ung th không thuộc biểu mô, nhiều nhất là ulympho, tiếp đến u thần kinh và u cơ Độ tuổi trung bình là 54,5, nam gặpnhiều hơn nữ [7]

Năm 1999, Trịnh Hồng Sơn với bài tổng quan về u thần kinh nội tiết

đờng tiêu hóa, tuy hiếm gặp nhng biểu hiện lâm sàng phong phú đa dạng do

u xuất phát từ nhiều loại tế bào Đa số không xác định đợc lành tính hay áctính trên vi thể mà phải dựa vào tính chất xâm lấn tạng lân cận, di căn(hạch, gan) của u [12]

Năm 2000, thông báo lâm sàng và điểm lại y văn một trờng hợp ucarcinoid dạ dày của tác giả Trịnh Hồng Sơn (2000) Tại đờng tiêu hóa, ucarcinoid hay gặp nhất trong các khối u thần kinh nội tiết, chiếm từ 55-86% Hội chứng carcinoid kinh điển gồm rối loạn vận mạch, triệu chứng vềtim phổi, dạ dày ruột; xuất hiện ở 60% bệnh nhân, biểu hiện thờng xuyênhoặc theo giai đoạn Xác định ác tính chủ yếu dựa vào tính chất di căn của

u Điều trị bằng phẫu thuật [141]

Năm 2000, nghiên cứu khác về u cơ trơn ác tính ruột non của tác giảTrịnh Hồng Sơn, Phạm Duy Hiền và cộng sự cho thấy qua 12 trờng hợp ucơ trơn ác tính ruột non đợc phẫu thuật tại bệnh viên Việt Đức giai đoạn1990-1999 thì u cơ trơn ác tính chiếm khoảng 16% các khối u ác tính củaruột non, hầu hết không chẩn đoán đợc trớc mổ, đa số gặp ở hỗng tràng,dấu hiệu lâm sàng hay gặp là đau bụng, rối loạn tiêu hóa và sút cân, đặcbiệt dấu hiệu thực thể sờ thấy khối u ở bụng và thờng gặp ở nam giới [9]

Năm 2000, trong giai đoạn 1990-1999 với bài viết “u lympho ác tínhcủa ruột non” của tác giả Trịnh Hồng Sơn và cộng sự trong vòng 10 nămchỉ ghi nhận đợc 13 trờng hợp đợc phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức [10]

Năm 2002, Lê Đình Roanh vμ cộng sự trong nghiên cứu về phân loạimô bệnh học ung th dạ dương pháp xử lý số liệu μy trên 452 tr ờng hợp (2002) cho thấy u môương pháp xử lý số liệu

đệm dạ dμy vμ u lympho ác tính chiếm tỷ lệ thấp nh nhau (1,55%) Tácương pháp xử lý số liệugiả đã sử dụng hoá mô miễn dịch để chẩn đoán với những tr ờng hợp khóương pháp xử lý số liệu

vμ đã phát hiện đ ợc 1 tr ờng hợp có đột biến c-kit [134].ương pháp xử lý số liệu ương pháp xử lý số liệu

Năm 2002, tác giả Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu 62 trờng hợp ukhông biểu mô của dạ dày đợc mổ tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1995 đến

2002 cho thấy hay gặp nhất l u lympho (33,87%), sau đó l u thần kinhμ μ(30,65%), u cơ trơn (20,97%), u mô liên kết không biệt hoá (u stroma:9,68%), u của các th nh phần khác nh xơ, mỡ, mạch rất hiếm gặp U ácμ ương pháp xử lý số liệutính nhiều hơn l nh tính; trong nhóm u lympho, nam gặp nhiều hơn nữ;μtrong nhóm u mô liên kết l nh tính , nữ gặp nhiều hơn nam, tuổi th ờngμ ương pháp xử lý số liệugặp của cả nhóm cũng nh mỗi thể giải phẫu bệnh l 50-70 [4].ương pháp xử lý số liệu μ

Năm 2002, thông báo 1 ca xuất huyết tiêu hóa nặng do u cơ trơn củaTrịnh Hồng Sơn và cộng sự, bệnh nhân nam giới 43 tuổi, vào viện vì đingoài máu đỏ, khối u ở thành DII chắc lồi vào lòng tá tràng đờng kính 3cm,kết quả giải phẫu bệnh là u cơ trơn ác tính Đồng thời điểm lại y văn trong

và ngoài nớc về bệnh lý này [147] Bài viết cũng đa ra công thức điều trịhóa chất sau khi hội chẩn với giáo s Peter Smith ngời úc: u cơ trơn ác tính

có tiên lợng tốt hơn so với các u khác, nếu cắt bỏ đợc hoàn toàn thì chỉ cầntheo dõi, nếu không thì điều trị hóa chất, không điều trị tia xạ và đa ra côngthức dành cho ngời lớn, thời gian điều 6 tháng

Năm 2005 thống kê các trờng hợp VFM do thủng ruột non bệnh lýtrong 5 năm tại Việt Đức (2000-2004) của nhóm tác giả Trịnh Hồng sơn vàcộng sự, có 2 trờng hợp do u ác tính là u cơ trơn và u lympho trong tổng số

14 bệnh nhân [148]

Năm 2006, trên báo “Y học thực hành” bài viết “chẩn đoán và điềutrị u mô đệm ruột non” của tác giả Trịnh Hồng Sơn và Phạm Gia Anh thôngbáo 1 trờng hợp K mô đệm ruột non: bệnh nhân nam 41 tuổi, mổ 2 lần cắt

bỏ u, đã đợc điều hỗ trợ, sau đó điều trị bằng thuốc Glivec cung cấp bởihãng Novartis Thuốc dạng viên nang 100mg/viên, ngày dùng 4 viên, uốnggiữa bữa ăn Giá 1 viên 400000 VNĐ, 1 ngày 1600000 VNĐ Sau 3 thángkhối u bụng mất, khối ở gan nhỏ đi trong siêu âm, trên MRI không thấy u ởgan và bụng không còn dịch Đây là bệnh nhân lần đầu tiên tại Việt Nam đ-

ợc dùng thuốc này [8]

Năm 2007, luận văn thạc sỹ của Nguyễn Văn Mão nghiên cứu về môbệnh học và hóa mô miễn dịch qua 32 trờng u mô đệm ác tính ống tiêu hóa

và đa ra kiến nghị chẩn đoán giải phẫu bệnh [5]

Gần đây nhất bài viết về các loại ung th không thuộc biểu mô ốngtiêu hóa của tác giả Phạm Gia Anh, Trịnh Hồng Sơn nêu tổng quan về mốiliên quan đặc điểm giải phẫu bệnh với lâm sàng và kết quả điều trị phẫuthuật của u (Y học thực hành, số 9, năm 2008) [138]

chơng II

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1/10/2003 đến 1/10/2008

2.2 Đối tợng nghiên cứu

Những bệnh nhân có khối u ác tính ống tiêu hóa không thuộc biểumô đợc chẩn đoán, phẫu thuật cấp cứu hoặc mổ phiên tại Bệnh viện Việt

Đức

2.3 Phơng pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu theo ph ơng pháp mô tảương pháp xử lý số liệu

Bớc 2: Trong 61059 kết quả này, loại bỏ các chẩn đoán u sau phúcmạc, u tiểu khung và u mạc treo, để lấy các chẩn đoán u không thuộc biểumô ác tính và cả lành tính (trong những trờng hợp không phân biệt rõ đợcbản chất u và cần làm hóa mô miễn dịch để phân biệt và khẳng định chẩn

đoán) của thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột non, đại tràng, trực tràng và hậumôn

Bớc 3: - Từ kết quả thu đợc ở bớc 2, lấy tên, tuổi, chẩn đoán lâm sàngcủa bệnh nhân tơng ứng, khoa phòng gửi bệnh phẩm và ngày đọc tiêu bảngiải phẫu bệnh

- Lấy ngày ra viện của từng bệnh nhân ở bộ phận vi tính thuộcphòng kế hoạch tổng hợp hoặc tại sổ ra viện của các khoa tơng ứng gồm:khoa điều trị tự nguyện (1C), khoa thuật nhi khoa (Phòng2), khoa phẫuthuật tiêu hóa (P34), khoa cấp cứu tiêu hóa (P78), khoa phẫu thuật nhiễmkhuẩn (P13), khoa phẫu thuật gan mật (P16.17)

- Lấy mã bệnh án của từng bệnh nhân tại phòng hồ sơ lu trữtheo phân loại bệnh quốc tế ICD10

- Kiểm tra hồ sơ đầy đủ mới lấy vào số liệu

2.3.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Mỗi bệnh nhân đợc lựa chọn vào nghiên cứu có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

- Kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định là ung th không thuộcbiểu mô ống tiêu hóa bao gồm các loại với đặc điểm riêng của từng loại nhsau:

+ U cơ trơn ác tính: leiomyosarcoma+ U lympho ác tính: lympho malin+ U thần kinh ác tính: schwannoma malin+ U mô đệm dạ dày ruột: GIST

+ U mỡ ác tính: liposarcoma+ U hắc tố: melanoma malin+ U mạch ác tính: angiosarcoma+ U tụy nội tiết: carcinoid tumor+ U hạt: granular cell tumor

- Cả hai giới nam và nữ, mọi lứa tuổi

- Đ ợc điều trị phẫu thuật −ơng pháp xử lý số liệu

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án với lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, biênbản phẫu thuật, giấy kết quả giải phẫu bệnh

- Còn lu trữ tiêu bản giải phẫu bệnh

- Các khối u không phải biểu mô ở mạc treo, sau phúc mạc hoặc tiểukhung xâm lấn vào ống tiêu hóa.

2.3.5 Tiêu chuẩn loại trừ

- Kết quả giải phẫu bệnh là ung th thuộc biểu mô ÔTH

- Kết quả giải phẫu bệnh là lành tính

- Những bệnh nhân không còn tiêu bản lu trữ

- Những bệnh nhân không có đầy đủ hồ sơ, bệnh án, không có kếtquả giải phẫu bệnh

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Chỉ tiêu chung

- Tuổi : tất cả các lứa tuổi

- Giới: nam, nữ

- Tiền sử nội khoa: Đái tháo đờng, tăng huyết áp

- Tiền sử ngoại khoa liên quan tiêu hóa

- Thời gian mắc bệnh đến khi vào viện

- Phát hiện bệnh tình cờ hay không: Khám bệnh định kỳ hoặc đikhám chuyên khoa khác tiêu hóa phát hiện ra bệnh

- Lý do vào viện: nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đến viện khám

- Tính chất mổ: cấp cứu hay mổ phiên

2.4.2 Triệu chứng lâm sàng:

Chúng tôi nghiên cứu lâm sàng dựa trên các triệu chứng và hội chứngsau:

- Dấu hiệu toàn thân của ung th: gầy sút, chán ăn, mệt mỏi

- Sốt: Khi nhiệt độ trên 37 C, tr° C, tr ớc khi vào viện hoặc lúc khám bệnh

- Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt, hồng cầu dới 3G/l hoặchematocrit dới 25%

- Triệu chứng đau bụng: có hay không

- Hội chứng bán tắc ruột: đau bụng, buồn nôn hoặc nôn, bí rắm ỉa,bụng chớng, sau khi trung tiện đợc hoặc đi ngoài thì các dấu hiệu trên hếthoặc thuyên giảm.

- Hội chứng tắc ruột: Bí trung đại tiện, bụng chớng đau, quai ruột nổihoặc rắn bò, thăm trực tràng bóng trực tràng rỗng, chụp bụng không chuẩn

bị có mức nớc mức hơi

- Xuất huyết tiêu hóa: Nôn máu, ỉa phân đen

- Viêm phúc mạc: sốt, môi khô lỡi bẩn hơi thở hôi, bụng chớng, cảmứng phúc mạc, thăm trực tràng Douglas phồng đau

- Sờ thấy khối u bụng