XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG ĐỘT QUỴ CẤP

CÁC YẾU TỐ GÂY TĂNG HUYẾT ÁP TRONG TBMMN • Huyết áp thường tăng trong đột quỵ cấp có thể do: • Tăng huyết áp mạn tính trước đó • Đáp ứng giao cảm qua: hệ RAA, hệ TK giao cảm, hệ corticot

XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG ĐỘT QUỴ CẤP

PGS.TS NGUYỄN ĐÌNH TOÀN THS.BS NGUYỄN DUY DUẪN

TRUNG TÂM CẤP CỨU VÀ ĐỘT QUỴ BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

ĐỘT QUỴ LÀ GÁNH NẶNG TOÀN CẦU

• Đột quỵ là nguyên nhân tử vong xếp thứ 2 sau bệnh lý

tim mạch (11.8% tử vong chung[95% UI, 10.9–13.0%])

Bệnh lý tim mạch (14.8% tử vong chung[95% UI,

CÁ NHÂN HÓA ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

CÁC YẾU TỐ GÂY TĂNG HUYẾT ÁP

TRONG TBMMN

• Huyết áp thường tăng trong đột quỵ cấp có thể do:

• Tăng huyết áp mạn tính trước đó

• Đáp ứng giao cảm qua: hệ RAA, hệ TK giao cảm, hệ corticotropin-cortisol

• Phản xạ Cushing do tăng áp lực nội sọ

• Nhiều stress khi nhập viện (ánh sáng, lo lắng, xe cứu thương, )

• Đau (vd: bí tiểu)

• Nhưng trong nhiều trường hợp có thể giúp

• Duy trì tưới máu não trong những vùng thiếu máu giáp ranh (Borderline ischemic areas)**- cả 2 thể: Thiếu máu não và Xuất huyết não

* Acute hypertensive response in patients with stroke: Pathophysiology and management/Qureshi AI/Circulation 2008;118(2):176

** Management of blood pressure for acute and recurrent stroke/Aiyagari V Gorelick PB/Stroke 2009

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP KHI CHƯA

CÓ HÌNH ẢNH HỌC (TRƯỚC VIỆN)

• JAMA 3/2014 Saver Major unresolved issue is what to do

with hypertension in Early Ischemic Stroke

• Chưa có các nghiên cứu Về kiểm soát huyết áp trong giai đoạn sớm

• Khi CHƯA RÕ thể đột quỵ (xuất huyết/thiếu máu não) thì chỉ nên

THEO DÕI SÁT HUYẾT ÁP

• CHỈ HẠ HA KHI: HA ≥ 220/120 mmHg, hoặc kèm theo các bệnh lý

nguy hiểm

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG

THIẾU MÁU NÃO CẤP

LỢI ÍCH VS NGUY CƠ CỦA VIỆC HẠ HA TRONG ĐQTMN

• Tăng diện tích ổ nhồi máu

• Huyết áp thường giảm tựnhiên sau đột quỵ

Câu hỏi 1: Có các bệnh lý đi kèm nguy

• Biến cố mạch vành cấp

• Suy tim cấp

• Bóc tách động mạch chủ

• Xuất huyết não có triệu chứng sau tiêu sợi huyết

• Tiền sản giật/sản giật

Câu hỏi 2: Có chỉ định của Tái tưới máu

TRƯỚC TÁI TƯỚI MÁU

<185/110 mmHg

hinhanhykhoa.com

Câu hỏi 2: Có chỉ định của Tái tưới máu

SAU TÁI TƯỚI MÁU

<180/105 mmHg

Câu hỏi 3: Huyết áp hiện tại là bao nhiêu?

→ ≥ 220/120 mmHg

→ < 220/120 mmHg

< 220/120 mmHg

hinhanhykhoa.com

Câu hỏi 3: Huyết áp hiện tại là bao nhiêu?

→ ≥ 220/120 mmHg

→ < 220/120 mmHg

≥ 220/120 mmHg

2018 Guideline

hinhanhykhoa.com

THUỐC HẠ HYẾT ÁP GÌ?

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG

XUẤT NHU MÔ NÃO CẤP

hinhanhykhoa.com

LỢI ÍCH VS NGUY CƠ CỦA VIỆC HẠ HA TRONG XH NHU MÔ

• Có thể cải thiện tiên

lượng nhờ vào việc

giảm sự lan rộng của ổ

xuất huyết

• Giảm áp lực tưới máu não

→ thiếu máu não (đặc biệt làvùng não quanh ổ xuất

huyết), làm nặng thêm triệuchứng thần kinh

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS

COR LOE Recommendations for Management of Hypertension in Patients With

Acute Intracerebral Hemorrhage (ICH)

IIa C-EO

In adults with ICH who present with SBP greater than 220 mm Hg, it is reasonable to use continuous intravenous drug infusion and close BP monitoring to lower SBP

III:

Harm A

Immediate lowering of SBP to less than 140 mm Hg in adults with spontaneous ICH who present within 6 hours of the acute event and have an SBP between 150 mm Hg and 220 mm Hg is not of benefit to reduce death or severe disability and can be potentially harmful.

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG

XUẤT HUYẾT NHU MÔ NÃO CẤP

hinhanhykhoa.com

Colors correspond to Class of Recommendation in Table 1.

BP indicates blood pressure; ICH, intracerebral hemorrhage; IV, intravenous; and SBP, systolic

SBP lowering with continuous IV infusion and close BP monitoring (Class IIa)

SBP 150 – 220 mm Hg SBP >220 mm Hg

2017 ACC/AHA

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG

XUẤT HUYẾT NÃO CẤP

THUỐC HẠ HA GÌ?

• RESULTS:

• Câu hỏi nghiên cứu: Liệu HA tối ưu trong 24h đầu như thế nào?

• Mức HA càng thấp → có lợi

• Ít dao động HA → có lợi

• Hạ biên độ mạnh trong 1 h → có hại

The Third, Intensive Care Bundle With Blood Pressure

Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial

(INTERACT3)

• Official Title: An Investigator Initiated and Conducted, International,

Multicenter, Stepped Wedge Cluster Randomized Study of a Care Bundle of

Physiological Control Strategies in Acute Intracerebral Hemorrhage

• Actual Study Start Date : December 12, 2017

• Estimated Study Completion Date : June 30, 2020

• Study Type : Interventional (Clinical Trial)

• Estimated Enrollment : 8621 participants

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG

XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

DO VỠ PHÌNH MẠCH

2012

LỢI ÍCH VS NGUY CƠ CỦA VIỆC HẠ HA TRONG XHDN

• Giảm nguy cơ tái chảy

máu tại vị trí phìnhmạch

• Tăng nguy cơ nhồi máunão do làm giảm áp lựctưới máu não trong khi áplực nội sọ tăng

Mức B

• Tử vong cao trong 2-12h đầu do tái vỡ, co thắt mạch và Tăng huyết áp(HATT≥ 160mmHg)

hinhanhykhoa.com

TAKE HOME MESSAGES

• Xử trí THA trong TBMMN là bài toán KHÓ và CÒN TRANH CÃI.

• Mục tiêu và cách thức kiểm soát huyết áp thay đổi theo THỂ TBMMN và giai đoạn ( CẤP vs mạn) để LỢI ÍCH > NGUY CƠ

• Cần tôn trọng THA PHẢN ỨNG trong giai đoạn cấp của

TBMMN

TAKE HOME MESSAGES

• WHEN: ĐIỀU TRỊ TRONG GĐ CẤP KHI:

• Trong ĐQ Thiếu máu não cấp (<72h) điều trị khi:

• LP tái tưới máu, HA trước Tái tưới máu ≥185/110

• Không tái tưới máu, HA ≥ 220/120

• Trong ĐQ XH nhu mô cấp (<6h) điều trị khi: HATT >220 mmHg

• Trong ĐQ XH dưới nhện do vỡ phình mạch: HATT >160 mmHg

• HOW: Bằng Thuốc gì? Như thế nào?

11 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION

TÀI LIỆU THAM KHẢO