KHẢO sát TÌNH HÌNH dự PHÒNG THUYÊN tắc HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH ở một số BỆNH NHÂN UNG THƯ NGUY cơ CAO tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

Ngoài phẫu thuật, bệnh lý nội khoa, bất động, dùng thuốc tránh thaiđường uống, bệnh lí tăng đông bẩm sinh…là những yếu tố nguy cơ thuyên tắchuyết khối tĩnh mạch thì bệnh lí ung thư

Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiêncứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nào khác.

Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2014

Nguyễn Duy Anh

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng, biểu đồ, hình vẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.ĐẠI CƯƠNG 3

1.2.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 3

1.3 SINH BỆNH HỌC THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 5

1.3.1 Cơ chế hình thành huyết khối 5

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 7

1.3.4 Cơ chế bệnh sinh TTHKTM ở bệnh nhân ung thư .8

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 9

1.4.1 Yếu tố nguy cơ chung 9

1.4.2 Yếu tố nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ung thư 10

1.4.3 Nhóm bệnh nhân ung thư nguy cơ cao 11

1.5 CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 12

1.5.1 Các biện pháp dự phòng không dùng thuốc 12

1.5.2 Các biện pháp dùng thuốc 14

1.5.3 Các thuốc chống đông khác 16

1.5.4 Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư nguy cơ cao 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 18

2.3 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU 19

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.4.1 Phương pháp nghiên cứu 19

2.4.2 Các tiêu chí nghiên cứu 19

2.4.3 Nội dung nghiên cứu 21

2.5 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 21

2.6 QUẢN LÝ, PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 22

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 23

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 23

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo loại bệnh ung thư 24

3.2 YẾU TỐ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 25

3.3 TỶ LỆ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH .26 3.3.1 Tỉ lệ dự phòng chung 26

3.3.2 Tỉ lệ dự phòng ở từng loại ung thư 26

3.4 ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG 27

3.4.1 Tỉ lệ các biện pháp dự phòng 27

3.4.2 Đánh giá biện pháp tập vận động 27

3.4.3 Đánh giá biện pháp dùng thuốc 28

3.5 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC DỰ PHÒNG 30

3.5.1 Bệnh nhân có tổn thương chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu cao .30 3.5.2 Số lượng tiểu cầu trong quá trình điều trị ung thư 31

3.5.3 Tình trạng thiếu máu do điều trị ung thư 31

3.5.4 Các xét nghiệm đông máu 32

4.1.1 Phân bố BN theo giới 34

4.1.2 Phân bố BN theo lứa tuổi 35

4.1.3 Phân bố BN theo loại bệnh ung thư 35

4.2 YẾU TỐ NGUY CƠ 36

4.3 TỈ LỆ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 36

4.3.1 Tỉ lệ dự phòng chung 36

4.3.2 Tỉ lệ dự phòng ở từng loại ung thư 37

4.4 ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG 38

4.4.1 Tỉ lệ các biện pháp dự phòng được áp dụng 38

4.4.2 Đánh giá biện pháp tập vận động 39

4.4.3 Đánh giá biện pháp dùng thuốc 39

4.5 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI QUYẾT ĐỊNH SỬ DỤNG CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG 42

4.5.1 Các tổn thương chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu cao 42

4.5.2 Số lượng tiểu cầu 42

4.5.3 Tình trạng thiếu máu 43

4.5.4 Các xét nghiệm đông máu 45

KẾT LUẬN 46

KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

: Huyết khối tĩnh mạch sâu: Prothrombin time

(Thời gian prothrombin): Tắc động mạch phổi: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Trọng lượng phân tử thấp

Bảng 1.1 Phác đồ dự phòng TTHKTM của ACCP 17

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ dự phòng TTHKTM ở từng loại ung thư 26

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ tập vận động đúng theo khuyến cáo 27Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ loại thuốc chống đông sử dụng 28Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ sử dụng Heparin TLPTT theo phương pháp điều

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ thời điểm bắt đầu sử dụng Heparin TLPTT 29Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ thời gian sử dụng Heparin TLPTT 29Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ BN có tổn thương/nguy cơ chảy máu cao 30Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ BN giảm tiểu cầu trước và trong điều trị ung thư 31Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ BN thiếu máu trước và trong điều trị ung thư 31

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là bệnh mạch máu gây tử vong đứnghàng thứ ba trên toàn thế giới Theo lịch sử nghiên cứu y học, thuyên tắchuyết khối tĩnh mạch là một thuật ngữ y học được dùng để nói về 2 biểu hiệnlâm sàng chính là huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi Cục huyếtkhối hình thành ở những tĩnh mạch sâu chi dưới bị dòng máu tuần hoàn trong

cơ thể đưa tới động mạch phổi và gây nên tắc động mạch phổi cấp tính Tắcđộng mạch phổi cấp có thể gây tử vong ngay, hoặc tiến triển từ từ gây tăng ápphổi mạn tính dẫn tới suy tim cho người bệnh Ngoài ra huyết khối tĩnh mạchsâu có thể gây ra hội chứng hậu huyết khối làm giảm sức lao động và ảnhhưởng nghiêm trọng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Ngoài phẫu thuật, bệnh lý nội khoa, bất động, dùng thuốc tránh thaiđường uống, bệnh lí tăng đông bẩm sinh…là những yếu tố nguy cơ thuyên tắchuyết khối tĩnh mạch thì bệnh lí ung thư được xem là một yếu tố nguy cơ cóthể làm bệnh nhân tử vong trước khi các biện pháp điều trị bệnh chính nhưphẫu thuật, hoá trị, xạ trị phát huy tác dụng hoặc ít nhất là làm tăng chi phíđiều trị, làm nản lòng bệnh nhân cũng như thầy thuốc Tỷ lệ bệnh ung thư là20% trong số các ca mới mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong cộngđồng [1] Qua các nghiên cứu giải phẫu tử thi bệnh ung thư người ta phát hiệnthấy có tới 50-52% bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [2], [3] Cho dù đượcđiều trị thì tỷ lệ tử vong vì thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch vẫn còn 7% [4]

Trên thế giới, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được nghiên cứu mộtcách hệ thống không chỉ về chẩn đoán và điều trị, mà dự phòng thuyên tắchuyết khối tĩnh mạch trên những bệnh nhân có nguy cơ cũng được quan tâm.Các nghiên cứu khẳng định việc dự phòng chống đông làm giảm tỷ lệ tử vong

từ 20-35% xuống còn 8-12%, chi phí cho điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnhmạch cũng giảm xuống theo [5] Vì vậy việc dự phòng thuyên tắc huyết khốitĩnh mạch đã trở thành chiến lược quốc gia được áp dụng rộng rãi cho bệnhnhân có nguy cơ ở các nước y học phát triển.

Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ tắcđộng mạch phổi là 40,4% trong các bệnh nhân nghi ngờ Trong số tắc độngmạch phổi có tới 15,8% là bệnh nhân ung thư [6] Mặc dù vậy vấn đề dựphòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa, đặc biệt là ởnhóm bệnh nhân ung thư nguy cơ cao tại Việt Nam còn chưa được quan tâmthích đáng Cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu hệ thống nào về vấn đề

này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Khảo sát tình hình dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở một số bệnh nhân ung thư nguy

cơ cao tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội ” nhằm hai mục tiêu sau:

1.Xác định tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong nhóm bệnh nhân ung thư nguy cơ cao.

2.Đánh giá các biện pháp dự phòng và bước đầu nhận định một số yếu tố ảnh hưởng tới việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong nhóm bệnh nhân ung thư nguy cơ cao.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.ĐẠI CƯƠNG

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM, Venous thromboebolism)

đã được phát hiện và ghi chép lại trong các y văn từ rất sớm, vào cuối thế kỷXVII Wiseman đã công bố một phát kiến về huyết khối tĩnh mạch Năm

1856, Virchow đưa ra “Tam chứng Virchow” giải thích chính xác và đầy đủ

về bệnh sinh của huyết khối [7] Điều này đã được nền y học tiên tiến ngàynay kiểm chứng

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS, Deep venous thrombosis), hay gặpnhất là vùng tĩnh mạch bắp chân, tĩnh mạch đùi Huyết khối tĩnh mạch sâugây nhiều biến chứng nặng nề như tắc động mạch phổi, suy tim, tăng áp phổithứ phát, hội chứng sau huyết khối

Tắc động mạch phổi (TĐMP, Pulmonary embolism), là biến chứng haygặp và nguy hiểm nhất của HKTMS Cục máu đông từ tĩnh mạch sâu chi dướitới làm bít tắc động mạch phổi hoặc một nhánh của động mạch phổi, gây tửvong nếu không được điều trị kịp thời

Ung thư là một yếu tố nguy cơ rất thường gặp bị TTHKTM, đặc biệt ởnhững bệnh nhân ung thư có điều trị phẫu thuật kèm theo [1]

1.2.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Ở Châu Âu, một nghiên cứu về TTHKTM tại 6 quốc gia năm 2004 đãđưa ra kết quả có tới 1 531 517 trường hợp TTHKTM Trong đó, 370 012trường hợp tử vong do TTHKTM, 34% số tử vong do TĐMP cấp và 7%trường hợp tử vong được ghi nhận mặc dù đang điều trị TTHKTM 399 808

trường hợp có biến chứng hậu huyết khối và tăng áp lực động mạch phổi củaTTHKTM [4].

Tại châu Á, hai nghiên cứu được tiến hành ở nhiều quốc gia nhằm khảosát tình hình TTHKTM là SMART và AIDA đưa ra kết quả tỷ lệ mắcTTHKTM lần lượt là 36,5% và 41% Ở Ấn Độ người ta ước tính rằng có trên50% bệnh nhân (BN) vào viện có nguy cơ TTHKTM, và khảo sát những BN

tử vong tại bệnh viện thì có 16% BN tử vong do TĐMP [8] Còn tạiSingapore, người ta ước tính có 57/100 000 dân bị TTHKTM và 15/100 000dân bị TĐMP [9]

Tại Mỹ, theo thời gian số ca TTHKTM ngày càng tăng Những nghiêncứu đầu thế kỷ 21 chỉ ra rằng có khoảng 250 000 bệnh nhân mới mắcHKTMS trong đó khoảng 100 000 trường hợp tử vong do TĐMP [10], theomột tài liệu công bố năm 2008 thì có tới 600 000 ca mới mắc TTHKTM vàước tính có khoảng gần 200 000 trường hợp tủ vong [11] Gần đây hơn theocông bố của ACCP thì có tới 900 000 ca mới mắc TTHKTM và số ca bị tửvong vì TĐMP trong số đó đã lên tới 300 000 người [12] Tỷ lệ BN ung thưtrong số ca mới mắc TTHKTM từ 15-20% tùy từng nghiên cứu

Nghiên cứu MASTER tiến hành tại một trung tâm y tế ở Ý, trung tâmnày chuyên chẩn đoán và điều trị TTHKTM Kết quả của nghiên cứu cho thấycó 20% số trường hợp TTHKTM là BN ung thư Trong số này, nhóm BN ungthư đường tiêu hóa, ung thư phổi và u máu ác tính chiếm tỉ lệ cao nhất [13]

Nghiên cứu PROVE (nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu) tiến hành ở đaquốc gia vào năm 2003 tại 254 trung tâm của 19 nước Trong đó có Việt Namvới 7 trung tâm, ở miền Bắc có Viện Tim Mạch Việt Nam – BV Bạch Mai.Kết quả cho thấy HKTMS không hề hiếm gặp ở Việt Nam và 50% là vô căn,còn 50% có căn nguyên thúc đẩy HKTMS trong đó có nguyên nhân nội khoa

chiếm nhiều nhất 58,5% Nghiên cứu INCIMEDI của tác giả Đặng VạnPhước và cộng sự có kết quả huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoacấp tính nằm viện là 28%, trong đó tỉ lệ HKTMS ở nhóm bệnh nhân ung thưtrong nghiên cứu là 15,5% Hay như trong nghiên cứu của Lê Thị Mai Yên thì

tỷ lệ HKTMS cũng không phải là hiếm gặp, 13,5% số BN nghi ngờ Trongđó, 31,5% được chẩn đoán bị ung thư từ trước đó [14]

Theo nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải về các BN bị TĐMP cấp tại bệnhviện Bạch Mai, có 40,4% bị tắc động mạch phổi trong số các BN nghi ngờ.Trong số các BN tắc động mạch phổi có 15,8% bị ung thư

1.3 SINH BỆNH HỌC THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 1.3.1 Cơ chế hình thành huyết khối [7], [15]

Huyết khối là một cục máu đông bất thường phát triển trong lòng mạchmáu Cục máu đông có thể hình thành ở bất kỳ mạch máu nào trong cơ thể.Vào năm 1856 Virchow lần đầu tiên đưa ra giả thuyết đầy đủ nhất, chắc chắnnhất về cơ chế bệnh sinh của huyết khối Đó là học thuyết “Tam chứngVirchow” [7]

Hình 1.1 Tam chứng Virchow

 Ứ trệ tuần hoàn

Ứ trệ tuần hoàn là hiện tượng giảm lưu lượng dòng máu đi qua tronglòng mạch Sự ứ trệ này có thể do tăng độ nhớt của máu, giãn tĩnh mạch, suytim, bệnh nhân nằm lâu ít vận động…

Khi máu ứ đọng, huyết lưu chậm các tế bào máu gần nhau nên dễ kếtdính, tiểu cầu và bạch cầu sát vào thành mạch, tình trạng vô oxy làm tổnthương tế bào nội mô gây dính tiểu cầu vào vách mạch và giải phóng các chấttạo huyết khối Kết quả là hình thành huyết khối

 Tổn thương thành mạch

Cụ thể là tổn thương lớp tế bào nội mô thành mạch, do phẫu thuật, chấnthương, xơ vữa, nhiễm trùng… sẽ làm cho tiểu cầu có thể dính vào chỗ tổnthương dẫn tới khởi động con đường đông máu nội sinh

 Tình trạng tăng đông

Bình thường có sự cân bằng giữa các yếu tố đông máu và chống đông.Khi bị thiếu hụt các yếu tố chống đông hoặc tăng các yếu tố đông máu bấtthường sẽ dẫn tới tình trạng tăng đông máu Được chia thành tăng đôngnguyên phát và tăng đông thứ phát Tăng đông nguyên phát có nguyên nhânliên quan tới các bệnh di truyền, bao gồm:

- Gen đột biến prothrombin

- Yếu tố V – Leiden

- Sự thiếu hụt protein C và protein S

- Tăng homocystein máu

- Hội chứng kháng phospholipid

- Bệnh đái ra hemoglobin kịch phát về đêm…

Tình trạng tăng đông thứ phát xảy ra ở các bệnh nhân đang điều trịhormone thay thế, ở phụ nữ dùng thuốc tránh thai có chứa estrogen, ở bệnhnhân ung thư

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Dòng máu tuần hoàn trong cơ thể bứt cục máu đông ra khỏi vị trí banđầu, trôi tự do và dừng lại khi tới chỗ hẹp của vòng tuần hoàn:

- Cục máu đông có nguồn gốc từ các động mạch lớn hoặc tim trái – hay còn gọi là huyết khối động mạch thường gây tắc các động mạch nhỏ,tiểu động mạch não,thận…

- Cục máu đông có nguồn gốc từ tĩnh mạch hoặc tim phải – hay còn gọi là huyết khối tĩnh mạch thường gây tắc động mạch phổi

Huyết khối phần lớn sinh ra từ tĩnh mạch, đặc biệt trong đó là sinh ra ở

hệ tĩnh mạch sâu chi dưới Huyết khối có nguồn gốc từ các tĩnh mạch vùngbắp chân Ban đầu huyết khối tĩnh mạch thường không có biểu hiện lâm sàng,theo thời gian sẽ có khoảng 20 -30% bệnh nhân không được điều trị huyếtkhối sẽ lan rộng đến tĩnh mạch đùi gây huyết khối tĩnh mạch đùi, nguy cơ 40-50% gây thuyên tắc phổi [16] Biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc phổi là khóthở, đau ngực, ho ra máu, ngất, tụt huyết áp có thể sốc do tụt huyết áp Nếukhông được cấp cứu kịp thời thì BN có thể tử vong nhanh chóng ngay trongnhững giờ đầu [17] Có tới gần 80% bệnh nhâ TĐMP cấp có kèm theoHKTMS chi dưới, ngược lại trên 50% bệnh nhân HKTMS có biến chứngTĐMP

HKTMS chi dưới còn gây những biến chứng ít cấp tính hơn như tăng

áp lực động mạch phổi khi mà cục huyết khối không làm bít tắc hoàn toànlòng mạch Theo thời gian, tăng áp lực động mạch phổi sẽ dẫn tới suy tim do

sự tăng công hoạt động của tim Mặt khác, cục huyết khối còn phá hủy cácvan tĩnh mạch tại chỗ gây tình trạng suy van tĩnh mạch sâu chi dưới, gọi làbệnh lý hậu huyết khối

1.3.4 Cơ chế bệnh sinh TTHKTM ở bệnh nhân ung thư [18], [19], [20]

Áp dụng thuyết Tam chứng Virchow và qua những nghiên cứu thựctiễn Các nhà sinh bệnh học đã chứng minh được cơ chế bệnh sinh huyết khốiở bệnh nhân ung thư

1.3.4.1 Tình trạng tăng đông máu

Nổi bật lên trong trong mối liên quan giữa ung thư và huyết khối là tếbào ung thư gây tình trạng tăng đông máu thứ phát qua hai cơ chế trực tiếp vàgián tiếp

* Cơ chế trực tiếp: Tế bào ung thư sản xuất ra các chất có khả năng hoạt hóa

trực tiếp con đường đông máu:

- Yếu tố mô (Tissue Factor – TF): Một thụ thể trên màngphospholipoprotein của tế bào ung thư Nó hoạt hóa yếu tố VII sangdạng hoạt động VIIa từ đó hoạt hóa yếu tố X thành Xa gây nên sựtăng đông máu

- Yếu tố ung thư gây đông máu (Cancer Procoagulant – CP): Là mộtchuỗi protein cystein do tế bào ung thư sản xuất Nó có thể hoạt hóatrực tiếp yếu tố X thành dạng hoạt động Xa khi có sự xúc tác củavitamin K

- Yếu tố Mucin: Do tế bào ung thư sản xuất, hay gặp ở tế bào tuyến.Có khả năng trực tiếp biến prothrombin thành thrombin

- Receptor của yếu tố đông máu V trên màng tế bào ung thư: Cơ chếgiống như TF, khi receptor này gắn được với yếu tố V chưa hoạthóa sẽ hoạt hóa nó thành dạng hoạt động Va và thúc đẩy đông máu

* Cơ chế gián tiếp:

Tế bào ung thư kết dính với các tế bào bạch cầu và tiểu cầu làm chúngngưng kết với nhau giải phóng các cytokine như yếu tố hoại tử u (Tumor

Necrosis Factor – TNF); Interleukine – 1 (IL – 1)… cũng làm hoạt hóa conđường đông máu Ngoài cơ chế này, tế bào ung thư khi tương tác với tiểu cầu

và tế bào nội mô sản xuất ra chất ức chế hoạt hóa Plasminogen típ 1(Plasminogen activator inhibitor type 1 – PAI-1), dẫn tới ức chế tiêu sợi huyếtgián tiếp làm tăng đông máu

Nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư còn cho thấy có tình trạnggiảm thứ phát các yêu tố kháng đông máu như protein C, antithrombin… làmmất cân bằng giữa yếu tố đông máu và yếu tố chống đông máu, mà ở đây làtình trạng tăng đông

1.3.4.2 Ứ trệ tuần hoàn

Khi khối u phát triển tăng về kích thước tới một mức độ có thể chèn épvào mạch máu xung quanh cản trở tuần hoàn Khối u trung thất to gây phù áokhoác, khối u trực tràng hay u buồng trứng to ở nữ chèn ép vào hệ tĩnh mạchchậu hông gây HKTMS chi dưới

1.3.4.3 Tổn thương thành mạch

Gặp ở các trường hợp u ác tính phát triển xâm lấn mạch máu Ung thưbiểu mô tế bào thận xâm lấn vào tĩnh mạch chủ dưới, ung thư biểu mô tế bàogan có thể vừa chèn ép vừa xâm lấn vào tĩnh mạch trong gan

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

1.4.1 Yếu tố nguy cơ chung

Từ thuyết sinh bệnh học “Tam chứng Virchow” và nhiều nghiên cứulâm sàng, American College of Chest Physicians (ACCP) đưa ra các yếu tốnguy cơ của TTHKTM như sau [1]:

- Phẫu thuật

- Chấn thương (chấn thương lớn hoặc chấn thương vùng chậu, chi dưới).

- Tình trạng bất động

- Ung thư và các biện pháp điều trị (hormon, xạ trị, hóa trị)

- Tĩnh mạch bị chèn ép (do khối u, ga rô, dị dạng tĩnh mạch)

- Tiền sử TTHKTM

- Tuổi cao

- Đang mang thai và thời kỳ hậu sản

- Sử dụng thuôc tránh thai có chứa estrogen hoặc điều trị hormone thaythế

- Đa hồng cầu

- Bệnh nội khoa cấp tính

- Bệnh viêm đại trực tràng

- Hội chứng thận hư

- Rối loạn tăng sinh tủy

- Bệnh đái ra hemoglobin kịch phát về đêm

- Béo phì

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

- Các bện tăng đông máu ( hội chứng kháng phospholipid, thiếu hụtantithrombin III, protein C, protein S…)

1.4.2 Yếu tố nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân ung thư

Qua hàng chục năm với nhiều nghiên cứu lâm sàng đều chỉ ra rằng BNung thư nói chung đã có nguy cơ cao hơn ít nhất gấp 6 lần bị TTHKTM sovới những người không bị ung thư [1], [21]

Đối với bệnh nhân ung thư khi phải trải qua phẫu thuật thì ít nhất cónguy cơ cao hơn 2 lần bị HKTMS và 3 lần bị TĐMP so với bệnh nhân ungthư cùng loại đó nhưng không phải phẫu thuật Riêng yếu tố ung thư độc lậpcũng đã làm nguy cơ TTHKTM tăng lên Khi kết hợp với yếu tố nguy cơ trải

qua phẫu thuật sẽ làm cho tỷ lệ bị TTHKTM tăng cao hơn nhiều lần so vớingười bình thường [1].

Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở những phụ nữ bị ung thư vú màreceptor estrogen dương tính điều trị bằng thuốc tamoxifen có nguy cơ caohơn từ 2-5 lần bị TTHKTM so với những phụ nữ ung thư vú không dùngtamoxifen Cho thấy việc điều trị hormone ở bệnh nhân ung thư càng gópphần thúc đẩy quá trình hình thành huyết khối Không riêng ở BN ung thư màđối với một bệnh nhân không phải ung thư khi điều trị hormone thay thế cũng

đã làm tăng nguy cơ bị TTHKTM [1]

Các bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ngoài gây nguy cơhuyết khối tĩnh mạch dưới đòn hoặc các tĩnh mạch ở gần tim thì còn có nguy

cơ gây nhiễm trùng huyết càng làm tăng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch.Đặc biệt khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ở gần tim phải Với các bệnhnhân ung thư phải nằm tại giường do tình trạng suy kiệt hay sau phẫu thuậtđiều trị ung thư nguy cơ bị TTHKTM tăng cao, vì gây tình trạng ứ trệ tuầnhoàn [1]

Điều đáng lo ngại nữa, đó là tỷ lệ tái phát TTHKTM ở bệnh nhân ungthư là cao hơn nhiều so với những bệnh nhân nội khoa khác Nguy cơ tử vongcho lần tái phát này cũng tăng cao đáng kể [1], [22]

1.4.3 Nhóm bệnh nhân ung thư nguy cơ cao

Bệnh nhân ung thư nói chung đã có nguy cơ bị TTHKTM cao hơn hẳn

so với người bình thường Tuy vậy, qua những nghiên cứu khảo sát thực tiễnthì trong những bệnh nhân ung thư thì những ung thư thuộc loại sau đượcchứng minh có nguy cơ đặc biệt cao [1], [21], [23]:

- Các u não ác tính

- Ung thư phổi (loại ung thư biểu mô tuyến)

- Ung thư tụy.

- Ung thư dạ dày

- Ung thư đại tràng

- Ung thư thận

- Ung thư tuyến tiền liệt

- Ung thư buồng trứng

1.5.1.2 Biện pháp cơ học

Các biện pháp cơ học gồm quấn băng/tất chun và đeo tất áp lực y khoa.Các biện pháp đều đã được chứng minh là có tác dụng hỗ trợ điều trịHKTMS, giúp giảm nhanh các triệu chứng, giảm nguy cơ bệnh lý hậu huyếtkhối Các biện pháp cơ học rất có lợi cho những trường hợp BN có nguy cơchảy máu cao, không dùng được thuốc chống đông Các biện pháp cơ học có

thể làm giảm 52% nguy cơ HKTMS so với nhóm không được dự phòng Việckết hợp biện pháp cơ học với biện pháp dùng thuốc đã mang lại hiệu quả caolàm giảm tỷ lệ mắc TTHKTM [1].

Hình 1.2 Băng chun áp lực

Mỗi biện pháp đều nhằm tác động một áp lực 30 – 40 mmHg với áp lựctăng dần từ gốc đến ngọn chi có tác dụng tăng lưu lượng máu trong các tĩnhmạch, ngăn cản sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch giúp làm giảm sự hình thànhhuyết khối

Hình 1.3 Tất áp lực y khoa 1.5.2 Các biện pháp dùng thuốc

1.5.2.1 Heparin không phân đoạn

Heparin không phân đoạn (Low dose unfractionated Heparin) hay còngọi là Heparin chuẩn Cơ chế tác dụng là ức chế 3 giai đoạn: Tạo yếu tố Xhoạt hóa (Xa), tạo yếu tố II hoạt hóa, ức chế chuyển Fibrinogen thành Fibrin.Heparin chuẩn khi ở trong máu tạo phức hợp với antithrombin và thrombin,phức hợp này ức chế 3 giai đoạn nói trên

Heparin chuẩn đã được chứng minh là có tác dụng làm giảm tỷ lệTTHKTM cũng như tỷ lệ tử vong do TĐMP Liều Heparin chuẩn được hướngdẫn sử dụng là 5000 đơn vị/lần x 2-3 lần/ngày, tiêm dưới da [1], [24] So vớicác thuốc chống đông đường uống thì Heparin chuẩn có ít tác dụng phụ hơn,ít phải theo dõi đông máu hơn Tuy nhiên, Heparin chuẩn vẫn có biến chứngchảy máu và giảm tiểu cầu Khi sử dụng trên những BN có nguy cơ chảy máu(loét dạ dày, giãn tĩnh mạch thực quản…) cần thận trọng Trong thời gian sửdụng phải theo dõi chặt chẽ số lượng tiểu cầu, khi có dấu hiệu tụt tiểu cầuphải dừng thuốc ngay

1.5.2.2 Heparin trọng lượng phân tử thấp

Heparin trọng lượng phân tử thấp (Heparin TLPTT, low molecularweight Heparin) ra đời sau Heparin chuẩn Loại Heparin TLPTT đầu tiênđược biết đến là Nadroparin, sau này có thêm Dalteparin và Enoxaparin Sovới Heparin chuẩn, Heparin TLPTT có thời gian bán hủy kéo dài hơn, ít gắnvới tiểu cầu hơn và tác dụng chống đông có thể dự đoán đúng hơn

Heparin TLPTT cũng đã được chứng minh có tác dụng giảm tỷ lệTTHKTM khi được dùng để dự phòng Đa số các thử nghiệm đều cho rằngtác dụng này giữa 2 nhóm Heparin là không có sự khác biệt, một nghiên cứuchỉ ra rằng sau khi sử dụng Heparin TLPTT tỷ lệ TTHKTM còn 14,7% còn ởnhóm Heparin chuẩn là 18,2% đối với BN ung thư [25] Liều hướng dẫn củaACCP là 40mg/lần x 1 lần/ngày, tiêm dưới da

Và một phát hiện mới đối với BN ung thư khi sử dụng Heparin TLPTT

để dự phòng chống đông đó là tác dụng điều trị ung thư của thuốc chốngđông Điều này phát hiện thấy qua những nghiên cứu thử nghiệm dùng thuốcchống đông để dự phòng TTHKTM trên BN ung thư Tuy nhiên vấn đề nàyvẫn cần phải được xem xét và nghiên cứu nhiều hơn, trước khi đưa ra kết luậncuối cùng [26]

1.5.2.3 Fondaparinux

Là thuốc chống đông thế hệ mới Thuốc có tác dụng ức chế chọn lọc

Xa, và một phân tử fondaparinux có thể ức chế nhiều phân tử Xa vì vậyfondaparinux có tác dụng chống đông mạnh [1] Fondaparinux có ái lực vớitiểu cầu thấp hơn Heparin nên không có tác dụng phụ làm giảm tiểu cầu nhưHeparin Fondaparinux cũng không chuyển hóa ở gan, chính vì những lý donày mà hiện nay Fondaparinux đang được khuyến cáo nên dùng thay thế cho

Heparin ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do Heparin Liều đang được các

tổ chức khyến cáo là 2,5mg tiêm dưới da 1 lần/ngày [1]

1.5.3 Các thuốc chống đông khác

1.5.3.1 Warfarin

Là thuốc kháng vitamin K Trước đây được dùng điều trị và phònghuyết khối sau nghẽn mạch (sau khi đã dùng Heparin có hiệu quả); dùng làmgiảm nguy cơ tử vong do nhồi máu cơ tim, giảm các biến chứng huyết khối –nghẽn mạch sau nhồi máu cơ tim Nhưng các nghiên cứu gần đây thấy rằngnguy cơ chảy máu cao trên lâm sàng và khó kiểm soát so với Heparin nênhiện nay các hướng dẫn dự phòng TTHKTM đều không khuyên dùng [24],[25], [26]

1.5.3.2 Rivaroxaban

Là một thuốc mới, dùng đường uống Có tác dụng ức chế chọn lọc trựctiếp yếu tố X kể cả ở dạng tự do hay kết hợp với prothrombinase KhiếnRivaroxaban có khả năng ngăn chặn cả con đường đông máu nội sinh vàngoại sinh Thuốc tác dụng nhanh, có thể tiên lượng được liều lượng – tácdụng, ít tương tác với các thuốc khác và thức ăn, không cần theo dõi chứcnăng đông cầm máu khi sử dụng thuốc là những ưu điểm vượt trội củaRivaroxaban Tuy nhiên thuốc được chuyển hóa ở gan và thải trừ qua thận,cần lưu ý với những bệnh nhân suy chức năng thận Các thử nghiệm lâm sàngđều không cho thấy Rivaroxaban có hiệu quả dự phòng TTHKTM hơnHeparin [1], [24]

1.5.3.3 Aspirin

Cơ chế tác dụng là ức chế cyclooxygenase dẫn đến ức chế ngưng tậptiểu cầu Thuốc dùng đường uống, đã được áp dụng để dự phòng TTHKTM

từ lâu Nhưng hiện nay có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng lợi ích dựphòng của Aspirin không bằng các thuốc khác mà lại gây tăng nguy cơ chảymáu Do đó hiệp hội ACCP khuyến cáo rằng không nên dùng Aspirin để dựphòng cho bất cứ bệnh nhân nào [1].

1.5.4 Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư nguy cơ cao

Áp dụng phác đồ dự phòng TTHKTM của ACCP đối với nhóm bệnhnhân nguy cơ cao:

Bảng 1.1 Phác đồ dự phòng TTHKTM

Các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, có chống chỉ định với biện phápdùng thuốc chống đông thì sử dụng các biện pháp cơ học và tập vận động

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán lúc vào viện là một trong những loại ungthư sau:

- Ung thư não

- Ung thư phổi (loại ung thư biểu mô tuyến)

- Ung thư tụy

- Ung thư dạ dày

- Ung thư đại tràng

- Ung thư tiền liệt tuyến

- Ung thư thận

- Ung thư buồng trứng

- U lympho ác tính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án không có chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh.

- Bệnh nhân có thời gian điều trị tại viện quá ngắn.

- Bệnh án không đủ biến nghiên cứu.

- Bệnh nhân đang được sử dụng thuốc chống đông máu.

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Số liệu được thu thập thông qua hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ung thưvào viện từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2013, tại khoa ung bướubệnh viện Đại Học Y Hà Nội

2.3 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh án bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn lựa và loạitrừ kể trên vào viện trong thời gian từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm

2013 tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là mô tả hồi cứu

2.4.2 Các tiêu chí nghiên cứu

* Về nhóm BN ung thư nguy cơ cao:

Là BN ung thư thuộc một trong những loại ung thư não, ung thư phổi (loại ung thư biểu mô tuyến), ung thư dạ dày, ung thư tụy, ung thư đại tràng, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư thận, ung thư buồng trứng, u lympho ác tính

* Về phác đồ dự phòng TTHKTM:

Áp dụng phác đồ dự phòng TTHKTM của ACCP đối với nhóm bệnhnhân nguy cơ cao:

Bảng 2.1 Phác đồ dự phòng TTHKTM

Các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, có chống chỉ định với biện phápdùng thuốc chống đông thì sử dụng các biện pháp cơ học và tập vận động

* Về tiêu chuẩn dự phòng đúng:

- Dự phòng đúng phương pháp theo phác đồ.

- Đối với biện pháp dung thuốc:

 Sử dụng đúng liều lượng (như trong phác đồ bảng 2.1)

 Đúng đường dùng (với Enoxaparin dùng đường tiêm dưới da)

 Đúng thời điểm (với Enoxaparin khi bệnh nhân nhập viện điều trị, đốivới BN có phẫu thuật thì dùng 10-12 giờ trước phẫu thuật hoặc 10-24giờ sau phẫu thuật)

 Đủ ngày (dùng thuốc ít nhất tới khi BN ra viện)

- Đối với biện pháp cơ học:

 Tập vận động sớm được áp dụng với tất cả bệnh nhân không có chỉđịnh nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường

 Các biện pháp cơ học được áp dụng đúng kỹ thuật, hàng ngày cho tớikhi bệnh nhân ra viện

* Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc dự phòng TTHKTM:

- BN có chống chỉ định với thuốc chống đông

- Tình trạng chảy máu trên lâm sàng bao gồm các bệnh lý gây chảymáu không phải bệnh chính và không do nguyên nhân ung thư

- Tình trạng thiếu máu trước điều trị ung thư: Bình thường lượng huyếtsắc tố là ≥ 120g/l, thiếu máu mức độ nhẹ là lượng huyết sắc tố nằm trongkhoảng 90 – 120 g/l, thiếu máu mức độ nặng là lượng huyết sắc tố < 90 g/l

- Tình trạng giảm tiểu cầu trước điều trị ung thư: Gọi là giảm tiểu cầukhi số lượng tiểu cầu < 150 G/l

Chọn bệnh án bệnh nhân theo tiêu chuẩn kể trên

- Tỷ lệ dự phòng

- Đặc điểm các biện pháp dự phòng.

- Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định dự phòng. Phân tích và xử lý số liệu

Bệnh án bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

2.4.3 Nội dung nghiên cứu

- Nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân ung thư được dùng các biện pháp dựphòng TTHKTM (tỷ lệ dự phòng chung, tỷ lệ dự phòng theo phân tầng nguy

cơ, tỷ lệ dự phòng đúng)

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ TTHKTM bằng tỷ lệ các yếu tố nguy cơ

- Số lượng và tỷ lệ của các biện pháp dự phòng

- Đánh giá các yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc dự phòng TTHKTM(tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu, có tổn thương chảy máu hay bất thường về đôngmáu)

2.5 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Dựa vào câu hỏi nghiên cứu, tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn loại trừ, quy trình nghiên cứu được thực hiện hệ thống theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu

2.6 QUẢN LÝ, PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Số liệu sau khi thu thập được làm sạch

- Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học

- Mô tả biến định tính bằng tỷ lệ %

- Mô tả biến định lượng bằng trung bình SD, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏnhất

- So sánh 2 tỷ lệ bằng kiểm định χ2 (khi bình phương)

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong số 364 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, 3 bệnh nhân vào việnnăm 2010, 66 bệnh nhân vào viện năm 2011, 194 bệnh nhân vào viện 2012,

101 bệnh nhân vào viện năm 2013 Qua nghiên cứu chúng tôi rút ra những kếtquả sau

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

NamNữ

Biểu đồ 3.1 Phấn bố bệnh nhân trong nghiên cứu theo giới

* Nhận xét: Trong 364 BN nghiên cứu tỷ lệ BN nam (57,7%) cao hơn

tỷ lệ BN nữ (42,3%)

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Tuổi trung bình của nghiên cứu là 57,4 ± 12,7 tuổi Bệnh nhân có tuổithấp nhất là 20, và tuổi cao nhất là 87