ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH cắt lớp VI TÍNH 64 dãy và SIÊU âm TRIPLEX ĐỘNG MẠCH CẢNH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI máu não hệ CẢNH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT 64 dãy và Siêu âm Triplex ĐM cảnh trên bệnh nhân nhồi máu não hệ cảnh.. 1.2.1 Chẩn đoán nhồi máu não trên CLVT: Hình ảnh điển hình trên phim chụp CLVT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là tình trạng bệnh lý thường gặp ởngười già Bệnh có tỷ lệ tử vong rất cao, đứng hàng thứ ba trong các nguyênnhân tử vong sau bệnh ung thư và tim mạch, đứng đầu trong các bệnh vềnão, để lại di chứng tàn phế nặng nề nếu sống sót

Hàng năm ở châu Âu có khoảng 1 triệu bệnh nhân (BN) vào viện điềutrị TBMMN Ở Mỹ tỷ lệ thường gặp là 794/100.000 dân, mỗi năm có trên400.000 BN ra viện sau khi được điều trị TBMMN

Tại Việt Nam TBMMN đang có chiều hướng gia tăng Theo Lê ĐứcHinh, khi nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học của TBMMN tại Việt Namthấy, ở miền Bắc nước ta, vào năm 1995, tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ khoảng115,92/100.000 dân, tỷ lệ mới phát hiện là 36/100.000 dân và tỷ lệ tử vong

là 27/100.000 dân

Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới thì TBMMN bao gồm chảymáu não (CMN) chảy máu dưới nhện và nhồi máu não (NMN) với tỷ lệNMN xấp xỉ 80%, tỷ lệ CMN và chảy máu dưới nhện xấp xỉ 20%

Nguyên nhân thường gặp của NMN thường do mảng xơ vữa (MXV)động mạch (ĐM) vị trí phình cảnh

Trên thế giới và ở Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về khảo sát ĐMcảnh bằng siêu âm Triplex (SAT) và chụp cắt lớp vi tính (CLVT), kể cả chụpCLVT mạch máu (CTA) Trong đánh giá hẹp ĐM cảnh, CLVT đa dãy, đăcbiệt CLVT 64 dãy (CLVT 64) cho thấy cho thấy những ưu điểm nổi bậttrong đánh giá MXV, đường kính, độ dài của tổn thương hẹp mạch

CLVT 64 dãy ra đời trên thế giới đầu năm 2005, lần đầu tiên được đưavào Việt nam tại trung tâm Medic TP Hồ chí minh tháng 12/2005, sau đóđược trang bị tại BV Hữu nghị, BV Bạch mai vào tháng 10/2006 So với cácthế hệ CLVT trước đó, CLVT 64 cho thấy rõ ưu thế nổi bật trong tạo ảnh

mạch máu Nhờ đó có thể khảo sát nhu mô não, mạch não, mạch cảnh chỉtrong một lần chụp.

Các công trình nghiên cứu trước đây tại Việt nam chủ yếu đánh giá

về các tổn thương nhu mô não, hệ mạch não và mạch cảnh, tuy nhiên đây

là các nghiên cứu độc lập, chưa có công trình nào đánh giá một cách đầy

đủ tổn thương nhu mô não, hệ mạch não và mạch cảnh trên cùng một BN

Chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT 64 dãy và Siêu âm Triplex ĐM cảnh trên bệnh nhân nhồi máu não hệ cảnh.

2 Đối chiếu hình ảnh CLVT 64 dãy và Siêu âm Triplex ĐM cảnh trên bệnh nhân nhồi máu não hệ cảnh.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nhồi máu não

1.1.1 Các nguyên nhân của NMN

- Có 3 nguyên nhân lớn của NMN: Huyết khối mạch, co thắt mạch vànghẽn mạch

• Huyết khối mạch:

Do tổn thương thành mạch tại chỗ, chủ yếu gồm: xơ vữa ĐM docao huyết áp, viêm ĐM, các bệnh máu…

• Co thắt mạch: Làm cản trở lưu thông máu

• Nghẽn mạch: Là huyết khối từ một mạch ở xa bong ra đi theotuần hoàn lên não đến chỗ lòng mạch nhỏ hơn sẽ nằm lại gây tắcmạch

- Trong đó nguyên nhân hay gặp của NMN là do MXV ĐM cảnh chỗphân chia gây nghẽn mạch

1.1.2 Yếu tố nguy cơ:

Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra các yếu tố nguy cơ với NMN trong

đó có :

• THA là yếu tố nguy cơ chính Chẩn đoán THA dựa vào hai lần đohuyết áp của BN theo phân loại THA của ủy ban quốc gia phối hợpHoa Kỳ được Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam khuyến cáo sửdụng

• Tăng cholesterol máu: Việc điều trị THA bằng thuốc Statin đã giúpgiảm 30% nguy cơ TBMMN là cơ sở để xem Cholesterol là yếu tốnguy cơ của TBMMN Cholesterol toàn phần bình thường từ 3,9 –5,2mmol/l Cholesterol toàn phần > 5,2mmol/l là cao

• Đái tháo đường: làm tăng nguy cơ TBMMN lên gấp 2-3 lần trên cơ

sở làm tăng trưởng các MXV ĐM ở trong và ngoài sọ Đái tháođường kết hợp với THA thì nguy cơ TBMMN tăng lên nhiều lần

• Một số yếu tố nguy cơ khác: Nghiện rượu, nghiện thuốc lá, béo phì,tăng ngưng kết tiểu cầu, tăng acit uric, nhiễm khuẩn…

1.2 Chẩn đoán nhồi máu não

1.2.1 Chẩn đoán nhồi máu não trên CLVT:

Hình ảnh điển hình trên phim chụp CLVT của NMN khu vực vỏnão là một vùng giảm tỷ trọng mang đặc điểm tuỷ - vỏ não theo sơ đồ cấpmáu của một ĐM não hoặc một nhánh của ĐM não Vùng giảm tỷ trọngthường có hình thang, diện rộng, chiếm gần hết thuỳ thái dương (do NMNcủa ĐM não giữa), hình tam giác đáy ngoài (do nhồi máu một nhánh của

ĐM não giữa), hình chữ nhật sát đường giữa (do nhồi máu của ĐM nãotrước) hoặc hình dấu phẩy (do nhồi máu vùng sâu) Khu vực giảm tỷ trọngthay đổi theo thời gian, tuần 1 thấy giảm tỷ trọng không rõ bờ, có khigiảm tỷ trọng không đồng đều, theo một số tác giả là do có chảy máu nhỏtrong vùng bị NMN Tuần 2 thấy rõ bờ vùng giảm tỷ trọng rõ dần Cấutrúc vùng bệnh lý trở nên đồng tỷ trọng tạm thời với mô não trong tuầnthứ 2 đến tuần thứ 3 (hiệu ứng sương mù), được giải thích là do xuất hiệnnhững ổ xuất huyết nhỏ trong đám NMN Một số ổ NMN ở giai đoạntrung gian có ngấm cản quang, gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệtvới u não Sau một tháng diện giảm đậm thu nhỏ hơn, bờ rõ hơn và đậm

độ cũng giảm xuống gần với độ dịch (giai đoạn hình thành kén nhũn não).Dấu hiệu choán chỗ thường xuất hiện ở tuần đầu và giảm dần theo thờigian Vùng NMN rộng có dấu hiệu choán chỗ nhiều hơn, nhưng mức độchoán chỗ ít khi mạnh nhu trong u não và áp xe não Khi đã hình thànhkén nhũn não, sẽ có tình trạng giãn khu trú và co kéo phần não thất sát

với ổ kén cũng như hình ảnh rộng và sâu hơn của các rãnh cuộn nãotương ứng với khu vực thiếu máu Các dấu hiệu này thể hiện teo nãocục bộ sau NMN.

1.2.2 Phân loại nhồi máu não:

1.2.2.1 Theo nguyên nhân

Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute StrokeTreatment) năm 1993

• Huyết khối và tắc ĐM lớn (35%)

• Tắc mạch do huyết khối từ tim (24%)

• Tổn thương ĐM nhỏ hay NMN ổ khuyết (18%)

• Nguyên nhân hiếm (5%)

• Chưa rõ nguyên nhân (18%)

1.2.2.2 Theo thời gian

- Thiếu máu cục bộ thoáng qua: là cơn mất chức năng não cục bộcấp tính, kéo dài không quá 24 giờ, nhờ vậy cơn thiếu máu não thoángqua giống như đột quỵ thiếu máu não nhưng BN hết hoàn toàn các triệuchứng trong 24 giờ Những BN này sẽ có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ timhoặc NMN thực sự Nếu trong 24 giờ, có ≥ 2 cơn thiếu máu não thoángqua thì phải xem là một tình trạng cấp cứu

- Thiếu sốt thần kinh do thiếu máu não có hồi phục

Là đột quỵ thiếu máu với triệu chứng tổn thương thần kinh khu trúkéo dài trên 24 giờ, nhưng khỏi hẳn trong vòng 3 tuần

- Đột quỵ thiếu máu tiến triển

Biểu hiện tổn thương thần kinh sau khi khởi phát đột quỵ vẫn còntiếp tục tăng lên thêm trong thời gian 1 - 3 ngày

- NMN hay thiếu máu não cấp hoàn toàn

ĐM và TM Khi tới bờ trên sụn giáp, tương ứng với đốt sống cổ 4 ởphía sau, ĐM cảnh gốc phình ra tạo nên phình cảnh hay xoang cảnh

và chia đôi thành hai nhánh tận: ĐM cảnh ngoài và ĐM cảnh trong(cũng có khi sự phân chia cao hoặc thấp hơn)

• ĐM cảnh trong:

ĐM cảnh trong cấp máu cho phần lớn não, mắt Từ bờ trên sụngiáp, ĐM cảnh trong hướng lên trên, vào trong, chạy cong ra phíasau, lần lượt đi qua phần trên máng cảnh, khoang dưới tuyến mang

tai, ống cảnh ở trong xương đá và xoang hang ĐM cảnh trong cho

4 nhánh tận là ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông trước và

ĐM thông sau.Đoạn cổ, ĐM cảnh trong không cho nhánh bên nào

Hình 1.1: ĐM cảnh đoạn ngoài sọ trên ảnh Volume Rendering (VR)

• ĐM cảnh ngoài:

Là ĐM nuôi vùng cổ và chủ yếu là vùng đầu mặt Từ chỗ phânchia, ĐM cảnh ngoài chạy hơi cong lên trên rồi tạt ngang ra ngoài,tới góc hàm, chui vào tuyến mang tai, khi tới ngang cổ lồi cầuxương hàm dưới thì tận hết bằng hai nhánh: ĐM thái dương nông

và ĐM hàm trên Trên đường đi, ĐM cảnh ngoài cho sáu nhánhbên: ĐM giáp trên, ĐM hầu lên, ĐM lưỡi, ĐM mặt, ĐM chẩm và

ĐM tai sau

1.3.2 Giải phẫu mạch máu não

1.3.2.1 Hệ động mạch

Não được hai hệ thống ĐM nuôi dưỡng:

 Hệ thống ĐM cảnh trong: ở phía trước, cung cấp máu cho phần lớnbán cầu đại não

 Hệ thống ĐM sống - nền: ở phía sau, nuôi dưỡng cho thân não, tiểunão và một phần phía sau của bán cầu đại não

Giữa hai hệ thống ĐM này có sự tiếp nối ở nền sọ tạo nên đagiác Willis

- Vòng nối giữa các nhánh nông của các ĐM não trước, não giữa vànão sau ở bề mặt của bán cầu đại não

• Đặc điểm cung cấp máu của bán cầu đại não

Mỗi ĐM não lớn đều chia làm hai nhánh nông và sâu Các nhánhnông tưới máu cho lớp chất xám vỏ não và lớp chất trắng ngay dưới vỏ.Các nhánh sâu tưới máu cho vùng nhân xám trung ương, sau đó đi ranông, tận cùng ở lớp chất trắng Giữa nhánh nông và nhánh sâu tồn tạimột vùng không có mạch nối quan trọng gọi là vùng tới hạn (ZoneCritique) Khi có những thay đổi về huyết áp, vùng này dễ bị tổn thương

gây NMN gọi là NMN vùng phân thủy hay NMN giáp ranh (Watershedinfarction) Các nhánh sâu khi tổn thương dễ gây NMN ổ khuyết

 Động mạch não giữa:

Các nhánh nông tưới máu cho toàn bộ mặt ngoài một bên bán cầu

từ cực trán, cực chẩm đến phần dưới thùy thái dương Các nhánh sâu tướimáu cho bao ngoài, nhân bèo, nhân trước tường, thân của nhân đuôi, phíatrước đồi thị, phần trên của cánh tay trước và sau bao trong, phần dưới củavành tia

 Động mạch não trước:

Các nhánh nông tưới máu cho 4/5 mặt trong của bán cầu não, cực

trán, một dải chạy dọc bờ trên của bán cầu não, 7/8 phía trước của thể trai.Nhánh sâu có ĐM Heubner tưới máu cho nửa dưới cánh tay trước baotrong, phần dưới đầu nhân đuôi

 Động mạch mạch mạc trước: Nhánh nông tưới máu cho vỏ não

dạng quả lê Nhánh sâu tưới máu cho hạnh nhân thùy hải mã (phía trướcmóc hồi hải mã), 2/3 dưới bao trong, đám rối mạch mạc của sừng tháidương não thất bên

 Động mạch não sau: Các nhánh nông tưới máu cho mặt trong và

mặt dướithùy thái dương, hồi hải mã, phần giữa thùy chẩm, cực chẩm.Các nhánh sâu tưới máu cho 2/3 sau của đồi thị, đám rối mạch mạc ởthành bên của não thất IV, não thất bên, nhân đỏ, vùng dưới đồi, cuốngnão, tuyến tùng, củ não sinh tư, phần giữa thể gối

Hình 1.2: Đa giác Willis và các nhánh của nó, nhìn từ mặt dưới não

 Đa giác Willis:

Đa giác Willis bao gồm hai ĐM não trước, hai ĐM não sau, hai ĐMthông sau và ĐM thông trước Như vậy, ĐM thông trước cho phép nối hệthống ĐM cảnh trong ở hai bên với nhau Còn ĐM thông sau nối giữa hệthống ĐM cảnh và ĐM sống nền não hầu như không hoạt động Mỗi ĐM

chỉ tưới máu cho khu vực nó cung cấp Khi có tổn thương hẹp tắc, huyết áp

ở trên chỗ hẹp hạ tạo nên sự chênh lệch huyết áp Lúc này, máu sẽ đi từkhu vực có huyết áp cao đến nơi có huyết áp thấp qua tuần hoàn bàng hệ

Hình 1.3: Các vùng tưới máu não trên mặt cắt đứng ngang qua

các nhân nền

Hình 1.4: Sơ đồ các vùng tưới máu não: mặt ngoài bán cầu (A), mặt trong

bán cầu (B) và trên mặt cắt ngang (C)

1.3.2.2 Hệ tĩnh mạch của não.

Các TM não gồm hệ thống TM nông ở vỏ não và các TM sâu nằm

ở trong nhu mô não, thu nhận máu từ các cấu trúc não tương ứng rồi đổ

về các xoang TM Các xoang TM sẽ dẫn lưu máu trực tiếp hoặc giántiếp vào hai TM cảnh trong để đổ vào tâm nhĩ phải của tim

1.3.3 Giải phẫu chức năng

Theo Lazorthes (1968) cần phân biệt hai dòng ĐM, có thể nói là hai

hệ thống tưới máu khác nhau:

- Dòng ĐM trung tâm: Tưới máu cho nhân bèo, thân nhân đuôi, baotrong, bao ngoài Đó là các nhánh sâu, là nhánh tận không có tiếp nối với

ĐM khác

- Dòng ĐM ngoại vi: Gồm những ĐM nông với hai loại khác nhau

là loại tưới máu cho chất trắng và chất xám ĐM của chất xám chỉ tướimáu ở vỏ não và tiếp nối với nhau ĐM của chất trắng còn gọi là ĐM thùy

sẽ đi tới các góc bờ ngoài của não thất bên, tưới cho chất trắng các thùy.Đây cũng là những mạch tận

Các nhánh sâu là các nhánh tận nên khi có biến đổi về huyết áp phảichống đỡ một mình, nên dễ vỡ

Nhánh nông thường chống đỡ tốt hơn với tình trạng huyết áp quácao vì hệ thống vi mạch lớn sẽ san sẻ bớt đi Nhưng vì nhánh nông lớnnên dễ bị viêm, dễ bị tắc hoặc nếu có cục máu đông ở xa đến dễ gây tắcmạch Như vậy, NMN chủ yếu do tắc nhánh nông

Đối với nhánh của chất trắng, tuy là ĐM tận vốn có khả năng chống

đỡ tương đối tốt với huyết áp quá cao Khi vỡ thường gây khối máu tụtrong não và thường liên quan đến một dị dạng mạch

1.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hẹp ĐM cảnh

1.4.1 Siêu âm Triplex ĐM cảnh

Hay còn được gọi là siêu âm Duplex, là sự kết hợp các kỹ thuật siêu

âm kiểu B, siêu âm Doppler xung, Siêu âm Doppler màu:

siêu âm kiểu B cho thấy hình mặt cắt giải phẫu, siêu âm Dopplerxung đánh giá huyết động dòng chảy, còn siêu âm Doppler màu biểu hiệnhuyết động dòng máu bằng màu

Ưu điểm của SAT hơn cả ba kỹ thuật đơn lẻ cộng lại:

* Siêu âm Doppler màu cho thấy được những tổn thương mà siêu

âm kiểu B không phát hiện được như những MXV trống âm

* Siêu âm Doppler màu thể hiện được những thay đổi về huyếtđộng nên làm tăng tính chính xác, giảm thời gian làm siêu âm.

* Siêu âm kiểu B và siêu âm Doppler màu cho phép đặt cửa sổDoppler xung vào đúng vị trí mong muốn trong lòng mạch

 Hình ảnh ĐM cảnh bình thường trên siêu âm:

Siêu âm kiểu B:

• Có thể thấy được hình ảnh cắt ngang và cắt dọc ĐM cảnh

chung, phình cảnh, ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài:

• Cắt ngang mạch máu: hình ĐM là một hình tròn hoặc bầu

âm là ranh giới giữa dòng chảy và lớp nội mạc, lớp giữa tăng âm là ranhgiới giữa nội mạc và lớp cơ, lớp ngoài giảm âm gần như trống âm là ranhgiới giữa lớp cơ và ngoại mạc

Siêu âm Doppler màu:

• Hình Doppler màu bình thường là: màu sắc phù hợp với chiềudòng chảy (màu đỏ nếu dòng chảy đi về phía đầu dò, màu xanh nếu dòngchảy đi xa phía đầu dò) Không có hiện tượng khảm màu hoặc cắt cụtđỉnh

• Phổ Doppler bình thường là: bờ trên của phổ đều, không có hìnhrăng cưa

• Có cửa sổ trống âm (tốc độ cao thì tập trung ở phần cao của phổtạo thành một băng sáng sát đỉnh tâm thu, bọc lấy vùng ít tín hiệu ở dưới.Vùng tối này gọi là cửa sổ trống âm).

Hình 1.5: Ảnh siêu âm âm Triplex bình thường của ĐM cảnh trong (A) và

ĐM cảnh ngoài (B)

MXV là căn nguyên chủ yếu của những bất thường thành độngmạch cảnh Sự thay đổi đầu tiên của MXV là tăng độ dầy của lớp nộitrung mạc biểu hiện bằng sự dầy lên của thành mạch MXV tiến triển lồidần vào lòng mạch biểu hiện bằng những mảng bám dính dọc theo chiềudài lòng mạch

Những MXV có cấu trúc âm đồng nhất, bề mặt nhẵn, tăng âmthường tương ứng với những mảng xơ thông thường, không loét Ngượclại, MXV không đồng nhất gồm những vùng giảm âm hoặc trống âmthường hay có tổn thương chảy máu hoặc những mảnh hoại tử kết hợp vớinhững “bột vữa xơ”

Siêu âm kiểu B:

Dựa vào mảng bám vào thành ĐM, trên siêu âm kiểu B, có thể xácđịnh được hình thái MXV:

* Vị trí, chiều dài, độ dầy MXV Có thể theo dõi nhiều lần để đánhgiá tiến triển của MXV.

- Tăng âm (bản chất xơ) so với mỏm ngang đốt sống cổ

* MXV có calci hoá hay không

* Bề mặt MXV: đánh giá đều, không đều, có loét hoặc huyết

khối không

* Cấu trúc MXV: đồng nhất hay không Nếu có vùng giảm âm ởtrong MXV nghĩ đến cục máu tụ ở trong hoặc dưới MXV và có thể đánhgiá mức độ tiến triển của tổn thương

- Hạn chế của siêu âm kiểu B:

+ Những MXV giảm hoặc trống âm cần sự điều chỉnh gain thíchhợp

+ Nếu MXV có calci ở thành trước tạo thành bóng cản âm,

không đánh giá được tình trạng lòng mạch và thành sau

+ Không đánh giá được tốc độ dòng chảy

Siêu âm Doppler màu:

Ngoài các dấu hiệu của siêu âm kiểu B, siêu âm Doppler màu cònxác định được tình trạng huyết động của mức độ hẹp bằng rối loạn huyếtđộng

Dấu hiệu trực tiếp cña hẹp lòng ĐM:

Phụ thuộc vào mức độ hẹp của lòng mạch, hình dạng lòng mạch(đều đặn hay không đều, đồng tâm hay lệch tâm) và độ dài đoạn hẹp

+ Tại chỗ hẹp: có sự tăng tốc độ dòng chảy, ở đúng vị trí

hẹp, dòng rối, có thể có hiện tượng cắt cụt đỉnh

+ Ngay sau chỗ hẹp: tăng biên độ của phổ Doppler

Dựa vào tốc độ dòng chảy và sự rối loạn huyết động có thể đánhgiá, phân loại mức độ hẹp lòng ĐM trên siêu âm Doppler

Hình 1.6: Ảnh siêu âm kiểu B ĐM cảnh chung A: cắt dọc ĐM cảnh chung, MXV hỗn hợp bề mặt nhẵn, bên trong có vôi hóa (mũi tên).

B: cắt ngang ĐM cảnh chung, vùng giảm âm ở trung tâm MXV (mũi tên).

1.4.2 Chụp CLVT 64

1.4.2.1 Chụp CTA

Máy chụp CLVT 64 dãy đầu đầu thu tín hiệu, thời gian thực hiện 1

vòng quay 360º mất 0,35s, sẽ chụp được 64 ảnh như vậy thời gian thămkhám các mạch máu nói chung và mạch cảnh nói riêng là rất nhanh, trởthành phương tiện kỹ thuật có độ chẩn đoán chính xác cao trong việc pháthiện hẹp ĐM cảnh

Hình 1.7: Nguyên lý của máy chụp CLVT 64 dãy đầu thu

Khả năng tạo ảnh trên máy chụp CLVT 64 dãy :

 Các loại tạo ảnh:

• Tạo ảnh MIP (Maximum Intensity Projection): là kỹ thuật dùnghiện ảnh với đậm độ cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo cácchiều hướng khác nhau Kỹ thuật sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạchmáu Dựa vào hình thu được, ta có thể mô tả đường đi, liên quan, cácnhánh, đo được đường kính lòng mạch của từng đoạn, cũng như đánh giáđược tình trạng xơ vữa, vôi hóa, hẹp lòng mạch

• Tạo ảnh MPR (Multi Planer Refomation): Hình nhiều mặt phẳng làmột khối ảo được tạo ra từ các lớp cắt ngang xếp chồng lên nhau, có thểtái dựng các lớp cắt theo bất kỳ mặt phẳng nào trong không gian Hướngtái dựng nhiều mặt phẳng có thể được thực hiện từ một hay nhiều mặtphẳng khác hoặc từ hình ảnh ba chiều Các hình tái tạo được giúp ta tăngthêm các thông tin về tổn thương từ nhiều hướng, làm tăng thêm giá trịchẩn đoán

• Tạo ảnh CPR (Curved Planer Reformation): Để khảo sát và xem xéttoàn bộ đường đi của một mạch máu dài và ngoằn ngoèo, như ĐM cảnh

và ĐM đốt sống, hình ảnh tái tạo đường cong (CPR) có thể hữu ích Ởđây, ĐM được dò tìm dọc theo đường đi của nó, với các điểm ảnh để hiểnthị được người dùng chọn lựa trên các hình ảnh axial liên tiếp nhau Kếtquả hình ảnh tái tạo được thể hiện dưới định dạng 2D

• Tạo ảnh VR (Volume Rendering): là kỹ thuật tái tạo ảnh đa mặt cắtbằng cách chồng các lớp cắt lại với nhau Phần mềm này sẽ giúp cắt khốithể tích đó theo các hướng khác nhau và tạo hình ảnh Hình ảnh thu được

từ kỹ thuật này có thể mô tả được hình thể ngoài, đường đi, liên quan củatoàn bộ hệ ĐM cảnh.Trên các lớp cắt ngang (Axial)

Hình 1.8: ảnh VR (a) và MIP (b) ở hai bệnh nhân khác nhau được tái tạo

trên CTA

arteries Thin slab MIP (b) shows the entire course of the extracranial

right carotid artery with mural calcifications at the bifurcation.

 Tầm quan trọng của các phần mềm của máy chụp CLVT 64 dãytrong khả năng tạo ảnh đặc biệt về mạch máu, đó chính là ưu thế hơnhẳn các thế hệ máy chụp CLVT thế hệ trước (2, 4, 16, 32 dãy) do vượttrội về mặt công nghệ tạo ảnh nhanh, tái tạo ảnh trên nhiều mặt phẳngkhá chi tiết

Năm 2004 máy chụp CLVT 64 dãy được đưa vào sử dụng tronglĩnh vực chẩn đoán hình ảnh là một bước ngoặt quan trọng trong thămkhám bằng hình ảnh Với một lần chụp, máy chụp được 64 quang ảnh nhưvậy tốc độ chụp rất nhanh Cuối năm 2006 máy chụp CLVT 64 dãy (Lightspeed) của hãng General Electric (Hoa Kỳ) đã được lắp đặt tại Bệnh việnHữu nghị Hà Nội, sau đó là ở nhiều trung tâm chẩn đoán hình ảnh khácnhư Bệnh viện Bạch mai, Bệnh viện Việt Đức… cho thấy hiệu quả to lớncủa nó trong việc đánh giá bệnh lý toàn thân, bệnh lý mạch máu

Chụp CTA ĐM cảnh là biện pháp không xâm nhập, đánh giá tươngđối chính xác về khả năng phát hiện hẹp mạch và mức độ hẹp so DSA

1.4.2.2 Ưu và nhược điểm của CTA:

CTA cho dữ liệu hình ảnh giải phẫu, không phụ thuộc đến dòngchảy, độ dài chỗ hẹp, đường kính, thiết diện lòng mạch còn lại và cácvùng vôi hóa Các kỹ thuật phụ thuộc dòng chảy như MRA và SAT khôngthể cho được những dữ liệu như thế

CTA rẻ tiền hơn, và có nguy cơ đột quỵ cùng các biến chứng mạchmáu khác thấp hơn so với chụp DSA CTA cũng ưu thế hơn CHT trongnhững tình huống CHT bị chống chỉ định hoặc không thể thực hiện CTAchụp nhanh hơn MRA nên ít bị nhiễu vận động hơn Hiện nay, CTA đãđược áp dụng như là phương pháp sàng lọc BN

Tuy nhiên CTA không có khả năng cung cấp các dữ liệu sinh lý như

vận tốc và hướng chảy như MRA và SAT Những vùng vôi hóa nặng, baohết chu vi có thể làm giảm độ chính xác của dựng hình mạch máu Nguy

cơ dị ứng thuốc cản quang và liều tia vẫn luôn hiện diện với CTA Đây làđiểm bất lợi so với SAT và MRA vốn không cần sử dụng chất tương phản

TM và không có nguy cơ nhiễm xạ, và do đó CTA không thuận lợi đểkhảo sát theo dõi nhiều lần

Hình 1.9: Hẹp ĐM cảnh trái thể hiện trên CTA: ảnh MIP (a) Ảnh CPR (b) Ảnh MIP cho thấy các mảng bám Ảnh CPR cho phép xác định mức

độ hẹp tối đa (C) hình ảnh cắt ngang qua chỗ hẹp nhất Các phép đo trên CTA hiển thị đường kính chỗ hẹp nhất là 2,4mm với mức độ hẹp79% (D)

ảnh cắt ngang qua ĐM cảnh trái

1.4.3 Chụp cộng hưởng từ :

MRA là một bộ các kỹ thuật hình ảnh mạch máu dùng CHT có khảnăng hiện hình tuần hoàn trong và ngoài sọ Kỹ thuật này hữu ích trongviệc xác định căn nguyên đột quỵ và đánh giá động học dòng chảy trongmạch máu Có ba kỹ thuật chụp MRA là: Thời gian bay (Time of Flight),Cản quang theo giai đoạn (Phase Contrast) và chụp ĐM có tiêm thuốc đốiquang từ (Constrast Enhanced Angiography) Chúng được dùng để đánhgiá độ nặng của hẹp hoặc tắc ĐM cũng như dòng máu bàng hệ Mộtprotocol đột quỵ đặc trưng bao gồm MRA không thuốc 2D và/hoặc 3D và

MRA có tiêm thuốc khảo sát vùng cổ MRA không thuốc 3D khảo sát đagiác Willis

Hình 1.10: So sánh hình ảnh hẹp ĐM cảnh trong giữa MRA và CTA (a) MRA không thuốc (b) MRA có thuốc (c) Hình CTA Trên ảnh CTA phát

hiện có vôi hóa ĐM cảnh

Trong bệnh cảnh NMN, CHT ngoài khả năng có thể chẩn đoán sớmtổn thương NMN, MRA còn hữu ích trong xác định độ nặng hẹp ĐM, tắcmạch và dòng bàng hệ Các kỹ thuật MRA có thuốc và không thuốc 3D có

độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao trong phân biệt hẹp ĐM cảnh có vàkhông có chỉ định phẫu thuật

MRA không thuốc 3D rất nhạy và đặc hiệu trong đánh giá tắc hẹpđoạn gần các ĐM nội sọ Tuy nhiên hiện tại MRA tương đối kém nhạytrong phát hiện vôi hóa ĐM, hẹp ĐM nội sọ đoạn xa

1.4.4 Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA)

Tuy là một phương pháp can thiệp nhiều tới người bệnh nhưngchụp mạch cản quang cho tới nay vẫn là tiêu chuẩn vàng trong bệnh lý

ĐM cảnh, cũng là tiêu chuẩn để đánh giá giá trị của các phương thức khảosát không xâm lấn Kỹ thuật chụp mạch ngày nay đã được cải thiện rất

nhiều nhờ sự ra đời của máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA)với độ phân giải không gian cao Quan trọng nhất là DSA giúp giảm thờigian khảo sát, đồng thời kỹ thuật X quang được đơn giản hóa đáng kể làmgiảm tổng lượng cản quang cần thiết cho mỗi lần tiêm Hơn nữa, việc sửdụng thuốc cản quang không ion hóa với độ thẩm thấu thấp và nồng độthấp cũng làm giảm thiểu các nguy cơ tiềm ẩn của thuốc cản quang

1.5 Các phương pháp đo độ hẹp ĐM cảnh:

- Hiện này có 2 phương pháp đo độ hẹp ĐM cảnh hay được sử dụngnhất là NASCET (North American Symptomatic Carotid EndarterectomyTrial) và ECST (European Carotid Surgery Trial) Phương pháp đoNASCET, độ hẹp được tính dựa trên tỉ số giữa đường kính lòng mạch tạichỗ hẹp nhất của đoạn ĐM bất thường so với đường kính ĐM cảnh trongsau đoạn hẹp Nghiên cứu ECST đo tỉ lệ phần trăm độ hẹp theo đườngkính ở chỗ hẹp nhất so với đường kính ban đầu ước tính của lòng mạchcùng vị trí

Hình 1.11: Đo độ hẹp ĐM cảnh trong theo NASCET, ECST

- Có 2 phương pháp đo mới là ĐM cảnh chung (CC – Common

Carotid) và chỉ số hẹp ĐM cảnh trong (CSI – Carotid Stenosis Index).Phương pháp CC so sánh trực tiếp lòng mạch còn lại với đường kính ĐMcảnh chung đoạn xa sát phình cảnh Phương pháp CSI dựa trên mối liên

hệ đã biết giữa ĐM cảnh chung đoạn gần và cảnh trong (1,2 x đường kínhĐMC chung = đường kính ĐMC trong đoạn gần)

- Phương pháp so sánh diện tích theo Cormier

S1: Diện tích lòng mạch còn lại tại vị trí hẹp nhất

S2: Diện tích của lòng ĐM

% hẹp = [1-(S1/S2)]x100%

- Tuy rằng việc dùng tỷ lệ diện tích để đánh giá độ hẹp có ý nghĩa

về mặt huyết động hơn là dùng tỷ lệ đường kính Nhưng theo truyềnthống, người ta vẫn dùng tỷ lệ đường kính để đánh giá độ hẹp, vì trướcđây chụp mạch máu cản quang vốn được xem là phương tiện tiêu chuẩn

để đánh giá độ hẹp theo phương pháp đo

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước:

1.6.1 Nghiên cứu trong nước

Một số công trình nghiên cứu hẹp ĐM cảnh đoạn ngoài sọ như LêVăn Thính (1995) về BN tai biến thiếu máu não cục bộ hệ ĐM cảnhtrong; Nguyễn Hồng Hoa (2001) về siêu âm Duplex ĐM cảnh trên BNTBMMN Bùi Nguyên Kiểm (2005) Nghiên cứu các tổn thương hẹp ĐMcảnh đoạn ngoài sọ bằng phương pháp siêu âm Duplex ở người già có

THA và/hoặc đái tháo đường Nguyễn Hoàng Ngọc (2002) nghiên cứu vềhẹp ĐM cảnh ở BN NMN bằng SAT Trần công Hoan (2008) nghiên cứuđặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của NMN do xơ vữa hệ ĐM cảnh trong Nguyễn Duy Huề (1998) nghiên cứu về hẹp vùng ngã ba ĐMcảnh bằng SAT, so sánh với chụp mạch đã chỉ ra rằng SAT có giá trị chẩnđoán cao, rất gần với chụp ĐM Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoándương tính, giá trị dự đoán âm tính và độ chính xác chẩn đoán rất cao,nằm trong khoảng từ 90-100% Chẩn đoán hẹp ngã ba ĐM cảnh bằng SAT

so sánh với chụp mạch cho thấy độ nhạy là 89% và độ đặc hiệu là 97% vàcho rằng SAT là phương pháp tốt nhất để phát hiện các tổn thương vữa xơ

ĐM cảnh

Tuy nhiên hiện nay ở trong nước chưa có một nghiên cứu nào vềchụp CLVT đa dãy ĐM cảnh và so sánh giữa chụp CLVT đa dãy với SAT

ĐM cảnh

1.6.2 Nghiên cứu ngoài nước

Cumming M.J (1994) nghiên cứu trên 35 BN bằng CTA ĐM cảnhđối chiếu với chụp mạch cản quang thông thường đã cho thấy: mức độhẹp ĐM cảnh trên CTA có tương quan cao so với chụp mạch cản quangthông thường (r = 0,928, p <0,001) Với CTA, tất cả tắc ĐM cảnh trong sọ

đã được xác định một cách chính xác, CTA cho phép phân biệt các mảngbám vôi hóa, cung cấp thông tin về các mảng bám vôi hoá, loét, và kích

cỡ mà không thể có được với chụp ĐM thông thường

Koelemay M J và CS (2004) đã tổng hợp các kết quả từ cácnghiên cứu trong thời gian từ năm 1990 đến năm 2003 của các tác giảkhác với tổng số 864 BN cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của CTA so vớiDSA ở mức độ hẹp 70% đến 99% là 85% và 93% Tắc hoàn toàn, độ nhạy

và độ đặc hiệu là 97% và 99%

Berg và CS (2005) nghiên cứu 35 BN có NMN CTA và DSA ĐMcảnh đã cho thấy: CTA với ảnh MPR đánh giá mức độ hẹp ≥ 50% có độnhạy 95% (20/21) và độ đặc hiệu 93% (13/14) so với DSA.

Saba và CS (2007) nghiên cứu hình thái MXV ĐM cảnh bằng CTAđối chiếu với phẫu thuật, độ nhạy là 93,75%, độ đặc hiệu là 98,95%

Với SAT ĐM cảnh, nhiều tác giả đã khẳng định rằng có lợi thế hơnchụp mạch máu khi đánh giá đặc điểm các MXV không gây hẹp và nhữngtổn thương hẹp trung bình Trên thực tế, các lớp cắt của SAT cho phépphân tích tỷ mỷ các lớp của thành mạch máu, hình thái tổn thương, bề mặtcủa đoạn hẹp cũng như của đoạn mạch phía trên, phía dưới Đối với cáctác giả này, SAT là phương pháp tốt nhất để phát hiện các tổn thương vữa

xơ ĐM cảnh

Huston J T và CS (2000) đã nêu lên sự tương quan rất chặt chẽ(r =0,9 với p < 0,0001) giữa SAT và chụp mạch máu trong chẩn đoán hẹp ĐMcảnh

Grant E G (2000) thăm dò ĐM mạch cảnh trên 202 BN, sử dụngvận tốc đỉnh tâm thu để xác định tỷ lệ phần trăm hẹp lòng mạch thấy SAT

có độ chính xác là 91% khi hẹp dưới 50%, 33% khi hẹp 50-69% và 87%khi hẹp trên 70%

Trên thế giới cũng đã có một số nghiên cứu so sánh chụp CTA vớiSAT ĐM cảnh Trong nghiên cứu của Abul-Kasim K.(2009) , có sự phùhợp hoàn hảo giữa CTA và SAT trong việc phát hiện hẹp ĐM cảnh với hệ

số tương quan Kappa = 0,96

Zavanone và CS (2012) đã phân tích gộp 12 nghiên cứu từ năm 2000đến 2009 về so sánh SAT và CTA đã cho thấy có một mối tương quan rất tốt(kappa = 0,85) giữa SAT và CTA trong đánh giá hẹp ĐM cảnh

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

35 BN được chẩn đoán là NMN hệ cảnh được, được điều trị tạiBệnh viện Hữu Nghị, trong thời gian từ tháng 11/2013 đến tháng 9/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN

Các BN được chẩn đoản NMN với các tiêu chuẩn:

2.1.1.1 Lâm sàng:

Dựa vào định nghĩa TBMMN của tổ chức y tế thế giới (1990)

“TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thườngkhu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24h hoặc gây tử vong trong 24h Cáckhám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương”

Khai thác tiền sử và một số yếu tố nguy cơ: TBMMN cũ, THA, đáitháo đường, tăng cholesterol máu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN xuất huyết não

- BN NMN thuộc hệ ĐM sống nền

- Các bệnh án không đầy đủ các kết quả SAT ĐM cảnh, CLVT 64

hệ mạch não và hệ ĐM cảnh

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu, có phân tích đốichứng giữa chụp CLVT 64 dãy với SAT chẩn đoán tổn thương ĐM cảnh

BN được thực hiện đồng thời và độc lập hai phương pháp chẩnđoán là chụp CLVT 64 dãy do học viên thực hiện và SAT do các chuyêngia khác trong khoa CĐHA thực hiện theo mẫu nghiên cứu có sẵn.

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu:

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cảcác trường hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu bắt đầu từ tháng

11 năm 2013 đến tháng 9 năm 2014 được tóm tắt theo sơ đồ dưới đây:

2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.3.1 Máy siêu âm Triplex

- Sử dụng máy SAT màu Logiq 7 (GE Mỹ), đầu dò Linear 7,5 MHz.Dùng siêu âm kiểu B kết hợp Doppler xung ghi phổ và Doppler màu

Hình 2.1: Máy SAT Logiq 7 (GE Mỹ)

có thể tái tạo dựng lại các ảnh trên nhiều mặt phẳng.

- Máy bơm thuốc TM tự động hai nòng

- Thuốc cản quang có độ thẩm thấu thấp hoặc tương đương với huyết thanh, được tiêm bằng máy qua đường TM

2.4 Các bước tiến hành

2.4.1 Siêu âm Triplex ĐM cảnh

2.4.1.1 Chuẩn bị BN: BN được giải thích phương pháp tiến hành để yên

tâm phối hợp tốt, nghỉ ngơi trước khi tiến hành 15 phút

2.4.1.2 Các bước tiến hành

Kỹ thuật SAT ĐM cảnh: BN nằm ngửa, đầu hạ thấp để cổ tạo với thângóc khoảng 10°-15° ngửa ra sau và xoay sang bên đối diện làm siêu âm

Bác sỹ ngồi phía đầu BN tư thế thoải mái

Khi làm siêu âm cần chú ý các điểm sau:

- Góc đầu dò với mạch máu là một yếu tố quan trọng, thường để30°-60°

- Tần số siêu âm: Chọn đầu dò với các ĐM cảnh vùng cổ 5-7,5 MHz

- Hướng dòng chảy: định hướng trên máy bằng ký hiệu quy ướchoặc màu

Các bước tiến hành:

- Dùng đầu dò Linear 7,5 MHz siêu âm 2 chiều trên mặt phẳng Axialbắt đầu từ nền cổ di chuyển chậm lên tận dưới hàm Nhận định sơ

bộ hình ảnh ĐM cảnh gốc, ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài Nhậnđịnh nhanh chóng vị trí tổn thương

- Chuyển sang mặt cắt Sagital khẳng định chính xác ĐM cảnhngoài, cảnh trong dựa vào 6 tiêu chuẩn theo Melki P

- Đánh giá sơ bộ hình ảnh ĐM cảnh trên siêu âm kiểu B và Doppler:quan sát ĐM cảnh gốc, phình cảnh, ĐM cảnh trong trên các mặt cắt

BN nằm ngửa trên bàn chụp, đầu vào trước

Đặt đường truyền TM, truyền qua bơm tiêm điện

Thuốc cản quang đường TM, không Ion: Xenetic, Ultravist100ml,hàm lượng 350mg Iod/ml

Chụp định vị từ từ quai ĐM chủ xuống đến hết đỉnh đầu

Sử dụng chương trình Smart-Press, đặt Roi vào quai ĐMC, chọn tựđộng thời điểm thuộc cản quang tập trung cao nhất ở quai

• Bước 4:

Tái tạo hình ảnh với các lớp cắt dày 0,625mm

Đánh giá hình ảnh mạch trên các lớp cắt ngang, ảnh MIP, ảnh MPR,ảnh CPR

• Bước 5: Kết quả CLVT 64 ĐM cảnh:

- Đánh giá hình ảnh ĐM cảnh trên hình ảnh tái tạo: Các ĐM cảnhgốc, phình cảnh, ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài, ĐM dưới đòn,

ĐM đốt sống trên các mặt cắt.

- Xác định cấu trúc thành mạch, MXV gây hẹp, tắc ĐM cảnh

- Kích thước MXV, độ vôi hóa Kích thước của MXV được xác địnhtrên lớp cắt chuẩn mà MXV có kích thước lớn nhất Trên lớp cắt đó,kích thước MXV được đo theo hai trục chiều dài và chiều dàyvuông góc với nhau

Mức độ vôi hóa của MXV được chia thành 3 loại

• MXV mềm: tỷ trọng MXV ≤ 60HU

• MXV vôi hóa: tỷ trọng MXV > 60 HU

• MXV hỗn hợp: phối hợp các thành phần

- Xác định vị trí hẹp ĐM cảnh: ĐM cảnh chung, Phình cảnh, ĐMcảnh trong

- Đo mức độ hẹp theo phương pháp NASCET

2.5 Các biến số nghiên cứu

Cả nam và nữ, không phân biệt

2.5.2 Các yếu tố nguy cơ:

Chúng tôi thống kê các yếu tố nguy cơ hay gặp của NMN là đáitháo đường, THA, tăng Cholesterol máu, tiền sử TBMMN cũ

2.5.3 Các đặc điểm hình ảnh trên CLVT 64

2.5.3.1 Phân loại nhồi máu não:

Phân chia NMN theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc (2002)NMN được chia thành 2 loại là NMN ổ khuyết và NMN > 15mm căn cứvào kích thước trung bình ổ NMN NMN ổ khuyết có kích thước trungbình ổ NMN ≤ 15mm

Kích thước trung bình của ổ NMN được xác định trên lớp cắt mà ổNMN có diện tích lớn nhất Trên lớp cắt đó, kích thước trung bình đượctính bằng trung bình cộng của đo theo hai trục vuông góc với nhau NếuNMN nhiều ổ thì lấy ổ lớn nhất để đánh giá kích thước

2.5.3.2 Phân đoạn ĐM cảnh:

Chúng tôi phân đoạn ĐM cảnh theo nghiên cứu của Park và CS

(2010) ĐM cảnh được chia thành: ĐM cảnh chung, phình cảnh, ĐM

cảnh ngoài và ĐM cảnh trong Trong đó ĐM cảnh trong được chia thành 2đoạn là ngoài sọ và trong sọ

Hình 2.3: Phân đoạn ĐM cảnh đoạn ngoài sọ: CCA (Common carotid artery):ĐM cảnh chung; ICA (Internal carotid artery): ĐM cảnh trong; ECA (External carotid artery): ĐM cảnh ngoài; Bulb: Phình cảnh.

2.5.3.3 Xơ vữa ĐM cảnh:

ĐM cảnh đoạn ngoài sọ được tính là xơ vữa khi ít nhất có 1 MXV ở

ĐM cảnh chung, phình cảnh và ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ

BN được xem là có xơ vữa ĐM cảnh khi có ít nhất 1 ĐM cảnh xơ vữa

Mức độ vôi hóa MXV: chia mức độ vôi hóa của MXV thành 3 loạitheo nghiên cứu của Paul (2010) :MXV mềm, MXV vôi hóa, MXV hỗnhợp

Bề mặt MXV: có loét, không có loét

2.5.3.5 Đo mức độ hẹp ĐM cảnh trên CLVT 64

- Đo mức độ hẹp ĐM cảnh theo phương pháp đo NASCET Chúngtôi chia độ hẹp ĐM cảnh theo nghiên cứu của Zavanone (2012) thành cácmức độ: bình thường, hẹp nhẹ (<50%), hẹp vừa (50-69%), hẹp khít (70-99%) và tắc hoàn toàn

- Nếu ĐM cảnh có nhiều hơn 1 vị trí hẹp thì mức độ hẹp được tínhbằng vị trí có mức độ hẹp cao nhất

2.5.4 Các đặc điểm hình ảnh SAT ĐM cảnh

- ĐM cảnh có xơ vữa: là ít nhất có 1 MXV ở ĐM cảnh gốc, phình

cảnh hoặc ĐM cảnh trong

- Đo kích thước MXV

- Mức độ vôi hóa MXV: được chia thành 3 loại

Xơ vữa mềm (MXV giảm âm trên siêu âm kiểu B)

Xơ vữa hỗn hợp (MXV có cả phần giảm âm và vôi hóa cản âm)

Xơ vữa có vôi hóa (MXV chỉ có vôi hóa cản âm)

- Bề mặt MXV: có loét, không có loét

- Đo các chỉ số vận tốc tối đa tâm thu (Vp), vận tốc cuối tâm trương (Vd)

Đo mức độ hẹp ĐM cảnh theo phương pháp NASCET Chia độ hẹp

ĐM cảnh theo nghiên cứu của Zavanone (2012) thành các mức độ: bìnhthường, hẹp nhẹ (<50%), hẹp vừa (50-69%), hẹp khít (70-99%) và tắchoàn toàn

Nếu ĐM cảnh có nhiều hơn 1 vị trí hẹp thì mức độ hẹp được tínhbằng vị trí có mức độ hẹp cao nhất

2.6 Thu thập thông tin, phân tích vả xử lý số liệu

Thu thập số liệu: số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Số liệu sau đó được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 16

Đối chiếu kết quả CLVT 64 và SAT ĐM cảnh bằng thuật toánKappa (Khả năng phù hợp chẩn đoán, khả năng không phù hợp giữa haiphương pháp chẩn đoản)

Công thức: Kappa = Phù hợp thực tại/ Phù hợp tiềm ẩn

Trong đó: Phù hợp thực tại = Phù hợp quan sát - phù hợp ngẫu nhiên Phù hợp tiềm ẩn = Phù hợp hoàn toàn - phù hợp ngẫu nhiên

K = 0,0 - 0,2 Độ phù hợp quá ít

K = 0,2 - 0,4 Độ phù hợp thấp

K = 0,4 - 0,6 Độ phù hợp trung bình

K = 0,6 - 0,8 Độ phù hợp tốt

K = 0,8 - 1,0 Độ phù hợp rất tốt

Số liệu có ý nghĩa thống kê với P<0,05

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Các đối tượng nghiên cứu đều được giải thích và được sự đồng ýcủa BN cũng như người nhà BN, vì lợi ích của BN

- Các thông tin riêng về bệnh tật của BN trong hồ sơ bệnh án hoàntoàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu

- Đảm bảo số liệu trong nghiên cứu là trung thực Có trách nhiệmgiữ gìn hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu

- Lợi ích của luận văn: Số liệu rút ra từ kết quả nghiên cứu sẽ gópđánh giá ý nghĩa của CLVT 64, ưu thế của CLVT 64 trong đánh giá mộtcách có hệ thống toàn bộ hệ ĐM cảnh cấp máu cho trên toàn bộ chiều dài

từ quai ĐMC cho tới phân chia các nhánh ĐM não, mối tương quan vớikết quả SAT, mối tương quan với các tổn thương nhu mô não

- Đề cương của học viên đã được thông qua hội đồng xét duyệt đềcương của trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu được sự chấp nhận củaBệnh viện Hữu Nghị Hà Nội và trường Đại học Y Hà Nội

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

35 BN được chẩn đoán NMN hệ cảnh có kết quả SAT ĐM cảnh vàCLVT 64 hệ mạch cảnh, sọ não trong thời gian từ 11/2013 đến 9/2014.Chúng tôi rút ra một vài kết quả sau:

Tuổi trung bình: 75,6 ± 8,5 Tuổi cao nhất: 101; Tuổi thấp nhất: 56

Nhóm tuổi từ 60 - 79 có 24 BN, chiếm 68,6% Nhóm tuổi ≥ 80 có 9

BN, chiếm 25,7% Nhóm tuổi < 60 có 2 BN, chiếm 5,7%

Số BN nam: 31, chiếm 88,6%; Số BN nữ: 4 chiếm 11,4%.

3.3 Đặc điểm tổn thương ĐM cảnh trên CLVT 64 và SAT.

3.3.1 Phân loại NMN trên CLVT 64

Bảng 3.2: Phân loại NMN trên CLVT 64

Đa phần các BN NMN ổ khuyết với nhiều ổ (21/30)

Đa phần các BN NMN > 15mm cùng bên với ĐM cảnh xơ vữa

3.3.2 Vị trí xơ vữa ĐM cảnh phát hiện trên CLVT 64

Bảng 3.4: Vị trí xơ vữa ĐM cảnh phát hiện trên CLVT 64

là vôi hóa Siphon ĐM cảnh

3.3.3 Liên quan giữa xơ vữa ĐM cảnh đoạn ngoài sọ với NMN

Bảng 3.5: Liên quan giữa xơ vữa ĐM cảnh đoạn ngoài sọ với NMN

3.3.4 Tỷ lệ xơ vữa ĐM cảnh đoạn ngoài sọ

Bảng 3.6: Tỷ lệ BN có xơ vữa ĐM cảnh đoạn ngoài sọ

Không xơ vữa Có xơ vữa

Có 28 BN NMN hệ cảnh được phát hiện có xơ vữa ĐM cảnh trên

CLVT 64, chiếm tỷ lệ lớn: 80% Có 26 BN được phát hiện có xơ vữa ĐMcảnh trên SAT, chiếm tỷ lệ 74,3%

Bảng 3.7: Số ĐM cảnh đoạn ngoài sọ xơ vữa ở mỗi BN

Bình thường

xơ vữa