Nghiên cứu dịch tễ huyết thanh học bệnh quai bị và đáp ứng tạo kháng thể, phản ứng không mong muốn của vắc xin quai bị chủng leningrad 3

Các nghiên cứu tại một số quốc giatrên thế giới trước khi áp dụng chương trình tiêm chủng vắc xin quai bị trêndiện rộng cho thấy tỷ lệ các trường hợp đã có kháng thể kháng vi rút quai bị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh quai bị (còn được gọi là viêm tuyến mang tai dịch tễ hay viêmtuyến mang tai do vi rút quai bị) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lâytruyền trực tiếp qua đường hô hấp thông qua việc tiếp xúc với nước bọt củangười bị nhiễm bệnh Bệnh thường gây thành dịch ở trẻ em, thanh thiếu niênđặc biệt những người sống trong các tập thể như trường mẫu giáo, trường học,trại tập trung, trại lính, tàu thuyền, trại trẻ mồ côi…Mặc dù bệnh thường cóbiểu hiện từ nhẹ đến trung bình nhưng có tới 10 đến 15% các trường hợp quai

bị có thể biến chứng thành viêm màng não nước trong và một tỷ lệ nhỏ(khoảng 0,02-0,03%) các trường hợp chuyển thành là viêm não - gây điếc, tàntật vĩnh viễn hoặc tử vong Viêm tinh hoàn, viêm buồng trứng gây vô sinhcũng là những biến chứng thường gặp [1] [5]

Trước những năm 1960, khi chưa có vắc xin phòng bệnh thì quai bị làmột bệnh lây nhiễm phổ biến và xảy ra ở khắp nơi trên thế giới Tỷ lệ mắcmới hàng năm dao động trong khoảng từ 100-1000 ca bệnh trên 100.000 dân[6] Ở những nơi có khí hậu ôn đới, bệnh có thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nàotrong năm Ngược lại, ở những nơi có khí hậu theo mùa, bệnh thường xảy ravào mùa đông và mùa xuân Kinh nghiệm dịch tễ từ nhiều quốc gia cho thấydịch quai bị thường xảy ra theo chu kỳ từ 2-5 năm một lần Mặc dù bệnh quai

bị được báo cáo nhiều nhất ở trẻ em từ 5-9 tuổi nhưng bệnh cũng có thể xảy

ra ở cả thanh thiếu niên và người lớn [6] Các nghiên cứu tại một số quốc giatrên thế giới trước khi áp dụng chương trình tiêm chủng vắc xin quai bị trêndiện rộng cho thấy tỷ lệ các trường hợp đã có kháng thể kháng vi rút quai bịdương tính trong huyết thanh do lây nhiễm trước đó ở lứa tuổi 14-15 chiếmkhoảng 90% [6]

Việc bảo vệ khỏi bệnh quai bị có liên quan đến sự có mặt của kháng thểđặc hiệu có trong huyết thanh Kháng thể IgG kháng vi rút quai bị được tạo ra

do nhiễm tự nhiên với vi rút quai bị có thể tồn tại lâu dài thậm chí cả đờitrong máu [7] Kháng thể IgG kháng vi rút quai bị được xem là chỉ điểm đểxác định đối tượng đã bị nhiễm với vi rút quai bị hay chưa

Vắc xin quai bị sống giảm độc lực chính thức được cấp phép sử dụngtại Mỹ vào năm 1967 và tại hàng loạt các quốc gia khác sau đó [7] Tại nhữngquốc gia đã triển khai tiêm phòng vắc xin, tỷ lệ mắc quai bị đã giảm đi nhanhchóng, điển hình như tại Mỹ tỷ lệ này giảm từ 90/100.000 dân (năm 1967)xuống còn 0,7/100.000 dân (năm 1993) [1]; Ở Châu Âu, tại 44 trong số 53quốc gia (chiếm 84%) đã đưa vắc xin quai bị vào chương trình tiêm chủng mởrộng, vì vậy tỷ lệ mắc đã giảm xuống dưới 1/100.000 dân (năm 1993) so với100/100.000 dân (năm 1967) Hơn nữa, tại hầu hết các quốc gia này, biếnchứng viêm não và điếc vĩnh viễn do quai bị gần như đã bị loại trừ [1] Theobáo cáo của Tổ chức y tế thế giới, tính đến tháng 8/2007, đã có 112 quốc gia(chiếm 58%) đã triển khai tiêm phòng vắc xin quai bị trong chương trình tiêmchủng mở rộng Mặc dù vậy, vắc xin quai bị vẫn chưa được sử dụng rộng rãitrong chương trình tiêm chủng mở rộng ở 81 quốc gia khác trên thế giới đặcbiệt là các quốc gia đang phát triển và kém phát triển trong đó có Việt Nam

Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, trênphạm vi cả nước trong giai đoạn 1991-1996, số ca mắc quai bị trung bìnhhàng năm là 9.579 trường hợp; Đặc biệt giai đoạn 1996-2000, dịch quai bị có

xu hướng gia tăng đáng kể với số mắc trung bình hàng năm là 21.086 trườnghợp Đến giai đoạn 2001-2005 số mắc trung bình hàng năm lên đến 26.275trường hợp Hiện nay, số các trường hợp mắc bệnh quai bị được xếp hàng thứ

7 trong số 24 bệnh truyền nhiễm gây dịch được quản lý tại Việt Nam, chỉ saucác bệnh lý viêm đường hô hấp cấp, các bệnh lý đường ruột và sốt xuất huyết

Dengue [Error: Reference source not found] Cho tới nay, tại Việt nam, rất ítcác nghiên cứu về dịch tễ học bệnh quai bị được tiến hành Các dữ liệu cóđược chủ yếu là giám sát thụ động về số các trường hợp nhập viện được báocáo tại các bệnh viện, trạm y tế xã, huyện Các nghiên cứu đánh giá dịch tễhuyết thanh học bệnh quai bị là rất cần thiết để có thể đánh giá đúng thựctrạng về tình hình nhiễm vi rút quai bị trong cộng đồng cũng như các yếu tố

về dịch tễ liên quan đến bệnh quai bị Nghiên cứu dịch tễ huyết thanh học củabệnh quai bị cũng đặc biệt có giá trị khi mà việc giám sát bệnh dịch quai bị tạiViệt Nam còn chưa có hệ thống và đang trong quá trình xây dựng

Cùng với công tác dự phòng bệnh quai bị, ngoài hệ thống giám sátbệnh dịch còn có vai trò quan trọng của vắc xin quai bị Tại Việt Nam, vắcxin đơn giá được sử dụng gồm 2 loại: vắc xin quai bị chủng Leningrad-3 doViện công nghiệp khoa học liên bang Microgen – Nga và vắc xin quai bịchủng Zagreb do công ty Maiza - cộng hòa Séc sản xuất Trong thời gian gầnđây, một số vắc xin đa giá sởi - quai bị - rubella như vắc xin MMR-II (MerckSharp & Dohm), Priorix (GlaxoSmithKline) cũng đã được đưa vào thị trườngViệt Nam Tất cả các loại vắc xin quai bị này hiện nay đều chưa được đưa vàochương trình tiêm chủng mở rộng Quốc gia, việc tiêm chủng chủ yếu là dongười dân tự nguyện và tự trả tiền Giá của một liều vắc xin đa giá trung bìnhcao hơn khoảng 5-7 lần so với giá của một liều vắc xin quai bị đơn giá, do vậyvắc xin quai bị đơn giá với ưu thế về giá cả vẫn được sử dụng rộng rãi và phổbiến rộng trong cộng đồng đặc biệt ở những khu vực xa thành phố

Vắc xin quai bị chủng Leningrad-3 được cấp phép lưu hành lần đầu tiêntại Nga năm 1970 và được sử dụng rộng rãi trên toàn nước Nga kể từ thờigian đó đến nay Tại Việt Nam, vắc xin này được cấp phép đăng ký và đưavào sử dụng từ năm 2005 Hàng chục ngàn liều vắc xin này đã được sử dụng

và phòng bệnh quai bị cho người dân Việt nam trong thời gian qua Tuy vậy,

cũng như tất cả các loại vắc xin quai bị đơn giá hay đa giá khác đang sử dụngtại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để đánh giá về khả năngđáp ứng tạo kháng thể cũng như các phản ứng không mong muốn của các vắcxin quai bị này trong đó có vắcxin quai bị chủng Leningrad-3.

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu dịch tễ huyết thanh học bệnh quai bị và đáp ứng tạo kháng thể, phản ứng không mong muốn của vắc xin quai bị chủng Leningrad -3”.

3 Đánh giá các phản ứng không mong muốn của vắc xin phòng quai

bị trên sau tiêm chủng.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 VI RÚT QUAI BỊ

1.1.1 Lịch sử phát hiện vi rút quai bị

Từ thế kỷ thứ 5 trước công nguyên, Hyppocrates đã mô tả những người

bị bệnh do nhiễm vi rút hoang dại với các biểu hiện sưng đau cạnh tai donhiễm trùng ở một hoặc cả hai bên mang tai [Error: Reference source notfound]

“Mumps” là xuất phát từ một động từ cũ trong trong tiếng Anh, có nghĩa lànhăn nhó (grimace), hoặc nhai trệu trạo (mumble) Halmiton, một bác sĩ cuối thế

kỷ 18, khi mô tả về bệnh học thần kinh của các trường hợp gây chết người đã đềcập đến mối liên quan giữa hệ thống thần kinh trung ương và bệnh quai bị [Error:Reference source not found], [9]

Các công trình nghiên cứu từ năm 1908 đã cho thấy sự đa dạng của các

vi sinh vật gây bệnh ở những người bệnh nghi mắc quai bị Những nghiên cứunày đã gợi ý về các yếu tố chọn lọc và lây truyền trong bệnh quai bị tuy vẫncòn chưa hoàn toàn rõ ràng Các công trình nghiên cứu trên thực nghiệm củaJohnson và Goodpasture đã chứng minh vi rút quai bị (VRQB) là nguyênnhân gây sưng tuyến mang tai của khỉ Rhezus khi tiêm dịch tiết từ tuyếnmang tai của 4 đến 6 bệnh nhân bị bệnh quai bị vào lỗ ống Stensen của nó[10]

Từ những kết quả ban đầu, Johnson và Goodpasture đã tiếp tục hoàn thiệncông trình của mình bằng một loạt các thực nghiệm như tranh thủ sự hợp táccủa hàng xóm là những người có con em tham gia tiêm thử nghiệm lây nhiễmvới VRQB được phân lập từ các mô tuyến mang tai của khỉ nhiễm VRQB Virút được đưa vào cơ thể trẻ em bằng cách phết dịch miệng vào vị trí lỗ ống

tuyến mang tai và hít vào bằng cách xịt qua mũi Kết quả cho thấy không cótrẻ nào bị nhiễm quai bị trở lại trong số 4 trẻ có tiền sử mắc bệnh quai bị.Ngược lại, có 6 trẻ được giả định là có khả năng bị sưng tuyến mang tainhưng thực ra chỉ có 3 trong 6 trẻ bị sưng tuyến mang tai với thời gian ủ bệnh

bị [Error: Reference source not found], [9]

1.1.2 Một số đặc điểm sinh học của vi rút quai bị

1.1.2.1 Xếp loại vi rút quai bị

VRQB là vi rút ARN chuỗi âm, không cắt đoạn, họ Paramyxoviridae, dòng paramyxovirinae, nhóm Rubulavi rút [Error: Reference source not

found],[9]

Hình 1.1: Hình ảnh vi rút quai bị dưới kính hiển vi điện tử

1.1.2.2 Hình thái vi rút

Giống như các thành viên khác cùng nhóm, VRQB đa hình dạng có kíchthước từ 100 đến 600nm, gồm 1 lõi ribonucleocapsid xoắn cuộn bao quanhbởi lớp vỏ lipid có nguồn gốc từ tế bào vật chủ Lớp vỏ ngoài tạo thành cácnhú 12-15nm nhô ra trên bề mặt vi rút được tạo thành bởi các glycoproteincủa vi rút Cấu trúc lõi bên trong (nucleocapsid) là phức hợp cácribonucleoprotein tạo thành một ống rỗng có chiều dài xấp xỉ 1µm, đườngkính 17nm, và một lõi giữa 5nm ARN là một phân tử lớn không phân cực

âm, chuỗi đơn, không cắt đoạn gồm 15.384 nucleotides [9]

1.1.3 Các protein chính của vi rút quai bị

Rất nhiều nhà khoa học đã nghiên cứu và đưa ra phác họa về hình thái của

vi rút quai bị Cấu trúc chủ yếu của vi rút quai bị gồm 6 loại protein: 2glycoprotein: 1 hemagglutinin - neuraminidase (HN) và 1 phân tử liên kết F (Fusion);

protein phức hợp hay gọi là protein chính M (Matrix); protein liên kết nucleocapsidNP; phosphoprotein (P) và protein polymerase (L) liên kết nucleocapsid [Error:Reference source not found]

Vi rút quai bị có hai glycoprotein xuyên màng là F và HN Glycoproteinlớn nhất HN (hemagglutinin – neuraminidase) có cả hai đặc tính ngưng kếthồng cầu và ái tính thần kinh [11] Khi ở dạng tự nhiên, protein HN là mộtoligomer có cầu sulfide kép, có vai trò làm trung gian trong quá trình hấp phụ

vi rút vào tế bào chủ và kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng HN có tác dụng

ức chế khả năng gây nhiễm của vi rút [Error: Reference source not found] Protein F là một phức hợp bao gồm glycopolypeptide (F1 và F2) liên kết vớinhau bởi cầu nối sufide kép có kích thước không đồng nhất Glycoprotein F liênkết với màng lipid ở điều kiện pH trung tính, do đó có tác dụng trong việc xâmnhập nuclecapsid của vi rút vào tế bào vật chủ và làm ly giải hồng cầu [Error:Reference source not found]

Protein M hay còn gọi là protein màng hoặc protein phức hợp là loạiprotein không glycosyl hóa Protein M đóng vai trò quan trọng trong việc tạonên các paramyxovi rút bằng cách liên kết các nucleocapsid ở vùng màng tếbào chủ mà các hạt vi rút sẽ được hình thành [Error: Reference source notfound],[12]

Trong nucleocapsid của hạt vi rút, thành phần chủ yếu là protein NP, mộtlượng ít hơn là protein P, và một polypeptide có trọng lượng phân tử lớn là L.Các protein này tham gia vào quá trình sao chép vi rút khi vi rút quai bị xâmnhập vào trong tế bào [Error: Reference source not found]

Ngoài ra, vi rút quai bị còn có hai protein không cấu trúc là: SH và I SH(Small Hydrophorbic) là dạng protein kỵ nước nhỏ có liên kết với màng [13],[14] Vai trò của các protein SH và I trong quá trình nhân lên của vi rút chođến nay vẫn còn chưa được biết rõ Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy một sốchủng vi rút quai bị không có loại protein này Điều đó có nghĩa là gen SHkhông liên quan đến việc nhân lên của vi rút quai bị [Error: Reference sourcenot found] [15]

Vi rút quai bị có hai quyết định kháng nguyên chính là S và V tương ứngvới 2 protein NP và HN Trong thử nghiệm trung hòa, sử dụng kháng huyếtthanh đa dòng cho thấy có tác dụng chéo đối với kháng nguyên HN của cácchủng vi rút quai bị khác nhau Cho dù có một số kháng thể trung hòa kháng

HN đặc hiệu type nhưng không thấy có sự thay đổi đặc hiệu về chuỗiacidnucleic ở các kháng thể đặc hiệu type này Kháng huyết thanh đặc hiệu virút và kháng thể đơn dòng kháng NP của vi rút quai bị cho phản ứng chéohuyết thanh giữa các vi rút quai bị và các vi rút á cúm khác [Error: Referencesource not found], [16]

Hình 1.2: Sơ đồ các protein chính của vi rút quai bị [15]

1.2 CÁC CHỦNG VI RÚT QUAI BỊ

Mặc dù VRQB là một vi rút đơn type nhưng sự thay đổi về gen giữa cácchủng vi rút khác nhau cũng đã được nghiên cứu Kiểu gen của VRQB đượcxếp loại từ A đến L dựa vào chuỗi nucleotide của gen SH là gen có sự thay đổichuỗi nucleotide lớn nhất trong các gen của VRQB [18] Gen SH hoàn chỉnhgồm chuỗi 316 nucleotid chứa vùng mã hóa protein 171 nucleotid (57 acidamin) và đây được xem là lượng thông tin chuỗi gen tối thiểu để xếp loại mộtkiểu gen mới đối với một chủng vi rút chưa biết [17] Sự thay đổi của cácchủng VRQB có cùng một genotype SH ở mức độ nucleotide lên tới 4%,trong khi sự thay đổi bản thân bên trong genotype đó lên tới 8-19% [61],[62].Điều này gợi ý đưa ra tiêu chí xác định các genotype mới là sự thay đổi ở mức

độ nucleotide phải lớn hơn 5% so với các genotype hiện hành [9]

Các nghiên cứu về phân bố địa lý và thời gian cho thấy rằng đặc điểmgenotype của VRQB có vai trò rất quan trọng trong việc giám sát bệnh quai bị

do đặc điểm genotype có thể giúp xác định đường lây truyền của vi rút cũngnhư phân biệt được giữa chủng VRQB hoang dại với chủng VRQB sản xuấtvắc xin [17],[19], [20], [21] [22]

Để các nghiên cứu về dịch tễ học phân tử của VRQB được dễ dàng và cóthể nghiên cứu mở rộng hơn, đồng thời xây dựng tiêu chí để xác định cácgenotype mới của VRQB, các nhà khoa học đã bàn bạc để đưa ra cách đặt tên

và sơ đồ đặc điểm gen chuẩn của các chủng VRQB hoang dại, tuy nhiên chođến nay vẫn chưa thống nhất [23],[24]

Hiện tại, tên của chủng được bắt đầu bằng 3 chữ cái mã nước, sau đó đếnnăm phân lập được chủng, số nhận dạng của chủng và gen, và đưa tên MuVs

và MuVi để chỉ ra chủng vi rút được phân lập từ mẫu lâm sàng hay từ nuôicấy tế bào [17]

Bảng 1.1: Các chủng vi rút quai bị hoang dại tham chiếu [17]

A

End/USA 45*

SBL-1/SWE69 JL/US63 (vaccine) Rubini (vaccine)

USA 45, 50, 63; SWE69, 93; CHE74; DEU87, 92; CAN88

B

Ura/Jap67 Mat/Jap84 Miya (vaccine) Hoshino (vaccine)

JPN67-95; GBR89, 90

Bml/Uk90

GBR75, 80s, 90, 98-2000; SWE80s, 92; DEU87, 92, 93; CHE95; PRT96; LTU98-00.

*: Chủng vi rút tham chiếu để xếp loại kiểu gen mới.

Một số chủng trong số 12 chủng vi rút quai bị được đưa ra trong bảng trênnhưng cho đến nay vẫn chưa phân lập thành công, một số chủng trong số đó

đã được dùng để sản xuất vắc xin

Bảng 1.2: Các chủng vi rút quai bị sản xuất vắc xin đang sử dụng hiện nay

[9], [25].

Tên chủng Nước phân lập Nhà sản xuất

(Hãng, viện)

Tế bào nuôi cấy

Phạm vi sử dụng

Jeryl Lynn Mỹ (1967) Merck Sharpe and

Dohme

Urabe Am9 Nhật Bản (cuối

những năm 1960)

SmithKline Beecham Biken

Pasteur Merioux

Leningrad-3 Liên Xô cũ (những

năm 1970)

Viện y học vi sinh, Mát xcơ va

Viện huyết thanh học, Ấn Độ

Viện miễn dịch học Zagreb

Yugoslavia Miyahara Nhật bản Viện nghiên cứu điều

trị huyết thanh-hóa học Chem – Sero

S-12 Iran Viện vắc xin và hyết

thanh Razi

Ghi chú:

CEF (Chicken Embryo Fibroblast): nguyên bào sợi phôi gà;

HDSC (Human Diploid Cell Strain): chủng tế bào lưỡng bội người

a : Tinh chế từ chủng Jeryl Lynn

Bảng 1.3: Các chủng vi rút quai bị đã được phân lập dùng để sản xuất vắc xin nhưng hiện nay không sử dụng hoặc sử dụng hạn chế [9], [25].

nuôi cấy

Phạm vi sử dụng

Sofia-6 Bun-ga- ri (1965) Trung tâm bệnh

truyền nhiễm và ký sinh trùng, Sofia.

Kết quả nghiên cứu về khả năng lan truyền của VRQB sau khi gây nhiễm

vi rút này vào dịch tiết của mũi và miệng đã cho thấy quá trình lây nhiễm tựnhiên với VRQB được bắt đầu bằng lan truyền qua dịch tiết đường hô hấp

trên của người bệnh [Error: Reference source not found], [9] Trong vòng 18ngày ủ bệnh kể từ khi bắt đầu phơi nhiễm đến khi có biểu hiện triệu chứngđầu tiên, VRQB sẽ nhân lên ở dịch tiết đường hô hấp trên, lan truyền qua cáchạch lympho và sau đó lan tỏa nhanh theo đường máu VRQB có thể lâynhiễm vào hầu hết các mô và tổ chức của cơ thể Cơ quan lây truyền phổ biếnnhất bao gồm tuyến mang tai, thần kinh trung ương, cơ quan sinh dục, thận,tụy, tim, các khớp và làm sưng biểu mô của các cơ quan này [9]

VRQB có mặt trong nước bọt khoảng 6 ngày trước khi khởi phát viêmtuyến mang tai [27] Khi quá trình bài tiết vi rút vào nước bọt kết thúc cũng làlúc kháng thể IgA đặc hiệu được sản xuất và thường xuất hiện khoảng 5 ngàysau khi bệnh khởi phát [26] Kháng thể IgM đặc hiệu cũng có mặt sớm trongnước bọt của người bệnh [28] Do vậy, khả năng lan truyền VRQB của ngườibệnh thông thường trong khoảng từ 7 đến 10 ngày [9]

VRQB biến mất trong máu cũng là thời điểm kháng thể dịch thể đặc hiệukháng vi rút quai bị được sản xuất và người ta có thể xác định được kháng thểnày trong huyết thanh rất sớm, khoảng 11 ngày sau khi được lây nhiễm [9], [29]

1.3.2 Đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với vi rút quai bị

Hiện nay, chỉ có các kháng thể trực tiếp kháng protein HN đã được xácđịnh là có thể trung hòa với VRQB mặc dù kháng thể trực tiếp kháng protein

F được xem là có vẻ có tác dụng trung hòa này nhưng chưa rõ ràng Cáckháng thể này có vai trò bảo vệ cơ thể chống lại sự lây nhiễm với VRQB [30],[31], [32] Tiến hành các thử nghiệm trung hòa vi rút bằng các kháng huyếtthanh đa dòng cho thấy có sự phản ứng chéo rộng rãi giữa các genotype khácnhau của vi rút quai bị [20] Tuy nhiên, khả năng chọn lọc các kháng thể xácđịnh chỉ trung hòa với các chủng VRQB đặc hiệu cũng cho thấy có sự có mặtcủa các epitope trung hòa đặc hiệu với chủng vi rút đó [9], [33], [34], [35]

Đáp ứng miễn dịch với VRQB của cơ thể rất phức tạp nhưng về cơ bản cóthể chia thành 2 loại: đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và đáp ứngmiễn dịch dịch thể.

1.3.3.1 Đáp ứng miễn dịch dịch thể

Tiến hành thử nghiệm cố định bổ thể (CF - Complement Fixation) trong đó

sử dụng kháng nguyên VRQB đã chỉ ra rằng kháng thể đặc hiệu VRQB là chỉđiểm ưu tiên để xác định một trường hợp nhiễm VRQB bao bồm cả cáctrường hợp mắc quai bị không hoặc có biểu hiện viêm tuyến mang tai [36],[37] Trong thử nghiệm CF, các nhà nghiên cứu đã xác định được kháng thểkháng protein HN mà kháng nguyên tương ứng là V và kháng thể khángprotein NP mà kháng nguyên tương ứng là S [37] Kháng thể kháng khángnguyên V tồn tại hàng năm sau khi phơi nhiễm với vi rút Ngược lại kháng thểkháng kháng nguyên S bị giảm đi trong vòng vài tháng sau khi phơi nhiễm

Sự tăng giảm khác nhau giữa hai loại kháng thể này giúp cho việc phân biệtgiữa nhiễm trùng cấp tính (kháng thể kháng V cao, kháng S cao) và nhiễmtrùng mạn tính tức đã nhiễm lâu trong quá khứ (kháng thể kháng V cao, kháng

S thấp hoặc không đo được) [9]

Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, các kỹ thuậtmiễn dịch gắn enzym (ELISA), thử nghiệm trung hòa giảm đám hoại tử (PRN– Plaque Reduction Neutralization), ức chế ngưng kết hồng cầu (HI –Hemaglutinin Inhibition) hay thử nghiệm miễn dịch phóng xạ (RIA – Radio

Immuno Assay) đã dần thay thế cho thử nghiệm CF trong các nghiên cứu vitro [38], [39], [40], [41]

in-Đáp ứng kháng thể lớp IgM đặc hiệu kháng VRQB thường diễn ra sớmhơn đáp ứng kháng thể lớp IgG và thường mất đi trong vòng 2 đến 6 tháng[42] Do vậy, đáp ứng kháng thể lớp IgM đặc hiệu VRQB được coi là chỉđiểm huyết thanh nhạy nhất để xác định tình trạng nhiễm vi rút cấp tính hoặc

nhiễm mới Ngoài ra, loại kháng thể này có ưu điểm là ít có phản ứng chéovới các kháng nguyên liên quan khác của các vi rút á cúm [42] Đáp ứngkháng thể lớp IgG đặc hiệu VRQB thường chỉ đạt nồng độ cao nhất khoảng 3tuần sau khi có biểu hiện bệnh trên lâm sàng nhưng có thể không tồn tại suốtđời [42] Tuy nhiên, với kỹ thuật ngưng kết miễn dịch cho thấy các kháng thểlớp IgG nhận diện đối với HN, F, NP, P được sản sinh kéo dài sau khi nhiễm

tự nhiên nhưng đối với kháng nguyên M thì không tuân theo quy luật này.Đáp ứng miễn dịch đối với IgG chủ yếu ở phân lớp IgG1 và có một phần nhỏ

ở phân lớp IgG3 [43] có liên quan đến đáp ứng của tế bào hỗ trợ T loại 1(Th1) HN là protein đích chính tạo ra đáp ứng miễn dịch dịch thể bảo vệ cơthể khỏi VRQB [31], [44], [45], [46] Kháng thể IgA chế tiết có được sau khinhiễm vi rút tự nhiên hoặc sau tiêm vắc xin cũng có vai trò quan trọng trongviệc bảo vệ cơ thể chống tái nhiễm [47], [48], [49]

Vai trò của kháng thể dịch thể trong việc bảo vệ cơ thể chống lại VRQB là

rõ ràng Tiến hành tiêm VRQB với nồng độ 109 đơn vị tạo đám hoại tử Plaque-Forming-Units) vào cơ thể người đã có huyết thanh dương tính vớikháng thể kháng VRQB, kết quả là những người này chỉ có biểu hiện sốtthoảng qua và không có triệu chứng tái nhiễm cho dù hiệu giá kháng thể cótăng trở lại sau đó khoảng 4-5 ngày [50] Mặt khác, tiêm kháng thể đơn dòngtrung hòa một vài ngày sau khi đưa VRQB vào cơ thể động vật cũng có tácdụng bảo vệ tránh nhiễm vi rút thử thách có độc tính [51] Nghiên cứu trênchuột đất vàng cho thấy có mối liên quan giữa việc tăng kháng thể trung hòađối với kháng nguyên HI và VRQB với việc giảm hiệu giá vi rút tại các tổchức bị lây nhiễm Tuy nhiên, trên chuột đất vàng, kháng nguyên vi rút vẫntiếp tục tăng và các triệu chứng thần kinh trung ương thực tế vẫn xảy ra trênlâm sàng ngay cả sau khi hiệu giá vi rút đã giảm đi đáng kể [29]

(PFU-1.3.3.2 Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào

Kết quả nghiên cứu in-vitro ở những đối tượng huyết thanh dương tính với

kháng thể kháng VRQB cho thấy có đáp ứng tăng sinh tế bào lympho [52] Đápứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối với kháng nguyên được nhận diện trước

đó có thể giảm trong vòng 4 tuần ở người nhiễm VRQB chủng sản xuất vắc xincũng như đối với phần lớn các chủng VRQB tự nhiên

Tế bào lympho T gây độc và CD8+ xuất hiện trong máu và trong dịch nãotủy sau khi gây nhiễm với các chủng VRQB hoang dại hoặc các chủng vi rútsản xuất vắc xin [53], [54], [55], [56] Hiện tượng tăng sinh các tế bào đơnnhân ở các tổ chức mô bị nhiễm VRQB tại thời điểm khởi phát bệnh trên lâmsàng chứng tỏ rằng đáp ứng miễn dịch tế bào đặc hiệu đã diễn ra trong thời kỳ

ủ bệnh Sự xuất hiện của các tế bào lympho T biểu hiện phức hợp hòa hợp mô(MHC - Major Histo-Compatibility) và các tế bào cảm nhiễm đặc hiệu ở trong

cả máu và dịch não tủy của một số bệnh nhân viêm màng não do nước trong

do quai bị cũng đã khẳng định thêm quan điểm này [57] Đáp ứng miễn dịchđạt được cao nhất là khoảng từ 2 đến 3 tuần sau nhiễm vi rút [54] Đáp ứngcủa tế bào T gây độc lưu hành đã cản trở các tế bào đích bị nhiễm vi rút đượcthấy trong 1 vài tuần đầu tiên ở bệnh nhân viêm màng não nước trong do quai

bị Thêm vào đó, những thay đổi trong đáp ứng miễn dịch tế bào của vật chủđối với các tế bào nhiễm vi rút cũng ảnh hưởng đến các biểu hiện lâm sàngcủa bệnh và góp phần tạo nên các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau của bệnhquai bị

Qua các nghiên cứu về miễn dịch học đối với các vi rút cùng họ (ví dụ: virút sởi…) một lần nữa đã chứng tỏ tầm quan trọng của đáp ứng miễn dịch tếbào trong quá trình khỏi bệnh và miễn dịch bảo vệ kéo dài [58],[59],[60]

1.4 BỆNH QUAI BỊ

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh quai bị

Đặc điểm lâm sàng bệnh quai bị phản ánh bệnh cảnh nhiễm trùng.Khoảng 1/3 trong số các trường hợp bệnh không xuất hiện triệu chứng [63].Các nghiên cứu gây nhiễm nhân tạo và dịch tễ học đã cho thấy thời gian ủ bệnh

kể từ khi bắt đầu phơi nhiễm đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên khoảng 16-18 ngày VRQB có mặt trong nước bọt của người bệnh vài ngày trước khi bắtđầu xuất hiện các triệu chứng lâm sàng và tồn lưu trong nước bọt khoảng 5 ngày[26] VRQB cũng có thể được xác định trong nước tiểu của người bệnh vài tuầnsau khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện [9]

Triệu chứng phổ biến nhất trong bệnh quai bị là sưng tuyến nước bọt,xảy ra ở khoảng 95% các trường hợp có triệu chứng Tuyến mang tai cũngthường bị liên quan và có khoảng 90% các trường hợp viêm tuyến mang tai cả

2 bên Viêm tuyến hàm dưới lan tỏa và tuyến dưới lưỡi cũng xảy ra Viêmlan tỏa ở các tuyến này thường xảy ra tối đa là trong vòng 48 giờ là thờiđiểm triệu chứng đau nổi bật nhất [64] Triệu chứng sưng có thể kéo dài vàituần hoặc hơn Sốt vừa thường xuất hiện ngay khi khởi phát bệnh và giảmsau vài ngày

Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy bệnh quai bị có liên quan một cáchrộng rãi, đa dạng và có tính chất hệ thống với nhiều các cơ quan nội tạng khácnhau như tinh hoàn, hệ thần kinh, mào tinh hoàn, tuyến tiền liệt, buồng trứng,gan, tuyến tụy, lách, tuyến giáp, thận, tai trong, mắt, tuyến yên, tim, tuyến vú,phổi, tủy xương, và các khớp nối [Error: Reference source not found],[9] Các

cơ quan này có thể bị nhiễm vi rút sau khi đã viêm tuyến mang tai nhưng cácliên quan của chúng có thể biểu hiện trên lâm sàng trước, trong hoặc thậm chíkhông có sưng tuyến mang tai [9] Sau khi nhiễm VRQB, khoảng 1/4 cáctrường hợp nam giới phát triển thành viêm tinh hoàn, biến chứng này thườnggặp ở một bên nhiều hơn và tỷ lệ mắc cao sau tuổi dậy thì [63] Viêm tinhhoàn thường dẫn đến teo mào tinh hoàn [65] Khoảng 15% các trường hợp nữgiới có triệu chứng sưng và đau vú Cũng như viêm tinh hoàn ở nam giới, tỷ

lệ viêm vú cao gấp đôi ở các trường hợp nữ giới sau dậy thì [63] Buồn nôn

và nôn kèm theo đau hoặc không đau vùng thượng vị hoặc ¼ trái trên là cáctriệu chứng thường gặp trong bệnh quai bị và được ghi nhận trong một vụdịch quai bị xảy ra ở hòn đảo St Lawrence [9],[63] Tuy nhiên, các triệuchứng này có phản ánh mối liên quan giữa bệnh quai bị và tụy hay một số cơquan nội tạng khác hay không còn chưa rõ ràng Ngoài ra, các triệu chứngtoàn thân như đau mỏi cơ, chán ăn, khó chịu cũng thường xuất hiện và khôngđặc hiệu cho nhiễm các loại vi rút nói chung [9]

Viêm màng não trên lâm sàng do quai bị có thể xảy ra ở khoảng <15%các trường hợp, viêm não ít xảy ra hơn [67],[68],[69] Viêm màng não do quai

bị có thể xảy ra trước khi viêm tuyến mang tai nhưng biểu hiện rõ nét thườngvào khoảng 5 ngày sau khi có biểu hiện viêm tuyến mang tai Các nghiên cứucũng cho thấy có khoảng 50% trong số những người viêm màng não do quai

bị không có biểu hiện viêm tuyến nước bọt [9],[70]

1.4.2 Chẩn đoán bệnh quai bị

1.4.2.1 Chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán lâm sàng bệnh quai bị là rất khó khi không có triệu chứngviêm tuyến mang tai và đặc biệt là trong những trường hợp bệnh xảy ra đơn lẻkhông mang tính dịch tễ Tuy nhiên, cũng cần loại trừ các nguyên nhân khácgây viêm tuyến mang tai như do ăn tinh bột, nhạy cảm với iodine, khối u, hộichứng Sjogren, bệnh Sarcoit, nhiễm trùng có mủ bao gồm nhiễm

Mycobacterial không điển hình và nhiễm các vi rút khác như á cúm tuýp 1 và

3, cúm A, Coxsackie [Error: Reference source not found]

Chẩn đoán lâm sàng bệnh quai bị chủ yếu dựa vào triệu chứng sốt vàcác hội chứng của các cơ quan nội tạng (ví dụ: viêm tuyến mang tai) thườngxảy ra khoảng 3 tuần sau khi phơi nhiễm Các triệu chứng của viêm màng nãonước trong nếu có sẽ gồm đau đầu, nôn, sốt, và cứng gáy thường xảy ra vàokhoảng 3-5 ngày sau khi khởi phát các triệu chứng viêm tuyến mang tai và

kéo dài trong khoảng 1-2 tuần sau đó [67],[71] Các dấu hiệu Kernig vàBrudzinski thường dương tính ở các bệnh nhân viêm màng não và chẩn đoánphân biệt với viêm não có thể dựa vào kết quả EEG bình thường mặc dù đôikhi trong viêm não kết quả EEG cũng bình thường [72] Trong rất nhiềutrường hợp, việc chẩn đoán có thể dựa vào tỷ lệ kháng thể trong dịch não tủy

và huyết thanh tăng lên [73],[42] Viêm màng não nước trong do quai bị nhìnchung thường là lành tính và hồi phục hoàn toàn sau từ 3-4 ngày [9] Trạngthái mê sảng lành tính và tổn thương thần kinh khu trú ít phổ biến [70], [74]

Sự cải thiện rõ rệt về chức năng thần kinh trên lâm sàng ở các bệnh nhân viêmmàng não nước trong và viêm não do quai bị không có tổn thương thần kinhkhu trú, không có các cơn co giật cục bộ kéo dài hoặc tái diễn thường diễn ratrong vòng từ 2-4 ngày Thậm chí với những trường hợp tổn thương sâu, bệnhnhân vẫn có thể hồi phục nhưng để lại một vài di chứng [75]

Khi bệnh quai bị không biểu hiện triệu chứng điển hình bằng viêmtuyến mang tai hoặc viêm tuyến nước bọt lan tỏa chỉ thoáng qua trong khibiểu hiện tại các cơ quan khác hay triệu chứng TKTƯ có phần trội hơn thìviệc chẩn đoán bệnh quai bị cần dựa vào kết quả chẩn đoán cận lâm sàng,thậm chí ngay cả khi có yếu tố dịch tễ [Error: Reference source not found],[9]

1.4.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

Hiện nay, việc chẩn đoán cận lâm sàng bệnh quai bị có thể dựa vào

phân lập vi rút, các chẩn đoán huyết thanh học tùy theo mẫu huyết thanh bệnhnhân đó ở giai đoạn cấp tính hay giai đoạn hồi phục, hoặc xác định genomecủa vi rút bằng kỹ thuật phản ứng chuỗi men ngược (RT-PCR: ReverseTranscription – Polymerase Chain Reaction) [Error: Reference source not

found],[9]

* Phân lập vi rút quai bị

Phân lập vi rút hầu hết là trực tiếp từ nước bọt, tuy nhiên phương phápnày ngày càng ít được sử dụng Phân lập vi rút từ nước bọt trong vòng 4-5ngày xuất hiện triệu chứng [76] và từ nước tiểu cho đến 2 tuần [77] Ở nhữngbệnh nhân viêm màng não, tốt nhất phân lập VRQB trong dịch não tủy trongvòng khoảng 8-9 ngày khởi phát các triệu chứng thần kinh trung ương [78].Hiếm khi phân lập được VRQB từ máu [79]

* Chẩn đoán bằng huyết thanh học

Chẩn đoán huyết thanh học chủ yếu dựa vào kết quả tăng hiệu giákháng thể trong huyết thanh giai đoạn cấp tính và giai đoạn phục hồi Mẫuhuyết thanh giai đoạn cấp tính được lấy ở thời điểm khởi phát bệnh và giaiđoạn phục hồi lấy ở thời điểm tối thiểu 2 tuần sau đó [Error: Reference sourcenot found] Bởi vì phần lớn các trường hợp hoặc được tiêm vắc xin hoặc phơinhiễm tự nhiên với vi rút quai bị nên phát hiện kháng thể đối với VRQB đơnthuần trong huyết thanh bệnh nhân không chẩn đoán được tình trạng nhiễm virút cấp tính Tuy nhiên, hiệu giá kháng thể phải cao ít nhất gấp 4 lần hoặc hơn

ở mẫu huyết thanh giai đoạn phục hồi lấy được từ 2-4 tuần sau giai đoạn khởiphát so với mẫu huyết thanh lấy được trước đó hoặc lấy được vào giai đoạnkhởi phát sẽ có giá trị trong chẩn đoán

Thêm vào đó, nồng độ kháng thể IgM và IgG đối với VRQB có sự khácbiệt khi chỉ có mẫu huyết thanh ở giai đoạn cấp tính Đáp ứng kháng thể IgMđặc hiệu kháng vi rút quai bị thường diễn ra sớm hơn so với kháng thể IgG vàtrở về bình thường sau khoảng từ vài tuần đến vài tháng [42],[80] Kháng thểIgG thường tồn tại bền vững Phương pháp xác định kháng thể kháng VRQBphổ biến hiện nay là ELISA Ngoài ra, một số phương pháp khác như CF, HI,trung hòa vi rút … cũng được thực hiện nhưng ít phổ biến hơn

* Kỹ thuật RT-PCR:

Việc khuếch đại và giải trình gen (ví dụ: gen SH) bằng kỹ thuật PCR tiến hành trực tiếp hoặc sau khi đã nuôi cấy tế bào từ các mẫu bệnh

RT-phẩm thu được trên lâm sàng có thể giúp nhận dạng được chủng VRQB vàđưa ra được các dữ liệu quan trọng về dịch tễ học của bệnh [9], [81] Kỹ thuậtnày rất đặc hiệu và nhạy, có thể xác định được VRQB trong các mẫu bệnhphẩm lâm sàng với lượng rất nhỏ mà phương pháp nuôi cấy tế bào trước đó

đã cho kết quả âm tính [82],[83] Trong trường hợp bệnh nhân có biểu hiệnviêm tuyến mang tai thì nên xét nghiệm mẫu bệnh phẩm từ nước bọt và hầuhọng của bệnh nhân Kỹ thuật PCR-RT rất có giá trị để xét nghiệm dịch nãotủy của bệnh nhân trong trường hợp nghi ngờ viêm màng não do quai bị.Trong một nghiên cứu, các nhà khoa học đã xác định được RNA của vi rútquai bị ở 96% các trường hợp trước đó đã được chẩn đoán là hội chứngTKTƯ do vi rút trên lâm sàng Ngược lại, chỉ có khoảng 39% trong số cáctrường hợp này có kết quả dương tính với VRQB khi tiến hành xét nghiệmbằng phương pháp nuôi cấy tế bào [83] Tỷ lệ xác định được VRQB bằng kỹthuật RT-PCR trong nước tiểu bệnh nhân là rất thấp [9],[82]

có nền kinh tế phát triển và kém phát triển thậm chí ở những quần thể đã đượctiêm phòng vắc xin quai bị [85],[86],[87],[88]

1.5.1 Tình hình bệnh quai bị trên thế giới

Việc thu thập các số liệu về tỷ lệ mắc quai bị đã gặp khó khăn bởi cótới 30% các trường hợp mắc bệnh quai bị không có biểu hiện triệu chứng trên

lâm sàng [89],[90] Thêm vào đó, do tính thông thường nói chung của bệnh,nên chỉ có khoảng 25% các trường hợp được thăm khám trên lâm sàng và chỉ

có khoảng 14% trong số các trường hợp này được báo cáo tới các cơ sở y tếcông cộng [9],[74]

Theo số liệu giám sát dịch tễ quai bị của WHO, số ca mắc quai bị từnăm 2002 đến 2006 tại một số quốc gia trên thế giới được trình bày trongbảng sau [91] :

Bảng 1.4: Số ca mắc quai bị từ 2002 – 2006 tại một số quốc gia trên thế

-: không có số liệu báo cáo

Hằng năm, dịch quai bị vẫn xảy ra trên toàn thế giới không chỉ ở nhữngquốc gia chưa có vắc xin bao phủ mà cả ở những quốc gia vắc xin quai bịđược đưa vào chương trình tiêm chủng thường xuyên từ rất lâu Các lý do

chính của việc các dịch quai bị vẫn tiếp tục xảy ra là do không có vắc xin quai

bị, hoặc vắc xin quai bị mới được đưa vào tiêm chủng gần đây, hoặc đã đượcđưa vào từ lâu nhưng độ bao phủ thấp, hoặc miễn dịch bảo vệ giảm, khôngbảo vệ được khỏi vi rút quai bị

* Các quốc gia chưa đưa vắc xin quai bị trong chương trình tiêm chủng:

Ở những quốc gia chưa đưa vắc xin quai bị vào chương trình tiêmchủng, bệnh quai bị thường xảy ra thành từng dịch và chu kỳ của các dịchthường lặp lại từ 2-5 năm [103] Tỷ lệ mắc cao nhất ở lứa tuổi từ 5-9 tuổi Ví

dụ các quốc gia chưa có vắc xin quai bị trong chương trình tiêm chủng đại trà

đã xảy ra các vụ dịch quai bị trong thời gian gần đây như Bhutan (25.554 caquai bị vào năm 1999), Việt nam (18.008 trường hợp quai bị vào năm 1999),Kenya (30.468 trường hợp vào năm 2000), Trung Quốc (226.619 trường hợpvào năm 2004), Romania (64.427 trường hợp năm 2004), và Zambia (17.472trường hợp năm 2004) [103]

* Các quốc gia mới đưa vắc xin quai bị vào chương trình tiêm chủng trong thời gian gần đây:

Đối với những quốc gia này, dịch quai bị vẫn tiếp tục có thể xảy ra ởnhóm chưa được tiêm vắc xin quai bị Ví dụ như Argentina là nước đã đưavắc xin MMR vào tiêm chủng quốc gia cho trẻ em 1 tuổi từ năm 1997, tỷ lệbao phủ vắc xin được báo cáo là 99% năm 1998 Tuy nhiên dịch quai bị vẫnbùng phát với số các trường hợp quai bị lên đến 24.028 vào năm 1999 Hoặcnhư nước cộng hòa Ả rập Xy-ri đã đưa vắc xin tam liên sởi – quai bị - rubella(MMR: Measles – Mumps – Rubella) vào chương trình tiêm chủng trên diệnrộng cho trẻ em 15 tháng tuổi từ năm 1999 với tỷ lệ bao phủ vắc xin được báocáo đạt 94% năm 2000 Tuy nhiên, đại dịch quai bị vẫn bùng phát trên diệnrộng vào năm 2001 với số ca mắc bệnh là 18.651 Tương tự như vậy, Ba Lancũng đã đưa vắc xin MMR vào chương trình tiêm chủng cho trẻ em 13-14

tháng tuổi năm 2003 nhưng dịch đại quai bị vẫn tiếp tục xảy ra vào năm 2004với tổng số 135.179 ca được báo cáo.

* Các quốc gia đã đưa vắc xin quai bị vào chương trình tiêm chủng nhưng tỷ

* Các quốc gia đã được bao phủ vắc xin quai bị trong nhiều năm:

Các vụ dịch quai bị thậm chí vẫn xảy ra ở cả các quốc gia đã đưa vắcxin quai bị vào tiêm chủng từ nhiều năm nay Ví dụ: Bắc Tây Ban Nha với1.300 ca được chẩn đoán quai bị trong vụ dịch xảy ra vào tháng 8/2006 -01/2007 [101]; tại Mid-Ulster của Bắc Ireland với 729 ca được báo cáo trong

vụ dịch xảy ra vào tháng 11/1999 - 8/2000 [102]; Bulgari với 997 ca năm2007; tại Anh với 2 vụ dịch lớn xảy ra trong 2 năm liên tiếp 2004-2005 vớitổng số 56.000 trường hợp mắc quai bị được báo cáo [104],[105]; tại Bỉ với ítnhất 105 trẻ em của 7 trường tiểu học năm 2004 [99]; tại Áo với ít nhất 150 camắc tại 5 quận của 1 tỉnh miền Nam và 2 tỉnh miền Bắc vào tháng 7/2006trong đó có 2 ca viêm màng não do quai bị, 9 ca bị viêm tinh hoàn và 2 caviêm tụy, 1 phụ nữ có thai [100]; tại Thụy Điển với 42 ca xảy ra từ tháng 2-4/2004 [98]

Từ 1999, Tổ chức y tế thế giới (WHO – World Health Organization) đãyêu cầu tất cả các quốc gia thành viên phải báo cáo thường niên số ca mắcquai bị của nước đó Dữ liệu giám sát quai bị rất khác nhau giữa các vùng

khác nhau của WHO, và ở hầu hết các nước việc giám sát chủ yếu là thụ động[103] Trong giai đoạn từ 1999-2004, gần 3 triệu trường hợp mắc quai bị đãđược báo cáo chính thức trên toàn thế giới [103].

Bảng 1.5: Số ca quai bị trên thế giới được báo cáo chính thức cho WHO

giai đoạn 1999-2004 [103]

Năm

Châu Phi 13.327 38.713 15.731 18.023 11.550 19.266 Châu Mỹ 35.825 43.840 46.894 9.477 20.712 29.947 Trung Đông 64.361 65.935 35.431 19.861 12.351 26.492 Châu Âu 385.428 243.344 160.350 169.110 188.413 251.003 Đông Nam Á 34.250 9.395 14.994 2.710 13.318 12.861 Tây Thái Bình

Dương 25.111 142.866 138.941 257.898 87.719 314.647

Tổng số 558.122 544.093 412.197 477.079 334.063 654.216 1.5.2 Tình hình bệnh quai bị tại Việt nam

Kết quả giám sát bệnh quai bị hiện nay cho thấy bệnh quai bị lưu hànhrộng rãi ở mọi nơi trên lãnh thổ nước ta Tỷ lệ mắc trung bình trong 10 năm(1991-2000) là 20,6/100.000 dân và không có tử vong Tỷ lệ mắc bệnh cũngđược ghi nhận khác nhau giữa các miền Miền Bắc có tỷ lệ cao nhất là32,5/100.000 dân; Tây Nguyên 24/100.000 dân; Miền Trung 16/100.000 dân;Miền Nam 6,6/100.000 dân [1], [2] Hiện nay, số mắc bệnh quai bị được xếphàng thứ 7 trong số 24 bệnh truyền nhiễm gây dịch được quản lý ở nước ta,chỉ xếp sau các bệnh về viêm đường hô hấp cấp, các bệnh về đường ruột vàsốt xuất huyết Dengue [Error: Reference source not found]

Theo thống kê của Viện VSDTTƯ trên phạm vi cả nước trong giai đoạn1991-1996, số mắc bệnh trung bình hàng năm là 9.579 trường hợp [1] Sanggiai đoạn 1996-2000, dịch ngày càng có xu hướng gia tăng một cách đáng kểvới số mắc trung bình hàng năm là 21.086 trường hợp [2] Đến giai đoạn2000-2006, số mắc trung bình hàng năm tăng lên 24.001 trường hợp

Bảng 1.6: Tình hình mắc bệnh quai bị ở Việt nam từ 1997 - 2005

Mắc/

10 5

dân

Số mắc

Mắc/

10 5

dân

Số mắc

Mắc/

10 5

dân

Số mắc

Theo kết quả nghiên cứu hồi cứu của tác giả Lê Hồng Phong từ

2000-2004 tại 2 tỉnh Thái Bình và Quảng Nam, số các trường hợp mắc tại TháiBình là 3.699 trường hợp, chiếm tỷ lệ 40,5/100.000 dân; tại Quảng Nam là1.731 trường hợp, chiếm 24,1/100.000 dân [Error: Reference source notfound] Trên lâm sàng bệnh tập trung cao vào nhóm tuổi 5-9: 40,2%; 10-14tuổi: 22,2%; Nam mắc trên lâm sàng nhiều hơn nữ [Error: Reference sourcenot found] Kết quả điều tra số bệnh nhân nhập viện điều trị cũng cho thấytrong 5 năm 2000-2004, có 73 ca tại Thái Bình và 44 ca tại Quảng Nam.Nghiên cứu dịch tễ theo mùa cho thấy bệnh xảy ra quanh năm đối với tỉnhQuảng Nam, tuy nhiên bệnh lại tập trung cao vào các tháng mùa lạnh từ tháng

10 đến tháng 5 tại tỉnh Thái Bình Những tháng mùa hè, bệnh giảm đáng kể

Tỷ lệ mắc bệnh trên lâm sàng cũng khác biệt giữa nam (65%) và nữ (35%) có

ý nghĩa thống kê [Error: Reference source not found] Nhìn chung các số liệunghiên cứu của tác giả cho thấy mức độ lưu hành bệnh tại tỉnh Quảng Namcao hơn tỉnh Thái Bình Sự khác biệt này có thế của điều kiện vi khí hậu khác

nhau từng khu vực Quảng Nam là tỉnh miền Trung có khí hậu cận nhiệt đới,nhiệt độ trung bình hàng năm cao hơn so với khu vực miền Bắc và không cóhai mùa rõ rệt Do vậy sự lưu hành của bệnh cũng thấp hơn Tuy rằng không

có báo cáo tử vong song số lượng mắc bệnh này cũng đủ cho ta thấy sự ảnhhưởng của bệnh tác động không nhỏ tới sức khỏe và kinh tế xã hội

1.6 VẮC XIN PHÒNG BỆNH QUAI BỊ

1.6.1 Các loại vắc xin quai bị

Có 2 loại vắc xin quai bị đã được sử dụng, đó là vắc xin quai bị bất hoạt

và vắc xin quai bị sống, giảm độc lực Phần lớn các vắc xin quai bị đang lưuhành hiện nay đều được sản xuất từ chủng VRQB sống giảm độc lực [Error:Reference source not found]

Vắc xin quai bị sản xuất từ chủng vi rút bất hoạt được cấp phép lưuhành tại Mỹ năm 1948, và sử dụng tại nước này từ năm 1950 đến 1978, sau

đó vắc xin này dần ít được chấp nhận hơn do miễn dịch bảo vệ chỉ tồn tạitrong 1 thời gian ngắn và hiệu quả bảo vệ thấp [7], [Error: Reference sourcenot found], [9] Từ cuối những năm 1960, vắc xin quai bị sản xuất từ chủng virút sống giảm độc lực được sản xuất tại Nhật Bản, tại Liên Xô cũ, Thụy Sĩ và

Mỹ Khoảng 11 chủng vi rút khác nhau đã được dùng cho sản xuất vắc xinquai bị trên toàn thế giới (Jeryl Lynn, Urabe, Leningrad-3, L-Zagreb, Rubini,Hoshino, Miahara, Torii, NMK-46, S-12, và RIT 4385) Hơn nữa, các chủngVRQB được dùng sản xuất vắc xin mặc dù từ cùng một chủng bố mẹ nhưng

có sự khác biệt do khác nhau về lịch sử cấy chuyển, hỗn dịch tế bào và quátrình sản xuất Các vắc xin quai bị sống giảm độc lực đều là vắc xin đông khô

và phải hồi chỉnh trước khi sử dụng [7]

16.1.1 Vắc xin quai bị bất hoạt

Các bằng chứng huyết thanh học đã cho thấy vắc xin quai bị bất hoạtcòn hạn chế do hiệu giá kháng thể bị suy giảm theo thời gian nếu không tiêmnhắc lại định kỳ [Error: Reference source not found] mặc dù đáp ứng miễndịch ngay sau tiêm được xác định là tương đương nhau giữa vắc xin quai bịbất hoạt và vắc xin quai bị sống, giảm độc lực [106] Kết quả thử nghiệm RIAcho thấy kháng thể sinh ra sau tiêm vắc xin quai bị bất hoạt chủ yếu là ở lớpIgG, không xác định được kháng thể ở lớp IgM Bên cạnh đó, quá trình đápứng miễn dịch qua trung gian tế bào sau tiêm vắc xin quai bị bất hoạt cũngdiễn ra chậm hơn so với nhiễm vi rút quai bị tự nhiên [107] Tuy có sự khácnhau này giữa 2 loại vắc xin quai bị nhưng vắc xin bất hoạt cũng được xácđịnh là có hiệu quả bảo vệ nhất định tuy không bền vững, không gây bệnhquai bị không điển hình sau tiêm, do vậy đây được coi là một vắc xin có thể

sử dụng thay thế đối với các trường hợp bệnh nhân suy giảm hay ức chế miễndịch

1.6.1.2 Vắc xin quai bị sống giảm độc lực

Vắc xin quai bị sống giảm độc lực đã góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệmắc bệnh quai bị và các di chứng liên quan do nhiễm VRQB hoang dại gây nên[Error: Reference source not found] Hiện nay, một số chủng VRQB đã được sửdụng để sản xuất vắc xin, một số chủng khác đang tiếp tục được đánh giá và cấpphép Rất nhiều vắc xin hiện nay được biết đến với các chủng sản xuất như JerylLynn, Urabe Am9, và Leningrad-3 [Error: Reference source not found], [108],[109],[110] Nhìn chung, hiệu quả bảo vệ và tính an toàn của các vắc xin quai bịnày được đánh giá là tốt [Error: Reference source not found] và đều được WHOkhuyến cáo sử dụng trong các chương trình tiêm chủng đại trà tại các quốc gia

1.6.1.3 Đặc tính chung của vắc xin quai bị

Các vắc xin quai bị hiện nay đang được sử dụng bao gồm vắc xin đơngiá, nhị giá (sởi-quai bị) và tam giá MMR Hầu hết các nước trên thế giới sửdụng vắc xin MMR trong chương trình tiêm chủng quốc gia Nồng độ VRQBgiảm độc lực tối thiểu trong một liều vắc xin dùng cho người được quy địnhbởi cơ quan quản lý của từng quốc gia nơi vắc xin đó được sản xuất [1],[7]

Tùy từng nhà sản xuất mà chất ổn định có thể được sử dụng là gelatinhydrolysed và/hay sorbitol và thường sử dụng neomycin làm chất bảo quảntrong vắc xin quai bị Vắc xin quai bị đông khô phải được bảo quản ở nhiệt

độ -200C hoặc trong tủ lạnh ở nhiệt độ +2-+80C cho đến khi sử dụng, tránhánh sáng trực tiếp cả trước và sau khi vắc xin đã hồi chỉnh [1],[7],[111]

Vắc xin quai bị sau khi hồi chỉnh cần được bảo quản trong dây chuyềnlạnh và phải hủy bỏ trong vòng 6 giờ nếu không sử dụng Vắc xin quai bịđược sử dụng theo đường tiêm dưới da [7]

Vắc xin quai bị là vắc xin sống giảm độc lực do vậy không nên sử dụngđối với những người suy giảm hoặc ức chế miễn dịch Vắc xin quai bị cũngkhông nên sử dụng cho phụ nữ mang thai và 03 tháng sau khi sinh [1],[112] Vắcxin quai bị bất hoạt cũng chống chỉ định tiêm đối với các trường hợp có tiền sử

dị ứng với neomycin và gelatin là những thành phần có trong vắc xin [113]

Ngoại trừ chủng Rubini, tất cả các chủng quai bị sản xuất vắc xin đềuđạt được hiệu quả bảo vệ sau một liều là 90% [7] Tuy nhiên, các kết quảgiám sát dịch quai bị cho thấy hiệu quả bảo vệ lâu dài đối với liệu trình tiêmchủng một liều bị giảm đáng kể (70-90%) [7]

1.6.2 Hiệu quả phòng bệnh của các loại vắc xin quai bị sống giảm độc lực

Có sự khác biệt về tính sinh miễn dịch và hiệu quả bảo vệ giữa các loạivắc xin sử dụng các chủng VRQB khác nhau Theo kết quả nghiên cứu tạimột số quốc gia khác nhau, nhìn chung vắc xin quai bị chủng Urabe có hiệu

quả bảo vệ cao nhất trong các chủng VRQB hiện đang sử dụng Ngược lại,chủng Rubini có hiệu quả bảo vệ thấp nhất [1],[Error: Reference source notfound]

- Vắc xin chủng Jeryl Lynn:

Jeryl Lynn là tên của 1 bệnh nhân mà chủng VRQB được phân lập đầutiên từ chính bệnh nhân này [1] Đây cũng là chủng vắc xin đầu tiên sản xuấtthành công theo kỹ thuật cấy chuyển vi rút trên trứng gà có phôi, và sau đónuôi cấy trên tế bào phôi gà Sau khi được cấp phép đăng ký tại Mỹ năm

1967, vắc xin quai bị chủng Jeryl Lynn được khuyến cáo tiêm chủng thườngxuyên cho trẻ em từ năm 1977 và đã cho đến năm 1992 đã có tổng số 135triệu liều vắc xin được tiêm phòng cho trẻ em trên toàn thế giới [1],[7] Vàonăm 1995, số các trường hợp mắc quai bị được báo cáo tại Mỹ chỉ cònkhoảng 1% so với trước khi có vắc xin Kết quả nghiên cứu ở các nước côngnghiệp hóa cho thấy tỷ lệ có chuyển đổi huyết thanh sau tiêm một liều đơnvắc xin quai bị chủng Jeryl Lynn là 80-100% [1],[114] Kết quả nghiên cứutại Mỹ từ các vụ dịch quai bị xảy ra cho thấy hiệu quả bảo vệ của vắc xin quai

bị chủng Jeryl Lynn nằm trong khoảng 75 – 91% [1],[114]

- Vắc xin quai bị chủng Urabe:

Vắc xin quai bị sống giảm độc lực chủng Urabe được cấp phép lưuhành đầu tiên tại Nhật bản và sau đó tiếp tục được cấp phép tại các nướcPháp, Bỉ, Ý và nhiều nước khác trên thế giới Chủng Urabe được sản xuất trênmàng ối của trứng gà có phôi hoặc nuôi cấy trên tế bào phôi gà [1],[7] Tínhđến năm 1991 đã có hơn 60 triệu người trên thế giới được tiêm phòng vắc xinnày [111]

Kết quả nghiên cứu tính sinh miễn dịch của vắc xin này tại một số nướcđang phát triển cho thấy tỷ lệ có chuyển đổi huyết thanh sau tiêm ở trẻ 9 thángtuổi đạt 99% tại Brazil, 98% tại Nam Phi, 75% tại Ấn Độ; ở trẻ 12 tháng tuổi

đạt 100% tại Brazil, 98% tại Trung Quốc, và 92% tại Ấn Độ; ở trẻ 15 thángđạt 100% tại Nam Phi , 98% tại Trung Quốc [116],[117],[118],[119] Kết quảnghiên cứu tại Anh cho thấy tỷ lệ huyết thanh dương tính đạt 85% tại thờiđiểm 4 năm sau tiêm một liều đơn vắc xin MMR chủng Urabe so với 81% đốivới chủng Jeryl Lynn Tỷ lệ tương ứng này cũng đạt 93% đối với chủng Urabe

so với 85% đối với chủng Jeryl Lynn tại thời điểm 5-6 năm [1],[120],[121]

- Vắc xin quai bị chủng RIT 4385:

Vắc xin quai bị chủng RIT 4385 được tách ra từ một chủng ưu thếtrong chủng vi rút sản xuất vắc xin Jeryl Lynn [7] Các nghiên cứu so sánhcho thấy tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh sau tiêm vắc xin quai bị sản xuất từ haichủng RIT 4385 và Jeryl Lynn là tương đương nhau (95,5% và 96,9%) mặc

dù hiệu giá kháng thể trung bình nhân (GMT) ở nhóm những người tiêm vắcxin quai bị chủng Jeryl Lynn cao hơn có ý nghĩa so với nhóm tiêm vắc xinchủng RIT 4385 Tỷ lệ các phản ứng không mong muốn sau tiêm (như sốt,phát ban, sưng tuyến nước bọt, co giật do sốt) tương đương nhau ở cả 2 nhóm,nhưng tỷ lệ các tác dụng tại chỗ tiêm (như đau, đỏ, sưng…) ở nhóm tiêm vắcxin chủng RIT 4385 thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm tiêm vắc xin chủngJeryl Lynn [7]

- Vắc xin quai bị chủng Leningrad – 3:

Vắc xin quai bị chủng Leningrad - 3 được nghiên cứu và sản xuất tại Liên

Xô cũ theo phương pháp nhân giống chủng trên tế bào thận chuột lang và cấychuyển qua nuôi cấy trên phôi bào chim cút Nhật Bản [1]

Vắc xin này đã được sử dụng tại Liên Xô cũ và nhiều nước khác từ năm

1974, và chính thức đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia của Liên Xôcũ/liên bang Nga năm 1980 Hiện có khoảng 8-10 triệu liều vắc xin quai bịchủng Leningrad-3 được sản xuất hàng năm [1], [111] Tỷ lệ chuyển đổi huyếtthanh sau tiêm vắc xin quai bị chủng Leningrad-3 đạt 89-98% ở trẻ em từ 1-7

tuổi và hiệu quả bảo vệ của vắc xin này đạt 92-99% Kết quả thử nghiệm lâmsàng trên 113.967 trẻ từ 1 đến 12 tuổi cho thấy hiệu quả bảo vệ của vắc xin nàyđạt 96,6% [1],[7]

- Vắc xin quai bị chủng L-Zagreb:

Chủng vi rút quai bị Leningrad-3 được tiếp tục làm giảm độc lực ởCroatia bằng cách nuôi cấy vi rút trên nguyên bào sợi phôi gà [122] Mộtchủng vi rút mới được tạo ra và được đặt tên là L-Zagreb, chủng này đượcdùng để sản xuất vắc xin quai bị ở Croatia và Ấn độ Từ năm 1976-1987, đã

có hơn 10 triệu liều vắc xin quai bị chủng L-Zagreb được sử dụng phòng bệnhquai bị cho trẻ em tại Nam Tư và các nước khác Các nghiên cứu về chủng L-Zagreb ở Croatia cho thấy tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh sau tiêm vắc xin quai

bị chủng L-Zagreb đạt 87-100% và hiệu quả bảo vệ đạt 97-100%, tươngđương với chủng Leningrad – 3 [1],[7]

- Vắc xin quai bị từ các chủng vi rút khác:

Chủng Rubini được cấp phép lưu hành lần đầu tiên vào năm 1985 tạiThụy Sĩ [7] Chủng vi rút này được cấy chuyển trên dòng tế bào lưỡng bội ởngười, cấy chuyển qua trứng gà đã có phôi, và sau đó thích nghi trên dòng tếbào phổi bào thai người MRC-5 Nghiên cứu so sánh được tiến hành trong 3năm tại Thụy Sĩ đã chứng minh rằng hiệu quả bảo vệ của chủng Rubini chỉđạt 6,3%, thấp hơn có ý nghĩa so với chủng Urabe và Jeryl Lynn là 73,1% và61,6% tương ứng Theo dõi tiến cứu từng ca bệnh trong một vụ dịch xảy ra tạiThụy Sĩ năm 1999 và 2000 cho thấy hiệu quả bảo vệ của vắc xin chủngRubini là 29% so với chủng Jeryl Lynn là 71% Các tác giả đã kết luận rằngchủng Rubini không phù hợp khi sử dụng để kiểm soát và loại trừ bệnh quai

bị và nên dừng sản xuất vắc xin quai bị với loại chủng này

Trên cơ sở các kết quả nghiên cứu này, WHO đã khuyến cáo không nêndùng vắc xin quai bị chủng Rubini trong các chương trình tiêm chủng quốcgia.

Bên cạnh chủng Rubini, hàng trăm triệu liều vắc xin quai bị chủng S-79cũng đã được sản xuất và sử dụng để dự phòng bệnh quai bị tại Trung Quốc [7]

Ngoài ra, một số chủng VRQB sống giảm độc lực khác cũng đã được

sử dụng nhưng hạn chế bao gồm: Hoshino, Torii, Miyahara và NKM-46 Tínhsinh miễn dịch của những chủng này được báo cáo là tương đương so vớichủng Urabe [7]

1.6.3 Tính an toàn của vắc xin quai bị sống giảm độc lực

Nhìn chung, các phản ứng không mong muốn (PƯKMM) sau tiêmphòng vắc xin quai bị hiếm gặp và thường nhẹ Ngoài đau và sưng nhẹ tại nơitiêm, các PƯKMM chủ yếu hay gặp là viêm tuyến mang tai và sốt nhẹ [7].Đôi khi có gặp viêm tinh hoàn và điếc thần kinh cảm giác sau tiêm vắc xinquai bị Sốt nhẹ hiếm gặp và viêm màng não nước trong (VMNNT) được báocáo với tần suất dao động rất lớn (từ 1/400 đến 1/1.500.000) Sự khác nhau vềkết quả báo cáo tỷ lệ VMNNT sau tiêm vắc xin quai bị không chỉ phản ánh sựkhác nhau giữa các chủng và việc sản xuất các chủng quai bị mà còn phản ánh

sự khác nhau trong thiết kế nghiên cứu, các tiêu chuẩn chẩn đoán, và thựchành lâm sàng [7]

* Viêm màng não nước trong sau tiêm vắc xin quai bị

VMNNT là một trong các biến chứng thường gặp của nhiễm VRQB bị

tự nhiên [25] Chủng VRQB sống giảm độc lực đã được làm mất đi hầu hếtkhả năng gây viêm màng não, tuy nhiên nguy cơ mắc bệnh này sau tiêm vắcxin này vẫn có thể chưa hoàn toàn mất hẳn [25]

Tỷ lệ các ca VMNNT sau tiêm vắc xin quai bị được báo cáo rất thayđổi, từ xấp xỉ 1/1,8 triệu liều đối với chủng Jeryl Lynn lên đến 1/1000 liều đối

với chủng Leningrad-3 [123],[124] Viêm màng não nếu có xảy ra thì thườngxuất hiện từ 2-3 tuần sau khi tiêm [25] Trung tâm kiểm soát và phòng chốngbệnh tật (CDC – Control and Prevent Disease Center), Mỹ đã xác địnhVMNNT sau tiêm vắc xin là một hội chứng được khởi đầu cấp tính với các

triệu chứng của viêm màng não, sốt, tăng tế bào dịch não tủy, kết quả nuôi cấy

vi khuẩn âm tính [125] Hiệp hội Brington đang cố gắng để đưa ra định nghĩa

thống nhất về VMNNT Điều này sẽ giúp việc so sánh các số liệu nghiên cứulâm sàng từ các thử nghiệm lâm sàng khác nhau được dễ dàng hơn và tăngtính chắc chắn trong chẩn đoán các PƯKMM sau tiêm chủng [126] Kết quảnghiên cứu đã xác định được VRQB có trong vắc xin tiêm trước đó tương tựvới VRQB phân lập từ người VMNNT sau tiêm, việc tiêm vắc xin quai bị dovậy được khẳng định là có thể gây ra VMNNT [127]

Cũng như các trường hợp VMNNT do phơi nhiễm VRQB hoang dại,VMNNT sau tiêm vắc xin quai bị được quan sát ở nam nhiều hơn nữ Ngượclại với nguy cơ viêm não đã được biết đến dẫn đến 1 số trường hợp để lại dichứng vĩnh viễn hoặc tử vong do nhiễm VRQB hoang dại, biến chứngVMNNT sau tiêm vắc xin nhìn chung là chỉ ở mức độ từ nhẹ đến trung bình

và thường hồi phục trong vòng 1 tuần, ít để lại di chứng [128] Gần đây, Hộiđồng tư vấn toàn cầu về tính an toàn của vắc xin (GACVS – Global AdvisoryCommittee on Vaccine Safety) của WHO khẳng định (6/2003) rằng “tất cả cáctrường hợp VMNNT do tiêm vắc xin quai bị được báo cáo đều được hồiphục” và “ không có trường hợp nào để lại di chứng lâu dài”

1.7 TÌNH HÌNH TIÊM PHÒNG VẮC XIN QUAI BỊ TRÊN THẾ GIỚI

WHO khuyến cáo sử dụng vắc xin quai bị trong chương trình tiêmchủng đại trà của các quốc gia trên thế giới và mức độ bao phủ vắc xin nàynên được duy trì ở mức cao (>80%) Tính đến tháng 8/2007, theo báo cáo của

WHO, đã có 112 (chiếm 58%) trong tổng số 193 quốc gia thành viên củaWHO đã đưa vắc xin quai bị vào chương trình tiêm chủng quốc gia [1]

Hình 1.3: Các nước trên thế giới đã đưa vắc xin quai bị vào chương

trình tiêm chủng quốc gia.

Tại hầu hết các quốc gia và ngay cả các quốc gia đã đưa vắc xin này vàotiêm chủng quốc gia, vắc xin MMR vẫn được sử dụng chủ yếu ở khu vực y tế

tư nhân [130] Vắc xin MMR thường chỉ được đưa vào chương trình tiêmchủng của các quốc gia một khi các vắc xin ưu tiên khác như BCG, bạch hầu– ho gà – uốn ván, sởi được đưa vào chương trình và có độ bao phủ cao từ80% đến trên 90% [1] Kết quả báo cáo cho thấy tỷ lệ mắc quai bị ở nhữngquốc gia đã đưa vắc xin quai bị vào chương trình tiêm chủng quốc gia giảm đinhanh chóng Tỷ lệ mắc giảm trên 88% ở những quốc gia có độ bao phủ caovới liệu trình tiêm chủng 1 liều, và giảm trên 97% ở những quốc gia có độ bao

phủ cao với liệu trình 2 liều Một số quốc gia đã loại bỏ bệnh quai bị, tỷ lệmắc chỉ còn dưới 1 ca/100.000 dân [1]

Hình 1.4: Sử dụng liệu trình tiêm chủng vắc xin quai bị của các quốc

gia trên thế giới [103]

1.8 DỰ PHÒNG BỆNH QUAI BỊ

Kiểm soát bệnh quai bị luôn gắn liền với công tác dự phòng Biện pháp

sử dụng hàm lượng cao kháng thể gammaglobulin sớm ngay từ khi dịch quai

bị bắt đầu xuất hiện cũng có thể làm giảm bớt tỷ lệ mắc bệnh quai bị trongcộng đồng, tuy nhiên nhìn chung biện pháp này không có hiệu quả về mặtkinh tế Do vậy, việc phòng chống dịch bệnh quai bị thông qua chương trìnhtiêm chủng một cách hiệu quả vẫn là một biện pháp chủ yếu đối với vấn đềkiểm soát bệnh quai bị Bên cạnh đó, cần kết hợp các biện pháp ngăn chặn các

nguồn lây nhiễm tiếp xúc, khử khuẩn tốt đặc biệt những nơi đông người trongcác trường hợp có dịch để tránh dịch bệnh lan tràn

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Từ tháng 10/2005 đến 02/2008

2.2 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu này được tiến hành tại:

 Phòng công nghệ cao – Công ty Vắc xin và sinh phẩm số 1 (Vabiotech)

 Khoa kiểm định vắc xin vi rút – Viện Kiểm định Quốc gia vắc xin vàsinh phẩm y tế

 Bộ môn Miễn dịch – Sinh lý bệnh, Trường đại học y khoa Hà Nội

 Trung tâm y tế dự phòng huyện Phú Lương và thị xã Sông Công, tỉnhThái Nguyên

 Trung tâm y tế dự phòng huyện Yên Mỹ và huyện Ân Thi, tỉnh Hưng yên

- Các huyện hoặc thị xã được lựa chọn đều không phải là vùng lưu hành dịchquai bị và chưa được triển khai tiêm phòng vắc xin quai bị rộng rãi trongnhững năm trước đây

- Hai tỉnh Thái Nguyên và Hưng Yên đại diện cho 2 khu vực địa lý khác nhau:miền núi và đồng bằng Tại tỉnh Thái Nguyên chọn được thị xã Sông Công(địa dư thuận lợi) và huyện Phú Lương (địa dư không thuận lợi) Tại tỉnhHưng Yên chọn được huyện Yên Mỹ (địa dư thuận lợi) và huyện Ân Thi (địa

dư không thuận lợi)

- Tiêu chí thuận lợi và không thuận lợi được đánh giá dựa vào các yếu tố:

 Vị trí địa lý

 Đặc điểm giao thông

 Mật độ dân cư

 Đặc điểm kinh tế

Theo đó, tại tỉnh Thái Nguyên:

 Thị xã Sông Công – Thái Nguyên được coi là địa dư thuận lợi do:nằm dọc theo đường quốc lộ 3, trên tuyến đường nối giữa Hà Nộivới thành phố Thái Nguyên, khu vực Cao Bằng, và Bắc Kạn Giaothông đi lại phần lớn là đường nhựa và bê tông Mật độ dân cư đạt531,37người/1km2 Đặc điểm kinh tế bán nông nghiệp Phần lớn dânlàm ruộng kết hợp với buôn bán

 Huyện Phú Lương được coi là địa dư không thuận lợi do: là huyệnmiền núi của tỉnh Thái Nguyên, có giao thông đi lại khó khăn đặcbiệt vào mùa mưa do đường đất chiếm chủ yếu Người dân làm nghềthuần nông với nương rẫy Mật độ dân cư đạt 271,2 người/km2 Tại tỉnh Hưng Yên:

 Huyện Yên Mỹ được coi là địa dư thuận lợi do: nằm ở huyết mạchgiao thông chính là quốc lộ 5A và 39A, có điều kiện giao thông thuậntiện với 61,5% đường đã được rải nhựa, bê tông, cấp phối hóa hoặc látgạch Mật độ dân cư đạt 625 người/1km2 Đặc điểm kinh tế bán nôngnghiệp Người dân sống bằng nghề nông kết hợp với buôn bán

 Huyện Ân Thi được coi là địa dư không thuận lợi do: nằm cách xa thịtrấn, được chia cắt làm 4 phần hình chữ thập bởi tuyến quốc lộ 38 vàtỉnh lộ 200 với chỉ có 41,5% đã được rải nhựa, bê tông, cấp phối hóahoặc lát gạch Mật độ dân cư thưa hơn với 367 người/km2 Đặc điểmkinh tế thuần nông, người dân sống chủ yếu bằng nghề làm ruộng

- Tại mỗi huyện đã được lựa chọn, chọn ngẫu nhiên 2 xã đại diện:

 Thị xã Sông Công : chọn 2 xã Bình Sơn và Bá Xuyên

 Huyện Phú Lương : chọn 2 xã Cổ Lũng và Phấn Mễ

 Huyện Yên Mỹ : chọn 2 xã Nghĩa Hiệp và Trung Hưng

 Huyện Ân Thi : chọn 2 xã Tùng Mậu và Xuân Trúc

2.3 VĂC XIN NGHIÊN CỨU

- Đây là vắcxin quai bị sống giảm độc lực chủng Leningrad-3 do công ty côngnghiệp khoa học liên bang Microgen - Liên bang Nga sản xuất

 Thành phần : 199.500 TCID50 của VRQB/ liều 0,5 ml

- Bảo quản và vận chuyển vắc xin:

 Vắc xin nghiên cứu sẽ được bảo quản ở kho bảo quản lạnh của công tyVabiotech ở nhiệt độ từ 2 - 8°C Tại đây, có hệ thống theo dõi và ghi chépnhiệt độ điện tử tự động, có chuông cảnh báo khi nhiệt độ không nằm trongkhoảng cho phép

 Vắc xin nghiên cứu được chuyển từ công ty Vabiotech tới trung tâm y tế dựphòng các huyện của tỉnh Thái Nguyên và tỉnh Hưng Yên trong dây chuyềnlạnh được kiểm soát chặt chẽ với nhiệt độ bảo quản 2-80 C Cụ thể, vắcxin được đựng trong các thùng bên trong được lót bởi lớp xốp dày, cácbình tích lạnh bằng gel được đặt thành 2 lớp phía trên và ở giữa củathùng Nhiệt kế đo và ghi chép nhiệt độ tự động, mặt đồng hồ theo dõiđược đặt bên ngoài thùng hiển thị nhiệt độ để có thể theo dõi trong suốtthời gian vận chuyển mà không cần phải mở thùng

 Trong suốt quá trình bảo quản và vận chuyển vắc xin tới địa bàn nghiêncứu, không xảy ra trường hợp nào nhiệt độ theo dõi nằm ngoài nhiệt độbảo quản cho phép

 Các liều vắc xin bổ sung (5%) cũng đã được mang theo để dự phòng thay thế