Đánh giá hiệu quả chăm sóc người bệnh mở khí quản tại phòng cấp cứu thần kinh khoa thần kinh, bệnh viện bạch mai

Mở khí quản có nhiều ưu điểm như: giảm 50% “khoảng không khí chết”, tăng lưulượng không khí vào phổi, dễ dàng trong việc hút chất xuất tiết ở phổi, đưa oxy trựctiếp vào phổi, đưa thuốc t

Mở khí quản có nhiều ưu điểm như: giảm 50% “khoảng không khí chết”, tăng lưulượng không khí vào phổi, dễ dàng trong việc hút chất xuất tiết ở phổi, đưa oxy trựctiếp vào phổi, đưa thuốc trực tiếp vào khí phế quản qua lỗ mở khí quản v.v [4][9].Tuy vậy mở khí quản cũng có những bất lợi như: loại bỏ đường hô hấp trên rakhỏi hệ thống hô hấp làm mất các chức năng bảo vệ của đường hô hấp trên như: làm

ấm, làm ẩm, làm sạch không khí trước khi vào phổi Mở khí quản là một phẫu thuật ởvùng cổ nên cũng dễ gây ra một số biến chứng nhất định như: chảy máu, tràn khí dưới

da, nhiễm trùng vết mổ, hẹp thanh khí quản v.v [9][10]

Có những biến chứng buộc người bệnh phải nằm điều trị lâu ngày ảnh hưởng đếnsức khỏe, kinh tế và sinh hoạt của người bệnh Điều dưỡng là người trực tiếp chăm sóccho người bệnh nên cần phải biết những biến chứng của mở khí quản để phòng tránh

và xử trí kịp thời Tuy nhiên, hiện tại nghiên cứu về chăm sóc điều dưỡng cho ngườibệnh mở khí quản tại Việt Nam còn thiếu do đó để tìm hiểu chỉ định của mở khí quản

và các biến chứng sớm có thể xảy ra trên người bệnh mở khí quản đang điều trị tạiphòng cấp cứu, khoa Thần Kinh, Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Đánh giá hiệu quả chăm sóc người bệnh mở khí quản tại phòng cấp cứu thần kinh Khoa Thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1 Nêu đặc điểm lâm sàng của người bệnh được mở khí quản điều trị tại Phòng cấp cứu, khoa Thần Kinh, Bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá các biến chứng của mở khí quản và kết quả xử trí

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu thanh quản [2]

1.1.1 Vị trí và đường đi

Khí quản là một cái ống dẫn khí hình lăng trụ, nối tiếp từ dưới thanh quảnngang mức đốt sống cổ 6, đi vào ngực Khí quản nằm trên đường giữa, ở phía trênngang mức đốt sống cổ C6 - C7, đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cộtsống tận cùng ở đốt sống ngực D5 hoặc D6, rồi chia ra 2 phế quản gốc phải và trái.Chỗ chia ra 2 phế quản gốc có một gờ dọc ở giữa 2 phế quản gốc gọi là cựa khíquản (carina)

Hình 1.1: Khí quản [2]

A Khí quản nhìn từ trước B Khí quản nhìn từ sau

1 Phế quản thùy trên 2 Khí quản 3 Dây chằng nhẫn giáp 4 Sụn giáp

5 Cựa khí quản 6 Niêm mạc khí quản 7 Thành màng 8 Mảnh sụn nhẫn

1.1.2 Cấu tạo

Gồm 16 - 20 vòng sụn hình chữ C, nối với nhau bằng các dây chằngvòng Khoảng hở phía sau các sụn được đóng kín bằng các cơ trơn khí quản,tạo nên thành màng

Mặt trong được lót bởi niêm mạc Niêm mạc ở thành sau của khí quản có các

nếp dọc được tạo nên bởi các sợi chun.

Dưới niêm mạc là tấm dưới niêm mạc được tạo bởi tổ chức liên kết, bêntrong có nhiều sợi chun, tuyến, các mạch máu, bạch mạch và thần kinh

Nhìn vào trong lòng, ở nơi phân đôi của khí quản nổi gờ lên ở giữa, gọi làcựa khí quản Nhìn từ trên xuống, cựa khí quản hơi lệch sang bên trái

1.1.3 Liên quan

Khí quản dài 15cm, ở người lớn đường kính khoảng 1,2cm, di động dễ và có

2 phần: phần cổ và phần ngực.Khí quản có thể bị thắt do tuyến giáp ở đầu trên, cungđộng mạch chủ ở đầu dưới và thân cánh tay đầu ở bên phải khí quản, sau xương ức.Chiều dài khí quản ở nam giới là 12 cm, ở nữ giới là 11 cm Đoạn khí quản cổ dài6-7 cm, đoạn khí quản ngực dài 5-6 cm Khí quản có thể thay đổi chiều dài khithanh quản đưa lên cao hoặc ngữa đầu ra sau hoặc ngược lại Sự khác biệt giữa lúckhí quản dài nhất và lúc nó ngắn nhất có thể là 3-4 cm (bằng ¼ chiều dài lúc bìnhthường) Độ dài của khí quản thay đổi theo tuổi

Hình 1.2: Các cơ vùng cổ [11]

1.1.3.1 Phần cổ

Nằm trên đường giữa, nông

- Phía trước: từ nông vào sâu gồm có da, tổ chức dưới da, mạc nông, lá nôngmạc cổ, lá trước khí quản Eo tuyến giáp che phủ các vòng sụn 2, 3 và 4 Dưới đó làtĩnh mạch giáp dưới, động mạch giáp dưới cùng và tuyến ức ở trẻ em

- Phía sau: là thực quản và thần kinh thanh quản quặt ngược (nằm trong gócgiữa khí quản và thực quản)

- Hai bên là bao cảnh và các thành phần của nó, thuỳ bên tuyến giáp

Khi có chỉ định, người ta thường MKQ bằng cách cắt đứt vài vòng sụn đầutiên của nó Tuy thế cũng có thể MKQ ở các vòng sụn dưới eo tuyến giáp ngay trênhõm ức, hay có thể đơn giản hơn là mở vào dây chằng nhẫn giáp trong nhữngtrường hợp không đủ điều kiện

1.1.3.2 Phần ngực

Nằm trong trung thất trên, đoạn cuối hơi lệch sang phải vì có cung độngmạch chủ tựa vào bên trái

- Phía sau: thực quản nằm hơi lệch sang trái và đám rối thực quản

- Phía trước: có cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái, thân tayđầu, rồi đến tĩnh mạch cánh tay đầu trái, tuyến ức

- Bên phải: là thần kinh lang thang, cung tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên

- Bên trái: phần trái cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái và thầnkinh quặt ngược thanh quản trái

- Dưới chỗ phân chia là nhóm nốt bạch huyết khí - phế quản

1.1.4 Mạch máu và thần kinh

- Động mạch: khí quản nhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch giápdưới, nhất là của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn Ngoài ra khí quản cònnhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp trên và động mạch phế quản

- Tĩnh mạch: các cuống tĩnh mạch của khí quản đổ vào tĩnh mạch ở hai bênkhí quản, dẫn về các đám rối tĩnh mạch kế cận các tĩnh mạch tuyến giáp

- Thần kinh: khí quản nhận các nhánh từ các hạch giao cảm cổ và các thầnkinh quặt ngược thanh quản

Hình 1.3: Mạch máu và thần kinh khí quản [11]

1.2 Sinh lý khí quản

Khí quản thuộc đường dẫn khí, là một hệ thống ống đi từ ngoài vào tronggồm: mũi, họng, thanh quản, khí quản và phế quản Ngoài chức năng dẫn khí, khíquản còn có các chức năng khác: điều hòa lượng không khí đi vào phổi, làm tăngtốc độ trao đổi khí ở phổi, bảo vệ phổi[3] Những đặc điểm chung là:

- Niêm mạc khí quản: lòng khí quản được phủ bởi lớp biểu mô hô hấp có các

tế bào biểu bì trụ xen kẽ tuyến ống dưới niêm mạc và các tế bào dài Các lôngchuyển dao động hơn 1.000 lần/phút để vận chuyển dịch nhày bên trên với vận tốc1-1,5 cm/phút

- Niêm mạc có hệ thống mao mạch phong phú để sưởi ấm cho luồngkhông khí đi vào, đồng thời có nhiều tuyến tiết dịch để bão hòa hơi nước chokhông khí đi vào

- Sau khi đi qua niêm mạc mũi, không khí được sưởi ấm tới 37ºC và độ ẩmtăng lên 95% (độ ẩm này thay đổi theo thời tiết)

- Không khí được làm ẩm và sưởi ấm nên tốc độ trao đổi khí ở phổi tăng lên

- Viêm nhiễm gây phù nề chít hẹp thanh quản

- Dị vật: Đặc biệt là những dị vật di động trong khí quản, người bệnh quá bé,

dị vật khó lấy, khó thở nặng, bệnh phải chuyển lên tuyến trên

- Chấn thương họng thanhquản gây khó thở

- Khối u chèn ép thanh quản; Liệt cơ mở thanh quản

- Gây mê để phẫu thuật vùng lưỡi họng thanh quản

- Dễ dàng đưa oxy vào máu hoặc lọc carbonic

- Giảm áp lực khí quản, tránh tràn khí, đặc biệt tràn khí trung thất do rách khíquản

Chính vì thế đã xuất hiện thêm các chỉ định MKQ mới:

- MKQ trong bại liệt, hội chứng thần kinh có gây khó thở như viêm tủy, bệnh

xơ cứng rải rác

- Các tai biến về mạch máu như xuất huyết não, nhồi máu não

- Các hội chứng thoái hóa như xơ cứng cột bên teo cơ, rỗng hành tủy

- Tình trạng tăng áp lực nội sọ, động kinh, sản giật, xuất huyết màng não

- Viêm não

- Các trường hợp hôn mê: ngộ độc thuốc hoặc các nguyên nhân khác, thức

ăn, nước uống có thể lọt vào đường thở

- Các bệnh nội khoa như uốn ván, nhược cơ, có thể cả cho bệnh dại, chếtđuối cũng có chỉ định MKQ để hút nước trong khí phế quản, đồng thời tiến hành hôhấp viện trợ

- Các suy hô hấp nặng mãn tính, khí phế thủng nặng trong đợt bội nhiễm

- MKQ phòng ngừa: Trong suy thở mạn, mà phải phẫu thuật lớn kéo dài, đặcbiệt là mổ lồng ngực; các phẫu thuật mạch máu lớn vùng bụng (nối TM chủ-cửa,lách-thận; các phẫu thuật hố não sau vì có nhiều xuất tiết và rối loạn nuốt lạc chỗ

- MKQ sau phẫu thuật: Đôi khi được tiến hành do người bệnh đã có tiền sửsuy thở mạn sau phẫu thuật kéo dài, đã đặt nội khí quản nhiều lần gây tổn thươngniêm mạc khí quản dẫn tới xuất tiết, liệt và ùn tắc phế quản

- MKQ trong các phẫu thuật lớn ngoại khoa: lồng ngực, ổ bụng, chấn thươnglồng ngực Phòng ngừa suy hô hấp xẩy ra và nếu suy thở cấp xảy ra thì chỉ địnhMKQ là cần thiết

- Suy thận cấp: chống chỉ định tương đối

- Phẫu thuật cổ trước đó

- Gãy cột sống cổ không ổn định

- Nhiễm trùng tại chỗ

1.3.2 Ưu điểm và khuyết điểm của mở khí quản

1.3.2.1 Ưu điểm của mở khí quản

Mở khí quản có các ưu điểm sau [3]

- Làm giảm khoảng chết trong bộ máy hô hấp Trao đổi khí với máu chỉxảy ra ở phế nang, thể tích không khí từ mũi đến phế nang chỉ là một ống dẫn làkhoảng không có tác dụng, gọi là “khoảng chết” Việc MKQ làm cho không khíngoài trời chuẩn bị vào trao đổi, được đổi mới một cách dễ dàng với các động tácthở không phải gắng sức lắm [2,7].Đặc biệt MKQ sẽ giảm được khoảng chết gồmkhông khí ở đoạn mũi, miệng, họng, thanh quản Sự thông khí ở phế nang tăng lênkhi thể tích lưu thông giảm xuống, được thể hiện qua Bảng 1.1 dưới đây

- Làm tăng hiệu quả của việc hút đờm dãi.

- MKQ còn là biện pháp đưa thuốc, oxy trực tiếp xuống đường hô hấp dướimột cách tốt hơn

- Có canyun sẽ thuận tiện cho việc hô hấp hỗ trợ, giảm sức cản đường thở,đảm bảo thể tích khí lưu thông

- MKQ làm giảm ứ trệ tuần hoàn máu trong hệ thống tĩnh mạch

1.3.2.2 Nhược điểm của mở khí quản:

Mở khí quản có các nhược điểm sau [3]

- Loại bỏ khỏi bộ máy hô hấp toàn bộ đường hô hấp trên có chức năng quantrọng bảo vệ đường hô hấp dưới như chức năng làm ấm, làm ẩm, làm sạch

- Khi MKQ, không khí khô và lạnh trực tiếp vào phổi gây tác hại đến niêmmạc đường hô hấp dưới Các tế bào này bị kích thích gây bài tiết nhiều dễ dẩn đếnteo đét Không khí hít vào không được thanh lọc vi khuẩn, bụi, dễ dẫn đến nhiễmkhuẩn đường thở

- Khí quản tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài, nên dễ bị nhiễm khuẩn

- Hiện tượng không phối hợp nhịp nhàng giữa đường hô hấp trên và đường

hô hấp dưới nếu đeo ống càng lâu càng nặng nề

- Canyun tồn tại trong khí quản như một dị vật do vậy gây chấn thương trựctiếp với khí quản

- Mép trên của khí quản bị đẩy ra sau vào lòng khí quản tạo nên cựa khí quảngây hẹp lòng khí quản

- Tổn thương khí quản do hiện tượng viêm nhiễm do khí quản tiếp xúc trựctiếp với môi trường bên ngoài, canuyn như một dị vật kích thích niêm mạc khí quảngây hiện tượng viêm loét, phù nề

1.3.3 Các loại canuyn mở khí quản

Có hai loại: canuyn kim loại và canuyn nhựa

Canuyn nhựa có 2 loại: có bóng (cuff) và không có bóng (cuff) Bộ canuynkim loại và canuyn nhựa không bóng có cấu tạo gồm: ống ngoài, ống trong và nòng.Theo Lê Văn Lợi, cỡ canuyn Krishaber dùng theo từng độ tuổi [10]

ra viện nhưng vẫn phải lưu canuyn có thể dùng loại này Canuyn hai nòng có cửa sổtập nói Shiley được thiết kế nhằm tạo thuận lợi cho sự phát âm của người bệnh Bảnthân nòng ngoài của canuyn có cửa sổ ở bên mặt lưng Nòng trong có 2 loại, mộtloại có cửa sổ và loại không có cửa sổ

Hình 1.4: Các loại canuyn (www.tracheostomy.com)

Khi muốn tập nói, chỉ cần đặt nòng trong có cửa sổ vào, nòng trong và ngoài

sẽ khớp nhau tạo nên cửa sổ ở mặt lưng, đây chính là đường dẫn khí hợp với sinh lýcon người Người bệnh chỉ cần gắng sức phát âm, luồng khí từ phổi sẽ đi qua cửa sổlên dây thanh giúp người bệnh nói được Lưu ý, khi tập nói thì người bệnh sẽ cầnbịt lại đầu khí ra của canuyn, để dòng khí đi trực tiếp theo đường hợp sinh lý lêndây thanh Thời gian đầu chỉ bịt khi tập nói, dần dần sẽ bịt lại được đầu canuyn và

tự thở, tập nói theo đường sinh lý Việc bịt đầu canuyn là an toàn vì đã có đườngthông khí sinh lý đi qua cửa sổ canuyn.

Hình 1.5: Người bệnh mở khí quản (www.tracheostomy.com)

1.3.4 Sơ lược các kỹ thuật mở khí quản

MKQ cao: khoảng đốt sụn 1-2, trên eo tuyến giáp; ưu điểm mở nhanh, do khíquản ở nông, nhưng khó rút ống sau này (Có thể chỉ định trong cấp cứu)

MKQ trung bình: khoảng sụn 2-3 hoặc 3-4, ưu điểm khí quản không quá sâu, quánông mở dễ nhưng gặp eo tuyến giáp, phải vén lên hoặc kéo xuống, cặp cắt rời (thường MKQ cấp cứu hiện nay)

MKQ thấp khoảng đốt sụn 4-5 hoặc 5-6, dưới eo tuyến giáp; ưu điểm có thể

mở vĩnh viễn, nhưng chỉ thực hiện trong trường hợp mở chủ động, mở đoạn thấp,phẫu thuật đoạn cao

1.3.4.1 Mở khí quản qua da

Đây là phẫu thuật MKQ được Toye và Weinstein mô tả đầu tiên vào năm

1969 Kỹ thuật tiến hành nhằm tạo một đường tiếp cận với khí quản bằng cách đặtống nội khí quản hoặc canuyn vào khí quản qua vòng sụn 1-2 hoặc qua màng nhẫngiáp Phương pháp này đường rạch da nhỏ chủ yếu dùng kỹ thuật bóc tách hơn làcắt tổ chức [10,13]

1.3.4.2 Mở khí quản qua màng nhẫn giáp

Trong các tình huống thật sự tối khẩn cấp khi đặt nội khí quản không thànhcông, người ta tiến hành mở màng nhẫn giáp Phương pháp này nhanh, đơn giản

Mở màng nhẫn giáp được thực hiện bằng cách chọc kim Trocart nòng lớn,khi kim đã vào lòng khí quản, catheter được nối với một bơm tiêm 30ml, một ốngnội khí quản số 7 được gắn vào bơm tiêm Ống nội khí quản này có thể được nốivới một nguồn khí áp lực cao hay một ống phụt không khí tần số cao, người bệnh cóthể được đảm bảo oxy trong một thời gian nhất định Tiếp theo đó tiến hành MKQchuẩn cho người bệnh.Mở màng nhẫn giáp có thể được thực hiện rạch qua da, quamàng nhẫn giáp, qua đó luồn một ống nội khí quản hoặc ống canuyn vào trong lòngkhí quản Phương pháp mở màng nhẫn giáp có trường phái gọi là MKQ cao.Phương pháp này có nhược điểm là mở gần thanh môn dễ gây biến chứng hẹp thanhmôn, ống canuyn nhỏ không đảm bảo thông khí cho người bệnh [10,13]

1.3.4.3 Mở khí quản tối thiểu

Phương pháp này được Mathew và Hopkinson mô tả vào năm 1984, là kỹthuật đưa một catheter đường kính khoảng 4mm vào trong lòng khí quản

Ưu điểm của phương pháp này là tiến hành nhanh, đơn giản, qua ốngcatheter hút các dịch khí phế quản

Chỉ định của phương pháp này cho những người bệnh thở tự nhiên nhưng có

sự ứ đọng dịch khí phế quản ảnh hưởng đến chức năng phổi Các dịch tiết khí phếquản không thể khống chế được bằng thuốc hoặc hút qua ống thông mũi, miệng.Phương pháp này ống MKQ không thể thông khí nhân tạo được vì kích thước ốngquá nhỏ

Với những phương pháp MKQ đã nêu trên thì MKQ qua màng nhẫn giáp,MKQ qua da là phương pháp được áp dụng trong trường hợp khẩn cấp để tạođường thở tạm thời, sau đó tiến hành MKQ chuẩn vì ống nội khí quản quá nhỏkhông đảm bảo thông khí nhân tạo Vị trí MKQ ngay sát thanh môn dễ gây biếnchứng hẹp thanh quản gây khó rút ống Phương pháp MKQ tối thiểu chỉ nhằm mụcđích hút dịch ứ đọng khí quản, phế quản Phương pháp này được chỉ định chonhững trường hợp người bệnh thở tự nhiên, có ứ đọng dịch khí, phế quản mà hútthông qua ống thông mũi, miệng không hiệu quả [10,13]

1.3.5 Các tai biến sau mở khí quản

1.3.5.1 Tụt canuyn

Tuột canuyn hẳn ra ngoài hoặc chỉ tuột khỏi khí quản còn nằm trong tổ chứctrước khí quản Do người bệnh ho bắn canuyn ra ngoài, hoặc do buộc canuyn quálỏng lẻo, buộc kiểu giải rút, canuyn ngắn, tổ chức trước khí quản dày khi MKQthấp Nếu xảy ra trong 2-3 ngày đầu sau đặt thì rất nguy hiểm vì lỗ mở chưa tạođường hầm Nên khi người bệnh hít vào thì vết thương khít lại không cho không khívào nhưng khi thở ra thì vết thương mở ra nên người bệnh thở rít, cố gắng thở.Trường hợp trên điều dưỡng dùng kềm banh rộng vết thương nơi MKQ, cho thởoxy, gọi người đến giúp Chuẩn bị bộ MKQ và phụ giúp bác sĩ đặt lại MKQ Theodõi sát hô hấp sau khi đặt lại [6,10,13].

- Do viêm loét khí quản và tổ chức lân cận lan ra tổn thương động mạch

- Do canuyn kích thích ở ngay miệng lỗ MKQ

- Do lưng canuyn ấn thực quản tỳ vào cột sống gây dò khí thực quản

- Bờ dưới của canuyn kích thích chạm vào thành trước khí quản các nguyênnhân trên đều gây chảy máu, có khi chảy rất dữ dội cần phải được xử trí cấp cứu

1.3.5.3 Tràn khí dưới da, trung thất hoặc màng phổi

Đây là biến chứng rất thường gặp sau MKQ ở trẻ em (người lớn ít gặp hơn),

có thể tới 10-16%, mức độ nhẹ là chỉ tràn khí dưới da, mức độ nặng là tràn khímàng phổi, trung thất, nếu không được cấp cứu kịp thời người bệnh sẽ tử vong[6,10,13,14] Cần theo dõi khó thở, da phù nề, tiếng nổ dưới da khi thăm khám,người bệnh đau, theo dõi hô hấp và thực hiện phụ bác sĩ dẫn lưu khí

Nguyên nhân tràn khí thường gặp là [18]:

- Đường rạch khí quản quá rộng, canuyn quá bé;

- Phẫu thuật viên ít kinh nghiệm đào bới, bóc tách tìm khí quản;

- Khâu da quá kín, trong khi canuyn nhỏ, áp lực thở ra cao;

- Vết thương vùng đỉnh màng phổi do MKQ thấp; vở phế bào xẩy ra khi áplực trong khí phế quản cao; điều đó giải thích vì sao một số trường hợp dị vật đườngthở không MKQ vẫn có tràn khí màng phổi

1.3.5.4 Tắc ống canuyn

Là biến chứng thường gặp do săn sóc hậu phẫu lơ là cụ thể là không chú ýsăn sóc ống thở tốt Đờm giải và chất xuất tiết kết dính đóng váng thành màng bịtđầu ống thở, đặc biệt trường hợp quên lắp nòng trong của canuyn, nếu không pháthiện kịp thời có thể gây tử vong

- Tắc nghẽn đường thở: do cục máu đông trong những giờ đầu sau mổ, tronggiai đoạn này điều dưỡng hút đờm mỗi 5-10 phút/lần để tránh máu cục làm tắcnghẽn đường thở

- Tắc nghẽn đường thở do đờm dãi: hút đờm dãi thường xuyên, nên nghephổi trước và sau khi hút đờm Vật lý trị liệu giúp tống xuất đờm dãi dễ dàng[18]

1.3.5.5 Khó nuốt sau mở khí quản

Do canuyn đóng vai trò như một dị vật ấn vào thực quản qua thành sau khíquản ở những trường hợp MKQ cao Vết thương vùng cổ trước thực quản cũng gâyđau đớn khi người bệnh nuốt Cần lưu ý dò khí thực quản: phòng ngừa bằng cáchtheo dõi áp lực bóng chèn, thay ống MKQ định kỳ Biểu hiện dò nơi MKQ là ngườibệnh ăn sặc, thở khó [18]

- Viêm phổi: hút đờm, bảo đảm hệ thống hút đờm vô trùng, hướng dẫn ngườibệnh hít thở sâu, vệ sinh răng miệng sạch sẽ Thay định kỳ ống MKQ hay khi ống

bị nghẹt Nghe phổi mỗi 2 giờ, theo dõi nhiệt độ người bệnh thường xuyên

Vì vậy việc MKQ không khó nhưng săn sóc sau mổ là điều khó hơn nhiều,phụ thuộc vào điều kiện chăm sóc; thay băng, kháng sinh, dinh dưỡng của phònghậu phẫu [14,15,18]

1.3.5.7 Sẹo hẹp khí quản

Do viêm loét vết mổ, đeo ống canuyn và đặt NKQ quá lâu ngày mới đượcMKQ, viêm loét KQ gây tiêu sụn, sẹo xơ gây chít hẹp thường xuất hiện ở ngườibệnh đặt canuyn lâu ngày, sẹo co sau khi rút ống MKQ ở trẻ em Biểu hiện ngườibệnh thở khó, nói khó, thở có tiếng rít [10]

- Nhiễm trùng thứ phát sau MKQ, đeo canuyn quá lâu ngày, tuổi quá trẻ

1.4 Quy trình chăm sóc người bệnh mở khí quản

1.4.1 Nhận định

Trước thủ thuật: điều dưỡng nhận định về hô hấp, tình trạng nghe, khả năngngôn ngữ, khả năng viết của người bệnh để chọn lọc phương pháp giao tiếp sau khiMKQ Nhận định tình trạng hiểu biết về thủ thuật, giao tiếp và sự lo âu của ngườibệnh [6]

Sau thủ thuật:

 Nhận định về tần số thở, nhịp điệu thở, thở sâu, kiểu thở

 Nhận định sự di động của lồng ngực, tình trạng ho, số lượng và chất tiết quaMKQ, hút đờm Nhận định khí máu động mạch PaO2, PaCO2, SaO2

 Kiểm tra vùng đặt canuyn về chảy máu, sưng nề, tràn khí dưới da quanhvùng cổ

 Kiểm tra áp lực bóng chèn mỗi tua trực

 Kiểm tra nơi cột dây có quá chặt hay quá lỏng, nên để ngón tay số 2 dưới dâyvừa khít là tốt

 Nghe phổi mỗi giờ hay trước và sau hút đờm để nhận định tình trạng thôngkhí của người bệnh Nhận định tình trạng phát âm của người bệnh nếu họ nóiđược nghĩa là có tình trạng nghẹt ống.

 Kiểm tra dò khí qua MKQ, kiểm tra băng thấm dịch hay máu, dấu hiệunhiễm trùng, mủ, phù nề, nhiệt độ, bạch cầu, máu lắng

 Nhận định tình trạng viêm phổi, rối loạn nhịp thở, dấu hiệu ho, đau ngực,mạch nhanh, dấu hiệu khó thở, tri giác, huyết áp

1.4.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng

1.4.2.1 Người bệnh mở khí quản có bóng chèn

MKQ có bóng chèn được chỉ định trong thở máy và bảo vệ đường thở, giúpthông thương giữa đường thở trên và dưới, giúp chất tiết, thức ăn không lọt vào khíquản nhưng nó không tham gia giữ ống MKQ Khi bơm bóng chèn sẽ kín sự thôngthương giữa ống ngoài canuyn và thành khí quản Áp lực trong bóng chèn khôngvượt quá 20cm H2O Cần theo dõi tình trạng chèn ép thiếu máu nuôi tại thành khíquản [4,6,14,15,17,18]

1.4.2.2 Kiểm tra bóng chèn

Thực hiện kiểm tra thể tích (1 lượng khí đủ để bóng chèn áp sát vào n/m khíquản) được làm sau khi đặt canuyn và bất cứ khi nào nghe thấy tiếng “lic” (leak) khibóp bóng, làm 1 lần/1ca chăm sóc Phép đo áp lực không chính xác và không tươngquan với áp lực đè lên niêm mạc của bóng chèn, phép đo này là 1 phương tiện hỗtrợ chỉ khi nghi ngờ bóng chèn không đảm bảo được chức năng [14,17]

1.4.2.2 Suy giảm khả năng trao đổi khí

Nguyên nhân: (1) Hít máu vào đường thở, đờm dãi ở vùng hầu họng, hít chấtnôn (2) Tăng tiết đờm dãi ở khí phế quản (3) Mất khả năng ho và hít thở sâu (4)Hạn chế giãn nở lồng ngực từ sự bất động (5) Do những nguyên nhân khác: béo phì,mất nước, viêm phổi, tràn khí

Can thiệp điều dưỡng: Ngay sau khi MKQ điều dưỡng phải hút đờm dãithường xuyên Nên hút 5-10 lần trong 3-4 giờ đầu Lượng giá nồng độ oxy trongmáu qua khí máu động mạch, SpO2 Đánh giá tình trạng tắc nghẽn đờm dãi như dấuhiệu khó thở, tím tái,… Nghe phổi trước và sau khi hút đờm Cần xác định tìnhtrạng người bệnh có cần hút đờm không vì việc hút đờm thường xuyên trên người

bệnh cũng có nhiều nguy cơ thiếu oxy, tăng kích thích cho người bệnh Ghi chú vềhút đờm, đáp ứng người bệnh, đánh giá chức năng lồng ngực và điều trị Ngườibệnh luôn nằm trong tầm nhìn của điều dưỡng 24/24 giờ.

1.4.2.3 Thay canuyn mở khí quản

Thông thường, ngay sau khi mở khí quản thường đặt canuyn một nòng nhằmthiết lập đường thở và hỗ trợ hô hấp cho người bệnh Sau khi người bệnh ổn định,

có thể xem xét thay thế canuyn hai nòng, canuyn có cửa sổ tập nói, nhằm thuận lợicho việc vệ sinh và phục hồi chức năng Chỉ định thay canuyn mở khí quản: thaythường quy 14 ngày/lần

Hút qua ống hút đờm 2 giờ/lần hoặc thường xuyên hơn (hàng giờ) nếu dịchtiết trên thanh môn nhiều hơn Trường hợp này vẫn cần duy trì canuyn có bóng chènnhằm ngăn dịch tiết trên thanh môn tràn xuống đường hô hấp dưới gây viêm phổihít khi phản xạ ho khạc kém

Hút đờm: nên cung cấp oxy trước khi hút Ống hút nhỏ hơn canuyn

Hút không quá 10 giây/lần (vì mỗi lần hút áp lực oxy giảm xuống 30mm Hg).Ngưng hút ngay khi người bệnh có dấu hiệu suy giảm hô hấp, trong lúc hútcho người bệnh bị nghẹt đờm mà có dấu hiệu thiếu oxy thì điều dưỡng cung cấpoxy ngay khi hút bằng 5 hơi dài qua bóp bóng oxy ẩm

Cung cấp oxy cho người bệnh: bằng oxy ẩm, ấm, tránh biến chứng khô phổi,xẹp phổi Duy trì đủ độ ẩm để loãng đờm giúp hút đờm dễ dàng, nếu cần thì bơmvào canuyn 5-10 ml nước muối sinh lý trước khi hút đờm

Nên cho người bệnh tập vật lý trị liệu lồng ngực tùy theo tình trạng ngườibệnh và lý do MKQ Người bệnh thở máy hay điều trị thở ngắt quãng nên dùngcanuyn có bóng chèn Thường áp lực bóng chèn không quá 25cm H2O hay20mmHg Cho người bệnh thay đổi tư thế thường xuyên Cung cấp đủ nước chongười bệnh Duy trì nhiệt độ bình thường Cung cấp đủ oxy cho người bệnh

1.4.2.4 Tình trạng nhiễm trùng phổi do lỗ mở khí quản ra da

Nguyên nhân: do hút đờm không đảm bảo vô khuẩn, viêm nhiễm chungquanh chân da dưới ống MKQ do ẩm ướt, do thay băng không vô khuẩn, do quánhiều đờm dãi

Can thiệp điều dưỡng: theo dõi dấu hiệu sinh tồn, nhận định màu sắc đờm,theo dõi choáng, chảy máu, suy hô hấp, biến chứng của MKQ Lượng giá vếtthương trong suốt mỗi phiên trực; và ghi hồ sơ cẩn thận về chảy máu, mủ, tình trạng

mô chung quanh, quan sát da dưới canuyn Chăm sóc canuyn mỗi khi ẩm ướt haymỗi phiên trực, rửa vết thương khi ẩm ướt, rửa nòng trong mỗi 4 giờ Bảo đảm vôkhuẩn khi hút đờm

Chăm sóc sau khi đặt: quan sát chảy máu hay mạch đập ở canuyn Tránhdùng bình phun, bột phấn, che gạc hoặc giấy mỏng có chứa cotton tránh người bệnhhít ngoại vật vào đường thở Cẩn thận khi cạo râu hay cắt tóc cho người bệnh tránhlông tóc rớt vào khí quản Gạc dùng che chân MKQ nên cắt trước hay dùng gạckhông bị tưa chỉ

1.4.2.5 Nguy cơ tuột canuyn do tuột dây cố định

Buộc dây có nút thắt, độ căng của nút thắt vừa đủ để được 2 ngón tay cáchgiữa da và dây buộc Tránh để nút thắt ở vùng động mạch cảnh hay gáy người bệnh.Quan sát da có bị dị ứng dây, dấu dây tì đè vào cổ Lưu ý là khi thay dây cần buộc

an toàn dây mới trước khi cắt dây cũ

Trong trường hợp tuột canuyn: điều dưỡng nên gọi người đến giúp nhưngđồng thời dùng kềm banh rộng lỗ mở, cho thở oxy hỗ trợ trước khi có người đến đặtlại canuyn mới

1.4.2.6 Lo lắng do không giao tiếp bằng lời, do sợ lỗ mở trên cổ

Lượng giá mức độ lo lắng người bệnh, giải thích cách hút đờm tạo sự tự tincho người bệnh Do người bệnh không giao tiếp bằng lời được nên cung cấp chongười bệnh các dụng cụ giao tiếp: giấy, bút, phấn, bảng, chuông gọi Có thể giaotiếp qua dấu hiệu, người bệnh cần được học tập điệu bộ trước mổ

Chăm sóc hồi phục: hướng dẫn người bệnh dùng tay che canuyn để nóinhưng cẩn thận không thực hiện với những người bệnh nặng, khó thở

1.4.2.7 Nguy cơ suy dinh dưỡng do khó nuốt

Phát hiện sớm dấu hiệu mất nước, suy dinh dưỡng Truyền dịch hay ănqua ống thông dạ dày Theo dõi cân nặng người bệnh mỗi ngày và lượng nướcxuất nhập

Nếu ăn qua ống thông dạ dày nên bơm bóng chèn trước khi ăn và xả bóngsau khi ăn 15 phút Người bệnh phải nằm đầu cao khi ăn và giữ tư thế đó sau khi ăn

30 phút Nếu người bệnh nặng, hôn mê nên cho thức ăn nhỏ giọt qua ống thông

Chăm sóc hồi phục: đánh giá khả năng nuốt Kiểm soát và cung cấp dinhdưỡng đủ cho người bệnh, để giúp người bệnh ngon miệng nên cho người bệnhngửi, nhìn, nếm thức ăn trước khi ăn Cho người bệnh uống nhiều nước giúploãng đờm

1.4.2.8 Quản lý khi người bệnh xuất viện

Phải hướng dẫn người bệnh và gia đình biết cách chăm sóc ống MKQ tại nhàgồm: thay băng, hút đờm, thay nòng trong, thay dây, ăn qua sonde dạ dày Ngườibệnh phải biết nơi mua ống MKQ và nơi trở lại thăm khám

1.4.2.9 Tập cho người bệnh trước khi rút ống mở khí quản

Khuyến khích và hướng dẫn người bệnh tham gia tự thở qua mũi Đầu tiênnên cho người bệnh che ống MKQ 5-20 phút tùy thuộc vào tình trạng hô hấp, tự tincủa người bệnh Sau đó tăng dần thời gian cho người bệnh thích nghi và giảm lo sợ,theo dõi tình trạng oxy máu người bệnh

1.4.2.10 Chuẩn bị rút canuyn

- Lượng giá khả năng thở, hiệu quả ho, phản xạ nuốt của người bệnh

- Báo cáo bất kỳ triệu chứng bất thường của người bệnh cho thầy thuốc

- Che lại lỗ MKQ và gia tăng thời gian che ống Hướng dẫn người bệnh cáchthở hít vào bằng mũi và thở ra bằng miệng khi che lỗ MKQ lại, cách khạc đờm,cách ho Cung cấp thông tin cho người bệnh: sau khi rút người bệnh sẽ được băngkín vết thương nơi lỗ MKQ, nhưng nếu người bệnh có khó thở hay nhiều đờm dãithì vẫn có thể mở ra để thở Người bệnh sẽ lành vết thương sau 1-2 tuần nếu chămsóc và dinh dưỡng tốt Kiểm tra lại và chắc chắn người bệnh thực hành được chămsóc và an tâm sau khi rút

Chuẩn bị dụng cụ cấp cứu hô hấp, hút đờm dãi thật kỹ, tháo dây cố định antoàn, rút canuyn nhanh Có thể hút đờm qua lỗ mở, cho người bệnh thở oxy, nằm tưthế Fowler hay ngồi dậy

Công tác tư tưởng cho người bệnh như hướng dẫn người bệnh thở đều khônghoảng sợ

Theo dõi hô hấp người bệnh sau rút 3-6 giờ Theo dõi sát hô hấp cho đến khingười bệnh tự thở đều và không còn dấu hiệu khó thở, mức độ tăng tiết đờm dãi,đánh giá lại tâm lý người bệnh, nên có mặt thường xuyên bên cạnh người bệnh đểngười bệnh không lo lắng, vì yếu tố tâm lý cũng ảnh hưởng đến hô hấp người bệnh

Băng lại lỗ mở, kiểm tra và thay băng mỗi ngày, quan sát các dấu hiệu nhiễmtrùng Có thể thực hiện cho người bệnh thở oxy qua mũi

Điều dưỡng và nhân viên y tế thăm khám người bệnh lại để điều chỉnh kếhoạch điều trị và chăm sóc

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi gồm 30 người bệnh có mở khí quản điều trị tạiphòng cấp cứu, Khoa Thần Kinh, Bệnh viện Bạch Mai từ 12/2013 tới 30/06/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Người bệnh có MKQ và điều trị tại phòng cấp cứu, Khoa Thần Kinh, Bệnh việnBạch Mai

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không liên lạc được

- Từ chối trả lời phỏng vấn

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2.2 Nội dung nghiên cứu:

Những người bệnh có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiêncứu Nghiên cứu viên sẽ liên lạc với người bệnh và người nhà để phỏng vấn theo bộcâu hỏi thống nhất (khi đã có sự đồng ý của người bệnh hoặc người nhà) Thu thập

dữ liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý của người bệnh và người nhà

Nghiên cứu quan sát mô tả, tiến cứu, không ảnh hưởng đến kết quả điều trị haycản trở quá trình điều trị cho người bệnh

2.4 Phân tích và xử lý số liệu: theo Excel 2013 và Medcalc

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Tỷ Lệ Đối Tượng Nghiên Cứu Theo Nhóm Tuổi

Nhóm Tuổi <35 Nhóm Tuổi 35-65 Nhóm Tuổi >65Nhận xét: Tuổi của nhóm nghiên cứu từ 17 tới 82, tuổi trung bình là 59,87 +-15,177 Nhóm tuổi 35-65 chiếm tỷ lệ cao nhất (53,33%), tiếp theo là nhóm tuổi >65(40%) và nhóm tuổi <35 (6,67%)

Nhóm tuổi <35 có 2 người bệnh, nhóm tuổi từ 35-65 có 16 người bệnh,nhóm tuổi > 65 có 12 người bệnh

Nhận xét:

Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ nam/nữ là 2,75

Nam giới chiếm ưu thế hơn nữ giới

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,001