Lao tiết niệu-triệu chứng, và điều trị

Một chuyên đề hay về lao tiết niệu với trích dẫn đầy đủ về Endnote thuận tiện cho việc làm tài liệu tham khảo cho nghiên cứu y khoa.Chuyên đề gồm các phần:1. Dịch tễ học lao tiết niệu11.1. Số mắc lao tiết niệu11.2. Các yếu tố nguy cơ đối với lao tiết niệu12. Cơ chế sinh bệnh học lao tiết niệu22.1. Tác nhân gây bệnh22.2. Cơ chế phát tán vi khuẩn lao đến thận22.3. Giai đoạn sớm của lao thận22.4. Giai đoạn tiềm tàng của lao thận32.5. Giai đoạn tái hoạt động của vi khuẩn lao tại thận gây biến đổi mô học thận32.6. Lao niệu quản và lao bàng quang53. Chẩn đoán lao tiết niệu73.1. Khai thác tiền sử bệnh lý73.2. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân73.3. Khám thực thể83.4. Phân tích nước tiểu8 3.5. Kỹ thuật khuếch đại acid nucleic10 3.6. Xét nghiệm tuberculin10 3.7. Xét nghiệm phóng thích Interferon 11 3.8. Phân tích tế bào học và mô bệnh học11 3.9. Chẩn đoán hình ảnh11 4. Chẩn đoán phân biệt25 5. Điều trị lao tiết niệu26 5.1. Điều trị bằng thuốc26 5.2. Phẫu thuật27 6. Tiến triển, tiên lượng và biến chứng của lao tiết niệu29 6.1. Tiến triển bệnh29 6.2. Tiên lượng bệnh29 6.3. Biến chứng của lao tiết niệu30

1 Dịch tễ học lao tiết niệu 1

1.1 Số mắc lao tiết niệu 1

1.2 Các yếu tố nguy cơ đối với lao tiết niệu 1

2 Cơ chế sinh bệnh học lao tiết niệu 2

2.1 Tác nhân gây bệnh 2

2.2 Cơ chế phát tán vi khuẩn lao đến thận 2

2.3 Giai đoạn sớm của lao thận 2

2.4 Giai đoạn tiềm tàng của lao thận 3

2.5 Giai đoạn tái hoạt động của vi khuẩn lao tại thận gây biến đổi mô học thận 3

2.6 Lao niệu quản và lao bàng quang 5

3 Chẩn đoán lao tiết niệu 7

3.1 Khai thác tiền sử bệnh lý 7

3.2 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân 7

3.3 Khám thực thể 8

3.4 Phân tích nước tiểu 8

3.5 Kỹ thuật khuếch đại acid nucleic 10

3.6 Xét nghiệm tuberculin 10

3.7 Xét nghiệm phóng thích Interferon  11

3.8 Phân tích tế bào học và mô bệnh học 11

3.9 Chẩn đoán hình ảnh 11

4 Chẩn đoán phân biệt 25

5 Điều trị lao tiết niệu 26

5.1 Điều trị bằng thuốc 26

5.2 Phẫu thuật 27

6 Tiến triển, tiên lượng và biến chứng của lao tiết niệu 29

6.1 Tiến triển bệnh 29

6.2 Tiên lượng bệnh 29

6.3 Biến chứng của lao tiết niệu 30

Tài liệu tham khảo

1 Dịch tễ học lao tiết niệu

1.1 Số mắc lao tiết niệu

Lao hiện nay là một vấn đề y tế công cộng toàn cầu Lao gây ra gánh nặng bệnh tậtnhiều nhất tại các nước Châu Phi và Châu Á Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới(WHO) năm 2012 ước tính có khoảng 8,7 triệu ca lao mắc mới trên toàn thế giới, tươngđương 125 ca/100.000 dân Số ca lao ngoài phổi chiếm 10% tổng số ca lao, mặc dù con sốước lượng có thể dao động từ 4,5%-47,9% tùy vào nghiên cứu [21] Trong số ca lao ngoàiphổi, lao tiết niệu (LTN) chiếm từ 30-40%, và là thể lao ngoài phổi phổ biến đứng hàng thứhai sau lao hạch [3, 9, 24] Ở các nước phát triển LTN xảy ra ở 2-20% số bệnh nhân mắc laophổi [10], còn ở các nước đang phát triển tỷ lệ này tăng lên đến 15-20% [8] Có từ 8-15%các bệnh nhân lao phổi có nguy cơ mắc LTN Chỉ có 10% bệnh nhân mắc LTN có dấu hiệucủa lao phổi hoạt tính, trong khi có 25% có tiền sử mắc lao phổi trước đó và 25-50% bệnhnhân có bằng chứng hình ảnh học của nhiễm lao phổi di căn hoặc dưới lâm sàng

1.2 Các yếu tố nguy cơ đối với lao tiết niệu

LTN thường xảy ra phổ biến ở người có độ tuổi 20-40 với độ tuổi trung bình mắcbệnh là 40,7 Bệnh hiếm xảy ra ở trẻ em và người có độ tuổi 50-60 [26] Lý do giải thíchphân bố tuổi của bệnh như vậy là do LTN có giai đoạn ủ bệnh dài (5-40 năm) từ khi bệnhnhân mắc lao phổi cho đến khi có biểu hiện lâm sàng của LTN do đó bệnh hiếm gặp ở người

có độ tuổi < 20 [16] Tuy nhiên, một nghiên cứu đã báo cáo một trường hợp mắc LTN khi 2tuổi [4]

LTN thường xảy ra ở người Ấn hơn so với những quốc gia khác [20] LTN chủ yếuxảy ra ở nam giới với số ca mắc cao gấp hai lần so với nữ giới [7] Có đến 50% số trườnghợp HIV mắc lao nhưng có rất ít nghiên cứu khảo sát các trường hợp nhiễm HIV và mắcLTN Một nghiên cứu cho thấy rất ít sự khác biệt về biểu hiện lâm sàng và đáp ứng điều trị ởnhóm bệnh nhân HIV dương tính mắc LTN và nhóm HIV âm tính mắc LTN [19] LTNchiếm 7-15% các trường hợp cấy ghép thận mắc lao [23]

2 Cơ chế sinh bệnh học lao tiết niệu

2.1 Tác nhân gây bệnh

Mycobacterium tuberculosis luôn luôn là tác nhân gây bệnh lao, tuy nhiên trong một

số ít trường hợp Mycobacterium bovis và Mycobacterium avium nội bào (MAIC) cũng có thể gây ra bệnh lao Mycobacterium tuberculosis là một trực khuẩn ái toan hiếu khí và là chủng mycobacteri gây bệnh ở người có độc lực mạnh nhất Tốc độ nhân lên của M tuberculosis tương đối chậm (chỉ phân chia một lần trong vòng 24 giờ), và chính điều này đã giải thích vì sao quá trình nhiễm khuẩn thường thầm lặng và M tuberculosis có khả năng đề

kháng với các loại kháng sinh thông thường Mặc dù trực khuẩn lao có thể tiềm tàng vàkhông gây ra bất kỳ triệu chứng gì trong một khoảng thời gian dài, nhưng chỉ cần hệ miễndịch của bệnh nhân suy giảm, trực khuẩn lao lại tái hoạt động [9]

2.2 Cơ chế phát tán vi khuẩn lao đến thận

Trong giai đoạn sơ nhiễm, vi khuẩn lao sẽ xâm nhập vào cơ thể thông qua khi bệnhnhân hít phải các giọt tiết chứa vi khuẩn lao và sau đó đi vào phổi, tương tác với các đại thựcbào bên trong phổi thông qua một loạt các thụ thể khác nhau Các đại thực bào của phổi sẽphóng thích một chuỗi các cytokines và chemokines dẫn đến kích hoạt tế bào T giúp đỡ Kếtquả là các u hạt hay nang lao được hình thành tại phổi Trong suốt quá trình sơ nhiễm này, vikhuẩn sẽ xâm nhập vào các hạch lympho tại phổi đồng thời một số ít vi khuẩn xâm nhập vào

hệ tuần hoàn máu phát tán đến những cơ quan khác có nồng độ oxy cao trong đó thận Cáctổn thương dạng u hạt tại vùng vỏ hai bên thận và các u lao tại tuyến tiền liệt cũng như tạicác cơ quan khác ngoài hệ tiết niệu sinh dục là những biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩnhuyết vi khuẩn lao [18]

2.3 Giai đoạn sớm của lao thận

Tại thận, các u lao ban đầu hình thành tại các mao mạch xung quanh quản cầu thậnbởi vì quá trình tưới máu và áp suất oxy tại vùng này cho phép vi khuẩn tăng sinh tốt Vùngcực trên và cực dưới của vỏ thận là những vị trí xuất hiện u lao nhiều nhất, và cho đến naycác nhà khoa học vẫn chưa xác định được nguyên nhân của hiện tượng này [26] Các u lao

có đường kính < 3 mm vì vậy thường rất khó phát hiện [25] Các u lao tại vùng vỏ thận dưới

tác động của quá trình miễn dịch tế bào hoặc do bệnh nhân uống thuốc kháng lao sẽ lànhdần Lúc này vi khuẩn lao tồn tại trong các u lao sẽ đi vào trạng thái tiềm tàng bất hoạt

2.4 Giai đoạn tiềm tàng của lao thận

Vi khuẩn lao ở trạng thái bất hoạt có thể tồn tại tại thận trong nhiều năm Giai đoạntiềm tàng từ khi nhiễm lao phổi cho đến khi có biểu hiện lâm sàng tại thận trung bình là 22năm (với khoảng thời gian là từ 1-46 năm) [5] Khi cơ thể bệnh nhân có hiện tượng suy giảmmiễn dịch hoặc mắc lao kê thì trực khuẩn lao tại thận sẽ tái hoạt động trở lại [12] Một sốnghiên cứu cho thấy khi cơ thể có nồng độ vitamin D 25-OH trong máu thấp sẽ dẫn đến suygiảm miễn dịch qua trung gian tế bào, và khi đó vi khuẩn lao sẽ tái hoạt động trở lại [25].Một nghiên cứu khác cho thấy trong số bệnh nhân lao kê, 25-62% có tổn thương thận vớinhiều củ lao phát triển cả hai bên thận [15]

Hình 1 Hình chụp cắt lớp vi tính (CT scan) cho thấy nhiều tổn thương hai bên thận ở

bệnh nhân nhiễm AIDS và lao kê

(Nguồn: André AF, et al (2008) "Urogenital Tuberculosis: Update and Review of 8961 Cases from the World Literature" Rev Urol., 10, (3), 207-217 [1])

2.5 Giai đoạn tái hoạt động của vi khuẩn lao tại thận gây biến đổi mô học thận

Một khi vi khuẩn lao tái hoạt động, chúng sẽ nhân lên trong các u lao tại vùng vỏthận Khi đó một hoặc nhiều u lao sẽ tăng dần về kích thước, hoại tử bã đậu, tạo hang, vỡ raphát tán trực khuẩn lao xuống phần dưới của nephron Trực khuẩn lao sẽ bị mắc kẹt tại đoạnhẹp của quai Henle và hình thành nên các u lao mới ngay bên trong tháp thận Những u lao

này lại tăng kích thước, hoại tử bã đậu, tạo hang ngay trong nhú thận Phần nhú thận tiếp tục

bị hoại tử lan rộng tạo thành các hang lao lớn và lan dần sang phần nhu mô thận kế bên thápthận Nếu bệnh tiếp tục tiến triển đến giai đoạn cuối của lao thận, nhu mô thận sẽ bị vôi hóamột phần hoặc hoàn toàn (hiện tượng vôi hóa là do các u lao trong quá trình hoại tử tiết racortisol là tăng nồng độ Ca)

Hình 2 Hình chụp cắt lớp cho thấy lao một bên thận với thận suy chức năng có hiện

tượng giãn hệ xuất tiết

(Nguồn: André AF, et al (2008) "Urogenital Tuberculosis: Update and Review of 8961 Cases from the World Literature" Rev Urol., 10, (3), 207-217 [1])

Sau khi các u lao tại nhú thận bị vỡ ra, vi khuẩn phát tán xuống đài thận, phễu thận,

bể thận, niệu quản, bàng quang và thậm chí lan xuống cả đường sinh dục Quá trình nhiễmkhuẩn xảy ra trong hệ thống đài bể thận sẽ dẫn đến việc hình thành nhiều vết sẹo do quátrình tự chữa lành của hệ miễn dịch cơ thể gây ro rút, chít hẹp các cơ quan này Những chỗchít hẹp thường xảy ra tại các vị trí hẹp trước đó như cổ đài thận, chổ nối bể thận-niệu quản

và chỗ nối niệu quản-bàng quang Hệ quả của việc chít hẹp là đài thận, bể thận tắc nghẽncùng với những tổn thương hang lao tại các cơ quan này sẽ phá hủy cấu trúc một phần hoặchoàn toàn thận

Như vậy có thể nói rằng quá trình phá hủy thận trong lao thận diễn ra do hai quá trìnhdiễn ra song song cùng lúc: (1) Vi khuẩn lao tại thận gây u lao, loét bã đậu, tạo thể hang và

vỡ hang lao phát tán vi khuẩn vào các cơ quan của hệ tiết niệu và (2) Miễn dịch của bệnhnhân cùng cơ chế chữa lành tạo ra hiện tượng xơ hóa, tích tụ Canxi và gây chít hẹp các cơquan của hệ tiết niệu Kết quả là thận trong giai đoạn cuối của bệnh (còn gọi là thận tự hoại)

bị vôi hóa hoàn toàn hoặc một phần (thận bột) và sẽ mất gần như toàn bộ chức năng

2.6 Lao niệu quản và lao bàng quang

Vi khuẩn lao theo dòng nước tiểu tiếp tục đi dọc niệu quả và xuống bàng quang, gây

ra những biến đổi mô học tại hai cơ quan này

Nhiều chỗ hẹp hình thành dọc niệu quản (thường gặp ở chỗ nối bàng quang-niệuquản) [3] Mặc dù niệu quản thường xuyên tiếp xúc với nước tiểu chứa vi khuẩn, nhưng laoniệu quản chỉ gặp ở 1,9-4,5% các trường hợp LTN và không bao giờ là thể bệnh độc lập[11] Trong lao bàng quang, sẽ có quá trình viêm cấp tính với chứng sung huyết, loét, vàhình thành u lao ở vùng xung quanh đầu niệu đạo và các nốt xơ hóa tại thành bàng quang[9] Nếu quá trình viêm nhiễm và xơ hóa tiếp tục tiến triển, sẽ dẫn đến co thắt và thậm chíhẹp hoặc teo cứng và giãn bàng quang tạo thành hình dạng đặc trưng “lỗ golf” [27]

Giai đoạn đầu bên ngoài niệu quản bị phù nề, niêm mạc có phản ứng viêm Sang giaiđoạn tiến triển, niêm mạc và dưới niêm mạc bị loét, tổn thương lao xâm nhập lớp cơ làm xơhóa niệu quản Vỏ ngoài của niệu quản khi đó dầy lên làm chít hẹp niệu quản, tổn thương laoxâm nhập thành niệu quản gây co kéo nhiều làm niệu quản ngắn lại kéo bàng quang và lỗniệu quản Phần niệu quản viêm sẽ dần bị tắc, vị trí niệu quản bị viêm thường gặp là niệuquản phần chậu và lỗ miệng niệu quản Tổn thương viêm niệu quản có thể dẫn đến biếnchứng tại chỗ như tổn thương rách, rò niệu quản ngoài da, phúc mạc

Tổn thương tại bàng quang cũng tương tự như tổn thương tại niệu quản, khởi đầu lànhững vùng viêm ở niêm mạc, giống như viêm thường không đặc hiệu Sau đó là tổn thươnglao có hình dáng như những nhân nhỏ trồi lên màu vàng hay trắng đục, xung quanh đỏ, cácvết loét ăn sâu vào thành bàng quang, bờ của ổ loét không đều, dễ chảy máu Hiện tượng xơhóa thường xảy ra sớm làm thành bàng quang dày ra và biến đổi hình dáng, có thể tiếp tụcbiến đổi khi thận đã khỏi hoặc đã bị cắt bỏ Do đó, có nhiều trường hợp thận bị lao đã cắt bỏ

nhưng bệnh nhân vẫn có rối loạn tiểu tiện ngày càng nặng, nhất là những trường hợp bàngquang đã mất hẳn khả năng co bóp vì bị teo lại.

Hình 3 Biểu đồ mô tả các vị trí tác động của

vi khuẩn lao lên hệ tiết niệu Hình 4 Biểu đồ mô tả những biến đổi mô

3 Chẩn đoán lao tiết niệu

Việc chẩn đoán LTN thường rất khó khăn vì bệnh có thời gian ủ bệnh dài nên chẩnđoán thường trễ và triệu chứng lâm sàng của bệnh cũng rất mơ hồ Hiện nay các nhà khoahọc khuyến cáo để chẩn đoán LTN cần phải phối hợp nhiều phương pháp chẩn đoán khácnhau như sau:

 Chẩn đoán nghi ngờ LTN: sử dụng các phương pháp chẩn đoán bao gồm

 Chẩn đoán xác định LTN: sử dụng các phương pháp chẩn đoán bao gồm

o Soi nước tiểu bằng nhuộm Ziehl-Neelsen

o Cấy nước tiểu

tố như tiền sử đã và đang điều trị lao phổi hay một lao ngoài phổi khác, tiền sử gia đình cóngười bị lao, tiền sử chưa tiêm phòng vaccin BCG và mắc một số bệnh toàn thân có suygiảm sức đề kháng của cơ thể

3.2 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân

Trong giai đoạn tiềm ẩn của vi khuẩn lao tại thận, hầu như bệnh nhân không có bất kỳtriệu chứng đặc trưng nào của LTN Triệu chứng của bệnh chỉ xuất hiện khi nào thận đã bị

tổn thương Các triệu chứng cơ năng chỉ như là triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu tái

đi tái lại nhiều lần và không đáp ứng với kháng sinh thông thường Các triệu chứng cơ năngphổ biến nhất của LTN (theo thứ tự giảm dần) được ghi nhận qua nhiều nghiên cứu baogồm:

 Rối loạn bài tiết nước tiểu: Biểu hiện bằng những triệu chứng của viêm bàng quang (60 –70% trong LTN) như đái rắt, nhất là về đêm, đái buốt cuối bãi Những triệu chứng này cókhi rầm rộ, có khi không rõ Bệnh diễn biến từng đợt thường giảm rồi lại xuất hiện trở lạinếu không được điều trị kịp thời, đúng nguyên tắc Hiện nay ít gặp triệu chứng của viêmbàng quang dạng cấp tính mà thường là một viêm bàng quang thể nhẹ với những triệuchứng kéo dài hay từng đợt dễ nhầm với viêm bàng quang do vi khuẩn đường ruột, nhất

là ở nữ giới

 Đau vùng thắt lưng: Bệnh nhân có cảm giác nặng hoặc đau nhẹ vùng thắt lưng, đôi khi

có cơn đau quặn thận do tổn thương gây chít hẹp đường bài tiết nước tiểu, hoặc mảng bãđậu di chuyển theo đường bài tiết nước tiểu gây tắc tạm thời, gây co thắt niệu quản Đau

ít gặp trong lao thận đơn thuần, thường gặp trong lao thận có kết hợp với lao niệu quản

 Tiểu ra máu: Thường là lượng nước tiểu ít, không đau, hay tái đi tái lại, hay tiểu ra máutoàn bãi Có thể bệnh nhân chỉ tiểu ra máu vi thể (chỉ xác định được bằng xét nghiệmphân tích nước tiểu) Tiểu ra máu thường gặp trong giai đoạn đầu của lao thận

 Tiểu ra mủ: Đôi khi bệnh nhân còn có thể tiểu ra mủ Khi lấy mủ cấy tìm vi khuẩn sẽ chokết quả âm tính

3.3 Khám thực thể

Các triệu chứng thực thể khi thăm khám thường rất nghèo nàn Trong giai đoạn sớmcủa bệnh thường không phát hiện được gì, còn giai đoạn muộn có thể khám thấy thận to.Thăm khám trực tràng có thể thấy niệu quản cứng và to Ngoài ra bệnh nhân còn có thể cócác triệu chứng như sốt vừa và nhẹ, gầy sút cân, da xanh, niêm mạc nhợt, huyết áp tăng cao

3.4 Phân tích nước tiểu

Nước tiểu được lấy tại vị trí nghi ngờ nhiễm lao sẽ được dùng để làm xét nghiệm sinhhóa-tế bào, xét nghiệm vi sinh (soi tươi và nuôi cấy tìm nguyên nhân gây bệnh [17])

Soi trực tiếp nước tiểu tìm trực khuẩn ưa axit bằng nhuộm Ziehl-Neelsen là một xétnghiệm nhanh (cho kết quả trong vòng 1 giờ) có độ đặc hiệu 96,7% nhưng độ nhạy chỉ từ

42,1-52,1% [17] Soi tươi là xét nghiệm không đáng tin cậy vì thường cho kết quả âm tính(dương tính chỉ trong 30% trường hợp) và tùy thuộc vào người đọc kết quả Trong trường

hợp dương tính cũng không thể khẳng định chắc chắn là M tuberculosis vì M smegmatis là

một chủng mycobacteria ưa axit cũng có thể cho kết quả dương tính khi soi tươi trực tiếp[13]

Hình 7 Trực khuẩn lao bắt màu nhuộm Ziehl-NeelsenCấy nước tiểu chính là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán LTN Bởi vì vi khuẩn trongnước tiểu thường xuất hiện từng lúc và rất ít do đó cần lấy từ 3-6 mẫu nước tiểu sáng sớm.Mỗi mẫu sẽ được phân thành hai phần: (1) một phần cấy môi trường Lowenstein-Jensen để

cách ly M tuberculosis, bacille Calmette-Guerin (BCG), và các chủng mycobacteria khác

không gây lao, và (2) một phần cấy vào môi trường trứng pyruvic chứa penicillin để phát

hiện M bovis, là chủng vi khuẩn hiếu khí và phát triển dưới bề mặt môi trường cấy Độ nhạy

của cấy nước tiểu cũng rất dao động từ 10,7-90%, và kết quả chỉ có thể trả trong vòng 6-8tuần [8, 10, 12] Cấy nước tiểu phát hiện tác nhân gây bệnh thông thường có thể gặp trong20-40% các ca LTN và lên đến 50% ở bệnh nhân nữ [5, 8, 9]

Các kết quả bất thường trong xét nghiệm phân tích sinh hóa-tế bào nước tiểu nhưbạch cầu (+), pH giảm, protein (+), hồng cầu (+), urê chỉ có ở 22-27,6% các trường hợpLTN Chính vì vậy xét nghiệm sinh hóa-tế bào nước tiểu không đặc hiệu chỉ mang tính chấttham khảo và phải phối hợp với các phương pháp chẩn đoán khác để có thể xác định chínhxác LTN [14]

3.5 Kỹ thuật khuếch đại acid nucleic

Trong những năm gần đây, kỹ thuật khuếch đại axit nucleic chẳng hạn phản ứng

chuỗi polymerase (PCR) đã được dùng rộng rãi trong việc phát hiện nhóm Mycobacterium tuberculosis (bao gồm M tuberculosis, M bovis, M microti, M africanum) và các chủng

mycobacteria khác trong các mẫu bệnh phẩm, đặc biệt là mẫu đàm Đây là xét nghiệm lýtưởng bởi vì kết quả được trả chỉ trong vòng 24-48 giờ và cho phép chẩn đoán bệnh thậm chí

trong trường hợp số trực khuẩn rất ít [10, 17] PCR có thể phát hiện được ADN của M tuberculosis trong 80,9% các ca nghi ngờ với độ nhạy từ 87–100% và độ đặc hiệu là 92,2–

98% [2, 17] Khi so sánh PCR với cấy nước tiểu thì độ nhạy của PCR là 95.6% và độ đặchiệu là 98.1% [17] Nếu so với với các xét nghiệm vi sinh, mô học hoặc hình ảnh học, độnhạy của xét nghiệm này là 94,3% và độ đặc hiệu là 85,7% [10] Ngoài ra PCR còn được sửdụng để phát hiện ADN của mycobacteria trong nước tiểu trong trường hợp lao đi kèm HIV[13]

3.7 Xét nghiệm phóng thích Interferon 

Xét nghiệm phóng thích interferon (IFN)-γ dùng để đo lường lượng (IFN)-γ được tiết

ra để đáp ứng lại các kháng nguyên trình diện của M tuberculosis chẳng hạn ESAT-6 hoặc

CFP Các kháng nguyên này không hiện diện trong vaccin BCG, nhưng kết quả dương tínhgiả vẫn có thể xảy ra trong trường hợp bệnh nhân đã từng tiếp xúc với mycobacteria trongmôi trường trước đó Xét nghiệm phóng thích IFN-γ có độ nhạy 84-95% và độ đặc hiệu là85-99% [6]

3.8 Phân tích tế bào học và mô bệnh học

Nội soi bàng quang để lấy mô sinh thiết là một thủ thuật có thể thực hiện khi có dấuhiệu nghi ngờ lâm sàng lao nhưng cấy nước tiểu âm tính, đặc biệt rất có ích trong giai đoạncấp tính Kết quả thường thấy khi phân tích tế bào học chính là viêm dạng u hạt, sung huyết,hoại tử bã đậu và sự hiện diện của vi khuẩn Gram dương Sinh thiết bàng quang có độ nhạy

từ 18,5%-52% [10]

3.9 Chẩn đoán hình ảnh

Trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để chẩn đoán LTN thì chụptiết niệu tĩnh mạch (IVU) vẫn là một tiêu chuẩn vàng Tuy nhiên hiện nay các phương phápkhác như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT scan), hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) cũngđược sử dụng ngày càng rộng rãi để hỗ trợ trong chẩn đoán LTN

3.9.1 Chụp X-quang bụng

Chụp X-quang bụng có thể giúp phát hiện các hình ảnh sau đây:

 Hình ảnh thường thấy nhất chính là nốt vôi hóa tại nhu mô thận, có thể bắt gặp ở 25-50%

số bệnh nhân Các nốt vôi hóa có thể có dạng bờ không đều, dạng hạt, dạng cong dài,dạng tam giác hoặc dạng nhẫn trong trường hợp hoại tử nhú thận

 Nốt vôi hóa tại các cơ quan ngoài thận như các hạch lympho, gan, lách, tuyến thượngthận, bàng quang, tuyến tiền liệt, mào tinh hoàn và tinh hoàn

 Ngoài ra trong nhiều trường hợp có thể phát hiện tổn thương lao ngoài thận phối hợp nhưlao cột sống, lao khớp háng

3.9.2 Chụp tiết niệu tĩnh mạch (IVU)

Chụp IVU có thể phát hiện được các biến đổi xảy ra đối với đài thận trong giai đoạnsớm của LTN Trong giai đoạn trễ của bệnh chụp IVU có thể giúp phát hiện tình trạng đàithận nham nhở, các chỗ chít hẹp đài bể thận, các chỗ chít hẹp của niệu quản (nếu hẹp phầnnối thận-niệu quản sẽ thấy hình ảnh thận ứ nước, rồi toàn bộ đài bể thận giãn rộng, còn nếutổn thương phần nối niệu quản-bàng quang thì toàn bộ niệu quản và đài bể thận giãn rộng),

và xơ hóa bàng quang (bàng quang bị biến dạng thành hình tam giác hoặc teo nhỏ thành hìnhtrứng) Ngoài ra chụp IVU còn có thể phát hiện các bờ của nhu mô thận không đều, các nốtvôi hóa hoặc hiện tượng thận tự hoại

3.9.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Chụp CT hiện nay đã dần thay thế chụp IVU tại nhiều cơ sở điều trị Nó có khả năngphát hiện rất rõ ràng những biến đổi trong LTN trong giai đoạn cuối của bệnh Các biến đổinhư nốt vôi hóa, giãn đài thận, mất nhu mô thận, đều được phát hiện rất tốt khi chụp CT Nó

có độ nhạy cao hơn so với chụp IVU trong việc phát hiện nốt vôi hóa, dày thành niệu quản,dày và xơ hóa bàng quang trong LTN Chụp CT không chỉ giúp xác định những bất thường

và tổn thương tại thận mà còn các cơ quan khác ngoài thận Tuy nhiên, chụp CT ít nhạy hơnchụp IVU trong việc phát hiện những thay đổi niêm mạc lớp biểu mô thận giai đoạn sớm vìkhi đó chụp CT không thể mô tả chi tiết cấu trúc giải phẫu học của đài thận

3.9.4 Siêu âm thận

Siêu âm ít đặc hiệu hơn IVU hoặc CT trong chẩn đoán LTN Qua hình ảnh siêu âm cóthể phát hiện các u lao tại nhu mô thận, tổn thương hang lao tại nhu mô thận, hiện tượng ứnước tiểu, tắc nghẽn nước tiểu tại thận và hệ góp nước tiểu, bàng quang bé và thành dày.Ngoài ra siêu âm còn có thể phát hiện được mào tinh hoàn tăng kích thước dạng lan tỏa hoặcgiảm echo có hoặc không có các tổn thương trung tâm

3.9.6 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp MRI có thể cho các hình ảnh rất rõ ràng về các hang lao, các đường rò và sựtiếp xúc gây rò, sự phát tán vi khuẩn ngoài thận Chụp MRI đa chiều cho phép đánh giá đượcmức độ nặng tổn thương tinh hoàn, cũng như các lỗ rò tại thận Chính vì vậy MRI là mộtphương pháp rất tốt để mô tả sự phát tán bệnh ra các cơ quan khác cũng như mô tả sự rò rỉcủa các tổn thương lao Độ nhạy của MRI trong việc chẩn đoán giai đoạn sớm của LTN làrất thấp và chỉ có thể bắt được những hình ảnh không đặc hiệu trong giai đoạn trễ của bệnh

3.9.7 Soi bàng quang

Khi nghi ngờ có lao thận, kể cả khi đã chẩn đoán bệnh nhân bị lao thận thì soi bàngquang vẫn là cần thiết và có công dụng Thủ thuật phải được thực hiện hết sức cẩn thận nhẹnhàng tránh gây tổn thương bàng quang đồng thời nếu cần thiết có thể gây tê cục bộ hay gây

mê toàn thân Soi bàng quang có thể phát hiện được các dấu hiệu trễ nhưng đặc hiệu củabệnh như u lao ở đỉnh bàng quang vùng lỗ niệu quản (có màu trắng đục, hơi vàng, to bằngđầu đinh ghim, xung quanh có quầng đỏ, nằm đơn độc, xếp thành từng vòng hoặc từng dải),những nốt loét, niêm mạc bàng quang xung huyết do phù nề (có mảng xuất huyết, tập trungchủ yếu ở vùng lỗ niệu quản)

Bảng 1 Bảng tóm tắt các hình ảnh đặc trưng thu được từ các phương pháp hình ảnh

học trong lao tiết niệu

Giai đoạn u lao tiềm ẩn tại thận Hình ảnh thu được bình thường

Biến đổi nhu mô thận Hoại tử nhu mô thận CT

Các u hạt tại nhu mô thận Siêu âm, CTBiến đổi nhú thận Hoại tử nhú thận dạng hang (nhú thận hình túi lạ) IVU, bể thận ngược dòng, siêu âm, CT

Biến đổi đài thận

Đài thận và phễu thận có bờ không đều (đài thận hình “bướm gặm”) IVUĐài thận và phễu thận bị chít hẹp IVUĐài thận bị giãn và ứ nước do bị

Biến đổi bể thận

Bể thận bị co rút do chít hẹp (bể thận dựng đứng)

IVU

Giai đoạn cuối của lao thận

Các nốt hoặc vùng vôi hóa mộtphần hoặc toàn bộ thận (dấu hiệuthận bột)

CT, IVU, X-quangbụng, siêu âm

Các vùng abcess xung quanh thận IVU, siêu âm, CTCác lỗ rò hoặc dây rò tại vùng xung

quang thận

bể thận ngược, CT

Bảng 2 Hình minh họa tổn thương vỏ thận

Hình 8 Hình chụp CT cho thấy sẹo vỏ thận (mũi

tên)

Hình 9 Hình chụp CT cho thấy vỏthận bị mỏng ở phần trung tâm

Hình 10 Hình chụp CT cho thấy sẹo vỏ thận lan tỏa