Đề cương LV Thực trạng hoạt động quản lý điều trị THA

Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị ngoại trú người bệnh tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hiệp Hòa...46 3.2.1... Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý

NGUYỄN THỊ MINH PHƯƠNG

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HUYỆN HIỆP HÒA NĂM 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Mã số chuyên ngành: 8720802

Hà Nội, 2019

NGUYỄN THỊ MINH PHƯƠNG

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HUYỆN HIỆP HÒA NĂM 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Mã số chuyên ngành: 60.72.07.01

GV HƯỚNG DẪN: PGS.TS Hà Văn Như

Hà Nội, 2019

BVĐK Bệnh viện đa khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ………1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm cơ bản 4

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp 4

1.1.2 Phân loại tăng huyết áp 4

1.1.3 Khái niệm về quản lý, quản lý điều trị 5

1.2 Dịch tễ học tăng huyết áp 5

1.3 Các biến chứng thường gặp của bệnh tăng huyết áp 7

1.4 Điều trị bệnh Tăng huyết áp 8

1 4.1 Nguyên tắc chung 8

1 4.2 Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống 8

1.4.3 Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở 9

1.5 Quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp 10

1.5.1 Hoạt động quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp 10

1.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị tăng huyết áp 16

1.6 Một số nghiên cứu về quản lý bệnh Tăng huyết áp 20

1.7 Khung lý thuyết 26

1.8 Đặc điểm về địa bàn nghiên cứu 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng 31

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính 31

2.3 Thiết kế nghiên cứu 32

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu 32

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.6 Biến số nghiên cứu 34

2.6.1 Nhóm biến số thực trạng hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh tăng huyết áp34 2.6.2 Chủ đề nghiên cứu định tính 36

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 37

2.2.8 Đạo đức của nghiên cứu 37

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khác phục sai số 38

2.9.1 Hạn chế nghiên cứu 38

2.9.2 Sai số của nghiên cứu và biện pháp khắc phục 38

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Thực trạng hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh Tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hiệp Hòa 40

3.1.1 Thông tin chung về tình hình bệnh nhân điều trị ngoại trú 40

3.1.2 Công tác khám sàng lọc bệnh THA 40

3.1.3 Hoạt động quản lý điều trị 41

3.1.4 Công tác quản lý khám định kỳ 44

3.1.5 Công tác tư vấn, giáo dục sức khỏe 45

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị ngoại trú người bệnh tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hiệp Hòa 46

3.2.1 Nhóm yếu tố về nguồn nhân lực 46

3.2.2 Nhóm yếu tố về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc 46

3.2.4 Nhóm yếu tố về thông tin 46

3.2.5 Nhóm yếu tố về tài chính 46

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO 49

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 49

TÀI LIỆU TIẾNG ANH 51

PHỤ LỤC……… 54

PHỤ LỤC 1: Mẫu thu thập thông tin 54

PHỤ LỤC 2: Bảng kiểm kê nguồn lực phục vụ quản lý điều trị THA……… 56

PHỤ LỤC 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạo khoa khám bệnh……….57

PHỤ LỤC 4: Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành cho bác sĩ trực tiếp quản lý điều trị người bệnh……….60

PHỤ LỤC 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành cho điều dưỡng trực tiếp quản lý điều trị người bệnh………64

PHỤ LỤC 6: Hướng dẫn phỏng vấn sâu dùng cho người bệnh thường xuyên khám và điều trị tại bệnh viện 66

PHỤ LỤC 7: Hướng dẫn phỏng vấn sâu dùng cho người bệnh không thường xuyên đến khám và điều trị tại bệnh viện 68

PHỤ LỤC 8 Bảng dự trù kinh phí 70

PHỤ LỤC 9 Kế hoạch nghiên cứu 71

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo Bộ Y tế 4

Bảng 1.2 Tần suất THA tại một số địa phương 6

Bảng 1.3 Tình hình bệnh nhân Tăng huyết áp giai đoạn 2016- 2018 tại Bệnh viện Đa khoa Hiệp Hòa 29

Bảng 2.1 Bảng biến số nghiên cứu thực trạnghoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh THA 34

Bảng 2.2 Bảng chủ đề nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý điều trị ngoại trú THA 36

Bảng 3.1 Thông tin về người bệnh điều trị ngoại trú tại bệnh viện 40

Bảng 3.2 Hoàn cảnh phát hiện bệnh 40

Bảng 3.3 Đánh giá nguy cơ của người bệnh 40

Bảng 3.4 Lập sổ theo dõi người bệnh THA 41

Bảng 3.5 Thời gian người bệnh được quản lý điều trị 41

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo mã ICD 10 41

Bảng 3.7 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị 42

Bảng 3.8 Sự sẵn có của các loại thuốc điều trị 42

Bảng 3.9 Thực trạng định kỳ xét nghiệm kiểm tra của người bệnh THA 42

Bảng 3.10 Thực trạng người bệnh bị biến chứng 43

Bảng 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 44

Bảng 3.12 Thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án theo quy định 44

Bảng 3.13 Tình trạng tái khám của người bệnh 44

Bảng 3.15 Các hình thức tư vấn người bệnh quản lý điều trị ngoại trú tăng huyết áp 45 Bảng 3.16 Nội dung tư vấn, giáo dục s ức khỏe cho người bệnh 45 Bảng 3.17 Mức độ thường xuyên của hoạt động tư vấn quản lý điều trị 46

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Mạng lưới quản lý tăng huyết áp tại Việt Nam………13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh mạn tính, với tần suất mắc bệnh ngày càngtăng và đang trở thành mối quan tâm hàng đầu của nền y học Thế giới.Tăng huyết ápđang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu[30] Hiện tại, nó ảnh hưởng đếnkhoảng một tỷ người trên toàn thế giới[4], nhưng dự kiến sẽ ảnh hưởng đến 1,56 tỷngười và gây ra 7 triệu ca tử vong hàng năm vào năm 2025[3] Ở Việt Nam, cácnghiên cứu về tăng huyết áp cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp đang tăng nhanh theo thờigian: 1,9% năm 1976; 11,79% năm 1992; 16,3% năm 2002 và 27,4% năm2008[23] Cũng theo nghiên cứu này cho thấy trong số người THA có 25,1% ngườitrưởng thành (25-64 tuổi)[23] Tuy nhiên trong giai đoạn 2012-2015, mới chỉ có50% bệnh nhân tăng huyết áp được phát hiện điều trị đúng theo phác đồ của Bộ Ytế[19]

Trên thực tế giữa nhận thức và xử lý của cộng đồng về tăng huyết áp cònchưa tốt Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 2002, trong 818người được phát hiện tăng huyết áp có điều trị tăng huyết áp là 27,09%, không điềutrị tăng huyết áp là 72,9% và huyết áp được khống chế là 19,1% [13] Trong số cácbệnh nhân tăng huyết áp, 48,4% nhận thức được HA tăng cao, 29,6% đã điều trị và10,7% đạt được kiểm soát HA mục tiêu (<140/90 mm Hg) Trong số các BN nhậnthức tốt về tăng huyết áp, 61,1% đã điều trị và trong số các BN đã điều trị tănghuyết áp, 36,3% đã kiểm soát tốt Tỷ lệ mắc bệnh ở người trưởng thành cao, trongkhi tỷ lệ tăng huyết áp nhận thức, điều trị và kiểm soát thấp đến mức không thểchấp nhận được[39] Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trịđúng và đủ một cách liên tục (lâu dài, suốt đời)[17], và điều trị ngoại trú là chủ yếu

Sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp đòi hỏi một cách tiếp cận cải thiện về quản

lý tăng huyết áp[39] Việc quản lý điều trị ngoại trú và theo dõi huyết áp tại nhàđóng vai trò quan trọng trong việc đạt được hiệu quả quản lý Qua các nghiên cứu,các tác giả đều có kiến nghị tăng cường công tác truyền thông, giáo dục và quản lý

điều trị, cần có giải pháp quản lý điều trị THA tại tuyến cơ sở để chăm sóc ngườibệnh được tốt hơn, góp phần giảm biến chứng và tử vong do bệnh gây nên Việctăng khả năng cung cấp và sử dụng dịch vụ quản lý điều trị THA tại tuyến y tế cơ sở

là cần thiết và quan trọng

Bệnh viện Đa khoa huyện Hiệp Hòa là đơn vị sự nghiệp công lập hạng II,trực thuộc Sở Y tế tỉnh Bắc Giang BVĐK huyện Hiệp Hòa triển khai thực hiệnchương trình quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp từ tháng 7 năm 2007 Số lượngbệnh nhân được khám sàng lọc phát hiện và quản lý điều trị tại BVĐK huyện HiệpHòa ngày càng tăng, từ 688 người năm 2007, đến năm hết năm 2018 là 3026người[5] Từ khi bắt đầu triển khai mô hình quản lý người bệnh tăng huyết áp tạibệnh viện cho đến nay đã hơn 10 năm, trong quá trình thực hiện đã có nhiều thayđổi về chính sách, cơ chế lẫn xu hướng điều trị Tuy nhiên cho đến nay chưa cónghiên cứu nào đánh giá thực trạng việc quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp

ngoại trú tại bệnh viện, do đó tôi tiến hành nghiên cứu này “Thực trạng hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hiệp Hòa năm 2019”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp tại

Bệnh viện Đa khoa huyện Hiệp Hòa năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý điều trị ngoại trúbệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện năm 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm cơ bản

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Theo Bộ Y tế Việt Nam: Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHgvà/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg[17]

1.1.2 Phân loại tăng huyết áp

Theo Bộ Y tế Việt Nam, phân độ THA dựa vào trị số HA do cán bộ y tế đonhư sau:

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo Bộ Y tế

Phân độ tăng huyết áp HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương(mmHg)

Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84Tiền tăng huyết áp 130 - 139 và/hoặc 85 – 89

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế[17].

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thìchọn mức cao hơn để xếp loại THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo cácmức biến động của huyết áp tâm thu[17]

1.1.3 Khái niệm về quản lý, quản lý điều trị

- Quản lý là sự tác động của đối tượng quản lý lên đối tượng được quản lýnhằm đạt được mục tiêu đề ra trong điều kiện luôn biến đổi của môi trường[18]

- Quản lý điều trị ngoại trú là một hệ thống phối hợp giữa can thiệp và truyềnthông chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng với các điều kiện mà những cố gắng tựchăm sóc của bệnh nhân có vai trò quan trọng[21]

1.2 Dịch tễ học tăng huyết áp

Tăng huyết áp là tác nhân lớn nhất dẫn đến gánh nặng bệnh tật và tửvong toàn cầu Dữ liệu cho thấy rằng ít hơn một nửa dân số bị tăng huyết áp nhậnthức được điều đó[24] Trên toàn thế giới, huyết áp tăng được ước tính gây ra 7,5triệu ca tử vong, khoảng 12,8% WHO ước tính rằng tỷ lệ tăng huyết áp cao nhất ởkhu vực châu Phi, với khoảng 46% người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên bị tănghuyết áp[41] Điều này so với 35% ở Châu Mỹ và 40% ở những nơi khác trên thếgiới[47]

Tỷ lệ mắc trung bình của tổng số tăng huyết áp trong năm 2009 được ướctính là 37,6% (khoảng: 26,5 đến 54,4%) ở nam giới và 40,1% (khoảng: 28,5 đến57,9%) ở phụ nữ[37] Mặc dù tỷ lệ THA đang gia tăng ở các nước phát triển[37],nhiều quốc gia có thu nhập thấp và trung bình thấy tỷ lệ THA tăng nhanh hơn[3].Tăng huyết áp phổ biến ở người cao tuổi, bên cạnh đó nó cũng có thể được tìm thấy

ở người trẻ[8] Những người bình thường ở tuổi 55 sẽ có 90% nguy cơ mắc bệnhtăng huyết áp[26] Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu của bệnh tim mạch và

là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm trên toàn cầu Năm 2008, khoảng 40%người trưởng thành được chẩn đoán bị tăng huyết áp[50] Dự đoán Số lượng ngườilớn bị tăng huyết áp vào năm 2025 được dự đoán sẽ tăng khoảng 60% lên tổng số1,56 tỷ (1,54-1,58 tỷ)[30] Tăng huyết áp ảnh hưởng không cân xứng đến các nướcthu nhập thấp và trung bình, nơi tỷ lệ mắc bệnh cao hơn và hệ thống y tế nhiều hơnmong manh[50] Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ lưu hành THA là 32,2% ở nam

giới và 30,5% ở phụ nữ Ở các nước phát triển, tỷ lệ này ở nam giới là 40,8% và ở

nữ giới lần lượt là 33,0%[38]

Tại Việt Nam ước tính gộp cho tỷ lệ lưu hành THA, dựa trên 10 nghiên cứuđược công bố từ năm 2005 đến 2018, là 21,1%[31] Tỉ lệ THA cao hơn ở thành thị

và nông thôn / thành thị hỗn hợp so với các khu vực nông thôn riêng biệt Đàn ông

bị tăng huyết áp thường xuyên hơn phụ nữ và tuổi tác có liên quan tích cực vớităng huyết áp Mối liên quan giữa tăng huyết áp và tình trạng kinh tế xã hội rấtphức tạp và khác nhau giữa nam và nữ Trong số những người đàn ông, nhữngngười có trình độ học vấn và nghề nghiệp thấp hơn nhưng những người giàu hơn

có nhiều khả năng bị tăng huyết áp Nhiều phụ nữ có tình trạng nghề nghiệp vàkinh tế thấp hơn bị tăng huyết áp Mối liên quan giữa tăng huyết áp và tình trạngkinh tế xã hội rất phức tạp và khác nhau giữa nam và nữ[33]

Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 2002 tại cáctỉnh Phía Bắc Việt Nam, tần suất THA tại thành thị cao nhất là 31,9% và tại nôngthôn tần suất này thấp nhất là 9,7%[13] (Bảng 1.2)

Bảng 1.2 Tần suất THA tại một số địa phương

Nguồn: Tạp chí tim mạch học Việt Nam [13]

1.3 Các biến chứng thường gặp của bệnh tăng huyết áp

THA đã và đang trở thành yếu tố nguy cơ hàng đầu của các biến chứng timmạch Vào năm 2002, WHO đã ghi nhận trong báo cáo sức khỏe hàng năm và liệt

kê THA là "kẻ giết người số một" Nói một cách ngắn gọn, đối với người bị THA,nguy cơ bị đột quỵ (tai biến mạch não) tăng gấp 4 lần, nguy cơ bị nhồi máu cơ timtăng gấp 2 lần nếu so với người không bị THA Nguy cơ tử vong sẽ tăng gấp đôi khi

số huyết áp tăng mỗi 20mmHg đối với huyết áp tâm thu và tăng 10mmHg đối vớihuyết áp tâm trương Năm 2008 đã có khoảng 7 triệu người chết vì THA trên toànthế giới[1]

Theo dữ liệu của Việt Nam trong báo cáo Gánh nặng bệnh tật toàn cầu(GBD) năm 2013, bệnh mạch máu não chiếm 9,7% trong tổng số năm sống điềuchỉnh (DALYs), trong đó tăng huyết áp đóng góp 57% Bệnh tim thiếu máu cục bộ(IHD) chiếm 2,4% trong tổng số DALY, 51% trong số đó được cho là do tăng huyếtáp[6]

Các biến chứng thường gặp của THA đã được đề cập đến là:

- Các biến chứng về tim: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, bệnh độngmạch vành, suy tim

- Các biến chứng về não: tai biến mạch não (bao gồm cả xuất huyết não vànhũn não); bệnh não do THA

- Các biến chứng về thận: đái ra protein; suy thận

- Các biến chứng về mắt: tiến triển theo các giai đoạn (phù gai thị, xuất tiết,xuất huyết võng mạc, …), thậm chí có thể dẫn đến mù lòa

- Các biến chứng về mạch ngoại vi, trong đó đặc biệt nguy hiểm là biếnchứng tách thành động mạch chủ có thể dẫn đến chết người

Đại đa số các bệnh nhân bị THA thường không có các dấu hiệu nào cảnh báotrước Quan điểm trước đây cho rằng cứ THA là phải có đau đầu, mặt bừng đỏ,béo là hết sức sai lầm Nhiều khi, sự xuất hiện triệu chứng đau đầu đã có thể là sựkết thúc của người bệnh THA do đã bị tai biến mạch não Do vậy, việc kiểm tra

huyết áp thường xuyên, nhất là những người có nguy cơ cao, là hết sức cần thiết vàquan trọng.

THA ở người lớn đại đa số là không có căn nguyên, chỉ một số nhỏ là THA

có căn nguyên (tức là do hậu quả của một số bệnh lí khác) Do vậy, những dấu hiệuthể hiện bệnh THA không có gì khác biệt so với người bình thường Do vậy, rấtnghiều người bệnh cho đến khi bị các biến chứng của THA, thậm chí ngay trước khi

tử vong mới biết mình bị THA hoặc mới hiểu rõ việc khống chế tốt THA là quantrọng như thế nào THA nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ có rất nhiềubiến chứng nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng ảnhhưởng đến sức khỏe, khả năng lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng chogia đình và xã hội

1.4 Điều trị bệnh Tăng huyết áp

1 4.2 Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống

Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp,giảm số thuốc cần dùng …

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối

cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốcchuẩn/tuần (nữ) 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vậnđộng ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

- Tránh bị lạnh đột ngột

1.4.3 Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở

Theo Hướng đẫn chẩn đoán và điều trị bệnh THA của Bộ Y tế[17]:

- Chọn thuốc khởi đầu:

+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểuthiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹnbeta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹnkênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêtagiao cảm.

+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấpnhư lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12,5 mg/ngày), chẹn kênh canxi dạngphóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20 mg/ngày), ức chế men chuyển(enalapril 5 mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …)

- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uốngthuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiệnsớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ởtuyến cơ sở

- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm mộtloại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu

- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyếntrên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch

1.5 Quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp

1.5.1 Hoạt động quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp

Với tỷ lệ mắc cao, nhưng tỷ lệ bệnh nhân THA được phát hiện, được điều trị

và tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu ở nhiều nước trên thế giới còn rất thấp[22] Tỷ lệ caohuyết áp không được chẩn đoán cao là một trở ngại cho điều trị và phòng ngừa cácbiến chứng Trên toàn cầu, tỷ lệ tăng huyết áp không được chẩn đoán là53%[27]; Việt Nam tương tự ở mức 52%[39] Các quốc gia trên thế giới đưa ranhiều giải pháp phòng chống tăng huyết áp Các biện pháp bao gồm giáo dục cộngđồng, nâng cao năng lực quản lý THA của cán bộ Y tế và các cơ sở Y tế, phát hiệnsớm và quản lý người bệnh tăng huyết áp nhằm nâng cao tỷ lệ phát hiện bệnh, tỷ lệ

được quản lý và tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu Mục tiêu cuối cùng là giảm

tỷ lệ mắc, biến chứng, tử vong của bệnh

Ở nước ta hiện nay, phần lớn người bệnh tăng huyết áp được phát hiện bệnhtại bệnh viện khi đi khám định kỳ, hoặc khi đi khám bệnh khác Chúng ta đã có hệthống quản lý và dự phòng đối với bệnh tăng huyết áp, song hiệu quả hoạt độngchưa cao Công tác tuyên truyền bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng chưa sâu rộng,các hoạt động điều tra dịch tễ, đào tạo cán bộ cho công tác phòng chống tăng huyết

áp tại cơ sở còn rất hạn chế Ngân sách đầu tư cho công tác quản lý tăng huyết áp tạicộng đồng cũng còn khá khiêm tốn[14] Quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sởcho phép các nhóm thiệt thòi (ví dụ như người nghèo ở khu vực nông thôn) tiếp cậncác dịch vụ chăm sóc với giá cả phải chăng tại các địa điểm thuận tiện và cắt giảmchi phí điều trị thêm (ví dụ phí vận chuyển, chi phí cho người thân, chi phí cơhội) Đối với các bệnh mãn tính cần điều trị suốt đời như tăng huyết áp, các cơ sở cósẵn và đủ điều kiện ở cấp độ chăm sóc sức khỏe ban đầu sẽ cải thiện sự tuân thủđiều trị, thúc đẩy thay đổi các yếu tố rủi ro hành vi và cuối cùng góp phần vào cáchoạt động phòng ngừa thứ phát tại địa phương[34]

Tại Việt Nam đã có chương trình Quốc gia phòng chống bệnh tăng huyết ápđược Thủ tướng chính phủ phê duyệt năm 2008, với mục tiêu phát hiện sớm, quản

lý điều trị bệnh tăng huyết áp; xây dựng, triển khai và duy trì bền vững mô hìnhquản lý bệnh tăng huyết áp tại tuyến cơ sở, 50% số người mắc tăng huyết áp đượcphát hiện sẽ được điều trị đúng phác đồ của Bộ y tế, giảm tỷ lệ tử vong và tai biến

do bệnh tăng huyết áp Một trong những chính sách hữu ích liên quan đến caohuyết áp là xây dựng hệ thống quản lý tăng huyết áp trên địa bàn nhiều tỉnh thànhphố có tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh THA cao Quản lý tăng huyết áp tại Việt Nam làmột mô hình đáng được ghi nhận trong các mô hình quản lý huyết áp cho kết quảhơn mong đợi

Mục tiêu của Dự án phòng chống bệnh THA là nâng cao nhận thức của ngườidân về bệnh THA và các yếu tố nguy cơ, Tăng cường năng lực của nhân viên y tế

trong công tác dự phòng, phát hiện sớm và điều trị đúng bệnh THA theo phác đồcủa Bộ Y Tế quy định [20] Cuối năm 2011, tất cả 63 tỉnh/thành phố trên cả nướcđều đã triển khai đầy đủ các hoạt động của dự án phòng chống THA[11].

Trong việc triển khai Dự án phòng chống THA bao gồm các hoạt động chính:

triển khai các hoạt động truyền thông, khám sàng lọc, phát hiện sớm và quản lý điềutrị

Mục tiêu của mô hình quản lý tăng huyết áp ở nước ta hiện nay:

- Quản lý được người bệnh tăng huyết áp;

- Theo dõi và điều trị liên tục, kéo dài cho người bệnh tăng huyết áp;

- Kiểm soát đạt huyết áp mục tiêu và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạchkhác kèm theo;

- Dự phòng các biến cố về tim mạch

Với các thức quản lý: Chẩn đoán xác định bệnh tăng huyết áp, xác định các

yếu tố nguy cơ, tiến hành giáo dục sức khỏe Làm hồ sơ bệnh án và hướng dẫn bệnhnhân tự uống thuốc và ghi theo dõi tại nhà Hẹn khám định kỳ và kiểm tra việc thựchiện theo hướng dẫn của bệnh nhân.Các giải pháp về chuyên môn nghiệp vụ để thựchiện Quản lý tăng huyết áp gồm có các chương trình tuyên truyền về bệnh THA tạicộng đồng, các chương trình giáo dục tập huấn, đào tạo kiến thức về Tha từ trungương đến địa phương, xây dựng hệ thống giám sát về dự phòng và quản lý THA tạicộng đồng, xây dựng hệ thống sàng lọc, phát hiện sớm bệnh THA tại cộng đồng.Ngoài ra chương trình còn xây dựng các giải pháp về cơ chế chính sách để thựchiện việc quản lý THA

Theo viện tim mạch Việt Nam, mạng lưới quản lý THA hiệu quả triển khaiđến tận cấp y tế xã phường

Hình 1.1 Mạng lưới quản lý tăng huyết áp tại Việt Nam

Nguồn: Mô hình Quản lý Tăng huyết áp - Viện tim mạch Việt Nam [16]

Quy trình quản lý bệnh nhân THA được Dự án phòng chống bệnh THA xây dựng và triển khai áp dụng tại nhiều cơ sở y tế(BV huyện và Trạm Y tế xã) hiện nay:

Với bệnh nhân tới KHÁM LẦN ĐẦU TIÊN

Bước 1

- Người nghi ngờ mắc THA tới Trạm y tế xã hoặc Bệnh viện huyện

- Đo huyết áp 03 lần theo Quy trình đo HA chuẩn để chẩn đoán xácđịnhTăng huyết áp

- Chẩn đoán THA khi  2 lần khám có HA 140/90 mmHg

- Kê thuốc theo Phác đồ điều trị được khuyến cáo

- Tư vấn cho BN về bệnh THA, điều trị THA và thay đổi lối sống

Bước 4

- Ghi nhận các thông tin của bệnh nhân vào Hồ sơ bệnh án ngoại trú và

Sổ theo dõi điều trị THA

- Tạo mã quản lý mới cho bệnh nhân

- Cấp Sổ khám và điều trị THA cho bệnh nhân

Bước 5

- Cấp, phát thuốc cho bệnh nhân và hẹn ngày tái khám tùy theo mức

độ THA và nguy cơ của BN

- Điều dưỡng dặn dò bệnh nhân thực hiện điều chỉnh lối sống, dùngthuốc đúng liều, tái khám đúng thời gian

Bước 6 - Điều dưỡng gọi điện thoại, để nhắc nhở BN uống thuốc và điềuchỉnh lối sống

Bệnh nhân tới KHÁM ĐỊNH KỲ

Bước 1 - Bệnh nhân đưa sổ khám và điều trị THA cho NVYT để tra mã hồ sơ

bệnh án

Bước 2 - Hỏi bệnh,khám bệnh theo Quy trình khám, chữa bệnh

- Kiểm tra xét nghiệm cơ bản (sau 3-6 tháng điều trị THA)

Bước 3

- Bác sỹ kê thuốc cho bệnh nhân dựa vào kết quả khám, xét nghiệm vàbảng tự theo dõi HA của BN tại nhà

- Kê thuốc theo Phác đồ điều trị được khuyến cáo

- Tư vấn về bệnh THA và điều trị THA

Bước 4 - Ghi nhận các thông tin của bệnh nhân vào Hồ sơ bệnh án ngoại trú và

Sổ theo dõi điều trị THA và sử dụng hệ thống

Bước 5

- Cấp, phát thuốc cho bệnh nhân và hẹn ngày tái khám

- Điều dưỡng dặn dò bệnh nhân thực hiện điều chỉnh lối sống, dùngthuốc đúng liều, tái khám đúng thời gian

Các nội dung của hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh THA:

- Hướng dẫn chế độ đinh dưỡng, tập luyện: Chế độ ăn hợp lý, duy trì cân nặng,

giảm ăn mặn…

+ Luôn kết hợp điều trị thuốc hạ huyết áp với thay đổi lối sống tích cực vàkiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch chính khác (nếu có)

* Theo dõi tăng huyết áp

– Cần đo huyết áp cho người lớn (>18 tuổi) 1 lần/năm (nếu bình thường),hoặc đo mỗi khi đi đi khám sức khỏe hoặc vì một vấn đề khác

– Bệnh nhân khám và lĩnh thuốc THA đo tại tuyến y tế cấp phát thuốc THA

ít nhất 01 lần/tháng

– Hướng dẫn bệnh nhân tự đo và ghi chép con số huyết áp tại nhà

* Phát hiện tác dụng phụ của thuốc THA

– Các thầy thuốc, nhân viên y tế cần dặn dò bệnh nhân những tác dụng phụthường gặp do thuốc THA;

– Các thầy thuốc, nhân viên y tế cần lưu ý tìm hiểu những biểu hiện bấtthường của bệnh nhân trong quá trình điều trị khi tới thăm khám định kỳ;

– Điều chỉnh liều lượng hoặc thay thế thuốc hiện đang điều trị khi các chỉ sốhuyết áp không đáp ứng trong quá trình điều trị

* Theo dõi các yếu tố nguy cơ: Theo dõi xét nghiệm

* Hẹn ngày tái khám và kiểm tra tuân thủ điều trị (Bệnh nhân dùng thuốc theo

đúng chỉ định của bác sỹ, thay đổi lối sống)

1.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị tăng huyết áp

1.5.2.1 Nhóm yếu tố về con người

Thông thường, trước đây việc kiểm soát không tốt huyết áp được cho là từphía bệnh nhân, với lý do người bệnh không sử dụng thuốc đã kê toa, không xácđịnh được đây là bệnh mạn tính, phải điều trị lâu dài suốt đời, nên ngưng điều trị khihuyết áp về bình thường; do tuổi cao nên dễ quên; do tâm trạng quá lo lắng và nônnóng kết quả điều trị nên tìm đến nhiều bài thuốc; nhiều trường hợp lại quá thờ ơvới bệnh của mình nên không quan tâm đến việc uống thuốc, đo huyết áp và táikhám, mà cứ toa cũ uống hoài, thậm chí không khám bệnh mà mượn toa thuốc củangười khác để uống …Tuân thủ điều trị vẫn còn là vấn đề tồn tại Việc tuân thủ điềutrị là rất cần thiết trong việc duy trì huyết áp, nhưng nó vẫn còn ở mức thấp và rõràng không kiểm soát được huyết áp là một yếu tố quan trọng làm tăng tỷ lệ bệnh tật

do huyết áp thường xuyên cao Huyết áp cao không được kiểm soát một phần liênquan đến vấn đề tuân thủ điều trị ở những người tăng huyết áp Trong quản lý THA,kiến thức, thực hành điều trị THA, sự tuân thủ điều trị của cá nhân người bệnh là rấtquan trọng, góp phần thanh công trong quản lý bệnh nhân.

Tăng huyết áp là bệnh có thể điều trị được, nhưng số người được điều trịkhông nhiều Tăng huyết áp là bệnh có thể kiểm soát tốt được mức huyết áp đạtmục tiêu mong muốn, nhưng số người điều trị đạt được huyết áp mục tiêu lại khôngnhiều Những gánh nặng do việc kiểm soát huyết áp kém tác động đến sức khỏe vôcùng to lớn Sự tuân thủ điều trị kém của bệnh nhân là một trong những yếu tốchính góp phần kiểm soát bệnh kém Gánh nặng về thể chất và kinh tế đối với bệnhnhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe do không tuân thủ điều trị là rất lớn Người taước tính rằng việc tuân thủ kém với thuốc điều trị tăng huyết áp chiếm tới 7.1 triệu

ca tử vong có thể phòng ngừa hàng năm Để thành công hơn trong việc quản lý điềutrị bệnh nhân cần đồng hành sự tương tác giữa các yếu tố bệnh nhân, bản thân cácnhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và chính hệ thống chăm sóc sức khỏe[25] Bởi việc quản lý người bệnh THA chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố kể cả từ phíabản thân người bệnh lẫn về phía cung cấp dịch vụ Do đó người bị tăng huyết ápphải được điều trị đúng, đủ liều, đạt huyết áp mục tiêu và tự kiểm tra huyết áp hàngngày tại nhà là rất cần thiết

Một yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến việc quản lý THA là từ phía thầythuốc chưa cung cấp cho bệnh nhân hiểu đầy đủ về bệnh của mình cũng như sự phốihợp trong điều trị và theo dõi huyết áp với nhiều lý do khác nhau, sử dụng thuốcchưa phù hợp, không tương đồng về điều trị giữa các bác sĩ và giữa các tuyến điều

trị Các yếu tố liên quan đến tương tác giữa bệnh nhân với bác sĩ: như giao tiếp

giữa bệnh nhân và bác sĩ, thông tin được cung cấp cho bệnh nhân (số lượng, nộidung, giải thích lại thông tin này), cung cấp sự hiểu biết của bệnh nhân về điều trịdựa trên mối quan hệ tin cậy với bác sĩ và sự hài lòng của bệnh nhân với hệ thốngchăm sóc sức khỏe được coi là yếu tố thúc đẩy tuân thủ điều trị, làm tăng hiệu quả

của quản lý điều trị THA Như vậy yếu tố con người là yếu tố quan trọng hàng đầu

có mối liên hệ chặt chẽ và không thể thiếu với các thành phần khác của hệ thống y

tế Phát triển nguồn lực không chỉ thông qua đào tạo mà còn phải sử dụng, quản lýmột cách có hiệu quả để cung cấp dịch vụ đến người dân một cách tốt nhất trong đó

có hoạt động quản lý điều trị bệnh THA[22]

1.5.2.2 Nhóm yếu tố về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc

Yếu tố cũng không kém phần quan trọng là hệ thống chăm sóc sức khỏe ởtuyến cơ sở không những còn thiếu về nhân viên y tế mà cả về điều kiện, thuốc men

và trang thiết bị chăm sóc quản lý phù hợp Mặc dù chúng ta đã hiểu rõ sự phổ biếntrong cộng đồng và mức độ nguy hiểm của bệnh tăng huyết áp, nhưng vẫn còn tồntại 3 nghịch lý trong bệnh tăng huyết áp, đó là: Tăng huyết áp là bệnh rất dễ chẩnđoán (bằng cách đo huyết áp rất đơn giản), nhưng bệnh nhân thường lại không pháthiện mình bị tăng huyết áp tự bao giờ Tình trạng bệnh tật nói chung cũng như tìnhtrạng bệnh và công tác quản lý bệnh THA nói riêng chịu ảnh hưởng của các yếuchăm sóc sức khoẻ, đó là cơ cấu tổ chức và hoạt động của hệ thống y tế, nhất làtuyến y tế cơ sở (gồm y tế thôn bản, xã, phường, quận huyện, thị xã) là tuyến y tếtrực tiếp gần dân nhất đảm bảo mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ cơ bản vớichi phí thấp nhất Cùng với việc xây dựng cơ sở vật chất thoáng đãng, rộng rãi, đàotạo nguồn nhân lực giỏi, có kinh nghiệm thì trang thiết bị, máy móc phục vụ choviệc khám chữa bệnh cần chú trọng[2]

1.5.2.3 Nhóm yếu tố về tài chính

Tại nhiều bệnh viện đang thực hiện mô hình quản lý điều trị ngoại trú chobệnh nhân THA, các bệnh viện này không thực hiện khám sàng lọc mà nguồn bệnhnhân đầu vào là do bệnh nhân tự đến, thường có thể từ các khoa khác khi đi khámcác bệnh tật khác nhau hoặc tự đến sau kết quả khám phát hiện ở một tuyến khác

Bệnh nhân được khám và làm các xét nghiệm nhằm chẩn đoán và xác địnhgiai đoạn bệnh cũng như kê đơn điều trị, chi phí thường được tính dựa trên chế độbảo hiểm hiện hành Nguồn người bệnh được sử dụng thẻ bảo hiểm y tế - chi trả

theo tỷ lệ hiện hành theo luật bảo hiểm thường là những bệnh nhân tự nguyện,chuyển tuyến được từ các bệnh viện hoặc bệnh nặng, bệnh phối hợp Do đó việcthanh tooán chi phí khám chữa bệnh cho các đối tượng này chịu ảnh hưởng rấtnhiều bởi các quy định và chính sách liên quan đến bảo hiểm y tế.

1.5.2.4 Nhóm yếu tố thông tin

Theo nghiên cứu của Ngô Văn Kiệp năm 2017, tại Bệnh xá công an tỉnh TràVinh việc lập sổ quản lý luôn đạt 100% người bệnh THA được quản lý Nhưng sổquản lý không được ghi chép đầy đủ do bệnh nhân không tuân thủ theo chỉ dẫn chỉ đạthơn 50% Những người bệnh không đến khám thì không có dữ liệu để ghi chép vào hồsơ[7] Do đó việc xem xét đánh giá thực hiện quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân THAtại cơ sở y tế này cũng thiếu thông tin, khó khăn cho công tác quản lý

1.5.2.5 Các yếu tố về quản lý điều hành

Về nâng cao hiệu quả hoạt động quản lý điều trị ngoại trú, việc tạo ra đượcmột nhóm làm việc theo quy trình quản lý bệnh THA theo quy định của Bộ Y tế làtiền đề quan trọng trong công tác quản lý bệnh[7]

Công tác phòng chống tăng huyết áp tại tỉnh Bắc Giang:

Ngày 31 tháng 5 năm 2011, chủ tịch UBND tỉnh Bắc Giang đã phê duyệt

“Đề án Quản lý các bệnh không lây nhiễm và một số bệnh mạn tính tại tỉnh BắcGiang, giai đoạn 2011-2020” theo Quyết định số 688/QĐ-UBND Mục tiêu chunglà: Củng cố, phát triển mô hình quản lý bệnh không lây nhiễm và một số bệnh mạntính đang thực hiện, xây dựng mô hình tại Bệnh viện tuyến tỉnh, từng bước nhânrộng tại tuyến y tế cơ sở Với mục tiêu 100% bệnh viện tuyến huyện có đơn vị quản

lý THA vào giai đoạn 2011-2015, 80% cán bộ y tế được đào tạo về dự phòng, pháthiện sớm, chẩn đoán, quản lý THA theo phác đồ của Bộ Y tế, 50% người THAđược điều trị theo phác đồ của Bộ Y tế

1.6 Một số nghiên cứu về quản lý bệnh Tăng huyết áp

1.6.1 Trên thế giới

Bệnh nhân THA được quản lý điều trị chủ yếu theo 3 mô hình: mô hình điềutrị nội trú bệnh viện, ngoại trú tại cộng đồng và mô hình câu lạc bộ[9] Việc quản lýbệnh nhân THA tại cộng đồng các nước cũng nhằm đạt huyết áp mục tiêu và phòngngừa các biến chứng Ở các nước phát triển, việc quản lý điều trị bệnh nhân THAtại cộng đồng nhằm kiểm soát huyết áp mục tiêu và phòng ngừa các biến chứng củabệnh gây ra Các chương trình này dựa trên tiền đề dân số rằng nếu tăng huyết áptheo tuổi có thể được ngăn ngừa hoặc giảm, kết cục huyết áp cao bao gồm đột quỵ,suy tim và bệnh thận giai đoạn cuối sẽ bị ảnh hưởng đáng kể Ngoài việc điều trịlâm sàng và kiểm soát huyết áp cao, các chương trình này kết hợp giảm yếu tố nguy

cơ bao gồm: trọng lượng cơ thể dư thừa; lượng natri ăn quá nhiều; giảm hoạt độngthể chất; không đủ lượng trái cây, rau và kali; và lượng rượu dư thừa[46]

Bằng chứng cho thấy rằng giám sát huyết áp tại nhà cải thiện tỷ lệ kiểmsoát tăng huyết áp lâu dài Hơn nữa, nó là rộng rãi có sẵn, tương đối rẻ tiền, vàcũng được chấp nhận bởi bệnh nhân Do đó, hướng dẫn hiện tại khuyến cáo theo dõihuyết áp tại nhà như là một phương pháp thiết yếu để đánh giá hầu như tất cả bệnh

nhân chưa được điều trị và điều trị bị tăng huyết áp nghi ngờ hoặc điều trị[52] Kếtquả quản lý, điều trị ở cộng đồng khá tốt, đạt 25 – 65,1%, tùy theo số liệu nghiêncứu của từng quốc gia[43].

Tại Trung Quốc, việc phòng ngừa và kiểm soát bệnh không lây nhiễm trong đó

có THA được chính phủ phê duyệt vào năm 2009 WHO đã tiến hành điều tra trên17.708 người có độ tuổi từ 45 tuổi trở lên tại Trung Quốc, thì tỉ lệ phát hiện Tănghuyết áp là 38,6% Kết quả cũng chỉ ra rằng các đối tượng có BHYT chi trả để điềutrị ngoại trú được quản lý THA hiệu quả hơn các nhóm đối tượng khác[48]

Cũng theo một nghiên cứu tại Đông Bắc Trung Quốc, tỷ lệ tăng huyết áp ởnhững người tham gia là cao tới 63,3%, nhưng tỷ lệ kiểm soát huyết áp cao chỉ là8,4% Hầu hết người dân (98,1%) không được đăng ký chương trình điều trị mạntính[29]

Vào tháng 5 năm 2013, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã thông qua Kế hoạchHành động Toàn cầu về Phòng ngừa và Kiểm soát các bệnh không lây nhiễm tronggiai đoạn 2013–2020 Mục tiêu chính bao gồm giảm 25% nguy cơ tử vong sớm dobệnh tim mạch, ung thư, tiểu đường hoặc các bệnh đường hô hấp mãn tính Để đạtđược mục tiêu tổng thể này, một số mục tiêu riêng lẻ cho các yếu tố nguy cơ đãđược thiết lập, bao gồm, nhưng không giới hạn, ít nhất giảm 10% trong việc sửdụng rượu có hại và giảm 25% mức độ phổ biến, hoặc hạn chế tăng tỷ lệ THA, tùytheo hoàn cảnh quốc gia[51]

Tăng huyết áp ảnh hưởng đến 30% người lớn ở Anh và hầu hết được quản lýtrong chăm sóc ban đầu Rủi ro các biến cố tim mạch tăng lên với huyết áp cao, vàđiều trị huyết áp cao là tiết kiệm chi phí so với không điều trị Vì vậy, kiểm soáthuyết áp vẫn là một chỉ số quan trọng của Khung Chất lượng ở Anh[32] Nghiêncứu chỉ ra rằng: mức độ kiểm soát huyết áp cao hiệu quả hơn với việc quản lý bệnhtăng huyết áp từ y tá

Theo nghiên cứu Kiểm soát tăng huyết áp bằng thuốc ở 20 quốc gia thì tỷ

lệ tăng huyết áp chuẩn hóa theo tuổi giữa các quốc gia: đối với những người từ 35đến 49 tuổi, dao động từ khoảng 12% ở Bangladesh, Ai Cập và Thái Lan đếnkhoảng 30% ở Armenia, Lesotho và Ukraine; đối với những người từ 35 đến 84tuổi, nó dao động từ 20% ở Bangladesh tới hơn 40% ở Đức, Liên bang Nga và ThổNhĩ Kỳ Tỷ lệ được chuẩn hóa theo tuổi của các cá nhân tăng huyết áp có điều kiệnđược chẩn đoán, điều trị hoặc kiểm soát cao nhất ở Hoa Kỳ: đối với những người từ

35 đến 49 tuổi, tương ứng là 84%, 77% và 56%[28]

Tăng cường quản lý tăng huyết áp do đó vẫn là một mục tiêu y tế công cộngtoàn cầu chính, nhưng làm thế nào để đạt được tốt nhất kiểm soát tăng huyết áprộng vẫn không chắc chắn Nghiên cứu của Heinz và cộng sự bổ sung kiến thức vềcác phương pháp tiếp cận tiềm năng để quản lý huyết áp[ 3 ] Nghiên cứu cho thấy,trong nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ cao bị phì đại thất trái ở Đức, 68%bệnh nhân được kiểm soát HA sau đợt điều trị nội trú chuyên sâu trong khi 45%bệnh nhân ngoại trú được kiểm soát HA sau khi theo dõi trung bình trong 52 ngày.Đánh giá mô hình quản lý, điều trị bệnh nhân THA tại Anh đã thực hiện từ rấtsớm Nghiên cứu của Primatesta và cộng sự, điều tra theo dõi việc quản lý và kiểmsoát bệnh THA tại Anh từ năm 1994 đến 1998, thấy rằng năm 1994 tỷ lệ THA là20% Năm 1998 cũng chương trình này điều tra, theo dõi việc quản lý và kiểm soátbệnh THA trên 11,529 người lớn tuổi, tỷ lệ bệnh nhân THA được điều trị tăng 20%lên 32%, trong số đó tỷ lệ huyết áp được kiểm soát tăng lên 6% lên 9%, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê p<0.05[44]

Việc quản lý, điều trị THA tại một số nước kém phát triển vẫn còn nhiều hạnchế Nghiên cứu đánh giá về phát hiện và quản lý bệnh THA tại Ashanti Tây Phiđược thực hiện trên 1013 người, đang sống tại 12 ngôi làng tại Ashanti, Ghana,trong đó 532 người sống tịa thành thị và 481 người sống tại nông thôn Kết quả choTHA được phát hiện là 28,7% điều trị kiểm soát huyết áp thấp cả 2 nhóm là 7,8%

và 4,4%[45]

Theo một nghiên cứu tại Trung Quốc, đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đếnviệc tuân thủ thuốc ở bệnh nhân tăng huyết áp sống ở Tân Cương thì việc quản lýcộng đồng đóng một vai trò quan trọng trong việc cải thiện hành vi dùng thuốc củabệnh nhân THA Không giống như các yếu tố quyết định kinh tế xã hội và bệnh tật

có thể khó thay đổi, việc cung cấp thường xuyên các hướng dẫn về thuốc và cácdịch vụ quản lý cộng đồng được cải thiện ở cấp cộng đồng có thể có khả năng làmgiảm sự không tuân thủ điều trị của người bệnh THA Cần tăng cường đào tạo chấtlượng chuyên môn cho các bác sĩ đa khoa và ướng dẫn chế độ dùng thuốc thườngxuyên để cải thiện lòng tin của bệnh nhân[42] Tỷ lệ kiểm soát huyết áp ở bệnhnhân ngoại trú tăng huyết áp Trung Quốc đã tăng so với khảo sát dịch tễ học năm

2002 BMI, mắc nhiều bệnh, tỷ lệ điều trị phối hợp thấp hơn, tuân thủ kém là những

lý do chính khiến tỷ lệ kiểm soát HA thấp hơn[49]

Nhận thấy tầm quan trọng của kiểm soát tăng huyết áp để ngăn ngừa bệnh tật

và tử vong do tim mạch, một nghiên cứu cắt ngang đã được thực hiện để đánhgiá các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp ở 74 người cao huyết áp (22 nam, 52 nữ, tuổitrung bình 61,1 +/- 8,8 tuổi) tham dự phòng khám ngoại trú của một phòng khám y

tế của chính phủ tại Thung lũng Klang (Malaisya) Cho thấy ba phần tư đối tượng

có kiểm soát tăng huyết áp không đạt yêu cầu và liên quan đến lượng thức ăn vàthói quen ăn uống bao gồm chế độ ăn nhiều muối, tiêu thụ cà phê và uống sữakhông đủ là không đạt yêu cầu Cần phải thực hiện chương trình can thiệp dinhdưỡng để đạt được sự kiểm soát tăng huyết áp tốt giữa các đối tượng[40]

1.6.2 Tại Việt Nam

Kết quả điều tra của Viện Tim mạch Việt Nam tại các tỉnh miền Bắc nước tanăm 2001 – 2002 (trên 5012 người) cho tỷ lệ được điều trị thuốc hạ áp chỉ chiếm11,5%, trong số đó kiểm soát THA tốt chỉ chiếm 19,1% Tỷ lệ người dân hiểu biếtđúng tất cả các yếu tố nguy cơ chỉ chiếm 23%, trong khi hiểu biết sai và yếu tố nguy

cơ chiếm hơn 1/3 dân số[13]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Lan và cộng sự cho thấy chỉ có50% số bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại cơ sở y tế ở Việt Nam đã tuân thủthuốc của họ[36] Một nghiên cứu của khác của Nguyễn Thị Phương Lan và cộng

sự cho thấy trong 712 đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân tham dự điều trị ngoạitrú THA tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên năm 2013 thì có 66%không đáp ứng được HA mục tiêu của họ tại thời điểm khảo sát, trong khi 70% cóbệnh đi kèm và 11% có tiền sử đột quỵ[35]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Sa và Nguyễn Anh Vũ năm 2010 về tìnhhình quản lý bệnh THA của cán bộ trung cao cấp tại tỉnh Cà Mau, tỉ lệ bị THA là32,4%, tỉ lệ điều trị THA thường xuyên là 78,9%, song tỉ lệ kiểm soát HA tốt là27,3%[12]

Nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương năm 2011, ở bệnh nhân THA có độtuổi từ 25-60 tuổi tại bốn phường tại thành phố Hà Nội có kết quả là 44,8% đốitượng nghiên cứu đạt về thực hành tuân thủ điều trị, 67,2% đối tượng uống thuốcđiều trị, tuy nhiên chỉ có 43,6% là uống thuốc đầy đủ, 36% thực hiện chế độ ănuống đạt yêu cầu[15]

Một nghiên cứu năm 2016 của Lê Kim Việt về thực hiện chương trình mụctiêu quốc gia về phòng chống bệnh THA tại thành phố Tuyên Quang thu được kếtquả tỷ lệ người dân có kiến thức đạt về bệnh, chế độ phòng bệnh THA tại thành phốTuyên Quang chiếm 36,6%, tỷ lệ không đạt 63,4%, 47,9% phát hiện THA do đãkhám bệnh khác, 53,5% mắc bệnh trên 5 năm và 10,3% có biến chứng do THA,THA độ I là chủ yếu(79,3%), 97,7% thời gian điều trị từ 6 tháng trở lên Thông tinđiều trị THA: 100% bệnh nhân được điều trị bằng thuốc THA, 89,7% là thuốc cấp

từ trạm y tế, 93,0% tái khám theo lịch hẹn của Bác Sỹ, 99,5% tái khám thườngxuyên trong vòng 6 tháng…Thuận lợi và khó khăn trong công tác quản lý bệnhTHA Thuận lợi: Cán bộ Trạm Y tế được đào tạo; bảo hiểm Y tế thuận lợi; có quychế phối hợp thực hiện chương trình; nhân lực đảm bảo Khó khăn: kinh phí hạnchế; hình thức tuyên truyền giáo dục sức khỏe chưa phong phú; sự phối hợp giữa

điều trị và dự phòng chưa tốt; trình độ nhân lực còn hạn chế, nhiều trạm chưa có bác

sĩ [9]

Giai đoạn 2011-2015, hoạt động khám sàng lọc và quản lý bệnh nhân tănghuyết áp được triển khai trên địa bàn 1.179 xã/phường trong toàn quốc Nhờ đó,hơn 2 triệu người từ 40 tuổi trở lên đã được khám sàng lọc (phát hiện tăng huyết áptrên 365.000 người mắc tăng huyết áp, trong đó có khoảng gần 182.000 người lầnđầu tiên được phát hiện tăng huyết áp chiếm 49,8%) Bệnh nhân tăng huyết áp đượcphát hiện sau sàng lọc đều được tư vấn quản lý tại các cơ sở y tế Tuy nhiên, hoạtđộng phòng chống bệnh tăng huyết áp chưa đạt được chỉ tiêu đề ra là 50% ngườidân hiểu đúng về bệnh tăng huyết áp và các biện pháp phòng, chống bệnh tănghuyết áp[17]

Theo nghiên cứu Nguyễn Hoài Thanh Tâm về việc sử dụng thuốc điều trịTHA ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai, trong 9891 bệnh nhân tăng huyết

áp điều trị ngoại trú của tháng 3 năm 2014, tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số với 61.71

% Nhóm tuổi mắc bệnh ở cả 2 giới là trên 50 tuổi, với tần suất mắc các bệnh kèmtheo tương đối nhiều Vì vậy đa số bệnh nhân được chỉ định điều trị phối hợp thuốc(86.2%), chỉ có 13.8 % bệnh nhân được chỉ định đơn trị liệu Trong đó, lượng bệnhnhân sử dụng kết hợp trên 3 nhóm thuốc cũng chiếm tỷ lệ cao, 54.7 % so với lượngbệnh dùng phối hợp thuốc Điều này cho thấy việc kiểm soát huyết áp là một vấn đềkhó khăn, nhất là khi càng nhiều nhóm thuốc phối hợp thì càng gặp nhiều vấn đề bấtlợi về tuân thủ điều trị và tác dụng phụ tương tác giữa các nhóm[10]

Qua các nghiên cứu về THA trên thế giới cũng như tại Việt Nam, có thể thấyrằng thực trạng THA đang là một vấn đề đang diễn ra phức tạp, đang có chiềuhướng gia tăng trong những năm vừa qua Phần lớn các nghiên cứu đều chỉ ra rằngnhận thức của mọi người về THA vẫn còn nhiều hạn chế, kiến thức thực hành của

họ với việc điều trị THA nói chung và điều trị để đạt được HA mục tiêu nói riêngvẫn còn hạn chế Đã có nhiều giải pháp về phòng chống THA trong và ngoài nước.Hầu hết các giải pháp đều tập trung vào các họa động truyền thông, tư vấn về THA,

khám sàng lọc, phát hiện người THA, tổ chức điều trị quản lý lâu dài tại cơ sở y tế.Các nghiên cứu cũng cho thấy một hạn chế nhất định chỉ xem xét các yếu tố liênquan ở góc độ cá nhân và môi trường, kinh tế xã hội chứ chưa chỉ ra sự liên quancủa các yếu tố về dịch vụ y tế mà trong thời điểm hiện nay cũng là vấn đề nóng hổilàm đau đầu các nhà quản lý y tế do các tác động không nhỏ của yếu tố này tới kiếnthức và thực hành điều trị THA của người dân Tình trạng quản lý bệnh nhân THAtại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa phát huy được vai trò của hệ thống quản lý dựphòng đối với bệnh THA tại cộng đồng Các nghiên cứu tại Vệt Nam cũng đã đưa

ra các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị THA mà chưa phân tích sâu sự ảnhhưởng của các yếu tố này đến hoạt động quản lý bệnh nhân và cũng chưa phânnhóm rõ ràng các yếu tố ảnh hưởng

1.7 Khung lý thuyết

Dựa vào kết quả tổng quan tài liệu cho thấy, hầu hết các nghiên cứu tập trungnhiều vào việc đánh giá hiệu quả của quản lý điều trị bệnh nhân THA từ phía ngườibệnh: tuân thủ điều trị, kiến thức, hành vi điều trị bệnh THA Có một số nghiên cứu

đã đánh giá và tìm hiểu ảnh hưởng của phía thầy thuốc tới hiệu quả của quản lý điềutrị bệnh THA ngoại trú Khác với các nghiên cứu khác, nghiên cứu này chúng tôitập trung đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của quản lý điều trị bệnh THA,đặc biệt là các yếu tố từ phía cung cấp dịch vụ

Tuân thủ điều trị (Tuân thủ điều trị thuốc, tuân thủ thay đổi lối sống)

Kiến thức

Kết quả điều trị:

- Chỉ số huyết áp mục tiêu

- Đánh giá biến chứng của bệnh

- Hài lòng, TTĐT

Tài chính

CSVC,TTB, Thuốc

Thông tin

QL điều hành:

việc thực hiện các văn bản quy định, xây dựng ban hành và áp dụng các QT tại BV

Khám sàng lọc THA

Điều trị

Khám định kỳ

Tư vấn Nhân lực

Quản lý điều trị ngoại trú THA

Yếu tố ảnh hưởng đến quản

lý điều trị THA

Yếu tố cá nhân

Yếu tố cung cấp

dịch vụ

Trong hoạt động quản lý điều trị ngoại trú người bệnh THA mục tiêu là đạtđược kết quả điều trị tốt với tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu cao, phòng ngừa được cácbiến chứng của người bệnh Hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bao gồm các yếutố: khám sàng lọc, điều trị, khám định kỳ và tư vấn cho người bệnh Và các yếu tốảnh hưởng đến hoạt động quản lý điều trị bao gồm hai nhóm: nhóm yếu tố từ chínhphía cá nhân người bệnh (Kiến thức và tuân thủ điều trị) và nhóm yếu tố từ phíacung cấp dịch vụ (Nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc, quản lý thông tin,quản lý điều hành, tài chính).

Tuy nhiên do thời gian và nhân lực có hạn nên trong nghiên cứu này chúngtôi chỉ tập trung nghiên cứu thực trạng hoạt động quản lý điều trị ngoại trú ngườibệnh THA tại bệnh viện và phân tích nhóm yếu tố có ảnh hưởng đến hoạt độngquản lý điều trị ngoại trú THA

1.8 Đặc điểm về địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Đa khoa huyện Hiệp Hòa là Bệnh viện hạng II tuyến huyện, Bệnhviện Đa khoa huyện Hiệp Hoà được tách ra từ Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hoà theoQuyết định số 97/QĐ-UB ngày 06/12/2005 của UBND tỉnh Bắc Giang việc thànhlập Bệnh viện Đa khoa huyện Hiệp Hoà, với quy mô 200 giường bệnh, 18 khoa,phòng

Biên chế của Bệnh viện hiện có là 186 viên chức, trong đó 114 CBVC là nữchiếm 61,3% Về trình độ chuyên môn: Tỷ lệ bác sỹ có trình độ sau đại học 25/51,trong đó có 02 bác sỹ CKII; dược sỹ CKI: 03, dược sỹ có trình độ đại học 4/14, cửnhân điều dưỡng và KTV đại học 11 cán bộ Trong những năm qua bệnh viện đãtích cực, chủ động trong công tác đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụngắn hạn và dài hạn: cử y sỹ, dược sỹ đi học chuyên tu, cử các bác sỹ đi học sau đạihọc, cử cán bộ đi học kỹ thuật theo đề án 1816, nên chất lượng chuyên môn kỹ thuậtđược nâng cao so với thời gian trước đây Tuy vậy, trình độ chuyên môn của độingũ y, bác sỹ còn chưa đồng đều, thiếu nhân lực về các chuyên khoa sâu

Bảng 1.3 Tình hình bệnh nhân Tăng huyết áp giai đoạn 2016- 2018 tại Bệnh viện Đa khoa Hiệp Hòa

Năm Phòng Quản lý bệnh THA Chuyển về TYT quản lý

1) Khám bệnh ngoại trú: Đây thực chất là hoạt động khám sàng lọc, đượcthực hiện tại Khoa Khám bệnh Người bệnh đến khám ngoại trú hàng ngày tạiBệnh viện Đa khoa huyện Hiệp Hòa sẽ được kiểm tra huyết áp, để phát hiệnbệnh tăng huyết áp Một số trường hợp được kê đơn thuốc và không theo dõi lâudài, một số trường hợp sẽ được chuyển điều trị nội trú

2) Điều trị nội trú THA: Thực hiện điều trị nội trú cho người bệnh THAtheo hình thức lập bệnh án điều trị nội trú, người bệnh thường được điều trị chủyếu tại Khoa Nội – TN Người bệnh nằm theo dõi tại bệnh viện, áp dụng với cáctrường hợp bệnh nặng hoặc cấp tính

3) Điều trị ngoại trú THA: Người bệnh sau khi được điều trị nội trú, HA

ổn định được lập hồ sơ bệnh án ngoại trú và theo dõi lâu dài tại Khoa Khámbệnh Trong quá trình điều trị ngoại trú, người bệnh được cấp sổ theo dõi tại nhà

và tái khám theo hẹn

Hiện nay, bệnh viện triển khai 03 buồng khám quản lý điều trị ngoại trúTHA đặt tại Khoa Khám bệnh với 03 bác sỹ đã được đào tạo về quản lý điều trịtăng huyết áp Hoạt động tư vấn về bệnh Tăng huyết áp: Hiện nay, bệnh viện vẫnchưa có một chương trình tư vấn chuyên biệt dành cho bệnh tăng huyết áp Hoạtđộng tư vấn được lồng ghép trong trong tác khám chữa bệnh với các hình thứckhác nhau: Tư vấn trực tiếp, phát tờ rơi, bổ sung các pano, áp phích tuyêntuyền…Hoạt động tư vấn còn nghèo nàn, và hiệu quả chưa có đánh giá và cũngchưa thật rõ rệt Hoạt động đào tạo, tập huấn: Hàng năm, bệnh viện cử cán bộtham gia các lớp đào tạo, tập huấn cập nhật các chương trình chẩn đoán và điềutrị tăng huyết áp tại tỉnh và các bệnh viện tuyến trung ương, theo chương trìnhcủa Sở Y tế, Bộ Y tế.

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng

- Các văn bản pháp quy về quản lý điều trị THA của Bộ Y tế, các quy trình,hướng dẫn quản lý điều trị ngoại trú bệnh THA của bệnh viện đang còn hiệu lực

- Sổ quản lý, hồ sơ bệnh án của người bệnh THA đã được quản lý điều trị tạiBệnh viện Đa khoa Hiệp Hòa đến tháng 8/2019

- Báo cáo thống kê về số người bệnh được chẩn đoán, được quản lý điều trịTHA tại BV từ tháng 1 đến tháng 8/2019

- Trang thiết bị, nhân lực, kinh phí, và kế hoạch, báo cáo về triển khai quản

lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp đến tháng 8/2019

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính

- Người bệnh tăng huyết áp đang được quản lý điều trị ngoại trú tại Bệnhviện Đa khoa Hiệp Hòa năm 2019:

 Tiêu chuẩn chọn: Là những bệnh nhân có trong danh sách quản lý điều trị ngoạitrú THA tại BVĐK Hiệp Hòa năm 2019, có thời gian điều trị từ 03 tháng trở lên– là những đối tượng đã trải nghiệm tất cả các hoạt động quản lý điều trị từ khâukhám sàng lọc, điều trị (sử dụng thuốc, xét nghiệm ), đã có thời gian tái khám

có khả năng trả lời phỏng vấn và đồng ý tham gia nghiên cứu để có thể cung cấpnhiều thông tin

 Tiêu chuẩn loại trừ: Là những người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Nhóm cán bộ bệnh viện làm công tác quản lý: Lãnh đạo bệnh viện, trưởngcác khoa, phòng phụ trách công tác quản lý bệnh nhân tăng huyết áp Đối với cácnhà quản lý: Nhằm bổ sung thông tin lý giải cho thực trạng các hoạt động quản lýTHA đang diễn ra tại bệnh viện Và tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng tới công tác