ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB (+) CÓ VÀ KHÔNG CÓ HÚT THUỐC LÁ TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

Một đề tài hay về lao và hút thuốc lá. Đề tài có trích dẫn endnote đầy đủ tiện cho việc trích dẫn tài liệu tham khảo cho những bạn làm đề tài khoa học. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Nghiên cứu cho thấy thời gian điều trị trễ của bệnh nhân lao khá cao. Những bệnh nhân trong giai đoạn có triệu chứng nhưng chưa được điều trị là nguồn lây quan trọng trong cộng đồng. Chính vì vậy cần giáo dục cho những đối tượng này nhằm nâng cao nhận thức về triệu chứng lâm sàng, khả năng lây truyền của bệnh lao từ đó nâng cao hành vi đến khám và điều trị sớm của bệnh nhân lao. Nghiên cứu cũng cho thấy việc những bệnh nhân lao HTL có tỷ lệ nhiễm HIV cao hơn so với nhóm lao không HTL. Như vậy ở những đối tượng này cần tầm soát HIV nhằm phát hiện sớm tình trạng nhiễm HIV và có chiến lược điều trị sớm và thích hợp. Nghiên cứu còn cho thấy bệnh nhân lao HTL có tỷ lệ mắc ĐTĐ thấp hơn so với nhóm lao không HTL. Đây là một kết quả mới của đề tài này so với các y văn khác trong và ngoài nước. Tuy nhiên để xác định chính xác mối liên hệ này, một nghiên cứu tiến cứu tìm hiểu tỷ lệ mắc ĐTĐ trên đối tượng là những bệnh nhân lao có và không HTL là điều cần thực hiện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II

Tp Hồ Chí Minh - 2015

Chuyên ngành: LAO VÀ BỆNH PHỔI

Mã số:

Hướng dẫn khoa học:

Tp Hồ Chí Minh - 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi

Tất cả dữ liệu và sự kiện trong nghiên cứu này là trung thực và chưa từng được công bố trong các nghiên cứu khác.

Tác giả

NGUYỄN ĐỨC DŨNG

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

dịch mắc phải)

HBV : Hepatitis B virus (virus viêm gan B)

HCV : Hepatitis C virus (virus viêm gan C)

HIV : Human Immunodeficiency Virus (Virus gây suy giảm miễn dịch ở

người)

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC BẢNG

Trang

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, lao và hút thuốc lá (HTL) là hai vấn đề y tế công cộng quan trọngmang tính toàn cầu, mặc dù lao chủ yếu vẫn xảy ra ở các đang phát triển Đối vớiHTL từ năm 1990 người ta thống kê được rằng có 3 triệu ca tử vong, và ước tínhđến năm 2020 sẽ có khoảng 8,4 triệu ca tử vong trên toàn thế giới Lao là nguyênnhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau HIV/AIDS, và hằng năm có 1,7 triệu ca

tử vong do lao [57] Có đến 1/3 dân số thế giới bị nhiễm trực khuẩn lao nhưngkhông biểu hiện thành bệnh [119]

Trước đây, mối quan hệ giữa HTL và lao chưa được quan tâm đúng mức.Các nhà khoa học cho rằng các yếu tố khác như nghiện rượu, mật độ dân cư đôngđúc, nghèo đói v.v là những yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm lao và mắc bệnh lao.Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trong vòng hai thập kỷ vừa qua đã chứng minh đượcmối liên quan này Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những người HTL có khả năngnhiễm lao, mắc lao và tử vong do lao cao hơn so với người không HTL Bên cạnh

đó, cơ chế gây lao ở người HTL cũng phần nào được hé mở khi các nghiên cứuphát hiện khói thuốc làm giảm khả năng hệ thống miễn dịch của người HTL từ đólàm tăng nguy cơ nhiễm và mắc bệnh lao Mặc dù đã chứng minh được mối quan

hệ giữa lao và HTL nhưng những bằng chứng khoa học vẫn chưa thể khẳng định

khác như sử dụng rượu, nghèo đói, nhiễm HIV v.v Các yếu tố này cùng với yếu tốHTL tạo thành một phức hợp tương tác lẫn nhau cùng gây ra tình trạng nhiễm lao

và mắc lao ở bệnh nhân

Sự hiểu biết về mối quan hệ giữa lao và HTL ngày nay đã góp phần làmthay đổi các chiến lược trong phòng chống lao toàn cầu Bên cạnh các chươngtrình can thiệp vào các yếu tố như nghèo đói, dinh dưỡng kém, các quốc gia hiệnnay đã ban hành nhiều chính sách, chương trình phòng chống HTL trong cộngđồng từ đó giảm thiểu số mắc cũng như số tử vong do lao tại quốc gia đó Đối vớithầy thuốc điều trị bệnh lao, việc tìm hiểu, cập nhật các kiến thức về mối quan hệgiữa lao và thuốc lá cũng hết sức quan trọng vì nó góp phần giúp người thầy thuốcgiáo dục và tư vấn những bệnh nhân lao HTL cách phòng ngừa và điều trị lao mộtcách hiệu quả hơn thông qua việc từ bỏ thói quen hút thuốc lá có hại cho sứckhỏe Chính vì vậy việc tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng của các

ca lao HTL là điều hết sức cần thiết đối với nhân viên y tế tại bất kỳ cơ sở điều trịlâm sàng nào

Câu hỏi nghiên cứu

Những bệnh nhân mắc lao AFB dương tính và hút thuốc lá có sự khác biệt

gì so với bệnh nhân mắc lao AFB dương tính nhưng không hút thuốc lá về các yếu

tố dịch tễ học cũng như đặc điểm lâm sàng?

Mục tiêu nghiên cứu

Mục Tiêu chung

So sánh sự khác biệt về đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng giữa những bệnhnhân mắc lao AFB dương tính và hút thuốc lá và bệnh nhân mắc lao AFB dươngtính nhưng không hút thuốc lá

Mục tiêu cụ thể

1. Xác định sự phân bố các yếu tố dịch tễ học bao gồm tuổi, giới, tình trạng kinh

tế, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử uống rượu ở hai nhóm bệnh nhân AFB (+) có vàkhông có HTL

2. Xác định sự phân bố các đặc điểm lâm sàng bao gồm các triệu chứng lâm sàng,kết quả xét nghiệm cận lâm sàng ở hai nhóm bệnh nhân AFB (+) có và không cóHTL

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Mặc dù tỷ suất lao mắc mới có giảm xuống nhưng số ca mắc mới lại tănglên với tốc độ khá chậm Năm 2005, số lao mắc mới toàn cầu ước khoảng 8,8 triệu

ca và theo ước tính của WHO đến năm 2015 sẽ có khoảng 10 triệu ca lao mắc mới[58, 148] Đến năm 2007, số ca lao mắc mới đã là 9,27 triệu ca với 1,75 triệu ca tửvong và 5% trong số này là các ca lao kháng thuốc Tuy nhiên, số liệu mới nhấttrong báo cáo lao năm 2012 của WHO ước tính năm 2011 có tổng cộng 9 triệu calao mắc mới và 1,4 triệu ca lao tử vong

Mọi quốc gia trên thế giới đều bị tác động bởi bệnh lao, tuy nhiên hầu hếtcác ca lao xảy ra ở Đông Nam Á và khu vực Châu Á Thái Bình Dương (chiếmđến 60% số ca lao toàn cầu) Khu vực Châu Phi chiếm 24% số ca lao toàn cầu và

là khu vực có tỷ suất ca mắc và tử vong cao nhất

Tiền sử hút thuốc lá

Thời gian hút thuốc lá

Số điếu thuốc lá Loại thuốc lá

Hiện nay thế giới cũng đang phải đối mặt với tình trạng lao đa kháng thuốcngày càng tăng cao ở nhiều nơi trên thế giới Có khoảng 420.000 ca lao đa khángthuốc mỗi năm, trong đó bao gồm các ca điều trị mới và các ca đã điều trị trước

đó Số ca lao kháng thuốc tại Trung Quốc, Ấn Độ, Nga và Nam Phi chiếm đến60% số ca lao kháng thuốc toàn cầu Tuy nhiên các quốc gia có tỷ lệ bệnh nhânlao đa kháng thuốc cao nhất phải kể đến là các quốc gia ở khu vực Đông Âu vàTrung Á Các số liệu thống kê cũng cho thấy tình trạng lao xảy ra ở người nhiễmHIV cũng tăng cao Có khoảng 10% số ca lao mắc mới là người nhiễm HIV và80% số này sống tập trung tại Châu Phi

1.1.2 Dịch tễ học thuốc lá

Hiện nay, trên toàn thế giới có khoảng 1,3 tỷ người HTL hoặc các sản phẩmkhác từ thuốc lá, trong đó có trên 900 triệu người HTL sống tại các nước đangphát triển Số hiện HTL toàn cầu là 29% dân số chung trong đó 47,5% là nam và10,3% là nữ > 15 tuổi [146]

Thuốc lá là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trên thế giới.Thuốc lá có thể giết chết một nửa số người HTL suốt đời và một nửa số này chếttrong độ tuổi từ 35-69 tuổi Các số liệu thống kê cho thấy cứ 10 đàn ông HTL thì

có 1 người tử vong, cứ 6,5 giây thì trên thế giới có 1 người HTL tử vong vì cácbệnh liên quan đến thuốc lá Một thống kê số ca tử vong do thuốc lá vào năm

2000 cho thấy các bệnh liên quan đến thuốc lá gây ra khoảng 100 triệu ca tử vongtrong thế kỷ 20 Nếu xu hướng này vẫn tiếp tục thì sẽ có khoảng 150 triệu người

tử vong trong 1/4 đầu của thế kỷ 21 và 300 triệu người tử vong vào nửa đầu thế kỷ

21 Còn theo ước tính của WHO có khoảng 4,9 triệu người tử vong hằng năm doHTL Nếu không có các biện pháp hạn chế sử dụng thuốc lá thì số tử vong hằng

năm sẽ tăng lên 8,3 triệu người vào năm 2030, và 80% số này là ở các nước đangphát triển [95].

1.2 Đặc điểm dịch tễ học của các ca lao có hút thuốc lá

1.2.1 Lao và thời gian hút thuốc lá

Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy có mối quan hệ có ý nghĩa thống kêgiữa thời gian HTL và nhiễm lao Cụ thể người HTL > 15 năm có thể có khả năngnhiễm lao cao gấp 1,9 – 2,12 lần so với người không HTL hoặc HTL ít hơn 15năm [43] Một nghiên cứu khác cho kết quả những người HTL > 10 năm cũng cókhả năng mắc bệnh lao cao hơn (OR = 2.70, KTC95% = 1,04 - 6,97) [38] Nghiêncứu của Miguez-Burbano năm 2003 cho thấy những người HTL > 20 năm thì khảnăng bị bệnh lao tăng lên gấp 3 lần so với nhóm HTL ≤ 20 năm [100]

Về mức độ HTL, những người HTL với số lượng càng nhiều thì nguy cơnhiễm lao càng cao Một nghiên cứu cho thấy những người hút 1-5 điếuthuốc/ngày thì khả năng nhiễm lao tăng gấp 2,6 lần, hút 6-10 điếu thuốc/ngày thìkhả năng nhiễm lao tăng gấp 2,8 lần và nếu hút > 10 điếu thuốc/ngày thì khả năngnhiễm lao tăng gấp 3,2 lần nếu so với những người không HTL [76]

Kết quả của các nghiên cứu cũng cho thấy những người hút số lượng thuốccàng nhiều thì khả năng chuyển từ nhiễm lao sang các thể lao hoạt tính càng cao

Cụ thể những người hút nhiều gói/năm có khả năng kết quả soi AFB trong đàmdương tính cao gấp 1,01 lần so với những người hút với số lượng ít [46] Nhữngngười HTL trong thời gian dài và số lượng điếu thuốc cao có khả năng cho kếtquả soi AFB dương tính và cấy BK dương tính cao gấp 2,24 lần so với nhóm cònlại[82] Những người hút từ 1-9 điếu/ngày có khả năng mắc bệnh lao cao gấp 2,67lần trong khi người hút từ ≥ 20 điếu/ngày có khả năng mắc bệnh lao cao gấp 6,26

lần so với nhóm còn lại Những người HTL > 400 điếu/năm có khả năng mắcbệnh lao gấp 2,17 lần so với nhóm hút ít.

1.2.1 Lao và hút thuốc lá thụ động

Đối với HTL thụ động, đối tượng chịu ảnh hưởng thường là trẻ em hoặcnhững người lớn sống chung nhà hoặc cùng môi trường với người HTL Mộtnghiên cứu khảo sát mối quan hệ giữa HTL thụ động ở trẻ em và nhiễm lao chothấy trẻ em có tiếp xúc với người lớn HTL có mẫu đàm dương tính có khả năngnhiễm lao cao hơn những trẻ tiếp xúc với người lớn không HTL có mẫu đàmdương tính [10]

Những trẻ em HTL thụ động có khả năng mắc bệnh lao cao hơn so vớinhững trẻ không HTL thụ động (OR = 2,7 - 5,39) Một nghiên cứu khác chứngminh được rằng những người HTL thụ động với thời gian tiếp xúc khói thuốc > 3lần/tuần tại công sở hay hàng xóm có khả năng mắc lao cao hơn (OR 4,62,KTC95% =1,47-14,51) những người không HTL thụ động [38] Còn trong nghiêncứu của Tekkel năm 2002 thì những người HTL thụ động ở nhà có khả năng mắclao cao gấp 2,31 lần so với người không HTL thụ động, tuy nhiên mối quan hệnày chưa khử được tương tác với yếu tố HTL chủ động nên vẫn có thể ước lượnglệch mối quan hệ này [132] Còn một nghiên cứu của Tipayamongkholgul chothấy trẻ em HTL thụ động có khả năng mắc bệnh lao gấp 9,31 lần, tuy nhiên kếtquả nghiên cứu có thể bị ảnh hưởng bởi sai lệch gợi nhớ hay không thể quan sáttrực tiếp

1.3 Đặc điểm lâm sàng của các ca lao có hút thuốc lá

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã tìm hiểu về ảnh hưởng của HTL lên cácđặc điểm lâm sàng của bệnh lao và các vấn đề liên quan đến quản lý ca bệnh như

sự chậm trễ trong việc đi khám chẩn đoán hoặc điều trị, tình trạng âm hóa đàm

của bệnh nhân, và mức độ nặng của bệnh Ngoài ra các nghiên cứu còn khảo sátmối liên quan giữa HTL và bỏ điều trị lao, cũng như tình trạng mắc lao khángthuốc ở bệnh nhân Các nghiên cứu mặc dù cũng chỉ ra được mối liên quan giữaHTL và các đặc điểm nêu trên, nhưng tính giá trị của chúng vẫn chưa có mộtnghiên cứu phân tích dữ liệu nào kiểm chứng được

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng của các ca lao có hút thuốc lá

Một nghiên cứu của Ngô Thanh Bình được tiến hành từ 2009-2012 khảo sát

328 bệnh nhân nam mắc lao phổi chia thành hai nhóm HTL và không HTL Cácđặc điểm lâm sàng của cả hai nhóm được so sánh trong nghiên cứu này Nghiêncứu cho thấy bệnh nhân nam lao phổi HTL có tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng laophổi xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân nam lao phổi không HTL Cụ thể là các triệuchứng ho kéo dài, ho ra máu, đau ngực, khó thở, sốt về chiều và mệt mỏi ở bệnhnhân lao HTL đều cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với bệnh nhân laokhông HTL

Nghiên cứu của Trifunovic vào năm 2009 khảo sát mối liên quan giữa HTL

và bệnh lao tại Serbia Kết quả cho thấy bệnh nhân HTL có nhiều tổn thương dạnghang hơn so với bệnh nhân không HTL Bệnh nhân HTL cũng bị suy giảm miễndịch và có chỉ số BMI cũng thấp hơn so với người không HTL [135]

Nghiên cứu của Slama tiến hành vào năm 2007 tìm hiểu mối kết hợp giữaHTL và bệnh lao Kết quả cho thấy người HTL bị lao phổi có các triệu chứng ho,

ho ra máu, tổn thương ngực vùng thùy trên, xuất hiện tổn thương hang và lao kênhiều hơn người không HTL nhưng lại ít tổn thương ngoài phổi độc lập so vớingười không HTL [128]

Nghiên cứu của Altet-Gomez tiến hành vào năm 2005 nhằm mục đích tìm

ca bệnh Kết quả cho thấy, bệnh nhân HTL có khả năng mắc lao phổi cao hơn,đồng thời có nhiều tổn thương dạng hang hơn so với người không HTL [35]

Còn trong nghiên cứu của Leung vào năm 2003 tìm hiểu mối liên quan giữathuốc lá và lao, mô hình hồi quy đa biến cho thấy HTL là một trong những yếu tốtiên đoán trong mô hình dự đoán các triệu chứng của bệnh lao như ho (OR =1,69), khó thở (OR = 1,84), tổn thương vùng trên phổi (OR = 1,67), tổn thươnghang (OR = 1,76), lao kê (OR = 2,77), nuôi cấy đàm dương tính (OR = 1,43)[85]

Như vậy, có thể thấy về đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lao HTL luôn cónhững biểu hiện lâm sàng nhiều hơn so với bệnh nhân không HTL, đặc biệt là cáctổn thương dạng hang tại phổi

1.3.2 Chậm trễ trong điều trị của bệnh nhân lao có hút thuốc lá

Một nghiên cứu của Altet- Gomez được tiến hành vào năm 2005 khảo sáttình trạng chậm trễ của bệnh nhân trong điều trị và chẩn đoán lao với tình trạngHTL nhưng không chứng minh được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ngườiHTL và không HTL [36]

1.3.3 Tình trạng bỏ trị ở bệnh nhân lao có hút thuốc lá

Đối với mối quan hệ giữa HTL và bỏ điều trị lao, nghiên cứu của Changđược tiến hành vào năm 2004 cho thấy bệnh nhân lao có HTL có khả năng bỏ điềutrị cao gấp 3 lần so với người không HTL, nhưng nghiên cứu này có điểm hạn chế

là không mô tả cách thu thập dữ kiện về tình trạng HTL của bệnh nhân [47].Nghiên cứu của Salamin năm 2003 tại Nigeria so sánh những bệnh nhân lao phổituân thủ và không tuân thủ điều trị với các yếu tố liên quan Kết quả cho thấy giữaHTL và bỏ điều trị lao có mối liên kết có ý nghĩa thống kê với OR = 1,6, tuy nhiên

mô hình hồi quy cuối cùng lại không có yếu tố HTL Các tác giả tin rằng chínhnhu cầu xã hội hay nhu cầu của bản thân bệnh nhân có thể dẫn đến việc HTL trở

lại và uống rượu trước khi hoàn tất điều trị Tuy nhiên nghiên cứu không làm rõ làcác bệnh nhân ngừng hút thuốc hoặc dừng uống rượu trong quá trình điều trị haykhông [117].

1.3.4 Tình trạng âm hóa đàm ở bệnh nhân lao HTL

Đối với mối liên quan giữa tình trạng âm hóa đàm và HTL, Abal và cộng sựtiến hành một nghiên cứu khảo sát mối liên quan này và kết quả cho thấy nếu cácyếu tố nguy cơ khác ở bệnh nhân không thay đổi thì việc HTL không ảnh hưởngđến tình trạng âm hóa đàm sớm ở bệnh nhân Nghiên cứu cũng cho thấy có sựkhác biệt có ý nghĩa giữa người HTL và không HTL về số lượng trực khuẩn, cáctổn thương khi chụp phim X –quang, tuy nhiên các số liệu này lại không đượctrình bày trong nghiên cứu [31] Nghiên cứu của Leung và cộng sự năm 2003được thực hiện với mục đích so sánh mức độ đáp ứng điều trị của 851 ca lao cótình trạng HTL khác nhau (HTL nhiều/ít, HTL chủ động/thụ động) cho kết quảgiữa HTL và tình trạng âm hóa đàm khi soi lam trực tiếp hoặc nuôi cấy không cómối liên quan có ý nghĩa thống kê [85] Nghiên cứu của Gajalakshmi với mục tiêutìm hiểu khi tiêm M vaccae vào cơ thể bệnh nhân thì hệ thống miễn dịch của bệnhnhân có được tăng cường kích thích, nhờ đó rút ngắn thời gian âm hóa đàm haykhông Kết quả nghiên cứu cho thấy tình trạng đã HTL làm cho thời gian âm hóađàm ở bệnh nhân kéo dài thêm và mối liên quan này có ý nghĩa thống kê [62]

1.3.5 Độ nặng của bệnh lao và hút thuốc lá

Đối với mối liên quan giữa HTL và mức độ nặng nhẹ của bệnh lao, Gomez tiến hành một nghiên cứu vào năm 2005 trên 13.000 bệnh nhân lao thấyrằng HTL làm tăng các tổn thương dạng hang (OR = 1,9) và tăng nguy cơ nhậpviện ở bệnh nhân lao (OR = 1,8) Các kết quả này đều có ý nghĩa thống kê và đã

Altet-1.3.6 Lao kháng thuốc và hút thuốc lá

Đối với mối liên quan giữa HTL và lao kháng thuốc, nghiên cứu củaBarroso khảo sát lao kháng thuốc và tình trạng HTL cho thấy có rượu và HTLtương tác với nhau làm tăng khả năng mắc lao kháng thuốc ở bệnh nhân Tuynhiên giá trị của nghiên cứu không cao vì chưa định nghĩa rõ ràng về tình trạngHTL và các thu thập dữ liệu cũng đặt ra nhiều nghi vấn Nghiên cứu của Ruddynghiên cứu các yếu tố nguy cơ lao kháng thuốc tại Nga thì thấy HTL có liên quanđến kháng isoniazid (OR =3,3) [113]

1.4 Các yếu tố gây nhiễu đối với mối quan hệ giữa lao và hút thuốc lá

Trong các nghiên cứu tìm hiểu về bất kì mối quan hệ nào giữa HTL và kếtcục của bệnh lao, các tác giả đều phải thực hiện một thủ thuật phân tích số liệu làkhử các yếu tố gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến mối quan hệ đang nghiên cứu Có

3 yếu tố gây nhiễu thường được khử trong hầu hết các nghiên cứu là sử dụngrượu, nghèo đói và giới tính bởi vì ba yếu tố này thường đi kèm với tình trạngHTL của bệnh nhân từ đó ảnh hưởng đến các kết cục của bệnh lao

1.4.1 Rượu và hút thuốc lá

HTL thường kết hợp với sử dụng rượu bia, dẫn đến tiềm năng gây nhiễumối quan hệ giữa HTL và bệnh lao Năm 1961, Brown và Campell thực hiện mộtnghiên cứu khảo sát các yếu tố nguy cơ của bệnh lao thì nhận thấy đa số bệnhnhân lao đều nghiện rượu nặng đi kèm với nghiện HTL Họ kết luận rằng chínhnghiện rượu mới là yếu tố nguy cơ của bệnh lao và HTL chỉ là yếu tố tương tácvới nghiện rượu vì người nghiện rượu thường hay đi kèm với HTL nhiều Năm

1963, Lewis và Chamberlain một lần nữa lại khẳng định quan điểm này trong mộtnghiên cứu tiến hành tại Anh trên 100 ca lao và 2 nhóm chứng, mỗi nhóm gồm

100 ca chứng Kết quả nghiên cứu của họ cho thấy tỷ lệ HTL ở cả 3 nhóm đều

như nhau trong khi đó tỷ lệ nghiện rượu ở nhóm bệnh lại cao hơn ở nhóm chứng.

Họ kết luận HTL không phải là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh lao Tuy nhiên,các tác giả không để ý rằng tỷ lệ các bệnh liên quan đến thuốc lá ở nhóm bệnh lạicao hơn rất nhiều so với nhóm chứng

Quan điểm của Lewis và Chamberlain được chấp nhận rộng rãi trong suốtgiai đoạn thập niên 60 và được các nghiên cứu khác trích lục làm tài liệu thamkhảo rất nhiều Tuy nhiên đứng dưới khía cạnh khoa học ngày nay, các nghiên cứutrong giai đoạn này gặp phải một sai lầm rất nghiêm trọng Cần lưu ý rằng tronggiai đoạn thập niên 60 và 70, tỷ lệ HTL trong dân số là rất cao Năm 1960, tỷ lệHTL ở đàn ông tại nước Anh lên đến 60%, còn tại Úc là 58%, trong khi đó tỷ lệphụ nữ HTL thường thấp hơn đàn ông rất nhiều Việc một người đàn ông có thểhút > 80 điếu thuốc một ngày là chuyện rất phổ biến thời bấy giờ Do đó, khi phântích mối liên quan giữa HTL và bệnh lao các tác giả thường chỉ quan tâm đếnnhóm HTL nặng còn những người HTL vừa hoặc ít (1-9 điếu/ngày) đều được xếpvào nhóm không HTL Đây là quan điểm sai lầm vì như chúng ta đã biết hiện naymức độ HTL nhiều hay ít có ảnh hưởng rất lớn đến mối quan hệ giữa HTL vàbệnh lao

Đến thời điểm hiện nay, quan điểm của Lewis và Chamberlain đã bị bác bỏhoàn toàn khi một loạt các nghiên cứu mới cho thấy sử dụng rượu bia chỉ là yếu tốtương tác với HTL và cần phải khử nhiễu khi phân tích mối liên quan giữa HTL

và bệnh lao Một nghiên cứu hồi cứu y văn của WHO đã chứng minh được điềunày Nghiên cứu này phân tích dữ liệu của 10 nghiên cứu về các yếu tố nguy cơcủa bệnh lao và thấy rằng mặc dù không khử nhiễu các yếu tố tương tác với HTLtrong đó có yếu tố sử dụng rượu bia thì kết quả phân tích vẫn cho thấy có mối liên

cứu tìm hiểu về mối liên quan giữa sử dụng rượu bia và bệnh lao thì cả 3 nghiêncứu đều cho kết quả là không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa lao và sửdụng rượu bia[147]

1.4.2 Nghèo đói và hút thuốc lá

Một yếu tố gây nhiễu khác thường được quan tâm khi phân tích mối quan

hệ giữa HTL và bệnh lao là tình trạng kinh tế xã hội kém hay nói cụ thể là tìnhtrạng nghèo đói của bệnh nhân Bằng chứng quan trọng nhất chứng minh thuốc lákhông phải là một biểu hiện của nghèo đói mà là một yếu tố nguy cơ độc lập đốivới bệnh lao xuất phát từ sự thay đổi thực trạng HTL trong dân số chung Trongnghiên cứu của Hill và Doll, hai ông đã thống kê được rằng tỷ lệ HTL rất cao ởnhóm bác sĩ, tức những người thuộc tầng lớp có điều kiện kinh tế cao trong xãhội Kết quả này cũng phản ánh thực trạng của xã hội giàu có giai đoạn thập niên

50 – 60 đó là HTL là một hành vi chỉ có ở những tầng lớp giàu có Như vậy, cácnhà khoa học trong giai đoạn này cho rằng chính tình trạng nghèo đó thông qua sựphân hóa quyết định việc một người có HTL hay không Trải qua một thời giansau đó, việc HTL mới trở nên phổ biến và lan rộng sang những tầng lớp trung lưu

và thậm chí nghèo khổ trong xã hội giàu có lúc bấy giờ Khi xu hướng này xảy ra,tình trạng kinh tế không còn chi phối tình trạng HTL, dẫn đến bộc lộ được mốiquan hệ thực sự giữa HTL và lao

Nghèo đói là một yếu tố dẫn dắt các giai đoạn trong nhiều bệnh nhiễmtrùng hô hấp trong đó có lao, do đó nó là một yếu tố rất quan trọng cùng với HTLtác động trực tiếp đến các kết cục của bệnh lao Trong các nghiên cứu hiện nay,các chỉ số thường được dùng để đánh giá tình trạng kinh tế xã hội là trình độ họcvấn hoặc thu nhập của bệnh nhân Ngoài ra nhiều nghiên cứu còn sử dụng các chỉ

số khác như loại nhà cửa, số lượng tài sản sở hữu, số người/phòng v.v Trong

nghiên cứu hồi cứu y văn của WHO đã được đề cập ở trên, có 21 nghiên cứu khảosát mối quan hệ giữa HTL và lao đồng thời khảo sát mối quan hệ giữa các yếu tốkinh tế xã hội và bệnh lao Trong 21 nghiên cứu này thì có đến 15 nghiên cứuchứng minh thấy có mối kết hợp giữa các yếu tố kinh tế xã hội và bệnh lao, và chỉ

có 6 nghiên cứu không tìm thấy được mối kết hợp có ý nghĩa thống kê giữa cácyếu tố kinh tế xã hội và bệnh lao[147]

và thời gian HTL cũng như số lượng điếu thuốc hút cũng cao gấp nhiều lần so với

nữ giới Tại một số quốc gia, sự khác biệt về tỷ lệ mắc lao theo giới tính có thểthấy rõ ràng trong các nhóm tuổi khi những người nam trẻ bắt đầu HTL Mộtnghiên cứu gần đây đã đưa ra bằng chứng về giả thuyết sự khác biệt trong tỷ lệ lao

ở nam và nữ chịu ảnh hưởng bởi sự khác biệt về giới tính trong việc sử dụngthuốc lá [147]

1.5 Cơ chế giải thích mối liên quan giữa thuốc lá và lao

Cơ chế chi phối sự liên kết giữa HTL và bệnh lao hiện nay vẫn chưa rõ mặc

dù có một số giả thuyết được đặt ra Xét dưới khía cạnh miễn dịch, khói thuốc láảnh hưởng nhiều đến hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào Nhiều thử nghiệmtrên mô hình động vật đã chứng minh được rằng hệ miễn dịch qua trung gian tếbào chẳng hạn các đại thực bào, các tế bào CD4+ và CD8+, các tế bào lympho T,

tự thực bào, các peptid kháng mycobacteria, các Interferon-c (INF-c),

Interleukin-cơ thể vật chủ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn lao Trong nhiều thử nghiệmcho thấy khói thuốc lá làm ức chế có chọn lọc việc sản xuất các IL-12 và TNF-a.Chất nicotine có trong thuốc lá sẽ tương tác với thụ thể a7- nicotinic acetylcholinetrong nội bào làm tăng sản các vi sinh vật gây hại như các vi khuẩn legionellađồng thời sẽ làm giảm sự sản xuất các TNF-a được tiết ra bởi các đại thực bào[18, 72, 97]

Xét dưới khía cạnh tế bào học, khói thuốc lá sẽ làm giảm sự thanh thải vàgiảm khả năng bắt giữa các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể thông qua hệthống niêm mạch dịch nhầy hô hấp Khi đó quá trình viêm nhiễm có thể dễ dàngxảy ra dẫn đến tình trạng xung huyết niêm mạc đường hô hấp và làm giảm sức đềkháng đối với vi khuẩn lao [59]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu cắt ngang mô tả được tiến hành tại bệnh viện PhạmNgọc Thạch từ tháng 8/2014-8/2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.4 Tiêu chí chọn mẫu

2.4.1 Tiêu chí đưa vào

− Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc lao AFB (+) mới theo tiêu chuẩn của

Bộ Y tế năm 2009 [5, 6] phải thỏa mãn một trong 3 tiêu chuẩn sau đây:

o Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau

o Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim X quang phổi

-o Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy dương tính

o Riêng đối với người bệnh HIV (+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệmđàm AFB (+) được coi là lao phổi AFB (+)

− Bệnh nhân có độ tuổi ≥ 18 tuổi

− Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và ký vào bản đồng thuận tham gianghiên cứu

− Bệnh nhân có đầy đủ tri giác và nhận thức để tham gia vào phỏng vấn điều tra

2.6 Các vấn đề liên quan đến thu thập số liệu

2.6.1 Kỹ thuật thu thập số liệu

Đối với các thông tin liên quan đến đặc điểm chung của bệnh nhân: các thông tinnhư tuổi, giới, địa chỉ, tiền sử mắc bệnh có thể được thu thập dựa trên hồ sơ bệnh

án Các thông tin như chiều cao và cân nặng sẽ được đo trực tiếp theo phương

pháp chuẩn Các thông tin liên quan đến thu nhập gia đình, nghề nghiệp có thểđược thu thập dựa vào phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân.

Đối với các thông tin về tiền sử hút thuốc lá: các thông tin này sẽ được thu thậpdựa trên phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân

Đối với các thông tin về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân: các thông tin này sẽđược thu thập dựa trên hồ sơ bệnh án

Đối với các thông tin về điều trị của bệnh nhân: các thông tin này sẽ được thu thậpdựa trên hồ sơ bệnh án

2.6.2 Công cụ thu thập số liệu

Một bộ câu hỏi soạn sẵn được thiết kết dựa trên hồ sơ bệnh án và cácnghiên cứu trước đó Bộ câu hỏi được chia thành 3 phần bao gồm: Phần 1 Đặcđiểm chung của bệnh nhân; Phần 2 Tiền sử hút thuốc lá của bệnh nhân; Phần 3.Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

2.6.3 Người thu thập số liệu

Ba điều dưỡng công tác tại khoa B sẽ tham gia vào công tác thu thập số liệucho nghiên cứu Trước khi thu thập số liệu, các điều dưỡng được tập huấn về cácphỏng vấn bệnh nhân, cách ghi chép dữ liệu từ hồ sơ bệnh án Tác giả nghiên cứuđóng vai trò người giám sát, kiểm tra lại thông tin của mỗi bản ghi để đảm bảotính chính xác của thông tin thu thập được

2.6.4 Các biện pháp hạn chế sai lệch trong nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy mẫu toàn bộ, do đó không mắc sailệch khi chọn mẫu Để hạn chế sai lệch trong thu thập thông tin trong nghiên cứu,các dữ liệu đều được đo lường chính xác theo quy định chuẩn của bệnh viện Việc

đo lường cân nặng, chiều cao đều được đo bằng cân chuẩn với phương pháp đo

chuẩn quy định Các thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được bảo mật nhằmđảm bảo tính khách quan khi trả kết quả xét nghiệm Đối với việc đọc X-quangphổi, nghiên cứu mời hai bác sĩ có chuyên môn, kinh nghiệm lâu năm trong lĩnhvực lao và bệnh phổi để đọc kết quả Kết quả phim phổi của bệnh nhân đượcquyết định vào lần đọc thứ hai với sự thống nhất của cả hai bác sĩ Ngoài ra, điềutra viên được tập huấn và điều tra thử nhằm làm quen với quá trình thu thập sốliệu

2.7 Liệt kê các biến khảo sát trong nghiên cứu

2.7.1 Các biến số đặc điểm chung của bệnh nhân

Tuổi bệnh nhân: là biến định lượng được tính bằng hiệu số giữa năm khảo sát vànăm sinh của bệnh nhân

Giới tính: Là biến định tính gồm hai giá trị là nam và nữ

Trình độ học vấn: Là biến định tính được chưa thành 3 nhóm là ≤ Cấp I, Cấp II,

và ≥ Cấp III

Cân nặng: Là biến định lượng được tính bằng kg

Chiều cao: Là biến định lượng được tính bằng m

Chỉ số BMI: Là biến định lượng được tính bằng các lấy cân nặng chia cho bìnhphương chiều cao

Tiền sử uống rượu: Là biến định tính được chia thành đã từng uống rượu, hiệnđang uống rượu, không uống rượu

Nghề nghiệp: Là biến định tính được chia thành các giá trị công nhân, viên chức,

nông dân, thất nghiệp, khác

Thu nhập gia đình hàng tháng: Là biến định tính được chia thành các giá trị

< 1 triệu đồng, 1-3 triệu đồng, > 3 triệu đồng

Tiền sử mắc các bệnh đi kèm: Là biến định tính bao gồm các giá trị bệnh đái tháođường, bệnh tăng huyết áp, bệm tim mạch, bệnh xương khớp, bệnh khác.

Tiền sử nhiễm HIV: Là biến định tính gồm hai giá trị là có và không có

2.7.2 Các biến số liên quan đến tiền sử hút thuốc lá của bệnh nhân

Tình trạng hút thuốc lá: Là biến định tính bao gồm các giá trị có và không có.Bệnh nhân có hút thuốc lá khi tại thời điểm kháo sát bệnh nhân vẫn đang còn hútthuốc lá hoặc bệnh nhân đã từng hút thuốc lá nhưng tại thời điểm khảo sát đãngừng hút thuốc lá Bệnh nhân không hút thuốc lá là những bệnh nhân chưa từnghút thuốc lá trước đó cho đến thời điểm khảo sát

Thời gian hút thuốc lá: Là biến định lượng được tính bằng số năm bệnh nhân hútthuốc lá từ trước cho đến thời điểm khảo sát

Số gói/năm: Là biến định lượng được tính bằng số gói thuốc hút trong 1 ngày x sốnăm hút thuốc lá

Loại thuốc lá: Là biến định tính được chia thành thuốc điếu, thuốc lào, thuốc vấn,

xì gà

2.7.3 Các biến số liên quan đến đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

Dạng lao: Là biến định tính gồm ba giá trị là lao phổi, lao ngoài phổi, lao hỗn hợp.Bệnh nhân được định nghĩa mắc lao phổi khi chỉ có tổn thương lao tại phổi Bệnhnhân được định nghĩa mắc lao ngoài phổi khi có các tổn thương ngoài phổi Bệnhnhân được định nghĩa mắc lao hỗn hợp khi vừa mắc lao phổi và lao ngoài phổi.Kết quả soi đàm: Là biến định tính được chia thành các giá trị là âm tính, dươngtính (+), dương tính (++), dương tính (+++)

Kết quả cấy đàm: Là biến định tính được chia thành các giá trị là âm tính, dươngtính (+), dương tính (++), dương tính (+++)

Kết quả công thức máu: Kết quả công thức máu bao gồm số lượng hồng cầu(x102/l), số lượng Hemoglobin (g/l), số lượng bạch cầu (%), số lượng tiểu cầu(x109).

Các chỉ số sinh hóa: Là biến định lượng bao gồm đường huyết (mmol/l), Creatinin(µmol/L), Acid Uric (µmol/L), SGOT (U/L), SGPT (U/L), ion đồ máu (Na+, K+, Ca+, Cl-)

Hình ảnh X-quang phổi thẳng: Các biến số khảo sát hình ảnh X-quang phổi thẳngcủa bệnh nhân bao gồm mức độ tổn thương (tổn thương lao mức độ nhẹ (I), tổnthương lao mức độ trung bình (II), tổn thương lao mức độ nặng (III)), vị trí tổnthương (1/2 trên phổi, 1/2 dưới phổi, cả phổi), phân bố tổn thương (phổi trái, phổiphải, cả hai bên), thể hang, xơ sẹo, thâm nhiễm, dày màng phổi, tràn dịch màngphổi, xẹp phổi, nốt vôi hóa, nốt lao, hạt kê

Các triệu chứng nhập viện: Các triệu chứng được khảo sát bao gồm Sốt, Ho, Ho ramáu, Ho có đàm, Khó thở, Đau ngực, Nhức đầu, Nôn ói, Đau bụng, Tiêu chảy,Đau họng, Đau khớp Co giật, Lơ mơ, Hôn mê, Yếu liệt, Suy kiệt, Ăn uống kém.Các dấu hiệu thăm khám: Các dấu hiệu được khảo sát là tri giác, mạch, huyết áp,nhiệt độ, nhịp thở, da niêm, hạch ngoại vi, tim, phổi, bụng

2.8 Xử lý và phân tích số liệu

Sử dụng phần mềm Epidata 3.1 để nhập liệu và phần mềm Stata 12 để phântích số liệu Để mô tả đơn biến sử dụng bảng phân phối tần suất đối với biến địnhtính và trung bình và độ lệch chuẩn với biến định lượng Để phân tích mối quan

hệ giữa các biến, sử dụng các phép kiểm chi bình phương/Fisher’s exact (đối vớibiến định tính) hoặc phép kiểm t-test/ANOVA (đối với biến định lượng)

2.9 Vấn đề y đức

Bệnh nhân trước khi được đưa vào nghiên cứu sẽ được hỏi có tự nguyệntham gia nghiên cứu hay không Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ kývào bản đồng thuận tham gia nghiên cứu và sau đó sẽ được đưa vào làm đối tượngkhảo sát

Nghiên cứu không tiến hành bất kỳ các xét nghiệm nào ngoài các xétnghiệm thường quy trong khám và điều trị bệnh lao thông thường và không có cácxét nghiệm xâm lấn gây tổn thương đến sức khỏe tinh thần và thể chất của bệnhnhân

Thời gian phỏng vấn chỉ vào khoảng 5-15 phút nhằm tránh mệt mỏi và khóchịu cho bệnh nhân

Các thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được giữ bí mật và chỉ sử dụngcho mục đích nghiên cứu

− Nam chiếm tỷ lệ nhiều hơn so với nữ (76,23% so với 23,77%).

− Bệnh nhân có độ tuổi từ 21-40 chiếm tỷ lệ cao nhất (41,74%), kế đến là nhómtuổi 41-60 chiếm tỷ lệ 34,49% và nhóm tuổi > 60 (21,45%)

− Tỷ lệ bệnh nhân có trình độ học vấn là cấp II là 42,61%, ≤ cấp I à 30,43% và ≥cấp III là 21,45%.

− Tỷ lệ bệnh nhân thất nghiệp, hưu trí hoặc nội trợ chiếm tỷ lệ cao nhất là32,46%, kế tiếp là lao động phổ thông (32,17%)

− Đa số bệnh nhân (62,39%) có thu nhập gia đình > 3 triệu đồng/tháng

Bảng 3.2 Chỉ số nhân trắc học của bệnh nhân (n=345)

− Cân nặng trung bình của bệnh nhân là 46,95 ± 9,23 kg với giá trị nhỏ nhất là

3.1.2 Tiền căn bệnh lý của bệnh nhân

Bảng 3.3 Tiền sử hút thuốc lá của bệnh nhân (n=345)

Bảng 3.4 Tiền sử sử dụng rượu bia của bệnh nhân (n=345)

Tiền sử sử dụng rượu bia Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét:

− Tỷ lệ bệnh nhân hiện đang uống rượu là 11,88%, đã từng nghiện rượu là35,36%

Bảng 3.5 Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân (n=345)

− Có 27,25% bệnh nhân có tiền sử nhiễm HIV

− Có đến 15,94% bệnh nhân mắc đái tháo đường Các bệnh còn lại chỉ chiếm tỷ

lệ rất thấp (< 6%)

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

Biểu đồ 3.4 Phân loại dạng lao của bệnh nhân (n=345)Nhận xét:

− Trong 345 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có đến 93,33% mắc lao phổi Chỉ có6,77% bệnh nhân mắc lao hỗn hợp (lao phổi + lao ngoài phổi)

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân (n=345)Nhận xét:

− Trong số các triệu chứng lâm sàng ghi nhận được ở bệnh nhân, ho là triệuchứng phổ biến nhất (57,68%), kế đến là sốt (43,77%) và ho khạc đàm (38,84).Hai triệu chứng ăn uống kém và khó thở chiếm tỷ lệ tương đối là 24,06% và25,6%

Biểu đồ 3.6 Thời gian khởi phát đến khi nhập viện (n=210)

Nhận xét:

− Thời gian khởi phát triệu chứng trung bình của các đối tượng tham gia nghiêncứu là 2,73 ± 1,84 tháng với thời gian ngắn nhất là 1 tháng và thời gian dàinhất là 12 tháng

Bảng 3.6 Các dấu hiệu thăm khám của bệnh nhân (345)

Nhận xét:

− Có đến 52,21% bệnh nhân sử dụng phác đồ 2SHRZ/4HR Ngoài ra có 26,25%bệnh nhân sử dụng các phác đồ khác bao gồm phác đồ IVa IVb

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân

Bảng 3.7 Các chỉ số huyết học của bệnh nhân

Bảng 3.8 Xét nghiệm sinh hoá máu của bệnh nhân (n=345)

Kết quả sinh hoá máu (TB ± ĐLC) (KGT)