1. Tính cấp thiết của đề tài .Nguồn nhân lực luôn được xem là yếu tố cốt lõi tạo nên sự thành công của bất kỳ tổ chức nào. Nguồn nhân lực trong khu vực công có tầm quan trọng đặc biệt, bởi đó là những người được sử dụng quyền lực nhà nước để hoạch định chính sách, đưa pháp luật vào đời sống xã hội. Nếu khu vực này không có được nguồn nhân lực chất lượng cao sẽ khó có thể thực hiện được mục tiêu mà nhà nước đặt ra, không thể phục vụ và đáp ứng được nhu cầu của nhân dân và xã hội. Trong điều kiện hiện nay, xu thế toàn cầu hóa và hội nhập quốc tế sâu rộng trên mọi lĩnh vực của đời sống xã hội đòi hỏi khu vực công phải cải cách để nâng cao hiệu quả. Hiệu lực, hiệu quả hoạt động của bộ máy nhà nước, sự thành công hay thất bại của công cuộc cải cách nền hành chính nhà nước đều được quyết định bởi chính đội ngũ người lao động trong khu vực công. Vì vậy, quản lý có hiệu quả nguồn nhân lực trong khu vực công luôn là mối quan tâm và là mục tiêu phấn đầu của mọi quốc gia trên thế giới. BHXH, BHYT là hai chính sách trụ cột trong hệ thống chính sách an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước ta. Thực chất, đây là chính sách nhằm đáp ứng một trong những quyền và nhu cầu tất yếu của người lao động: nhu cầu an toàn về việc làm, an toàn lao động, an toàn xã hội. Hệ thống cơ quan Bảo hiểm xã hội ra đời nhằm đáp ứng yêu cầu triển khai thực hiện chế độ chính sách BHXH, BHYT trong cả nước theo yêu cầu của pháp luật. Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tổ chức thực hiện nhiệm vụ (năm 2016): Tổng số thu BHXH, BHYT là 1.631.344 triệu đồng đạt 106,57% kế hoạch giao với tổng số người tham gia BHXH, BHYT là 1.134.174 người; đảm bảo việc chi trả đầy đủ kịp thời an toàn cho hơn 21.636 đối tượng hưởng các chế độ BHXH thường xuyên với số tiền là 1.191.799 triệu đồng; cùng với ngành Y tế chăm lo sức khoẻ cho hơn 94,3% dân số toàn tỉnh, trong đó có trên 75% là đối tượng người nghèo, người dân tộc thiểu số với 950.458 lượt bệnh nhân, với số tiền chi trả là 600 tỷ đồng trên địa bàn 204 xã, phường, thị trấn; tiếp nhận và giải quyết trên 205.000 hồ sơ các loại liên quan đến chế độ BHXH, BHYT; tư vấn giải quyết các chế độ BHXH, BHYT cho hàng ngàn lượt người… .Với diện bao phủ chính sách rộng, nhiệm vụ chính trị được giao hàng năm tăng dần theo lộ trình tiến tới BHXH cho mọi người lao động, BHYT cho mọi người dân. Ngoài ra, luôn phát sinh những khó khăn vướng mắc theo từng loại hình bảo hiểm: như nợ đọng, chậm đóng, trốn đóng BHXH cho người lao động; lạm dụng thụ hưởng, chế độ chính sách về BHXH; lạm dụng quỹ KCB BHYT; các chế độ, chính sách thường xuyên thay đổi; hệ thống văn bản hướng dẫn chưa đồng bộ, còn nhiều bất cập, dẫn đến khối lượng nhiệm vụ ngày càng tăng. Là đơn vị sự nghiệp công lập, Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La có nhiệm vụ triển khai thực hiện chế độ chính sách BHXH, BHYT trên địa bàn một tỉnh miền núi nghèo, thuộc diện đặc biệt khó khăn; việc đặt ra các tiêu chí cao nhằm quản lý nguồn nhân lực hiệu quả. .Yếu tố con người là vấn đề quyết định, then chốt cho mọi hoạt động và thành công của tổ chức cũng như sự phát triển kinh tế - xã hội. Đảng và Nhà nước ta luôn xác định con người vừa là mục tiêu, vừa là động lực trong sự nghiệp đẩy mạnh công nghiệp hóa, hiện đại hóa. Đòi hỏi phải nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ, công chức viên chức cả về phẩm chất đạo đức, năng lực chỉ đạo, điều hành, quản lý nhà nước, nâng cao chất lượng nguồn nhân lực đáp ứng yêu cầu của công cuộc công nghiệp hóa, hiện đại hóa, hội nhập kinh tế quốc tế của đất nước. .Do vậy, vấn đề là cần tìm kiếm giải pháp hữu hiệu nhằm củng cố, nâng cao hiệu lực hoạt động của tổ chức bộ máy, nâng cao chất lượng đội ngũ giám định viên BHYT; sử dụng hiệu quả nhất giám định viên BHYT hiện có để thực hiện nhiệm vụ được giao. Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, tôi chọn đề tài “Quản lý giám định viên BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La” làm luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý Công. 2. Tổng quan nghiên cứu ..Trong các tổ chức ngày nay trên Thế giới cũng như ở Việt nam, việc quản lý nguồn nhân lực như thế nào cho hiệu quả ngày càng được quan tâm. Tuy nhiên, sự quan tâm này là rất khác nhau giữa các tổ chức. Nếu như khu vực tư nhân được đánh giá là có sự nhận thức và thực hiện vấn đề này một cách nhanh chóng thì các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức thuộc khu vực công vẫn còn khá chậm chạp và chính điều này làm chậm quá trình đổi mới trong quản lý nguồn nhân lực của các tổ chức công. Trong quá trình nghiên cứu, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học viết về vấn đề quản lý nguồn nhân lực như: (1) Luận án tiến sỹ của Đinh Văn Toàn “Phát triển nguồn nhân lực của Tập đoàn Điện lực Việt Nam đến năm 2015”, Trường Đại học Kinh tế quốc dân, năm 2011. (2) Luận văn thạc sỹ của Nguyễn Duy Minh “Hoàn thiện công tác đào tạo nguồn nhân lực tại công ty vận tải đa phương thức – Vietranstimex”, Trường Đại học Đà Nẵng, 2010. (3) Luận văn thạc sỹ của Trần Quốc Toản “Hoàn thiện công tác đào tạo và phát triển nguồn nhân lực tại ngân hàng thương mại cổ phần công thương Việt Nam”, Trường Đại học Kinh tế quốc dân, năm 2011. (4) Luận văn thạc sỹ của Phan Thị Mỹ Dung “Đào tạo nguồn nhân lực tại ngân hàng thương mại cổ phần Á Châu”, Trường Đại học Đà Nẵng, 2012. (5) Luận văn thạc sỹ của Nguyễn Thị Kim Ngân “Hoàn thiện công tác đào tạo nguồn nhân lực tại Kho bạc nhà nước tỉnh Lạng Sơn”, Trường Đại học Kinh tế quốc dân, năm 2013. (6) Luận văn thạc sỹ của Phạm Quỳnh Anh “Hoàn thiện công tác đào tạo nguồn nhân lực tại Ngân hàng đầu tư và phát triển Việt Nam Chi nhánh Sơn La”, Trường Đại học Kinh tế quốc dân, năm 2014. (7) Luận văn thạc sỹ của Nguyễn Hải Yến “Hoạt động đào tạo giám định viên BHYT, thực trạng và giải pháp” Trường Đại học Quốc gia Hà Nội, năm 2015. .Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu trên cũng như các công trình khác đã đề cập và đưa ra các giải pháp trong công tác quản lý nguồn nhân lực, công tác đào tạo nguồn nhân lực trong các ngành, lĩnh vực khác nhau song phạm vi nghiên cứu về quản lý nguồn giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La chưa có tác giả nào nghiên cứu. Vì vậy đề tài luận văn của tôi lựa chọn không có sự trùng lặp. 3. Mục tiêu nghiên cứu Xác định được khung lý thuyết về quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh. Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La. Tìm ra những ưu điểm, nhược điểm của những hạn chế, nguyên nhân và hạn chế của quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La. Đề xuất giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020. 4. Phạm vi nghiên cứu - Về đối tượng: Quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La. - Về nội dung: Luận văn nghiên cứu theo quy trình quản lý nhân lực và giới hạn đối với quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La. - Về không gian: Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La. - Về thời gian: Số liệu cho phân tích thực trạng trong giai đoạn 2012-2016, đề xuất giải pháp về hoàn thiện quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020.
Trang 1- -TRẦN QUỐC QUỲNH
QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ CÔNG
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS MAI - NGỌC - ANH
HÀ NỘI - 2017
Trang 2LỜI - CAM - ĐOAN
Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật.Tôi cam kết bằng danh dự cá nhân rằng nghiên cứu này này do tôi tự thực hiện vàkhông vi phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật
Hà Nội, tháng 10 năm 2017
Học viên
Trần Quốc Quỳnh
Trang 3.Để hoàn thành chương trình Cao học và viết luận văn này, tôi xin chânthành cảm ơn đến các Thầy, các Cô trường Đại học Kinh tế Quốc dân và trường Đạihọc Tây Bắc, đặc biệt là các Thầy, Cô trong khoa Khoa học Quản lý, Viện Đào tạosau Đại học trường đại học Kinh tế Quốc dân đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ dạybảo cho tôi suốt thời gian tôi học tập tại trường
Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Mai Ngọc Anh đã dành rất
nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu và giúp tôi hoàn thành luậnvăn này
.Đồng thời, tôi cũng xin cảm ơn các anh, chị trong ban Lãnh đạo Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La, phòng Tổ chức cán bộ, phòng Giám định BHYT, phòng Côngnghệ thông tin, phòng Kế hoạch - Tài chính đã tạo điều kiện cung cấp số liệu, điềutra khảo sát để có dữ liệu tốt nhất thực hiện luận văn này Cùng với đó là lời biết ơnđối với người thân trong gia đình, bạn bè trong lớp Cao học K24 - Sơn La, chuyênngành Quản-lý-Công đã tạo điều kiện về thời gian cũng như tinh thần để tôi thựchiện tốt Luận văn này
.Mặc dù đã có nhiều cố gắng hoàn thiện luận văn bằng tất cả sự nhiệt tình
và năng lực của mình Tuy nhiên, không thể tránh khỏi những thiếu sót, rất mongnhận được những đóng góp quý báu của các Thầy, các Cô và các bạn
Hà Nội, tháng 10 năm 2017
Học viên
Trần Quốc Quỳnh
Trang 4MỤC LỤCLỜI CAM ĐOAN
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM
Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH 6
1.1 GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH 6
1.1.1 Khái niệm về giám định viên BHYT 6
1.1.2 Chức năng của giám định viên BHYT 7
1.2 QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH 8
1.2.2 Mục tiêu quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh 8
1.2.3 Bộ máy quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh 9
1.2.4 Lập kế hoạch giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh 10
1.2.5 Tuyển dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh 11
1.2.6 Sử dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh 14
1.2.7 Đánh giá sự thực hiện công việc của giám định viên BHYT của Bảo hiểm
1.2.8 Đào tạo giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh 16
1.2.9 Đãi ngộ giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh 17
1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN
1.3.2 Các yếu tố bên trong của BHXH 21
CHƯƠNG 2: ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA 24
2.1 ĐỘI NGŨ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH
2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 242.1.2 Thực trạng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 252.1.3 Kết quả giám định BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 30
2.2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM
Trang 52.2.4 Tuyển dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 362.2.5 Sử dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 372.2.6 Đánh giá sự thực hiện của giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
2.2.7 Đào tạo giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 402.2.8 Đãi ngộ đối với giám định viên BHYTcủa Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.43
2.3 ĐÁNH GIÁ QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ
CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ ĐỊNH VIÊN BHYT
3.1 ĐỊNH HƯỚNG QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM
3.1.1 Quan điểm phát triển giám định viên BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La đếnnăm 202054
3.1.2 Phương hướng quản lý giám định viên BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn Lađến năm 2020 55
3.2 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA 56
3.2.1 Giải pháp hoàn thiện bộ máy quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm
Trang 6hội tỉnh Sơn La 61
3.2.8 Gải pháp khác 62
3.3 KIẾN NGHỊ 63
3.3.1 Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam 63
KẾT LUẬN 64
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7Viết tắt Viết đầy đủ
Kế hoạch tài chính
Tổ chức hành chính Tiếp nhận và quản lý hổ sơ
Trang 8DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 2 1: Kết quả giám định BHYT giai đoạn 2012 - 2016 v
Bảng 2 1: Số lượng giám định viên BHYT giai đoạn 2012-2016 26
Bảng 2 2: Cơ cấu giám định viên BHYT theo độ tuổi 27
Bảng 2 3: Cơ cấu giám định viên BHYT theo giới tính 28
Bảng 2 4: Trình độ giám định viên BHYT tính đến 31/12/2016 29
Bảng 2 5: Kết quả giám định BHYT giai đoạn 2012 - 2016 31
Bảng 2 6: Thực trạng quá trình lập kế hoạch giám định viên BHYT 34
Bảng 2 7: Kế hoạch giám định viên BHYT làm việc tại Bảo hiểm xã hội tỉnh 2016 - 2020 35
Bảng 2 8: Kết quả tuyển dụng giám định viên BHYT 36
Bảng 2 9: Đánh giá kết quả thực hiện công việc của giám định viên BHYT 39
Bảng 2 10: Giám định viên tham gia đào tạo theo một số loại hình 41
Sơ đồ 1 1: Trình tự thu hút giám định viên BHYT 12
Sơ đồ 2 1: Bộ máy quản lý giám định viên BHYT 33
Sơ đồ 2 2: Mức độ thỏa mãn của giám định viên BHYT về chế độ phúc lợi 46
Trang 10TÓM TẮT LUẬN VĂN LỜI MỞ ĐẦU
1 Tính cấp thiết của đề tài
Nguồn nhân lực luôn được xem là yếu tố cốt lõi tạo nên sự thành công củabất kỳ tổ chức nào Nguồn nhân lực trong khu vực công có tầm quan trọng đặc biệt,bởi đó là những người được sử dụng quyền lực nhà nước để hoạch định chính sách,đưa pháp luật vào đời sống xã hội Nếu khu vực này không có được nguồn nhân lựcchất lượng cao sẽ khó có thể thực hiện được mục tiêu mà nhà nước đặt ra, không thểphục vụ và đáp ứng được nhu cầu của nhân dân và xã hội
Nguồn nhân lực có tầm quan trọng, là yếu tố làm nên sự thành công của bất
kỳ tổ chức nào Như vậy, làm thế nào để quản lý tốt nhất, hiệu quả nhất nguồn nhânlực cũng là một bài toán đặt ra cho các nhà Lãnh đạo nói chung, Lãnh đạo Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La nói riêng
Trong luận văn chủ yếu đi sâu vào quản lý đội ngũ giám định viên BHYT, vìthực tế hiện nay vấn đề bội chi quỹ BHYT đang xảy ra trên toàn quốc nói chung vàBảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La nói riêng
Do vậy, vấn đề đặt ra là tìm kiếm giải pháp hữu hiệu nhằm củng cố, nâng caohiệu lực hoạt động của tổ chức bộ máy, nâng cao năng lực công tác đội ngũ giámđịnh viên BHYT; sử dụng hiệu quả nhất giám định viên BHYT hiện có để thực hiện
nhiệm vụ được giao Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, tôi chọn đề tài “Quản lý
giám định viên BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La” làm luận văn thạc sỹ
chuyên ngành Quản lý Công
2 Mục tiêu nghiên cứu
Xác định được khung lý thuyết về quản lý giám định viên BHYT của cơquan Bảo hiểm xã hội tỉnh
Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý giám định viên BHYT của Bảohiểm xã hội tỉnh Sơn La Tìm ra những ưu điểm, nhược điểm của những hạn chế,nguyên nhân và hạn chế của quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hộitỉnh Sơn La
Đề xuất giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý giám định viên BHYT của Bảohiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020
3 Kết cấu luận văn
Ngoài phần lời mở đầu, kết luận, danh mục bảng biểu, danh mục tài liệutham khảo, phụ lục; nội dung chính được chia thành ba chương như sau:
Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Chương 2: Đánh giá thực trạng quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Chương 3: Giải pháp hoàn thiện quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Trang 11CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH
Trong chương 1: Hệ thống hóa các nội dung cơ bản đó là:
* Giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
- Khái niệm giám định viên BHYT
Giám định viên BHYT là người thực hiện công tác giám định BHYT Trướctiên, giám định viên BHYT là viên chức ngành BHXH, là những người được tuyểndụng, bổ nhiệm vào ngạch viên chức hoặc giao giữ nhiệm vụ thường xuyên thựchiện công tác giám định BHYT trong hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam từ Trungương xuống địa phương
Giám định viên BHYT hưởng lương từ nguồn thu của quỹ BHXH, BHYT.Giám định viên BHYT là viên chức sự nghiệp thuộc cán bộ công chức, viên chứccủa nhà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, chịu sự điều chỉnh của Luật cán
bộ công chức, viên chức, Bộ Luật Lao động
- Chức năng của giám định viên BHYT
+ Đôn đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ, tài liệu liên quan đếncông tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT đầy đủ, đúng hạn về cơ quan BHXH
+ Quản lý tập trung hồ sơ pháp lý về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYTcủa toàn tỉnh, gồm: Hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT kèm các Phụ lục hợp đồng(nếu có); Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Đề án xã hội hóa;
Kế hoạch sử dụng thuốc của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
+ Chuẩn hóa và quản lý tập trung dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh; Danh mục,kết quả đấu thầu thuốc, vật tư y tế tập trung của tỉnh và kết quả mua sắm bằng hìnhthức khác của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Danh mục, bảng giá dịch vụ y tế; Danhsách bác sỹ kèm bảng kê chứng chỉ hành nghề tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
+ Thực hiện công tác giám định theo các nội dung quy định
+ Tham gia Bộ phận giám định trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.+ Tiếp nhận kết quả giám định do bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh,chữa bệnh chuyển về để tổng hợp và lập biểu thanh quyết toán chi phí khám bệnh,chữa bệnh hằng quý
+ Thực hiện các yêu cầu về thống kê dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnhcủa bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và của lãnh đạo đơn vị
+ Phân tích, đánh giá, xác định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh;vượt trần thanh toán đa tuyến đến
+ Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu, bảo quản hồ sơ, bệnh
án trong danh sách mẫu để thực hiện công tác giám định
+ Tổ chức thực hiện công tác giám định theo các nội dung quy định
Trang 12iii+ Tổng hợp nội dung sai sót, chi phí sai sót giảm trừ ngoài mẫu hoặc giảmtrừ theo tỷ lệ, thông báo về bộ phận giám định tại cơ quan BHXH.
* Quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
- Khái niệm quản lý giám định viên BHYT
Quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh là việc thiết kế, xâydựng hệ thống các triết lí, chính sách và thực hiện các hoạt động chức năng về thu hút,đào tạo, phát triển và duy trì giám định viên BHYT trong Bảo hiểm xã hội tỉnh nhằmđạt được những kết quả tối ưu cho Bảo hiểm xã hội tỉnh và giám định viên BHYT
Là tất cả các hoạt động của Bảo hiểm xã hội tỉnh để thu hút, xây dựng, đào tạo,phát triển, sử dụng, đánh giá nguồn giám định viên BHYT để đảm bảo số lượng vàchất lượng của giám định viên BHYT nhằm hướng đến mục tiêu của Bảo hiểm xã hộitỉnh
- Mục tiêu quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
+ Mục tiêu quản lý và bộ máy quản lý: gồm mục tiêu về đảm bảo chế độ thụhưởng của đối tượng tham gia BHYT (người có thẻ BHYT); mục tiêu về quản lýgiám định viên BHYT
- Bộ máy quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Giám đốc > Phó Giám đốc phụ trách giám định BHYT > Phòng Giámđịnh BHYT > Giám định viên BHYT tại BHXH các huyện, thành phố
- Lập kế hoạch giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Lập kế hoạch giám định viên BHYT bao gồm việc xác định nhu cầu về giámđịnh viên BHYT (về số lượng và chất lượng), xác định nguồn cung, các chính sách
và giải pháp để cân đối cung và cầu giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnhtại một thời điểm nhất định nào đó trong tương lai
Đây là một trong những nội dung cơ bản của quản lý nguồn nhân lực nóichung, giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh nói riêng, lập kế hoạch pháttriển giám định viên BHYT đồng thời cũng là giải pháp mang tính tiền đề của hệthống giải pháp nhằm không ngừng nâng cao chất lượng và phát triển giám địnhviên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Lập kế hoạch giám định viên BHYT có ảnh hưởng lớn đến hiệu quả hoạt độngcủa bộ máy: Để đạt được mục tiêu, Bảo hiểm xã hội tỉnh phải có một tập hợp hợp lýnhững giám định viên BHYT với kiến thức, kỹ năng và khả năng cần thiết phục vụcông tác chuyên môn nghiệp vụ về giám định BHYT
- Tuyển dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Tuyển dụng là quá trình tìm kiếm, thu hút và tuyển chọn từ nhiều nguồn khác nhaunhững nhân viên đủ khả năng đảm nhiệm những vị trí mà Bảo hiểm xã hội tỉnh cần tuyển.Đây không chỉ là công việc đơn giản bổ sung giám định viên BHYT cho Bảo hiểm xã hộitỉnh, đó thực sự là quá trình tìm kiếm và lựa chọn cẩn thận; đòi hỏi phải có sự định hướng
rõ ràng, phù hợp của lãnh đạo, phù hợp mục tiêu của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Trang 13- Sử dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Việc sử dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh, được thựchiện theo các mục tiêu sau:
Đảm bảo đúng số lượng: đảm bảo đủ số lượng giám định viên theo yêu cầucủa hoạt động giám định BHYT tại cơ sở y tế, tránh tình trạng thừa hoặc thiếu giámđịnh viên BHYT Đây là bài toán đảm bảo số lượng là cơ bản nhất
Đảm bảo đúng người: đảm bảo sử dụng giám định viên BHYT đúng vớinăng lực, sở trường và nguyện vọng của họ Giám định viên BHYT được bố trí sai
sở trường của họ thì sẽ ảnh hưởng đến năng suất, chất lượng công việc Hơn nữa,trong xã hội hiện đại nguyện vọng của người lao động cũng cần được chú ý nhằmtạo ra động lực cho họ trong quá trình lao động
Đảm bảo đúng nơi, đúng chỗ: đúng theo yêu cầu của giám định BHYT, đúngtheo nhu cầu của từng cơ sở y tế Trong các cơ sở y tế việc bố trí giám định viênBHYT không đúng nơi, đúng chỗ sẽ rất ảnh hưởng đến quá trình công tác
Đảm bảo tính ổn định: có nghĩa là phải đảm bảo tính mềm dẻo và linh hoạttrong sử dụng giám định viên Việc sử dụng giám định viên phải đảm bảo tránh cácđột biến về nhân lực
- Đánh giá sự thực hiện công việc của giám định viên BHYT
Đánh giá sự thực hiện công việc đối với người lao động nói chung, giámđịnh viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh nói riêng là sự đánh giá có hệ thống vàchính thức tình hình thực hiện công việc của họ trong quan hệ so sánh với nhữngtiêu chuẩn đã được xây dựng đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh
- Đào tạo giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Đào tạo là tiến trình nỗ lực cung cấp cho viên chức nói chung, giám địnhviên BHYT nói riêng những thông tin, kỹ năng và sự thấu hiểu về công việc, vềmục tiêu của Bảo hiểm xã hội tỉnh
- Đãi ngộ đối với giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Đãi ngộ là quá trình chăm lo vật chất và tinh thần cho giám định viên BHYT
để giám định viên BHYT có thể hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao, qua đó gópphần hoàn thành mục tiêu của Bảo hiểm xã hội tỉnh
* Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý giám định viên BHYT
- Nhân tố bên ngoài BHXH:
Hệ thống giáo dục đào tạo; Sự phát triển kinh tế xã hội; trình độ phát triển về y tế
- Nhân tố bên trong BHXH:
Quan điểm của lãnh đạo; chính sách thu hút, tuyển dụng giám định viênBHYT; đào tạo giám định viên BHYT; tình hình tài chính; các biện pháp khuyếnkhích vật chất, tinh thần; chính sách khen thưởng kỷ luật
Trang 14CHƯƠNG 2 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ
CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
* Đội ngũ giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
- Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
- Thực trạng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Số lượng, cơ cấu, chất lượng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.
TT Nội dung Năm
2012
Năm 2013
Năm 2014
Năm 2015
Năm 2016
- Kết quả giám định y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Bảng 2 1 - Kết quả giám định BHYT giai đoạn 2012 - 2016
Năm
Tổng số bệnh nhân nội, ngoại trú 772.30
Trang 15Tổng số tiền (tỷ đồng) 171,96 268,00 277,40 428,73 639,23
* Thực trạng quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La
- Mục tiêu quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Mục tiêu của Bảo hiểm xã hội tỉnh: cung cấp nguồn giám định viên BHYT
có chất lượng và đủ số lượng để từng cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thực hiệnđược mục tiêu, nhiệm vụ của riêng nó phù hợp với mục tiêu chung của Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La Là việc xây dựng cơ cấu, tổ chức nhân sự tương ứng với cơcấu hoạt động của giám định BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, cụ thể
là mỗi một cơ sở KCB tuyến huyện và tuyến tỉnh đều được bố trí 02 giám địnhviên thường trực
Mục tiêu chức năng và nhiệm vụ: Mỗi bộ phận giám định viên tại các cơ sởkhám chữa bệnh BHYT đều có chức năng và nhiệm vụ riêng, quản lý tốt giám địnhviên BHYT giúp cho các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thực hiện được chức năng
và nhiệm vụ phục vụ tốt đối tượng tham gia BHYT
Mục tiêu cá nhân: Đây là mục tiêu quan trọng vì đáp ứng được mục tiêu cánhân của giám định viên BHYT sẽ động viên khích lệ sự nỗ lực của họ, nhằm hoànthành công việc một cách hiệu quả nhất, điều này sẽ dẫn tới thành công của Bảohiểm xã hội tỉnh Sơn La
- Bộ máy quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
GIÁM ĐỐC BHXH TỈNH
PHÓ GIÁM ĐỐC PHỤ
TRÁCH GIÁM ĐỊNH BHYT
PHÓ GIÁM ĐỐC PHÓ GIÁM ĐỐC
GĐV-BHYT BHXH SÔNG MÃ
GĐV-BHYT BHXH SỐP CỘP
GĐV-BHYT BHXH VÂN H Ồ
GĐV-BHYT BHXH BẮC YÊN
GĐV-BHYT BHXH PHÙ YÊ N
GĐV-BHYT BHXH MỘC CHÂU GĐV-BHYT BHXH YÊN CHÂU
Trang 16- Lập kế hoạch giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Dựa trên những chỉ tiêu cơ bản về nhiệm vụ được giao đối với đội ngũ giámđịnh viên BHYT, trong những năm qua, công tác lập kế hoạch giám định viênBHYT đã được Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La triển khai như sau:
Căn cứ vào chỉ tiêu chi phí cho công tác KCB hàng năm: Năm 2016 thựchiện Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 23 cơ sở KCB (tuyến huyện và tuyếntỉnh) 209 trạm y tế xã, phường, thị trấn trong toàn tỉnh Toàn tỉnh đã thực hiện giámđịnh BHYT tại các cơ sở KCB trong tỉnh cho khoảng 944.425 lượt bệnh nhân KCB– Chi phí sấp xỉ 550 tỷ đồng
Lập kế hoạch giám định viên BHYT hàng năm của Bảo hiểm xã hội tỉnh đượcthực hiện trên cơ sở chức năng, nhiệm vụ, khối lượng công việc được Bảo hiểm xã hộitỉnh giao
TT Phòng, ban để thực hiện nhiệm Số lao động cần có
vụ theo kế hoạch
Số lao động hiện có
Số lao động thiếu so với KH
- Tuyển dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Thực trạng tình hình tuyển dụng giám định viên Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La từ
Trang 17năm 2012 đến 2016.
2012
Năm 2013
Năm 2014
Năm 2015
Năm 2016
- Sử dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Việc sử dụng giám định viên BHYT đúng số lượng, đúng người, đúng vớitrình độ chuyên môn nghiệp vụ và đúng nơi đúng chỗ góp phần quan trọng vào việchoàn thành mục tiêu của Bảo hiểm xã hội tỉnh
- Đánh giá sự thực hiện của giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Đối với công tác quản lý giám định viên BHYT thì đánh giá thực hiện côngviệc là khâu quan trọng, mức độ hoàn thành công việc và chất lượng công việc cũngphản ánh thái độ, ý thức, trách nhiệm của giám định viên BHYT khi làm việc Thựchiện Quyết định số 1508/QĐ-BHXH ngày 16/12/2015 của Bảo hiểm xã hội ViệtNam quy định về đánh giá, phân loại công chức, viên chức hàng năm ngành Bảohiểm xã hội Kết quả đánh giá giám định viên BHYT 3 năm:
STT Mức độ hoàn thành công việc Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016
- Đào tạo giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Công tác đào tạo bồi dưỡng được thực hiện theo Quyết định 939/QĐ-BHXHngày 11/6/2004 của Tổng Giám đốc về ban hành Quy chế đào tạo, bồi dưỡngCCVC thuộc hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam Để động viên, khuyến khích viênchức nói chung, giám định viên BHYT nói riêng chủ động trong việc học tập nângcao trình độ chuyên môn cũng như trình độ quản lý, Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đã
đề ra kế hoạch đào tạo trong đó quy định cụ thể đối tượng, tiêu chuẩn người cử điđào tạo nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ, lý luận chính trị…Từ đó thốngnhất về hình thức, nội dung, trình tự thủ tục cho công tác đào tạo, cũng như quy
Trang 18ixđịnh về trách nhiệm và quyền lợi của người được cử đi đào tạo.
- Đãi ngộ đối với giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La luôn quan tâm đến tạo động lực cho viên chứcnói chung, giám định viên BHYT nói riêng, để khuyến khích họ làm việc, trau dồiđạo đức nghề nghiệp và nâng cao trình độ về mọi mặt
* Đánh giá quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
- Đánh giá thực hiện mục tiêu quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La
Đánh giá thực hiện mục tiêu về đảm bảo chế độ thụ hưởng của các đối tượngtham gia BHYT Giám định viên BHYT đã thực hiện thẩm định chi phí khám chữabệnh của bệnh nhân có thẻ BHYT năm 2016 là: 984.140 bệnh nhân (nội trú vàngoại trú) với tổng số tiền là: 639,23 tỷ đồng Tuy nhiên, với số lượng bệnh nhânquá lớn, chi phí lớn nên việc chậm chễ về báo cáo và sai sót trong khâu thẩm định làkhông tránh khỏi Tại tuyến xã hiện nay không có giám định viên thường trực, chỉthực hiện công tác thẩm định sau (hậu kiểm), vì vậy đã ảnh hưởng phần nào đếncông tác kiểm tra giám sát thực hiện chế độ KCB BHYT Đặc biệt theo quy địnhcủa Bảo hiểm xã hội Việt Nam với tiêu chí tuyển cán bộ có trình độ bác sỹ, dược sỹđại học tại một tỉnh miền núi như Sơn La là một điều rất khó khăn
- Điểm mạnh trong quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Công tác giáo dục chính trị tư tưởng luôn được cấp ủy và tập thể lãnh đạo quantâm; Công tác quy hoạch cán bộ lãnh đạo quản lý được triển khai khịp thời và đúng quytrình; Công tác nhận xét đánh giá được tiến hành thướng xuyên hằng năm theo hướngdẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; Cơ cấu giám định viên BHYT dần có sự chuyểnbiến theo hướng tích cực; Công tác đào tạo, bồi dưỡng được quan tâm hơn; Công tác cảicách thủ tục hành chính; Chuẩn mực đạo đức của giám định viên BHYT được thực hiệnthường xuyên; Đặc biệt ứng dụng CNTT trong nghiệp vụ giám định hồ sơ bệnh án Đếnnay, 100% cơ sở y tế thực hiện tin học hóa trong khám chữa bệnh, việc thẩm định, thanh
Trang 19quyết toán BHYT đã được thực hiện trên dữ liệu tập trung toàn quốc.
- Điểm yếu trong quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Lập kế hoạch giám định viên BHYT; Tuyển dụng giám định viên BHYT; Sửdụng giám định viên BHYT; Đánh giá thực hiện công việc giám định viên BHYT;Đào tạo giám định viên BHYT; Đãi ngộ đối với giám định viên BHYT
- Những nguyên nhân của điểm yếu
Đội ngũ viên chức tiếp nhận từ ngày đầu thành lập (1995) có nhiều hạn chế
về trình độ, năng lực và khả năng vận dụng khoa học công nghệ trong công tácnghiệp vụ chuyên môn
Công tác nhận xét đánh giá viên chức hàng năm còn nể nang, né tránh, ngại
va chạm, làm cho có hình thức, không dám đối diện với thực tế
Công tác đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, tập huấn mới đạt yêu cầu về sốlượng và số người tham gia, chất lượng và hiệu quả còn hạn chế
CHƯƠNG 3 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM
2016 số lượng giám định viên BHYT là 39 người và đến năm 2020 là 42 người
Xây dựng đội ngũ giám định viên BHYT có trình độ chuyên môn đáp ứngđược yêu cầu, nhiệm vụ đòi hỏi ngày càng cao về chuyên môn Y, Dược
Định hướng cho giám định viên chủ động trong xử lý công việc theo thẩm quyền,lãnh đạo không can thiệp sâu vào chuyên môn nghiệp vụ của giám định viên BHYT
Ứng dụng CNTT 100% vào các quy trình giám định BHYT
- Phương hướng quản lý giám định viên BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La đến năm 2020
Phát triển đội ngũ giám định viên BHYT đủ về số lượng, đảm bảo về mặtchất lượng, có cơ cấu hợp lý, đáp ứng được yêu cầu thực tiễn và chiến lược pháttriển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020
Có cơ chế phát hiện, tuyển chọn, bồi dưỡng phát triển đội ngũ giám định
Trang 20xiviên BHYT.
Chế độ đãi ngộ hợp lý để thu hút nhân tài Đánh giá và sử dụng giám địnhviên BHYT phải gắn với tiêu chuẩn đạo đức nghề nghiệp
Cơ cấu và sắp xếp đội ngũ giám định viên BHYT đảm bảo chất lượng, nângcao tính chuyên nghiệp, tác nghiệp giỏi Thực hiện quy hoạch, luân chuyển, bổnhiệm giám định viên BHYT quản lý theo hướng trẻ hóa, đảm bảo tính kế thừa vàphát triển
Quy định rõ quyền hạn, trách nhiệm hành chính và trách nhiệm vật chất củagiám định viên BHYT trên từng vị trí công tác
- Giải pháp hoàn thiện quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hộitỉnh Sơn La
* Gải pháp hoàn thiện quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
- Giải pháp hoàn thiện bộ máy quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm
- Giải pháp về lập kế hoạch giám định viên BHYT
Lập kế hoạch giám định viên BHYT cần phải chủ động, có tầm nhìn xa, cóquy hoạch, kế hoạch xây dựng đội ngũ giám định viên BHYT cụ thể không chỉtrước mắt mà cho cả thời kỳ tương đối dài Công tác này phải đảm bảo tính kế thừa
và liên tục trong đội ngũ giám định viên BHYT và được thực hiện theo nguyên tắctập trung dân chủ, khách quan và công khai
- Giải pháp về tuyển dụng giám định viên BHYT
Công tác tuyển dụng giám định viên BHYT là một trong những giải phápquan trọng, giúp cho Bảo hiểm xã hội tỉnh có được đội ngũ giám định viên BHYT
đủ về số lượng và đảm bảo về mặt chất lượng, đáp ứng được yêu cầu cũng như mụctiêu mà Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đề ra
- Giải pháp về sử dụng giám định viên BHYT
Bố trí sắp xếp giám định viên BHYT có chuyên môn nghiệp vụ y, dược hợp
lý và chú ý đến nguyện vọng của cá nhân
Giám định viên BHYT là những người thay mặt Bảo hiểm xã hội tỉnh làm
Trang 21việc tại cơ sở y tế, cho nên việc bổ nhiệm, luân chuyển phải rõ ràng, khách quan vàcông tâm, tránh trường hợp điều động luân chuyển theo ý trí chủ quan của ngườilãnh đạo.
- Giải pháp về đánh giá thực hiện công việc của giám định viên BHYT
+ Hoàn thiện phương pháp đánh giá năng lực của giám định viên BHYT.+ Hoàn thiện công tác đánh giá kết quả hoàn thành công việc được giao
- Giải pháp về đào tạo giám định viên BHYT
+ Đổi mới căn bản nội dung, chương trình, phương pháp đào tạo
+ Thường xuyên tổ chức các cuộc thi nghiệp vụ về chính sách, chế độBHXH, BHYT nói chung; công tác giám định BHYT nói riêng
+ Thành lập “Tổ giảng viên kiêm chức” do một đồng chí lãnh đạo làm tổ
trưởng, thành phần từ những cán bộ lãnh đạo, cán bộ tổng hợp, những người cókinh nghiệm cũng như khả năng truyền đạt
- Giải pháp về Đãi ngộ đối với giám định viên BHYT
Hoàn thiện chính sách tiền thưởng; Hoàn thiện chế độ phúc lợi xã hội; Cơhội thăng tiến (Công tác quy hoạch, đề bạt)
- Giải pháp khác
* Kiến nghị
- Kiến nghị đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam
- Kiến nghị đối với UBND tỉnh Sơn La
KẾT LUẬN
Luận văn “Quản lý giám định viên BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La”
đã góp phần hệ thống hoá cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn về việc quản lýgiám định viên BHYT ngành Bảo hiểm xã hội; đi sâu phân tích, đánh giá kết quảthực thi nhiệm vụ để từ đó đánh giá kết quả quản lý giám định viên BHYT của Bảohiểm xã hội tỉnh Sơn La, chỉ rõ những tồn tại, hạn chế, nguyên nhân ảnh hưởng đếnquản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Trên cơ sở đó,luận văn đã đề xuất một số giải pháp chủ yếu và kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quảcông tác quản lý giám định viên BHYT trong những năm tiếp theo đối với Bảohiểm xã hội tỉnh Sơn La
Trang 22TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN
- -TRẦN QUỐC QUỲNH
QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ CÔNG
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS MAI - NGỌC - ANH
HÀ NỘI - 2017
Trang 23LỜI MỞ ĐẦU
1 Tính cấp thiết của đề tài
.Nguồn nhân lực luôn được xem là yếu tố cốt lõi tạo nên sự thành công củabất kỳ tổ chức nào Nguồn nhân lực trong khu vực công có tầm quan trọng đặc biệt,bởi đó là những người được sử dụng quyền lực nhà nước để hoạch định chính sách,đưa pháp luật vào đời sống xã hội Nếu khu vực này không có được nguồn nhân lựcchất lượng cao sẽ khó có thể thực hiện được mục tiêu mà nhà nước đặt ra, không thểphục vụ và đáp ứng được nhu cầu của nhân dân và xã hội
Trong điều kiện hiện nay, xu thế toàn cầu hóa và hội nhập quốc tế sâu rộng trênmọi lĩnh vực của đời sống xã hội đòi hỏi khu vực công phải cải cách để nâng cao hiệu quả.Hiệu lực, hiệu quả hoạt động của bộ máy nhà nước, sự thành công hay thất bại của côngcuộc cải cách nền hành chính nhà nước đều được quyết định bởi chính đội ngũ người laođộng trong khu vực công Vì vậy, quản lý có hiệu quả nguồn nhân lực trong khu vực côngluôn là mối quan tâm và là mục tiêu phấn đầu của mọi quốc gia trên thế giới
BHXH, BHYT là hai chính sách trụ cột trong hệ thống chính sách an sinh xãhội của Đảng và Nhà nước ta Thực chất, đây là chính sách nhằm đáp ứng một trongnhững quyền và nhu cầu tất yếu của người lao động: nhu cầu an toàn về việc làm,
an toàn lao động, an toàn xã hội Hệ thống cơ quan Bảo hiểm xã hội ra đời nhằmđáp ứng yêu cầu triển khai thực hiện chế độ chính sách BHXH, BHYT trong cảnước theo yêu cầu của pháp luật Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tổ chức thực hiệnnhiệm vụ (năm 2016): Tổng số thu BHXH, BHYT là 1.631.344 triệu đồng đạt106,57% kế hoạch giao với tổng số người tham gia BHXH, BHYT là 1.134.174người; đảm bảo việc chi trả đầy đủ kịp thời an toàn cho hơn 21.636 đối tượnghưởng các chế độ BHXH thường xuyên với số tiền là 1.191.799 triệu đồng; cùngvới ngành Y tế chăm lo sức khoẻ cho hơn 94,3% dân số toàn tỉnh, trong đó có trên75% là đối tượng người nghèo, người dân tộc thiểu số với 950.458 lượt bệnh nhân,với số tiền chi trả là 600 tỷ đồng trên địa bàn 204 xã, phường, thị trấn; tiếp nhận vàgiải quyết trên 205.000 hồ sơ các loại liên quan đến chế độ BHXH, BHYT; tư vấngiải quyết các chế độ BHXH, BHYT cho hàng ngàn lượt người…
Trang 24.Với diện bao phủ chính sách rộng, nhiệm vụ chính trị được giao hàng nămtăng dần theo lộ trình tiến tới BHXH cho mọi người lao động, BHYT cho mọingười dân Ngoài ra, luôn phát sinh những khó khăn vướng mắc theo từng loại hìnhbảo hiểm: như nợ đọng, chậm đóng, trốn đóng BHXH cho người lao động; lạmdụng thụ hưởng, chế độ chính sách về BHXH; lạm dụng quỹ KCB BHYT; các chế
độ, chính sách thường xuyên thay đổi; hệ thống văn bản hướng dẫn chưa đồng bộ,còn nhiều bất cập, dẫn đến khối lượng nhiệm vụ ngày càng tăng Là đơn vị sựnghiệp công lập, Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La có nhiệm vụ triển khai thực hiện chế
độ chính sách BHXH, BHYT trên địa bàn một tỉnh miền núi nghèo, thuộc diện đặcbiệt khó khăn; việc đặt ra các tiêu chí cao nhằm quản lý nguồn nhân lực hiệu quả
.Yếu tố con người là vấn đề quyết định, then chốt cho mọi hoạt động vàthành công của tổ chức cũng như sự phát triển kinh tế - xã hội Đảng và Nhà nước taluôn xác định con người vừa là mục tiêu, vừa là động lực trong sự nghiệp đẩy mạnhcông nghiệp hóa, hiện đại hóa Đòi hỏi phải nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ,công chức viên chức cả về phẩm chất đạo đức, năng lực chỉ đạo, điều hành, quản lýnhà nước, nâng cao chất lượng nguồn nhân lực đáp ứng yêu cầu của công cuộc côngnghiệp hóa, hiện đại hóa, hội nhập kinh tế quốc tế của đất nước
Do vậy, vấn đề là cần tìm kiếm giải pháp hữu hiệu nhằm củng cố, nâng caohiệu lực hoạt động của tổ chức bộ máy, nâng cao chất lượng đội ngũ giám định viênBHYT; sử dụng hiệu quả nhất giám định viên BHYT hiện có để thực hiện nhiệm vụ
được giao Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, tôi chọn đề tài “Quản lý giám định
viên BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La” làm luận văn thạc sỹ chuyên ngành
Quản lý Công
2 Tổng quan nghiên cứu
Trong các tổ chức ngày nay trên Thế giới cũng như ở Việt nam, việc quản
lý nguồn nhân lực như thế nào cho hiệu quả ngày càng được quan tâm Tuy nhiên,
sự quan tâm này là rất khác nhau giữa các tổ chức Nếu như khu vực tư nhân đượcđánh giá là có sự nhận thức và thực hiện vấn đề này một cách nhanh chóng thì cácđơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức thuộc khu vực công vẫn còn khá chậm chạp
và chính điều này làm chậm quá trình đổi mới trong quản lý nguồn nhân lực của các
Trang 25tổ chức công Trong quá trình nghiên cứu, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoahọc viết về vấn đề quản lý nguồn nhân lực như:
(1) Luận án tiến sỹ của Đinh Văn Toàn “Phát triển nguồn nhân lực của Tập
đoàn Điện lực Việt Nam đến năm 2015”, Trường Đại học Kinh tế quốc dân, năm 2011.
(2) Luận văn thạc sỹ của Nguyễn Duy Minh “Hoàn thiện công tác đào tạonguồn nhân lực tại công ty vận tải đa phương thức – Vietranstimex”, Trường Đạihọc Đà Nẵng, 2010
(3) Luận văn thạc sỹ của Trần Quốc Toản “Hoàn thiện công tác đào tạo vàphát triển nguồn nhân lực tại ngân hàng thương mại cổ phần công thương ViệtNam”, Trường Đại học Kinh tế quốc dân, năm 2011
(4) Luận văn thạc sỹ của Phan Thị Mỹ Dung “Đào tạo nguồn nhân lực tại
ngân hàng thương mại cổ phần Á Châu”, Trường Đại học Đà Nẵng, 2012
(5) Luận văn thạc sỹ của Nguyễn Thị Kim Ngân “Hoàn thiện công tác đàotạo nguồn nhân lực tại Kho bạc nhà nước tỉnh Lạng Sơn”, Trường Đại học Kinh tếquốc dân, năm 2013
(6) Luận văn thạc sỹ của Phạm Quỳnh Anh “Hoàn thiện công tác đào tạonguồn nhân lực tại Ngân hàng đầu tư và phát triển Việt Nam Chi nhánh Sơn La”,Trường Đại học Kinh tế quốc dân, năm 2014
(7) Luận văn thạc sỹ của Nguyễn Hải Yến “Hoạt động đào tạo giám địnhviên BHYT, thực trạng và giải pháp” Trường Đại học Quốc gia Hà Nội, năm 2015
.Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu trên cũng như các công trình khác đã đềcập và đưa ra các giải pháp trong công tác quản lý nguồn nhân lực, công tác đào tạonguồn nhân lực trong các ngành, lĩnh vực khác nhau song phạm vi nghiên cứu vềquản lý nguồn giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La chưa có tácgiả nào nghiên cứu Vì vậy đề tài luận văn của tôi lựa chọn không có sự trùng lặp
3 Mục tiêu nghiên cứu
Xác định được khung lý thuyết về quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của
cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh
Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảohiểm xã hội tỉnh Sơn La Tìm ra những ưu điểm, nhược điểm của những hạn chế,
Trang 264nguyên nhân và hạn chế của quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xãhội tỉnh Sơn La.
Đề xuất giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý giám định viên bảo hiểm y tế củaBảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020
4 Phạm vi nghiên cứu
- Về đối tượng: Quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội
tỉnh Sơn La
- Về nội dung: Luận văn nghiên cứu theo quy trình quản lý nhân lực và giới
hạn đối với quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
- Về không gian: Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.
- Về thời gian: Số liệu cho phân tích thực trạng trong giai đoạn 2012-2016,
đề xuất giải pháp về hoàn thiện quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hộitỉnh Sơn La đến năm 2020
5 Phương pháp nghiên cứu
5.1 Đề xuất khung nghiên cứu
Yếu tố ảnh hưởng đến
giám định viên bảo hiểm
y tế của Bảo hiểm xã hội
tỉnh Sơn La
Nội dung quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Thực hiện mục tiêu quản lý
- Môi trường bên trong
- Môi trường bên ngoài
- Lập KH giám định viên BHYT
- Tuyển dụng giám định viênBHYT
- Sử dụng giám định viên BHYT
- Đánh giá sự thực hiện
- Đào tạo giám định viên BHYT
- Đãi ngộ đối với giám định viênBHYT
* Mục tiêu về đảmbảo chế độ thụ hưởngcủa đối tượng có thẻBHYT
* Mục tiêu về quản lýgiám định viênBHYT
5.2 Quy trình nghiên cứu
B1: Tổng quan tài liệu, hình thành khung lý thuyết về quản lý giám định viênbảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh
B2: Thu thập dữ liệu thứ cấp về giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm
Trang 27xã hội tỉnh Sơn La; kết quả hoạt động của giám định viên bảo hiểm y tế của Bảohiểm xã hội tỉnh Sơn La và các phương thức được thực hiện trong quản lý giámđịnh viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.
B3: Xử lý và phân tích dữ liệu điều tra thứ cấp
B4: Đánh giá thực trạng quản lý giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm
xã hội tỉnh Sơn La để chỉ ra những điểm đạt được, chưa đạt được và nguyên nhânhạn chế
Trang 28CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH
1.1 Giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh
1.1.1 Khái niệm về giám định viên BHYT
Nguồn nhân lực là nguồn lực con người, có quan hệ chặt chẽ với dân số,
đóng vai trò tạo ra của cải vật chất và tinh thần cho xã hội Tùy theo cách tiếp cận,khái niệm nguồn nhân lực có thể khác nhau, do đó, quy mô nguồn nhân lực cũngkhác nhau Với cách tiếp cận dựa vào khả năng lao động của con người: nguồn nhânlực là khả năng lao động của xã hội, của toàn bộ những người có cơ thể phát triểnbình thường có khả năng lao động
Từ những phân tích trên, có thể khái quát: “Nguồn nhân lực là một phạm trù
dùng để chỉ sức mạnh tiềm ẩn của dân cư, khả năng huy động tham gia vào quá trình tạo ra của cải vật chất và tinh thần cho xã hội trong hiện tại cũng như trong tương lai Sức mạnh và khả năng đó được thể hiện thông qua số lượng, chất lượng và cơ cấu dân số, nhất là số lượng và chất lượng con người có đủ điều kiện tham gia vào nền sản xuất xã hội” Nguồn nhân lực phụ thuộc vào nhiều yếu tố có tính chất xã hội
như: trình độ tay nghề, thời gian giáo dục, đào tạo, mức sinh đẻ quyết định số ngườitham gia vào nguồn lao động của phụ nữ; trình độ xã hội hóa các dịch vụ đời sống; sựphát triển kinh tế, xã hội; mức và nguồn thu nhập; di dân và nhập cư
Giám định viên BHYT là người thực hiện công tác giám định BHYT Trướctiên, giám định viên BHYT là viên chức ngành BHXH, là những người được tuyểndụng, bổ nhiệm vào ngạch viên chức hoặc giao giữ nhiệm vụ thường xuyên thựchiện công tác giám định BHYT trong hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam từ Trungương xuống địa phương
Giám định viên BHYT hưởng lương từ nguồn thu của quỹ BHXH, BHYT.Giám định viên BHYT là viên chức sự nghiệp thuộc cán bộ công chức, viên chứccủa nhà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, chịu sự điều chỉnh của Luật cán
bộ công chức, viên chức, Bộ Luật Lao động
Trang 291.1.2 Chức năng của giám định viên BHYT.
.Giám định viên BHYT xuất hiện cùng với sự ra đời của chính sách BHYT
và hoạt động khám chữa bệnh BHYT (khám, chữa bệnh cho những đối tượng
tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện), vì vậy chức năng, nhiệm vụ của
giám định viên BHYT cũng hình thành và phát triển cùng sự phát triển của bộ máythực hiện chính sách BHYT Có thể nói công tác giám định BHYT là một trongnhững nhiệm vụ khó khăn, phức tạp nhưng rất quan trọng trong hệ thống BHXH.Người làm công tác giám định BHYT tại các cơ sở KCB không những có tráchnhiệm bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT mà còn có trách nhiệm hướng dẫnngười có thẻ BHYT có nghĩa vụ và trách nhiệm thực hiện đúng chính sách củaĐảng và Nhà nước về BHYT Đồng thời, phải có những kỹ năng nghiệp vụ vềngành Y, dược về quản lý tài chính để tham gia quản lý quỹ BHYT, phòng vàchống lạm dụng, gây thất thoát quỹ BHYT Với vai trò là khâu đầu tiên và trực tiếpcủa quy trình thực hiện chính sách BHYT, công tác giám định với người thực hiện
là đội ngũ giám định viên BHYT mang ý nghĩa hết sức quan trọng, giám định viênBHYT chính là hình ảnh cụ thể của cơ quan BHXH dưới con mắt của nhân dân,trình độ năng lực thực thi nhiệm vụ của giám định viên BHYT ảnh hưởng đếnquyền lợi của người hưởng chính sách BHYT, ảnh hưởng đến tính chính xác trongvận hành của bộ máy và bảo đảm sự an toàn của quỹ BHYT
* Chức năng của giám định viên BHYT thực hiện nhiệm vụ sau:
- Đôn đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ, tài liệu liên quan đếncông tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT đầy đủ, đúng hạn về cơ quan BHXH
- Quản lý tập trung hồ sơ pháp lý về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYTcủa toàn tỉnh, gồm: Hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT kèm các Phụ lục hợp đồng(nếu có); Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Đề án xã hội hóa;
Kế hoạch sử dụng thuốc của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Chuẩn hóa và quản lý tập trung dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh; Danh mục,kết quả đấu thầu thuốc, vật tư y tế tập trung của tỉnh và kết quả mua sắm bằng hìnhthức khác của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Danh mục, bảng giá dịch vụ y tế; Danhsách bác sỹ kèm bảng kê chứng chỉ hành nghề tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Trang 30- Thực hiện công tác giám định theo các nội dung quy định
- Tham gia Bộ phận giám định trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Tiếp nhận kết quả giám định do bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh,chữa bệnh chuyển về để tổng hợp và lập biểu thanh quyết toán chi phí khám bệnh,chữa bệnh hằng quý
- Thực hiện các yêu cầu về thống kê dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnhcủa bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và của lãnh đạo đơn vị
- Phân tích, đánh giá, xác định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh; vượttrần thanh toán đa tuyến đến
- Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu, bảo quản hồ sơ, bệnh
án trong danh sách mẫu để thực hiện công tác giám định
- Tổ chức thực hiện công tác giám định theo các nội dung quy định
- Tổng hợp nội dung sai sót, chi phí sai sót giảm trừ ngoài mẫu hoặc giảm trừtheo tỷ lệ, thông báo về bộ phận giám định tại cơ quan BHXH
1.2 Quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
1.2.1 Khái niệm quản lý giám định viên BHYT
Quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh là việc thiết kế,xây dựng hệ thống các triết lí, chính sách và thực hiện các hoạt động chức năng vềthu hút, đào tạo, phát triển và duy trì giám định viên BHYT trong Bảo hiểm xã hộitỉnh nhằm đạt được những kết quả tối ưu cho Bảo hiểm xã hội tỉnh và giám địnhviên BHYT
Là tất cả các hoạt động của Bảo hiểm xã hội tỉnh để thu hút, xây dựng, đàotạo, phát triển, sử dụng, đánh giá nguồn giám định viên BHYT để đảm bảo số lượng
và chất lượng của giám định viên BHYT nhằm hướng đến mục tiêu của Bảo hiểm
xã hội tỉnh
1.2.2 Mục tiêu quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
- Mục tiêu về đảm bảo chế độ thụ hưởng của đối tượng tham gia BHYT+ Góp phần quan trọng vào việc đảm bảo quyền lợi chính đáng của người cóthẻ BHYT;
+ Hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT;
Trang 31+ Giữ ổn định, cân đối quỹ BHYT.
- Mục tiêu về quản lý giám định viên BHYT nhằm đạt được mục tiêu cơ bản:
+ Sử dụng có hiệu quả giám định viên BHYT, nhằm tăng năng suất côngviệc và nâng cao tính hiệu quả của việc giám định BHYT
+ Đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của giám định viên BHYT tạo điều kiệncho đội ngũ giám định viên BHYT phát huy tối đa năng lực cá nhân, kích thích,động viên nhiều nhất tại nơi làm việc và trung thành tận tâm với công việc
+ Đảm bảo đủ số lượng giám định viên BHYT với mức trình độ và kỹ năngphù hợp, bố trí họ vào đúng công việc, và đúng thời điểm để đạt được các mục tiêucủa Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
1.2.3 Bộ máy quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung làBảo hiểm xã hội tỉnh) là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam đặt tại tỉnh, cóchức năng giúp Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam (sau đây gọi là TổngGiám đốc) tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm
xã hội tự nguyện (sau đây gọi chung là bảo hiểm xã hội), bảo hiểm thất nghiệp, bảohiểm y tế; quản lý các quỹ: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế trênđịa bàn tỉnh theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và quy định của pháp luật
Bảo hiểm xã hội tỉnh chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng Giám đốc
và chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh của Ủy ban nhân dân tỉnh
Bảo hiểm xã hội tỉnh có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng
* Chế độ quản lý
Bảo hiểm xã hội tỉnh do Giám đốc quản lý, điều hành theo chế độ thủtrưởng; giúp Giám đốc có các Phó Giám đốc Giám đốc và các Phó Giám đốc Bảohiểm xã hội tỉnh do Tổng Giám đốc bổ nhiệm, miễn nhiệm, cách chức, điều động,khen thưởng và kỷ luật
* Cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
1 Ban giám đốc ( 01 Giám đốc; 03 phó Giám đốc)
2 Phòng Chế độ BHXH
3 Phòng Giám định BHYT
Trang 329 Phòng Thanh tra - Kiểm tra.
10 Phòng Công nghệ thông tin
11 Phòng Tiếp nhận và Trả kết quả thủ tục hành chính
12 Bảo hiểm xã hội huyện, thành phố gồm 12 đơn vị
1.2.4 Lập kế hoạch giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Lập kế hoạch giám định viên BHYT bao gồm việc xác định nhu cầu về giámđịnh viên BHYT (về số lượng và chất lượng), xác định nguồn cung, các chính sách
và giải pháp để cân đối cung và cầu giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnhtại một thời điểm nhất định nào đó trong tương lai
Đây là một trong những nội dung cơ bản của quản lý nguồn nhân lực nóichung, giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh nói riêng, lập kế hoạch pháttriển giám định viên BHYT đồng thời cũng là giải pháp mang tính tiền đề của hệthống giải pháp nhằm không ngừng nâng cao chất lượng và phát triển giám địnhviên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Lập kế hoạch giám định viên BHYT có ảnh hưởng lớn đến hiệu quả hoạt độngcủa bộ máy: Để đạt được mục tiêu, Bảo hiểm xã hội tỉnh phải có một tập hợp hợp lýnhững giám định viên BHYT với kiến thức, kỹ năng và khả năng cần thiết phục vụcông tác chuyên môn nghiệp vụ về giám định BHYT
- Lập kế hoạch giám định viên BHYT là cơ sở cho hoạt động tuyển dụngnguồn lực, đào tạo và quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
- Lập kế hoạch sẽ giúp cho Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý chiến lược: Khithực hiện mục tiêu nào đó, Bảo hiểm xã hội tỉnh sẽ thực hiện một kế hoạch giámđịnh viên BHYT nhất định để tuyển dụng, đào tạo, khen thưởng, động viên giámđịnh viên BHYT
Trang 33+ Các loại kế hoạch giám định viên BHYT:
Kế hoạch tuyển dụng giám định viên BHYT: Kế hoạch này nhằm mục tiêu
đảm bảo giám định viên BHYT đáp ứng yêu cầu về số lượng, chất lượng và cơ cấu.Thực hiện kế hoạch này Bảo hiểm xã hội tỉnh phải nắm chắc số lượng giám địnhviên BHYT đang sử dụng, đồng thời tiến hành phân tích công việc để đánh giá nhucầu giám định viên BHYT cần tuyển dụng trong tương lai Ngoài ra, còn phải xácđịnh các đặc trưng chủ yếu của giám định viên BHYT như tuổi đời, giới tính, trình
độ văn hóa, trình độ chuyên môn ngành Y, dược,
Nhằm đáp ứng đòi hỏi sự phát triển của Bảo hiểm xã hội tỉnh Kế hoạch tuyểndụng cần dựa trên cơ sở xác định các công việc, yêu cầu công việc cần bổ sung đó, mô
tả và cụ thể hóa công việc và nhất là phải đảm bảo những tiêu chuẩn cần thiết đối vớinhân lực cần bổ sung Kế hoạch này liên quan đến đề bạt, luân chuyển số đi và số đến
Kế hoạch nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ: Công tác giám định
BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh là hết sức quan trọng, đảm bảo quyền lợichính đáng cho người tham gia BHYT, bảo đảm cân đối quỹ khám, chữa bệnh,chống lạm dụng quỹ BHYT Vì vậy, việc xây dựng kế hoạch nâng cao trình độchuyên môn nghiệp vụ cho giám định viên BHYT là hết sức cần thiết
1.2.5 Tuyển dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Tuyển dụng là quá trình tìm kiếm, thu hút và tuyển chọn từ nhiều nguồn khác nhaunhững nhân viên đủ khả năng đảm nhiệm những vị trí mà Bảo hiểm xã hội tỉnh cần tuyển.Đây không chỉ là công việc đơn giản bổ sung giám định viên BHYT cho Bảo hiểm xã hộitỉnh, đó thực sự là quá trình tìm kiếm và lựa chọn cẩn thận; đòi hỏi phải có sự định hướng
rõ ràng, phù hợp của lãnh đạo, phù hợp mục tiêu của Bảo hiểm xã hội tỉnh
a Xác định nhu cầu tuyển dụng giám định viên BHYT
Việc xác định nhu cầu tuyển dụng NNL của các tổ chức nói chung, Bảo hiểm
xã hội tỉnh nói riêng cần dựa trên các nội dung sau: “Bản mô tả công việc” và “Bảnyêu cầu công việc với người thực hiện” cho từng vị trí cần tuyển; số lượng giámđịnh viên BHYT cần tuyển cho từng vị trí; xác định nguồn tuyển dụng, với mỗi vịtrí cần tuyển thì nên lấy người bên trong tổ chức bảo hiểm xã hội tỉnh hay bên ngoàiBảo hiểm xã hội tỉnh và đi kèm với nó là các phương pháp tuyển dụng cụ thể:
Trang 34Sơ đồ 1 1 - Trình tự thu hút giám định viên BHYT
(Tổng hợp dựa trên giáo trình Quản trị nhân lực).
b Tuyển mộ giám định viên BHYT
Khi có nhu cầu tuyển dụng, Bảo hiểm xã hội tỉnh có thể tuyển dụng từ lực lượnglao động ở bên trong Bảo hiểm xã hội tỉnh cũng như từ thị trường lao động bên ngoàibảo hiểm xã hội tỉnh
- Đối với nguồn tuyển mộ từ bên trong Bảo hiểm xã hội tỉnh có thể sử dụngcác phương pháp sau:
+ Phương pháp thu hút thông qua bản thông báo tuyển mộ, thông báo về các
vị trí công việc cần tuyển Bản thông báo này được gửi đến tất cả các cán bộ, côngchức, viên chức trong Bảo hiểm xã hội tỉnh Thông báo này bao gồm các thông tin vềnhiệm vụ thuộc công việc và các yêu cầu về trình độ cần tuyển mộ
+ Phương pháp thu hút thông qua sự giới thiệu của cán bộ, công chức, viênchức trong Bảo hiểm xã hội tỉnh Qua kênh thông tin này chúng ta có thể phát hiệnđược những người có năng lực phù hợp với yêu cầu của công việc
+ Phương pháp thu hút căn cứ vào thông tin trong “Danh mục các kỹ năng”
mà Bảo hiểm xã hội tỉnh lưu trữ trong hệ thống thông tin quản lý nhân lực
- Đối với nguồn tuyển mộ từ bên ngoài phương thức này nhằm tuyển mộnhững người mới bao gồm sinh viên đã tốt nghiệp các trường đại học, cao đẳng,trung học và dạy nghề; những người đang trong thời gian thất nghiệp, bỏ việc cũ;Những người đang làm việc tại các tổ chức khác Đối với tuyển mộ từ bên ngoàiBảo hiểm xã hội tỉnh có thể sử dụng các phương pháp sau:
.Xác định nhu cầu tuyển dụng
.Tuyển mộ
.Tuyển chọn
Quyết định tuyển dụng
Trang 35+ Phương pháp thu hút thông qua sự giới thiệu của cán bộ, công chức, viênchức trong Bảo hiểm xã hội tỉnh.
+ Phương pháp thu hút nguồn tuyển mộ qua quảng cáo trên các phương tiệntruyền thông như đài truyền hình, đài phát thanh, báo chí Nội dung quảng cáo tuỳthuộc vào số lượng cũng như chất lượng lao động cần tuyển mộ và tính chất cáccông việc mà có thể tập trung thành chiến dịch quảng cáo
+ Phương pháp thu hút các ứng viên thông qua việc cử viên chức của phòng
Tổ chức cán bộ tới tuyển mộ trực tiếp tại các trường đại học, cao đẳng, trung cấp
c Tuyển chọn giám định viên BHYT
Quá trình tuyển chọn giám định viên BHYT là quá trình đánh giá các ứngviên theo nhiều khía cạnh khác dựa vào các yêu cầu công việc, để tìm ra được
những người phù hợp với các yêu cầu đặt ra (theo bản mô tả công việc và bản
yêu cầu đối với người thực hiện công việc) trong số những người đã thu hút
trong quá trình quảng cáo tuyển mộ
Quá trình tuyển chọn giám định viên BHYT là một quy trình bao gồm nhiềubước, mỗi bước trong quá trình được xem như rào chắn để sàng lọc, loại bỏ những ứngviên không đủ các điều kiện đi tiếp vào các bước sau Quá trình tuyển chọn gồm cácbước sau:
Bước 1: Tiếp đón ban đầu và phỏng vấn sơ bộ.
Bước 2: Sàng lọc sơ bộ qua đơn xin việc.
Bước 3: Các trắc nghiệm nhân sự trong tuyển chọn.
Bước 4: Phỏng vấn tuyển chọn.
Bước 5: Phỏng vấn bởi người lãnh đạo trực tiếp.
Bước 6: Thẩm tra các thông tin thu được trong quá trình tuyển chọn.
Bước 7: Quyết định chọn ứng viên phù hợp.
Các tiêu chuẩn tuyển chọn giám định viên BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh,cần phải tập trung vào các khả năng như: Tư chất của cá nhân hay năng lực tư duy;khả năng về chuyên môn (ưu tiên chuyên muôn về Y, Dược); khả năng giao tiếp;khả năng lãnh đạo
Trang 3614Tuỳ vào chức danh cần tuyển chọn mà Bảo hiểm xã hội tỉnh đưa ra các tiêuchuẩn với các mức độ đáp ứng cho từng vị trí đó Ví dụ yêu cầu về tiêu chuẩn khảnăng lãnh đạo là khác nhau đối với chức cán bộ quản lý và giám định viên BHYT.
d Quyết định tuyển dụng giám định viên BHYT
Khi đã quyết định lựa chọn được ứng viên phù hợp, Bảo hiểm xã hội tỉnhtiến hành ký kết hợp đồng lao động theo đúng quy định của pháp luật như: Quyđịnh thời gian thử việc, tiền lương, thời gian làm thêm giờ, các loại BHXH,BHYT, BHTN…
Trong thực tế sẽ có người dự tuyển có trình độ cao nhưng họ không đượctuyển chọn vì họ không được biết các thông tin tuyển dụng, hoặc họ không có cơhội nộp đơn xin việc Chất lượng của quá trình lựa chọn sẽ không đạt được như cácyêu cầu mong muốn hay hiệu quả thấp nếu như số lượng người nộp đơn xin việcbằng hoặc ít hơn nhu cầu cần tuyển chọn của Bảo hiểm xã hội tỉnh Công tác tuyểndụng có ảnh hưởng lớn đến chất lượng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hộitỉnh Tuyển dụng không chỉ ảnh hưởng tới việc tuyển chọn, mà còn ảnh hưởng tớicác chức năng khác của quản lý giám định viên BHYT như: Đánh giá tình hình thựchiện công việc của giám định viên BHYT, đào tạo, đãi ngộ; …
1.2.6 Sử dụng giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Xây dựng đội ngũ giám định viên BHYT có phẩm chất đạo đức tốt, có nănglực, trình độ chuyên môn cao, tận tụy phục vụ đối tượng tham gia BHYT là mộtnhiệm vụ hết sức quan trọng góp phần to lớn vào hoàn thành mục tiêu của Bảo hiểm
- Đảm bảo đúng người: đảm bảo sử dụng giám định viên BHYT đúng vớinăng lực, sở trường và nguyện vọng của họ Giám định viên BHYT được bố trí sai
sở trường của họ thì sẽ ảnh hưởng đến năng suất, chất lượng công việc Hơn nữa,
Trang 37trong xã hội hiện đại nguyện vọng của người lao động cũng cần được chú ý nhằmtạo ra động lực cho họ trong quá trình lao động
- Đảm bảo đúng nơi, đúng chỗ: đúng theo yêu cầu của giám định BHYT,đúng theo nhu cầu của từng cơ sở y tế Trong các cơ sở y tế việc bố trí giám địnhviên BHYT không đúng nơi, đúng chỗ sẽ rất ảnh hưởng đến quá trình công tác
- Đảm bảo tính ổn định: có nghĩa là phải đảm bảo tính mềm dẻo và linh hoạttrong sử dụng giám định viên Việc sử dụng giám định viên phải đảm bảo tránh cácđột biến về nhân lực
1.2.7 Đánh giá sự thực hiện công việc của giám định viên BHYT của Bảo hiểm
xã hội tỉnh
a Khái niệm
Đánh giá sự thực hiện công việc đối với người lao động nói chung, giámđịnh viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh nói riêng là sự đánh giá có hệ thống vàchính thức tình hình thực hiện công việc của họ trong quan hệ so sánh với nhữngtiêu chuẩn đã được xây dựng đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh
b Mục tiêu
- Hoàn thiện hệ thống quản lý giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hộitỉnh, giúp cho Bảo hiểm xã hội tỉnh kiểm tra lại hoạt động của phòng Giám địnhBHYT tham gia quản lý giám định viên BHYT
- Xây dựng và phát triển đạo đức, thái độ, phong cách làm việc của giám địnhviên BHYT và bầu không khí tâm lý – xã hội trong phòng Giám định BHYT thuộcBảo hiểm xã hội tỉnh
- Đối chiếu mức độ hoàn thành công việc theo quy định của Bảo hiểm xã hộitỉnh và tiêu chuẩn được xây dựng tại các quy định về giá, phân loại cán bộ, côngchức, viên chức hằng năm, nhằm cung cấp thông tin phản hồi cho giám định viênBHYT biết mức độ thực hiện công việc của họ so với yêu cầu công việc và so vớicác viên chức khác giúp họ cải thiện và nâng cao hiệu quả thực hiện công việc
c Chủ thể đánh giá
Có thể có nhiều chủ thể tham gia vào đánh giá sự thực hiện công việc củagiám định viên BHYT như: Lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh, lãnh đạo phòng Giámđịnh BHYT, lãnh đạo phòng Tổ chức cán bộ, tự giám định viên BHYT đánh giá
Trang 38d Phương Pháp đánh giá
(1) Thang đo đồ hoạ: việc đánh giá được thực hiện thông qua mẫu phiếuđánh giá Mẫu phiếu đánh giá này có tiêu thức đánh giá bao gồm các tiêu thức liênquan đến công việc Thang đo đánh giá có thể được chia thành các thứ hạng nhưxuất sắc, khá, trung bình, dưới trung bình, kém Việc xếp hạng các thang đo rấtquan trọng
(2) Danh mục kiểm tra: Đánh giá thông qua một mẫu phiếu đánh giá Mẫuphiếu này mô tả về hành vi và và các thái độ có thể xảy ra trong quá trình thục hiệncông việc của nhân viên Các câu mô tả thường có giá trị ngang nhau, tuy nhiêntrong một số trường hợp chúng thường được cho trọng số để làm rõ mức độ quantrọng của từng câu Người đánh giá sẽ cho điểm số phù hợp với đối tượng đánh giácủa từng câu mô tả, kết quả cuối cùng được tính bằng cách cộng điểm ở các câu
(3) Ghi chép các sự kiện quan trọng: Đánh giá thông qua quá trình quan sát
và ghi lại bằng cách mô tả hành vi xuất sắc hoặc yếu kém có liên quan đến việc thựchiện công việc của giám định viên BHYT theo từng yếu tố công việc
(4) So sánh: Đánh giá dựa trên sự so sánh thực hiện công việc của giám địnhviên BHYT với đồng nghiệp của họ và tiêu thức để đánh giá tình hình thực hiệncông việc nói chung
(5) Quản lý bằng mục tiêu: Giám định viên BHYT và lãnh đạo phòng Giámđịnh BHYT trực tiếp cùng xây dựng các mục tiêu thực hiện công việc cho thời kỳtương lai Khác với các phương pháp trên, phương pháp này nhấn mạnh nhiều vàocác kết quả thực hiện công việc cụ thể mà giám định viên BHYT cần đạt được chứkhông nhấn mạnh vào trách nhiệm cá nhân đối với công việc
1.2.8 Đào tạo giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Đào tạo là tiến trình nỗ lực cung cấp cho viên chức nói chung, giám địnhviên BHYT nói riêng những thông tin, kỹ năng và sự thấu hiểu về công việc, vềmục tiêu của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Viên chức cũng như giám định viên BHYT luôn có nhu cầu đào tạo và bồidưỡng để nâng cao được trình độ chuyên môn, năng lực công tác để đảm bảo hoànthành nhiệm vụ được giao và chuẩn bị các điều kiện để thích ứng và phát triển Trên
Trang 39cơ sở phân tích nhu cầu công việc của Bảo hiểm xã hội tỉnh, các yêu cầu về kiếnthức, kỹ năng cần thiết, cơ sở xác định nhu cầu đào tạo là đối chiếu về khả năngthực hiện công việc của giám định viên BHYT so với yêu cầu của công việc đangđảm nhận, với mục tiêu dự kiến đã định trước để tìm ra nguyên nhân dẫn đến nhữngyếu kém, thiếu hụt về kiến thức, kỹ năng của giám định viên BHYT so với yêu cầucủa công việc Các hình thức có thể áp dụng là:
- Định hướng cho giám định viên BHYT: mục đích là phổ biến, định hướng
và cung cấp kiến thức mới cho giám định viên BHYT
- Phát triển kỹ năng: Giám định viên BHYT phải đạt được những kỹ năng
cần thiết để thực hiện công việc và các kinh nghiệm để đạt được các kỹ năng mớikhi thay đổi về công việc hoặc có sự thay đổi về chế độ chính sách
- Đào tạo an toàn: được tiến hành để ngăn chặn và giảm bớt tai nạn lao
động, đáp ứng các đòi hỏi của luật pháp, đồng thời tạo sự thoải mái khi làm việc,tránh bệnh nghề nghiệp
- Đào tạo nghề nghiệp: mục đích là để tránh kiến thức và kỹ năng nghề
nghiệp bị lạc hậu Việc đào tạo này nhằm phổ biến các kiến thức mới được pháthiện hoặc kiến thức thuộc các lĩnh vực liên quan đến nghề mang tính đặc thù nhưnghề luật, kế toán, y, dược
- Đào tạo người giám sát và quản lý: nhằm giúp họ đưa ra các quyết định
hợp lý và biết cách làm việc với con người Loại hình này chú trọng vào các lĩnhvực: ra quyết định, giao tiếp, giải quyết vấn đề và tạo động lực
1.2.9 Đãi ngộ giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh
Đãi ngộ là quá trình chăm lo vật chất và tinh thần cho giám định viên BHYT
để giám định viên BHYT có thể hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao, qua đó gópphần hoàn thành mục tiêu của Bảo hiểm xã hội tỉnh Chính sách đãi ngộ được thựchiện qua các hình thức cơ bản sau:
- Đãi ngộ về mặt tài chính mà giám định viên BHYT của Bảo hiểm xã
hội tỉnh được hưởng: Là thù lao cơ bản (Phần thù lao cố định) mà giám định
viên BHYT nhận được một cách thông thường dưới dạng tiền lương ngạch bậcchi trả hàng tháng hay tiền công theo giờ Thù lao cơ bản được trả dựa trên cơ
Trang 40+ Các phúc lợi là phần thù lao gián tiếp được trả dưới dạng các hỗ trợcuộc sống của công chức, viên chức như: Nghĩ lễ; nghĩ phép; các chương trìnhgiải trí, nghĩ mát và các phúc lợi khác gắn liền với các quan hệ làm việc.
- Các yếu tố thù lao mang tính phi tài chính gồm:
+ Các yếu tố thuộc nội dung công việc như: Mức độ hấp dẫn của công việc;mức độ thách thức của công việc; yêu cầu về trách nhiệm khi thực hiện công việc;tính ổn định công việc; cơ hội thăng tiến, đề bạt hoặc quy hoạch cán bộ…
+ Các yếu tố thuộc môi trường làm việc như: Điều kiện làm việc thoải mái;lịch làm việc linh hoạt; đồng nghiệp thân ái; giám sát viên ân cần, chu đáo; biểutượng địa vị phù hợp…
Chính sách thù lao lao động của Bảo hiểm xã hội tỉnh ảnh hưởng tới hầu hếtcác chính sách phát triển giám định viên BHYT
+ Liên quan đến tuyển chọn: Chính sách ưu đãi, có công việc hấp dẫn, dễthăng tiến tốt thì sẽ thu hút được nhiều giám định viên BHYT tham gia tuyển chọn,
do vậy sẽ tuyển được giám định viên BHYT giỏi, lành nghề
+ Thù lao dẫn tới thuyên chuyển giám định viên BHYT: Gốc rễ của chuyển đổicông tác chủ yếu là do sự bất công về tiền lương trong Bảo hiểm xã hội tỉnh dẫn đến sựkhông hài lòng về công việc, điều đó thúc đẩy giám định viên BHYT, nhất là giámđịnh viên BHYT có trình độ bác sỹ, dược sỹ chuyển đến những nơi môi trường côngtác tốt hơn như các cơ sở y tế trong tỉnh với mức thu nhập cao hơn, môi trường làmviệc tốt hơn
- Cơ hội thăng tiến
.Đề bạt (thăng tiến) là việc đưa giám định viên BHYT vào một vị trí làm việc
có mức thu nhập cao hơn (Do được hưởng theo đặc thù công việc hay hưởng thêm