Luận văn CHỐNG TRỤC lợi bảo HIỂM THEO PHÁP LUẬT bảo HIỂM NHÂN THỌ từ THỰC TIỄN THÀNH PHỐ hồ CHÍ MINH

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHNT: Bảo hiểm nhân thọ BLHS: Bộ luật Hình sự BLDS: Bộ luật Dân sự BMBH: Bên mua bảo hiểm CQLGSBH: Cục Quản lý Giám sát Bảo hiểm DNMGBH: Doanh nghiệp môi

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan luận văn này là công trình nghiện cứu do chính tôi thực hiện Mọi

số liệu, kết quả nghiên cứu đã công bố được tham khảo trong luận văn đều trung thực

và trích dẫn nguồn tài liệu đúng quy định Những kết quả nghiên cứu của luận văn chưa từng được công bố trong bất cứ công trình của tác giả khác

Tác giả luận văn

Đặng Tuyết Vân

MỤC LỤC

Trang

Chương 1 NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ TRỤC LỢI HIỂM NHÂN THỌ

1.1 Khái quát trục lợi bảo hiểm nhân thọ 6

1.1.1 Khái niệm về trục lợi bảo hiểm nhân thọ 6

1.1.2 Hậu quả của hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ 9

1.1.3 Sự cần thiết phải ngăn ngừa và loại bỏ hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ 11

1.2 Chủ thể thực hiện hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ 11

1.3 Những dấu hiệu cơ bản của hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ 19

1.3.1 Hành vi vi phạm pháp luật, vi phạm cam kết trong hợp đồng 19

1.3.2 Động cơ, mục đích và yếu tố lỗi của hành vi trục lợi bảo hiểm 21

1.3.3 Hậu quả, mối liên hệ giữa hành vi và hậu quả hành vi trục lợi bảo hiểm 23

1.4 Những hình thức trục lợi bảo hiểm nhân thọ 24

1.4.1 Giai đoạn phát hành hợp đồng và quản lý hợp đồng bảo hiểm nhân thọ 24

1.4.2 Giai đoạn giám định hợp đồng bảo hiểm nhân thọ 27

1.4.3 Giai đoạn doanh nghiệp bảo hiểm chi trả bảo hiểm cho khách hàng 29

Chương 2 THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH VÀ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ CHỐNG TRỤC LỢI BẢO HIỂM THEO PHÁP LUẬT BẢO HIỂM NHÂN THỌ

TỪ THỰC TIỄN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

2.1 Thực trạng quy định pháp luật về chống trục lợi bảo hiểm nhân thọ 34

2.1.2 Trong quản trị, điều hành hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ 36

2.1.3 Trong việc quản lý, giám sát đối với hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ

2.2 Thực hiện pháp luật về chống trục lợi bảo hiểm theo pháp luật bảo hiểm

nhân thọ từ thực tiễn thành phố Hồ Chí Minh 40

2.2.1 Trong giao kết hợp đồng bảo hiểm nhân thọ 40

2.2.2 Trong quản trị, điều hành hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ 44

2.2.3 Trong việc quản lý, giám sát đối với hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ

Chương 3 CÁC GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VỀ CHỐNG TRỤC LỢI BẢO HIỂM NHÂN THỌ Ở NƯỚC TA HIỆN NAY

3.1 Kiến nghị về hoàn thiện các quy phạm pháp luật 58

3.1.1 Trong giao kết hợp đồng bảo hiểm nhân thọ 58

3.1.2 Trong quản trị, điều hành kinh doanh bảo hiểm nhân thọ 62

3.1.3 Trong việc quản lý, giám sát hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ của cơ

3.2 Kiến nghị về công tác tổ chức thực hiện 70

3.2.2 Hoạt động của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam 71

3.2.3 Hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHNT: Bảo hiểm nhân thọ

BLHS: Bộ luật Hình sự

BLDS: Bộ luật Dân sự

BMBH: Bên mua bảo hiểm

CQLGSBH: Cục Quản lý Giám sát Bảo hiểm

DNMGBH: Doanh nghiệp môi giới bảo hiểm

DNBHNT: Doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ

DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm

ĐLBH: Đại lý bảo hiểm

IAV: Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam

HĐĐLBH: Hợp đồng Đại lý bảo hiểm

HĐBHNT: Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ

HĐBH: Hợp đồng bảo hiểm

HSYCBH: Hồ sơ Yêu cầu bảo hiểm

LKDBH: Luật Kinh doanh bảo hiểm

LBVNTD: Luật Bảo vệ người tiêu dùng

NTGBH: Người tham gia bảo hiểm

NĐBH: Người được bảo hiểm

NTH: Người thụ hưởng

TLBH: Trục lợi bảo hiểm

IAIS: International Association of Insurance Supervisors

Hiệp hội quốc tế các cơ quan giám sát bảo hiểm

ICP: Insurance Core Principles

Các nguyên tắc cốt lõi của bảo hiểm

NAIC: The National Association of Insurance Commissioners

Hiệp hội quốc gia các Ủy ban bảo hiểm Hoa Kỳ

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

BHNT là một lĩnh vực kinh doanh phát triển lâu đời trên thế giới, đặc biệt là những nước có nền kinh tế phát triển, tuy nhiên tại Việt Nam, BHNT vẫn còn tương đối mới mẻ và được các DNBH, các chuyên gia và các cơ quan quản lý đánh giá là thị trường đầy tiềm năng

Tuy nhiên, thời gian gần đây những vụ trục lợi BHNT xuất hiện ngày càng nhiều, trong đó rất nhiều vụ việc xuất phát từ những bất cập của các quy định pháp luật như: quy định về hoạt động kinh doanh BHNT, hoạt động đầu tư và quản lý, hoạt động giám sát bảo hiểm… Ngoài ra, DNBH chưa áp dụng đúng tập quán kinh doanh bảo hiểm theo đúng chuẩn mực thị trường, BLHS không có quy định rõ ràng

về tội danh “trục lợi bảo hiểm”, việc phối hợp giữa các cơ quan, tổ chức có liên quan trong hoạt động giám sát và xử lý hành vi trục lợi chưa thật sự phát huy được hiệu quả nên các vụ trục lợi BHNT xuất hiện ngày càng nhiều và tinh vi hơn

Hiện nay, các công trình nghiên cứu về pháp luật kinh doanh BHNT ở Việt Nam phần lớn đề cập đến một số khía cạnh về pháp luật kinh doanh BHNT mà chưa nghiên cứu đến khía cạnh chống trục lợi BHNT Trong khi đó, một trong những yêu cầu trong quá trình hoàn thiện pháp luật kinh doanh bảo hiểm nói chung và kinh doanh BHNT nói riêng là hoàn thiện hệ thống pháp luật Việt Nam để hội nhập quốc

tế Với quan điểm “phòng, chống trục lợi” để không tạo cơ hội trục lợi BHNT xảy

ra, cũng như xây dựng những giải pháp khả thi nhằm hoàn thiện hệ thống pháp luật Việt Nam, tác giả đã lựa chọn đề tài “Chống trục lợi bảo hiểm theo pháp luật BHNT

từ thực tiễn Thành phố Hồ Chí Minh” làm đề tài luận văn thạc sĩ

2 Tình hình nghiên cứu:

Thị trường BHNT ở Việt Nam chính thức được ghi nhận về mặt pháp lý tại Nghị định 100-CP ngày 18/12/1993 về kinh doanh bảo hiểm, từ đó cho đến nay, hệ

thống pháp luật về lĩnh vực bảo hiểm nói chung và BHNT nói riêng luôn có sự kế thừa và phát triển để từng bước ngày càng tốt hơn

Phần lớn các đề tài về bảo hiểm thương mại tập trung nghiên cứu chuyên biệt

về một lĩnh vực hoặc một vấn đề cụ thể của pháp luật bảo hiểm Trong lĩnh vực nghiên cứu pháp lý về chống TLBH, chỉ có một số bài viết phân tích trên các tạp chí hoặc trên trang điện tử của Bộ tài chính, CQLGSBH hoặc IAV nhằm đánh giá về thực trạng TLBH thông qua đó gián tiếp đề cập đến hậu quả pháp lý của hành vi

TLBH Điển hình: Nguyễn Thị Thủy (2016), Chống trục lợi bảo hiểm, Tạp chí

Nghiên cứu Lập pháp, Viện nghiên cứu lập pháp, [34, tr.17-19]; Doãn Hồng Nhung

(2014), Một số ý kiến hoàn thiện pháp luật về phòng ngừa, ngăn chặn trục lợi bảo hiểm trong kinh doanh bảo hiểm ở Việt nam, Tạp chí Khoa học Luật học của Đại học

Quốc Gia Hà Nội, tập 30, [3, tr.33-40]

Năm 2017, một công trình nghiên cứu đáng chú ý viết về TLBH phi nhân thọ của tác giả Lê Văn Hiệp Luận văn đã khái quát phần nào những vấn đề lý luận chung

về hậu quả pháp lý của hành vi TLBH trong lĩnh vực phi nhân thọ dựa trên việc phân tích các quy định pháp luật bảo hiểm thương mại Việt Nam, đưa ra dẫn chứng cụ thể

và đề xuất một số kiến nghị hoàn thiện

Nhìn chung, hầu hết các đề tài nghiên cứu, các bài viết có đề cập một phần liên quan đến khái niệm hành vi TLBH, những dạng TLBH cơ bản trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ, chưa có một nghiên cứu chuyên sâu nào trong lĩnh vực BHNT Trong khi đó, quy định pháp luật về kinh doanh bảo hiểm nói chung cũng như kinh doanh lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ khác xa hoàn toàn so với lĩnh vực BHNT Mặc khác, pháp luật chưa có quy định rõ ràng về hành vi TLBH trong lĩnh vực BHNT, chưa đề cập nhiều đến mặt thực tiễn áp dụng pháp luật, đồng thời chưa đưa ra những kiến nghị, giải pháp hoàn thiện pháp luật cũng như tăng cường một số hoạt động hỗ trợ từ các cơ quan chuyên môn để giải quyết các vụ việc trên thực tế Đây cũng là nội dung chính trong đề tài nghiên cứu của tác giả

3 Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu

Mục đích nghiên cứu của luận án là xây dựng cơ sở lý luận và đưa ra được những giải pháp hoàn thiện pháp luật chống TLBH theo pháp luật kinh doanh BHNT nhằm đáp ứng yêu cầu của nền kinh tế và hội nhập quốc tế

Với mục đích như trên, nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn là:

- Nêu rõ thực trạng trục lợi BHNT tại Thành phố Hồ Chí Minh hiện nay và phân tích những thủ đoạn, hành vi cơ bản trục lợi BHNT

- Đánh giá nội dung pháp luật về kinh doanh BHNT và những quy định pháp luật hiện hành có phù hợp trong việc phòng chống trục lợi BHNT hiện nay Từ đó xây dựng nội dung lý luận hoàn thiện pháp luật kinh doanh BHNT

- Xây dựng các giải pháp chống TLBH nhằm hoàn thiện pháp luật hiện hành về kinh doanh BHNT Những giải pháp này này cần bám sát và thể hiện đúng chủ trương của Đảng Cộng sản Việt Nam và chính sách của nhà nước trong việc hoàn thiện pháp luật nhằm thúc đẩy sự phát triển lành mạnh của thị trường bảo hiểm đáp ứng quá trình hội nhập kinh tế quốc tế

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của luận văn bao gồm:

- Hệ thống pháp luật điều chỉnh hoạt động kinh doanh BHNT bao gồm: LKDBH, các văn bản hướng dẫn thi hành LKDBH và các văn bản pháp luật khác có liên quan như BLDS, BLTTDS, BLHS, BLTTHS, Luật Đầu tư, Luật Thương mại, LBVNTD…

- Các quan điểm khoa học đã được các tác giả cá nhân và các tổ chức công bố trong các công trình nghiên cứu về kinh doanh BHNT trong nước và quốc tế

Phạm vi nghiên cứu được xác định giới hạn như sau:

- Đối tượng nghiên cứu là hệ thống quy định pháp luật về kinh doanh BHNT ở Việt Nam kể từ khi có LKDBH năm 2000 cho đến hiện nay, trong đó tác giả tập trung chủ yếu vào hệ thống các quy định pháp luật hiện hành Giai đoạn trước khi LKDBH

có hiệu lực không thuộc phạm vi nghiên cứu của luận án, tuy nhiên có thể được đề cập khi so sánh và đánh giá các quy định pháp luật hiện hành

- Những nghiên cứu của luận án hướng tới hệ thống các quy định pháp luật điều chỉnh đối với hoạt động kinh doanh BHNT nói chung, không đi sâu vào các quy định

cá biệt để điều chỉnh một số sản phẩm BHNT đặc thù

5 Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu

Để thực hiện được những nhiệm vụ nghiên cứu và mục đích nghiên cứu, dưới góc độ khái quát, luận văn được tiếp cận theo phương pháp luận chủ nghĩa Mác Lênin trong việc giải quyết nhiệm vụ nghiên cứu Đối với từng nội dung cụ thể, đề tài chủ yếu sử dụng phương pháp tổng hợp, phương pháp thống kê, phương pháp phân tích, phương pháp so sánh luật học và phương pháp lịch sử, cụ thể:

- Phương pháp tổng hợp, thống kê và phân tích được áp dụng phổ biến trong việc xây dựng các luận điểm trong từng nội dung của luận văn, thông qua tổng hợp và phân tích từng khía cạnh của đối tượng nghiên cứu, luận văn sẽ chứng minh các luận điểm đã được đưa ra

- Phương pháp thống kê được áp dụng trong quá trình đánh giá thực tiễn về áp dụng pháp luật về kinh doanh BHNT, bằng việc sử dụng các số liệu thực tế thông qua phương pháp này sẽ chứng minh cho các nhận định được đưa ra

- Phương pháp so sánh luật học được áp dụng trong quá trình phân tích các luận điểm, nội dung chủ yếu so sánh các quy định pháp luật hiện hành của Việt Nam với quy định pháp luật của một số quốc gia trên thế giới và so sánh giữa quy định pháp luật hiện hành của Việt Nam với các tiêu chuẩn, tập quán quốc tế

- Phương pháp lịch sử được sử dụng để nghiên cứu hiệu quả trong việc chống TLBH của pháp luật kinh doanh BHNT gắn với bối cảnh phát triển kinh tế xã hội ở Việt Nam

6 Ý nghĩa lý luận và tính thực tiễn của luận văn

Luận văn là công trình hỗ trợ góp phần chống trục lợi BHNT, giúp các nhà làm luật tham khảo hoàn thiện hệ thống pháp luật kinh doanh BHNT Việt Nam cũng như đánh giá tương đối toàn diện thực trạng pháp luật hiện hành điều chỉnh lĩnh vực này Vì vậy, luận văn sẽ góp phần bổ sung tri thức trong ngành khoa học pháp lý nói chung và chuyên ngành Luật Kinh tế nói riêng về lĩnh vực pháp luật kinh doanh BHNT

Kết quả nghiên cứu của luận án có tính ứng dụng thực tiễn Thứ nhất, luận văn đóng góp những căn cứ thực tế cho việc tiếp tục hoàn thiện pháp luật về kinh doanh BHNT ở Việt Nam Thứ hai, luận văn sẽ góp phần đóng góp vào hệ thống kiến thức pháp lý để các cơ quan quản lý nhà nước, DNBH và NTGBH áp dụng các quy định của pháp luật một cách hiệu quả

7 Cơ cấu của luận văn

Ngoài phần Mở đầu và Kết luận, luận văn có 3 chương, cụ thể như sau:

Chương 1: Những vấn đề chung về trục lợi BHNT

Chương 2: Thực trạng quy định và thực hiện pháp luật về chống TLBH theo pháp luật BHNT từ thực tiễn Thành phố Hồ Chí Minh

Chương 3: Các giải pháp hoàn thiện pháp luật về chống trục lợi BHNT ở nước ta hiện nay

Chương 1 NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ TRỤC LỢI BẢO HIỂM NHÂN THỌ

1.1 Khái quát trục lợi bảo hiểm nhân thọ

1.1.1 Khái niệm về trục lợi bảo hiểm nhân thọ

- Đề cập đến những quan điểm khác nhau về TLBH trên thế giới:

Theo tài liệu “TLBH và chống TLBH trên thị trường bảo hiểm thương mại Việt Nam”

của tác giả Nguyễn Tiến Hùng đăng trên Tạp chí Phát triển và Hội nhập của Trường Đại học Tài Chính [20, tr.50-57] thì cơ bản nhất có hai quan điểm, có thể tóm lược như sau:

Quan điểm thứ nhất cho rằng “trục lợi bảo hiểm” là “gian lận bảo hiểm” (tiếng Anh sử dụng thuật ngữ “Insurance Fraud”);

Theo các Hiệp hội nghề nghiệp bảo hiểm trên thế giới [20, tr.51], quan điểm

này được hiểu rằng: “TLBH là hành vi gian dối nhằm kiếm lợi bất hợp pháp của các chủ thể tham gia vào quan hệ kinh doanh bảo hiểm.” Vì “HĐBH là sự thỏa thuận giữa DNBH và BMBH”, như vậy, chủ thể thực hiện hành vi này có thể là BMBH và

DNBH (bao gồm: ĐLBH – người được ủy quyền của DNBH, nhân viên của DNBH, người điều hành DNBH)."

Theo Hiệp hội quản lý các công ty BHNT Hoa Kỳ - LOMA (Life Office Management Association, Inc.) [20, tr.52], từ “Fraud” trong giao dịch bảo hiểm

thương mại được hiểu là: “cố ý không nói sự thật hoặc che giấu thông tin của bên mua bảo hiểm để được bồi thường bảo hiểm hoặc trả khoản tiền bảo hiểm mà lý ra không được nhận” hoặc “không nói sự thật hoặc cung cấp sai thông tin của người quản trị DNBH, nhân viên bảo hiểm, ĐLBH, DNMGBH nhằm thu lợi tài chính”

(“Intentional lying or concealment by policyholders to obtain payment of an insurance claim that would otherwise not be paid, or lying or misrepresentation by the insurance company managers, employees, agents and brokers for financial

Còn theo Hiệp hội Bảo hiểm quốc gia Hoa Kỳ - NAIC (National Association

of Insurance Commissioners) [20, tr.52] thì: “gian lận bảo hiểm là một hoạt động xảy ra khi một DNBH, ĐLBH, giám định viên, khách hàng bảo hiểm thực hiện những hành vi gian dối nhằm thu lợi bất hợp pháp” (“Insurance fraud occurs when an

insurance company, agent, adjuster or consumer commits a deliberate deception in order to obtain an illegitimate gain”) Có thể thấy với những quan điểm trên thì hành

vi trục lợi bảo hiểm được hiểu giống như định nghĩa đã được đưa ra tại Thông tư 31/2004/TT-BTC của Việt Nam

Quan điểm thứ hai lại cho rằng TLBH chỉ được hiểu là hành vi TLBH tiền bồi thường bảo hiểm hoặc trục lợi tiền bảo hiểm trả từ phía BMBH tức là “hành vi gian lận bảo hiểm từ phía khách hàng mua bảo hiểm”

Theo đó, người ta không sử dụng cụm từ “Insurance Fraud” mà thay vào đó

là cụm từ “Fraudulent Claim” – “Khiếu nại những gian lận”, tức là yêu cầu bồi thường/ trả tiền bảo hiểm nhằm mục đích trục lợi Hành vi này được thể hiện qua việc BMBH cố ý không nói sự thật hoặc che giấu, hoặc cung cấp những thông tin sai lệch cho DNBH nhằm mục đích nhận khoản chi trả bảo hiểm từ DNBH đó

Tuy nhiên, trong từ điển thuật ngữ kinh doanh bảo hiểm có thuật ngữ

“fraudulent misrepresentation” – khai báo gian lận được giải nghĩa “Sự khai báo không trung thực nhằm thuyết phục DNBH chấp nhận bảo hiểm cho người yêu cầu bảo hiểm Nếu biết được sự thật, DNBH có thể không chấp nhận yêu cầu bảo hiểm”, việc gian lận không chỉ trong trường hợp yêu cầu bảo hiểm mà còn trong khiếu nại bồi thường hoặc yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm

Nếu quan điểm thứ hai chỉ coi đó là hành vi của khách hàng – BMBH thì quan điểm thứ nhất cho rằng hành vi TLBH có thể gây ra cho cả hai bên chủ thể của HĐBH Như vậy, sự khác biệt của hai quan điểm trên ở chỗ chủ thể của hành vi trục lợi bảo hiểm vì trường hợp TLBH ở quan điểm thứ nhất đã nằm trong những trường hợp trục lợi của quan điểm thứ hai

Ở Việt Nam, các DNBH và IAV dường như ủng hộ quan điểm thứ hai, điều này không khó hiểu vì suy nghĩ và quan tâm hàng đầu của DNBH và cơ quan nhà nước là chống hành vi trục lợi của khách hàng nhằm đảm bảo hoạt động kinh doanh bảo hiểm có hiệu quả

- Đề cập đến khái niệm về trục lợi bảo hiểm trong pháp luật Việt Nam:

Theo IAV, từ tài liệu “Chống trục lợi bảo hiểm”, Bản tin Vòng quanh thị trường của IAV [18], khái niệm về TLBH được hiểu như sau: “TLBH là bất kỳ hành

vi lừa dối nào nhằm kiếm lợi bất hợp pháp của các chủ thể tham gia vào quan hệ kinh doanh bảo hiểm TLBH rất đa dạng, dưới nhiều hình thức, được chia theo hành

vi trục lợi: “Trục lợi cứng” và “Trục lợi mềm”.”

- “Trục lợi cứng” là hành vi khi một người cố tình lập hồ sơ khiếu nại cho một vụ tổn thất không có thật; hoặc cố tình khởi tạo một vụ tai nạn, tự hủy hoại bản thân để đòi bồi thường bảo hiểm (ví dụ cố ý dàn dựng tai nạn, tự chặt tay chân đòi tiền bảo hiểm, tự dàn dựng hồ sơ bệnh án…)

- “Trục lợi mềm”, hay còn được gọi là “trục lợi cơ hội”, là hành vi NĐBH khai tăng khiếu nại hợp pháp của họ Trục lợi “mềm” cũng có thể phát sinh khi bắt đầu mua một HĐBH mới, NTGBH kê khai không trung thực các tình trạng hiện tại của mình hoặc trước đây của đối tượng bảo hiểm nhằm mục đích hưởng lợi bất hợp pháp (như được hưởng một mức phí bảo hiểm cao hơn với phí đóng bảo hiểm rẻ hơn)

Đồng thời, tổng hợp ý kiến của đại diện các DNBHNT tại Hội thảo “Đánh giá thực trạng và giải pháp phòng chống trục lợi trong bảo hiểm xe cơ giới và bảo hiểm con người” do CQLGSBH và IAV phối hợp tổ chức ngày 17/8/2017 [16] đã cho biết: “hành vi trục lợi, cả trục lợi “cứng’ và trục lợi “mềm”, đã xuất hiện, ngày càng trở nên phổ biến và nghiêm trọng ở Việt Nam Đa số trục lợi trong lĩnh vực BHNT là trục lợi “mềm” (trục lợi cơ hội), tuy nhiên cũng đã xuất hiện nhiều trường hợp trục lợi “cứng” như cố tình ngụy tạo hồ sơ điều trị y tế khống.”

Hiện tại, ngay cả IAV vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ về TLBH, theo quy

ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành LKDBH và Luật sửa đổi bổ

sung một số điều của LKDBH [4] thì TLBH được hiểu như sau: “Kinh doanh bảo hiểm là hoạt động của DNBH nhằm mục đích sinh lời, theo đó DNBH chấp nhận rủi

ro của NĐBH, trên cơ sở BMBH đóng phí bảo hiểm để DNBH trả tiền bảo hiểm cho NTH hoặc bồi thường cho NĐBH khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.”

Với khái niệm trên, hoạt động kinh doanh của DNBH được thực hiện trên cơ

sở DNBH chấp nhận rủi ro của NĐBH để đổi lại họ được quyền thu những khoản phí nhất định từ BMBH Khi DNBH thu phí của BMBH cũng đồng nghĩa với việc DNBH sẽ phải gánh chịu một mức trách nhiệm đối với NĐBH tương ứng mức phí bảo hiểm đã thu Đây là yếu tố để chứng minh rằng, quan hệ kinh doanh bảo hiểm là quan hệ xã hội mang tính chất song vụ, quyền lợi bên này cũng chính là nghĩa vụ của bên kia và ngược lại Tham gia vào quan hệ bảo hiểm, các bên nhằm mục đích hợp tác với nhau để đạt được những lợi ích nhất định, và để thiết lập nên quan hệ mang tính hợp tác, tương trợ này, BMBH và DNBH phải tuân thủ cam kết: không được cố

ý thực hiện những hành vi có thể gây thiệt hại cho phía đối tác Như vậy, những hành

vi lừa dối nhằm gây thiệt hại cho phía bên kia để đạt được những quyền lợi tài chính nhất định trong quan hệ bảo hiểm có thể coi là TLBH hay còn gọi là việc kiếm lời bất hợp pháp

Từ những phân tích trên về các quan điểm khác nhau về khái niệm trục lợi bảo hiểm, tác giả đưa ra khái niệm trục lợi BHNT như sau: “Trục lợi BHNT là hành

vi gian dối được tiến hành bởi những chủ thể tham gia vào quá trình giao kết, thực hiện hợp đồng bảo hiểm nhân thọ nhằm thu được những khoản lợi bất chính”

1.1.2 Hậu quả của hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ:

Thực tế trong nhiều năm qua, tình trạng gian lận BHNT ngày càng gia tăng với nhiều thủ đoạn tinh vi, việc này không chỉ gây thiệt hại đến NTGBH, các DNBH

mà còn tạo một môi trường kinh doanh không lành mạnh trong lĩnh vực BHNT, làm

ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế “Theo khảo sát của Bộ Tài chính tại 5 doanh nghiệp BHNT lớn nhất Việt Nam cho thấy những trường hợp TLBH đã bị phát hiện

và từ chối bồi thường lên tới trên 10% số tiền bồi thường của doanh nghiệp Riêng thiệt hại do trục lợi không bị phát hiện và đã giải quyết bồi thường được nhận định cao hơn nhiều so với tỷ lệ này.” [15]

Đối với NTGBH, họ sẽ phải đóng góp thêm một khoản trong phí bảo hiểm vì những hành vi TLBH không bị phát hiện phải giải quyết bồi thường, điều này cũng làm cho Quỹ của các DNBH được xã hội hóa bằng thu phí bảo hiểm không thực hiện đúng nguyên tắc lá lành (NTGBH không bị tổn thất) đùm lá rách (NTGBH không may gặp rủi ro, tổn thất)

Đối với DNBH, TLBH sẽ gây hại cho chính DNBH bởi TLBH có nguyên do

từ NTGBH, cũng có thể từ ĐLBH, kể cả trường hợp có sự cấu kết từ người điều hành DNBH, đặc biệt là DNBH có vốn thuộc sở hữu nhà nước Theo Bản tin Vòng quanh

thị trường về “Chống trục lợi bảo hiểm” của IAV [18] đã thống kê được: “hơn 80% các trường hợp TLBH là do có sự tiếp tay từ nội bộ DNBH” Điều này một mặt gây

hại cho chính DNBH bởi DNBH phải chi trả quyền lợi bảo hiểm cao hơn mức phí bảo hiểm mà DNBH thu được, điều đó dễ dẫn đến tình trạng DNBH phá sản Mặc khác, việc gia tăng công tác phòng chống TLBH ở các giai đoạn kiểm tra, xác minh, điều tra các hồ sơ chứng từ nghi vấn sẽ làm kéo dài thời gian giải quyết bồi thường, tăng thêm “sự nghi ngờ” các hồ sơ yêu cầu bồi thường được gửi đến; điều đó cũng

dễ dẫn đến việc DNBH sẽ làm mất uy tín với khách hàng vì sự chậm trễ chi trả quyền lợi bảo hiểm

Đối với nền kinh tế - xã hội, TLBH sẽ làm suy yếu kinh tế từ Quỹ của các DNBH đã được xã hội hóa để góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội của nhà nước bồi thường cho các tổ chức cá nhân khi rủi ro, thiên tai, tai nạn xảy ra Kênh thu hút vốn đầu tư trung dài hạn từ BHNT với hợp đồng và phí bảo hiểm nhàn rỗi nhiều năm được đầu tư vào nền kinh tế xã hội sẽ bị thâm hụt do phải chi trả tăng thêm cho hậu quả của trục lợi bảo hiểm Hơn nữa, TLBH sẽ gây ra tình trạng lũng đoạn trên thị trường BHNT, làm xáo trộn trật tự quản lý nhà nước cũng như làm thay

1.1.3 Sự cần thiết phải ngăn ngừa và loại bỏ hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ:

Với quan điểm phòng, chống TLBH, tác giả nhận thấy cần thiết phải có những giải pháp ngăn ngừa và loại bỏ hành vi trục lợi BHNT nhằm bảo đảm quyền lợi cho NTGBH cũng như DNBH và nhà nước Trong bối cảnh thị trường BHNT hoạt động ngày càng phong phú, nhiều DNBH với các sản phẩm bảo hiểm đa dạng thì việc có những biện pháp chấn chỉnh càng cần được xem xét một cách thấu đáo để có thể kịp thời ngăn chặn trước khi không thể kiểm soát được TLBH

1.2 Chủ thể thực hiện hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ

Về phía DNBHNT, người có hành vi gian dối có thể xuất phát từ các kênh phân phối sản phẩm bảo hiểm, gồm có kênh phân phối trực tiếp (mạng lưới nhân viên và văn phòng của mình để bán sản phẩm bảo hiểm), kênh phân phối gián tiếp (ĐLBH, DNMGBH và Ngân hàng)

Về phía NTGBH, sẽ phức tạp hơn trong bảo hiểm con người (nhân thọ và sức khỏe) vì một chủ thể sẽ có nhiều tư cách

Ví dụ: BMBH có thể có nhiều tư cách gắn với nhiều cá nhân khác nhau: Tư cách BMBH – người giao kết hợp đồng; tư cách NĐBH – người có tuổi thọ, tính mạng, thân thể, sức khỏe được đảm bảo bởi HĐBH; tư cách NTH - người được nhận hưởng tiền bồi thường, tiền bảo hiểm trả

TLBH có thể xuất phát từ chủ thể là cá nhân có 1 trong 3 tư cách nói trên Thông tin bị gian dối còn có thể là mối quan hệ giữa các cá nhân đó như: Mối quan

hệ đảm bảo “có quyền lợi có thể bảo hiểm” của BMBH (Khoản 9, Điều 3 LKDBH)

hay mối quan hệ nhân thân để giao kết hợp đồng bảo hiểm (Điều 31 LKDBH) Dưới đây, tác giả sẽ nêu rõ hơn từng chủ thể trong quan hệ giao kết HĐBHNT

1.2.1 Doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ

DNBHNT được thành lập, tổ chức và hoạt động theo quy định của LKDBH

và các quy định khác của pháp luật có liên quan Theo quy định của LKDBH, doanh

nghiệp muốn hoạt động kinh doanh bảo hiểm tại Việt Nam phải được Bộ Tài chính cấp giấy phép thành lập và hoạt động

DNBHNT là đơn vị cung cấp sản phẩm bảo hiểm, cung cấp HĐBH, là người quyết định đồng ý hoặc không đồng ý cho NTGBH mua sản phẩm – tham gia vào giao dịch HĐBH DNBH phân phối sản phẩm BHNT qua các kênh nhân viên của chính DNBH, ĐLBH, DNMGBH và ngân hàng (bancassurance)

DNBHNT là đối tượng bị TLBH bởi khách hàng, chính nhân viên DNBH và các kênh phân phối của mình

Đối với nhân viên của DNBHNT, đây là chủ thể dễ dàng có hành vi TLBH nhất Bởi vì, nhân viên của DNBHNT là người nắm rõ khách hàng, hiểu quy tắt sản phẩm, nắm vững hoạt động giao dịch, biết hoạt động thẩm định cũng như quy trình chi trả quyền lợi bảo hiểm… nên dễ dàng có hành vi cố tình TLBH bằng cách thông đồng cùng với các đồng nghiệp tại các bộ phận khác trong DNBH hoặc thông đồng cùng với tổ chức cơ quan nhà nước khác (cơ sở y tế, khám chữa bệnh, đơn vị giám định…) để trục lợi khách hàng bằng các hình thức như: làm giấy tờ giả, biên lai giả, thay đổi hồ sơ bảo hiểm, khai tăng mức độ thương tật…

1.2.2 Đại lý bảo hiểm

ĐLBH là tổ chức, cá nhân được DNBH uỷ quyền trên cơ sở HĐĐLBH để thực hiện hoạt động ĐLBH theo quy định của LKDBH và các quy định khác của pháp luật có liên quan

Hoạt động ĐLBH là hoạt động giới thiệu, chào bán bảo hiểm, thu xếp việc giao kết HĐBH và các công việc khác nhằm thực hiện HĐBH theo ủy quyền của DNBH Do vậy, hoạt động của các ĐLBH được xem là “chiếc cầu nối” giữa DNBH với NTGBH, mọi quyền và nghĩa vụ được xác định trong HĐĐLBH

Trong thực tiễn kinh doanh bảo hiểm, các giao dịch HĐBH, thu phí bảo hiểm, chăm sóc khách hàng đều được ký kết và thực hiện qua khâu trung gian là các ĐLBH,

từ đó đã tạo nên cơ hội để chủ thể này thực hiện hành vi TLBH

ĐLBH có thể TLBH ở bất kỳ giai đoạn nào khi thực viện việc ủy quyền của DNBH với vai trò là người ủy quyền của DNBH như: lập hồ sơ, thu phí, chi trả quyền lợi bảo hiểm… ĐLBH sẽ cố tình không thực hiện đúng cam kết ủy quyền với DNBH

kê khai không trung thực, cố tình không nộp phí, cố tình vi phạm pháp luật bắt tay với cơ quan chức năng tạo dựng hiện trường giả để TLBH

Trường hợp ĐLBH vi phạm HĐĐLBH, gây thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của NĐBH, thì DNBH phải chịu trách nhiệm về HĐBH do ĐLBH thu xếp giao kết Nếu ĐLBH có lỗi trong việc vi phạm, thì ĐLBH phải bồi hoàn cho DNBH khoản tiền mà DNBH đã bồi thường cho NĐBH Ngoài ra, những ĐLBH nào vi phạm, tùy mức độ sẽ bị chính DNBH ký HĐĐLBH và IAV xử lý kỷ luật Riêng đối với trường hợp phát hiện ĐLBH trục lợi thì ngoài việc xử phạt, ĐLBH đó sẽ bị cấm hoạt động, thu hồi chứng chỉ hành nghề, đồng thời tên của ĐLBH đó sẽ được đưa vào “Danh sách đen” của IAV, báo cáo về Bộ Tài chính và được thông báo trên toàn hệ thống thông tin DNBH Việt Nam (nhân thọ và phi nhân thọ)

1.2.3 Doanh nghiệp môi giới bảo hiểm

Hoạt động của DNMGBH là việc cung cấp thông tin, tư vấn cho BMBH về sản phẩm bảo hiểm, điều kiện bảo hiểm, mức phí bảo hiểm, DNBH và các công việc liên quan đến đàm phán, thu xếp và thực hiện HĐBH theo yêu cầu của BMBH Mặt khác, DNMGBH còn có thể là người đứng ra thu phí bảo hiểm, bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm khi được DNBH ủy quyền Trong trường hợp DNMGBH được DNBH

ủy quyền trả tiền bảo hiểm hoặc trả tiền bồi thường, thì DNBH vẫn phải chịu trách nhiệm trước NĐBH hoặc NTH về số tiền bảo hiểm mà DNBH có nghĩa vụ trả cho NĐBH hoặc NTH Như vậy, tương tự như hoạt động của ĐLBH, hoạt động môi giới bảo hiểm cũng là khâu trung gian giữa NTGBH với DNBH trong việc thu xếp ký kết HĐBH

Sự khác biệt cơ bản giữa chủ thể môi giới và chủ thể đại lý là ở chỗ, chủ thể tiến hành môi giới có tư cách độc lập, thường tư vấn hoặc đại diện cho BMBH để giao kết HĐBHNT với DNBH chứ không phải là đại diện cho DNBH Tuy nhiên,

người môi giới BHNT còn “cao tay” và trục lợi tinh vi hơn ĐLBH bởi ĐLBH chỉ am tường sản phẩm và hoạt động của chính DNBH đã ký HĐĐLBH, còn người môi giới

sẽ hiểu biết hầu hết các sản phẩm bảo hiểm của các DNBHNT trên thị trường, tất nhiên cũng nắm luôn hoạt động và quy định của từng DNBH nên nếu muốn thực hiện hành vi TLBH thì dễ dàng hơn nhiều so với ĐLBH Ví dụ: ở hoạt động DNMGBH được quyền thay mặt khách hàng để yêu cầu DNBH chi trả quyền lợi bảo hiểm, trong trường hợp này, để TLBH của DNBH, DNMGBH có thể bắt tay với khách hàng và đường giây làm hồ sơ bệnh án giả sau đó trở thành đại diện ủy quyền yêu cầu DNBH trả tiền bồi thường

1.2.4 Ngân hàng (bancassurance)

Ngân hàng (bancassurance) là hoạt động phân phối sản phẩm bảo hiểm qua

ngân hàng dựa trên cơ sở khách hàng của ngân hàng và những lợi thế như hệ thống các điểm giao dịch, hệ thống hỗ trợ thanh toán cũng như thương hiệu Tuy nhiên, hiện nay LKDBH không có định nghĩa hoặc quy định pháp luật điều chỉnh kênh phân phối này nên ki xảy ra TLBH, DNBH và ngân hàng sẽ áp dụng giải quyết theo quy định hợp đồng đã ký kết giữa các bên

Trong một mô hình bancassurance điển hình, khách hàng sẽ được tiếp cận với một sản phẩm hỗn hợp khá toàn diện, bao gồm các sản phẩm ngân hàng và bảo hiểm Thực tế, hiện nay mô hình bancassurance hoạt động như sau: nhân viên của ngân hàng sẽ kiêm nhiệm tư vấn viên bảo hiểm, nhân viên này sẽ được đi học về sản phẩm, được cấp chứng chỉ tư vấn viên bảo hiểm và hoạt động, cũng như hưởng hoa hồng theo chế độ tư vấn viên của DNBH Nhân viên này sẽ chăm sóc khách hàng cho đến giai đoạn phát hành HĐBH rồi bàn giao hợp đồng và khách hàng về cho DNBH Thông thường, ngoài chi phí trả cho tư vấn viên thì DNBH phải trả thêm hoa hồng trên Hợp đồng bảo hiểm cho ngân hàng tối thiểu trong thời 02 năm tùy theo thỏa thuận giữa ngân hàng và DNBH

Đối với chủ thể này, vì sở hữu hệ thống thông tin chi tiết khách hàng tiềm năng cho DNBH nên việc làm giả hồ sơ dựa trên thông tin có thật của khách hàng để TLBH là việc dễ dàng

1.2.5 Người tham gia bảo hiểm

- Bên mua bảo hiểm:

Tại khoản 6 Điều 3 LKDBH có quy định: “BMBH là tổ chức, cá nhân giao kết HĐBH với DNBH và đóng phí bảo hiểm”

BMBH là cá nhân hoặc tổ chức có nhiều quyền hạn nhất trong một HDBHNT Hiểu nôm na, BMBH chính là người chủ hợp đồng và cũng là người đóng phí bảo hiểm hợp pháp nhằm bảo hiểm cho các đối tượng là tính mạng, sức khỏe của chính mình hoặc tính mạng, sức khỏe của người thứ ba khi ký kết hợp đồng với DNBH BMBH kê khai và ký tên trên Giấy yêu cầu bảo hiểm, thực hiện các quyền và nghĩa

vụ HĐBH

BMBH tham gia giao dịch HĐBHNT là cá nhân, tổ chức bất kỳ nhưng các chủ thể này phải thỏa mãn điều kiện về năng lực hành vi của chủ thể tham gia, bao gồm năng lực pháp luật dân sự và năng lực hành vi dân sự, đồng thời có mối quan

hệ nhất định đối với đối tượng được bảo hiểm Như vậy, BMBH có thể đồng thời là NĐBH và NTH, nhưng cũng có thể là các chủ thể riêng biệt

BMBH là đối tượng có mong muốn TLBH nhất, vì họ có mục đích TLBH rõ ràng, có hành vi cố ý vi phạm pháp luật – sẵn sàng kê khai không trung thực để nhận tiền chi trả bảo hiểm nhưng họ lại là đối tượng bị thiếu phương tiện và sự hướng dẫn,

do đó họ sẽ sẵn sàng hợp tác với những đường dây lừa đảo hoặc là “con chốt” để đối tượng khác hợp tác hoặc lợi dụng TLBH

Trong các HĐBHNT, nếu cho đến khi hợp đồng đáo hạn mà không có rủi ro

gì về tính mạng, sức khỏe đối với NĐBH thì khoản tiền mà BMBH đóng cho DNBH

có tính chất như một khoản tiền gửi tiết kiệm, vì khoản tiền này người mua sẽ được nhận về cùng với một khoản bảo tức Tuy nhiên, bên cạnh việc được hưởng lãi suất, BMBH còn được bảo hiểm về trường hợp chết (nếu có tham gia bảo hiểm sản phẩm

BHNT có kỳ hạn), được bảo hiểm về các rủi ro đối với tính mạng và thương tật (nếu

có tham gia bảo hiểm sản phẩm bảo hiểm chết và tàn tật do tai nạn) Đối với bảo hiểm tử kỳ và bảo hiểm hỗn hợp, nếu NĐBH không đồng thời là BMBH thì HĐBHNT chỉ được giao kết khi có sự đồng ý của NĐBH Điều kiện này được đặt ra nhằm loại bỏ tình trạng NTH muốn trục lợi bất chính, có thể gây ra các rủi ro đạo đức Bên cạnh đó, quyền sống của con người là quyền thiêng liêng, không ai có thể xâm phạm mà không có sự đồng ý của họ, trừ trường hợp họ gánh chịu sự trừng phạt

của pháp luật Chính vì vậy, LKDBH quy định: "Khi BMBH giao kết HĐBHNT cho trường hợp chết của người khác thì phải được người đó đồng ý bằng văn bản, trong

đó ghi rõ số tiền bảo hiểm và NTH" [28]

Vì sự chấp thuận của NĐBH là sự thể hiện ý chí của người đó, do vậy pháp luật thường cấm giao kết HĐBHNT trong trường hợp chết mà NĐBH là những người không có năng lực hành vi dân sự Còn đối với những người chưa có năng lực hành

vi dân sự đầy đủ, pháp luật yêu cầu phải có sự đồng ý bằng văn bản của cha mẹ hoặc

Trường hợp BMBH là “cá nhân”, thì yêu cầu cần có mối quan hệ với NĐBH

(hôn phối, ruột thịt) hoặc BMBH có thể cũng là NĐBH chính của hợp đồng Ví dụ: Chồng đứng tên mua bảo hiểm cho vợ, chồng là người trực tiếp đóng phí bảo hiểm, vợ là NĐBH chính Người chồng để con trai là NTH Vậy thì: Người vợ là NĐBH, được hưởng các quyền lợi bảo hiểm trong hợp đồng Người chồng là BMBH,

là chủ hợp đồng Người con là NTH (Người nhận tiền khi NĐBH tử vong) Nếu

người con dưới 18 tuổi khi người mẹ tử vong, người cha – là người Giám hộ hợp pháp – sẽ nhận số tiền đền bù từ HĐBH đó

Trường hợp là một “tổ chức”: thì bắt buộc phải có pháp nhân hay không? Hiện

nay, chưa có bất kỳ một văn bản pháp luật nào quy định cụ thể, mặc dù không có tư cách pháp nhân, nhưng nếu tổ chức đó được thành lập và hoạt động hợp pháp tại Việt Nam sẽ được coi là một chủ thể trong quan hệ dân sự, thì tổ chức đó vẫn là chủ thể của một hợp đồng dân sự Vì vậy, vẫn có thể là NTGBH trong một HĐBHNT nhất định Hiện nay, trường hợp doanh nghiệp mua BHNT cho nhân viên, được xem là một trong những chiến lược quan trọng giúp doanh nghiệp thu hút và giữ chân nhân tài Bởi việc làm này sẽ giúp doanh nghiệp giảm được chi phí thuế thu nhập doanh nghiệp hàng năm, đồng thời chứng tỏ doanh nghiệp có sự quan tâm rất lớn và cung cấp chính sách phúc lợi tốt hơn cho nhân viên của mình

Theo Khoản 2.6b, Điều 4 Thông tư số 96/2015/TT-BTC ngày 22/6/2015 của

Bộ Tài chính hướng dẫn về thuế thu nhập doanh nghiệp quy định khoản chi không

được trừ khi xác định thu nhập chịu thuế bao gồm: “Các khoản tiền lương, tiền thưởng, chi mua BHNT cho người lao động không được ghi cụ thể điều kiện được hưởng và mức được hưởng tại một trong các hồ sơ sau: Hợp đồng lao động; Thoả ước lao động tập thể; Quy chế tài chính của Công ty, Tổng công ty, Tập đoàn; Quy chế thưởng do Chủ tịch Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc quy định theo quy chế tài chính của Công ty, Tổng công ty” [2]

- Người được bảo hiểm:

NĐBH là tổ chức, cá nhân có tuổi thọ, tính mạng con NĐBH theo HĐBH, được một DNBHNT chấp nhận bảo hiểm theo quy định của DNBH và phù hợp với quy định của pháp luật

NĐBH có thể là công dân Việt Nam, công dân nước ngoài sinh sống tại Việt Nam Trường hợp NĐBH là người nước ngoài, thời hạn bảo hiểm của HĐBHNT phải nhỏ hơn thời hạn NĐBH cư trú tại Việt Nam NĐBH có thể có nhiều tư cách:

NĐBH có thể đồng thời là NTH khi rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm xảy ra đối với người này sẽ làm phát sinh trách nhiệm chi trả tiền bảo hiểm của DNBH Hoặc NĐBH có thể đồng thời là BMBH nếu NĐBH không phải là BMBH thì BMBH phải

có quyền lợi có thể được bảo hiểm đối với NĐBH

Trong thực tiễn kinh doanh BHNT, độ tuổi của NĐBH là một yếu tố quan trọng để DNBH chấp nhận bảo hiểm Độ rủi ro sẽ khác nhau tuỳ theo độ tuổi của NĐBH Thông thường, DNBH không chấp nhận bảo hiểm cho NĐBH có một độ tuổi quá giới hạn nào đó Thậm chí, một số sản phẩm bảo hiểm cũng chỉ áp dụng cho những độ tuổi nhất định Chính vì vậy, LKDBH quy định việc khai báo đúng tuổi là nghĩa vụ của NĐBH và hậu quả của việc khai báo sai tuổi

Trong việc quyết định có chi trả hoặc chi trả quyền lợi bảo hiểm bao nhiêu thì DNBH căn cứ vào tình trạng “rủi ro” của NĐBH Vì vậy, để phát hiện có TLBH hay không DNBH căn cứ vào dấu hiệu của NĐBH (hồ sơ bệnh án, mục đích mua bảo hiểm, tài chính của họ…), ngoại trừ trường hợp BMBH là NĐBH thì trong đường dây trục lợi, NĐBH có thể không biết mình bị kẻ khác lợi dụng để TLBH thậm chí sẵn sàng hợp tác vì suy cho cùng NĐBH cũng không mất gì

- Người thụ hưởng:

Cũng theo LKDBH, NTH có thể là tổ chức, cá nhân bất kỳ, có quan hệ huyết thống hoặc không có quan hệ huyết thống với NĐBH chính của HĐBHNT, NTH là người sẽ nhận số tiền đền bù lớn nhất của HĐBHNT khi NĐBH chính tử vong Việc chỉ định ai là NTH của hợp đồng do BMBH quyết định, có thể thay đổi NTH trong trường hợp mong muốn và không giới hạn số lần thay đổi

Trường hợp không chỉ định NTH, khác với NĐBH, trong HĐBHNT không nhất thiết phải chỉ định rõ NTH, vì khi NĐBH chết thì quyền lợi bảo hiểm sẽ chi trả cho những người thừa kế theo quy định pháp luật về thừa kế Nếu trong HĐBHNT không thoả thuận về NTH, thì số tiền bảo hiểm được trả sẽ là tài sản của NĐBH

Ngoài ra, pháp luật hiện hành không quy định cụ thể về điều kiện của chủ thể được hưởng quyền lợi bảo hiểm Đồng nghĩa với việc, dù người này có đủ năng lực hành vi dân sự hay không thì doanh nghiệp vẫn phải chi trả theo thỏa thuận

Liên quan đến NTH trong HĐBHNT, NTH có những trường hợp sau: NTH không nhất thiết phải là người thân của NĐBH và BMBH; nếu NTH dưới 18 tuổi, thì người bảo hộ hợp pháp của NTH sẽ là người nhận số tiền đền bù từ HĐBH; BMBH có thể thêm, loại trừ NTH nhiều lần trong suốt thời hạn hợp đồng có hiệu lực; nếu NTH phạm tội hình sự, số tiền đền bù sẽ chỉ chia cho những NTH còn lại trong hợp đồng và NTH cần có giấy chứng tử của NĐBH để chứng minh NĐBH đã chết và lấy quyền lợi

Mục đích cuối cùng của TLBH là lấy được tiền bồi thường, vì vậy kẻ trục lợi thường biến mình thành NTH (BMBH là NĐBH và là NTH) hoặc liên kết thành đường dây với NTH để chia số tiền bảo hiểm hoặc lợi dụng NTH để nhận tiền bảo hiểm; trong khi đó, LKDBH lại quy định việc chỉ định ai là NTH của hợp đồng do BMBH quyết định, vì vậy đã tạo cơ hội để BMBH và NTH bắt tay TLBH

1.3 Những dấu hiệu cơ bản của hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ

1.3.1 Hành vi vi phạm pháp luật của trục lợi bảo hiểm

Trước đây, Điều 15 Nghị định 118/2003/NĐ-CP quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm chỉ quy định mức độ xử phạt đối với hành vi này

mà không quy định các thành tố cấu thành hành vi TLBH Hiện nay, tại Điều 213 BLHS 2015, được sửa đổi bổ sung 2017 về tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm

đã có một số quy định về hình thức gian lận cơ bản trong kinh doanh bảo hiểm và mức độ thiệt hại để làm căn cứ áp dụng khung hình phạt Tuy nhiên, tội danh gian lận trong kinh doanh bảo hiểm vẫn chưa thể hiện đầy đủ các dấu hiệu của hành vi TLBH, nhất là TLBH trong lĩnh vực BHNT

Xét dưới góc độ cấu thành tội phạm trong BLHS Việt Nam, luận văn đề cập những dấu hiệu cơ bản của hành vi trục lợi trong BHNT: đây là hành vi vi phạm pháp

luật, có động cơ, có mục đích và có yếu tố lỗi cũng như hậu quả và mối liên hệ giữa hành vi và hậu quả

Trong BLHS không có quy định tội danh TLBH mà quy định tội danh gian lận bảo hiểm, theo đó, hành vi này được quy định, hướng dẫn tại Khoản 1 Điều 213 BLHS 2015, được sửa đổi bổ sung 2017 về tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm

Trở lại quy định tại Thông tư 31/2004/TT-BTC của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Nghị định 118 về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực kinh doanh

bảo hiểm [1.27] thì quy dịnh hành vi TLBH: “TLBH là hành vi cố ý lừa dối của tổ chức, cá nhân nhằm thu lợi bất chính khi tham gia bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm và giải quyết khiếu nại bảo hiểm” Như vậy, nói đến TLBH theo

Thông tư 31/2004/TT-BTC của Bộ Tài chính là phải nói đến hành vi của tổ chức, cá nhân được thực hiện một cách cố ý nhằm thu lợi bất chính Nhận dạng hành vi TLBH phải chú trọng đến việc tổ chức, cá nhân tham gia vào quan hệ bảo hiểm, bao gồm bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm, giải quyết khiếu nại bảo hiểm nhằm thu lợi bất chính cho mình

Tổ chức, cá nhân được đề cập trong khái niệm TLBH trên đây có thể là BMBH, NĐBH hoặc DNBH, thậm chí có thể là hành vi gian lận trong bảo hiểm của ĐLBH và DNMGBH Cho dù là tổ chức, cá nhân nào đi chăng nữa, nhưng nếu muốn thực hiện được hành vi TLBH, thì các chủ thể này cũng phải tham gia vào quan hệ kinh doanh bảo hiểm

Như vậy, hành vi vi phạm theo Thông tư 31/2004/TT-BTC của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Nghị định 118/2003/NĐ-CP ngày 13/10/2003 quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm ở trên thì TLBH là hành vi kiếm lời bất hợp pháp của các chủ thể tham gia vào quan hệ kinh doanh bảo hiểm

Tóm lại, hiểu về hành vi vi phạm pháp luật TLBH theo Thông tư BTC của Bộ Tài chính và Điều 213 Tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm BLHS

31/2004/TT-2015, được sửa đổi bổ sung 2017 thì có hai vấn đề lưu ý:

Thứ nhất “hành vi lừa dối là hành vi cố ý đưa ra thông tin không đúng sự thật nhằm để người khác tin đó là sự thật” Xét về mặt khách quan, hành vi lừa dối là hành vi đưa ra những thông tin giả Về mặt chủ quan, người phạm tội biết đó là thông tin giả nhưng mong muốn người khác tin đó là sự thật Hành vi lừa dối như vậy có thể thực hiện qua lời nói, qua việc xuất trình những giấy tờ sai sự thật hoặc qua những việc làm cụ thể (cân, đong, đo, đếm thiếu) Ở những hình thức như vậy, người phạm tội có thể có những thủ đoạn thực hiện cụ thể khác nhau Những thủ đoạn thực hiện

cụ thể này không có ý nghĩa về mặt định tội Ở đây cần chú ý, tội danh gian lận trong kinh doanh bảo hiểm chỉ coi là hoàn thành khi nhận được tiền bảo hiểm do gian dối

mà có

Thứ hai, là hành vi vi phạm pháp luật của cá nhân và tổ chức, tham gia vào quan hệ bảo hiểm Vậy, quan hệ trong kinh doanh BHNT là quan hệ giữa các chủ thể trong giao kết HĐBHNT, vì vậy, bất kỳ một hành vi gian dối nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm trong quan hệ trên đều được xem là vi phạm pháp luật

1.3.2 Động cơ, mục đích và yếu tố lỗi của hành vi trục lợi bảo hiểm

Thứ nhất, điều gì thúc đẩy người phạm tội thực hiện hành vi nguy hiểm cho

xã hội? Đó là khi người phạm tội (NTGBH) có rủi ro hoặc đang rơi vào hoàn cảnh khó khăn về tính mạng và sức khỏe Đó là khi người phạm tội (nhân viên DNBH, kênh phân phối của DNBH) muốn có được nhiều hoa hồng, muốn có được nhiều tiền hơn ngoài thù lao công việc được ủy quyền Đó là khi người phạm tội (DNBH) yếu khả năng tài chính, kinh doanh không hiệu quả nên TLBH khách hàng

Người phạm tội nhằm đạt điều gì qua việc thực hiện hành vi nguy hiểm cho

xã hội? Người phạm tội có hành vi gian lận (cá nhân, tổ chức) nhằm mục đích trục lợi là muốn hưởng quyền lợi tài chính mà lẽ ra không được hưởng hoặc hưởng quyền lợi tài chính cao hơn mức lẽ ra được hưởng

Với động cơ và mục đích thu lợi bất chính, người có hành vi TLBH nhận thức được hành vi của mình là trái pháp luật, gây hậu quả nghiêm trọng nhưng vẫn mong muốn thực hiện hành vi

Lỗi của người phạm tội là lỗi cố ý trực tiếp

Người phạm tội biết mình có hành vi lừa dối và mong muốn hành vi lừa dối

đó có kết quả để có thể chiếm đoạt được tài sản

Theo Nguyễn Tiến Hùng (2015), Trục lợi bảo hiểm và chống trục lợi bảo hiểm trên thị trường bảo hiểm thương mại Việt Nam, Tạp chí Phát triển và Hội nhập của

Trường Đại học Tài Chính, tập 23, (số 33) [20, tr.54] thì “Trên thế giới, hành vi trục lợi BHNT có cấu thành hình thức, có nghĩa là hậu quả của hành vi này không phải

là dấu hiệu cấu thành tội phạm bắt buộc đối với tội phạm này Chỉ cần có hành vi vi phạm trên, người phạm tội đã có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự.” Tuy nhiên tại

Việt Nam, quy định Thông tư 31/2004/TT-BTC của Bộ Tài chính và Điều 213 Tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm BLHS 2015, được sửa đổi bổ sung 2017 thì hành

vi TLBH phải có cấu thành hình thức, nghĩa là người có hành vi lừa dối đã nhận được tiền chi trả quyền lợi bảo hiểm

Ví dụ điển hình: Đầu tháng 1/2016, một phụ nữ ở huyện Phúc Thọ, Hà Nội đã

đã mua 02 HĐBHNT (HĐBHNT với mức phí 10 triệu đồng và HĐBH Tử vong và Thương tật toàn bộ vĩnh viễn là 20 triệu đồng một năm) Chị đã đóng tiền đợt 1 cho

cả hai hợp đồng trên là 13 triệu đồng Trong mỗi hợp đồng có điều khoản "Nếu khách hàng bị thương tật vĩnh viễn mất một tay hoặc một chân do tai nạn giao thông sẽ được bảo hiểm chi trả hơn một tỷ đồng"

Do làm ăn thua lỗ, nợ tiền của nhiều người, không có khả năng chi trả nên nảy sinh ý định trục lợi tiền bảo hiểm Chị nghĩ rằng, theo các điều khoản trong hợp đồng, chị có thể nhận tổng số tiền bảo hiểm chi trả khoảng 3,5 tỷ đồng Chị bỏ 50 triệu đồng thuê người chặt chân và tay mình nhằm thực hiện hành vi trục lợi Theo đó, khoảng 23 giờ 15 phút ngày 4/5/2016, cả hai ra khu vực đường ray, tìm đến nơi vắng người qua lại thuộc địa bàn phường Phúc Diễn (quận Bắc Từ Liêm, Hà Nội), đợi đoàn tàu đến thực hiện hành vi chặt tay chân sau đó cho đoàn tàu chạy qua để tạo hiện trường giả vụ tai nạn giao thông đường sắt Ban đầu, Công an quận Bắc Từ

DNBH, nhưng vì hành vi gian dối trên chưa chiếm đoạt được tiền bảo hiểm nên chưa

đủ yếu tố cấu thành tội chiếm đoạt tài sản

Như vậy, lỗi của người phạm tội là lỗi cố ý trực tiếp, là lỗi của người khi thực hiện hành vi nguy hiểm cho xã hội Tội danh này có cấu thành vật chất, hậu quả của tội phạm là dấu hiệu bắt buộc cho nên người cố ý trực tiếp phạm tội không những nhận thức rõ hành vi của mình là có tính chất nguy hiểm cho xã hội, thấy trước hậu quả của hành vi đó (ngay khi thực hiện hành vi cũng thấy trước được hậu quả của nó) và mong muốn hậu quả xảy ra

1.3.3 Hậu quả, mối liên hệ giữa hành vi và hậu quả của hành vi trục lợi bảo hiểm

Hậu quả do hành vi TLBH gây ra đó là xâm phạm quyền lợi chính đáng của DNBH, xa hơn nữa, tình trạng trục lợi nếu phổ biến sẽ làm xấu đi môi trường của ngành bảo hiểm thương mại, làm ngăn cản sự phát triển lành mạnh của thị trường bảo hiểm, ảnh hưởng đến nền tài chính quốc gia Điều này dễ thấy rõ hơn nếu đứng ở quan điểm thứ hai – quan điểm của Việt Nam khi mà hành vi trục lợi xuất phát từ BMBH Khoản lợi bất chính đó chính là khoản bồi thường hay tiền bảo hiểm trả – số tiền mà lẽ ra họ không được hưởng

Ngược lại, một hành vi gian lận của ĐLBH hay nhân viên DNBH, giám định viên, người quản trị DNBH có thể làm tăng thu nhập từ hoa hồng, lương thưởng do giao dịch gian lận mang lại hoặc chiếm đoạt tiền của DNBH Cho dù chủ thể của hành vi TLBH không phải là khách hàng mà là người của phía DNBH như người quản trị, nhân viên hay người được ủy quyền đại diện, người thừa sai khác thì DNBH cũng là người phải gánh chịu chi phí tăng lên hoặc tổn hại uy tín, hình ảnh, thương hiệu, đồng thời cũng làm ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế xã hội

Như vậy, đối với hành vi TLBH, hậu quả được quy định là tình tiết định khung trong cấu thành tội phạm tăng nặng hoặc được xem là tình tiết tăng nặng khi quyết định hình phạt nên việc người phạm tội có lỗi cố ý trực tiếp đối với hậu quả đó cũng đòi hỏi phải xác định người phạm tội thấy trước hậu quả này

Nghĩa là người phạm tội nhận thức rõ tính chất nguy hiểm cho xã hội của hành

vi và thấy trước hậu quả của hành vi đó là hai nội dung của yếu tố lí trí người phạm tội có liên quan chặt chẽ với nhau Thấy trước hậu quả của hành vi là kết quả và là

sự cụ thể hóa sự nhận thức tính chất nguy hiểm cho xã hội của hành vi Trái lại, nhận thức rõ tính chất nguy hiểm cho xã hội của hành vi là cơ sở cho việc thấy trước hậu quả của hành vi đó

Trong vụ án điển hình trên, về ý chí người phạm tội mong muốn hậu quả phát sinh Điều đó có nghĩa hậu quả của hành vi phạm tội mà người phạm tội đã thấy trước hoàn toàn phù hợp với mục đích – phù hợp với sự mong muốn của người đó

Ở đây, sở dĩ không đặt vấn đề mong muốn hay không mong muốn hành vi, bởi vì khi

đã nhận thức được tính chất của hành vi mà vẫn thực hiện thì chứng tỏ chủ thể mong muốn thực hiện hành vi đó

Ở loại tội phạm này, hậu quả nguy hiểm cho xã hội là dấu hiệu bắt buộc cho nên việc kiểm tra ý chí của người phạm tội đối với hậu quả đã thấy trước là điều cần thiết để có thể khẳng định được hành vi TLBH có cố ý trực tiếp

1.4 Những hình thức trục lợi bảo hiểm nhân thọ:

1.4.1 Những hình thức trục lợi bảo hiểm nhân thọ ở giai đoạn phát hành và gian đoạn quản lý hợp đồng bảo hiểm:

- TLBH khi cố ý không cung cấp thông tin hoặc cung cấp thông tin sai sự thật

NTGBH không cung cấp đầy đủ hoặc cung cấp sai sự thật các thông tin liên quan đến tình trạng của NĐBH trong Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm nhằm đạt mục đích được tham gia bảo hiểm Điển hình là NĐBH đã từng điều trị cai nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc đã mắc bệnh hiểm nghèo hoặc bệnh có sẵn trước khi tham gia bảo hiểm Ví dụ: Trước khi mua bảo hiểm khoảng 2 tháng, khách hàng H.T.C đã nhập viện và được chẩn đoán “viêm phổi/ hở van hai lá” với tiền sử “viêm phổi cấp tính”

đã được điều trị cách đây 3 năm; tuy nhiên, BMBH đã không cung cấp thông tin này

đã từ chối thanh toán quyền lợi bảo hiểm vì lý do khách hàng không cung cấp thông tin về sức khỏe một cách trung thực và chính xác

- TLBH thông qua việc làm hồ sơ giả hoặc không có quyền lợi bảo hiểm

Nhân viên của DNBH và các kênh phân phối thông đồng với NTGBH có hành

vi lừa đảo, làm hồ sơ giả để chiếm đạt tiền bảo hiểm của khách hàng Ví dụ: Vụ án

“lừa đảo chiếm đoạt tài sản” do bị cáo Bùi Thị Thu Hằng (sinh năm 1984 tại TP Hạ Long) cầm đầu cùng với 16 đồng bọn lừa 232 tỷ đồng của 59 khách hàng bằng hình thức kêu gọi góp vốn mua bảo hiểm hưởng lãi cao hơn thực tế, cứ 1 tỉ đồng nộp bảo hiểm sẽ hưởng lãi 530 triệu đồng sau 3 tháng

Bùi Thị Thu Hằng là ĐLBH của Công ty Bảo hiểm Prudential Việt Nam, từ tháng 8/2009 đến tháng 4/2010, Hằng giả mạo là Trưởng phòng Kinh doanh, rồi Giám đốc Văn phòng Phát triển kinh doanh khu vực Quảng Ninh của Prudential làm giả HSYCBH, HĐBH và chứng từ thanh toán (biên lai)

Trường hợp không có quyền lợi bảo hiểm là nhân viên DNBH hoặc ĐLBH đã cấp đơn bảo hiểm dù biết khách hàng không đủ điều kiện giao kết hợp đồng bảo hiểm (không có quyền lợi có thể bảo hiểm hoặc người được bảo hiểm không đáp ứng các điều kiện mang tính tiên quyết) hoặc trước đó, NTGBH chưa tham gia HĐBH Khi

sự kiện bảo hiểm xảy ra, họ không có quyền lợi được bảo hiểm, vì vậy, họ đã thông đồng với nhân viên của DNBH và các kênh phân phối ngụy tạo làm giả chứng từ để trở thành người có quyền lợi bảo hiểm Ví dụ: Vụ trục lợi của ACE Life (nay đổi tên

là Chubb Life), anh A và anh B cùng là tài xế của hãng xe M.L, A đã lập gia đình và

có 1 con gái, B còn độc thân A đã gặp B tại tiệc công ty, thông qua A, B được biết người thân của A là Đại lý BHNT, B tin tưởng và quyết định mua gói sản phẩm BHNT và tai nạn Sau một tháng Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực, trong lần chở khách đến Tuyên Quang, B bị chó dại cắn và 3 ngày sau chết Biết B còn độc thân nên A

đã cấu kết với ĐLBH, nhân viên DNBH làm giả: Giấy nhận con nuôi, B nhận con gái của A làm con nuôi và lấy lại Hồ sơ bảo hiểm gốc lưu tại công ty ghi tên con gái của A vào mục NTH ACE đã quyết định chi trả 750 triệu quyền lợi bảo hiểm cho

con gái của A, nhưng vì con gái chưa đủ tuổi thành niên nên A là người giám hộ số tiền trên Sau 1 năm kể từ ngày bồi thường, tại ngày giỗ đầu của anh B, trong lúc hủy những di vật của B, người nhà mới phát hiện B có mua bảo hiểm, trong Hợp đồng bảo hiểm mà B lưu có phần nội dung NTH là mẹ của B

- Trục lợi phí bảo hiểm

Nhân viên DNBH và các kênh phân phối đã có hành vi chiếm đoạt tiền phí bảo hiểm của khách hàng Kẻ trục lợi tự sản xuất biên lai giả để thu phí khách hàng hoặc dùng 1 biên lai nhưng thu phí nhiều lần Ví dụ: Biên lai gốc có 5 liên và được

sử dụng cho 1 lần (1 liên sẽ gửi cho khách hàng, 4 liên còn lại phải nộp về công ty trong vòng 24 giờ), vì khách hàng không để ý màu sắc của biên lai, kẻ trục lợi đã sử dụng 1 biên lai 5 liên cho 5 lần thu tiền khách hàng Số tiền chiếm đoạt trên sẽ được

kẻ trục lợi dùng cho các công ty tài chính vay, kinh doanh hoặc gửi ngân hàng hưởng lãi Chỉ khi nào DNBH gửi thư thông báo nhắc khách hàng đến kỳ hạn đóng phí thì

kẻ trục lợi mới gom tiền đóng phí và chia nhỏ số tiền phí nộp nhiều lần Đối với những biên lai đã sử dụng 5 lần, kẻ trục lợi khai báo là đánh mất, xin cấp biên lai mới và gửi lại khách hàng những biên lai mới đó – tất nhiên ngày đóng bảo hiểm sẽ

là thời điểm kẻ trục lợi thực sự đóng tiền và so với biên lai cũ là khác nhau

Hoặc trường hợp TLBH khách hàng bằng cách thu phí bảo hiểm cho các HSYCBH mà với họ không có ý định ký HĐBH hoặc không có khả năng trả tiền bảo hiểm Họ đề xuất với khách hàng phí thấp hơn đáng kể giá thị trường truyền thống

để thu hút những người tiêu dùng đang trong tâm lý cố gắng để tiết kiệm tiền Với tài liệu trông rất thật, thậm chí có thể được chào bởi các ĐLBH hợp pháp mà chính các đại lý này cũng đã bị lừa bởi DNBH và đại lý không trung thực trên

- Trục lợi thông qua việc giao kết HĐBH sau khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra

Nghĩa là NTGBH có tổn thất rồi mới đi mua bảo hiểm Đây là trường hợp phổ biến vì với tâm lý bỏ tiền mua tài sản lớn xong là tài chính eo hẹp, số tiền còn lại có

ít hơn trước Nếu bỏ tiền mua bảo hiểm thì tâm lý khách hàng khá nhiều người còn

chi phí khắc phục Chính vì vậy, một số đối tượng đã bị tổn thất, tức là sự kiện bảo hiểm đã xảy ra, kẻ trục lợi mới giao kết HĐBH Thông qua đó, họ hợp thức hóa việc

ký kết hợp đồng Bởi lẽ, việc ký kết HĐBH sẽ được DNBH trả tiền bảo hiểm, trả cho những tổn thất đã xảy ra

- ĐLBH làm giả HSYCBH dựa trên thông tin có thật về khách hàng

Trường hợp này là khách hàng không hề biết mình có HSYCBH vì ĐLBH đã bắt tay với nhân viên DNBH làm khống hồ sơ yêu cầu bảo hiểm dựa trên thông tin

có thật về khách hàng, giao kết hợp đồng dưới tên, tuổi của khách hàng nhằm đạt kết quả thi đua trong một giai đoạn nhất định sau đó sẽ yêu cầu hủy hợp đồng

- ĐLBH cố tình giữ HĐBH của khách hàng

ĐLBH cố tình giữ HĐBH của khách hàng đến khi hết thời gian khách hàng

tự do cân nhắc, thông thường tùy vào quy định HĐBHNT của từng DNBH thì thời gian chờ dao động từ 14 ngày hoặc 21 ngày kể từ ngày doanh nghiệp phát hành hợp đồng, mục đích ĐLBH nhằm được hưởng hoa hồng bảo hiểm

- Khách hàng thông báo cho ĐLBH phục vụ về yêu cầu hủy bỏ HĐBH trong thời gian 02 năm đầu

Khi khách hàng thông báo cho ĐLBH về yêu cầu hủy bỏ HĐBH trong thời gian 02 năm đầu (đối với HĐBH có giá trị hoàn lại sau 02 năm), ĐLBH làm các thủ tục giả mạo (giấy tờ viết tay) để hoàn trả cho khách hàng 1 khoản tiền nhỏ (nhưng thực tế khách hàng sẽ không được hưởng gì nếu hủy HĐBH trong 02 năm đầu), sau

đó tiếp tục đóng phí 1 - 2 kỳ phí cho HĐBH Khi HĐBH có hiệu lực trên 02 năm và

có giá trị hoàn lại, đại lý yêu cầu hủy HĐBH nhằm hưởng số tiền chênh lệch Trường hợp này xảy ra chủ yếu ở các nghiệp vụ bảo hiểm có giá trị hoàn lại

1.4.2 Những hình thức trục lợi bảo hiểm ở giai đoạn giám định hợp đồng bảo hiểm nhân thọ:

- Tự gây thiệt hại để nhận tiền bảo hiểm hoặc chi trả quyền lợi bảo hiểm

NTGBH có hành vi tự ý gây thương tích để nhận tiền bồi thường Hành vi TLBH này chủ yếu xảy ra ở sản phẩm bảo hiểm hỗn hợp, bảo hiểm tử kỳ bệnh hiểm

nghèo Ví dụ: vụ án tự chặt tay chân để trục lợi BHNT vào 2016 của một phụ nữ ở huyện Phúc Thọ, Hà Nội Chị bỏ 50 triệu đồng thuê người chặt chân và tay mình nhằm hưởng tiền bảo hiểm lên tới 3,5 tỷ đồng đã rung động dư luận cả nước

- TLBH thông qua việc tạo hồ sơ giả, dựng hiện trường giả thay đổi tình tiết vụ tai nạn hoặc cố ý hủy hoại đối tượng bảo hiểm

Đối với hành vi trục lợi này cần phải có một đường dây, gồm: người chủ mưu

là người trong DNBH (chủ yếu là người làm việc ở bộ phận thẩm định, người duyệt

có chi trả quyền lợi bảo hiểm hay không) và đồng phạm là nhân viên trong cơ sở y

tế và NTGBH Các đối tượng trên hợp tác tạo HĐBH giả, hồ sơ bệnh án giả nhằm TLBH khách hàng hoặc DNBH Hành vi TLBH này xảy ra ở hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp, tử kỳ bệnh hiểm nghèo như: NĐBH không nằm viện nhưng vẫn lập giấy tờ giả hoặc bệnh án khống (để thuộc phạm vi bảo hiểm) để được thanh toán quyền lợi hỗ trợ nằm viện hoặc được bệnh viện xác nhận số ngày nằm viện nhiều hơn số ngày nằm viện thực tế để được hưởng quyền lợi bảo hiểm; NĐBH tử vong trên giường bệnh nhưng vẫn có chứng từ xác nhận NĐBH tử vong do tai nạn giao thông để được hưởng quyền lợi bảo hiểm hỗ trợ cao hơn

- TLBH thông qua hành vi cố ý kê khai thời điểm sự kiện bảo hiểm xảy ra trong thời hạn hiệu lực của HĐBH

NTGBH thông đồng và có sự tiếp tay của nhân viên DNBH, nhân viên cơ sở

y tế, nhân viêm giám định để cùng mua chuộc, làm giả giấy tờ, bằng chứng hoặc phát hành HĐBH cho đối tượng dù biết sự cố tổn thất đã xảy ra Các bên đều có lợi và nhanh chóng hoàn tất thủ tục để được nhận tiền bảo hiểm Sau đó, các đối tượng này

sẽ chia nhau số tiền TLBH

HĐBHNT thông thường bao giờ cũng ghi rất rõ các mốc thời gian bảo hiểm

Cụ thể: Thời gian làm HSYCBH, thời gian ký HĐBH, thời gian HĐBH có hiệu lực (thời gian bắt đầu và thời gian đáo hạn hợp đồng), thời gian xảy ra sự kiện bảo hiểm Chính vì vậy, nếu sự kiện bảo hiểm xảy ra khi đã hết thời hạn hoặc chưa đến thời hạn

phù hợp với thời hạn có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm Ví dụ: BMBH đã mất, mà thời gian tử vong xảy ra sau đúng 2 tuần tham gia HĐBHNT Khi nhân viên DNBH

đã đến tận nghĩa trang tìm đọc thông tin trên ngôi mộ để xác minh ngày giờ mất và phát hiện gia đình người nhà BMBH đã câu kết với chính quyền địa phương để đẩy lùi ngày làm giấy chứng tử, rồi tiến hành mua bảo hiểm cho người đã chết

- Mua chuộc cơ quan thẩm quyền làm sai lệch kết luận về tổn thất

Tương tự hành vi làm hồ sơ giả, cần phải có một đường dây, gồm: người chủ mưu là người trong DNBH (chủ yếu là người làm việc ở bộ phận thẩm định, người duyệt có chi trả quyền lợi bảo hiểm hay không) và đồng phạm là cơ quan có thẩm quyền và NTGBH Ví dụ: lái xe gây tai nạn không có Giấy phép lái xe sau đó thay thế người khác có Giấy phép lái xe; hai bên chủ xe phối hợp làm 2 bộ hồ sơ công an khác nhau trong cùng một vụ tai nạn hoặc chủ xe thông đồng với công an dựng hiện trường giả vụ tai nạn; căn cứ một vụ tai nạn giao thông có thật, mua bảo hiểm, lập

hồ sơ giả đòi bồi thường ở nhiều công ty bảo hiểm

1.4.3 Những hình thức trục lợi bảo hiểm ở giai đoạn doanh nghiệp bảo hiểm chi trả quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng:

- TLBH thông qua hành vi kê khai tăng giá trị tổn thất trong sự kiện bảo hiểm

NTGBH, nhân viên DNBH và các kênh phân phối có hành vi thông đồng với

cơ quan nhà nước có thẩm quyền, cơ sở y tế… kê khai tăng giá trị tổn thất Người quản trị DNBH cấu kết khách hàng chiếm đoạt tiền của DNBH bằng cách phóng đại hồ sơ tổn thất Ví dụ phổ biến nhất là NĐBH thông đồng với cán bộ giám định, bác

sỹ, cơ sở khám, chữa bệnh, khai tăng hoặc khai khống số tiền viện phí, tiền điều trị, tiền thuốc hoặc yêu cầu bác sỹ kê nhiều loại thuốc đắt tiền nhưng khi mua thuốc lại không mua các loại thuốc này mà sử dụng đơn thuốc này để yêu cầu bảo hiểm chi trả quyền lợi bảo hiểm nhằm mục đích trục lợi Kế tiếp là trường hợp khai tăng tỷ lệ thương tật, với những trường hợp tổn thất vầ thân thể tương tự khoảng 11% thì đối tượng đã bắt tay với cơ quan giám định thương tật lên đến 49% để hưởng thêm quyền lợi bảo hiểm

- Hợp lý hóa sự việc

NTGBH, nhân viên DNBH và các kênh phân phối có hành vi thông đồng với

cơ quan nhà nước có thẩm quyền, cơ sở y tế… nhằm hợp lý hóa sự kiện bảo hiểm để được hưởng quyền lợi bảo hiểm

Bình thường, với tâm lý bỏ tiền mua tài sản lớn xong là tài chính eo hẹp, số tiền còn lại có ít hơn trước Nếu bỏ tiền mua bảo hiểm thì tâm lý khách hàng khá nhiều người còn đắn đo, ngần ngại Nhưng một khi tổn thất xảy ra với tài sản lớn thì chi phí để khắc phục cũng không phải nhỏ Chính vì vậy, đối tượng bảo hiểm đã bị tổn thất, tức là sự kiện bảo hiểm đã xảy ra, BMBH mới giao kết HĐBH Thông qua

đó, họ hợp thức hóa việc ký kết hợp đồng Bởi lẽ, việc ký kết hợp đồng bảo hiểm sẽ được doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm trả tiền bảo hiểm, trả cho thiệt hại đã xảy

ra Ví dụ: Một vụ TLBH được dàn dựng công phu Một gia đình nọ có người bị mất tích, người nhà đã cấu kết với ĐLBH để mua được bảo hiểm cho người mất tích Sau vài đợt nộp phí bảo hiểm, người nhà làm một đám ma nhỏ, làm nấm mồ giả, câu kết với chính quyền xã cung cấp giấy chứng tử DNBH bảo hiểm phải đi điều tra phải đòi giấy tờ bệnh viện, xin gặp bác sĩ đối chứng hồ sơ, vạch trần và từ chối bồi thường

Hoặc việc áp dụng nguyên tắc “ Nguyên nhân gần” (Proximate Cause) để chi trả bảo hiềm, DNBH chỉ chịu trách nhiệm đối với những tổn thất khi “nguyên nhân gần” của tổn thất là các rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm của HĐBH Nguyên nhân gần được định nghĩa là nguyên nhân đủ mạnh để khởi động cả một chuỗi sự kiện dẫn đến một kết quả nhất định mà không có sự can thiệp, tác động của bất kỳ một lực nào từ một nguồn độc lập mới nào khác Nguyên nhân gần của một sự có thông thường là nguyên nhân chủ yếu, quyết định và có mối liên hệ trược tiếp với kết quả, tổn thất Nguyên nhân gần cũng không phải nhất thiết là nguyên nhân đầu tiên hay nguyên nhân sau cùng của chuỗi sự kiện Ví dụ: một người tham gia HĐBH tai nạn, anh ta

bị ngã khi lên cầu thang tầng 3, bị gãy tay và nơi gãy có vết thương hở Anh ta được đưa đến bệnh viện, sau 1 tuần thì chết tại bệnh viện với kết luận chết do tai nạn có

thân của người chết 300 triệu đồng quyền lợi bảo hiểm tai nạn Tuy nhiên, phòng pháp lý của DNBH không đồng ý chi trả vì căn cứ vào tình tiết trong quá trình nằm viện, khi nằm phòng cấp cứu anh ta nằm kế bệnh nhân có bệnh truyền nhiễm, khả năng anh bị nhiễm bệnh truyền nhiễm từ bệnh nhân khác và bị chết Trong trường hợp này, bệnh truyền nhiễm không phải là hệ quả tự nhiên của gãy tay và tai nạn nên không phải là nguyên nhân gần của sự cố cái chết và HĐBH tai nạn sẽ không có phát sinh trách nhiệm chi trả

- Mua hoặc làm giả chứng từ, thông đồng với cơ sở y tế để hưởng nhiều quyền lợi bảo hiểm

NTGBH có hành vi thông đồng với cơ quan nhà nước có thẩm quyền, cơ sở

y tế… nhằm hợp lý hóa sự kiện bảo hiểm để được hưởng quyền lợi bảo hiểm Hành

vi TLBH này xuất hiện rất nhiều ở sản phẩm bảo hiểm phụ, kẻ trục lợi đã lợi dụng

sự kiện tổn thất xảy ra kê khai tăng số lượng tổn thất để được hưởng tiền bồi thường cao hơn so với thiệt hại thực tế Hình thức trục lợi này có thể xuất phát từ hành vi không trung thực của khách hàng khi khai báo bệnh tình không đúng hoặc giấu bệnh

để mua bảo hiểm trước khi phẫu thuật để DNBH chi trả thêm tiền bảo hiểm cho chi phí chữa bệnh, nằm viện, phẫu thuật… Mục đích của hành vi TLBH là nhằm trục lợi tiền của DNBH Việc khai khống giá trị thiệt hại, cấu kết và thỏa thuận về tỷ lệ

ăn chia của khách hàng và nhân viên bảo hiểm để làm hồ sơ, thủ tục nhận tiền bảo hiểm đang từng ngày gia tăng và thủ đoạn gian lận ngày càng tinh vi

Ví dụ: 20 khách hàng tham gia bảo hiểm sức khỏe của Prudential đã liên tục nộp yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho nhiều đợt nằm viện tại một trung tâm

y tế thuộc tỉnh Quảng Ninh, với mật độ từ 6 - 11 lần/người, thời gian nằm viện giống nhau, kéo dài từ 10 - 15 ngày/lần nằm viện, với cùng lý do được ghi nhận trong hồ

sơ bệnh án là những bệnh lý thông thường như viêm cơ cổ chân, viêm khớp gối, viêm khớp vai… Mọi hồ sơ, giấy tờ nằm viện đều đầy đủ, hợp lệ Tuy nhiên, trong quá trình điều tra, Prudential triệu tập khách hàng để xác nhận thông tin thì bị từ chối, một số đồng ý trả lời nhưng không thể trả lời chính xác về nguyên nhân nằm viện và

thông tin điều trị cơ bản, một số trường hợp xác nhận là không nằm viện Nhận thấy đây là trường hợp có dấu hiệu trục lợi rõ ràng, Prudential đã từ chối chi trả các hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi tiếp theo Tuy nhiên, tổng số tiền công ty đã chi trả cho nhóm khách hàng này là 8 tỷ đồng

- Cố tình làm mất quyền hưởng bảo hiểm của người thứ ba

Quyền hưởng bảo hiểm của người thứ ba được đề cập trường hợp này phát sinh trong trường hợp chuyển nhượng HĐBHNT Người thứ ba là người nhận chuyển nhượng “ngay tình” (NTGBH mới) khi tiếp tục thời hạn HĐBH trên Sau khi việc chuyển nhượng hoàn tất, quyền lợi của HĐBH sẽ do người nhận chuyển nhượng thụ hưởng

Chủ thể thực hiện là BMBH và nhân viên DNBH có hành vi BMBH chuyển nhượng HĐBH không hợp pháp, trong khi DNBH biết không hợp pháp nhưng vẫn đồng ý chuyển nhượng Trường hợp sau khi chuyển nhượng xong, DNBH phát hiện tại thời điểm giao kết HĐBH, BMBH đã kê khai không trung thực HSYCBH, mà theo Điều 19 LKDBH quy định về trách nhiệm cung cấp thông tin DNBH có quyền đình chỉ thực hiện HĐBH, đồng thời thu phí đến thời điểm hợp đồng bị đình chỉ Lúc này quyền lợi chính đáng của người nhận chuyển nhượng (NTGBH mới) với tư cách

là người “ngay tình” không được bảo vệ

Thực tế cho thấy, trong điều khoản BHNT của các sản phẩm bảo hiểm đang triển khai trên thị trường, các DNBH đều đưa ra cam kết là “DNBH không chịu trách nhiệm về tính hiệu lực, hợp pháp, sự đầy đủ của việc chuyển nhượng hợp đồng giữa BMBH và người được chuyển nhượng” Giả sử, việc chuyển nhượng HĐBH là không hợp pháp, trong khi DNBH lại đồng ý chuyển nhượng và sự kiện bảo hiểm xảy ra sau khi hợp đồng đã được chuyển nhượng, vậy quyền lợi và trách nhiệm của các bên trong quan hệ hợp đồng này (BMBH, DNBH, người nhận chuyển nhượng, NTH) sẽ không được xác định và phần lớn là sẽ làm mất quyền hưởng bảo hiểm của người nhận chuyển nhượng ngay tình trên

Thứ hai, tác giả đã khái quát rõ các chủ thể thực hiện hành vi TLBH trong lĩnh vực BHNT bao gồm hành vi vi phạm pháp luật, vi phạm cam kết trong hợp đồng; động cơ, mục đích và yếu tố lỗi của hành vi TLBH cũng như hậu quả, mối liên hệ giữa hành vi và hậu quả của hành vi TLBH

Thứ ba, từ kinh ngiệm làm việc thực tiễn, tác giải hệ thống lại những dấu hiệu

cơ bản và những hình thức TLBH từ giai đoạn phát hành hợp đồng và quản lý hợp đồng BHNT, giai đoạn giám định hợp đồng BHNT và giai đoạn doanh nghiệp bảo hiểm chi trả quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng

Từ những nội dung khái quát chung ở chương này, tác giả có cơ sở áp dụng

để đánh giá thực trạng quy định và thực hiện pháp luật về chống TLBH theo pháp luật BHNT từ thực tiễn Thành phố Hồ Chí Minh tại chương tiếp theo

Chương 2 THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH VÀ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ CHỐNG TRỤC LỢI BẢO HIỂM THEO PHÁP LUẬT BẢO HIỂM NHÂN THỌ TỪ

THỰC TIỄN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

2.1 Thực trạng quy định pháp luật về chống trục lợi bảo hiểm nhân thọ

2.1.1 Trong giao kết hợp đồng bảo hiểm nhân thọ

Một giao kết HĐBHNT được coi là có hiệu lực phải đáp ứng đầy đủ các yêu cầu BLDS 2015 quy định đối với một giao dịch dân sự và đáp ứng những nguyên tắc chung theo quy định của LKDBH

Về giao dịch hợp đồng dân sự theo Điều 117 BLDS 2015 quy định:

- Chủ thể tham gia giao dịch HĐBHNT phải có năng lực pháp luật dân sự và năng lực hành vi dân sự như đã phân tích ở Chương 1, Mục 1.2 Chủ thể thực hiện hành vi TLBH nhân thọ

- Mục đích và nội dung của giao dịch không vi phạm điều cấm của pháp luật, không trái đạo đức xã hội Nếu các bên chủ thể tham gia HĐBH đã thỏa thuận về những việc mà pháp luật không cho phép hoặc trái với lối ứng xử chung đang được cộng đồng thừa nhận và tôn trọng, thì nội dung cũng như mục đích của giao dịch đó bị coi

là không đáp ứng được yêu cầu của pháp luật

- Người tham gia giao dịch bảo hiểm hiểu rõ toàn bộ nội dung giao dịch và hoàn toàn

tự nguyện Điều kiện này là sự cụ thể hóa nguyên tắc cơ bản của pháp luật dân sự về việc tôn trọng và đảm bảo tính tự do, tự nguyện, cam kết thỏa thuận của các chủ thể khi tham gia các quan hệ dân sự cũng như ngăn chặn các hành vi lừa dối, cưỡng ép đối với việc giao kết các hợp đồng tự nguyện Cụ thể:

+ Giao kết do sự lừa dối của một bên trong hợp đồng hoặc sự lừa dối của người thứ

ba: Theo Điều 127 BLDS 2015 thì “Lừa dối trong giao dịch dân sự là hành vi cố ý của một bên hoặc của người thứ ba nhằm làm cho bên kia hiểu sai lệch về chủ thể, tính chất của đối tượng hoặc nội dung của giao dịch dân sự nên đã xác lập giao dịch đó.” Như vậy, về mặt lý luận, lừa dối là hành vi bằng hành đông hoặc không hành

động một cách cố ý của một người nhắm làm cho người khác hiểu sai lệch về một vấn đề nhất định