TỶ LỆ LAO KHÁNG THUỐC RIFAMPYCINE BẰNG KỸ THUẬT GENXPERT TẠI BỆNH VIỆN LAO – BỆNH PHỔI BÌNH THUẬN

Một đề tài hay về lao kháng Rifampicin tại Bình Thuận. Đề tài có trích dẫn endnote đầy đủ tiện cho việc làm tài liệu tham khảo cho học viên cao học y khoa. Kết quả nghiên cứu cho thấy: 1. Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ lao kháng R trên bệnh nhân lao đến khám và điều trị tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Bình Thuận  Tỷ lệ kháng với R trên quần thể nghiên cứu là 14,7%. 2. Xác định các đặc điểm dân số xã hội, các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao kháng R.  Triệu chứng sốt, ăn uống kém, khó thở ở bệnh nhân lao kháng R xảy ra với tần số thấp hơn so với nhóm không kháng R và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p lần lượt là < 0,001, 0,005 và 0,03).  Nhiệt độ của các bệnh nhân lao kháng R thấp hơn so với nhóm không kháng R (37,07 ± 0 ,36 so với 37,40 ± 0,65) và sự khác biệt này cũng có ý nghĩa thống kê (p=0,007).  Đối với các chỉ số sinh hóa máu, hồng cầu (4,88 ± 1,24) và nồng độ SGOT (57,8 ± 41,56) của các bệnh nhân lao kháng R cao hơn so với nhóm không kháng R (4,16 ± 0,79 và 47,54 ± 21,4), trong khi bạch cầu lại thấp hơn nhóm không kháng R (8,95 ± 2,93 so với 10,86 ± 4,08).  Các bệnh nhân lao kháng R có chỉ số chức năng men gan (SGOT và SGPT) đều cao hơn so với ngưỡng giá trị bình thường.  100% các ca lao kháng R đều là lao phổi với tổn thương chủ yếu là ở cả hai bên phổi (73,33%).  Mức độ tổn thương phổi của các ca lao kháng R chủ yếu từ độ 2 trở lên (86,66%).  Tổn thương hang lao trên bệnh nhân lao kháng R ít phổ biến hơn nhưng kích thước hang lao lại lớn hơn so với nhóm không kháng R. 3. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm dân số xã hội và yếu tố nguy cơ với tình trạng kháng R của bệnh nhân  Bệnh nhân kháng R hút thuốc lá có tỷ lệ kháng R cao hơn so với bệnh nhân không hút thuốc lá (30% so với 0%).  Bệnh nhân có tiền sử điều trị lao cũng có tỷ lệ lao kháng R cao hơn so với nhóm không điều trị lao trước đó (20% so với 0%).  Bệnh nhân có số lần mắc lao càng nhiều thì khả năng mắc lao kháng R càng cao (p< 0,001).  Bệnh nhân thất bại trong điều trị sẽ có khả năng mắc lao kháng R cao gấp 4,24 lần so với nhóm tái phát lao (PR: 4,24; 95%CI: 2,347,67).

LÊ HỒNG VŨ

TỶ LỆ LAO KHÁNG THUỐC RIFAMPYCINE BẰNG KỸ THUẬT GENXPERT TẠI BỆNH VIỆN LAO – BỆNH PHỔI BÌNH THUẬN

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II – LAO VÀ BỆNH PHỔI

Tp Hồ Chí Minh - 2014

LÊ HỒNG VŨ

TỶ LỆ LAO KHÁNG THUỐC RIFAMPYCINE BẰNG KỸ THUẬT GENXPERT TẠI BỆNH VIỆN LAO – BỆNH PHỔI TỈNH BÌNH THUẬN

Tp Hồ Chí Minh-2014

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Tất

cả dữ liệu và sự kiện trong nghiên cứu này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào

Tác giả

LÊ HỒNG VŨ

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục hình

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Lịch sử lao kháng thuốc 5

1.2 Dịch tễ học lao kháng thuốc 7

1.2.1 Định nghĩa lao kháng thuốc 7

1.3 Sơ lược về Rifampicin 15

1.4 Các xét nghiệm chẩn đoán lao kháng thuốc R 18

1.5 Điều trị lao kháng thuốc R 27

1.6 Đôi nét về bệnh viện Lao và bệnh phổi Bình Thuận 33

1.7 Các nghiên cứu liên quan đến lao kháng thuốc R 33

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Đối tượng nghiên cứu 36

2.3 Cỡ mẫu 36

2.4 Phương pháp chọn mẫu 36

2.8 Liệt kê các biến số 42

2.9 Vấn đề y đức 48

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 49

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng tham gia nghiên cứu 49

3.2 Tỷ lệ lao kháng thuốc trên bệnh nhân 57

3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các trường hợp lao kháng R 58

3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng kháng R trên bệnh nhân lao 63

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu 68

4.2 Tỷ lệ kháng R trên quần thể nghiên cứu 86

4.3 Đặc điểm lâm sàng của các trường hợp lao kháng R 92

4.4 Các yếu tố liên quan đến tình trạng kháng R trên bệnh nhân 97

KẾT LUẬN 111

KIẾN NGHỊ 113 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Phiếu đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân

Phụ lục 4: Bệnh án minh họa

Phụ lục 5: Qui trình làm bằng kỹ thuật Gene Xpert tại bệnh viện Lao-Bệnh phổi tỉnh Bình Thuận

LKT : Lao Kháng Thuốc

FIND Foundation for Innovative New

Diagnosis

Quỹ Sáng kiến Chẩn Đoán Mới

PAS P – aminosalicylic acid P – aminosalicylic acid

Trang

Bảng 1.1 Phân loại mới các thuốc kháng lao của WHO 28

Bảng 1.2 Phác đồ điều trị đơn kháng và lao kháng nhiều thuốc có R 30

Bảng 1.3 Phác đồ điều trị lao đa kháng thuốc 32

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân (n=204) 50

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân (n=204) 51

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện (n=204) 53

Bảng 3.4 Dấu hiệu khi thăm khám của bệnh nhân (n=204) 54

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu của bệnh nhân (n=204) 55

Bảng 3.6 Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi của bệnh nhân (n=204) 56

Bảng 3.7 Chẩn đoán lao và lao kháng thuốc (n=204) 57

Bảng 3.8 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân kháng R (n=204) 59

Bảng 3.9 Dấu hiệu trên bệnh nhân lao kháng R (n=204) 60

Bảng 3.10 Xét nghiệm sinh hoá máu của bệnh nhân lao kháng R (n=204) 61

Bảng 3.11 Tổn thương trên phim X-quang phổi của bệnh nhân lao kháng R (n=204) 62 Bảng 3.12 Đặc điểm dân số học và tình trạng kháng R (n=204) 63

Bảng 3.13 Tiền sử bệnh lý và tình trạng kháng R (n=204) 65

22 Hình 1.3 Mẫu đã được chấp nhận mã vạch và được đưa vào máy

22 Hình 2.4 Hình ảnh X-quang của tổn thương lao mức độ nhẹ

46 Hình 2.5 Hình ảnh X-quang tổn thương lao mức độ trung bình

46 Hình 2.6 Hình ảnh X-quang tổn thương lao mức độ nặng

47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay lao khang thuốc (LKT) đang là một thách thức to lớn đối vớitoàn thể nhân loại Số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (World HealthOrganization-WHO) trong nhiều năm cho thấy rằng LKT có xu hướng ngày cànglan rộng trên phạm vi toàn cầu [150] Bắt đầu từ việc kháng thuốc Isoniazid (H)vào những năm thập niên 1950, tình hình LKT ngày càng gia tăng và đến thậpniên 1990 trên thế giới xuất hiện tình trạng kháng thêm Rifampicin (R), mộttrong những thuốc kháng lao hàng thứ nhất hiệu quả nhất Sự đề kháng của các

chủng vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis với cả H và R đã dẫn đến một dịch

lao mới gọi là lao đa kháng thuốc (LĐKT) Không chỉ dừng ở đó, tình trạngkháng thuốc còn xảy ra đối với các thuốc kháng lao hàng thứ hai, được ra đời đểđối phó với tình trạng LĐKT, và cuối cùng tạo nên dịch lao siêu kháng thuốc(LSKT) được phát hiện trong những năm gần đây Theo báo cáo năm 2008 củaWHO, tỷ lệ bệnh nhân lao đơn kháng thuốc trên thế giới vào khoảng 11,1%, và

tỷ lệ bệnh nhân mắc LĐKT là 1,6% [139]

Sự ra đời của R vào năm 1966 đã tạo nên bước đột phá trong chiến lượcđiều trị lao toàn cầu Sự phối hợp của R và các thuốc kháng lao hàng thứ nhấtkhác đã rút ngắn liệu trình điều trị lao từ 12 – 18 tháng xuống còn 8 tháng đồngthời tăng hiệu quả điều trị thành công của phác đồ phối hợp thuốc Chính vì tínhchất quan trọng như vậy, việc xuất hiện các chủng vi khuẩn lao kháng R trởthành một thách thức to lớn với chiến lược phòng chống lao toàn cầu do WHO

đề xuất Việc chẩn đoán sớm lao kháng R đóng vai trò cốt yếu trong việc raquyết định sớm phác đồ điều trị LKT nhờ đó tăng tỷ lệ điều trị thành công và tỷ

lệ sống sót của bệnh nhân LĐKT cũng như LSKT Các nghiên cứu đều cho thấy

trong các mẫu đàm cấy kháng sinh đồ, có > 96% mẫu phân lập kháng R thì cũngkháng với H [150] Điều này đồng nghĩa với việc chỉ cần làm xét nghiệm phânlập được chủng vi khuẩn lao kháng R thì có nhiều khả năng chẩn đoán đượcLĐKT cũng như LSKT

Nhận thức được điều này, hàng loạt các kỹ thuật xét nghiệm nhanh ra đờinhằm phát hiện sớm lao kháng R Các kỹ thuật tiên tiến như thí nghiệm lai đầu

dò (Line Probe Assay-LPA), các xét nghiệm phản ứng chuỗi (Polymerase ChainReaction-PCR) đều cải thiện thời gian trả kết quả và có độ nhạy, độ đặc hiệu caohơn hẳn so với phương pháp cấy kháng sinh đồ truyền thống Tuy nhiên, một xétnghiệm chẩn đoán tốt nhất không chỉ cho kết quả nhanh chóng, độ nhạy và độđặc hiệu cao mà còn phải có chi phí rẻ, kỹ thuật áp dụng đơn giản để có thể sửdụng rộng rãi tại hầu hết các quốc gia trên thế giới, nhất là các quốc gia đangphát triển có tình trạng trang thiết bị xét nghiệm chưa đầy đủ và phù hợp để thựchiện các kỹ thuật tiên tiến đắt tiền

Năm 2009, WHO công bố kỹ thuật GeneXpert được thực hiện bởi máyXpert MTB/RIF dùng để phát hiện lao kháng R với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.Xpert MTB/RIF có những đặc điểm vượt trội như thời gian trả kết quả dưới 2giờ, vừa có thể phát hiện có vi khuẩn lao hay không vừa phát hiện lao kháng R.Các nghiên cứu cho thấy trong việc phát hiện lao kháng R, Xpert MTB/RIF có

độ nhạy lên đến 99,1% và độ đặc hiệu là 100% [139] Với những ưu điểm này, từnăm 2011 WHO đã khuyến cáo các quốc gia có gánh nặng bệnh tật LKT cao ápdụng kỹ thuật này trong chẩn đoán LĐKT cũng như LSKT

Tỉnh Bình Thuận là một tỉnh thuộc khu vực Nam Trung Bộ Việt Nam cógánh nặng bệnh tật lao tương đối cao với khoảng 367,4 ca AFB (+)/100.000 dân[81] Theo báo cáo năm 2012 của bệnh viện Lao và Bệnh phổi Bình Thuận tổng

số ca lao mới là 349 ca tăng 40 ca so với năm 2011[3] Việc xét nghiệm LKT nóichung và lao kháng R nói riêng vẫn chưa được triển khai thích hợp trong thờigian trước vì nhiều khó khăn chủ quan lẫn khách quan Tuy nhiên năm 2012, với

sự hỗ trợ của Chương trình Phòng chống Lao Quốc tế, bệnh viện Lao và Bệnhphổi Bình Thuận đã được trang bị máy Xpert MTB/RIF Sự trang bị này đã đápứng được nhu cầu cấp thiết của bệnh viện trong chẩn đoán LKT để đưa ra phác

đồ điều trị hợp lý từ đó đem lại hiệu quả điều trị tốt hơn cho bệnh nhân Với mụcđích đánh giá tình trạng lao kháng R tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Bình Thuậnnhư thế nào qua đó mô tả phần nào bức tranh toàn cảnh LKT tại tỉnh BìnhThuận, đồng thời tạo cơ sở dữ liệu nền tảng cho công tác điều trị LKT tại bệnhviện trong thời gian sắp tới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

Mục tiêu chung

Xác định tỷ lệ lao kháng R, các đặc điểm của các ca lao kháng R và cácyếu tố liên quan với tình trạng kháng R của bệnh nhân đến khám và điều trị tạibệnh viện Lao và Bệnh phổi Bình Thuận

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử lao kháng thuốc

Lịch sử LKT có thể coi như là song hành cùng với việc phát triển cácthuốc kháng lao Vào năm 1943, thuốc kháng lao đầu tiên trên thế giới làSteptomycin (S) được bào chế từ phòng thí nghiệm của Selman Waksman tại đạihọc Rutgers Mặc dù nhiều bệnh nhân được chữa lành lao với S nhưng tỷ lệ táiphát cũng rất cao và các nhà khoa học đã phân lập được dòng vi khuẩn lao khángvới S trên những bệnh nhân lao tái phát [65] Đến năm 1948, hai loại thuốckháng lao mới là thiacetazone và para-aminosalicylic acid ra đời, và khi sử dụngcác thuốc này cùng với S thì tỷ lệ chữa khỏi lao tăng lên và số bệnh nhân mắcLKT cũng giảm xuống [97] Vào năm 1951, isonicotinic acid hydrazide(Isoniazid) được thử nghiệm trên lâm sàng và sau đó được đưa vào sử dụng rộngrãi làm thuốc kháng lao Sau H là pyrazinamide (Z) (1952), cycloserine (1952),ethionamide (1956), rifampin (1957), và ethambutol (E) (1962) lần lượt ra đời vàđược đưa vào sử dụng như là thuốc kháng lao hiệu quả

Trong các loại thuốc kháng lao kể trên rifampin được xem như là loạithuốc có hiệu quả cao và dễ sử dụng nhất Tuy nhiên tình trạng kháng rifampinnhanh chóng xảy ra trong một vài năm kể từ khi nó được đưa vào sử dụng [97].Các dữ liệu từ phòng thí nghiệm của các nghiên cứu lâm sàng cũng cho thấy xuhướng kháng H khi thuốc này được sử dụng làm đơn trị liệu, nhưng tỷ lệ khángvới H giảm xuống rõ rệt khi H dùng chung với S hoặc para-aminosalicylic acid[71] Từ những quan sát này đã dẫn đến sự ra đời của phác đồ điều trị nhiềuthuốc trong điều trị lao cũng như các bệnh truyền nhiễm và ung thư khác Thông

qua nhiều thử nghiệm lâm sàng sau đó của Hội Đồng Nghiên Cứu Y Khoa Anh,phác đồ 4 thuốc được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân mắc lao mới Cốt lõicủa phác đồ này chính là sự kết hợp của hai thuốc H và R (là hai thuốc hiệu quả

và dễ uống nhất) dùng trong 6-8 tháng Phác đồ này về sau được gọi là phác đồđiều trị ngắn ngày

Mặc dù phác đồ ngắn ngày mang lại bước ngoặc trong điều trị lao với tỷ lệkháng lao giảm thấp, nhưng kháng lao vẫn luôn tồn tại theo thời gian Cácnghiên cứu trên quy mô lớn tại Anh và Mỹ trong giai đoạn thập niên 50-60 chothấy luôn có sự hiện diện của các dòng vi khuẩn lao kháng với nhiều loại thuốctrong đó có cả H [70, 125] Trong giai đoạn từ năm 1970-1990, trên thế giới bắtđầu ghi nhận nhiều trận dịch LKT với các dòng lao kháng với cả hai hoặc nhiềuloại thuốc lao, đặc biệt là kháng với H và R Đến giữa thập niên 90, hiện tượngnày dần dần lan rộng, trở thành vấn đề toàn cầu và tạo thành dịch LĐKT [150]tại một số quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao Việc chữa trị những bệnh nhânLĐKT trở nên gặp nhiều khó khăn, bởi vì bệnh nhân mang các dòng vi khuẩn laokháng cả hai loại thuốc kháng lao hiệu quả nhất trong phác đồ DOTS, phác đồchuẩn điều trị lao được WHO khuyến cáo sử dụng toàn cầu trong khoảng thờigian đó Mặc dù vậy WHO vẫn tiếp tục khuyến cáo các quốc gia có điều kiệnkinh tế kém phát triển tiếp tục sử dụng phác đồ DOTS vì tính hiệu quả-chi phícao của phác đồ này, bất chấp nhiều báo cáo tại các quốc gia có tỷ suất lao cao

về tỷ lệ điều trị thất bại bằng phác đồ DOTS trên bệnh nhân LĐKT Cho đếncuối thập niên 90, sau khi đã thu thập nhiều bằng chứng về khả năng có thể điềutrị hiệu quả LĐKT tại các nước nghèo, một Ủy Ban Đa Cơ quan (Green LightCommittee) được thành lập để khuyến khích việc nghiên cứu, tìm hiểu về cácphương pháp điều trị đối với LĐKT [76]

Trong hai thập kỷ vừa qua, việc sử dụng bừa bãi các thuốc kháng lao hànghai trong điều trị lao LKT, đặc biệt là nhóm thuốc fluoroquinolone là nhóm hiệuquả nhất trong thuốc kháng lao hàng hai, làm cho việc kháng lao ngày càng lanrộng và trở thành LSKT LSKT trở thành dịch chỉ mới cách đây 15 năm và diễn

ra không giống nhau tại nhiều nơi trên thế giới Điều này dẫn đến việc nhiềuquốc gia phải chịu gánh nặng LSKT tồi tệ trong khi một số quốc gia khác hầunhư không chịu ảnh hưởng, thậm chí không gặp phải cả dịch LĐKT

1.2 Dịch tễ học lao kháng thuốc

1.2.1 Định nghĩa lao kháng thuốc

Theo định nghĩa mới của WHO, hiện nay LKT có thể được phân chiathành các loại bao gồm lao đơn kháng thuốc, kháng nhiều loại thuốc, đa khángthuốc và siêu kháng thuốc Bệnh nhân mắc đơn kháng khi dòng vi khuẩn lao chỉ

kháng với một loại thuốc kháng lao hàng thứ nhất Bệnh nhân mắc lao kháng

nhiều loại thuốc khi vi khuẩn kháng với hơn một loại thuốc kháng lao, trong đó

có H hoặc R Bệnh nhân mắc LDKT khi vi khuẩn kháng với nhiều loại thuốckháng lao, trong đó kháng cả H và R Bệnh nhân mắc LSKT khi vi khuẩn kháng

đa kháng thuốc, kháng thêm một loại thuốc trong nhóm fluoroquinolone vàkháng với một loại thuốc tiêm hàng thứ hai (Capreomycin, Kanamycin vàAmikacin) [157]

1.2.2 Gánh nặng bệnh tật của lao kháng thuốc trên thế giới

Các ghi nhận ban đầu mang tầm vóc quốc tế về LKT đều xuất phát từ cácbáo cáo của Dự Án Toàn Cầu về Giám Sát Kháng Lao công bố từ năm 1996 bởiWHO và Hiệp Hội Quốc Tế Chống Lao và Bệnh Phổi (The Union)

Trong báo cáo năm 1997 của WHO, một số quốc gia đã báo cáo về cáctrường hợp LKT với tỷ lệ LĐKT là 48% tại Nepal, 34% tại Ấn Độ, 30% tại Mỹ,15% tại Bolivia và 15% tại Hàn Quốc [136]

Trong báo cáo năm 2002 của WHO, toàn cầu đã phát hiện khoảng 55.779

ca LKT Đối với các ca lao mới, tỷ lệ lao đơn kháng thuốc với H, S, R, E lần lượt

là 5,9%, 6,3%, 1,4%, và 0,8%; trong khi đó tỷ lệ lao kháng nhiều thuốc là 1,9%

và tỷ lệ LĐKT là 1,1% (dao động từ 0-14,2%) Đối với các ca lao đã điều trịtrước đó, tỷ lệ lao đơn kháng thuốc là 18,4% (0-82,1%), tỷ lệ lao kháng nhiềuthuốc là 3,2%, và tỷ lệ LĐKT là 7% (0-58,3%)

Trong báo cáo năm 2006 của WHO, nhiều quốc gia đã báo cáo về cáctrường hợp LĐKT với tỷ lệ LĐKT tại Parkistan là 9,6%, tại Afghanistan là 7,3%,tại Nga là 6,0%, tại Trung Quốc là 5,3%, tại Cambodia là 4,2%, tại Ấn Độ là3,4%, tại Philippines là 3,25%, tại Việt Nam là 2,3%, tại Tanzania là 2,1%, tạiZimbabwe là 1,9%, tại Nam Phi là 1,5%, tại Myanmar là 1,5%, tại Indonesia là0,7%, tại Thái Lan là 0,5% và tại Kenya là 0% Tại khu vực Đông Nam Á, WHOghi nhận đối với các ca lao mới, tỷ lệ lao đơn kháng thuốc là 19,8%, tỷ lệ laokháng nhiều thuốc là 4%, tỷ lệ LĐKT là 1,3% Đối với các ca lao đã điều trịtrước đó, tỷ lệ lao đơn kháng thuốc là 39,9%, tỷ lệ lao kháng nhiều thuốc là 7,3%

và tỷ lệ LĐKT là 20,4% Đặc biệt trong báo cáo này WHO đã ghi nhận một sốtrường hợp LSKT đối với các thuốc lao hàng thứ hai tại một số quốc gia Đông

Âu thuộc Liên Xô cũ [137] Theo báo cáo này có tổng cộng 1.153 ca lao khángthuốc được ghi nhận tại các nước Đông Âu, trong đó 406 ca là LĐKT (35%) và

55 ca là LSKT (14%)

Trong báo cáo năm 2008 của WHO, số liệu báo cáo từ các quốc gia chothấy tổng số ca LĐKT đã lên đến 500.000 ca Trong 27 quốc gia có số LĐKT

nhiều nhất thì Ấn Độ đứng hàng đầu, kế đến là Trung Quốc, Liên Bang Nga,Nam Phi và Bangladesh Tỷ lệ LĐKT trên các ca lao mới là 3,1% và 19% trêncác ca lao đã điều trị trước đó [151] Tại khu vực Tây Thái Bình Dương, WHOghi nhận có tổng cộng 82.087 ca LĐKT trong đó có tỷ lệ LĐKT ở các ca lao mới

là 4,4% và ở các ca lao đã điều trị trước đó là 24,4% Trung Quốc, Philippine vàViệt Nam là ba quốc gia có tỷ lệ LĐKT ở bệnh nhân lao mới cao nhất so với cácnước trong khu vực Trong báo cáo này WHO cũng thống kê đến tháng 11/2007

đã có 41 quốc gia báo cáo có các ca LSKT [151]

Trong báo cáo năm 2010, WHO ước tính có khoảng 650.000 ca LĐKTtrên toàn thế giới [144] Có khoảng 85% bệnh nhân mắc LĐKT trên thế giới vẫnchưa được chẩn đoán chính xác [144] Trong số những bệnh nhân được chẩnđoán mắc lao, < 3% được chẩn đoán các thể lao kháng thuốc [156] Số hiện mắcLĐKT đa số tập trung tại các quốc gia của Liên Bang Xô Viết cũ (như Moldovia,Azerbaijan ) và Trung Quốc [139] Trong số 37 quốc gia tham gia báo cáo vềLSKT, có 5 quốc gia thuộc Liên Bang Xô Viết cũ báo cáo > 25 trường hợpLSKT, trong đó số hiện mắc LĐKT dao động từ 6,6 đến 23,7% [61]

Trong báo cáo năm 2011 của WHO, số mắc mới LĐKT trên toàn cầu là4,8% Ấn Độ, Trung Quốc và Nga là ba quốc gia có số ca mắc mới LĐKT caonhất trong đó Trung Quốc và Ấn Độ chiếm đến 50% gánh nặng toàn cầu và Ngachiếm > 7% Số mắc mới này cao hơn so với số báo cáo trong năm 2000 và năm

2004 [144]

1.2.3 Tình hình lao kháng thuốc tại Việt Nam

Theo thống kê của WHO, Việt Nam là nước có tỷ lệ LĐKT đứng hàng thứ

ba trong khu vực Tây Thái Bình Dương Tỷ lệ LĐKT ở bệnh nhân lao mới tăng

từ 2,3% (1997) lên 2,7% (2007) và tỷ lệ LĐKT ở bệnh nhân đã điều trị trước đó

cũng tăng từ 14% (1997) lên 19% (2007) Theo báo cáo của WHO năm 2011,tình hình LĐKT ở Việt Nam đến năm 2010 vẫn không thay đổi với tỷ lệ tương tựnhư năm 2007 [144].

Trong nước, các nghiên cứu tại nhiều địa phương khác nhau cũng đượctiến hành nhằm đánh giá tình hình LĐKT Năm 1978, tại bệnh viện Lao và Bệnhphổi Trung ương đã ghi nhận được các trường hợp lao kháng thuốc trên ca laomới với tỷ lệ là 18,8% và trên ca lao đã điều trị trước đó là 88,98% Năm 1996,một nghiên cứu của Lê Ngọc Vân triển khai tại các tỉnh khu vực phía Bắc chothấy tỷ lệ LKT trên ca lao mới đã tăng lên đến 37,2% [36] Một nghiên cứu tạiThái Nguyên năm 2006 khảo sát tỷ lệ lao kháng thuốc trên 50 bệnh nhân lao mớiAFB (+) đã phát hiện tỷ lệ LKT chung là 40%, tỷ lệ lao đơn kháng thuốc với H,

S, R và E lần lượt là 28%, 20%, 8% và 4%, tỷ lệ lao kháng với 2 loại thuốc lao, 3loại thuốc lao trở lên lần lượt là 10% và 4% Tỷ lệ LĐKT ghi nhận trong nghiêncứu này là 4% [18] Tại Hải Phòng một nghiên cứu khảo sát tỷ lệ LKT trong giaiđoạn 2007-2010 cho thấy tỷ lệ LĐKT ở bệnh nhân lao phổi chung là 19,3%, tỷ lệLĐKT ở bệnh nhân lao mới là 14,1% và tỷ lệ LĐKT ở bệnh nhân đã điều trị laotrước đó là 33,6% [33]

Riêng tại thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trongnhiều năm đã tiến hành nhiều nghiên cứu đánh giá tình hình dịch LĐKT tiếntriển theo thời gian Năm 1996, tỷ lệ lao đơn kháng thuốc trên các bệnh nhân đếnđiều trị tại bệnh viện là 32,5%, tỷ lệ LĐKT là 2,3% Trong giai đoạn 1998-2000,

số liệu bệnh viện cho thấy có tổng cộng 1.433 ca lao mới thì tỷ lệ lao đơn khángthuốc là 36,6% trong đó tỷ lệ kháng với H, S, R và E lần lượt là 25,1%, 29,4%,4% và 2% Tỷ lệ LĐKT là 3,8% Có 401 bệnh nhân điều trị lao trước đó thì tỷ lệđơn kháng thuốc chung là 65% trong đó đơn kháng với H, S, R và E lần lượt là

54%, 54%, 27% và 7% Tỷ lệ LĐKT trong nhóm bệnh nhân này là 25% Năm2003-2005, bệnh viện lại ghi nhận đối với các ca lao mới tỷ lệ đơn kháng thuốc

là 30%, trong đó kháng với H, S, R và E lần lượt là 18%, 25%, 4% và 1% Tỷ lệLĐKT ở ca lao mới là 3% Đối với bệnh nhân đã điều trị lao trước đó, tỷ lệ laođơn kháng thuốc là 60% trong đó tỷ lệ lao kháng H, S, R và E lần lượt là 44%,42%, 15% và 3% Tỷ lệ LĐKT trong nhóm này là 14%

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ góp phần gây lao kháng thuốc

Điều trị lao trước đó và lao kháng thuốc

Tiền sử điều trị lao là một trong những yếu tố nguy cơ đã được đề cậptrong các báo cáo giám sát tại nhiều quốc gia trên thế giới [139] Các số liệu liênquan đến các trường hợp điều trị lao trước đó hầu hết mang tính chất chung ítphân biệt được các trường hợp nào là ca lao tái phát, bỏ trị hay thất bại trongđiều trị Trong năm 2008, chỉ có 17 quốc gia báo cáo từ hệ thống giám sát các caLĐKT có phân biệt là ca tái phát và các ca lao mới Trong số 10 quốc gia báocáo ít nhất có một ca LĐKT trong nhóm lao mới và lao tái phát, tỷ lệ LĐKTtrong các ca lao mới là 1,5% (95% CI: 0,5–2,6) và trong các ca lao tái phát là7,9% (95%CI: 2,9–12,9) Các ca lao tái phát được báo cáo từ 10 nước có khảnăng mắc LĐKT cao gấp 5,5 lần so với các ca lao mới (95% CI: 4,4–6,8), saukhi đã hiệu chỉnh theo các yếu tố gây nhiễu tại từng quốc gia

Chỉ có một số ít quốc gia là báo cáo tình trạng LĐKT phân theo tình trạngđiều trị lao trước đó Bangladesh là một trong số ít các quốc gia báo cáo đầy đủtình trạng LĐKT theo tình trạng điều trị lao trước đó [47] Dựa trên báo cáo củaBangladesh và của các quốc gia khác, WHO nhận định rằng việc làm các xétnghiệm thử độ nhạy thuốc trên bệnh nhân thất bại phác đồ điều trị cần phải được

ưu tiên ở tất cả các quốc gia [46] Nhóm bệnh nhân thất bại trong điều trị có

nguy cơ mắc LĐKT rất cao vì vậy cần phải lập phác đồ điều trị càng sớm càngtốt cho nhóm bệnh nhân này dựa trên kết quả của xét nghiệm thử độ nhạy thuốc[142] Ngoài ra nhóm bệnh nhân này cũng cần được phân loại thành thất bạitrong điều trị ban đầu với phác đồ lao hàng thứ nhất, phác đồ tái điều trị sử dụngthuốc hàng thứ nhất hoặc phác đồ điều trị sử dụng thuốc hàng thứ hai

Giới tính và lao kháng thuốc

Một số quốc gia thuộc Liên Xô cũ như Lithuania ghi nhận nam có khảnăng mắc LĐKT cao hơn nữ do nam giới thường tiếp xúc nhiều hơn với các yếu

tố nguy cơ như nghiện rượu và đi tù Tuy nhiên, tại một số quốc gia khác báo cáobệnh nhân lao nữ có khả năng mắc LĐKT cao gấp 1,1 lần so với bệnh nhân nam.Báo cáo của Nam Phi cho thấy nữ có khả năng mắc LĐKT cao gấp 1,2 lần so vớinam Các báo cáo của Úc, Hà Lan và Mỹ cũng cho kết quả tương tự [144] Sựkhác biệt trong tỷ lệ mắc LĐKT ở nam so với nữ có lẽ phụ thuộc vào nhiều yếu

tố khác như khả năng tiếp cận với dịch vụ chăm sóc y tế hoặc tiếp xúc với cácyếu tố nguy cơ khác dẫn đến sự khác biệt về tỷ lệ kháng thuốc Các báo cáo tráingược nhau như trên đưa đến một kết luận rằng giới tính có lẽ không có ảnhhưởng đến khả năng mắc LĐKT trên bệnh nhân Tuy nhiên việc báo cáo tỷ lệmắc LĐKT của quốc gia vẫn cần phân biệt theo hai giới bởi vì WHO lập luậnrằng việc xác định tỷ lệ LĐKT theo giới có thể giúp các quốc gia có cái nhìntổng quát hơn về tình hình dịch tễ của LĐKT, từ đó định hướng các mục tiêuphòng chống lao thích hợp hơn, cải thiện chăm sóc y tế hoặc đề ra các chiến lượcgiảm thiểu các dòng vi khuẩn kháng thuốc một cách hiệu quả hơn

HIV và lao kháng thuốc

Hiện nay tình trạng bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV ngày càng phổ biến và

đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu trên toàn cầu Mặc dù vậy, cho đến thời

điểm gần đây, các bằng chứng về mối quan hệ giữa hai dịch bệnh quan trọng nàyvẫn còn chưa rõ ràng Theo báo cáo của WHO, hiện nay chỉ có hai quốc gia báocáo số liệu toàn quốc cho thấy có mối liên quan giữa lao và nhiễm HIV là Latvia

và Donetsk Oblast của Ukraine [139, 151] Theo số liệu của Latvia, những bệnhnhân có HIV dương tính có khả năng mắc dòng vi khuẩn LĐKT cao gấp 8,4 lần

so với bệnh nhân lao có tình trạng nhiễm HIV chưa xác định Tuy nhiên số liệu

về mối quan hệ này chưa mang tính thuyết phục vì trong thực tế số bệnh nhânlao nhiễm HIV hoặc bệnh nhân LĐKT được phát hiện rất ít và kèm theo đó các

số liệu thu thập được phân tích một cách không đầy đủ, đôi khi không chính xác.Một lý do khác cho thấy chưa thể khẳng định được mối quan hệ giữa LĐKT vàHIV là vì số liệu của WHO chỉ thu thập đầy đủ tại hai khu vực chính là Đông Âu

và khu vực Châu Mỹ nên việc đưa ra kết luận mang tính toàn cầu vẫn chưa đầy

đủ

Mặc dù vậy, vẫn có lý do để tin rằng giữa nhiễm HIV và LĐKT có mộtmối quan hệ chặt chẽ Thứ nhất tại các quốc gia Đông Âu, những bệnh nhân HIVthường xuất phát từ nhóm dân số dễ tổn thương trong xã hội dẫn đến họ dễ mắcbệnh lao Những người này ngoài những hành vi sức khỏe như sử dụng chất kíchthích còn thiếu sự chăm sóc y tế phù hợp để chữa trị bệnh lao vì vậy có nguy cơcao mắc LĐKT Thứ hai những bệnh nhân nhiễm HIV khi nhập viện thườngtrong bối cảnh cơ sở y tế thiếu phương tiện kiểm soát nhiễm trùng, lây lan chéogiữa bệnh nhân HIV và LĐKT, từ đó tăng nguy cơ mắc LĐKT Lý do thứ ba làbệnh nhân HIV có khả năng mắc bệnh lao cao gấp nhiều lần so với bệnh nhân

âm tính với HIV do đó trong bối cảnh xã hội có tỷ lệ hiện mắc LĐKT cao thì khảnăng mắc LĐKT của họ cũng tăng lên

Tuổi và lao đa kháng thuốc

Theo báo cáo của WHO, trong 13 nước thuộc khu vực Đông và Trung Âubáo cáo về LĐKT thì tần suất LĐKT ở độ tuổi từ 25–34 là cao hơn so với cácnhóm tuổi còn lại Tương tự, tại các nước thu nhập cao không thuộc khu vựcĐông và Trung Âu, tần suất LĐKT lại giảm tỷ lệ nghịch với độ tuổi, tức có nghĩangười càng lớn tuổi càng ít mắc LĐKT Mô hình LĐKT tại các quốc gia thuộcLiên Xô cũ cũng cho thấy rằng hiện tượng LĐKT chỉ mới xuất hiện gần đây vìvậy tập trung chủ yếu vào lứa tuổi trẻ [139]

Đái tháo đường và lao kháng thuốc

ĐTĐ cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ mắc LĐKT trên bệnhnhân lao Bệnh nhân lao đồng nhiễm ĐTĐ sẽ có bệnh cảnh nặng nề hơn và việcđiều trị cũng gặp khó khăn hơn vì vừa phải kiểm soát bệnh lao vừa kiểm soátđường huyết Bệnh nhân ĐTĐ mắc lao cũng sẽ có nguy cơ thất bại trong điều trị

và mắc LĐKT cao hơn so với nhóm bệnh nhân lao không mắc ĐTĐ Một nghiêncứu tại Mỹ trong giai đoạn 1987-1997 cho thấy có sự gia tăng các trường hợpLKT ở bệnh nhân lao phổi kèm ĐTĐ và tỷ lệ LĐKT chiếm 36% so với 10% ởbệnh nhân lao phổi không có ĐTĐ [49] Một nghiên cứu tại Việt Nam của HoàngThị Phượng năm 2007 cũng cho thấy bệnh nhân lao phổi mắc ĐTĐ có nguy cơmắc LKT cao hơn so với bệnh nhân lao không mắc ĐTĐ Cụ thể nhóm lao/ĐTĐ

có tỷ lệ LKT chung và tỷ lệ LĐKT là 31,6% và 7,9% cao hơn so với nhómlao/không ĐTĐ là 14,3% và 2,8% [24]

Các yếu tố liên quan đến quá trình điều trị lao

Việc kiểm soát kém quá trình điều trị là một trong những nguyên nhânhàng đầu dẫn đến LKT trên bệnh nhân lao Việc kiểm soát kém điều trị có thểxuất phát từ bệnh nhân hoặc nhân viên y tế điều trị cho bệnh nhân Trong quá

trình điều trị bệnh nhân có thể không điều trị đều đặn, không tuân thủ theo sựhướng dẫn của y bác sĩ dẫn đến nguy cơ bỏ trị cao Điều này sẽ dẫn đến sự xuấthiện các dòng lao kháng thuốc tồn tại trong cơ thể người bệnh và trong lần điềutrị tiếp theo, hiệu quả điều trị của các thuốc hàng thứ nhất sẽ giảm dần và dẫnđến tình trạng LKT trên bệnh nhân Ngoài ra trong quá trình điều trị bệnh nhân

có thể phải dùng đến những thuốc điều trị bệnh lý khác đi kèm làm cản trở sựhấp thu thuốc lao hoặc bệnh nhân gặp tác dụng phụ của thuốc kháng lao dẫn đếnngừng thuốc cũng là những yếu tố nguy cơ của LKT

Về phía nhân viên y tế, việc chỉ định phác đồ điều trị không phù hợp, quanđiểm điều trị sai lệch hoặc lạm dụng thuốc kháng lao trong điều trị bệnh nhiễmkhuẩn thông thường là những yếu tố đã được chỉ ra trong nhiều nghiên cứu Bêncạnh đó, việc cung cấp thuốc không đầy đủ, kém chất lượng có thể làm giảmhiệu quả điều trị của các thuốc kháng lao từ đó dẫn đến không tiêu diệt hoàn toàn

vi khuẩn lao trong lần điều trị đầu tiên, vi khuẩn tiếp tục tồn tại và đột biến tạodòng vi khuẩn kháng thuốc lao gây tình trạng LKT trong lần điều trị tiếp theo.Cuối cùng, việc chẩn đoán trễ và không giám sát trực tiếp quá trình điều trị laotheo chương trình DOTS của nhân viên y tế cũng được WHO ghi nhận tại nhiềuquốc gia có tỷ lệ LĐKT cao

1.3 Sơ lược về Rifampicin

1.3.1 Lịch sử ra đời Rifampicin

R là một thuốc diệt khuẩn thuộc họ rifamycin R là phân tử bán tổng hợp

từ kháng sinh tự nhiên rifamycin B được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy

Streptomyces mediterian R được nhóm nghiên cứu của Sensi và Timbal phát

hiện và chiết xuất thành công vào năm 1957

Rifampicin (là tên thường được dùng tại Mỹ) còn có tên gọi khác làrifaldazine, R/AMP, rofact (tại Canada), và rifampin Có nhiều dạng chiết xuấtkhác của rifamycin tuy nhiên chỉ có dạng R là có tác dụng về mặt điều trị lâmsàng trong y học

R có tác dụng tốt đối với các chủng vi khuẩn Mycobacterium spp đặc biệt

là vi khuẩn lao M tuberculosis, và vi khuẩn phong M laprae và các vi khuẩn cơhội M bovis, M avium Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitoryconcentration-MIC) của R với vi khuẩn lao là 0,1–2 μg/ml

1.3.2 Cơ chế đề kháng Rifampicin của vi khuẩn lao

Trong tế bào vi khuẩn lao, men polymerase ARN (ARNP) đóng vai trò hếtsức quan trọng trong quá trình dịch mã Ở vi khuẩn, ARNP chịu trách nhiệm tổnghợp nên ARNm, ARNr và ARNt Nhân của men ARNP có trọng lượng 400 KDabao gồm 5 tiểu đơn vị là nhị phân tử α (α2), tiểu đơn vị β, tiểu đơn vị β’ và tiểuđơn vị ω Các tiểu đơn vị sẽ gắn với tiểu đơn vị σ tạo thành men hoàn chỉnh đểkích hoạt quá trình dịch mã tại vùng vận hành Các gen mã hóa cho các tiểu đơn

vị α, β, β’, ω và σ được kí hiệu là rpoA, rpoB, rpoC, rpoZ và rpoD R là thuốckháng lao hàng thứ nhất có hiệu quả điều trị cao vì R sẽ gắn vào tiểu đơn vị β, vàchặn việc tạo thành chuỗi ARN ngay khi chỉ mới 2-3 nucleotid được gắn vàochuỗi ARN [129]

Tỷ lệ kháng R tương đối thấp chỉ vào khoảng 10-7-10-8 lần phân chia của

vi khuẩn lao Do đó các trường hợp đơn kháng với R rất hiếm, ngoại trừ ở bệnhnhân nhiễm HIV Trên 90% các trường hợp kháng R cũng kháng với H vì vậykháng R được xem như là yếu tố chỉ điểm các trường hợp LĐKT R không chỉ cótác dụng với các vi khuẩn lao đang phát triển mà còn trên cả thể tiềm ẩn với MIC

từ 0,05-1 μg/ml trên môi trường cấy lỏng hoặc đặc nhưng có MIC cao hơn trong

môi trường trứng (MIC = 2.5 - 10 μg/ml) Các dòng có MIC < 1 μg/ml khi cấytrong môi trường agar hoặc môi trường lỏng hoặc MICs ˂ 40 μg/ml trong môitrường Lowenstein-Jensen được xem là còn nhạy với R.

Các nghiên cứu phân tích các trường hợp lao kháng R cho thấy có rấtnhiều loại đột biến xảy ra trên gen rpoB của vi khuẩn lao 94% - 98% các trườnghợp lao kháng R có đột biến xảy ra tại một vùng gồm 81 cặp base trên gen rpoB

từ codon 507 đến 533 gọi là vùng quyết định kháng R (Rifampicin ResistanceDetermining Region-RRDR) Có khoảng 69 kiểu đột biến thay thế mộtnucleotid, 3 kiểu chèn nucleotid, 16 kiểu loại bỏ nucleotid và 38 kiểu thay thếnhiều nucleotid trên vùng RRDR [13, 93] Đột biến tại codon 531 và 526 là phổbiến nhất (81%) và thường dẫn đến mức độ kháng kiểu hình cao (MIC > 64µg/ml) và gây kháng chéo với các loại thuốc khác thuộc nhóm rifamycins Độtbiến tại codon 511, 516, 518 và 522 dẫn đến mức kháng thấp đối với R vàrifapentine; và đôi khi làm tăng nhạy đối với rifabutin Ngoài các codon trongvùng RRDR bị đột biến, một số ít trường hợp lao kháng R (< 5%) có đột biếnxảy ra ngoài vùng RRDR chẳng hạn như đột biến tại codon 481, 490, 498, 505,

534, 535, 553, 561, 571, 572, 633, và 672

Tần suất và bản chất của các trường hợp lao kháng R không chỉ phụ thuộcvào các đột biến trên gen rpoB mà còn thay đổi tùy vào khu vực địa lý cũng nhưchủng tộc Kapur và cộng sự tiến hành thu thập mẫu lao kháng R tại Mỹ cho thấydòng vi khuẩn lao có đột biến thay thế CAC→TAC tại codon 526 trên gen rpoBchiếm đến 30% nhưng tại 9 quốc gia khác đột biến dạng này chỉ chiếm 12%[128] Một nghiên cứu của Taniguchi phát hiện các dòng lao kháng R và dòngnhạy với R đều có đột biến tại codon 533 [127], nhưng các nghiên cứu tại Brazil,

Pháp, và tại Việt Nam lại cho thấy đột biến dạng này chỉ xảy ra ở dòng kháng R[29, 100].

1.3.3 Dịch tễ học lao kháng thuốc Rifampicin

Kháng R thường được thấy là đi kèm kháng với H Kháng một mình với Rhiếm khi gặp Một nghiên cứu từ năm 1986 cho thấy tỷ lệ đơn kháng thuốc với H

là 5%, nhưng tỷ lệ đơn kháng thuốc với R chỉ là 0,02% Tỷ lệ dòng vi khuẩn laođơn kháng thuốc R chỉ vào khoảng 1/108 dòng vi khuẩn hoang dại trong khi tỷ lệdòng vi khuẩn lao đơn kháng thuốc với H là 1/106[112] Một nghiên cứu khác đượcthực hiện tại Mỹ vào năm 1991, cũng cho kết quả tương tự khi tỷ lệ đơn khángthuốc H trong các mẫu phân lập vi khuẩn lao là 3,7%, đơn kháng thuốc R chỉchiếm 0,4%, và tỷ lệ vừa kháng H và R là 3,5% Chính vì đặc điểm này nên việcchẩn đoán kháng R cũng được xem như là chẩn đoán LĐKT Trong thực tế hầuhết bệnh nhân kháng R đều được điều trị với phác đồ LĐKT cho dù tính nhạycảm của vi khuẩn đối H là chưa biết rõ Hiện nay thống kê mới nhất của WHOcho thấy tại bất cứ thời điểm nào trên thế giới cũng có khoảng 630.000 ngườimang các dòng vi khuẩn lao kháng cả hai loại TKL chủ lực hiện nay là H và R[149]

1.4 Các xét nghiệm chẩn đoán lao kháng thuốc R

Đối với chẩn đoán LKT nói chung và lao kháng R nói riêng, xu hướnghiện nay là triển khai các xét nghiệm độ nhạy thuốc cho kết quả nhanh bởi vìviệc làm kháng sinh đồ theo phương pháp truyền thống mất từ 1 -3 tháng Trongkhoảng thời gian này, bệnh nhân có thể đã được tiến hành điều trị và có nguy cơmắc LĐKT Vì vậy, các phương pháp thử kháng sinh đồ nhanh trên môi trườngcấy lỏng ra đời nhằm thay thế cho phương pháp kháng sinh đồ truyền thống cấybằng môi trường rắn Các bằng chứng cho thấy các phương pháp kháng sinh đồ

nhanh chỉ cho kết quả trong vòng 2 ngày giúp rút ngắn thời gian cho kết quả.Tuy nhiên phương pháp cấy lỏng dễ bị nhiễm chéo làm giảm độ chính xác củaxét nghiệm kháng sinh đồ [146] Năm 2010, WHO khuyến cáo sử dụng xétnghiệm GeneXpert® MTB/RIF dùng để phát hiện đồng thời lao và kháng R.WHO khuyến cáo GeneXpert nên được sử dụng làm xét nghiệm chẩn đoán banđầu trên các bệnh nhân nghi mắc LĐKT hoặc lao/HIV Nếu GeneXpert phát hiệnđược kháng R thì bệnh nhân cần được điều trị bằng phác đồ dành cho LĐKTtrong khi bệnh nhân được lấy thêm mẫu đàm để cấy làm kháng sinh đồ Xétnghiệm kháng sinh đồ thực hiện sau GeneXpert sẽ giúp kiểm chứng lại bệnhnhân có kháng R hay không, phát hiện bệnh nhân có kháng thêm H và các loạithuốc kháng hàng thứ nhất và hàng thứ hai hay không [145].

Ngoài kỹ thuật GeneXpert được WHO khuyến cáo, một số kỹ thuật kháchiện vẫn đang được sử dụng phổ biến tại nhiều quốc gia để phát hiện kháng R.Các kỹ thuật này bao gồm cấy đàm MODS và xét nghiệm LPA

1.4.1 Kỹ thuật xét nghiệm GeneXpert

GeneXpert là một kỹ thuật mang tính đột phá được phát triển trong khuônkhổ hợp tác của tổ chức Quỹ Sáng Kiến Kỹ Thuật Chẩn Đoán Mới (FIND), công

ty Cepheid Inc và trường đại học Y - Nha Khoa New Jersey Tính đến tháng 6năm 2011 đã có 40 quốc gia trên thế giới thuộc châu Mỹ La tinh, châu Phi, châu

Âu, châu Á bắt đầu triển khai kỹ thuật mới này Riêng tại khu vực Tây Thái BìnhDương, GeneXpert đã được triển khai tại Campuchia (16 máy), Trung Quốc (16máy), Philippines (4 máy) và tại Việt Nam

GeneXpert là một xét nghiệm PCR tự động có thể vừa phát hiện được vikhuẩn lao vừa phát hiện kháng R trong vòng 2 giờ sau khi chạy xét nghiệm.Không giống với các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic khác, GeneXpert có ưu

điểm là có thể xử lý mẫu, khuếch đại và phát hiện PCR chỉ trong một thiết bị duynhất Sau khi đưa mẫu vào máy, tất cả các khâu trong xét nghiệm đều hoàn toàn

tự động thực hiện Một ưu điểm khác của GeneXpert chính là thuốc thử dùng đểpha loãng đàm có đặc tính diệt vi khuẩn lao mạnh vì vậy đảm bảo được an toànsinh học trong suốt quá trình chạy xét nghiệm [48] Những đặc tính này cho phépxét nghiệm có thể được triển khai tại nhiều phòng thí nghiệm khác nhau và cóthể sử dụng gần bệnh nhân [123]

Nguyên tắc hoạt động của GeneXpert

GeneXpert có thể được sử dụng trên mẫu bệnh phẩm gốc (mẫu đàm banđầu) hoặc mẫu đã cô đặc (mẫu đã được khử tạp khuẩn và quay ly tâm lấy phầncặn) [51] Mẫu bệnh phẩm sẽ được trộn với thuốc thử mẫu (trộn bằng tay hoặcquay ly tâm) và ủ ở nhiệt độ phòng trong vòng 15 phút Sau khi ủ, 2 ml mẫu đã

xử lý sẽ được đưa vào vòng quay để tiến hành phân tích mẫu [80] Giới hạn pháthiện vi khuẩn lao của GeneXpert là 5 chuỗi ADN đã được tinh lọc trong mỗiphản ứng hay tương đương 131 khuẩn lạc/ml đàm [80] Có thể nói, GeneXpert

có giới hạn phát hiện thấp nhất trong các loại xét nghiệm, đặc biệt nếu so vớiphương pháp soi đàm truyền thống (giới hạn phát hiện là 10.000 vi khuẩn/mlđàm) [132] GeneXpert còn có thể phát hiện được cả vi khuẩn sống và vi khuẩn

vi khuẩn lao và tính kháng R sẽ được phát hiện và đánh giá dựa trên việc sử

dụng 5 mồi (5 trình tự acid nucleic đặc hiệu của gen rpoB ) và 5 đầu dò phân tử

để nhận biết sự hiện diện của vi khuẩn lao và tính kháng R của nó 5 loại đầu dòphân tử có màu sắc khác nhau, mỗi đầu dò sẽ được phủ một trình tự acid nucleicthuộc vùng gen rpoB được khuếch đại Khi đầu dò gắn vào được trình tự tươngứng, nó sẽ phát huỳnh quang để báo rằng có sự hiện diện của một trình tự gennhạy với R của vi khuẩn lao Nếu đầu dò không phát sáng chứng tỏ có thể vikhuẩn mang trình tự gen đột biến kháng với R Số lần và thời gian phát hiện cácđầu dò phát huỳnh quang sẽ cho ra các kết quả bao gồm: “không mắc lao”, “pháthiện lao, phát hiện kháng R”, “phát hiện lao, không phát hiện kháng R”, và “kếtquả không giá trị”

Hình 1.1 Mẫu đã được xử lý và chuẩn đưa đưa vào chạy GeneXpert

Hình 1.2 Mẫu đã được xác định mã vạch

Hình 1.3 Mẫu đã được chấp nhận mã vạch và được đưa vào máy

Độ nhạy và độ đặc hiệu của GeneXpert

Máy Xpert MTB/RIF sử dụng kỹ thuật GeneXpert đã được chứng minhcho độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao trong việc xác định vi khuẩn lao và vi khuẩnlao kháng R Khi GeneXpert được sử dụng làm xét nghiệm ban đầu thay cho soiđàm, GeneXpert cho độ nhạy phát hiện lao là 88% và độ đặc hiệu là 98% KhiGeneXpert được sử dụng sau khi soi đàm cho kết quả âm tính thì độ nhạy là 67%

và độ đặc hiệu là 98% Đối với các trường hợp soi đàm dương tính, cấy đàmdương tính thì GeneXpert cho độ nhạy là 98%, còn các trường hợp soi đàm âmtính, cấy đàm dương tính là 68% Đối với bệnh nhân nhiễm HIV độ nhạy củaGeneXpert là 80% còn đối với người không nhiễm HIV thì độ nhạy là 89% Đốivới phát hiện kháng R, GeneXpert có độ nhạy là 94% và độ đặc hiệu là 98%

Một số nghiên cứu trên quy mô lớn khảo sát độ nhạy và độ đặc hiệu củaGeneXpert sẽ được trình bày dưới đây:

 Một nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành vào năm 2009 để đánh giá khảnăng của máy XpertMTB/RIF trong phát hiện lao và lao kháng R ở nhiềuquốc gia khác cho thấy kỹ thuật này có độ nhạy là 97,6% các trường hợp cókết quả cấy lao dương tính, 99,8% các trường hợp có kết quả soi và cấydương tính và 90,2% các trường hợp soi âm cấy dương Độ đặc hiệu của xétnghiệm này cũng lên đến 99,2% các trường hợp lao cấy âm tính Trong chẩnđoán lao kháng R, máy Xpert MTB/RIF phát hiện được 99,1% các trườnghợp với độ đặc hiệu 100% [141]

 Một nghiên cứu đa trung tâm do Boehme thực hiện vào năm 2011 tại 6 quốcgia là South Africa, Peru, India, Azerbaijan, Philippines, Uganda nhằm khảosát độ chính xác và hiệu quả của máy Xpert MTB/RIF Kết quả nghiên cứucho thấy máy Xpert MTB/RIF có thể phát hiện 90,3% số trường hợp cấy

dương tính so với 67,1% khi soi kính hiển vi Độ nhạy của xét nghiệm trongphát hiện lao là 76,9% ở bệnh nhân soi âm, cấy dương và độ đặc hiệu là 99%.

Độ nhạy của xét nghiệm trong chẩn đoán lao kháng R là 94,5% và độ đặchiệu là 98,3% Độ nhạy của Xpert MTB/RIF cũng không bị ảnh hưởng trongtrường hợp bệnh nhân HIV và lao Sử dụng Xpert MTB/RIF có thể rút thờigian trung vị điều trị lao soi âm tính từ 56 ngày xuống còn 5 ngày[53]

 Nghiên cứu của Bowles vào năm 2011 tại Hà Lan khảo sát độ nhạy và độ đặchiệu của xét nghiệm Xpert MTB/RIF Kết quả cho thấy độ nhạy phát hiện vikhuẩn lao trên các mẫu cấy dương tính là 93,8% cao hơn rất nhiều so với soikính hiển vi (chỉ có 62,5%) Độ đặc hiệu phát hiện vi khuẩn lao là 92% vàphát hiện kháng R là 100% Xét nghiệm rất đơn giản và chỉ cần phòng xétnghiệm cơ bản cũng đã có thể thực hiện xét nghiệm này[54]

 Nghiên cứu của Ciltci và cộng sự năm 2011 tại Thổ Nhĩ Kỳ đánh giá khảnăng phát hiện vi khuẩn lao của xét nghiệm Xpert MTB/RIF bằng cách sosánh kết quả với các phương pháp xét nghiệm khác Có 29% mẫu xét nghiệmcho kết quả dương tính với phương pháp Bactec 460TB, 29% với phươngpháp Xpert MTB/RIF, và 18% với phương pháp nhuộm Löwenstein-Jensen

và 13% với phương pháp nhuộm Ziehl- Neelsen Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trịtiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của Xpert MTB/RIF lần lượt là 96%,98%, 96% và 98%[63]

 Nghiên cứu của Hanif và cộng sự năm 2011 tại Kuwait cũng đánh giá tínhhiệu quả của Xpert MTB/RIF so với các phương pháp xét nghiệm lao khác.Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cho kết quả giống nhau giữa XpertMTB/RIF và phương pháp soi dương tính, cấy dương tính là 98%, và có 69%cho kết quả giống nhay với các mẫu soi âm tính, cấy dương tính Xpert

MTB/RIF trả kết quả giống 100% so với cấy dương, soi dương và soi âm, cấydương đối với các mẫu bệnh phẩm lao ngoài phổi[78].

 Nghiên cứu của Ioannidis và cộng sự vào năm 2011 tại Hy Lạp đánh giá hiệuquả của Xpert MTB/RIF trong việc phát hiện lao và lao kháng R trên bệnhnhân có biểu hiện lao không đặc hiệu và bệnh nhân cho kết quả soi âm tính

Độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương, tiên đoán âm của GeneXpertMTB/RIF trong các trường hợp lao có biểu hiện không đặc hiệu lần lượt là90.6%, 94.3%, 93.5%, và 91.7% và đối với các trường lao ngoài phổi lên đến100%, 91.6%, 50%, và 100 Đối với các mẫu soi âm tính các giá trị này lầnlượt là 86.3%, 93%, 79%, và 95.6% Xét nghiệm phát hiện kháng R ở tất cảcác mẫu bệnh phẩm Nghiên cứu kết luận xét nghiệm GeneXpert MTB/RIF

có hiệu quả cao trong chẩn đoán lao và phát hiện kháng R trên mẫu bệnhphẩm soi âm tính[85]

Mặc dù có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đã được chứng minh qua nhiềunghiên cứu, nhưng GeneXpert vẫn có những hạn chế Việc chẩn đoán lao khángđơn thuần R sẽ có nhiều bất lợi hơn so với các phương pháp thử độ nhạy thuốccủa cả R và H Khyết điểm thứ nhất chính là tỷ lệ dương tính giả cao của các xétnghiệm đơn kháng R làm lãng phí nguồn lực, tăng độc tính đối với bệnh nhân lẽ

ra không phải điều trị bằng thuốc hàng thứ hai trong phác đồ LĐKT Khuyếtđiểm này cần được xem xét kỹ càng đặc biệt trong những trường hợp nhóm bệnhnhân có tỷ lệ kháng R thấp Kháng R có thể được phát hiện bằng GeneXpert cógiá trị tiên đoán thấp và kết quả cần phải được xác minh lại bằng một phươngpháp đo độ nhạy thuốc kiểu hình hoặc bằng thí nghiệm LPA [147] Một khuyếtđiểm khác là có thể đặt tất cả bệnh nhân kháng R vào phác đồ điều trị hàng hai

không có H, một loại thuốc có độ an toàn và hiệu quả cao hơn các thuốc hànghai

1.4.2 Phương pháp xét nghiệm lai đầu dò (LPA)

Một phương pháp khác ngoài GenXpert dùng để kiểm tra tính nhạy vớithuốc kháng lao chính là xét nghiệm LPA Hiện nay có hai bộ kit được sử dụngphổ biến là INNO-LiPA Rif.TB (Innogenetics, Ghent, Belgium) và GenoType®MTBDRplus (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Germany) Xét nghiệmINNOLiPA Rif.TB dùng để phát hiện các đột biến trên gen rpoB liên quan đếnkháng R trong khi xét nghiệm GenoType® MTBDRplus dùng để phát hiện độtbiến trên gen katG và inhA liên quan đến kháng H và đột biến trên gen rpoBgene Ưu điểm của xét nghiệm LPA chính là có thể cung cấp kết quả phát hiệnlao và kháng thuốc trong 1-2 ngày Xét nghiệm LPA có độ nhạy cao (> 97%) và

độ đặc hiệu cao (> 99%) trong việc phát hiện đơn kháng R hoặc kháng R và Htrên mẫu đàm soi dương tính phân lập được trực khuẩn lao [92] Khi so sánh vớiphương pháp kháng sinh đồ cổ điển thì phương pháp này có độ nhạy là 99%, độchuyên là 100%, giá trị tiên đoán dương là 100%, và giá trị tiên đoán âm là100% Tuy nhiên điển hạn chế của loại xét nghiệm này chính là đắt tiền và phảiđược tiến hành ở các phòng xét nghiệm trọng tài chứ không phải các phòng xétnghiệm thông thường [104] Xét nghiệm này đã được WHO khuyến cáo sử dụngvào năm 2008 [140]

1.4.3 Phương pháp đo độ nhạy cảm thuốc dưới kính hiển vi (MODS)

Xét nghiệm MODS, được sử dụng để phát hiện lao và kháng R và cả H

Kỹ thuật cơ bản của loại xét nghiệm này chính là xác định sự hiện diện vi khuẩnlao dựa trên hình thái học phát triển trong đó chủng vi khuẩn lao thường sinhtrưởng theo dạng khúm trong khi các chủng mycobacteria khác không phát triển

theo hình thái đó Hình thái của chủng vi khuẩn lao sẽ được quan sát bằng mộtkính hiển vi ngược

Xét nghiệm MODS có độ chính xác cao trong việc phát hiện kháng R(phát hiện kháng R có độ nhạy là 98%, độ đặc hiệu là 99%, đối với H độ nhạy là91%), ít tốn kém và cho kết quả tương đối nhanh (kết quả thường < 10 ngày).Tuy nhiên điểm hạn chế của xét nghiệm này chính là đòi hỏi phải có an toàn sinhhọc cao, nhân viên cần được huấn luyện chuyên biệt Ngoài ra xét nghiệm cònkhá phức tạp trong các khâu chuẩn bị môi trường, pha môi trường, lưu trữ thuốc

và máy xét nghiệm cần có nguồn cung cấp điện ổn định để có thể duy trì nhiệt độ

ủ mẫu bệnh phẩm WHO đã khuyến cáo sử dụng MODS để phát hiện khángthuốc lao trên mẫu đàm tươi và mẫu đàm đã phân lập được vi khuẩn lao trên môitrường cấy truyền thống WHO cũng khuyến cáo chỉ sử dụng MODS làm xétnghiệm tạm thời trong khi nâng cấp phòng thí nghiệm tại các cơ sở y tế để có đủkhả năng thực hiện các xét nghiệm sinh học phân tử

1.5 Điều trị lao kháng thuốc R

1.5.1 Các chiến lược điều trị lao kháng thuốc

Chiến lược điều trị theo phác đồ chuẩn

Trong chiến lược này mọi bệnh nhân mắc LKT trong cùng một nhóm đềuđiều trị cùng một phác đồ duy nhất Điểm mạnh của phác đồ này là áp dụng cho

số đông bệnh nhân cùng một lúc vì đơn giản trong thiết kế cũng như việc cungứng các thuốc lao hàng hai nên được ưu chuộng áp dụng ở những nước có gánhnặng bệnh lao cao Ngoài ra chiến lược này không phụ thuộc nhiều vào các xétnghiệm kỹ thuật cao, do đó tại các nước đang phát triển chưa triển khai đượckháng sinh đồ vẫn có thể sử dụng chiến lược điều trị này

Chiến lược điều trị theo kinh nghiệm

Phác đồ điều trị của mỗi cá nhân được thiết kế dựa trên tiền sử của bệnhnhân cùng với việc xem xét dữ liệu nhạy cảm với thuốc kháng lao từ dân số bệnhnhân đại diện Thông thường một phác đồ điều trị thực nghiệm được điều chỉnhdựa trên kết quả nhạy cảm với thuốc kháng lao có sẵn trước đó

Chiến lược điều trị theo phác đồ cá nhân

Theo chiến lược này, mỗi bệnh nhân sẽ được điều trị với một phác đồriêng biệt, thuốc sử dụng trong phác đồ điều trị tùy thuộc vào kết quả kháng sinh

đồ của từng cá nhân Mỗi cá nhân sẽ có kết quả kháng sinh đồ khác nhau do vậyphác đồ điều trị của từng cá nhân sẽ khác nhau Chiến lược này có lợi đối vớinhững quốc gia có tỷ lệ mắc lao thấp bởi vì nó mang tính khoa học do bệnh nhânchỉ dùng những thuốc còn nhạy cảm Tuy nhiên phác đồ này ít được sử dụng tạicác quốc gia có gánh nặng bệnh tật do lao cao vì nhiều lý do như cách thiết kếphác đồ phức tạp, khó khăn trong việc cung ứng thuốc cho bệnh nhân

1.5.2 Phân nhóm thuốc trong điều trị LKT

Nhằm thuận lợi trong việc thiết kế phác đồ điều trị LĐKT, những năm gầnđây, WHO đã phân chia các nhóm thuốc kháng lao thành các nhóm như sau[148]:

Bảng 1.1 Phân loại mới các thuốc kháng lao của WHO

Nhóm 4: Nhóm thuốc

uống hàng thứ hai

Ethionamide (Eto), Prothionamide (Pto), Cysloserine (Cs), Terizidone (Trd), P – aminosalicylic acid (PAS), Thiacetazone (TB1)

1.5.3 Các phác đồ điều trị lao kháng thuốc Rifampicin

Phác đồ điều trị đơn kháng thuốc Rifampicin và lao kháng nhiều thứ thuốc trong đó có Rifampicin

Việc điều trị đơn kháng thuốc R có 3 phác đồ chọn lựa:

 Phác đồ 1: bệnh nhân được điều trị với H, E, và một thuốc thuộc nhómfluoroquinolone trong vòng 12 – 18 tháng, được hỗ trợ ít nhất 2 tháng với Z

 Phác đồ 2: Nếu bệnh nhân mắc lao thể hang lan rộng, hoặc phải rút ngắn thờigian điều trị, có thể thêm một thuốc tiêm vào phác đồ 1 ít nhất 2 tháng đầu

 Phác đồ 3: ngoài ra có thể phối hợp H, Z và S (hoặc một thuốc khác thuộcnhóm aminoglycoside/polypeptid) sử dụng trong 9 tháng với kết quả chấpnhận được Tuy nhiên việc tăng cường sử dụng thuốc tiêm có thể không thíchhợp với một số bệnh nhân

Đối với bệnh nhân kháng nhiều thứ thuốc trong đó có R, phác đồ điều trịphải luôn thêm càng nhiều thuốc kháng lao hàng thứ nhất càng tốt cộng với mộtthuốc thuộc nhóm fluoroquinolone và một thuốc tiêm