Nghiên cứu tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ của phương pháp kéo giãn bằng nẹp không khí kết hợp phác đồ điều trị bảo tồn (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống là một bệnh lý khá phổ biến, trong đó thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐCSC) có tỷ lệ mắc cao, đặc biệt ở những người trên 50 tuổi [1], nghiên cứu tại Bắc Mỹ cho thấy tần suất gặp hàng năm là 83/100.000 dân [2]. Các nghiên cứu dịch tễ học về TVĐĐCSC trong cộng đồng còn rất ít và thường nằm trong các nghiên cứu chung về thoái hóa cột sống cổ. TVĐĐCSC là bệnh lý thoái hóa và thoát vị đĩa đệm, trên nền tảng thoái hóa đốt sống, hình thành các gai xương gây kích thích, chèn ép các rễ thần kinh hoặc hẹp đường kính ngang ống sống gây chèn ép tủy cổ theo các mức độ khác nhau. Bệnh lý này thường biểu hiện bằng đau cổ, đau cổ-vai, đau cổ-vai-cánh tay, cổ-vai-bàn tay, giảm cảm giác hoặc dị cảm, yếu hoặc liệt vận động chân tay…[3] dẫn đến giảm khả năng làm việc, giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh. Bệnh khá phổ biến ở độ tuổi lao động, liên quan đến nghề nghiệp, nên gây ảnh hưởng nhiều đến kinh tế, xã hội. Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, chẩn đoán và điều trị ở trong nước cũng như trên thế giới nhưng vẫn cần phải được tiếp tục nghiên cứu nhằm giúp điều trị hiệu quả hơn căn bệnh này. Hiện nay, nhờ áp dụng trang thiết bị hiện đại trong chẩn đoán, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ (CHT), nên việc chẩn đoán TVĐĐCSC trở nên an toàn, chính xác, dễ dàng và nhanh chóng hơn. Nhờ đó có thể phát hiện được TVĐĐCSC ở tất cả các vị trí, thể thoát vị,mức độ và các giai đoạn của bệnh. Bên cạnh việc đánh giá tổn thương trên hình ảnh CHT, việc đánh giá tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân TVĐĐCSC là hết sức cần thiết. Hiện nay, tổn thương thần kinh ngoại vi được chẩn đoán chủ yếu thông qua hai kỹ thuật ghi điện cơ (electromyography) và đo dẫn truyền thần kinh (nerve conduction studies) để xác định những biến đổi sớm các chỉ số dẫn truyền thần kinh ngay cả khi bệnh nhân còn chưa có biểu hiện lâm sàng đã và đang được áp dụng tại một số cơ sở chuyên khoa thần kinh trong nước. Việc điều trị bệnh lý TVĐĐCSC nhằm mục đích phục hồi các chức năng thần kinh, giảm đau, đưa bệnh nhân về với cuộc sống bình thường có chất lượng. Đã có nhiều phương pháp hiệu quả như: vật lý trị liệu, kéo giãn cột sống cổ, thuốc giảm đau, kháng viêm,giãn cơ, phong bế rễ thần kinh cổ hoặc phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm thoát vị... tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân đáp ứng với điều trị bảo tồn [4]. Kéo giãn cột sống cổ là một biện pháp có hiệu quả trong điều trị bảo tồn do tác động trên cơ chế bệnh sinh của TVĐĐCSC [5], [6]. Kéo giãn bằng giá kéo hoặc giường kéo có nhược điểm là bệnh nhân phải đến cơ sở điều trị có trang thiết bị, trong quá trình kéo giãn phải nghỉ ngơi, phải có đai cố định cổ sau kéo giãn. Để khắc phục nhược điểm này, thiết bị kéo giãn bằng đai bơm khí đã được đưa vào sử dụng và bước đầu chứng tỏ có nhiều ưu điểm như linh động, nhẹ nhàng,được sử dụng bởi một thiết bị kéo giãn cá nhân, thuận lợi, có thể tiến hành tại nhà mà vẫn đảm bảo được tác dụng điều trị. Tuy nhiên, những vấn đề này chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và một số chỉ số dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. 2. Đánh giá tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ của phương pháp kéo giãn bằng nẹp không khí kết hợp phác đồ điều trị bảo tồn ở nhóm nghiên cứu.

ĐỖ DANH THẮNG

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ CỦA PHƯƠNG PHÁP KÉO GIÃN BẰNG NẸP KHÔNG KHÍ KẾT HỢP

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà nội - 2019

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các hình

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

2.1 Các giá trị bình thường của dẫn truyền thần kinh vận động 46

2.2 Các giá trị bình thường của dẫn truyền thần kinh cảm giác 46

2.3 Triệu chứng tổn thương các rễ thần kinh cổ 50

2.4 Bảng đánh giá sức cơ của MRC 53

3.1 Đặc điểm về tuổi 59

3.2 Đặc điểm về giới tính 59

3.3 Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện 60

3.4 Đặc điểm về cách khởi phát 60

3.5 Hội chứng lâm sàng trước điều trị 62

3.6 Hội chứng cột sống cổ trước điều trị 62

3.7 Hội chứng chèn ép rễ trước điều trị 63

3.8 Hội chứng chèn ép tủy trước điều trị 64

3.9 Triệu chứng thiểu năng động mạch sống nền trước điều trị 65

3.10 Cường độ đau trước điều trị 65

3.13 Dẫn truyền vận động trước điều trị 67

3.14 Dẫn truyền cảm giác trước điều trị 68

3.15 Giá trị sóng F trước điều trị 69

3.16 Mối tương quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với giá trị sóng F dây giữa tay phải và tay trái trước điều trị ở nhóm nghiên cứu……….70

3.17 Mối tương quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với giá trị sóng F dây trụ tay phải và tay trái trước điều trị ở nhóm nghiên cứu 71

3.18 Hình ảnh thoái hóa cột sống cổ trước điều trị 72

3.19 Đặc điểm hình ảnh đĩa đệm thoát vị trên CHT 72

3.20 Mức độ thoát vị đĩa đệm trên CHT 73

Bảng Tên bảng Trang 3.21 Vị trí thoát vị đĩa đệm trên CHT 73

3.22 Số tầng thoát vị 73

3.23 Thể thoát vị đĩa đệm trên CHT 74

3.24 Đường kính ống sống và tủy sống tại vị trí thoát vị đo trên CHT trước điều trị (mm) 75

3.25 Các chỉ tiêu đánh giá trên hình ảnh cộng hưởng từ 75

3.26 Mối tương quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với các chỉ tiêu đánh giá trên hình ảnh cộng hưởng từ trước điều trị ở nhóm nghiên cứu 76

3.27 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với 80

mức độ chèn ép thần kinh 80

3.28 So sánh hội chứng lâm sàng sau 2 tuần điều trị ở 2 nhóm 81

3.29 Thay đổi đặc điểm lâm sàng sau 2 tuần điều trị 82

3.30 Đặc điểm hình ảnh CHT sau 2 tuần điều trị 83

giữa 2 nhóm nghiên cứu 83

3.31 Đặc điểm hình ảnh CHT của nhóm nghiên cứu sau 83

2 tuần điều trị 83

3.33 Giá trị sóng F ở nhóm nghiên cứu sau 2 tuần 85

3.34 Dẫn truyền vận động sau 2 tuần điều trị 86

3.35 Dẫn truyền vận động trước và sau điều trị ở nhóm nghiên cứu 87

3.36 Dẫn truyền cảm giác sau 2 tuần điều trị 88

3.37 Dẫn truyền cảm giác ở nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị 89

3.38 Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng nói chung sau 2 tuần 89

3.39 Một số đặc điểm lâm sàng và CHT sau 6 tháng điều trị 90

3.40 Giá trị sóng F ở nhóm nghiên cứu sau 6 tháng 91

3.41 Dẫn truyền vận động trước và sau điều trị 6 tháng 92

ở nhóm nghiên cứu 92

3.42 Dẫn truyền cảm giác ở nhóm nghiên cứu sau 6 tháng 93

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Lý do vào viện 61

3.2 Tiền sử của các đối tượng nghiên cứu 61

3.3 Mối tương quan giữa cường độ đau và tỷ lệ APCR 76

3.4 Mối tương quan giữa điểm đau VAS và chỉ số SSI 77

3.5 Mối tương quan giữa điểm sức cơ và tỷ lệ Torg 77

3.6 Mối tương quan giữa điểm sức cơ và tỷ lệ APCR 78

3.7 Mối tương quan giữa sức cơ và chỉ số SSI 78

3.8 Mối tương quan giữa chỉ số rối loạn chức năng và tỷ lệ Torg 79

3.9 Mối tương quan giữa chỉ số rối loạn chức năng và tỷ lệ APCR 79

3.10 Mối tương quan giữa chỉ số rối loạn chức năng và chỉ số SSI 80

3.11 Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng nói chungsau 6 tháng 94

Hình Tên hình Trang

1.1 Cột sống cổ 3

1.2 Tải trọng phần đầu cơ thể tác động lên cột sống cổ 8

1.3 Các giai đoạn của TVĐĐ 12

1.4 Phân loại TVĐĐ theo vị trí và kích thước 22

1.5 Độ chèn ép thần kinh của Nguyễn Văn Chương 23

2.1 Máy chụp CHT ACHIEVA 1.5 Tesla của hãng Philips 38

2.2 Máy đo điện thần kinh cơ Neuro Pack 39

2.3 Nẹp kéo giãn cột sống cổ Disk Dr CS-300 của hãng 39

Changeui Medica……… 39

2.4 Sơ đồ đo tốc độ dẫn truyền dây thần kinh trụ 44

2.5 Sơ đồ đo tốc độ dẫn truyền dây thần kinh giữa 44

2.6 Sử dụng nẹp kéo giãn cột sống cổ Disk Dr CS-300 của hãng 47

Changeui Medical……… 47

2.9 Tỷ lệ Torg 542.10 Tỷ lệ chèn ép trước sau APCR 542.11 Độ chèn ép thần kinh của Nguyễn Văn Chương 55

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT Chữ viết tắt Phần viết đầy đủ tiếng Anh Phần viết đầy đủ tiếng Việt

1 APCR Anteroposterio compression

11 ENMG Electroneuromyography Điện thần kinh cơ

12 MAw Motor Amplitude wrist Biên độ vận động khi kích

thích điện ở cổ tay

13 MAe Motor Amplitude elbow Biên độ vận động khi kích

thích điện ở khuỷu tay

14 MCV Motor Conduction Velocity Tốc độ dẫn truyền vận động

15 MSU Michigan State University Trường đại học Michigan

16 NCV Nerve conduction velocity Tốc độ dẫn truyền của dây

sống cổ

19 SCV Sensory conduction velocity Tốc độ dẫn truyền cảm giác

20 SSI Segmental Stenotic Index Chỉ số hẹp khoanh đoạn

24 VAS Visual Analog Scale Thang điểm cường độ đau

dạng nhìn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống là một bệnh lý khá phổ biến, trong đó thoát

vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐCSC) có tỷ lệ mắc cao, đặc biệt ở những ngườitrên 50 tuổi [1], nghiên cứu tại Bắc Mỹ cho thấy tần suất gặp hàng năm là83/100.000 dân [2] Các nghiên cứu dịch tễ học về TVĐĐCSC trong cộngđồng còn rất ít và thường nằm trong các nghiên cứu chung về thoái hóa cộtsống cổ

TVĐĐCSC là bệnh lý thoái hóa và thoát vị đĩa đệm, trên nền tảng thoáihóa đốt sống, hình thành các gai xương gây kích thích, chèn ép các rễ thầnkinh hoặc hẹp đường kính ngang ống sống gây chèn ép tủy cổ theo các mức

độ khác nhau Bệnh lý này thường biểu hiện bằng đau cổ, đau vai, đau vai-cánh tay, cổ-vai-bàn tay, giảm cảm giác hoặc dị cảm, yếu hoặc liệt vậnđộng chân tay…[3] dẫn đến giảm khả năng làm việc, giảm chất lượng cuộcsống, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh Bệnh khá phổ biến

cổ-ở độ tuổi lao động, liên quan đến nghề nghiệp, nên gây ảnh hưcổ-ởng nhiều đếnkinh tế, xã hội Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, chẩnđoán và điều trị ở trong nước cũng như trên thế giới nhưng vẫn cần phải đượctiếp tục nghiên cứu nhằm giúp điều trị hiệu quả hơn căn bệnh này

Hiện nay, nhờ áp dụng trang thiết bị hiện đại trong chẩn đoán, đặc biệt

là chụp cộng hưởng từ (CHT), nên việc chẩn đoán TVĐĐCSC trở nên antoàn, chính xác, dễ dàng và nhanh chóng hơn Nhờ đó có thể phát hiện đượcTVĐĐCSC ở tất cả các vị trí, thể thoát vị,mức độ và các giai đoạn của bệnh

Bên cạnh việc đánh giá tổn thương trên hình ảnh CHT, việc đánh giátổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân TVĐĐCSC là hết sức cần thiết.Hiện nay, tổn thương thần kinh ngoại vi được chẩn đoán chủ yếu thông quahai kỹ thuật ghi điện cơ (electromyography) và đo dẫn truyền thần kinh (nerveconduction studies) để xác định những biến đổi sớm các chỉ số dẫn truyền

thần kinh ngay cả khi bệnh nhân còn chưa có biểu hiện lâm sàng đã và đangđược áp dụng tại một số cơ sở chuyên khoa thần kinh trong nước.

Việc điều trị bệnh lý TVĐĐCSC nhằm mục đích phục hồi các chứcnăng thần kinh, giảm đau, đưa bệnh nhân về với cuộc sống bình thường cóchất lượng Đã có nhiều phương pháp hiệu quả như: vật lý trị liệu, kéo giãncột sống cổ, thuốc giảm đau, kháng viêm,giãn cơ, phong bế rễ thần kinh cổhoặc phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm thoát vị tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân đápứng với điều trị bảo tồn [4]

Kéo giãn cột sống cổ là một biện pháp có hiệu quả trong điều trị bảotồn do tác động trên cơ chế bệnh sinh của TVĐĐCSC [5], [6] Kéo giãn bằnggiá kéo hoặc giường kéo có nhược điểm là bệnh nhân phải đến cơ sở điều trị

có trang thiết bị, trong quá trình kéo giãn phải nghỉ ngơi, phải có đai cố định

cổ sau kéo giãn Để khắc phục nhược điểm này, thiết bị kéo giãn bằng đaibơm khí đã được đưa vào sử dụng và bước đầu chứng tỏ có nhiều ưu điểmnhư linh động, nhẹ nhàng,được sử dụng bởi một thiết bị kéo giãn cá nhân,thuận lợi, có thể tiến hành tại nhà mà vẫn đảm bảo được tác dụng điều trị

Tuy nhiên, những vấn đề này chưa được nghiên cứu một cách có hệthống Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và một số chỉ số dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

2 Đánh giá tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ của phương pháp kéo giãn bằng nẹp không khí kết hợp phác đồ điều trị bảo tồn

ở nhóm nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu, chức năng cột sống cổ

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý cột sống cổ

- Cột sống cổ gồm 7 đốt sống và 5 đĩa đệm, gồm đốt sống cổ trênC1

(đốt Đội), C2 (đốt Trục), đốt sống cổ dưới (C3-C7): Là trụ cột chính để giữ vàvận động đầu[7].Có sự khác biệt giữa nam và nữ về thông số hình thái của cácđốt sống cổ [8], [9]

Hình 1.1 Cột sống cổ

* Nguồn: theo Netter F.H (2012) [10]

Đốt sống cổ 1 (C1) hay đốt đội không có thân đốt sống, chỉ có hai cung:cung trước và cung sau.

Đốt trục (C2) có hình dạng và chức năng rất đặc biệt, nó có hình conrùa, phía trước, mặt trên giữa thân đốt trục nhô lên mỏm răng Đốt trục và đốtđội tạo ra một trục quay của đầu, giữa đốt đội và đốt trục không có đĩa đệm

Ống sống cổ có đặc điểm là rộng ở trên từ C1-C3 và hẹp ở dưới[11],[12], [13] Từ C3-C7các thân sống có hình trụ ngắn, chắc, đường kính nganglớn hơn đường kính trước sau[14], [15].Đường kính trước sau của thân đốtsống nhỏ nhất ở C3 và C5 vào khoảng 15,6 mm [16] Các mỏm ngang từ C3-

C6tách thành hai củ: củ trước và củ sau Củ trước của C6 to gọi là củ cảnhhay củ chassargnac Củ cảnh là mốc của động mạch cảnh chung, độngmạch giáp dưới và động mạch sống Lỗ mỏm ngang từ C3-C6chứa độngmạch sống, trái lại lỗ mỏm ngang C7 chứa tĩnh mạch sống phụ Có hai mỏmkhớp hướng lên trên và xuống dưới xuất phát từ chỗ giao nhau giữa bảnsống, cuống cung và gặp mỏm khớp của đốt sống còn lại để tạo nên cáckhớp nối Mặt trên và dưới của thân đốt sống lõm chứa đĩa đệm

Bình thường các rễ thần kinh cổ nằm ở nửa phía dưới của lỗ ghép, nửaphía trên có mỡ và các tĩnh mạch nhỏ Khi khớp móc đốt sống và khớp gianđốt sống thoái hóa, các gai xương của các mỏm khớp này thường nhô vào lỗghép, chèn vào rễ thần kinh và động mạch đốt sống

1.1.2 Đĩa đệm

Giữa hai đốt sống kế cận (từ cổ 2 đến cổ 7) là đĩa đệm Các đĩa này dày

ở phía trước, mỏng ở phía sau Đĩa đệm đóng vai trò hấp thụ chấn động Độdày của chúng cùng với thân đốt sống tạo nên đường cong của cột sống cổ.Giữa cổ 1 và cổ 2 không có đĩa đệm, do đó cột sống cổ gồm 7 đốt sống nhưngchỉ có 5 đĩa đệm [4] Ngày nay người ta dùng phương tiện cộng hưởng từ đểkhảo sát hình dạng đĩa đệm, rất an toàn và chính xác Đĩa đệm có hình thấukính hai mặt lồi, được cấu tạo bởi tổ chức liên kết, dày khoảng 3mm, gồm hai

phần: Vòng sợi ở phía ngoài và nhân nhầy ở phía trong [17] Vòng sợi gồm cáctấm sụn sợi đồng tâm, chúng trượt lên nhau nhẹ nhàng Nửa chu vi phía sau củavòng sợi yếu hơn nửa phía trước Đĩa đệm đoạn cột sống cổ và cột sống thắtlưng dày hơn ở phía trước, tạo đường cong ưỡn sinh lý ở hai đoạn này.

+ Nhân nhầynằm ở trung tâm của đĩa đệm, hơi lệch ra sau vì vòng sợi

ở phía sau mỏng hơn phía trước Nhân nhầy chứa chất gelatin dạng sợi có đặctính ưa nước, trong đó có chất keo glucoprotein chứa nhiều nhóm sulphat cótác dụng hút và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuếch tán ra ngoài nênnhân nhầy có tỷ lệ nước rất cao, lên đến 80% ở người trẻ[17] Do đó nhânnhầy có độ căng phồng và giãn nở rất tốt Nhân nhầy giữ vai trò hấp thu chấnđộng theo trục thẳng đứng và di chuyển như một viên bi nửa lỏng trong cácđộng tác gấp, duỗi, nghiêng và xoay của cột sống

+ Vòng sợibao gồm những sợi sụn rất chắc và đàn hồi đan ngược vào

nhau theo kiểu xoắn ốc, xếp thành lớp đồng tâm tạo thành đường tròn chu vi củađĩa đệm[18] Các lá sợi ngoại vi xếp sát nhau và thâm nhập vào phần vỏ xươngcủa đốt sống; các lá sợi trung tâm được xếp lỏng dần vòng quanh nhân nhày

+ Mâm sụn là hai tấm sụn trong được cấu tạo bằng hợp chất sụn

hyaline Mâm sụn gắn chặt vào phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới củahai thân đốt sống liền kề Mặt kia của mâm sụn gắn vào nhân nhầy và vòngsợi Mâm sụn có các lỗ nhỏ giống như lỗ sàng có tác dụng nuôi dưỡng đĩađệm (theo kiểu khuếch tán) và bảo vệ đĩa đệm khỏi bị nhiễm vi khuẩn từxương đi tới

- Thần kinh và mạch máu của đĩa đệm

+ Thần kinh đĩa đệm được các nhánh màng tủy phân bố cảm giác và

được gọi là dây quặt ngược Luschka, khi dây này bị kích thích sẽ gây ra triệuchứng đau

+ Mạch máu nuôi đĩa đệm chủ yếu thấy ở xung quanh vòng sợi (trong

nhân nhầy không có mạch máu) Trước 2 tuổi, đĩa đệm được nuôi dưỡng trực

tiếp bởi các mạch máu từ phần xốp của đốt sống kế cận Từ 13 tuổi, các mạchmáu trong đĩa đệm bị tắc dần do sự canxi hóa của đĩa sụn tận cùng và sau 27tuổi, đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng sự thẩm thấu các chất dinh dưỡng quamâm sụn Sự thẩm thấu này phụ thuộc vào yếu tố cơ học: khi đĩa đệm bị ép,dịch lỏng phân tán ra ngoài, khi hết đè ép dịch lại tự thấm vào [17] Sự thayđổi ép và phồng của nhân nhày cùng với sự đàn hồi của vòng sợi đảm bảo cho

sự thẩm thấu chất dinh dưỡng

Chức năng của đĩa đệm là nối các đốt sống, phục vụ cho khả năng vậnđộng của các đốt sống kế cận, và của toàn bộ cột sống, chức năng chống đỡcho trọng lượng của đầu và giảm sóc chấn động[18]

1.1.3 Dây chằng

Trong các loại dây chằng quan trọng nhất là dây chằng dọc

- Dây chằng dọc trước: Phủ mặt trước thân đốt sống, kéo dài từ mặttrước xương cùng đến lồi củ trước đốt sống C 1và đến lỗ chẩm lớn Nó ngăncản sự ưỡn quá mức của cột sống

- Dây chằng dọc sau: Phủ mặt sau thân đốt sống, chạy trong ống sống,

từ nền xương chẩm đến mặt sau xương cùng, nó ngăn cản sự gấp quá mức củacột sống Dây chằng dọc sau được phân bố nhiều tận cùng thụ thể đau nên nórất nhạy cảm với đau[7]

- Dây chằng vàng là tổ chức sợi đàn hồi màu vàng phủ phần sau củaống sống, bám từ lá đốt sống phía dưới đến lá đốt sống phía trên của các cungđốt sống liền kề và tạo thành thành sau của ống sống[4] Dây chằng vàng cókhả năng đàn hồi mạnh và rất bền vững để duy trì đường cong sinh lý của cộtsống và giúp cho cột sống duỗi thẳng sau khi cúi

- Dây chằng liên gai và dây chằng trên gai: Dây chằng liên gai nối cácmỏm gai với nhau, dây chằng trên gai là dây mỏng chạy qua các đỉnh mỏmgai, góp phần gia cố phần sau của đoạn vận động cột sống khi đứng thẳng vàkhi gấp cột sống tối đa

1.1.4 Tuỷ sống đoạn cổ

- Có tám khoanh tủy cổ, từ mỗi khoanh tủy tách ra một đôi rễ thần kinh

Rễ C1 thoát ra phía trên đốt sống C1, rễ C8 thoát ra giữa C7 và D1 Ở vùng cổcác rễ chạy ngang sang bên nên mức của tủy sống và của rễ ngang nhau Do đóthoát vị đĩa đệm cột sống cổ có thể gây chèn ép cả tủy sống rễ thần kinh ở cùngmột mức (ở đoạn cột sống thắt lưng, thoát vị gây chèn ép rễ thấp hơn) Khithoát vị đĩa đệm cột sống cổ thể trung tâm sẽ chèn ép vào sừng trước tủy sống,gây ra hội chứng tủy Nếu thoát vị cạnh trung tâm sẽ chèn ép cả tủy lẫn rễ thầnkinh, gây ra hội chứng rễ tủy kết hợp Thoát vị lỗ ghép thìđặc trưng bởi triệuchứng rễ Trong số tám đôi rễ thần kinh cổ, có một số rễ hay bị tổn thươngtrong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là: Rễ C4, C5, C6, C7, C8

- Sự tưới máu của tủy cổ: Đoạn cột sống cổ được cung cấp máu chủyếu do động mạch đốt sống [19] Động mạch tủy sống trước cấp máu cho 2/3trước tủy, động mạch tủy sống sau cấp máu cho phần còn lại Khi thoát vị đĩađệm thể trung tâm, sẽ chèn ép vào động mạch tủy sống trước gây thiếu máucục bộ ở vùng tủy tương ứng tạo nên hội chứng chèn ép tủy trên lâm sàng

1.1.5 Sự phân bố thần kinh ở cột sống cổ

Tủy cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tủy Tủy cổ rộng ra ở C3 vàrộng nhất ở C6 với chu vi 38mm Ở mỗi tầng tủy, tủy cho ra các rễ vận động vàcảm giác Rễ vận động ở sừng trước, rễ cảm giác ở sừng sau Mỗi rễ gồm từ 6 -

8 nhánh Rễ vận động và cảm giác chui qua màng cứng, hợp nhất thành rễ thầnkinh ở mỗi tầng, chui vào lỗ tiếp hợp ở giữa các đốt sống và chui ra ngoài [20].Riêng có ngoại lệ là rễ thần kinhC8thoát ra bên dưới đốt sống C7[21]

Có hai hoặc ba đôi hạch giao cảm cổ: Hạch giao cảm cổ trên, hạch giaocảm cổ giữa và hạch giao cảm cổ ngực (hạch sao) Hạch giao cảm cổ trên chianhánh vào các rễ từ C1 đến C4, hạch giao cảm cổ giữa chia nhánh cho rễC5,

C6, hạch sao chia nhánh cho các rễ từ C7 đến D2 Các hạch này còn cho cácnhánh đến tim, đám rối giao cảm quanh động mạch và các cơ quan nội tạng

khác Do đó khi thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, ngoài các triệu chứng ép rễ và

ép tủy còn có các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật

1.1.6 Giải phẫu chức năng cột sống cổ

Cột sống cổ có khả năng vận động linh hoạt hơn cột sống thắt lưng do

có sự quay quanh C2 của C1, sự trượt của khớp gian đốt sống trên góc nghiêngphù hợp và khả năng đàn hồi của đĩa đệm [19] Ở cột sống cổ, các mỏm khớp

và các khớp đốt sống không chỉ thực hiện chức năng vận động, mà còn thựchiện chức năng chịu tải trọng Các thân đốt sống cổ nhỏ và khớp với đĩa đệmkhông phải trên toàn bộ bề mặt Do đó, tải trọng tác động lên đĩa đệm cộtsống cổ lớn hơn tải trọng lên các phần khác của cột sống

Hình 1.2 Tải trọng phần đầu cơ thể tác động lên cột sống cổ

*Nguồn: theo Alizada M và cộng sự (2018)[22]

Đoạn giữa và đoạn dưới của cột sống cổ rất di động do đó dễ sinh racác rối loạn cơ học như viêm khớp - xương và thoát vị đĩa đệm Hiện naynhiều tác giả sử dụng Xquang để xác định mức độ di động này và đưa rangưỡng di động để xác định tình trạng viêm khớp xương cột sống cổ [22]

1.2 Bệnh sinh, bệnh căn thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.2.1 Bệnh sinh

Về mặt chức năng, đĩa đệm đảm bảo sự liên kết chặt chẽ giữa các thânđốt sống, đóng vai trò hấp thụ chấn động và phục vụ chức năng chịu tải trọng

của cột sống [23] Ngoài ra, nó còn tham gia vào chức năng vận động cộtsống Khi đĩa đệm bị thoái hóa sẽ ảnh hưởng đến khả năng chịu tải trọng củacác đốt sống [24].

Về cấu trúc giải phẫu, có thể đánh giá đĩa đệm như một bán khớp, trong

đó nhân nhày chứa gelatin, tương tự như khoang dịch khớp; Mặt trên và mặtdưới thân đốt sống gắn hai tấm sụn trong hyalin ví như hai chỏm khớp; Cácvòng sợi và dây chằng coi như một bao khớp Do đó, đĩa đệm cũng bị thoáihóa như tất cả các khớp khác [25]

Cột sống cổ có chức năng chống đỡ trọng lượng của đầu và hấp thụmột mức độ đáng kể các chấn động và rung xóc tác động lên não và tủy sống.Chức năng này được đảm bảo bởi các đĩa đệm và ưỡn sinh lý của cột sống cổ

Khi đĩa đệm bình thường, nếu có một tải trọng tác động lên cột sốngtheo trục dọc thì nhân nhày bẹt xuống, các vòng sợi phình ra Tải trọng đóđược chia đều theo tất cả các hướng, tạo ra các áp lực bằng nhau trên cácvòng sợi và các tấm sụn trong Do đó, tải trọng truyền xuống đốt sống bêndưới đã giảm đi nhiều

Thoát vị đĩa đệm là hậu quả của quá trình thoái hóa bắt đầu từ nhânnhày, tiếp sau đến bao sợi của đĩa đệm, thường xảy ra sau các chấn thươnglớn hoặc các vi chấn thương [23] Quá trình thoái hóa tiến triển theo tuổi vàthường phát triển ở nhiều khoang gian đốt TVĐĐCSC là tình trạng bệnh lýtrong đó nhân nhày đĩa đệm thoái hóa di lệch khỏi vị trí sinh lý [26] và xảy ranhư một biến chứng của quá trình thoái hóa cột sống cổ [27]

Khi đĩa đệm thoái hóa, nhân nhày bị thoái hóa đầu tiên, với giảm thànhphần nước và glycoprotein, do đó giảm độ căng phồng, giảm tính đàn hồi cogiãn và giảm tính bền vững của đĩa đệm Nhân nhày bị thoái hóa mất khảnăng hấp thụ lực, dẫn đến thoái hóa vòng sợi Vòng sợi trở nên mỏng manh

dễ đứt rách, xuất hiện các đường nứt kiểu nan hoa với các độ dài khác nhau(có thể xảy ra ngay dưới những tải trọng bình thường) Nếu sự căng phồng

của nhân nhày còn được duy trì ở một mức độ nào đó, mà các vòng sợi đã đứtrách nhiều thì thoát vị nhân nhày sẽ xảy ra Tiếp đó, phần đĩa đệm bị thoát vịđược bao quanh bằng tổ chức sợi có mạch máu Các mạch máu này sẽ đi tiếpvào các chỗ nứt rách của vòng sợi và hình thành sẹo.

Nếu nhân nhày đã thoái hóa nặng thì vòng sợi bị đè ép bẹt ra, vượt quágiới hạn của thân xương và chiều cao của đĩa đệm giảm xuống Các tấm sụntrong phải chịu đựng các chấn động liên tục cũng bị thoái hóa và thay thếbằng sụn sợi [28] Các thân đốt sống liền kề bị xơ hóa các cột xương, dẫn đến

sự tăng sinh xương tạo thành các gai xương Các khớp gian đốt sống và khớpmỏm móc- đốt sống cũng bị thoái hóa, làm cho các khớp bị phì đại và xuấthiện gai xương Các gai xương này đều hướng về phía lỗ ghép, làm hẹp lỗghép, chèn ép vào rễ thần kinh và động mạch đốt sống [29]

Dây chằng dọc sau bị đĩa đệm thoát vị đẩy tách ra khỏi thân đốt sốngcạnh chỗ thoát vị, kéo theo màng xương gây ra phản ứng tăng sinh xương, tạo

ra các gai xương và vôi hoá dây chằng Khi dây chằng này bị kéo giãn và vôihóa dễ đứt rách, tạo điều kiện cho loại thoát vị qua dây chằng dọc sau xuấthiện [30] Ngoài ra, dây chằng vàng cũng bị kéo giãn, giảm khả năng đàn hồi

và thoái hóa phì đại gây hẹp ống sống [29]

1.2.2 Bệnh căn

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu tìm nguyên nhân và cơ chế gây raTVĐĐCSC Đa số các tác giả nhấn mạnh hai cơ chế thoái hóa cột sống cổ vàchấn thương, trong đó thoái hóa cột sống đóng vai trò chính [31] Quá trìnhthoái hóa đang tiến triển theo tuổi, được các yếu tố vi chấn thương thúc đẩy

và một chấn thương tác động trên cơ địa một thoái hóa cột sống sẽ là cơ hộixảy ra thoát vị đĩa đệm Có nhiều kiểu chấn thương có thể gây ra thoát vị đĩađệm cấp tính như gấp cổ quá mức trong lúc húc đầu, thợ lặn khi lao đầuxuống nước, chấn thương cột sống cổ do đụng xe, bấm nắn cột sống cổ khôngđúng kỹ thuật Các chấn thương này có thể gây rách dây chằng dọc sau, dẫn

đến thoát vị đĩa đệm ra sau [32] Sự tổn thương dây chằng dọc sau ở cột sống

cổ và các biến chứng thần kinh liên quan đến tổn thương dây chằng dọc saukhông phải là hiếm gặp [33] Ngoài ra, còn một số yếu tố liên quan là vi chấnthương và bệnh nghề nghiệp như thường xuyên phải nâng vác nặng, thợ lặn,

tư thế lao động phải ngồi nhiều, quay cổ thường xuyên như thợ may, thợ đánhmáy chữ, các nghệ sỹ (piano, đánh trống, xiếc nhào lộn), vận động viên thểthao [34], và các yếu tố khác như dị dạng cột sống cổ, vai trò của stress oxyhóa

Ngoài ra, các tác giả còn nêu một số yếu tố khác có liên quan như rốiloạn chuyển hóa, dị dạng cột sống cổ, bệnh lý tự miễn, sự tham gia của nitricoxide, interleukin- beta 1, prostaglandin E2, matrix metalloproteinases, vai tròcủa stress oxy hóa và hiện tượng tăng kháng nguyên nhân tế bào trong bệnh lýthoát vị đĩa đệm[35], [36] Nói chung, có sự phối hợp của nhiều yếu tố trênmột bệnh nhân Hiện nay, việc nghiên cứu bệnh sinh, bệnh căn vẫn đang đượctiếp tục tiến hành

1.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.3.1 Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống

Theo phân loại này thoát vị đĩa đệm ra sau được chia thành ba loại[21]:

- Thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống, gây ra bệnh lý tủy

- Thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả tủy sống và rễ thần kinh, gây rabệnh lý rễ tủy

- Thoát vị bên còn gọi là thoát vị lỗ ghép chủ yếu chèn ép vào rễ thầnkinh, gây ra bệnh lý rễ

Cách phân loại này cóý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán và điều trị

1.3.2 Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau

-Theo Wood II G.W.[37]thoát vị đĩa đệm được chia làm bốn loại, theo

sự tương quan giữa khối thoát vị của nhân nhày với vòng sợi và dây chằngdọc sau:

+ Loại 1: Phồng đĩa đệm (Normal bulge), vòng sợi chưa bị rách hết,nhân nhày vẫn còn nằm trong vòng sợi nhưng lệch vị trí

+ Loại 2: Lồi đĩa đệm hay dạng tiền thoát vị (Protrusion), khối thoátvịđã xé rách vòng sợi, nằm ở trước dây chằng dọc sau

+ Loại 3: Thoát vị đĩa đệm thực sự (Extrusion), là khối thoát vị đã chuiqua dây chằng dọc sau, nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân nhày nằmtrước dây chằng dọc sau

+ Loại 4: Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời (Sequestration), là có một phầnkhối thoát vị tách rời ra khỏi phần đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, cóthể di trú đến mặt sau thân đốt sống Mảnh rời này thường nằm ngoài màngcứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy [38],[39]

Hình 1.3 Các giai đoạn của thoát vị đĩa đệm

*Nguồn: Theo Wood II G.W (1992)[37]

Cách phân loại này liên quan chặt chẽ với chỉ định và kết quả điều trị

Vì tỷ lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm tuy rất cao, nhưng không nhất

thiết phải điều trị phẫu thuật Ngược lại, kết quả phẫu thuật lại đạt cao nhất ởnhóm thoát vị có mảnh rời và tiếp đến nhóm thoát vị đĩa đệm thực sự [40].

Ngoài ra thoát vị còn được phân loại theo vị trí: Ra sau, ra trước, vàothân đốt sống (thoát vị Schmorl)

1.4 Triệu chứng lâm sàng

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, phongphú, thay đổi tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và các giai đoạncủa bệnh Các hội chứng lâm sàng thường gặp là: Hội chứng chèn ép rễ đơnthuần, hội chứng chèn ép tủy đơn thuần, hội chứng rễ- tủy kết hợp, hội chứngrối loạn thần kinh thực vật Đa số các tác giả chỉ mô tả ba hội chứng đầu tiên[41] Tuy nhiên, cũng có một số tác giả đề cập đến tất cả bốn hội chứng này.Trong quá trình phát triển của bệnh, thường trên một bệnh nhân có biểu hiệnmột hoặc nhiều hội chứng [41] Các hội chứng có thể xuất hiện đồng thời, đanxen với nhau, hoặc kế tiếp nhau, nhưng vẫn có một hội chứng chiếm ưu thế.Bệnh có thể tiến triển cấp tính, bán cấp tính hoặc mãn tính

1.4.1 Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần

1.4.1.2 Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ

Khi khối thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ và bao rễ, gây kích thích hoặc kéocăng rễ, kèm theo phản ứng viêm xung quanh rễ và các tổn thương mạch máugây phù nề, thiếu máu thứ phát, làm cho rễ rất nhạy cảm với sự va chạm Do

đó các rối loạn cảm giác xuất hiện trước các rối loạn vận động Mặc dù phầnđĩa đệm thoát vị nằm ở phía trước rễ và trước hết chạm vào các sợi vận động,nhưng do áp lực phản hồi, các sợi cảm giác sẽ bị đè ép vào dây chằng vàng.

Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày sẽ gây tổn thương sợi trục,làm ngưng dẫn truyền, gây liệt các mức độ và mất cảm giác Ngoài ra, thoát

vị đĩa đệm còn đè vào hoặc xuyên qua dây chằng dọc sau, là nơi có các tậncùng cảm giác đau của dây thần kinh quặt ngược Luschka, cũng gây ra triệuchứng đau trong hội chứng rễ

1.4.1.3 Triệu chứng lâm sàng của hội chứng rễ

Gồm có đau kiểu rễ, các rối loạn về cảm giác, vận động và phản xạtheo sự phân bố của rễ bị tổn thương, teo cơ khi ép rễ kéo dài Các triệuchứng có thể thay đổi từ rất nhẹ đến mất cảm giác và liệt hoàn toàn

- Đau kiểu rễ cổ: Đây là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất,

có các đặc điểm:

+ Khởi phát: Thường cấp tính, có thể liên quan đến chấn thương

+ Vị trí đau: Thường xuất phát từ cổ gáy, lan xuống vùng liên sống bảrồi xuống vai, cánh tay, cẳng tay và các ngón tay [20] Đau gây hạn chế vậnđộng cổ các phía Đau vùng cổ có tính định vị kém, thường không xác địnhđược điểm đau cột sống và điểm đau cạnh sống rõ như trong thoát vị đĩa đệmcột sống thắt lưng

+ Tính chất đau: Thường đau sâu trong cơ xương, cảm giác nhức nhốikhó chịu, có khi buốt nhói như dao đâm hoặc như bị điện giật Đau thườngchiếm ưu thế ở gốc chi, kèm cảm giác tê bì và dị cảm ở đầu chi

+ Đau tăng khi vận động hoặc kéo căng rễ, khi ngửa cổ quá mức hoặccúi đầu do làm hẹp lỗ ghép Đau tăng khi ho hắt hơi là dấu hiệu đặc trưng dochèn ép rễ (do tăng áp lực trong ngực và bụng)

+ Đau giảm khi nâng cánh tay và đưa tay ra sau đầu Đau thường giảmkhi điều trị nội khoa, điều này khác với đau rễ do các căn nguyên chèn ép khác

+ Tiến triển: Thường không liên tục, có thể đau tại cột sống cổ nhiềuđợt, sau đó mới đau lan xuống dưới, mỗi đợt lại lan xa hơn xuống chi Các đợtđau xuất hiện với cường độ khác nhau và thường đau rồi lại đỡ Nếu đau tiếntriển từ từ và tăng dần, cần chẩn đoán phân biệt với u tủy.

+ Dấu hiệu Spurling: Đau rễ xuất hiện khi thầy thuốc tỳ lên đỉnh đầubệnh nhân, trong khi bệnh nhân nghiêng đầu sang bên đau do làm hẹp lỗ ghép

và có thể làm tăng thể tích phần đĩa đệm lồi ra [41]

+ Dấu hiệu Lhermitte: Có cảm giác như điện giật bất ngờ lan từ cộtsống cổ xuống lưng, xảy ra khi bệnh nhân cúi đầu [41]

+ Dấu hiệu bấm chuông: Khi ấn điểm cạnh sống tương ứng với đĩađệm thoát vị, sẽ xuất hiện đau từ cổ lan xuống vai và tay theo khoanh dacủa rễ bị chèn ép Dấu hiệu này đặc hiệu và giúp xác định mức của đĩa đệmthoát vị

+ Test kéo giãn cột sống cổ: Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc kéoxương hàm dưới và xương chẩm bệnh nhân theo trục dọc với một lực khoảng10- 15 kg, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất là dấu hiệu dương tính

+ Test dạng vai: Bệnh nhân ngồi, thầy thuốc nâng tay bệnh nhân lêntrên đầu Khi các triệu chứng rễ giảm hoặc mất là dấu hiệu dương tính

Thao tác này tương tự nhưđộng tác gấp gối trong dấu hiệu Lasegue

- Rối loạn cảm giác kiểu rễ:

+ Thường đi kèm với triệu chứng đau Bệnh nhân hay phàn nàn về cảmgiác tê bì hoặc kiến bò ở khoanh da của rễ bị chèn ép Vị trí rối loạn cảm giác

có giá trị chẩn đoán định khu tốt khi xác định mức rễ bị tổn thương: Ngón cáitrong tổn thương rễ C6, ngón giữa trong tổn thương rễ C7, ngón út trong tổnthương rễ C8[23]

+ Khám cảm giác thấy giảm hoặc mất cảm giác nông kiểu khoanh da,đôi khi có cả rối loạn cảm giác sâu, nhưng nhiều khi ranh giới không rõ ràng.Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng sơ đồ cảm giác của Keegan, là sơ đồ

được nhiều tác giả sử dụng và là tài liệu giảng dạy của Bộ môn Thần kinhHọc viện Quân y.

- Rối loạn vận động: Khám vận động có thể thấy: Tổn thương C5 (yếudạng vai), tổn thương C6 (yếu gấp khuỷu), tổn thương C7 (yếu duỗi khuỷu),tổn thương C8 (yếu gấp và dạng khép các ngón tay), thường gặp dạng bại,hiếm khi bị liệt hoàn toàn và thường hay bị hạn chế vận động do đau [23]

- Rối loạn phản xạ: Khi khám có thể thấy giảm hoặc mất phản xạ gân

cơ nhị đầu trong tổn thương rễ C5, phản xạ châm quay trong tổn thương rễ C6,phản xạ gân cơ tam đầu trong tổn thương rễ C7[23]

Các tác giả đều thống nhất: Việc nắm vững các triệu chứng đặc trưngcủa tổn thương ở mỗi rễ, sẽ giúp ích cho việc chẩn đoán định khu tổn thương.Tuy nhiên, các rối loạn cảm giác, vận động và phản xạ không phải lúc nàocũng đầy đủ do đó phải chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán

1.4.2 Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần

1.4.2.1 Nguyên nhân

Thường do thoát vị trung tâm hoặc thoát vị cạnh trung tâm lớn xảy ratrên nền một hẹp ống sống cổ bẩm sinh, hoặc hẹp ống sống cổ mắc phải (docác gai xương bờ sau thân đốt sống, phì đại dây chằng dọc sau hoặc phìđạidây chằng vàng, bán sai khớp cột sống) Theo một số tác giả đường kínhtrước sau của ống sống trên ảnh chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tínhdưới 12mm là hẹp ống sống [31]

1.4.2.2 Sinh lý bệnh của bệnh lý tủy

Các đĩa đệm thoát vị nhô vào trong ống sống gây phì đại dây chằng dọcsau cục bộ, sau đó gây xơ hóa và dày dính màng tủy Tiếp theo đè vào phíatrước tủy, chèn ép động mạch tủy sống trước và các động mạch rễ trước, gâythiếu máu cục bộ [31] Các thoát vị đĩa đệm trung tâm có thể chèn ép tủy cấptính gây phù tủy, hoặc chèn ép tủy mạn tính gây mất myelin, thoái hóa mộtphần sợi trục tạo thành những kén nước khó hồi phục

1.4.1.3 Triệu chứng lâm sàng của hội chứng chèn ép tủy

- Bệnh hay gặp trong và sau tuổi trung niên; Khởi phát thường âm thầm

và tiến triển từ từ trong một thời gian dài

- Rối loạn vận động: Là các triệu chứng nổi bật nhất, biểu hiện bằng sự

mất khéo léo của hai bàn tay và thay đổi dáng đi Tê bì các đầu ngón tay làmcho bệnh nhân cử động vụng về, không làm được các động tác chính xác.Triệu chứng đầu tiên thường là đi bộ khó khăn, dễ mỏi, có thể ở cả hai chânhay chỉ một chân Dáng đi bộ điển hình là hai chân dang rộng và hay bị mấtthăng bằng Khám lâm sàng thường thấy liệt ngoại vi hai tay và liệt trungương hai chân kèm tăng trương lực cơ ở hai chân [31]

- Rối loạn cảm giác: Thường gặp tê bì ngọn chi trên, kèm theo giảm

cảm giác kiểu dẫn truyền dưới mức tổn thương ranh giới là năm hoặc sáu đốtsống bên dưới mức chèn ép tủy, gây nhầm lẫn với bệnh lý ở đoạn cột sốngngực Thường giảm cảm giác đau và nhiệt, có thể giảm cả cảm giác sâu vàcảm giác rung, nhưng cảm giác xúc giác sờ mó vẫn còn Đôi khi gặp đau sâu

và cảm giác bỏng rát thân mình và tứ chi

- Rối loạn phản xạ: Thường gặp hai kiểu: tăng phản xạ gân xương tứ

chi hoặc giảm phản xạ gân xương hai chi trên kèm tăng phản xạ gân xươnghai chi dưới, có thể có đa động, có phản xạ bệnh lý bó tháp

- Rối loạn cơ tròn: Có thể có, biểu hiện là khó đi tiểu hoặc bí tiểu[41].

Các tác giả đã mô tả năm loại bệnh lý tủy cổ do TVĐĐCSC, dựa trêncác dấu hiệu thần kinh chiếm ưu thế

- Hội chứng tủy cổ trước: Tổn thương chủ yếu bó vỏ gai và tế bào sừngtrước, thường sau chấn thương cúi quá mức, bị gai xương và mảnh đĩa đệmthoát vị chèn vào động mạch tủy trước và phần trước tủy sống, biểu hiện làliệt hoàn toàn và mất cảm giác nóng, lạnh, đau dưới mức tổn thương

- Hội chứng tủy trung tâm: Tổn thương vùng trung tâm tủy sống gồm

cả chất xám và chất trắng, biểu hiện là bại tứ chi, rối loạn vận động và cảm

giác chi trên nhiều hơn chi dưới, mất cảm giác nóng, lạnh, đau ở hai tay tươngứng với mức tổn thương, còn cảm giác sâu và cảm giác rung ở cả tứ chi.

- Hội chứng Brown- Séquard: Tổn thương nửa mặt ngang tủy, biểu hiện

là bên phía tổn thương liệt kiểu trung ương, mất cảm giác sâu và cảm giácrung; bên đối diện mất cảm giác nóng, lạnh, đau ở một hoặc hai khoanh dướichỗ tổn thương, còn cảm giác sâu và cảm giác rung [42] Đây là hội chứngđược mô tả đầy đủ lần đầu tiên vào năm 1840 bởi Charles-Édouard Brown-Séquard thông qua các thí nghiệm cắt bỏ tủy sống trên mô hình động vật [43],với nguyên nhân phổ biến là do chấn thương cột sống cổ hoặc u tủy cổ [44]còn TVĐĐCSC hiếm khi gây ra hội chứng Brown- Séquard [45], [46] vớitrường hợp được báo cáo đầu tiên năm 1928 [47], cần thăm khám kỹ lưỡng vàchụp cộng hưởng từ trước khi đưa ra chẩn đoán hội chứng này[42]

- Hội chứng tổn thương tủy cắt ngang: Các bó tháp, gai đồi thị và cáccột sau bị tổn thương, liệt tứ chi

- Hội chứng tủy cổ sau: Tổn thương chủ yếu ở các cột sau tủy sống,hiếm gặp, thường do chấn thương ngửa quá mức; mất cảm giác sâu, còn cáccảm giác khác và còn vận động, dáng đi loạng choạng, hai chân dang rộng

1.4.3 Hội chứng rễ tủy phối hợp

Đây là hội chứng thường gặp trong TVĐĐCSC.Đợt cấp tính của hộichứng rễ tủy có thể xảy ra sau một chấn thương nhẹ trên bệnh nhân cóthoáihóa cột sống cổ Các bệnh nhân có hội chứng rễ tủy thường thể hiện cáctriệu chứng tủy rõ hơn triệu chứng rễ Các rối loạn về vận động và phản xạ rõhơn các rối loạn về cảm giác; giảm cảm giác đau hay gặp hơn mất cảm giác

và cũng gặp nhiều hơn mất cảm giác sâu

1.4.4 Hội chứng rối loạn thần kinh thực vật

1.4.4.1 Nguyên nhân và bệnh sinh

- Do thoát vị đĩa đệm đè vào dây chằng dọc sau, các màng tủy, mạchmáu, là những nơi có dây thần kinh đốt sống chi phối Dây này đã được bổ

sung các sợi giao cảm từ các hạch giao cảm cổ và hạch sao, đồng thời từ cáchạch này có các nhánh đến mắt, đến tim và các cơ quan nội tạng khác.

- Khớp mỏm móc- đốt sống thoái hóa đè vào động mạch đốt sống

- Cổ tham gia vào sự phối hợp của mắt, đầu, thân mình; Đồng thờitham gia vào sự định hướng trong không gian và điều khiển tư thế

1.4.4.2 Triệu chứng lâm sàng của hội chứng rối loạn thần kinh thực vật

- Chóng mặt, mất thăng bằng, ù tai

- Mắt mờ từng cơn, đôi khi đau ở phần sau hốc mắt

- Đỏ mặt đột ngột, cơn hạ huyết áp, vã mồ hôi và tăng nhu động ruột

- Cơn đau ngực do căn nguyên cột sống cổ, hay gặp trong thoát vị đĩađệm C6-C7

- Các gai xương phía trước hoặc thoát vị đĩa đệm ra trước gây khó nuốt

do chèn ép thực quản [48]

1.5 Triệu chứng cận lâm sàng

Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng bao gồm: chụp Xquang thườngqui, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, ghi điện cơ, điện thần kinh

1.5.1 Chụp Xquang cột sống cổ thường qui

Phương pháp này cho thấy hình dáng chung của cột sống cổ, các thânđốt sống, khe liên đốt, mỏm móc, lỗ ghép Khi TVĐĐCSC có thể thấy: Mấtưỡn sinh lý, gai xương trước sau, hẹp khe liên đốt trượt đốt sống, hẹp ốngsống, hẹp lỗ ghép do gai xương Xquang thường có ưu điểm nhanh, ít tốn kémnhưng không nhìn thấy trực tiếp đĩa đệm và sự đè ép tủy sống, rễ thần kinhnên ít được chú trọng trong chẩn đoán TVĐĐCSC, chỉ dùng phối hợp vớichụp cộng hưởng từ để đánh giá tình trạng xương Ngày nay người ta còn sửdụng chụp X quang năng lượng kép

1.5.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giátrị, nó bổ xung thêm nhiều thông tin quý mà trên X quang thường quy, CHT

không thấy CLVT cho thấy rõ cấu trúc xương cột sống và liên quan của nó vớiống sống, lỗ ghép Trong bệnh lý hẹp ống sống, nó cho phép phân biệt nguyênnhân gây hẹp do chồi xương, phì đại mấu khớp hay nguyên nhân từ dây chằngphía sau Hình ảnh chụp CLVT tốt hơn so với X quang thường trong đánh giáhình thái cột sống nói chung và đánh giá trước phẫu thuật cột sống nói riêng[49] Những nghiên cứu gần đây ở nhiều nước cho thấy rằng chụp CLVT vùngcột sống cổ là cần thiết trước và sau khi tiến hành các điều trị can thiệp [50],[51], [52] Ngoài ra, trong các nghiên cứu gần đây còn sử dụng chụp cắt lớp vitính năng lượng kép (dual-energy computed tomography - DECT) để đánh giálưu lượng máu đến tủy sống ở bệnh nhân thoái hóa cột sống, từ đó có thể dựbáo nguy cơ dẫn đến thoái hóa và thoát vị đĩa đệm [53].

1.5.3 Chụp cộng hưởng từ

1.5.3.1 Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ được sử dụng để chẩn đoán các khối bệnh lý trongnão từ 1979- 1980 Đến nay, phương pháp chẩn đoán hình ảnh này ngày càngđược ứng dụng rộng rãi Chụp CHT cho hình ảnh không gian ba chiều với cáclớp cắt ở nhiều bình diện khác nhau và độ tương phản cao của các tổ chứcphần mềm Chụp CHT cho phép đánh giá được cả tủy sống, rễ thần kinh, đĩađệm, dịch não tủy, dây chằng và mạch máu Phương pháp này rất an toàn,không phải dùng thủ thuật can thiệp, không dùng thuốc cản quang và khônggây nhiễm xạ cho bệnh nhân và thầy thuốc Các tác giả đều kết luận: chụpCHT là xét nghiệm số một để đánh giá về cột sống, đặc biệt trong chẩn đoánTVĐĐCSC, cho phép loại trừ các tổn thương bên trong tủy sống Ngoài rachụp CHT là phương pháp có giá trị trong đánh giá hiệu quả điều trị TVĐĐ[54], [55]

- Chỉ định chụp CHT: CHT là kỹ thuật hình ảnh hoàn thiện nhất hiệnnay, cho phép chẩn đoán được những bệnh ở não và tủy sống mà chụp CLVTkhông chẩn đoán được Ngày nay chỉ định chụp CHT tương đối rộng rãi

- Chống chỉ định chụp CHT: Người bệnh mang máy tạo nhịp, người cómảnh kim khí, kim loại ở cột sống, BN thay khớp háng hoặc sau mổ tủy sốngcòn để lại những clip cầm máu

Trên ảnh CHT, đĩa đệm có ranh giới rõ, là tổ chức giảm tín hiệu trênảnh T1, tăng tín hiệu trên ảnh T2 do có nhiều nước Khối đĩa đệm thoát vị làphần đồng tín hiệu với đĩa đệm nhô ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống vàkhông ngấm thuốc đối quang từ

+ Các ảnh cắt dọc giúp đánh giá toàn bộ cột sống cổ, vị trí và số tầngthoát vị

+ Các ảnh cắt ngang cho thấy các kiểu thoát vị trung tâm, cạnh trungtâm và lỗ ghép Phối hợp cả ảnh dọc và ngang đánh giá được mức độ thoát vịchèn ép vào tủy sống và rễ thần kinh, gây đè ép khoang dịch não tủy và phùtủy cùng mức

Nhiều tác giả đã nghiên cứu vai trò của hẹp ống sống cổ trong bệnh lýTVĐĐCSC và sử dụng đường kính trước sau của ống sống để tiên lượngbệnh Tuy nhiên, sự khác biệt của các phép đo đường kính trước sau khôngchỉ bị ảnh hưởng bởi yếu tố di truyền và nội tiết ở các quần thể khác nhau màcòn bị ảnh hưởng bởi độ phóng đại của hình ảnh X quang thông thường [56]

Để khắc phục sự khác biệt Torg J và Pavlov H đề xuất phương pháp đánhgiá mức độ hẹp mới bằng cách lấy kích thước ống sống chỗ hẹp nhất chia chođường kính trước sau của đốt sống, tỷ lệ này gọi là Tỷ lệ Torg Các bệnh nhân

có đường kính ống sống dưới 12 mm và tỷ lệ Torg (Torg-Ratio) nhỏ hơn 0,8được coi là hẹp ống sống cổ [56]

1.5.3.2 Phân loại thoát vị đĩa đệm dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ

Phân loại MSU

Phân loại MSU (Michigan State University) là số đo TVĐĐ trên CHT,được các nhà khoa học thuộc trường Đại học Michigan State University - Mỹnghiên cứu và thực hiện từ giữa năm 1992 đến 1995, sau đó đã được nghiên

cứu, phát triển từ năm 2000 đến 2002 Thay vì sử dụng các thuật ngữ giảiphẫu và ước lượng kích thước chủ quan, phân loại MSU đã đưa ra vị trí vàkích thước trong ba gia số chính xác, đơn giản 1-2-3 và ABC, tất cả được lấy

từ một phép đo duy nhất, mô tả chính xác và khách quan hơn về mức độ củaTVĐĐ[57]

Chủ yếu là nghiên cứu hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim chụp CHT.Việc đo đạc được lấy từ T2 ở bình diện cắt ngang để chẩn đoán thoát vị đĩađệm, đồng thời phân tích các hình ảnh và chỉ số sau:

Khu vực B và C rõ ràng giải phẫu không gian hạn chế hơn khu vực A –nơi tập trung ở giữa ống sống Do đó, khi thoát vị xảy ra ở khu vực B và Cthường sẽ tác động lớn hơn trên các dây thần kinh sống

Phân loại MSU đã dựa trên cả kích thước và vị trí của khối thoát vị trênCHT, trong tương quan với các triệu chứng lâm sàng thích hợp để đưa ra việclựa chọn phẫu thuật Theo đó, thoát vị 2B thường có hội chứng trên lâm sàng,thoát vị 2AB là khá phổ biến và từ mức độ 2B, 2AB theo MSU là có chỉ địnhphẫu thuật

Hình 1.4 Phân loại thoát vị đĩa đệm theo vị trí và kích thước

*Nguồn: Mysliwiec L.W và cộng sự (2009) [57]

321

“Độ chèn ép thần kinh” của Nguyễn Văn Chương

Tác giả Nguyễn Văn Chương năm 2015 [58] đã đề xuất dùng “Độ chèn

ép thần kinh” trên hình ảnh CHT để đánh giá mức độ chèn ép do đĩa đệm

thoát vị gây nên, đảm bảo nguy cơ chèn ép đối với tủy và rễ thần kinh là

tương đương nhau “Độ chèn ép thần kinh” được xác định trên hình ảnh cắt

ngang đốt sống, ngang mức đĩa đệm thoát vị chèn ép vào ống sống nặng nềnhất trên hình ảnh CHT

+ Q: Điểm cực sau ống sống (nằm trên mặt trong của cung sau đốtsống) Q’: Giao điểm của 2 đường thẳng a và b (giao cắt vuông góc)

+ M: Điểm sau của thân đốt sống (nhô sâu nhất vào ống sống) của bênthoát vị M’: Điểm tương ứng ở bên đối diện

+ P: Điểm sau của lỗ liên đốt sống (chỗ hẹp nhất; nằm ở mặt trong của

lá sống bên thoát vị) P’: Điểm tương ứng bên đối diện

+ C: Điểm đường chéo - cung sau (Giao điểm của đường chéo BQ’ vớiphía trong của cung sau bên thoát vị)

Hình 1.5 Độ chèn ép thần kinh của Nguyễn Văn Chương

*Nguồn: Theo Nguyễn Văn Chương (2015) [58]

“Độ chèn ép thần kinh” được chia thành 4 độ vàđược gọi làđộ 1; độ

2; độ 3; độ 4, tương ứng các số trong hình vẽ Trong đó độ 1 là nhẹ nhất vàđộ

4 là nặng nhất

Mỗi “Độ chèn ép thần kinh” là một khoảng diện tích nằm giữa các

đường thẳng song songvà có trục là đường thẳng cách đều giữa tủy sống và rễ

thần kinh trong ống sống.“Độ chèn ép thần kinh” được phản ảnh gián tiếp qua

mức độ chèn ép của ống sống (về mặt hình thái) hướng theo một trục nằm giữa

tủy sống và rễ thần kinh và do đĩa đệm thoát vị gây nên.Có thể ứng dụng “Độ chèn ép thần kinh” để đánh giá mức độ nặng nề của tình trạng bệnh lý TVĐĐ

về mặt hình thái cho cả CSC, cột sống lưng và cột sống thắt lưng.“Độ chèn ép thần kinh” có thể được ứng dụng để chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị

TVĐĐ trên lâm sàng và cần được nghiên cứu để tiếp tục hoàn thiện thêm

1.5.4 Ghi điện cơ

Ghi điện cơ ít có giá trị trong chẩn đoán TVĐĐCSC, nhưng có thể giúpchẩn đoán phân biệt bệnh lý rễ với bệnh lý thần kinh ngoại vi Kỹ thuậtthường dùng làđo tốc độ dẫn truyền thần kinh hoặc đo điện thế gợi vận độngvàđiện thế gợi cảm giác bản thể Ghi điện cơ kèm chụp cộng hưởng từ có hìnhảnh chèn ép rễ, làm tăng độ chính xác của chẩn đoán, nhưng chèn ép rễ có thểtồn tại ngay cả khi điện cơ đồ bình thường

1.5.5 Ghi điện thần kinh

Khảo sát dẫn truyền thần kinh là phương tiện chẩn đoán điện rất tiệních cho việc xác định chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên Trong các bệnhthần kinh ngoại biên mất myelin, tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh giảmnhiều, trong khi bệnh thần kinh ngoại biên sợi trục, tốc độ dẫn truyền của dâythần kinh gần như bình thường hay chỉ giảm rất ít Khảo sát dẫn truyền thầnkinh phối hợp với điện cơ kim giúp cho việc chẩn đoán hiện tượng mất phân

bố thần kinh Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh bao gồm đo thời gian tiềmvận động ngoại vi (vận động và cảm giác), tốc độ dẫn truyền của dây thần

kinh (NCV Nerve conduction velocity) bao gồm tốc độ dẫn truyền vận động(MCV) và tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV) và thời gian tiềm của sóngF(vận động) Thường chỉ đo được trên một số dây thần kinh như dây thầnkinh giữa hoặc trụ và quay cho chi trên, dây chày sau, dây hiển và mác nônghoặc mác sâu cho chi dưới[59], [60].

1.5.5.1 Ghi dẫn truyền vận động

Khảo sát dẫn truyền vận động bằng cách kích thích một lần một dây thầnkinh vận động trên hai điểm khác nhau của dây này với một cường độ kíchthích trên ngưỡng tối đa, ghi nhận đáp ứng dưới dạng một phức hợp điện thếhoạt động của cơ (gọi là CMAP) nhờ một điện cực bề mặt gắn trên cơđược dâythần kinh đó chi phối, nhưthăm dò về dẫn truyền vận động trên dây thần kinhgiữa, trong đó dây thần kinh giữa được kích thích tại một điểm ở cổ tay (điểmđầu xa) và tại một điểm ở khuỷu tay (điểm đầu gần) Với mỗi lần kích thíchnhư vậy, cơ dạng ngón cái ngắn đáp ứng trên phương diện điện học bằng mộtCMAP mà một điện cực ghi nhận gắn trên bụng của cơ này sẽ ghi nhận được.Khoảng thời gian từ lúc kích thích tại điểm đấu xa cho đến lúc xuất hiệnCMAP được gọi là tiềm thời vận động ngoại vi, tiềm thời này được tính bằng

ms Thời gian dẫn truyền vận động được tính ra bằng cách lấy tiềm thời đầugần trừ đi với tiềm thời đầu xa Khoảng cách giữa điểm đầu gần và điểm đầu xađược đo bằng một thước dây tính bằng mm Tốc độ dẫn truyền vận động củadây thần kinh tính bằng cách lấy khoảng cách giữa hai điểm chia cho thời giandẫn truyền giữa hai điểm và tính theo đơn vị m/s [59]

Trong khảo sát dẫn truyền vận động, biên độ và hình thù của CMAPcũng được phân tích Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh vận động chỉđược thực hiện trên một số dây thần kinh mà người ta có thể kích thích được:

Ở chi trên là dây thần kinh giữa, dây trụ và dây quay, ở chi dưới là dây thầnkinh ngồi, dây đùi, dây chày sau và dây mác

1.5.5.2 Ghi dẫn truyền thần kinh cảm giác

Thời gian tiềm cảm giác tính từ lúc kích thích điện tới lúc thu đượcsóng đáp ứng[59], [60] Giữa các thụ cảm thể cảm giác và dây thần kinhkhông có một synap nào ngăn cách Do vậy, dù kích thích thuận chiều hayngược chiều, thời gian tiềm cảm giác cũng chỉ gồm thời gian dẫn truyền trênchính dây thần kinh đó, không có thời gian để vượt qua synap và lan tỏa dọc

cơ chi phối Vì vậy, để đo được tốc độ dẫn truyền cảm giác, ta chỉ cần kíchthích điện tại một vị trí

Gọi thời gian tiềm cảm giác là t, khoảng cách từ điện cực ghi đến cựckích thích là d Ta có tốc độ dẫn truyền cảm giác theo công thức v = d/t

Biên độ là độ lớn của sóng cảm giác ghi được, tính từ điểm thấp nhất(dưới đường đẳng điện) cho tới điểm cao nhất (trên đường đẳng điện)

Trong các bệnh cơ và bệnh neuron vận động, đường cảm giác không bịảnh hưởng, nên thời gian tiềm cảm giác và biên độ của cảm giác là bìnhthường [59] Nếu bệnh nhân mất cảm giác, nhưng SCV và biên độ của đápứng cảm giác là bình thường, ta nghi tổn thương trước hạch của rễ sau

1.5.5.3 Ghi sóng F

Sóng F là sóng muộn, sau sóng vận động M (motor) và ghi được ở tất

cả các dây thần kinh vận động Khi một dây thần kinh bình thường được kíchthích điện, tạo ra một điện thế hoạt động, xung thần kinh truyền ngược vềthân, đến tế bào sừng trước tủy sống, một số tế bào đáp ứng lại bằng cáchphát xung điện, xung điện này đi xuôi theo chính sợi thần kinh đó về cơ bắp,gây co cơ nhẹ và tạo ra sóng F Nhờ đó, người ta biết được thời gian tiềmtàng, tỉ lệ sóng F và hiệu số thời gian tiềm tàng sóng F-M Để phỏng đoántình trạng dẫn truyền vận động của đoạn rễ và đám rối của các dây thần kinh,qua hệ thống máy tính, cho ta biết được những thông số theo Menu

Khi kích thích dây thần kinh vận động, xung thần kinh di chuyển theo 2hướng: Hướng ly tâm cho đáp ứng co cơ (CMAP), dùng để đo DML và MCV

và hướng hướng tâm, đi ngược về phía các rễ trước của tủy sống, kích động

các neuron vận động của sừng trước tủy sống Một số neuron phát ra xungthần kinh theo hướng ly tâm, tạo nên một co cơ nữa sau đáp ứng M còn gọi làsóng F [60] Hay nói cách khác sự hình thành sóng F là do hiện tượng phóngđiện ngược trở lại của neuron vận động [59] Khi bị kích thích, không phải tất

cả các neuron của sừng trước tủy sống đều đáp ứng, mà chỉ có một nhóm nhỏđáp ứng, do vậy sóng F có biên độ nhỏ hơn nhiều so với CMAP Khi dichuyển điểm kích thích từ phía trung tâm ra phía ngoại vi thì thời gian tiềmcủa CMAP sẽ ngắn lại nhưng thời gian tiềm của sóng F lại dài ra, và sóng sẽđứng càng cách biệt ra xa so với đáp ứng M(CAMP) Nếu phong bế hoàn toàndây thần kinh bằng procain ở phía trung tâm và kích thích dây đó ở phía ngoạibiên thì CAMP còn nguyên nhưng sóng F mất Sóng F hầu như không thayđổi khi cắt đứt dễ sau của tủy sống Ngoài ra, mỗi một xung điện hướng tâmkhác nhau sẽ cho đáp ứng của một nhóm neuron khác nhau Kết quả là khikích thích nhiều lần vào cùng một dây thần kinh, ta lại được những sóng F cóhình dạng và thời gian tiềm luôn thay đổi

Thông thường người ta hay dùng chuỗi 16 kích thích, gọi số sóng F cóđược là n (n ≤ 16), ta có tần số xuất hiện sóng F (F wave frequency) n/16, quithành %

Mỗi một sóng F có một thời gian tiềm khác nhau Từ các sóng F cóđược, ta có được sóng F có thời gian tiềm ngắn nhất (F-wave minimumlatency) và tính được thời gian tiềm trung bình của tất cả các sóng F (F-wavemean latency)

Như trên đã phân tích, sóng F phản ánh tốc độ dẫn truyền dọc trên toànchiều dài của dây thần kinh, đặc biệt là phản ánh được tốc độ ở đoạn gốc và rễthần kinh, nó cũng phản ánh khả năng chịu kích thích của các neuron vậnđộng sừng trước của tủy sống Do đó nó hữu ích khi khảo sát các bệnh liênquan đến các cấu trúc này [59]:

- Với bệnh lý rễ và đám rối: Với CMAP và M chúng ta chỉ kiểm trađược khả năng dẫn truyền thần kinh của dây thần kinh ở đoạn ngoại biên Vớiđoạn thần kinh ở trên nữa ta phải dùng đến sóng F Nếu thời gian tiềm ngoạibiên và tốc độ dẫn truyền vận động là bình thường nhưng thời gian tiềm củasóng F lại dài bất thường, suy ra đoạn dẫn truyền bị chậm nằm ở phía trên:đoạn gốc của dây thần kinh, các đám rối thần kinh hoặc rễ trước Tuy nhiênsóng F có đường dẫn truyền quá dài nên bất thường sóng F chỉ có tính chấtgợi ý, không giúp định khu chính xác vị trí tổn thương.

- Trong bệnh neuron vận động (xơ cột bên teo cơ): Do các neuron vậnđộng sừng trước tủy sống bị tổn thương nên sóng F bị giảm tần số và đơn điêu

về hình dạng

- Hội chứng Guillain-Barre và các bệnh đa dây thần kinh: Ở giai đoạnsớm thấy bất thường sóng F trong khi MCV và SCV có thể vẫn bình thường

- Trong bệnh thần kinh trung ương: Trong giai đoạn liệt mềm thì sóng

F có thể giảm hoặc mất hẳn, nhưng trong giai đoạn co cứng thì sóng F lại tăngtần số

1.6 Điều trị

Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ hiện nay gồm:Điều trị bảo tồn, điều trị phẫu thuật và các phương pháp can thiệp khác

1.6.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị nội khoa thoái hóa CSC nói chung và TVĐĐCSC là mộtphương pháp điều trị tổng hợp gồm: Bất động cột sống cổ trong giai đoạn cấp,các loại thuốc, xoa bóp và kéo dãn cột sống cổ, kết hợp với vật lý trị liệu,[61], [62]

Theo các tác giả, điều trị nội khoa có vai trò lớn trong việc giảm triệuchứng, nhất là triệu chứng đau, phục hồi chức năng vận động đã bị hạn chế dođau và góp phần vào phục hồi sau phẫu thuật [63], [64] Phương pháp này cóhiệu quả tốt nhất với các bệnh nhân bị bệnh lý rễ cổ cấp Trong quá trình điều

trị nội khoa, phải luôn theo dõi bệnh nhân và khám xét định kỳ Nếu phát hiện

có các triệu chứng thần kinh tiến triển, cần chẩn đoán xác định và chuyểnphương pháp điều trị Diwan S và cộng sự (2012) phân tích 34 nghiên cứuđiều trị bào tồn thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Kết quả cho thấy điều trị bảo tồnbằng tiêm ngoài màng cứng kết hợp Lidocain với corticoid là có hiệu quảtrong các trường hợp này [65] Manchikanti L và cộng sự (2015) cũng khẳngđịnh hiệu quả của điều trị bằng tiêm ngoài màng cứng với corticoid trong điềutrị bảo tồn TVĐĐCSC [66]

1.6.1.1 Chỉ định điều trị bảo tồn

- Các bệnh nhân có hội chứng rễ đơn thuần

- Các bệnh nhân có hội chứng tủy mức độ nhẹ nhưng ổn định, khôngtiến triển

- Các bệnh nhân trẻ, tiến triển cấp tính, sau chấn thương

- Các bệnh nhân có chống chỉđịnh điều trị ngoại khoa

- Cận lâm sàng: Phồng đĩa đệm (vòng sợi chưa bị rách hết), có chèn ép

rễ, không chèn ép tủy, hoặc ép tủy mức độ nhẹ, không hẹp ống sống[67]

1.6.1.2 Các phương pháp điều trị bảo tồn

- Bất động cột sống cổ

Trong giai đoạn cấp đang đau nhiều, bệnh nhân cần nằm nghỉ tạigiường, đeo nẹp cổ khi ngồi và khi đi lại trong một hai tuần đầu, có tác dụnggiảm phù nề ở rễ, đỡ đau cột sống Yêu cầu của nẹp cổ là bên ngoài cứng, bêntrong mềm, có chiều cao đủ để chẩm và hàm dưới tì trực tiếp lên thành nẹp,

có thể tháo ra và đeo vào dễ dàng, không nên đeo nẹp quá lâu để tránh loạndưỡng các cơ Phải hướng dẫn bệnh nhân tránh các tư thế có thể gây chèn épthêm như: Tránh ngửa hoặc nghiêng đầu quá mức, tránh xoay đầu sang bêntổn thương Các bệnh nhân có mất ưỡn sinh lý cột sống cổ khi nằm cần kê gối

ở vùng gáy, một nghiên cứu năm 2018 của Fazli F và cộng sự ở Cộng hòa

Iran cho thấy việc sử dụng gối cao su tiện dụng có thể làm giảm đáng kể tìnhtrạng chèn ép dây rễ thần kinh [68].

- Liệu pháp dùng thuốc:

Là biện pháp chủ yếu để điều trị triệu chứng Có thể dùng các thuốcgiảm đau chống viêm không corticoid [69], [70] các vitamin nhóm B, cácthuốc giãn cơ vân, an thần Theo các tác giả, không có thuốc điều trị đặc hiệuthoát vị đĩa đệm Tuy nhiên, các thuốc có thể cắt tạm thời một khâu của cungphản xạ đau, là một yếu tố bệnh sinh gây co thắt mạch máu Do đó, thuốccũng có vai trò điều trị căn nguyên ở một mức độ nhất định

Tác dụng của kéo giãn cột sống cổ

+ Làm giảm áp lực nội đĩa đệm: Dưới tác dụng của lực kéo giãn, hai

thân đốt sống kế cận tách xa nhau, làm tăng chiều cao khoang gian đốt sống,thể tích khoang gian đốt sống tăng làm giảm áp lực trong khoang gian đốtsống (áp lực nội đĩa đệm) [72] Giảm áp lực nội đĩa đệm dẫn tới hai hệ quả:

* Làm tăng lượng dịch thấm vào đĩa đệm, giúp nhân nhầy và đĩa đệmcăng phồng trở lại, tăng dinh dưỡng cho đĩa đệm

* Làm mở rộng khoang đốt sống [73], [74] do đó có thể giúp thu nhỏ

thể tích đĩa đệm bị lồi hoặc đĩa đệm thoát vị nếu vùng đĩa đệm và nhân nhầy

thoát vị chưa bị xơ hoá Điều này đã được chứng minh bằng các nghiên cứu

có chụp bao rễ thần kinh và chụp CHT [75]

Cần lưu ý: Nếu kéo với lực lớn, thời gian đủ dài hoặc kéo với lực vừa

phải nhưng thời gian kéo quá dài sẽ gây phù nề đĩa đệm Hậu quả là làm tăng áplực nội đĩa đệm sau kéo, làm tăng thể tích lồi đĩa đệm hoặc thể tích đĩa đệm thoát

vị, tăng chèn ép rễ thần kinh gây đau tăng Vì vậy, chọn lực kéo và thời gian mộtlần kéo thích hợp có ý nghĩa quan trọng quyết định kết quả điều trị

+ Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và cột sống: Kéo giãn cột sống

giúp điều chỉnh lại các di lệch, đặt lại vị trí khớp đốt sống, điều chỉnh tư thếlệch vẹo cột sống, giúp giảm đau, giảm tiến triển của quá trình thoái hoá khớpđốt sống

+ Giảm chèn ép rễ thần kinh: Kéo giãn làm tăng đường kính dọc của

khe gian đốt sống cả trong thời gian kéo và sau khi kéo (vì đĩa đệm được căngphồng trở lại, chiều cao khoang gian đốt sống tăng), làm giảm chèn ép rễ thầnkinh, giảm các triệu chứng kích thích rễ, giảm đau [76]

+ Làm giãn cơ thụ động: Do kích thích rễ thần kinh và đau gây co cứng

cơ Kéo giãn làm giãn cơ thụ động, giảm co cứng cơ, giảm đau, giảm lệch vẹocột sống Cần lưu ý, nếu tăng lực kéo nhanh có thể gây kích thích làm tăng cocứng cơ Do đó, ở những bệnh nhân đang có đau cột sống cổ cấp, cần tăng lựckéo từ từ

Có thể nói trên lâm sàng kéo giãn cột sống mang lại kết quả rất khả quan: giảm hội chứng đau cột sống, giảm hội chứng chèn ép rễ thần kinh, giảm cong vẹo cột sống, giảm co cứng cơ, tăng khả năng vận động và tính linh hoạt của cột sống.

Hiện nay, nhiều tác giả coi đây là một khâu quan trọng trong điều trịbệnh sinh của TVĐĐCSC[5], [6], [77] Việc lựa chọn trọng lượng kéo dựavào trọng lượng của bệnh nhân và khả năng chịu đựng của họ Trọng lượngkéo khởi đầu thường từ 3- 4kg, sau tăng dần đến mức tối đa bệnh nhân chịu

đựng được thì duy trì, rồi giảm dần trước khi kết thúc liệu trình kéo Mỗi lầnkéo từ 15 đến 20 phút, ngày kéo từ một đến ba lần và một liệu trình kéo từ 10đến 20 ngày Trong các thoát vị một bên, cần kéo ưu tiên bên dễ bị đau (đầubệnh nhân cần nghiêng sang bên lành một góc 15- 20º) Có thể kéo trong tưthế ngồi hoặc nằm và dùng quang treo Glisson để đỡ cằm và vùng chẩm [78].Thiết bị kéo phải điều chỉnh được hướng kéo cho phù hợp với từng bệnhnhân, sao cho họ cảm thấy thoải mái và cơ bắp thư giãn nhất Sau khi kéogiãn cần đeo nẹp cố định cổ 1- 2 giờ, hoặc nằm nghỉ 15- 20 phút Những bệnhnhân có phản ứng nặng như xuất hiện nhức đầu, buồn nôn thì không nên ápdụng kéo.

Hiện có nhiều phương pháp kéo giãn cột sống như kéo giãn liên tục,kéo giãn bằng lực tự trọng, kéo bằng lực đối trọng, kéo giãn dưới nước, kéogiãn bằng xung lực với nhiều thiết bị kéo giãn khác nhau Mỗi loại thiết bị

có những ưu nhược điểm riêng Trong đó thiết bị kéo giãn bằng nẹp khôngkhí được đưa vào sử dụng và bước đầu chứng tỏ có nhiều ưu điểm như tínhlinh động, nhẹ nhàng được sử dụng bởi một thiết bị kéo giãn cá nhân, thuậnlợi mà vẫn đảm bảo được tác dụng điều trị của nó Disk Dr CS-300 của hãng

gia tăng độ thoải mái cho người đeo trong quá trình điều trị Tại Việt Nam,Disk Dr CS-300 đang được các bác sĩ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội

108, Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện Châm Cứu Trung Ương, Bệnh việnQuân y 354 sử dụng cho nhiều bệnh nhân và nhận được phản hồi rất tốt từphía người bệnh

Thiết bị kéo giãn bao gồm ba phần chính: (1) phần ôm bả vai tạo nênđáy của thiết bị, (2) phần ở giữa có hình dạng phù hợp ôm vào cổ có thể giãn

ra khi bơm khí vào, (3) phần đỡ cằm giúp truyền lực để kéo giãn

Khi thiết bị được bơm khí vào thì phần giữa của thiết bị có hình dạngphù hợp sẽ giãn ra và có tác dụng kéo giãn vùng cổ Phía ngoài của phần này