Bệnh lao vẫn là một trong các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nhất trên thế giới. Năm 2013, ước tính khoảng 9 triệu người bệnh lao và 1,5 triệu người chết vì căn bệnh này 1. Bệnh lao phổi tiếp tục là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở cả các nước đang phát triển và phát triển, đặc biệt là đồng nhiễm HIV 2. Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 12 trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới3. Ở nước ta, bệnh lao là bệnh ưu tiên hàng đầu, với chương trình kiểm soát bệnh lao quốc gia, một mạng lưới cung cấp toàn diện phác đồ điều trị DOTS trên toàn quốc. Trong năm 2015, ở nước ta có hơn 102.000 ca lao mới mắc, mỗi ngày có khoảng 280 ca bệnh được chẩn đoán và 44 ca tử vong do lao 3. Nhiều thập kỷ qua, kỹ thuật nuôi cấy thông thường với kính hiển vi soi đờm có độ nhạy kém là xét nghiệm chính để chẩn đoán lao phổi, thời gian tiến hành dài, mất vài tuần4. Kỹ thuật nuôi cấy trong môi trường chất lỏng phát hiện sự tăng trưởng của vi khuẩn lao, nhưng thời gian trung bình của của xét nghiệm vẫn dài (21 ngày) 2. Thời gian xét nghiệm lâu làm chẩn đoán và điều trị muộn, ảnh hưởng đến sức đề kháng và lây truyền các chủng kháng thuốc2. Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, sự ra đời của các xét nghiệm chẩn đoán mới đã làm cho việc kiểm soát lao hiệu quả hơn nhiều5. GeneXpert là một kỹ thuật mang tính đột phá tích hợp của 3 công nghệ (tách gien, nhân gien và nhận biết gien). Hệ thống GeneXpert MTBRIF được sử dụng cho việc phát hiện vi khuẩn lao và phát hiện kháng với Rifampicin dựa trên việc phát hiện đoạn gen đặc trưng rpoB của vi khuẩn lao và những đột biến trên những gen này khi được phát hiện tương ứng với khả năng kháng với thuốc Rifampicin 6. Quy trình thao tác của kỹ thuật nhanh và xét nghiệm cho cả hai kết quả là sự hiện diện của vi khuẩn lao và vi khuẩn lao kháng rifampicin trong thời gian chưa đầy 2 giờ, nhanh hơn nhiều so với thời gian kiểm tra độ nhạy thuốc thông thường. Hơn nữa, xét nghiệm sử dụng phối hợp các biện pháp gây khạc đờm ở những bệnh nhân khó khạc đờm nên việc chẩn đoán có độ chính xác và dễ dàng hơn nhiều 5. Bên cạnh đó, phương pháp lấy đờm bằng khí dung nước muối ưu trương là kỹ thuật giúp loãng đờm, kích thích ho và người bệnh dễ dàng khạc đờm ra ngoài. Đây là phương pháp được đánh giá có độ an toàn cao, ít xâm nhập, chi phí thấp, hiệu quả cao trong việc tăng khả năng tìm thấy vi khuẩn lao trong bệnh phẩm đờm 7, 8. Anderson và cộng sự đã so sánh khí dung nước muối ưu trương và nội soi phế quản trong việc lấy mẫu bệnh phẩm tìm vi khuẩn lao và cho biết khả năng chẩn đoán của hai biện pháp này là tương đương nhau 7. Nhiều năm nay, ở nước ta, xét nghiệm này cũng đã được ứng dụng đưa vào chẩn đoán tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh và đã đem lại nhiều giá trị cho kiểm soát bệnh lao. Nhằm giúp các bác sỹ có thêm minh chứng về hiệu quả của xét nghiệm Xpert MTBRIF trong đờm sau khí dung NaCl 5% trong chẩn đoán bệnh nhân nghi lao từ đó đưa ra chẩn đoán chính xác và kế hoạch điều trị tốt nhất cho người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét kết quả của xét nghiệm GeneXpert MTBRIF trong đờm sau khí dung NaCl 5% ở bệnh nhân nghi lao tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghi lao phổi tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. 2. Nhận xét kết quả xét nghiệm GeneXpert MTPRIF trong đờm sau khí dung NaCl 5% ở bệnh nhân nghi lao phổi tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.
Trang 1NGUYỄN CÔNG TUẤN
NHẬN XÉT KẾT QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM GENEXPERT MTB/RIF TRONG ĐỜM SAU KHÍ DUNG NACL 5% Ở BỆNH NHÂN NGHI LAO TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
HÀ NỘI - 2019
Trang 2NGUYỄN CÔNG TUẤN
NHẬN XÉT KẾT QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM GENEXPERT MTB/RIF TRONG ĐỜM SAU KHÍ DUNG NACL 5% Ở BỆNH NHÂN NGHI LAO TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số đào tạo : CK 62722005
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS Phan Thu Phương
HÀ NỘI - 2019
Trang 3lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
PGS.TS Phan Thu Phương – Giảng viên cao cấp Nội tổng hợp,
Trường Đại học Y Hà Nội, người đã giúp tôi phát triển ý tưởng, định hướngnghiên cứu ngay từ những ngày đầu làm luận văn và đã tận tình hướng dẫn,tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận văn này
Các Quý Thầy, Cô trong Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y HàNội đã trực tiếp giảng dạy, truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm cho tôi trongsuốt thời gian học tập, rèn luyện tại nhà trường và đã đóng góp nhiều ý kiếnquý báu cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này
Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y
Hà Nội và toàn thể cán bộ của Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai đã tạođiều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn
Cuối cùng, tôi xin xin dành trọn tình yêu thương và lòng biết ơn sâu sắcsâu sắc tới cha mẹ, anh chị em và bạn bè đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, độngviên, khuyến khích, tạo mọi điều kiện giúp tôi học tập
Tôi xin ghi nhận những tình cảm quý báu và công lao to lớn đó
Hà Nội, ngày tháng 9 năm 2019 Học viên
Nguyễn Công Tuấn
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
- Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện Kết quả nghiên cứu chưa được công bố trong công trình, tài liệu nào
Hà Nội, ngày tháng 9 năm 2019
Học viên
Nguyễn Công Tuấn
Trang 5AFB Acid Fast Bacillus
(Trực khuẩn kháng acid) AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)CLVT Chụp cắt lớp vi tính
DNA Deoxyribonucleic acid
DOTS Directly Observed Treatment Short course
(Điều trị lao ngắn ngày có giám sát) HIV Human Immunodeficiency Virus
(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) MDR Multi-Drug Resistant
(kháng đa thuốc)MGIT Multi Growth Indicator Tube
(Nhận diện sự phát triển của trực khuẩn lao trong ống nghiệm)PCR Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi Polymerase) WHO Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Ozganization) Xpert MTB/
RIF
Xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để nhận diện
vi khuẩn lao kể cả vi khuẩn lao kháng Rifampicin
Trang 6YĐẶT VẤN
Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Bệnh lao và tình hình bệnh lao 3
1.1.1 Khái niệm bệnh lao và vi khuẩn lao 3
1.1.2 Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam 5
1.2 Lao phổi 6
1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi 7
1.2.2 Phân loại lao phổi 7
1.3 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi 9
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh lao phổi 9
1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh 10
1.4 Phương pháp lấy đờm tác động 18
1.5 Triển khai, đánh giá kỹ thuật Xpert MTB tại Việt Nam cho đến nay 20
1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 20
1.6.1 Các nghiên cứu trong nước 20
1.6.2 Một số nghiên cứu ngoài nước 21
Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1 Địa điểm nghiên cứu 23
2.2 Thời gian nghiên cứu 23
2.3 Đối tượng nghiên cứu 23
2.4 Phương pháp nghiên cứu 23
2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 23
2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 23
2.4.3 Nhóm biến số nghiên cứu 24
Trang 72.6 Đạo đức nghiên cứu 33
Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36
3.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 40
3.3 Giá trị của xét nghiệm Xpert MTB/RIF 45
3.3.1 Kết quả xét nghiệm GeneXpert trong đờm sau khí dung NaCl 5% 45
3.3.2 Các mối tương quan 46
Chương 4.BÀN LUẬN 49
4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 49
4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 54
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 54
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 56
4.3 Kết quả xét nghiệm GeneXpert MTP/RIF trong đờm sau khí dung NaCl 5% ở bệnh nhân nghi lao phổi tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 60
4.3.1 Kết quả chẩn đoán lao bằng các phương pháp 60
4.3.2 Kết quả chẩn đoán của GeneXpert trong đờm sau khí dung NaCl 5% 61
4.3.3 Các mối tương quan kết quả GeneXpert trongđờm sau khí dung NaCl 5% 63
KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO.
Trang 8Hình 1.1 Lao phổi 7
Hình 2.1 Các thiết bị dùng cho kích thích ho khạc đờm bằng khí dung nướcmuối ưu trương 39Hình 2.2 Quy trình xử lý bệnh phẩm 42Hình 2.3 Quy trình thực hiện kỹ thuật Xpert MTB/RIF 43
Trang 9Bảng 3.1 Thời gian bị bệnh trước khi vào viện (n=94) 49
Bảng 3.2 Tiền sử tiếp xúc với lao của đối tượng nghiên cứu (n=94) 50
Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng toàn thân của đối tượng nghiên cứu (n=94) 51 Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu (n=94) .52 Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu (n=94) 52
Bảng 3.6 Đặc điểm hồng cầu của đối tượng nghiên cứu (n=94) 52
Bảng 3 7 Đặc điểm bạch cầu (n=94) 53
Bảng 3.8 Đặc điểm máu lắng của đối tượng nghiên cứu (n=69) 54
Bảng 3.9 Kết quả phản ứng Mantoux của đối tượng nghiên cứu (n=58) 54
Bảng 3.10 Đặc điểm vị trí tổn thương phổi trên phim X quang của đối tượng nghiên cứu (n=94) 55
Bảng 3.11 Đặc điểm hình ảnh tổn thương phổi trên phim X quang của đối tượng nghiên cứu (n=94) 55
Bảng 3 12 Vị trí tổn thương trên CT ngực (n=94) 55
Bảng 3 13 Hình ảnh tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính (n=94) 56
Bảng 3 14 Chẩn đoán ra viện (n=94) 56
Bảng 3.15 Xét nghiệm AFB, PCR, MGIT dương tính trong đờm sau khí dung NaCl 5% (n=94) 57
Bảng 3.16 Các phương pháp chẩn đoán lao (n=16) 57
Bảng 3.17 Giá trị của xét nghiệm GeneXpert 58
Bảng 3.18 Giá trị của GeneXpert trong đờm sau khí dung NaCl 5% ở bệnh nhân có MGIT dương tính (n = 94) 59
Bảng 3.19 Tương quan giữa kết quả GeneXpert và AFB đờm sau khí dung NaCl 5% ở bệnh nhân có nuôi cấy AFB vi khuẩn lao dương tính (n = 94) 59
Trang 10DANH MỤC BIỂU Đ
Trang 11Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n=94) 48
Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư (n=94) 48
Biểu đồ 3.5 Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu (n=94) 49
Biểu đồ 3.6 Tiền sử hút thuốc của đối tượng nghiên cứu (n=94) 50
Biểu đồ 3.7 Tiền sử mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu (n=94) 51
Biểu đồ 3.8 Kết quả xét nghiệm GeneXpert trong đờm sau khí dung NaCl 5% (n=94) 58
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao vẫn là một trong các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nhất trênthế giới Năm 2013, ước tính khoảng 9 triệu người bệnh lao và 1,5 triệu ngườichết vì căn bệnh này [1] Bệnh lao phổi tiếp tục là nguyên nhân quan trọnggây tử vong ở cả các nước đang phát triển và phát triển, đặc biệt là đồngnhiễm HIV [2]
Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 12trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứngthứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thếgiới[3] Ở nước ta, bệnh lao là bệnh ưu tiên hàng đầu, với chương trình kiểmsoát bệnh lao quốc gia, một mạng lưới cung cấp toàn diện phác đồ điều trịDOTS trên toàn quốc Trong năm 2015, ở nước ta có hơn 102.000 ca lao mớimắc, mỗi ngày có khoảng 280 ca bệnh được chẩn đoán và 44 ca tử vong dolao [3]
Nhiều thập kỷ qua, kỹ thuật nuôi cấy thông thường với kính hiển vi soiđờm có độ nhạy kém là xét nghiệm chính để chẩn đoán lao phổi, thời gian tiếnhành dài, mất vài tuần[4] Kỹ thuật nuôi cấy trong môi trường chất lỏng pháthiện sự tăng trưởng của vi khuẩn lao, nhưng thời gian trung bình của của xétnghiệm vẫn dài (21 ngày) [Error: Reference source not found] Thời gian xét nghiệmlâu làm chẩn đoán và điều trị muộn, ảnh hưởng đến sức đề kháng và lây truyềncác chủng kháng thuốc[2]
Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, sự ra đời của các xétnghiệm chẩn đoán mới đã làm cho việc kiểm soát lao hiệu quả hơn nhiều[5].
GeneXpert là một kỹ thuật mang tính đột phá tích hợp của 3 công nghệ (táchgien, nhân gien và nhận biết gien) Hệ thống GeneXpert MTB/RIF được sửdụng cho việc phát hiện vi khuẩn lao và phát hiện kháng với Rifampicin dựa
Trang 13trên việc phát hiện đoạn gen đặc trưng rpoB của vi khuẩn lao và những độtbiến trên những gen này khi được phát hiện tương ứng với khả năng khángvới thuốc Rifampicin [6] Quy trình thao tác của kỹ thuật nhanh và xétnghiệm cho cả hai kết quả là sự hiện diện của vi khuẩn lao và vi khuẩn laokháng rifampicin trong thời gian chưa đầy 2 giờ, nhanh hơn nhiều so với thờigian kiểm tra độ nhạy thuốc thông thường Hơn nữa, xét nghiệm sử dụng phốihợp các biện pháp gây khạc đờm ở những bệnh nhân khó khạc đờm nên việcchẩn đoán có độ chính xác và dễ dàng hơn nhiều [5].
Bên cạnh đó, phương pháp lấy đờm bằng khí dung nước muối ưu trương
là kỹ thuật giúp loãng đờm, kích thích ho và người bệnh dễ dàng khạc đờm rangoài Đây là phương pháp được đánh giá có độ an toàn cao, ít xâm nhập, chiphí thấp, hiệu quả cao trong việc tăng khả năng tìm thấy vi khuẩn lao trongbệnh phẩm đờm [7], [8] Anderson và cộng sự đã so sánh khí dung nước muối
ưu trương và nội soi phế quản trong việc lấy mẫu bệnh phẩm tìm vi khuẩn lao
và cho biết khả năng chẩn đoán của hai biện pháp này là tương đương nhau [7]
Nhiều năm nay, ở nước ta, xét nghiệm này cũng đã được ứng dụng đưavào chẩn đoán tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh và đã đem lại nhiều giá trị chokiểm soát bệnh lao Nhằm giúp các bác sỹ có thêm minh chứng về hiệu quả củaxét nghiệm Xpert MTB/RIF trong đờm sau khí dung NaCl 5% trong chẩn đoánbệnh nhân nghi lao từ đó đưa ra chẩn đoán chính xác và kế hoạch điều trị tốt
nhất cho người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét kết quả của
xét nghiệm GeneXpert MTB/RIF trong đờm sau khí dung NaCl 5% ở bệnh nhân nghi lao tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu
Trang 14dung NaCl 5% ở bệnh nhân nghi lao phổi tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.
Trang 15Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Bệnh lao và tình hình bệnh lao.
1.1.1 Khái niệm bệnh lao và vi khuẩn lao
1.1.1.1 Khái niệm về bệnh lao
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium Tuberculosisgây nên
Bệnh lao được phát hiện từ trước Công nguyên tại Ấn Độ, Hy Lạp, AiCập và các nước vùng Trung Á Năm 1882 Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao.Hiểu biết của con người về bệnh lao đã rõ, bệnh lao là một bệnh lây nhiễm, cótính chất xã hội Năm 1944, Waksman tìm ra Streptomycin, thuốc kháng sinhđầu tiên điều trị lao Sau đó, một loại các thuốc chữa lao mới ra đời, khẳngđịnh có thể phòng và điều trị bệnh lao với kết quả tốt [9]
Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp Từnhững tổn thương ban đầu vi khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đườngphế quản hoặc đường trực tiếp có thể đến để gây bệnh ở nhiều cơ quan khácnhau trong cơ thể [9]
Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn: Lao nhiễm (lao tiên phát) và laobệnh (lao hậu tiên phát) [9]
Yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm lao và mắc bệnh lao là: Suy giảm miễndịch, mắc các bệnh mạn tính, phụ nữ ở thời kỳ thai nghén, trẻ em chưa đượctiêm phòng lao Ngoài ra, mức sống thấp, chiến tranh, trạng thái tinh thần căngthẳng… đều là yếu tố thuận lợi cho sự phát sinh và phát triển của bệnh lao nóichung và lao phổi nói riêng [9]
Trang 161.1.1.2 Vi khuẩn lao
Vi khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis là trực khuẩn mảnh, dài từ 3
- 5µm rộng 0,3 - 0,5µm Chúng không có vỏ, không có lông, hai đầu tròn,thân có hạt và không có nha bào Trong bệnh phẩm, vi khuẩn lao thường tạothành đám nối đầu vào nhau Trên tiêu bản nhuộm Zielh-Neelsen chúngkhông bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin [10] Ở điều kiện tự nhiên vikhuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng Trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảoquản vi khuẩn lao trong nhiều năm Dưới ánh sáng mặt trời, vi khuẩn lao chếtsau 1,5 giờ Khi chiếu tia cực tím chúng tồn tại được trong 2-3 phút Ở 42oC vikhuẩn lao ngừng phát triển và ở 80oC chết sau 10 phút Đờm của bệnh nhân laotrong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn lao vẫn tồn tại và giữ được độc lực.Với cồn 90o, vi khuẩn lao tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn laochết ngay sau 1 phút [10]
Gây bệnh lao cho người gồm có vi khuẩn lao người (MycobacteriumTuberculosis Hominiss), vi khuẩn lao bò (Mycobacterium Bovis) và vi khuẩn laochim (Mycobacterium Civium) Ngoài ra còn có vi khuẩn lao không điển hình(Mycobacterium Atipyques hay còn gọi Non-tuberculous Mycobacteria) [9]
1.1.1.3 Phân loại bệnh lao
Tùy theo vị trí gây bệnh, chia bệnh lao thành 2 thể chính là lao phổi vàlao ngoài phổi Lao phổi là chiếm khoảng 80-85% các thể bệnh lao Là nguồnlây bệnh chủ yếu So với lao phổi, các thể lao ở các cơ quan khác ngoài phổi
ít hơn như: Lao màng phổi, lao màng bụng, lao màng não, lao hạch ngoạibiên, lao hệ xương khớp, lao hệ sinh dục tiết niệu…Các thể này có vai trò thứyếu trong nguồn lây [9]
Trang 171.1.2 Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.2.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG WHO Report 2017 Global Tuberculosis Control), mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kểtrong công tác chống lao trong thời gian qua, bệnh lao vẫn đang tiếp tục làmột trong các vấn đề sức khoẻ cộng đồng chính trên toàn cầu TCYTTG ướctính năm 2016 trên toàn cầu có khoảng 10,4 triệu người hiện mắc lao, với 6,3triệu trường hợp mới mỗi năm; 11% trong số mắc lao có đồng nhiễm HIV.Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnhnhiễm trùng với khoảng 1,3 triệu người tử vong do lao, trong đó có khoảng374.000 ca tử vong do đồng nhiễm lao/HIV Tình hình dịch tễ lao khángthuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia.Năm 2016 trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 4,1% trong
-số bệnh nhân mới và là 19% trong -số bệnh nhân điều trị lại
Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung đang có chiều hướnggiảm với tỷ lệ mới mắc giảm trong khoảng thời gian dài và có tốc độ giảmkhoảng 1,5%/năm Trong kế hoạch chiến lược kết thúc bệnh lao The End TBStrategy đã được ban hành, TCYTTG đã đưa ra mục tiêu phát triển thiên niên
kỷ trên toàn cầu đến năm 2020 giảm 20% số người bệnh lao mới mắc và 35%
số người tử vong vì lao với năm 2015, đến năm 2025 sẽ giảm tương ứng là50% và 75% Như vậy, tốc độ giảm mới mắc sẽ cần phải tăng lên từ 4-5%mỗi năm vào năm 2020 và tăng lên 10% vào năm 2025 Hiện nay, ước tínhmục tiêu này có thể đạt được ở một số khu vực trên thế giới, tuy nhiên rất cóthể sẽ khó đạt được ở khu vực châu Phi vì liên quan đến tình hình dịch tễHIV cao [Error: Reference source not found]
Trang 181.1.2.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam
Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 15 trong
30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 15trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới (báocáo WHO 2016)[Error: Reference source not found ].
Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt nam 2016.
Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2016
Số lượng (nghìn người)
Tỷ lệ (trên 100.000 dân)
Tử vong do lao (loại trừ HIV) 13 (8,4-18) 14 (8,9-19)Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +) 126 (103-151) 133 (109-159)Lao /HIV dương tính mới mắc 4,2 (3,4-5,1) 4,4 (3,6-5,4)
% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV 79 %
% HIV dương tính trong số người xét nghiệm
do nhiễm vi khuẩn lao
Một người có thể nhiễm vi khuẩn lao
do hít phải khí có chứa vi khuẩn lao
từ bệnh nhân lao phổi thải ra qua ho
hay xì mũi
Tổn thương hạt lao trong nhu mô phổi
Trang 191.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi
Trong cơ thể, mọi cơ quan bộ phận đều có thể bị nhiễm lao, lao phổichiếm khoảng 80% [12] Là nguồn lây nguy hiểm, đặc biệt lao phổi AFB (+)
Nguyên nhân gây bệnh lao chủ yếu là do vi khuẩn lao người (Mycobacterium Tuberculosis Hominis), có thể do vi khuẩn lao bò (Mycobacterium Bovis), vi khuẩn lao không điển hình (Mycobacterium Atipyques).
Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn Có 2 cơ chếđược giải thích , thứ nhất là vùng này có nhiều oxy so với các vùng phổi khác và
do cấu trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở đây, làm dòng máu chảy chậm hơn sovới các vùng khác, vì vậy vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh [9]
Đường lây lan chủ yếu của lao phổi là qua đường hô hấp Ngoài rađường tiêu hóa cũng có thể là đường lây, hoặc da và niêm mạc, bào thai vàniêm mạc nhưng hiếm gặp hơn [9]
1.2.2 Cơ chế bệnh sinh
1.2.2.1 Quá trình viêm do nhiễm vi khuẩn lao
Sử dụng mô hình thỏ, Dr Arthur Dannenberg đã mô tả sinh bệnh họcbệnh lao một cách chi tiết Tổn thương lao có 5 giai đoạn: Thiết lập, cộngsinh, hoại tử dạng bã đậu sớm, hóa lỏng và hình thành hang Ở giai đoạn 1,trực khuẩn lao thường bị thực bào hay bị ức chế bởi đại thực bào phế nang tạichỗ đã trưởng thành Nếu trực khuẩn không bị tiêu diệt, chúng phát triển vàthậm trí phá hủy các đại thực bào Giai đoạn 2, trực khuẩn phát triển rất nhanhtrong các đại thực bào phế nangbị bất hoạt và không trưởng thành Giai đoạnnày trực khuẩn tăng lên gấp nhiều lần nhưng người bệnh không có biểu hiện
ra bên ngoài tương xứng với tổn thương Giai đoạn 3, là giai đoạn hoại tửdạng bã đậu, số lượng trực khuẩn lao không thay đổi bởi vì sự phát triển củachúng bị ức chế bởi đáp ứng miễn dịch Giai đoạn 4, là giai đoạn biểu hiệnlâm sàng rõ ràng Miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò quan trọng ở
Trang 20giai đoạn này Đáp ứng miễn dịch quá mẫn muộn giết chết các đại thực bàochứa vi khuẩn lao, gây ra hoại tử trung tâm lan rộng dạng bã đậu Nếu nhưđáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào tốt, cơ thể sẽ huy động các đại thựcbào đã được hoạt hóa đến xung quanh phần hoại tử bã đậu tạo hàng rào bảo
vệ Giai đoạn 5 tổn thương bã đậu hóa lỏng ở trung tâm hình thành các hanglao, trực khuẩn tăng sinh thoát ra khỏi đại thực bào phế nang, tăng sinh sốlượng rất nhiều [13]
1.2.2.2 Đại thực bào phế nang trong bệnh lao
Khi trực khuẩn lao đến phế nang, chúng bị thực bảo bởi các đại thựcbào phế nang Mặc dù trực khuẩn lao bị tiêu diệt bởi đại thực bào phế nang,nhưng chúng cũng có thể giết chết đại thực bào bằng cách kích hoạt conđường chết tế bào theo chương trình Một thí nghiệm trên lợn guinea bị nhiễmlao phổi, ở 12 ngày sau nhiễm trùng, đại thực bào phế nang (tỉ lệ 1/10.000)chứa nhiều trực khuẩn lao có kích thước khác nhau Điều này chỉ ra vi khuẩnlao có thể nhân lên trong thể thực bào của đại thực bào phế nang Chúng tavẫn còn chưa biết tại sao đại thực bào phế nang thực bào trực khuẩn laonhưng không thể giết chết được chúng [14], [15]
1.2.2.3 Hoạt hóa tế bào T chống lại trực khuẩn lao (M tuberculosis).
Các đại thực bào phế nang và tế bào DC, tế bào bạch cầu đơn nhân saukhi thực bào vi khuẩn lao sẽ kích hoạt tế bào T ở các hạch bạch huyết tại chỗ.Gần đây, người ta đã thấy rõ đáp ứng miễn dịch ở phổi là chậm với nhiễm vikhuẩn lao qua đường thở, do sự hạn chế phân bố kháng nguyên hay ức chế biểuhiện kháng nguyên của vi khuẩn lao điều, này tạo điều kiện cho vi khuẩn pháttriển và tạo ra nhiễm trùng Một vài nghiện cứu cho thấy rằng hoạt hóa tế bào Txảy ra đầu tiên ở các hạch lympho ở phổi sau 8-10 ngày nhiễm trùng Tìnhtrạng hoạt hóa tế bào T ở các hạch lympho phế quản có đặc thù rất riêng, ngay
từ đầu, khi có biểu hiện của kháng nguyên vi khuẩn ở phổi và lách là chưa tạo
Trang 21ra hoạt hóa tế bào T Bên cạnh đó, sự phát tán lipopolysaccharide (LPS) ở phổi
bị nhiễm vi khuẩn lao lại không thế kích hoạt tế bào T, đáp ứng tế bào T tăngkhông nhiều theo lượng vi khuẩn xâm nhập, điều này gợi ý rằng cả mức độkháng nguyên và tế bào vi khuẩn làm chậm đáp ứng miễn dịch Do vậy, tếbào T ghi nhớ tham gia bảo vệ cơ thể sẽ không được hoạt hóa cho đến khichúng nhận diện được kháng nguyên, có nghĩa là trên 8 ngày sau nhiễm Chođến khi tế bào T được hoạt hóa chúng biệt hóa thành tế bào T trưởng thành, dichuyển đến phổi Ở ngày 14 nhiễm trùng, khi tế bào T được kích hoạt, phảimất một thời gian đề tế bào T có vai trò bảo vệ đạt được số lượng đáng kểmới ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn Tế bào T có thể chia làm 2 phânnhóm theo vai trò tạo ra các cytokine, Th1 và Th2 Ở bệnh lao, Th1 có vai tròchính bảo vệ chống bệnh lao Th1 ức chế Th2 Tế bào T CD4+ được xác định
rõ ràng là phân nhóm quan trọng nhất đối với việc bảo vệ qua trung gian tếbào Tế bào T CD4 biệt hóa ở các mô ngoại vi để có nhiều chức năng khác
nhau như tế bào Th1, sản xuất interferon (IFN)-γ hạn chế đáp ứng Th2 sản xuất interleukin (IL)-4.Tế bào lympho T CD8 sản xuất chủ yếu là IFN-γ Mặc
dù đáp ứng CD4 hiệu quả hơn CD8, nhưng CD8 sau đó có vai trò bảo vệ màkhông cần hỗ trợ của CD4 Đáp ứng miễn dịch tại chỗ ở phổi đặc trưng bởicác tế bào T α/β và tăng cường mạnh mẽ các đáp ứng Th1 đặc hiệu kháng
nguyên vi khuẩn lao, với số lượng lớn IFN-γ được tiết ra tại chỗ [16], [11].
1.2.2.4 Vai trò của cytokine, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào NK, tế bào NKT và tế bào T γδ.
Từ lâu, IFN-γ và TNF đã được biết là các chất điều hòa đáp ứng miễn
dịch tế bào T trong bệnh lao Chuột giảm IFN-γ, TNF-α, IRF-1, NF-IL6, NF-κBBp50, STAT 1 và STAT 4 sẽ mất khả năng chống lại nhiễm trùng vi khuẩn lao.Các kết quả này chỉ ra rằng các cytokine trên đóng một vai trò quan trọng bảo vệchống lại bệnh lao, IFN-γ and TNF-α là những yếu tố quan trọng hàng đầu
Trang 22Vai trò của bạch cầu đa nhân trung tính trong phát triển bệnh lao vẫnchưa rõ ràng Chúng tôi đã sử dụng loại bạch cầu trung tính sống ngắn ngày ởphổi được tạo ra bởi LPS LPS (50μg/ml) được đưa theo đường nội khí quảng/ml) được đưa theo đường nội khí quảnvào chuột đực Fischer, sau đó chuột được nhiễm vi khuẩn lao qua đường thở.Kết quả cho thấy đã ức chế đáng kể sự phát triển của u lao ở phổi và giảmđáng kể số lượng đơn vị CFU vi khuẩn Ngược lại, điều trị chuột bị lao phổibằng amphotericin B (một chất ức chế LPS) làm cho tăng phát triển các tổnthương lao phổi Bạch cầu trung tính có thời gian sống ngắn được tao ra bởiLPS có khả năng phòng nhiễm vi khuẩn lao sớm Kết quả này cho thấy bạchcầu đa nhân trung tính hỗ trợ việc bảo vệ chống bệnh lao ngay từ sớm [17]
Tế bào giết tự nhiên (NK) là tế bào lympho hệ miễn dịch tự nhiên, làlớp đầu tiên của hàng rào bảo vệ chống nhiễm trùng và có vai trò then chốttrong miễn dịch tự nhiên với các mầm bệnh vi sinh vật Ở mô hình chuột, tếbào NK được kích hoạt và sản xuất ra IFN-γ trong đáp ứng sớm với lao phổi
và IFN-γ có vai trò điều hòa sức đề kháng chống lại vi khuẩn lao qua trunggian bạch cầu trung tính Tế bào NK ở người sử dụng thụ thể NKp-46,NKG2D ly giải tế bào bạch cầu đơn nhân và đại thực bào phế nang nhiễm vikhuẩn lao và tiết các cytokine, như IFN-γ Các thụ thể ức chế của tế bào NKbao gồm các thụ thể giống globulin miễn dịch giết tế bào (KIR) và thụ thếNKG2A Ngoài ra, tế bào NK có thể cũng được kích hoạt bởi các cytokine,bao gồm INF loại I, IL-12 và IL-18 Tế bào NK có khả năng tạo ra cytokin sớm
và hiệu quả, cụ thể là IFN- γ, nhưng chúng cũng có thể sản xuất ra các cytokineliên quan đến Th2 như IL-5, IL-13 và cytokine điều hòa IL-10 Các nghiên cứugần đây đã thấy tế bào NK sản xuất ra IL-22, được tạo ra bởi IL-15 và DAP-10,
là một protein tiếp nối có liên quan đến hoạt hóa tế bào NK, trong đáp ứng với vikhuẩn lao Rohan Dhiman và cộng sự cũng tìm thấy rằng IL-22 có thể hạn chế
Trang 23sự phát triển của vi khuẩn lao trong đại thực bào bằng cách tăng cường hòa hợpthể thục bào.
Các phân nhóm tế bào T như tế bàoT giết tự nhiên (NKT) và tế bào T
γδ, có các đặc tính của tế bào miễn dịch tự nhiên, đáp ứng nhanh sau khi phát
hiện tế bào nhiễm vi khuẩn lao và điều biến các loại tế bào khác Đặc biệt, tếbào NKT bất biến (iNKT) là phân nhóm của tế bào T, chúng biểu hiện chuỗialpha thụ thể tế bào T bất biến (TCR) (chuỗi Vα24-Jα18 ở người và chuỗiα18 ở người và chuỗiVα14-Jα18 ở người và chuỗiα18 ở chuột) cặp đôi cùng chuỗi β TCR được mã hóa bởi một hay một
số đoạn gen Vβ (Vβ11 ở người và Vβ2, 7 và 8 ở chuột) Đa số tế bào iNKT làCD4+, có thể tạo ra cytokine như là IL-4, IL-5, IL-13 Phân nhóm này đóngmột vai trò nổi bật trong chế áp tự miễn dịch hay các bệnh viêm mạn tính, vàtrong kích hoạt tình trạng dị ứng như bệnh hen Các nghiên cứu về tế bàoiNKT người cho thấy rằng chúng có khả năng tiêu diệt vi khuẩn lao trong đạithực bào nhiễm trùng, có lẽ là do chúng sản xuất ra các granulysin peptide.Jα18 ở người và chuỗiin S Im và cộng sự đã thấy rằng tỉ lệ của tế bào iNKT ngoại vi ở bệnh nhânlao là khác biệt không đáng kể so với nhóm người khẻo mạnh Tuy nhiên, cácbệnh nhân lao cho thấy giảm chọn lọc các phân nhóm CD4-, CD8- cùng vớităng tương ứng phân nhóm CD4+ của tế bào iNKT.Sada-Ovalle và cộng sự đãnghiên cứu trên mô hình chuột nhiễm bệnh lao cho thấy các tế bào iNKT cómột hiệu quả diệt vi khuẩn lao trực tiếp, và bảo vệ chuột chống lại nhiễm vikhuẩn lao Sự kích hoạt chúng đòi hỏi sự biểu hiện thụ thể CD1d bởi các đạithực bào nhiễm trùng cũng như IL-12 và IL-18 Ngoài ra, hoạt hóa tế bàoiNKT bằng thuốc cùng với phối tử aGalCer nhân tạo thường tăng cường sức
đề kháng vật chủ với nhiễm trùng Tế bào iNKT có khả năng tạo ra sự trưởngthành tế bào DC, hoạt hóa thứ phát các tế bào NK hay chiêu mộ các tế bàomiễn dịch đến vị trí nhiễm trùng [3]
Trang 24Tế bào T γ/δ đặc hiệu kháng nguyên đại diện cho một hàng rào miễn
dịch tự nhiên sớm, chúng đóng vai trò quan trọng trong miễn dịch kháng vikhuẩn lao Các nghiên cứu trên người và mô hình động vật đã chứng minh
kiểu phức tạp của đáp ứng miễn dịch tế bào T γ/δ ở thời điểm nhiễm trùng vi khuẩn lao sớm và nhiễm lao mạn tính Tế bào T γ/δ thường được kích hoạt bởi nhiều mần bệnh bao gồm cả vi khuẩn lao Tế bào T γ/δ tạo thành một hệ
thống toàn diện chức năng đáp ứng miễn dịch tự nhiên chống lại khối u và cácmầm bệnh, điều hòa đáp ứng miễn dịch, chiêu mộ và hoạt hóa tế bào và sửa
chữa tổ chức Hơn nữa, các nghiên cứu đã xác nhận tế bào T Vγ9Vδ2 là loại quan trọng của tế bào Tγ/δ chống vi khuẩn lao có nhiều ở bệnh lao Khi các tế bào T CD4+ và γ/δ được hoạt hóa bởi vi khuẩn lao ở những người tình
nguyện khỏe mạnh dương tính với vác cine chống lao thì chúng có khả năng
tiết ra số lượng lớn IFN-γ [18], [19].
1.2.3 Phân loại lao phổi
Theo Hiệp hội lao quốc tế và chương trình chống lao quốc gia
Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao
Lao phổi AFB(+):
Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soitrực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chươngtrình chống lao Quốc gia
Lao phổi AFB(-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần
được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-)
Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2điều kiện sau: 1) Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch
dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới nhưXpertMTB/RIF 2) Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định mộtphác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên (i) lâm sàng, (ii) bất thường nghi lao trên
Trang 25Xquang phổi và (iii) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đápứng với điều trị kháng sinh phổ rộng.
Dựa vào tiền sử dùng thuốc
- Bệnh nhân lao mới: Chưa bao giờ dùng thuốc lao hoặc mới dùngthuốc lao dưới 1 tháng
- Bệnh nhân lao tái phát: Đã được điều trị lao và được xác định khỏibệnh Nay mắc bệnh trở lại, xét nghiệm AFB (+)
- Bệnh nhân lao điều trị thất bại: Xét nghiệm AFB vẫn còn dương tính
từ tháng thứ 5 của công thức điều trị
- Bệnh nhân điều trị sau bỏ điều trị: Không tiếp tục dùng thuốc 2 thángtrong quá trình điều trị Sau đó quay lại điều trị với AFB(+)
- Bệnh nhân lao mạn tính: Vẫn còn trực khuẩn lao trong đờm sau khi đãdùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc
Phân loại theo tuổi
- Lao phổi ở trẻ em
- Lao phổi ở người già
Phân loại theo tổn thương và diễn biến của bệnh
- Phế quản phế viêm lao
- Viêm phổi bã đậu
- U lao: Các tác giả Nga chia u lao thành 3 loại: loại nhỏ (đường kính <2cm), loại trung bình (2-4cm), loại lớn (> 4cm), cũng ít gặp có nhiều u lao ởphổi
Phân loại theo đặc điểm tổn thương trên Xquang:
Phân loại của Lopo de carvalho: Chia tổn thương lao phổi thành 4 thể:
- Lao thâm nhiễm, Lao nốt, Lao kê, Lao xơ
Các tác giả trong nước đã vận dụng và đưa ra cách phân loại như sau [12]:+ Tổn thương nhỏ, tổn thương vừa, tổn thương rộng
Trang 261.3 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi.
Có nhiều phương pháp để chẩn đoán lao phổi: Lâm sàng, Xquang, xétnghiệm vi sinh (Soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn lao, MGIT, PCR,GenXpertMTB/RIF), phản ứng da nội bì với Tuberculosis, chẩn đoán môbệnh học
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh lao phổi.
1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng.
- Ho: Ho là một trong các triệu chứng sớm nhất, phổ biến nhất trong các
bệnh hô hấp, đặc biệt bệnh lao phổi
- Khạc đờm: Mới đầu đờm khạc rất ít, nhầy trắng khó khạc sau đó tùy theo
bội nhiễm loại vi khuẩn khác mà có màu vàng hoặc xanh hiếm khi đờm có mùithối Bệnh diễn biến nặng hang lao hình thành, đờm khạc ra lổn nhổn hình đồng
xu in hình khuôn hang lao, màu xám đôi khi lẫn máu
- Ho ra máu: Ho ra máu cũng là một triệu chứng của lao phổi nói riêng,
bệnh phổi nói chung (ung thư phổi, giãn phế quản, áp xe phổi…) Tùy theo từngnước, từng thời kỳ có độ lưu hành lao phổi cao hay thấp mà ho ra máu do lao xảy
ra nhiều hay ít
- Đau ngực: Người bệnh thường đau khu trú ở một điểm nhất định tương
ứng với vùng tổn thương phổi tiến triển, đau giảm khi bệnh nhân ngồi yên, đautăng khi hít vào, khi ho [22]
- Khó thở: Khó thở xảy ra muộn phản ánh tổn thương phổi lan rộng hoặc
do biến chứng lao phổi như tràn khí màng phổi tự phát, tràn dịch màng phổi dolao, tâm phế mạn nặng [23]
1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân.
Thường có hội chứng nhiễm trùng độc mạn tính: Sốt nhẹ, kéo dài, thường
về chiều, ra mồ hôi đêm, mệt mỏi, ăn kém, mất ngủ, sút cân Tuy nhiên các triệuchứng này không đặc hiệu vì nó còn gặp trong nhiều bệnh khác
Trang 271.3.1.3 Triệu chứng thực thể.
- Có thể bị biến dạng, co kéo lồng ngực
- Rung thanh: Thường là giảm hoặc mất vùng phổi bị tổn thương, có
khi lại tăng do nhu mô phổi bị đông đặc Nói chung ít giá trị
- Gõ đục rộng: Ngay cả khi trên vùng phổi có hang lao do tổ chức xung
quanh đông đặc, gõ ngực còn phát hiện tràn dịch, tràn khí màng phổi
- Nghe phổi: Ran ẩm thường gặp, ran nổ ít gặp Ran rít, ran ngáy là các
ran phế quản thể hiện có triệu chứng phế quản tham gia, thở khò khè do phếquản bị chèn ép hoặc tắc hẹp phế quản Nhiều ran phối hợp với nhau thànhtiếng rít thường kèm theo tiếng thổi hang
1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh.
1.3.2.1 Xquang chẩn đoán bệnh lao phổi.
Đặc điểm tổn thương trên Xquang gợi ý lao phổi [3]
Vị trí: Tổn thương lao thường gặp ở vùng cao của phổi.
- Thuỳ trên và phân thuỳ đỉnh thuỳ dưới của hai phổi: Các phân thuỳ 1,
2, 3, 6 Mức độ nặng có thể lan ra hết một phổi hoặc cả hai bên phổi
- Nếu 2 bên, có thể thấy đối xứng hai bên hoặc đối xứng ngang hoặc đối
xứng chéo
Hình ảnh tổn thương
+Nốt: Là một bóng mờ có kích thước nhỏ, 2mm < đường kính nốt nhỏ ≤
10mm, Đậm độ của nốt rất thay đổi Tập hợp của các nốt gọi là đám thâm nhiễm.
+ Thâm nhiễm: Là đám mờ đồng đều có đặc điểm: Có hình “phế quản
hơi’’, không đẩy hoặc co kéo các tổ chức lân cận, có thể mờ theo định khu:Thùy / phân thùy hoặc mờ rải rác
+ Hang: Là hình sáng giới hạn bởi một bờ mở tròn khép kín liên tục,
đường kính ≥ 0,5cm KT đa dạng: Trung bình từ 2 - 4cm, 4cm ≤ hang lớn <6cm, hang khổng lồ ≥ 6cm, Thành hang có độ dày ≥ 2mm
Trang 28+ Dải xơ mờ: Là các đường mờ có đường kính rộng từ 0,5 - 1 mm,
thường tạo giống “hình lưới” hoặc hình “vân đá”
+ Nốt vôi hoá: Là những nốt có đậm độ cao, ranh giới rõ, thường gặp ở
những trường hợp lao ổn định hoặc lao cũ …
+ Bóng mờ (u lao): Hình tròn hoặc hình ovan đậm độ đồng đều, bờ rõ,
có thể đơn độc hoặc phối hợp
+ Bóng mờ giả định là hạch: Thường gặp trong lao sơ nhiễm
+ Hình ảnh tràn dịch màng phổi
+ Hìnhảnh tràn khí màng phổi: Có hình dải sáng dọc theo màng phổi ở
bên bị tràn khí, Không thấy hình mạch phổi ngoài giới hạn của màng phổi tạng
1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT).
Đặc điểm tổn thương trên CLVT ngực gợi ý lao phổi [24]
+ U lao: Có hình tròn hay bầu dục, bờ rõ hoặc không rõ, kích thước từ 4cm và rất hay kèm theo hình tăng đậm (thâm nhiễm) nhu mô xung quanh,còn gọi là các tổn thương vệ tinh
1-+ Hang lao: Có bờ mỏng hoặc hơi dày với bờ trong của hang nhẵn đều,hiếm thấy hình ảnh mức dịch - hơi trong hang Quanh hang thường có các tổnthương đông đặc nhu mô, những thay đổi dạng xơ phổi và hình giản phế quảncục bộ, dày màng phổi Từ hang lao tổn thương có thể lan theo đường phếquản có hình ảnh phế quản phế viêm lao
+ Lao kê: Là thể lan tràn theo đường máu, trên phim chụp CLVT lànhững nốt rất nhỏ dưới dạng tổn thương kẽ
+ Hạch lao: Thường kèm theo các tổn thương nhu mô, hạch hay có hoại
tử không ngấm thuốc ở trung tâm, theo thời gian hay thấy hình ảnh vôi hóahạch lao
+ Trên hình ảnh CLVT cho thấy rõ: Tràn dịch màng phổi, tràn khí màngphổi, tổn thương thâm nhiễm nhu mô… Nếu trên X quang thường quy không rõ
Trang 291.3.2.3 Soi tươi bằng kính hiển vi.
Soi dưới kính hiển vi phát hiện vi khuẩn lao, đây là xét nghiệm nền tảngcho chẩn đoán lao Người ta ước tính rằng phải cần 104 vi khuẩn lao/ml mới cóthể phát hiện được [Error: Reference source not found] Nhìn chung, độ nhạy củasoi đờm so với nuôi cấy là khoảng 60%, độ nhạy thay đổi rất nhiều tùy thuộcvào tiến triển của bệnh tại thời điểm lấy bệnh phẩm[24] Bệnh nhân lao nhiễmHIV có tỷ lệ đờm dương tính thấp hơn
1.3.2.4 Xét nghiệm máu ngoại vi.
- Thiếu máu: Thiếu máu chỉ gặp 16,22%, thiếu máu nhẹ, do suy giảm
các chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hóa học gây viêm ức chế sựtạo máu, thiếu máu trong lao phổi được phục hồi khi bệnh nhân đáp ứng vớiđiều trị [25]
Tốc độ máu lắng tăng: Lao phổi mức độ vừa hay lao phổi mạn tính máu
lắng thường tăng trên 75% Có mối tương quan giữa máu lắng và nồng độ huyếtsắc tố, tốc độ máu lắng giảm nồng độ huyết sắc tố tăng phản ánh tình trạng điềutrị có hiệu quả Đa số lao phổi có máu lắng cao (trên 82%, 60,1%)
Số lượng bạch cầu: Số lượng bạch cầu thay đổi, trong các đợt tiến triển
8 - 40% lao phổi bạch cầu tăng nhẹ, số lượng bạch cầu thường tăng vừa phải.Ngược lại, lao kê có khi bạch cầu trên 20.000 có khi giảm, diện tích của tổnthương liên quan đến số lượng bạch cầu [27]
1.3.2.5 Nuôi cấy vi khuẩn lao trong môi trường rắn.
Nuôi cấy vi khuẩn lao trong môi trường nuôi cấy rắn, thường là môitrường Lowenstein Jα18 ở người và chuỗiensen Nuôi cấy làm tăng độ nhạy với chẩn đoán AFB,với khả năng phát hiện 102 vi khuẩn/ml, mất thời gian 4-6 tuần [Error: Reference source not found]
1.3.2.6 Phản ứng Mantoux.
Trang 30Là phương pháp chính xác để xác định cơ thể có nhiễm lao, nhưng chỉ cóvai trò trợ giúp trong trường hợp nghi ngờ bệnh lao.
Có nhiều kỹ thuật dùng Tuberculin như rạch da, tiêm trong da, bắn nhiềumũi qua da, dán trên da, bôi trơn da, trong đó phương pháp tiêm trong da củaMantoux là phương pháp định lượng duy nhất và là test tốt nhất hiện nay
Phản ứng Mantoux: Tiêm 0,1 ml dung dịch có 10 đơn vị PPD vào trong damặt trước cẳng tay tạo nên cục sần trên da từ 5 - 6mm đường kính Đọc kết quảsau 72h.Nếu phản ứng dương tính sẽ thấy một vùng mẩn đỏ và một cục cứng ở
da Đo đường kính cục theo chiều ngang cánh tay, phần quầng đỏ xung quanhkhông quan trọng Phản ứng dương tính khi đường kính cục phản ứng > 10mm,
âm tính < 5mm, không có ý nghĩa từ 5 - 9mm [28], [29]
1.3.2.7 Các xét nghiệm vi sinh
1.3.2.7.1 Xét nghiệm đờm tìm AFB.
Chẩn đoán sớm và đúng lao phổi có vai trò rất quan trọng
để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, song soi đờm trực tiếp chỉdương tính khi trong 1ml đờm phải có ít nhất 5000 vi khuẩn vìvậy kết quả chỉ đạt được khoảng 45% bệnh nhân lao và khoảng65% bệnh nhân lao phổi, ở Ethiopia chỉ đạt 6%, Bangladesh là35%, Zimbabue là 26% [5], [30]
> 10 AFB/1 vi trường Dương tính +++
10-99 AFB/100 vi trường Dương tính +
1-9 AFB/100 vi trường Dương tính Ghi số lượng vi khuẩn cụ thểKhông có AFB/100 vi
trường
1.4.4.2 Nuôi cấy trên môi trường Lowenstein – Jα18 ở người và chuỗiensen
Môi trường Lowenstein – Jensen là môi trường cổ điển để
Trang 31điểm của Mycobacteri gây bệnh, là môi trường đặc, vi khuẩn lao mọc từ 2-3 tuần, khuẩn lạc của vi khuẩn lao mọc chậm, sặc sỡ, màu vàng nhạt, mủn, nhờ nuôi cấy mà phân biệt được với Mycobacteri không điển hình mọc nhanh hơn, khuẩn lạc nhẵn, màu đỏ gạch
Chỉ định của nuôi cấy là những trường hợp lao phổi AFB âm tính trong đờm và lao kháng thuốc, độ nhậy kỹ thuật cao hơn nhuộm soi trực tiếp, theo các nghiên cứu thì Se khoảng 82%, Sp 98%, tuy nhiên cũng có trường hợp dương tính giả do lây chéo
và hay gặp trong giai đoạn đầu khi sử lý bệnh phẩm [31].
1.3.2.7.2 Kỹ thuật nuôi cấy nhanh (Bactec, MGIT)
a Nguyên lý của phương pháp:
Vi khuẩn lao trong quá trình phát triển sẽ sử dụng oxy và thải CO 2 Người ta sử dụng bộ phận nhận cảm có phát quang để
có thể nhận biết được CO 2 do trực khuẩn lao thải ra môi trường (chuyển môi trường từ màu xanh lục sang màu vàng) Người ta
sử dụng môi trường lỏng Middlebrook 7H9 có biến đổi đựng trong ống thuỷ tinh đáy tròn làm môi trường nuôi cấy trực khuẩn lao MGIT (Mycobacteria- Growth- Indicator- tube) Khí oxy hoà tan trong canh
cấy ảnh hưởng đến sự phát quang của chất huỳnh quang nằm ở đáy ống MGIT.Sau khi ống MGIT được cho thêm OADC (Oleic acid, Albumin,Dextrose,Catalase) để giúp sự tăng sinh của vi khuẩn Mycobacteria và PANTA(Polymyxin B, Amphotericin B, Nalidixic acid, Trimethoprim, Azlocillin) đểgiảm sự phát triển của vi khuẩn khác Quá trình sinh trưởng của vi khuẩnMycobacteria sẽ tiêu thụ oxy và thải CO2, do đó tạo điều kiện cho chất huỳnhquang phát quang dưới tác dụng ánh sáng tia cực tím với bước sóng 365 nm, máy
sẽ tự động đo mức phát quang nhờ vào bộ cảm biến [32]
Trang 32Quá trình làm kháng sinh đồ bằng phương pháp MGIT dựa vào nguyên lý
đo độ phát quang của ống nghiệm có chứa các kháng sinh rồi so sánh với độ phátquang của ống kiểm soát để xác định độ nhạy cảm của trực khuẩn lao đối với cácloại kháng sinh
Bệnh phẩm là đờm, dịch rửa phế quản, dịch hút dạ dày, dịch não tuỷ,dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, mô ,những mẫu phẩm da… Tất cả cácmẫu bệnh phẩm khác trừ máu.Đối với mẫu máu có thể dùng môi trườngMyco/ F Lytic
Sau khi bệnh phẩm được tiền xử lý, mẫu bệnh phẩm được cấy vào ốngMGIT đã được chuẩn bị ống MGIT sẽ được đưa vào máy tự động quá trìnhnuôi cấy, mẫu dương tính hay âm tính sẽ được thông báo nhờ các loại tín hiệuđèn hoặc âm thanh
b Ưu điểm của phương pháp:
- Cho kết quả chính xác
- Kết quả dương tính chỉ khi vi khuẩn còn sống
- Cho kết quả ngay cả khi có ít vi khuẩn so với soi kính
- Làm được kháng sinh đồ
- Thời gian nuôi cấy ngắn hơn nuôi cấy thông thường (2 tuần so với 4-8 tuần)
- Kỹ thuật đơn giản
c Nhược điểm của kỹ thuật nuôi cấy bằng MGIT
- Kết quả chưa phân biệt được chủng Mycobacteria gây bệnh [32], [33]
Trang 33ADN mà ta muốn phát hiện như gen Gro E đối với trực khuẩn
cho kết quả nhanh từ 24-48 giờ nhưng không làm được kháng sinh đồ [34].
Kỹ thuật PCR được chỉ định chẩn đoán nhanh trong lao phổi
tính và lao ngoài phổi, có thể tìm thấy vi khuẩn lao trong 24-48
và độ đặc hiệu cao hơn so với soi kính và nuôi cấy [35]
Ưu điểm của phương pháp là chỉ cần một lượng nhỏ vi khuẩn (1-3 vikhuẩn/1mm3 bệnh phẩm) đã cho kết quả dương tính
Nhược điểm của phương pháp này là không cho biết vi khuẩn còn sống hay
đã chết Rất dễ dương tính giả khi bị nhiễm lại các sản phẩm PCR nếu không tuânthủ chặt các quy trình kỹ thuật Có thể âm tính giả do sản phẩm sau khuyếch đại
có nhiều chất ức chế phản ứng Trong nhiều thập niên qua kỹ thuật PCR được coinhư tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao phổi, tuy nhiên ở một số nước thì chỉ coi xétnghiệm này như một tiêu chuẩn tham khảo [36]
1.3.2.9 Các phương pháp chẩn đoán khác
a Nội soi phế quản
Từ khi xuất hiện lần đầu tiên năm 1897, vai trò của nội soiphế quản ngày càng được mở rộng Trong chẩn đoán lao phổi,nội soi phế quản được ứng dụng trong các trường hợp sau:
Trang 34- Trường hợp không có chẩn đoán xác định: đôi khi không
Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm:
- Rửa phế quản phế nang là kỹ thuật được thực hiện ở tất cả các bệnhnhân lao phổi có soi phế quản, để lấy dịch tìm AFB và làm kháng sinh đồ
- Sinh thiết phế quản nếu thấy tổn thương nội phế quản
- Sinh thiết thành phế quản nếu không thấy tổn thương trong lòng phếquản
Kỹ thuật này có hiệu quả chẩn đoán cao đặc biệt ở những bệnh nhân cóhội chứng thùy giữa do lao
- Chọc hút cựa khí phế quản bằng kim nhỏ nếu có hạch trung thất [38]
b Xét nghiệm mô học:
Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành phế quản (STXTPQ) với mục đích là chẩnđoán mô bệnh, đặc biệt có giá trị trong u lao và lao tản mạn, nghiên cứu củaChawlar K và cs cho thấy khi sinh thiết xuyên thành phế quản đã chẩn đoán môbệnh học cho 9/30 trường hợp Kỹ thuật sinh thiết màng phổi có giá trị các trườnghợp tràn dịch màng phổi do lao [11]
Trang 35Các mảnh sinh thiết được chẩn đoán mô học thấy nang lao điển hình (ở giữa
là chất hoại tử bã đậu, xung quanh là tế bào bán liên, lympho bào, tế bào khổng lồLanghans) [11], [18]
1.3.2.10 Xét nghiệm Gene Xpert và Xpert MTB/RIF
Gần đây hơn, hệ thống xét nghiệm Xpert MTB / RIF đã tạo ra hiệu quảđáng kể trong kiểm soát bệnh lao và lao kháng thuốc Các bộ dò Xpert cho genrpoB của vi khuẩn lao, mã hóa phần lớn các yếu tố kháng rifampicin Với điềunày, xét nghiệm có thể đồng thời xác định sự hiện diện của vi khuẩn lao cũngnhư mức độ vi khuẩn lao kháng rifampin Kháng với rifampin là một chỉ báomạnh về tính kháng đồng thời isoniazid và do đó có khả năng kháng đa thuốcđiều trị lao (MDR) Xpert đã được nghiên cứu trong nhiều nghiên cứu ngẫunhiên đa trung tâm lớn với độ nhạy trong mẫu đờm 89% và độ đặc hiệu là 99%[39]
Bên cạnh đó, Các nghiên cứu về khả năng phát hiện vi khuẩn lao củacác xét nghiệm này cho thấy mức độ không đồng nhất, điều này có thể đượcgiải thích là do các nghiên cứu sử dụng các giá trị ngưỡng khác nhau, các chấtmồi khác nhau, các quy trình thu thập và chuẩn bị mẫu khác nhau Tuy nhiên,ngay cả khi các yếu tố này đã kiểm soát thì độ nhạy của phương pháp này vẫnthay đổi lớn [Error: Reference source not found]
Trong số các bệnh nhân mà AFB đờm âm tính, độ nhạy của Xpert giảmxuống còn 67% [Error: Reference source not found] Khả năng phát hiện nhanhcác bệnh nhân đờm âm tính với lao dẫn đến việc bắt đầu điều trị nhanh hơn,giảm từ 56 ngày xuống còn 5 ngày [Error: Reference source not found] Xpert còn
có vai trò trong việc giảm thời gian khống chế bệnh lao ở các bệnh nhân nhậpviện Phản ứng chéo dương tính với mycobacteria không lao chỉ có 0,6%trường hợp Cũng như với các chẩn đoán khác, độ nhạy của Xpert thấp hơn ởnhững bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV, với độ nhạy khoảng 80% Một điều
Trang 36đáng chú là xét nghiệm này có thể phát hiện tới 61% trường hợp mà cácphương pháp chẩn đoán thông thường bỏ sót [Error: Reference source not found].
Xpert có độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 98% đối với đánh giá vi khuẩnlao kháng rifampin so với nuôi cấy chuẩn và xét nghiệm nhạy cảm thuốc(DST) dựa trên phân tích gộp bao gồm các nghiên cứu trên môi trường nuôicấy chất rắn và chất lỏng làm chuẩn Hiện nay, các ngưỡng phát hiện khángrifampin đã được điều chỉnh trong một số phần mềm đã nâng cấp nên nhữngsai số về độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ là rất nhỏ [36] Phát hiện kháng rifampingiảm từ 106 ngày (bằng thử nghiệm độ nhạy thuốc truyền thống) xuống còn 1ngày [Error: Reference source not found] Hơn nữa, mặc dù Xpert có thể xác định
vi khuẩn lao kháng rifampin, đánh giá bệnh lao MDR, nhưng Xpert cũng cóhạn chế trong việc không có khả năng kiểm tra độ nhạy của vi khuẩn lao vớithuốc, bao gồm cả INH Một hạn chế khác là GeneXpert phát hiện ADN của
vi khuẩn lao không sống nên không nên dùng để theo dõi điều trị
Nhìn chung, với các đặc tính tuyệt vời về quá trình thực hiện, năm
2011, WHO đã xác nhận đây là xét nghiệm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lao, do
đó, xét nghiệm này được ứng dụng nhanh chóng trong các chương trình kiểmsoát bệnh lao trên toàn cầu Tuy nhiên, đánh giá tác động của Xpert đối vớithành công của chương trình phòng chống lao tổng thể đã không cho kết quảđồng nhất Hai nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây cho thấy, Xpert có độ nhạy tốthơn và thời gian bắt đầu điều trị lao nhanh hơn nhưng không có ảnh hưởngđến tần suất bệnh hoặc tỉ lệ tử vong trong 6 tháng [Error: Reference source not found] Các tác giả suy đoán rằng một phần có thể là do số lượng lớn các bệnhnhân đờm âm tính với lao vẫn được điều trị bệnh lao Vì vậy, lợi ích từ việctăng phát hiện trường hợp bị lao bằng xét nghiệm Xpert bị suy giảm bởi sốlượng lớn bệnh nhân đờm âm tính với vi khuẩn lao đang được điều trị Một lý
Trang 37do tiềm ẩn khác là có tác động chính vào tỉ lệ tử vong có thể là việc xác địnhkháng rifampin, và những nghiên cứu này có rất ít bệnh nhân lao kháng thuốc.
Cơ chế phát hiện vi khuẩn lao M.tuberculosis và kháng RMP: Trong
DNA vi khuẩn lao, gen rpoB có kích thước 3519 bp, mã hóa cho tiểu phần βcủa RNA polymerase Đột biến kháng RMP thường xảy ra trên đoạn genrpoB, đặc biệt là ở đoạn nằm trung tâm của gen dài 81 bp được giới hạn từ bộ
ba 507 đến 533 (vùng “nóng” - “hot-spot region”) Đột biến ở các vị trí khácnhau có mức độ kháng thuốc khác nhau Đột biến tại vị trí bộ ba thứ 516, 526,
531, cho kết quả đề kháng với RMP cao; đột biến ở bộ ba 510, 515 và 512kháng RMP ở mức độ thấp hơn 45% các chủng có các đột biến mất ở codon
531 (S531) trong khi 35% các chủng kháng thuốc có sự thay đổi codon 526(H526) dẫn đến thay thế acid amin [Error: Reference source not found, Error: Reference source not found]
90 - 97% các chủng M tuberculosis kháng RMP được xác định là docác đột biến trên vùng gen ngắn 81 bp này của rpoB, còn 5 - 10% đột biếnkháng RMP khác được xác định ở đoạn tận N hoặc ở vùng II của gen rpoB,hoặc liên quan tới có chế kháng thuốc khác Xác định kháng RMP bằngphương pháp sinh học phân tử qua phát hiện đột biến gen rpoB có độ tin cậycao hơn xác định đột biến trên gen katG gây kháng INH hoặc các thuốc khác[Error: Reference source not found] Ngoài ra trên 85% đột biến trên rpoB kèmtheo kháng INH, trong khi đó chỉ có 15% đột biến trên gen katG dẫn đếnkháng đồng thời INH và RMP [Error: Reference source not found] Chính vì lý do
đó mà phát hiện đột biến gen rpoB được sử dụng trong kỹ thuật Gene Xpertnhằm phát hiện vi khuẩn lao M tuberculosis và như một chỉ thị sớm phát hiệnlao đa kháng thuốc [Error: Reference source not found, Error: Reference source not found]
Phân tử phát tín hiệu Đoạn DNA đích đã khuếch đại Phức hợp phát huỳnh quang
Trang 38Hình 1.2 (A) Trình tự nucleotide ở vùng có tần suất đột
biến cao trên gen rpoB
(B) Quá trình gắn các đầu dò với các DNA đích và sự phát quang [Error:
Reference source not found]
Cho đến nay, Xpert đã được phát triển qua 4 phiên bản phần mềm nângcấp, G1, G2, G3 và G4 Mỗi phiên bản là sự điều chỉnh về giá trị ngưỡng chu
kỳ nhân bản để làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu Xpert MTB trong khả năngphát hiện kháng RMP Từ năm 2013, toàn bộ hệ thống sinh phẩm sử dụng chochẩn đoán là thế hệ G4 Tuy vậy Xpert MTB/RIF vẫn có một số hạn chế vềmặt kỹ thuật như giá trị dự báo dương tính của kết quả xác định kháng RMPphụ thuộc vào tỷ lệ kháng thuốc của nhóm bệnh nhân được xét nghiệm, hiệntượng dương tính giả liên quan tới các đột biến mới xuất hiện ở mức chưabiểu hiện thành các kiểu hình kháng thuốc, cũng như các vấn đề liên quan đếntriển khai kỹ thuật như yêu cầu về nguồn nước, nguồn điện ổn định và chuẩnmáy hàng năm [Error: Reference source not found]
Trang 39Lấy đờm tác động bằng khí dung nước muối ưu trương được thực hiện và báocáo lần đầu vào năm 1960 [Error: Reference source not found].
Phương pháp lấy đờm này đã được ứng dụng phổ biến trên thế giới đểchẩn đoán các nhiễm trùng hô hấp như: Lao phổi, viêm phổi do Pneumocystiscarinii trên bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải(HIV/AIDS)…và ứng dụng để nghiên cứu tính chất viêm đường thở ở bệnhnhân hen phế quản, COPD và một số bệnh phổi mô kẽ
Ở Việt Nam, trong quy trình nội khoa chuyên ngành hô hấp do Bộ Y
Tế ban hành năm 2014 có quy trình khí dung nước muối ưu trương nhưng sửdụng máy khí dung khí nén nên lượng dịch ưu trương đưa vào phổi ít (5 đến10ml so với 30 đến 50ml nếu sử dụng máy khí dung siêu âm), hạt khí dungkích thước lớn hơn và không đồng đều dẫn đến hiệu quả khó lấy được bệnhphẩm và chất lượng bệnh phẩm không cao Với máy khí dung siêu âm, hạt khídung sẽ vào được phế quản tận - phế nang với số lượng đủ lớn vì vậy chấtlượng và số lượng bệnh phẩm thu được sẽ cao hơn Tại Việt Nam kỹ thuật khídung muối ưu trương bằng máy khí dung siêu âm còn ít được áp dụng Gầnđây có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định lợi ích của phươngpháp lấy đờm này trong chẩn đoán lao phổi [Error: Reference source not found,
Error: Reference source not found] Kwada (1996), nghiên cứu sử dụng kỹ thuậtPCR so sánh giữa bệnh phẩm lấy đờm tự nhiên hoặc bệnh phẩm đờm kíchthích trên 27 bệnh nhân có tổn thương nghi lao nhưng không khạc được đờm
tự nhiên, có 25/27 bệnh nhân khạc được đờm bằng khí dung nước muối, kếtquả PCR dương tính 14/25 bệnh nhân [Error: Reference source not found] Morse(2008) nghiên cứu trên 140 bệnh nhân, 81%(113/140) nhiễm HIV,50,4%(57/113) trong số đó không khạc được đờm tự nhiên phải lấy đờm tácđộng, tỷ lệ xét nghiệm nuôi cấy đờm dương tính ở nhóm lấy đờm tác động là84%(48/57) [Error: Reference source not found]
Trang 401.5 Triển khai, đánh giá kỹ thuật Xpert MTB tại Việt Nam cho đến nay
Kỹ thuật Gene Xpert được triển khai tại Việt Nam từ năm 2011 [Error: Reference source not found], thông qua các dự án TB Care, TB RICH, WHO,thực hiện tại Bệnh viện chuyên khoa Lao bệnh phổi, các trung tâm phòngkhám quản lý ngoại trú bệnh nhân HIV, các bệnh viện Bạch Mai Ngoài cácnghiên cứu đánh giá triển khai trong khuôn khổ dự án, một số nghiên cứu banđầu đánh giá về giá trị của kỹ thuật Xpert MTB trên nhiều đối tượng khácnhau; Người nghi lao, người nhiễm HIV, trẻ em, trên các bệnh phẩm khácnhau: Đờm, dịch soi phế quản, dịch dạ dầy đã được thực hiện [Error: Reference source not found] Tại Bệnh viện Bạch Mai, trong dự án của WHO, sửdụng Xpert MTB trên đối tượng nghi lao, kết quả đã thực hiện trên 2241người nghi lao phát hiện 253 bệnh nhân có vi khuẩn lao không kháng RMP(11%), 15 bệnh nhân có vi khuẩn lao và kháng RMP (0,67%) và 15 bệnh nhân
có vi khuẩn lao nhưng không xác định được kháng RMP [Error: Reference source not found] Báo cáo chương trình chống lao năm 2015, hiện tại trên cảnước có 19 hệ thống Xpert MTB đang vận hành thành thục, với tổng số xétnghiệm được thực hiện từ tháng 6/2012- 12/2014 là 22.752 xét nghiệm Trong
số các xét nghiệm đã triển khai 17.308(76%) cho đối tượng nghi MDR,3753(16,5%) cho người nhiễm HIV nghi lao và 1.635 cho trẻ em nghi lao.Sau 3 năm triển khai, 10.831(49,3%) trường hợp bệnh lao đã được phát hiệntrong đó có 2.554 trường hợp mắc lao 26 đa kháng (24%) thu dung điều trị2.131 bệnh nhân đạt 97% chỉ tiêu quỹ Toàn cầu năm 2015 [Error: Reference source not found]
1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về kết quả của xét nghiệm GeneXpert MTB/RIF trong đờm ở bệnh nhân nghi lao
1.6.1 Các nghiên cứu trong nước