CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT HEN TOÀN DIỆN THEO HƯỚNG DẪN GINA 2019

 Có các triệu chứng về Hen được người bệnh ghi nhận trước đó, trước khi điều trị kiểm soát Hen.. HEN MỨC ĐỘ NHẸ LÀ GÌ?hoặc bằng thuốc kiểm soát liều thấp ICS liều thấp 1 hoặc điều trị B

CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT HEN TOÀN DIỆN THEO HƯỚNG DẪN GINA 2019

BS Dave Leather

PGS.TS Phan Thu Phương Trung tâm Hô hấp – BV Bạch Mai

ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN HEN

 Hen là bệnh đa dạng (heterogeneous disease), đặc trưng bởi TT viêm mạn tính đường thở.

đổi theo thời gian và mức độ, cùng với dao động của giới hạn luồng khí thở ra

Tắc nghẽn thông khí thay đổi

Tắc nghẽn thông khí thay đổi

 Chẩn đoán hen dựa vào:

- Tiền sử có các TC đặc trưng của đường hô hấp cho Hen.

- Có bằng chứng về sự tắc nghẽn có hồi phục của đường thở (test hồi phục phế quản hoặc các test khác: tét kích thích…).

 Có các triệu chứng về Hen được người bệnh ghi nhận trước đó, trước khi điều trị kiểm soát Hen.

- Thường khó để khẳng định chẩn đoán Hen ở người bệnh đã điều trị trước đó, vì ngoài cơn Hen bệnh nhân bình thường.

 Hen được đặc trưng bởi phản ứng viêm và tăng tính phản ứng đường thở, nhưng những đặc điểm này không phải là nhất thiết (vì có những trường hợp không có biểu hiện trên mà vẫn có cơn Hen).

CHẨN ĐOÁN HEN

Edit Master text styles

Khói (thuốc, nhang,

Bụi nhà

Vận động gắng sức

© Global Initiative for Asthma

Patient with respiratory symptoms

Are the symptoms typical of asthma?

GINA 2018, Box 1-1 (4/4)

CÁC BƯỚC ĐỂ CHẨN

ĐOÁN HEN TRÊN LÂM

SÀNG

 Tăng khả năng do hen nếu có các triệu chứng :

- BN có nhiều hơn một TC (Khò khè, khó thở, nặng ngực và ho).

- Các TC xảy ra thay đổi theo thời gian và cường độ

- Các TC thường xảy ra hoặc nặng lên vào ban đêm hay lúc thức giấc

- Các TC thường khởi phát khi gắng sức: tập thể dục, cười lớn, tiếp xúc các dị nguyên hoặc không khí lạnh

- Các TC thường xảy ra hoặc nặng lên khi nhiễm virus, vi khuẩn, nấm mốc

CHẨN ĐOÁN HPQ – TRIỆU CHỨNG

GINA 2018

 Giảm khả năng là hen nếu có các triệu chứng :

- Ho đơn độc và không có các triệu chứng hô hấp khác.

 Khẳng định sự tắc nghẽn của đường thở

GINA 2018, Box 1-2

CHẨN ĐOÁN HPQ – TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ CÓ HỒI PHỤC

 Khám thực thể người bệnh hen

- Thường bình thường( ngoài cơn Hen)

- Đặc điểm quan trọng nhất là tiếng ran rít, đặc biệt khi thở ra gắng sức

 Khò khè, thở rít cũng có thể gặp trong các bệnh lý khác:

- Nhiễm trùng hô hấp

- Tắc nghẽn phế quản( VD: u trong lòng phế quản)

- Rối loạn chức năng đường thở trên (thanh, khí phế quản )

- Dị vật đường thở

GINA 2018

CHẨN ĐOÁN HPQ – KHÁM THỰC THỂ

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG DÂY THANH

UNG THƯ THANH QUẢN

POLYP KHÍ QUẢN

VÒNG MẠCH MÁU

LAO NỘI KHÍ PHẾ QUẢN

Vocal

cords

Trachea

Left main bronchus

Right main bronchus

PCR for TB: positive

HẸP KHÍ PHẾ QUẢN SAU LAO

ĐÁNH GIÁ HEN PHẾ QUẢN

ĐÁNH GIÁ HEN PHẾ QUẢN

1 Kiểm soát hen:

- Kiểm soát triệu chứng hen trong 4 tuần qua.

- Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục xấu, chức năng phổi kém.

2 Các vấn đề trong điều trị:

- Kiểm soát kỹ thuật hít và sự tuân thủ.

- Hỏi về tác dụng phụ của thuốc.

- Bệnh nhân có bản kế hoạch hành động chưa?

- Thái độ và mục đích điều trị của bệnh nhân trong bệnh Hen

3 Bệnh lý mắc kèm:

- Viêm mũi xoang, GERD, béo phì, ngưng thở lúc ngủ, trầm cảm

- Những bệnh này có thể làm nặng TC và giảm CLCS

1 Đánh giá kiểm soát TC hen:

Trong 4 tuần qua, người bệnh có:

Triệu chứng hen ban ngày > 2 lần/ tuần.

Thức giấc về đêm do hen.

Dùng thuốc cắt cơn hen > 2 lần/ tuần.

Giới hạn hoạt động do hen

Không có dấu hiệu nào: triệu chứng hen được kiểm soát tốt

Có 1-2 dấu hiệu: triệu chứng hen được kiểm soát một phần

Có 3-4 dấu hiệu: triệu chứng hen chưa được kiểm soát.

( Trước đây là kiểm soát 6 triệu chứng bao gồm cả cơn kịch phát, thay đổi của CNHH)

ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN THEO GINA

2 Đánh giá các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục hen xấu:

 Đánh giá các yếu tố nguy cơ khi chẩn đoán và định kỳ.

 Đo FEV1 lúc bắt đầu điều trị, sau điều trị 3 - 6 tháng để xác định giá trị tốt nhất của người bệnh,

sau đó đo định kỳ để theo dõi nguy cơ.

 Cần đánh giá các yếu tố nguy cơ gây:

- Đợt kịch phát.

- Tắc nghẽn đường thở không hồi phục( VD: xơ phổi ).

- Tác dụng phụ của thuốc: run tay, nhịp nhanh, nấm họng

ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN THEO GINA

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

Risk factors for exacerbations include:

• Ever intubated for asthma

• Uncontrolled asthma symptoms

• Having ≥1 exacerbation in last 12 months

• Low FEV1 (measure lung function at start of treatment, at 3-6 months to assess personal best, and periodically thereafter)

• Incorrect inhaler technique and/or poor adherence

• Smoking

• Obesity, pregnancy, blood eosinophilia

GINA 2018, Box 2-2B (2/4)

Các yếu tố nguy cơ độc lập* gây đợt kịch phát:

* Độc lập với mức độ kiểm soát hen

ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ NGUY CƠ KẾT CỤC HEN XẤU

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

GINA 2018, Box 2-2B (4/4)

Các yếu tố nguy cơ gây tắc nghẽn đường thở cố định:

Các yếu tố nguy cơ gây tác dụng phụ của thuốc:

ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ NGUY CƠ KẾT CỤC HEN XẤU

HEN MỨC ĐỘ NHẸ LÀ GÌ?

hoặc bằng thuốc kiểm soát liều thấp (ICS liều thấp) 1 hoặc điều trị Bậc 1 hoặc 2 theo GINA 2

• Mục tiêu quản lý hen lâu dài bao gồm:2

 Đạt được kiểm soát TC tốt và duy trì mức độ hoạt động bình thường

 Giảm thiểu nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp, giới hạn luồng khí không hồi phục và các tác dụng phụ trong tương lai

1 Australian Asthma Handbook Version 1.3 December 2017 Definitions of asthma severity in adults in treatment Có sẵn tại: http://www.asthmahandbook.org.au/table/show/34 Truy cập vào tháng 2 năm 2019; 2 Global Initiative for Asthma Global strategy for asthma management and prevention 2018 Có sẵn tại:

Viêm đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của hen mức độ nhẹ4

HEN KHÔNG ĐƯỢC KIỂM SOÁT CÓ THỂ DẪN ĐẾN KẾT CỤC XẤU

( Ngay cả khi hen ở mức độ nhẹ )

Các kết quả tương tự được công bố lần đầu trong Ding B, Small M Adv Ther 2017;34(5):1109-1127 Biểu đồ này được GSK tạo ra độc lập từ dữ liệu gốc

Dữ liệu từ một khảo sát tiến cứu cắt ngang, bao gồm 1,115 bệnh nhân (>12 tuổi) được điều trị Bậc 1 và 2 theo GINA tại tuyến cơ sở ở Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha, và Anh, Mỹ, Nhật và Trung Quốc

BỆNH NHÂN HEN MỨC ĐỘ NHẸ VẪN CÓ THỂ KIỂM SOÁT BỆNH KÉM

Nhìn chung, 19% bệnh nhân hen mức

độ nhẹ có xuất hiện từ một cơn hen cấp trở lên, trong đó, 12.5% bệnh nhân có ít nhất một cơn hen cấp mức

độ trung bình đến nặng

14.2 13.3

33.6 10.5

40.6

% bệnh nhân có các dấu hiệu kiểm soát hen kém

Dùng thuốc hít cắt cơn (trên 4 tuần)

Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày

HEN MỨC ĐỘ NHẸ (Có nguy cơ phải nhập viện hoặc nhập khoa cấp cứu)

Các kết quả tương tự được công bố lần đầu trong Suruki RY, et al BMC Pulmonary Medicine 2017;17:74 (1) and Mitchell I, et al Chest 2002;

121:1407–1413 (2) Biểu đồ này được GSK tạo ra độc lập từ dữ liệu gốc 3 Dusser D, et al Allergy 2007:62:591–604

Tỷ lệ cơn hen cấp

ở bệnh nhân hen mức độ nhẹ1

Viêm đường thở luôn hiện diện trong hen mức độ nhẹ, và bệnh nhân hen mức độ nhẹ vẫn có nguy cơ vào cơn hen cấp mức độ nặng (chiếm 30 đến 40% cơn hen cấp phải nhập khoa cấp cứu)

và tử vong liên quan đến hen3

0.14 0.14 0.15 0.19

0.46

0.07 0.07 0.09 0.13

0.512

Mỹ Anh

Số cơn hen cấp xuất hiện

ở mỗi bệnh nhân trong từng năm

Đây là một nghiên cứu bệnh-chứng dựa trên dân số, tiến hành trong 20 tháng trên bệnh nhân hen (5-50 tuổi)

thông qua các bảng câu hỏi tự đánh giá

Độ nặng:

Dữ liệu từ hai nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (Mỹ và Anh) trên 434,624 bệnh nhân hen Nghiên cứu kết luận rằng tần suất cơn

hen cấp cao tương quan với sự gia tăng độ nặng của bệnh

Nhóm điều trị tại khoa cấp cứu Nhóm điều trị tại cộng đồng

HEN MỨC ĐỘ NHẸ (Có tình trạng tái cấu trúc đường thở)

34 bệnh nhân hen giai đoạn ổn định (tuổi trung bình (SD): 26.5 (9.2)) chỉ được điều trị bằng thuốc đồng vận β2 dạng hít và 8 tình nguyện viên khỏe mạnh được tuyển vào nghiên cứu Độ dày lớp dưới biểu mô được dùng để đo lường mức độ tái cấu trúc đường thở

Các kết quả tương tự được công bố lần đầu trong Chetta A, et al Chest 1997; 11:852-57 Biểu đồ này được GSK tạo ra độc lập từ dữ liệu gốc

26

Các giá trị riêng lẻ và trung bình của độ dày lớp dưới biểu mô ở bệnh nhân hen mức độ nặng, trung bình và nhẹ, so với người khỏe mạnh

⁑ p<0.001, người khỏe mạnh so với tất cả các bệnh nhân hen

Hen vẫn gây tử vong NẾU ít dùng thuốc ngừa cơn

và ít được kiểm tra

Kết quả từ một phân tích chuyên sâu về 195 trường hợp tử vong do hen tại Anh

43% không được kiểm tra hàng năm

Thiếu kiểm tra và giáo dục bệnh nhân

Ít sử dụng thuốc

ngừa cơn

38% được kê toa <4 loại thuốc xịt chứa ICS mỗi năm

Chỉ định quá nhiều SABA và LABA đơn trị

97% bệnh nhân được chỉ định SABA vào

thời điểm tử vong

39% được chỉ định >12 ống xịt SABA trong

năm trước tử vong

15% được chỉ định LABA đơn thuần

65% không được kiểm tra ở tuyến trên và

QUẢN LÝ HEN THEO KHUYẾN CÁO GINA 2019

Thay đổi

Thay đổi chưa có chỉ định

BẬC 1: GINA đề xuất liều thấp

ICS+For khi cần (chưa có chỉ định)

là lựa chọn ngừa cơn ưu tiên, thay

vì SABA khi cần Lựa chọn thay

thế là ICS liều thấp (chưa có chỉ

định) với SABA khi cần

BẬC 2: Liều thấp ICS cố định

HOẶC liều thấp ICS+For khi cần

(chưa có chỉ định là lựa chọn ngừa

cơn ưu tiên Lựa chọn thay thế là

liếu thấp ICS cùng với SABA khi

cần.

BẬC 1-2: Liều thấp ICS+For khi

cần là lựa chọn cắt cơn ưu tiên

THAY ĐỔI CHÍNH GINA 2019

Thuốc cắt cơn bậc 3-5: Không

có sự thay đổi GINA nhấn mạnh ICS+For là thuốc cắt cơn khi dùng

SMART

NHƯ THẾ NÀO LÀ KIỂM SOÁT HEN

Mức độ kiểm soát TC có thể giúp dự đoán một phần nguy cơ trong tương lai, nhưng cũng có nhiều yếu tố gây tăng nguy cơ khác không liên quan đến mức độ kiểm soát TC 1

1 Chiến lược toàn cầu về quản lý và phòng chống hen, Global Initiative for Asthma: (Tổ chức sáng kiến hen toàn cầu) (GINA) 2018 Có sẵn tại: http://www.ginasthma.org/ 2 Blakey JD et al Prim Care Respir J 2013;22(3):344-352 COPYRIGHT REQUIRED (Fig 2, pg 30

Bệnh nhân kiểm soát triệu chứng “tốt” vẫn

có thể có nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp2

Giản đồ minh họa nguy cơ vào cơn hen cấp của

các bệnh nhân kiểm soát hen tốt, một phần và

SỬ DỤNG GINA VÀ ACT*

(Đánh giá mức độ kiểm soát hen của bệnh nhân)

Đánh giá kiểm soát hen

Trong vòng 4 tuần qua, bệnh nhân có

Triệu chứng hen ban ngày trên hai lần/tuần

Bị thức giấc do hen vào ban đêm?

Cần dùng thuốc cắt cơn để giảm triệu chứng trên hai lần/tuần?

Hạn chế hoạt động do hen?

Không có yếu tố nào = kiểm soát tốt 1-2 yếu tố = kiểm soát một phần 3-4 yếu tố = không kiểm soát

Kiểm soát tốt hơn nghĩa là giảm nguy cơ cơn hen cấp trong

tương lai

Kiểm soát triệu chứng

Hai mục tiêu chính trong

kiểm soát hen

Nguy cơ các kết cục bất lợi trong tương lai

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế

32

Đạt được kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động thể chất bình thường

Giảm thiểu nguy cơ đợt cấp trong tương lai, nguy cơ tắc nghẽn đường dẫn khí cố định và tác dụng không mong muốn

Mục tiêu dài hạn trong quản

lý hen

Mục tiêu dài hạn trong quản

lý hen

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN - GINA

Quan trọng là xác định được mục tiêu kiểm soát bệnh hen riêng của từng bệnh nhân!!!

Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế

CHÚNG TA CHỈ KIỂM SOÁT PHẦN NỔI CỦA TẢNG BĂNG

Các chiến lược khác nhau có ảnh hưởng thế nào đến phần chìm của tảng băng?

Triệu chứng

Cơn hen cấp

Chức năng phổi

Tăng phản ứng đường dẫn khí

Viêm đường dẫn khí

Tái cấu trúc đường dẫn khí

Thấy được

Không nhìn thấy được

VIÊM VẪN CÒN DÙ HEN ĐƯỢC KIỂM SOÁT HOÀN TOÀN

Bình thường Hen KS hoàn t oàn Hen chưa KS hoàn t oàn

N Hanxiang Int J Clin Pract  2008;62(4):599-605

CÁC THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ HEN

cục LS và chức năng nhưng liệu pháp chỉ dùng khi cần không cải thiện được TT viêm đường thở mạn tính hoặc tăng đáp ứng đường thở trong hen1

trong một khoảng thời gian nào đó.2,3 Tỷ lệ tuân thủ kém này một phần xuất phát từ những quan ngại về tính an toàn của ICS (“chứng sợ steroid”) của cả BN và người chăm sóc họ4

• Bệnh nhân (đặc biệt là bệnh nhi) có TC tương đối nhẹ có thể không nhận thấy điều gì bất thường Những TC này có thể không được giải quyết thỏa đáng, do hen thường được xem là bệnh từng cơn và không cần phải theo dõi thường xuyên5

• Do vậy, BN có thể nghĩ TC của mình là ‘bình thường’ và chỉ đơn thuần là biểu hiện của bệnh6

1 Montuschi P Front Pharmacol 2011; 2:35; 2 Milgrom H, et al J Allergy Clin Immunol 1996;98:1051–1057; 3 Global Initiative for Asthma Global strategy for asthma management and prevention 2018 Có sẵn tại: https://www.ginasthma.org; 4 Chan PW, DeBruyne JA Pediatr Int

2000;42:547–551; 4 5 Szelfer S, et al Ann Allergy Asthma Immunol 2018; 120:382-388; 6 Bellamy D, et al PCRJ 2005;14:252-258. – 35

ICS: corticosteroid dạng hít

TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC KIỂM SOÁT NỀN VIÊM TRONG HEN

ICS giữ vai trò quan trọng trong kiểm soát hen

giúp giảm tỷ lệ tử vong

Tỷ số tỷ suất đã điều chỉnh về tử vong do hen theo số lượng bình hít ICS

trong năm trước ngày xảy ra biến cố*

n=66 ca tử vong do hen từ đoàn hệ gồm 30.569 bệnh nhân

Khoảng từ 5-44 tuổi

*ngày tử vong do hen

37

ICS: corticosteroid dạng hít

ICS điều trị liên tục (so với điều trị ngắt quãng) giúp cải thiện chức năng phổi và kiểm soát triệu chứng trong hen mức độ nhẹ

p=0.005 đối với sự khác biệt giữa các nhóm

Trong nghiên cứu ngẫu nhiên kéo dài 1 năm này, các bệnh nhân được điều trị với budesonide 400 μg mỗi ngày (n=73), zafirlukast 40 mg mỗi ngày (n=76) và liệu pháp budesonide ngắt quãng (corticosteroid dạng uống hoặc hít khi cần) (n=76)

ACT: Bài trắc nghiệm về mức độ kiểm soát henICS: Corticosteroid dạng hít

Điều trị sớm bằng ICS liều thấp liên tục giúp ngăn ngừa cơn hen cấp và cải thiện chức năng phổi trong hen mức độ

Tỷ lệ cộng dồn bệnh nhân có thời gian đến khi xuất hiện biến cố đầu tiên liên quan đến cơn hen nặng (thời điểm 3 năm)

Thay đổi chung của giá trị FEV1 sau khi dùng thuốc giãn phế quản (% dự đoán)

Δ budesonide so với giả dược 1.48; p<0.0001 Δ budesonide so với giả dược: 0.88; p=0.0005

Đây là một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi trên 7241 bệnh nhân tại 32 quốc gia nhằm đánh giá hiệu quả của budesonide trên những bệnh nhân hen mức độ nhẹ dai dẳng dưới 2 năm và chưa từng điều trị glucocorticosteroid liều cố định trước đó Bệnh nhân từ 5-66 tuổi được điều trị budesonide (n=3597) hoặc giả dược (n=3568) một lần mỗi ngày trong 3 năm bên cạnh các thuốc điều trị hen thông thường Liều budesonide mỗi ngày là 400 μg, hoặc 200 μg với trẻ dưới

11 tuổi

Các kết quả tương tự được công bố lần đầu trong Pauwels RA, et al Lancet 2003;361:1071–76 Các biểu đồ này được GSK tạo ra độc lập từ dữ liệu gốc

ICS: Corticosteroid dạng hít

ICS liều thấp liên tục giúp cải thiện tình trạng tăng đáp ứng đường thở ở bệnh nhân hen mức độ nhẹ

Đây là một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi đa trung tâm có đối chứng giả dược so sánh giữa fluticasone propionate (FP) 250 μg/ngày và sau đó, điều trị liều cố định với FP 100 μg/ngày trong 9 tháng và giả dược ở các bệnh nhân hen mức độ nhẹ chưa dùng steroid trước đây (n=69; 18-45 tuổi)

Các kết quả tương tự được công bố lần đầu trong Boulet LP, et al Resp Med 2009;103:1554-1563 Biểu đồ này được GSK tạo ra độc lập từ dữ liệu gốc – 40

So với giả dược, các bệnh nhân điều trị ICS cũng cải thiện về:

– Đáp ứng đường thở (p=0.0004)

– Số lượng bạch cầu ái toan trong đàm (p<0.0001)

Phần trăm thay đổi FEV1 trước và sau khi điều trị (phần nền tối) và liệu pháp cố định (phần nền sáng) ở những người dùng giả dược hoặc FP

Các thanh biểu thị sai số chuẩn (SEM) FEV1 tại thời điểm kết thúc liệu pháp cố định cải thiện so với ban đầu khoảng 6% trong nhóm FP và 1% trong nhóm giả dược *p=0.054.

ICS: corticosteroid dạng hít