QUẢN lý NHÀ nước về CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH bảo HIỂM y tế TRÊN địa bàn HUYỆN tây GIANG, TỈNH QUẢNG NAM

Do đó, việc quan lý trong khám,chữa bệnh BHYT của huyện cần được chú trọng hơn nữa sao cho vừa bao tồn quỹBHYT vừa đam bao quyền lợi cho người lao động và đối tượng tham gia BHYT.Trong

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

ĐOÀN MAI

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN TÂY GIANG, TỈNH QUẢNG NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

HÀ NỘI, năm 2019

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

ĐOÀN MAI

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN TÂY GIANG, TỈNH QUẢNG NAM

Chuyên ngành

Mã số

: QUẢN LÝ KINH TẾ: 8340410

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.BÙI QUANG TUẤN

HÀ NỘI, năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác gia

ĐOÀN MAI

LỜI CẢM ƠN

Được sự phân công của Học viện Khoa học xã hội và được sự tận tình hướng

dẫn của Thầy giáo PGS.TS Bùi Quang Tuấn,Viện trưởng kinh tế Việt Nam đã

giúp tôi hoàn thành đề tài luận văn thạc sĩ “Quản lý nhà nước về chi phí khám,

chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam”.

Để hoàn thành Luận văn này, tôi xin chân thành cam ơn quý Thầy, Cô Họcviện khoa học xã hội đã tận tình giang dạy, truyền đạt những kiến thức quý báu chotôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và rèn luyện

Xin chân thành cam ơn Ban Giám đốc, các bộ phận nghiệp vụ chuyên mônBao hiểm xã hội huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam và các anh chị đồng nghiệp đãtạo điều kiện về thời gian, có những góp ý, hỗ trợ số liệu để tôi hoàn thành đề tàiluận văn thạc sĩ của mình

Và, đặc biệt xin chân thành gởi lời cam ơn sâu sắc đến Thầy giáo PGS.TS Bùi

Quang Tuấn, Viện trưởng kinh tế Việt Nam người đã định hướng đề tài và tận tình

hướng dẫn, chỉ bao tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn cao học này

Mặc dù có nhiều cố gắng để nghiên cứu thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnhnhất, song không tránh được những sai sót Tôi rất mong nhận được những góp ýcủa quý Thầy, Cô để đề tài nghiên cứu của tôi được hoàn chỉnh hơn

Tôi xin chân thành cam ơn!

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT 8

1.1 Khái quát quan lý nhà nước về bao hiểm y tế 8

1.2 Nội dung quan lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT 17

1.3 Các nhân tố anh hưởng đến quan lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh

BHYT 30

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN TÂY GIANG TỈNH QUẢNG NAM 40

2.1 Đặc điểm cơ ban của huyện Tây Giang anh hưởng đến quan lý nhà nước về chi

phí khám, chữa bệnh BHYT 40

2.2 Thực trạng công tác quan lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên

địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam 45

2.3 Đánh giá chung công tác quan lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT

trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam 56

CHƯƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC

VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT TẠI HUYỆN TÂY GIANG TỈNH QUẢNG NAM 60

3.1 Căn cứ của các giai pháp 60

3.2 Giai pháp quan lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn

huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam 66

3.3 Một số kiến nghị 71

KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Số hiệu

bảng

giai đoạn 2014-2017

máy hoạt động của BHXH huyện Tây Giang

của BHXH huyện giai đoạn 2014-2017

2014-2017

đoạn 2014-2017

giai đoạn 2014- 2017

Tây Giang giai đoạn 2014- 2017

2014-2017

2014-2017

Số hiệu

bảng

giai đoạn 2014-2017

Giang giai đoạn 2014- 2017

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Số hiệu

biểu đồ

toán giai đoạn 2014-2017

2014-2017

2014-2017

2014-2017

tiêu hao không được thanh toán năm 2017

xuất toán chủ động và tự động năm 2017

2014-2017

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Số hiệu

sơ đồ

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Đất nước ta có nền kinh tế xuất phát điểm thấp, trai qua những cuộc chiếntranh kéo dài, nền kinh tế nước ta phát triển trong điều kiện nền kinh tế có nhiềubiến động Đồng thời với các mục tiêu mà nhà nước ta đã đề ra trong sự nghiệp xâydựng đất nước là phát triển nền kinh tế hàng hóa nhiều thành phần, vận hành theo

cơ chế thị trường có sự quan lý của nhà nước theo định hướng xã hội chủ nghĩa.Bên cạnh sự phát triển kinh tế đất nước ta ngày càng mạnh mẽ nhưng cũng cónhững biến đổi sâu sắc về hệ thống chính sách xã hội và đặc biệt là hệ thống an sinh

xã hội Để bao đam chính sách an sinh xã hội (ASXH) là một trong các nhiệm vụtrọng tâm trong thời kỳ đổi mới Trong hệ thống an sinh xã hội các bộ phận cấuthành cùng với bao hiểm xã hội, thì bao hiểm y tế là bộ phận giữ vai trò thiết yếu vàquan trọng nhất

Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 đã khẳng định: “Bao hiểm xã hội,Bao hiểm y tế là hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống ansinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bao đam ổn định chínhtrị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội”

Bao hiểm y tế chi tra phần lớn chi phí khám chữa bệnh, xét nghiệm cận lâmsàn, chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao và chăm sóc sức khỏe cho người cóthẻ BHYT khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu Việc khám,chữa bệnh bằng thẻ BHYT giúp cho người lao động, người nghèo, cận nghèo vàngười đồng bào dân tộc thiểu số ở các vùng núi, vùng sâu, vùng kinh tế - xã hội đặcbiệt khó khăn, người sinh sống ở bãi ngang, ven biển, hai đao, đối tượng chínhsách , bớt đi gánh nặng về thời gian và kinh tế khi không may rủi ro, ốm đau, thaisan, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, hưu trí

Từ khi Luật Bao hiểm y tế (BHYT) ra đời, các chính sách về BHYT ở ViệtNam có nhiều đổi mới rõ rệt, nâng quyền lợi được hưởng của người tham gia

BHYT cao hơn, nhiều chính sách được thụ hưởng hơn như: thông tuyến huyện trên

địa bàn tỉnh trong khám, chữa bệnh BHYT; thực hiện thống nhất giá dịch vụ khám,chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc; đưa chi phí trực tiếp

và phụ cấp đặc thù tiền lương và phụ cấp lương vào giá dịch vụ được thanh toánBHYT Những nội dung này vừa bao đam tốt hơn quyền lợi được hưởng của ngườitham gia BHYT, song cũng đặt ra nhiều thách thức đối với việc điều hành, quan lýkhám, chữa bệnh BHYT phai tra các khoan chi phí cho người đi khám, chữa bệnhBHYT ngày càng gia tăng

Do đó, công tác quan lý nhà nước về chi phí KCB BHYT là một trong các nộidung rất quan trọng trong quá trình triển khai thực hiện chính sách BHYT Việc đambao hệ thống tài chính cho quỹ BHYT là hết sức cần thiết và mang ý nghĩa sống cònđối với hoạt động của BHYT Để đam bao việc chi đúng, chi đủ chính sách BHYTtheo pháp luật quy định Phòng chống, hạn chế việc trục lợi, gây thất thoát, mất antoàn bao tồn quỹ BHYT

Trong bối canh hiện nay, Huyện Tây Giang có gần 18.500 người tham giaBHYT chiếm khoang 98% dân số trên toàn huyện Với 01 Trung tâm y tế huyện và10/10 Trạm y tế tuyến cơ sở có hợp đồng đăng ký KCB BHYT với Bao hiểm xã hộihuyện Trong năm 2017, quỹ BHYT tại tỉnh bội chi hơn 200 tỷ đồng, chiếm gần30% quỹ khám chữa bệnh BHYT nói chung, riêng tại huyện Tây Giang bội chi gầnkhoan 02 tỷ đồng chiếm 9,97% trên toàn huyện Do đó, việc quan lý trong khám,chữa bệnh BHYT của huyện cần được chú trọng hơn nữa sao cho vừa bao tồn quỹBHYT vừa đam bao quyền lợi cho người lao động và đối tượng tham gia BHYT.Trong qúa trình triển khai thực hiện các chính sách về BHYT trên địa bànhuyện Tây Giang tỉnh Quang Nam, qua công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát vàthanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đã phát hiện một số vấn đềanh hưởng trực tiếp đến công tác quan lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnhBHYT trên địa bàn huyện Tây Giang dẫn đến thâm hụt quỹ BHYT, mất cân đối quỹnhư: tình trạng lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, gian lận, trục lợi quỹ BHYT; việc chỉđịnh điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng như: xét nghiệm, nộisoi, chẩn đoán hình anh…, kê đơn thuốc quá mức cần thiết, ghi tên dịch vụ kỹ thuật,

tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi tra với giá dịch vụcao hơn từ cơ sở KCB BHYT.

Sự nhận thức và hiểu biết về chính sách, pháp luật về BHYT của đồng bàongười dân tộc thiểu số chưa cao đẫn đến tình trạng mượn thẻ BHYT để được điKCB BHYT, được điều trị hoặc được cấp thuốc BHYT và đi khám nhiều lần trongngày, nhiều cơ sở KCB BHYT còn diễn ra Người dân chưa được tư vấn, hướng dẫn

và có biện pháp ngăn chặn kịp thời; chưa kịp thời đưa tin học hoá vào trong quan lýKCB BHYT và thanh quyêt toán chi phí khám chữa bệnh; chưa tuyên tuyền sâurộng chính sách, pháp luật BHYT đến với nhân dân và sự vào cuộc của các cấp, cácngành, cấp uỷ, chính quyền địa phương để tạo sự chuyển biến và sự hiểu biết đểchấp hành tốt các chủ trương, chính sách, pháp luật về BHYT của người lao động

và nhân dân trên địa bàn huyện

Công tác chi phí KCB BHYT còn một số hạn chế, yếu kém, nổi bật là một sốvấn đề như: Giám định thanh toán bao hiểm y tế; thanh tra kiểm tra chi phí baohiểm y tế; âm quỹ BHYT nhiều năm chưa được khắc phục, tình trạng trục lợi quỹKCB BHYT tại các cơ sở y tế và người tham gia còn diễn ra thường xuyên và diễnbiến phức tạp

Từ những lý do trên, tác gia chọn đề tài "Quản lý Nhà nước về chi phí khám,

chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang, tỉnh Quảng Nam" để

nghiên cứu thực trạng vấn đề này và đưa ra những giai pháp góp phần nâng cao hiệuqua chính sách an sinh xã hội tại huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam

2 Tổng quan tài liệu nghiên cứu

Bao hiểm y tế là một trong các chính sách lớn và quan trọng nhất trong hệthống chính sách an sinh xã hội nhằm mục đích mang lại công bằng xã hội đến vớitất ca mọi người Có thể nói, không có BHYT thì không có một nền an sinh xã hộibền vững Do đó, đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm góp phần hoàn thiện tổchức bộ máy hoạt động của bao hiểm y tế với nhiều khía cạnh khác nhau ở địa bàncác tỉnh, thành phố, huyện, thị xã khác nhau Liên quan đến nội dung quan lý chiphí khám, chữa bệnh BHYT đã có một số đề tài nghiên cứu sau đây:

Luận án tiến sĩ y tế công cộng “Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm

y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh KonTum” của

tác gia Lê Trí Khai (2014), đã nêu ra được thực trạng thanh toán chi phí KCB

BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2012; Đánh giá hiệu qua đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý

2011-và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi phí khámchữa bệnh bao hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tôtỉnh Kon Tum; từ đó tác gia đã đưa ra một số khuyến nghị nhằm mở rộng phươngthức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã

Luận án tiến sỹ “Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT ở Việt Nam” của tác gia Trần Quang Lâm (2016) Luận văn đã khái quát được cơ sở lý

luận cơ ban, phân tích thực trạng về nguồn thu và thu của quỹ BHYT Trên cơ sở lýluận phân tích những nhân tố anh hưởng đến nguồn thu quỹ BHYT như: chính sáchpháp luật về BHYT, điều kiện kinh tế xã hội, công tác tuyên truyền phổ biến phápluật, công tác thanh tra kiểm tra, giám sát, chất lượng KCB BHYT và có đưa ra kiếnnghị đối với từng cấp

Tạp chí Bao hiểm xã hội phát hành năm 2017 số 7B (http://tapchibaohiem-_

quyen-loi-nguoi-tham-gia-va-an-sinh-xa-hoi-109) của tác gia Ths BS Lê Văn Phúc

xahoi.gov.vn/tap-chi-so/tang-cuong-kiem-soat-chi-phi-ham-chua-benh-bhyt-vi Phó Trưởng ban phụ trách, Ban Thực hiện chính sách BHYT với bài “Tăng cường kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT vì quyền lợi người tham gia và An sinh xã hội” Tác gia chỉ rõ vấn đề quan lý Quỹ khám, chữa bệnh BHYT đang được dư luận

quan tâm; Tình trạng lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT, cung cấp dịch vụ y tế khôngđúng quy định, sử dụng không tiết kiệm nguồn quỹ BHYT diễn ra khá phức tạp, vớinhiều hình thức tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh BHYT Từ đó tác gia đề nghị cácgiai pháp để tăng cường kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT vì quyền lợingười tham gia và an sinh xã hội

Tạp chí Bao hiểm xã hội phát hành năm 2017 số 7A (http://tapchibaohiem_

xahoi.gov.vn/tap-chi-so/thuc-hien-giai-phap-manh-ngan-ngua-loi-dung-truc-loi-quy-kham-chua-benh-bhyt-100) của tác gia Ngọc Ánh với bài “Thực hiện giải pháp

mạnh ngăn ngừa lợi dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT” Tác gia đã tổng

hợp những ý kiến của TS Nguyễn Văn Tiên nhìn nhận thực trạng về chi phí BHYT

và những giai pháp mạnh nhằm ngăn ngừa lợi dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnhBHYT để nguồn thu và chi BHYT được hiệu qua

Tuy nhiên, theo tìm hiểu của tác gia, hiện chưa có nghiên cứu nào cụ thể vấn

đề quan lý nhà nước về chi phí KCB BHYT ở huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam

Vì vậy, việc nghiên cứu đề tài “Quan lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh baohiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam” là cần thiết để đánh giáthực trạng việc quan lý nhà nước đối với công tác giám định, chi thanh toán KCBBHYT, và đề xuất các giai pháp hoàn thiện hoạt động quan lý nhà nước trong côngtác chi phí KCB BHYT làm tốt hơn ở huyện Tây Giang (Quang Nam)

3 Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu

3.1 Mục tiêu chung

Làm rõ thực trạng quan lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyệnTây Giang, trên cơ sở đó đề xuất một số giai pháp nhằm hoàn thiện quan lý nhànước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam

4 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu

4.1 Đối tượng nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu về các vấn đề liên quan đến quan lý nhà nước về chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang

4.2 Phạm vi nghiên cứu

- Về nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng công tác quan lý chi

phí KCB BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang dựa trên các số liệu thứ cấp đã có.

- Về không gian: Địa bàn nghiên cứu các nội dung công tác quan lý chi phí KCB BHYT là địa bàn huyện Tây Giang

- Về thời gian: Luận văn xem xét giai đoạn từ năm 2014- 2017

5 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp luận chung của luận văn là phương pháp luận của chủ nghĩa duyvật biện chứng và chủ nghĩa duy vật lịch sử, đặt trong mối quan hệ với các bên liênquan và đặt trong bối canh phát triển cụ thể của một địa phương

- Phương pháp thu thập thông tin: Luận văn sử dụng thông tin số liệu thứ cấp bao gồm có:

Hồ sơ quan lý cán bộ tại BHXH Quang Nam, BHXH huyện Tây Giang; Các báocáo dự toán, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang; Các

thông tin khác có liên quan được thu thập từ niên giám thống kê, báo chí, tạp chí, hay những trang website và những báo cáo khoa học đã được công bố có liên quan

- Phương pháp nghiên cứu:

+ Phương pháp thống kê mô ta: thu thập tài liệu, phân tích, tổng hợp; So sánhcác chỉ tiêu, dữ liệu ở các thời điểm, thời kỳ khác nhau.Thông qua việc xử lý số liệubằng phương pháp thống kê trên excel để thấy được sự thay đổi và mức độ đạt đượccủa các hiện tượng, chỉ tiêu cần phân tích trong công tác quan lý chi phí KCBBHYT, từ đó luận văn rút ra những vấn đề còn vướng mắc trong công tác quan lý,

đề xuất các giai pháp hoàn hiện

+ Phương pháp phân tích thống kê: Phân tích số liệu quan lý chi phí KCB BHYT giai đoạn từ 2014 -2017

+ Phương pháp tổng hợp: Tổng hợp các yếu tố có liên quan tác động đến chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện trong thời gian qua

+ Phương pháp so sánh: So sánh hiệu qua quan lý chi phí KCB BHYT qua cácnăm để làm rõ thực trạng quan lý về chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện

6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn

6.1.Ý nghĩa về lý luận

Qua nghiên cứu, luận văn góp phần hệ thống lý luận cơ ban về quan lý nhànước về chi phí KCB BHYT.

6.2.Ý nghĩa về thực tiễn

Trên cơ sở đánh giá thực trạng công tác quan lý nhà nước về chi phí KCBBHYT tại BHXH huyện Tây Giang để cung cấp luận cứ thực tiễn để đề xuất giaipháp tăng cường quan lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện TâyGiang tỉnh Quang Nam

7 Bố cục luận văn

Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn kết cấu thành ba chương, bao gồm:Chương 1: Một số vấn đề lý luận cơ ban về quan lý nhà nước về chi phí KCBBHYT

Chương 2: Thực trạng công tác quan lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại Bao hiểm xã hội huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam

Chương 3: Giai pháp tăng cường quan lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam

CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC

VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT

1.1 Khái quát quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế

1.1.1 Một số khái niệm về BHYT

a Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính cho người dân tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện mục đích công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân.

Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

 Vai trò và ý nghĩa của BHYT

- Thứ nhất là, tạo điều kiện thuận lợi và giúp người dân lao động khắc phụcnhững khó khăn, tự chủ động về mặt tài chính khi gặp phai những rủi ro không may

có liên quan tới sức khỏe của mình, người thân trong gia đình và đam bao được sựcông bằng trong khám chữa bệnh và điều trị

- Thứ hai là, nhằm tạo điều kiện để mọi người dân lao động đều được tiếp cậnvới những dịch vụ y tế từ cơ ban cho đến hiện đại, từ đó nâng cao chất lượng dịch

vụ khám chữa bệnh Mặc dù dịch vụ y tế ngày càng đắt đỏ, giá thuốc ngày càng có

xu hướng tăng cao, trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại và đắt tiền, song mọi ngườidân đều được KCB và điều trị

- Thứ ba là, góp phần nâng cấp trang thiết bị và chất lượng dịch vụ khám chữabệnh của các cơ sở KCB và điều trị, giam nhẹ gánh nặng cho ngân sách nhà nước vàcho tổ chức, cá nhân khi tham gia BHYT Chính sách BHYT ra đời đã tích cực gópphần đam bao an sinh xã hội trong điều kiện hiện nay trên toàn cầu

 Nội dung của BHYT

- Ban chất của BHYT là sự chia sẻ, phân tán nguy cơ và tăng nguồn tài chínhcho y tế Vì vậy chính sách này tác động hết sức tích cực đến xã hội BHYT giúptăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng quy mô và chất lượng của cácdịch vụ y tế để phục vụ nhân dân, đồng thời giam chi phí ngân sách đầu tư cho y tế

để đầu tư cho các ngành quan trọng khác của đất nước

- Với BHYT người nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số, người đang sinhsống ở vùng kinh kế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn không phai lo lắng làkhông được chăm sóc sức khỏe khi bị ốm đau vì lý do không có tiền, kinh tế không

- Ngoài ra với việc chia sẻ nguy cơ giữa người khỏe và người ốm, giữa ngườigiàu và người nghèo, BHYT đã thể hiện một tính nhân văn vô cùng sâu sắc cầnđược khuyến khích phát triển và nhân rộng

 Nguyên tắc BHYT

- Chia sẻ những rủi ro giữa những người tham gia bao hiểm y tế với nhau, trên

cơ sở lấy số đông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người đau ốm, người có kha năngđóng góp hỗ trợ người khó khăn

- Mức đóng bao hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương,tiền công làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHYT, tiềnlương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu vùng, mức lương cơ sở

- Mức hưởng bao hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm

vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT đúng theo quy định của pháp luật về

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bao hiểm y tế do quỹ BHYT và người tham 9

gia BHYT cùng chi tra Một trong những mục tiêu lớn nhất của Đang và Nhà nước

ta là đam bao làm sao mọi người dân đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe cơ ban, được KCB khi có ốm đau Chính vì vậy mà việc thực hiện BHYT vàthành lập quỹ BHYT là một việc rất cần thiết, nhưng bên cạnh những hỗ trợ từ phíaNhà nước đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi người dân cũngphai có trách nhiệm đóng góp một phần nào đó từ chính thu nhập hoặc các khoankhác của ban thân mình để có thể chung sức cùng Nhà nước chi tra cho các khoanchi phí KCB cho chính ban thân họ Điều này không những góp phần giam bớt gánhnặng của Nhà nước mà còn đam bao hơn quyền lợi của những người tham giakhám, chữa bệnh

b Quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y

tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.

- Ở nước ta hiện nay, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các nguồn sau:+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên; người lao động là người quan

lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức

+ Quỹ BHXH đóng cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợcấp thất nghiệp

+ Ngân sách nhà nước đóng phí BHYT cho đối tượng chính sách, ưu đãi xã hội như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi,

+ Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng cho đối tượng cận nghèo, học sinh,sinh viên, người đồng bào dân tộc thiểu số; người đang sinh sống trên địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt bó khăn

+ Cá nhân tự đóng theo hộ gia đình

+ Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của Quỹ BHYT

+ Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài

+ Các nguồn thu hợp pháp khác.

+ Nguồn hình thành quỹ dự phòng:

Số tiền được trích hằng năm theo quy định tại điểm b khoan 2 Điều 31 Nghịđịnh 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và điểm a khoan 3 Điều 35 của Luật baohiểm y tếsố 46/2014/QH13 như sau:

+ Mức trích quỹ dự phòng là số tiền còn lại sau khi đã trích quỹ quan lý quỹ bao hiểm y tế theo quy định, tối thiểu bằng 5% số tiền đóng bao hiểm y tế

-Từ ngày Luật BHYT có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 thì 80%chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phương để sử dụng theo thứ tự ưu tiênsau đây:

+ Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng baohiểm y tế cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của địaphương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế; muaphương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện

+ Trong thời hạn một tháng, kể từ ngày Bao hiểm xã hội Việt Nam thẩm địnhquyết toán, Bao hiểm xã hội Việt Nam phai chuyển 20% phần kinh phí chưa sửdụng hết về cho địa phương

+ Trong thời hạn mười hai tháng, kể từ ngày Bao hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán, phần kinh phí chưa sử dụng hết được chuyển về quỹ dự phòng

+ Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết được hạch toán toàn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung

+ Các khoan thu chậm đóng, trốn đóng bao hiểm y tế;

+ Tiền sinh lời của hoạt động đầu tư từ quỹ bao hiểm y tế;

+ Tiền lãi chậm đóng, trốn đóng bao hiểm y tế

- Quỹ bao hiểm y tế được quan lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch,đam bao cân đối thu, chi và được ngân sách Nhà nước đam bao Với mức độ quantrọng của quỹ BHYT là rất lớn, đó chính là nguồn chi tra cho những người thamBHYT khi KCB, đam bao cho sự hoạt động hiệu qua của mạng lưới BHYT trong canước nên việc quan lý nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹ BHYT phai được tiến

hành hết sức cẩn thận và minh bạch Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sử dụng saimục đích thì quỹ BHYT phai được quan lý một cách tập trung, thống nhất, công tácchi quỹ phai được minh bạch, rõ ràng, nâng cao hơn nữa hiệu qua của công tác quan

lý chi của quỹ BHYT

- Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được hình thành bằng 90% tổng số thuBHYT có giá trị sử dụng trong năm Quỹ này dùng để chi tra một phần hoặc toàn bộchi phí trong quá tŕnh điều trị của người bệnh có thẻ BHYT

- Quỹ khám chữa bệnh BHYT chi tra các chi phí sau:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, ốm đau, thai san

+ Vận chuyển người bệnh

+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao, các dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm viđược hưởng của người tham gia BHYT theo danh mục do Bộ Y tế ban hành

c Sơ lược chính sách BHYT ở Việt Nam

Tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam khi trongphiên họp ngày 15/04/1992, kỳ họp thứ 11, Quốc hội khóa VIII đã biểu quyết thôngqua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam sửa đổi Tại điều 39,Hiến pháp quy định: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chămsóc sức khỏe" Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng cho sự ra đời của chính sáchBHYT

Ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính Phủ) đã ban hành Nghịđịnh số 299/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở ViệtNam

Đến tháng 10/1993, đã có 56 cơ quan BHYT các tỉnh , TP, bao gồm 53 tỉnh,

TP trực thuộc Trung ương, 02 đơn vị BHYT ngành là Đường sắt và Dầu khí, và cơquan BHYT Việt Nam

Đến 1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ, BHYT ViệtNam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ trung ươngđến địa phương và BHYT ngành để quan lý và thực hiện chính sách BHYT

Quỹ BHYT được quan lý tập trung, thống nhất trên phạm vi ca nước.

Thực hiện chủ trương cai cách tổ chức bộ máy của Chính phủ, từ 01/01/2003,BHYT sáp nhập vào Bao hiểm xã hội Việt Nam và Bao hiểm Xã hội Việt Nam là cơquan tổ chức thực hiện chính sách BHYT Đến ngày 08/8/2005, Chính phủ đã cóquyết định thành lập Vụ BHYT thuộc Bộ Y tế để thực hiện chức năng quan lý nhànước về BHYT

Trong thời gian qua, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban hành nhiềuvăn ban pháp luật về BHYT, đề ra cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sáchBHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bao vệ, chăm sóc và nângcao sức khoẻ nhân dân Văn kiện Đại hội IX đã chỉ rõ chiến lược phát triển BHYT:

"Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe, tiến tới BHYT toàn dân".Tại kỳ họp thứ 4, vào ngày 14/11/2008, Quốc hội khoá XII đã thông qua LuậtBHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 và ngày này đã được Thủ tướngChính phủ quyết định là Ngày BHYT Việt Nam theo Quyết định số 823/QĐ-TTgngày 16-6-2009 Nội dung của Luật BHYT đã cơ ban khắc phục được những vướngmắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế để từng bước tiến tới mụctiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu qua và phát triển.Thực hiện chủ trương của Đang, Chính phủ và các cơ quan nhà nước đã từngbước hoàn thiện hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT Luật sửa đổi, bổ sungLuật BHYT được Quốc hội khóa XIII thông qua ngày 13/6/2014 tại kỳ họp thứ 7.Nhờ đó, trong những năm qua, tỷ lệ bao phủ BHYT tăng bình quân mỗi nămtrên địa bàn huyện là 1,5% và đạt trên 101% dân số vào năm 2015 Nhóm ngườinghèo, cận nghèo có BHYT chiếm 0,15% tổng số người tham gia BHYT Mức hỗtrợ đóng BHYT cho các hộ gia đình cận nghèo tăng từ 50% lên 70% Kinh phí từngân sách nhà nước hỗ trợ mua BHYT cho đối tượng chính sách tăng dần, chiếmtrên 90% tổng ngân sách nhà nước mua thẻ BHYT cho người dân thuộc nhóm trẻ

em, đồng bào dân tộc thiểu số, người dân sinh sống kinh tế - xã hội đặc biệt khókhăn, người hưởng các chế độ chính sách như: Có công cách mạng, thân nhân cócông, Nạn nhân chất độc hóa học Quyền lợi của người có thẻ BHYT cũng được

tăng lên Mức đồng chi tra đã được điều chỉnh giam đối với một số nhóm đối tượngtham gia.

d Quản lý nhà nước về chi KCB BHYT

Quản lý nhà nước là một dạng quản lý xã hội đặc biệt, mang tính quyền lực nhà nước và sử dụng pháp luật, chính sách để điều chỉnh hành vi của cá nhân, tổ chức trên tất cả các mặt của đời sống xã hội do các cơ quan trong bộ máy nhà nước thực hiện, nhằm phục vụ nhân dân, duy trì sự ổn định và phát triển của xã hội.

Quan lý chi KCB BHYT là các hoạt động có tổ chức, theo quy định của phápluật để thực hiện công tác chi thanh toán khám chữa bệnh BHYT Các hoạt động đóđược thực hiện bằng hệ thống pháp luật của Nhà nước và bằng các biện pháp hànhchính, tổ chức, kinh tế của các cơ quan chức năng nhằm đạt được mục tiêu chi đúngđối tượng, chi đủ số lượng

 Cơ quan quản lý nhà nước về BHYT

- Chính phủ thống nhất quan lý nhà nước về bao hiểm y tế

- Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quan lý nhà nước về baohiểm y tế

- Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợpvới Bộ Y tế thực hiện quan lý nhà nước về bao hiểm y tế

- Tổ chức bao hiểm y tế có chức năng thực hiện chế độ, chính sách, pháp luật

về bao hiểm y tế, quan lý và sử dụng quỹ bao hiểm y tế

- Uỷ ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quan lý nhà nước về bao hiểm y tế tại địa phương

 Công cụ quản lý nhà nước về BHYT

- Luật, hệ thống văn ban dưới luật: Hiến pháp năm 2013 nêu rõ: "Nhà nướcđược tổ chức và hoạt động theo Hiến pháp và pháp luật, quan lý xã hội bằng Hiếnpháp và pháp luật, thực hiện nguyên tắc tập trung dân chủ" Nhờ có pháp luật màNhà nước thực hiện được các nhiệm vụ, chức năng, các chính sách đối nội, đốingoại của mình, xác định chế độ chính trị, kinh tế-xã hội; Mối quan hệ trong hoạtđộng BHYT là mối quan hệ ba bên giữa cơ sở y tế, người tham gia và Nhà nước

thông qua pháp luật; Bằng việc ban hành Luật, Nhà nước quy định quyền, nghĩa vụ

và chế tài đối với mỗi chủ thể tham gia, cũng như điều kiện cần và đủ để giai quyếtcác chế độ BHYT, nhằm tránh sự vận dụng giai quyết hay tránh việc áp dụng tùytiện pháp luật về BHYT; Luật BHYT là cơ sở pháp lý để điều chỉnh mọi hành vi cóliên quan đến BHYT buộc mọi người phai tuân thủ Luật BHYT, văn ban hướng dẫndưới luật quy định rõ đối tượng tham gia, mức đóng, mức hưởng, tạo nên sự pháttriển bền vũng cho quỹ BHYT, góp phần ổn định đời sống cho người dân đồng thờigóp phần ổn định tình hình kinh tế- xã hội của đất nước

- Thẻ BHYT: là phương tiện dùng để ghi nhận những thông tin của ngườitham gia (họ tên, ngày sinh, đối tượng hưởng, thời hạn hưởng,…), thông qua đóngười tham gia có thể biết được quyền lợi của mình Đây còn là công cụ quan lý để

cơ quan BHYT, cơ sở y tế căn cứ thời gian tham gia để giai quyết chế độ BHYTtheo quyđịnh.Mỗi người dân khi tham gia chỉ được cấp một thẻ BHYT duy nhất và

sử dụng trong suốt quá trình tham gia để đam bao được quyền lợi được hưởng

- Đội ngũ nhân viên: Đây là yếu tố quan trọng trong công tác quan lý, khi nhânviên có đạo đức, trình độ chuyên môn, nắm vững nghiệp vụ về BHYT và pháp luật

có liên quan, sẽ thực hiện đúng quy trình, nghiệp vụ nâng cao hiệu qua của công tácquan lý

1.1.2 Mục tiêu quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Việc xác định mục tiêu là căn cứ đầu tiên của công tác quan lý chi KCBBHYT nhằm đam bao cho công tác quan lý chi phí KCB BHYT thu được kết quatốt nhất

Do đó, quan lý chi phí KCB BHYT nhằm các mục tiêu sau:

Đam bao và ổn định thu nhập cho NLĐ khi họ gặp những rủi ro làm giamhoặc mất thu nhập;Tạo sự công bằng trong việc chi tra các chế độ BHYT, để thấyrằng BHYT là một chính sách thật sự cần thiết trong cuộc sống; Công tác chi tra cácchế độ BHYT kịp thời, chính xác, đúng đối tượng, đúng chế độ chính sách và thựchiện theo quy định pháp luật; Việc cân đối quỹ BHYT, không để xay ra tình trạngthiếu hụt quỹ, trục lợi, gây thâm hụt, mất cân bằng quỹ BHYT

1.1.3 Vai trò và ý nghĩa của quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT

- Đối với đối tượng thụ hưởng: Thực hiện tốt công tác quan lý chi phí khám,chữa bệnh BHYT là trực tiếp bao đam quyền lợi của người thụ hưởng các chế độ vềBHYT Đây là vai trò cơ ban và quan trọng nhất của công tác quan lý chi Các hoạtđộng chi phí khám, chữa bệnh BHYT phai đam bao chi đúng đối tượng hưởng, chi

đủ số tiền họ được hưởng và đam bao các thủ tục hồ sơ có liên quan và đúng thờigian quy định Người lao động khi được chi tra đầy đủ chế độ về BHYT, có đầy đủhiểu biết về chính sách BHYT thì sẽ ý thức được quyền lợi và trách nhiệm của mình

kể ca chủ sử dụng lao động, tạo tâm lý yên tâm khi tham gia, điều này cũng giántiếp đóng góp vào sự ổn định quỹ, đam bao ổn định thu nhập của người hưởng khi

có bất cứ khó khăn, thay đổi nào trong cuộc sống cũng như đam bao được an sinh

xã hội để ổn định kinh tế - chính trị, an ninh, quốc phòng

- Đối với người sử dụng lao động: Thực hiện tốt công tác quan lý chi khámchữa bệnh BHYT cũng chính là góp phần đam bao, ổn định tình hình san xuất kinhdoanh của chính doanh nghiệp khi mà tâm lý người lao động tin tưởng, nguồn tàichính thuận lợi, mối quan hệ người sử dụng lao động và người lao động thêm sựgắn kết về lâu và dài trong các hoạt động san xuất kinh doanh của doanh nghiệp,ngày càng nâng cao chất lượng, uy tín và niềm tin về doanh nghiệp được củng cố vềnhiều mặt

- Đối với hệ thống BHXH: Thực hiện tốt công tác quan lý chi phí khám, chữabệnh BHYT sẽ góp phần quan trọng trong việc đam bao quan lý và tăng trưởng quỹ

an toàn, không bị thất thoát, từ đó tạo được niềm tin, thu hút thêm nhiều nguồn đầu

tư, nguồn tài trợ, viện trợ vào phát triển quỹ bền vững và ổn định Đồng thời, tiếtkiệm chi phí quan lý hành chính, chi phí đầu tư xây dựng cơ ban, góp phần cân đốiquỹ BHXH

- Đối với hệ thống ASXH: Thực hiện tốt công tác quan lý chi phí khám, chữabệnh BHYT là góp phần thực hiện tốt chính sách ASXH cơ ban nhất của quốc giavào phát triển con người, thúc đẩy tăng trưởng kinh tế và phát triển đất nước bềnvững

- Đối với xã hội: góp phần đam bao an ninh chính trị, trật tự an toàn xã hội vì

đã đáp ứng được nhu cầu cần thiết nhất của con người, giúp cân đối ngân sách quốcgia trong trường hợp bù thiếu, từ đó số tiền nhàn rỗi trong quỹ và ngân sách sẽ đượcđầu tư vào những hạn mục thiết yếu cho sự phát triển kinh tế - xã hội đất nước

1.2 Nội dung quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT

1.2.1 Phân cấp quản lý và ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

- Bao hiểm xã hội tỉnh phận cấp cho Bao hiểm xã hội huyện ký hợp đồngkhám bệnh, chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện và tươngđương quy định tại Điều 1, Điều 2 Thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnhBHYT (trừ các bệnh viện tư nhân) khi được ngành cấp trên phân cấp và ủy quyềntheo quy định

1.2.2 Lập dự toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Dự toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT là những tính toán dự kiến chiphí khám, chữa bệnh BHYT đam bao thực hiện mục tiêu đáp ứng được tổ chức thựchiện chế độ chính sách BHYT Dự toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT được lậphàng năm

Dự toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT được xây dựng trên cơ sở:

- Uớc tính số thu BHYT của tất ca các nhóm đối tượng tham gia BHYT trong năm tài chính

- Chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT năm trước đó và 06 tháng đầu năm của năm lập dự toán Chi phí khám, chữa bệnh BHYT bao gồm:

+ Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động(đủ điều kiện)

+ Chi thanh toán trực tiếp cho các đối tượng tham gia BHYT tại cơ quan BHYT (cơ quan BHYT ở Việt Nam hiện nay là BHXH)

+ Chi cho cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHYT, bao gồm:Chi phí KCB BHYT cho bệnh nhân khám tại tỉnh (chi phí KCB tại nơi đăng ký KCBban đầu, chi phí KCB đa tuyến đi nội tỉnh); chi phí KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh

Ngoài ra, dự toán chi phí KCB BHYT còn dựa trên các yếu tố như thay đổi giácác dịch vụ kỹ thuật mới, các cơ sở KCB đầu tư trang thiết bị y tế mới hiện đại,triển khai thêm các dịch vụ kỹ thuật thông thường tuyến huyện và các dịch vụ kỹthuật cao tuyến tính,

Dự toán chi phí KCB BHYT được phân bổ tại BHXH tỉnh như sau: Phân bổchi CSSKBĐ cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động (đủ điều kiện); Phân bổcho các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến huyện và tương đương; Phân bổ chi thanh toántrực tiếp tại BHXH

Quy trình lập dự toán chi KCB BHYT hàng năm:

Bước 1: Hướng dẫn lập dự toán

- Bao hiểm xã hội Việt Nam: Trước ngày 25 tháng 5 hàng năm, BHXH ViệtNam ban hành văn ban hướng dẫn lập dự toán chi cho BHXH tỉnh

- BHXH tỉnh, thành phố thuộc trung ương: Trên cơ sở hướng dẫn của BHXHViệt Nam tổ chức thực hiện, chỉ đạo và hướng dẫn cho BHXH huyện trước ngày 10tháng 06 hàng năm Cụ thể:

+ Phòng Giám định BHYT chủ trì phối hợp với phòng Thu, phòng Kế hoạchtài chính dự kiến số kiểm tra thu, chi năm kế hoạch, xây dựng văn ban hướng dẫnlập dự toán trình lãnh đạo phụ trách phê duyệt Sau đó chuyển cho phòng Kế hoạchtài chính

+ Phòng Kế hoạch tài chính: tổng hợp trình Giám đốc BHXH tỉnh ban hành văn ban hướng dẫn lập dự toán cho BHXH cấp huyện

- BHXH huyện: Trước ngày 20 tháng 06 hàng năm, trên cơ sở văn ban hướng dẫn, lập dự toán chi năm kế hoạch của đơn vị gửi BHXH tỉnh

Việt Nam.

- BHXH Việt Nam: trước ngày 12 tháng 7 hàng năm, tổng hợp và lập dự toán.Sau đó, tổ chức thao luận dự toán với BHXH tỉnh Sau khi dự toán được Tổng giámđốc BHXH Việt Nam xem xét, quyết định; trình Hội đồng quan lý BHXH Việt Namthông qua và gửi Văn phòng Chính Phủ, Bộ Tài chính, Bộ Kế hoạch và Đầu tư

- BHXH Việt Nam sau ngày nhận quyết định về việc giao dự toán của Thủ tướng Chính phủ, thực hiện phân bổ dự toán chi BHYT cho BHXH tỉnh

Bước 4: Lập dự toán điều chỉnh và điều chỉnh dự toán chi hàng năm

- Trước ngày 20 tháng 8 hàng năm, BHXH huyện căn cứ tình hình thực hiện

dự toán chi của đơn vị, lập dự toán điều chỉnh báo cáo Giám đốc BHXH tỉnh trongtrường hợp cần thiết phai điều chỉnh dự toán chi để đam bao hành thành nhiệm vụđược giao

- BHXH tỉnh: trước ngày 05 tháng 9 hàng năm, tổng hợp và giao dự toán điềuchỉnh gửi bằng văn ban báo cáo Tổng giám đốc BHXH Việt Nam trong trường hợpcần thiết phai điều chỉnh dự toán

- BHXH Việt Nam: Tổng hợp dự toán điều chỉnh; gửi văn ban báo cáo Bộ tàichính

Trong trường hợp cần thiết phai điều chỉnh dự toán, BHXH tỉnh căn cứ vănban điều chỉnh của BHXH Việt Nam, ban hành văn ban điều chỉnh dự toán chinhững tháng cuối năm kế hoạch

Tiêu chí đánh giá lập dự toán chi KCB BHYT:

Dự kiến đối tượng tham gia BHYT căn cứ vào số đơn vị sử dụng lao động, sốlao động tham gia Dự kiến đơn vị, trường học đủ điều kiện CSSKBĐ và số đốitượng tham gia tại đơn vị Dự kiến số chi CSSKBĐ, chi KCB BHYT tại cơ sở y tế

1.2.3 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT

Khái niệm về tuyên truyền, Chủ tịch Hồ Chí Minh cho rằng: "Tuyên truyền là đem một việc gì đó nói cho dân hiểu, dân theo, dân làm Nếu không đạt mục đích đó

là tuyên truyền thất bại".

- Như vậy, tuyên truyền có ba nội dung chủ yếu là:

+ Thông tin để tuyên truyền (gồm ca định hướng thông tin);

+ Giáo dục và vận động người dân;

+ Tổ chức mọi người đi tới hành động

- Tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT là khâu đầu tiên then chốt đểngười lao động, đơn vị sử dụng lao động (SDLĐ) và mọi người dân có sự hiểu biết

về các chính sách về BHYT, về trách nhiệm cũng như quyền lợi mà mình đượchưởng Đây là hoạt động để đưa chính sách BHYT đến gần dân, sát dân hơn Cónhiều trường hợp đánh mất quyền lợi mà BHYT mang lại khi ốm đau, bệnh tật dokhông ít người vẫn chưa hiểu đúng giá trị, ban chất của chính sách BHYT hiện nay,nhiều người dân vẫn lầm tưởng đây là một hình thức “kinh doanh” bao hiểm hoặcbao hiểm thương mại khác

- Ý nghĩa của công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về

+ Giúp người lao động, người sử dụng lao động, cán bộ, đang viên và nhândân trong huyện hiểu rõ các quan điểm, chủ trương, đường lối của Đang, chínhsách, pháp luật của Nhà nước đối với công tác BHYT trong tình hình mới và mụctiêu BHYT cho người lao động, BHYT toàn dân

+ Góp phần nâng cao hơn nữa vai trò, trách nhiệm của các cấp uỷ đang, chínhquyền địa phương, các tổ chức chính trị - xã hội, các cơ quan, đơn vị trong việctriển khai thực hiện chính sách BHYT; qua đó tăng cường lãnh đạo, chỉ đạo xây

dựng chương trình, kế hoạch thực hiện tốt chủ trương, chính sách BHYT, triển khai thực hiện Luật BHYT ở các cấp, các ngành và toàn xã hội.

+ Đấu tranh, phan bác các luận điệu xuyên tạc quan điểm, đường lối, chủ trương của Đang, chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT

- Tuyên truyền, làm rõ sự cần thiết, ý nghĩa của việc sửa đổi, bổ sung LuậtBHYT; những nội dung cơ ban, nhất là những điểm mới của Luật BHYT (sửa đổi,

bổ sung) Tập trung phân tích những điểm mới quan trọng có tính đột phá, khắcphục những hạn chế, bất cập của Luật BHYT ban hành trước đây Như: Luật BHYT(sửa đổi, bổ sung) quy định BHYT là hình thức bao hiểm bắt buộc được áp dụng đốivới các đối tượng theo quy định của Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung), để chăm sócsức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận do nhà nước tổ chức thực hiện; bổ sung quyđịnh tham gia BHYT theo hộ gia đình sẽ được giam dần mức đóng từ thành viên thứhai trở đi Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở Người thứ hai, thứ

ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất Từngười thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất Quỹ BHYTthanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian thamgia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi tra chi phí khám chữabệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữabệnh không đúng tuyến; quan tâm nhiều hơn đến quyền lợi của người tham giaBHYT đặc biệt là đối tượng người nghèo, bao trợ xã hội, thân nhân người có côngvới cách mạng…

- Nội dung công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về

+ Phân tích ý nghĩa, tầm quan trọng, tính ưu việt của chính sách BHYT; lợiích của BHYT đối với mỗi người dân và toàn xã hội; về mức đóng, mức hưởng,phương thức tham gia, thủ tục tham gia BHYT; làm rõ trách nhiệm của các cấp ủy,chính quyền, đơn vị, trường học, doanh nghiệp… trong việc lãnh đạo, chỉ đạo, tổchức triển khai thực hiện chính sách BHYT

+ Các quan điểm, chủ trương, nhiệm vụ và giai pháp về BHYT, nhất là mục

tiêu chung, mục tiêu cụ thể và các giai pháp chủ yếu được nêu trong Đề án thựchiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, đề án Chiến lược phát triển Ngành BHXHViệt Nam giai đoạn 2013 - 2020 theo Quyết định số 1215/QĐ-TTg của Thủ tướngChính phủ Đồng thời, tiếp tục tăng cường quán triệt Chỉ thị số 38- CT/TW ngày07/9/2009 của Ban Bí thư Trung ương Đang về “Đẩy mạnh công tác BHYT trongtình hình mới”; Nghị quyết số 21 -NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về

“Tăng cường sự lãnh đạo của Đang đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012

- 2020”; Nghị quyết số 68/2013/QH13 của Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ 6 về

“Đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật BHYT, tiến tới BHYT toàn dân”;Chương trình hành động số 26-CTr/TU ngày 25/10/2013 của Ban Thường vụ Tỉnh

ủy về thực hiện Nghị quyết số 21 -NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về

“Tăng cường sự lãnh đạo của Đang đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012

- 2020”;Chương trình số 22-CTr/HU ngày 22/7/2013 của Huyện ủy Tây Giang vềthực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về “Tăng cường sự lãnh đạocủa Đang đối với công tác bao hiểm xã hội, bao hiểm y tế giai đoạn năm 2012 -2020” và Kế hoạch số 46/KH-UBND ngày 14/8/2013 của UBND huyện Tây Giang

về thực hiện Chương trình Chương trình số 22-CTr/HU ngày 22/7/2013 của Huyện

ủy Tây Giang về thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trịvà các chủtrương, chính sách khác về BHXH, BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnhQuang Nam

- Với những kết qua đã đạt được trong thực hiện chính sách BHYT, nhấnmạnh các kết qua thiết yếu, quan trọng, như: Hệ thống các văn ban hướng dẫn thựchiện BHYT ngày càng hoàn thiện Công tác quan lý nhà nước về BHYT được tăngcường và chặt chẻ hơn, linh hoạt hơn Đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng,quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được bao đam; các chế độ chínhsách đối với người tham gia BHYT được thực hiện kịp thời, đúng quy định, thủ tụchành chính được rút gọn Công tác tổ chức khám chữa bệnh và thanh toán

chi phí KCB BHYT được cai thiện ca về chất lượng và quy trình, thủ tục Người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, đồng

bào dân tộc thiểu số, người đang sinh sống trên địa bàn có kinh tế xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn được tiếp cận, thụ hưởng các dịch vụ y tế ngay từ tuyến y tế cơ sở.

- Với mục tiêu thực hiện có hiệu qua các chính sách, chế độ BHXH, BHYT,Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị đã đặt ra nhiệm vụ tăng cường lãnh đạocông tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật, chính sách, chế độ về BHXH, BHYT, đểcán bộ, đang viên và nhân dân thấy rõ vai trò, ý nghĩa của BHXH, BHYT trong hệthống an sinh xã hội

1.2.4 Tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh BHYT và giám định thanh quyết toán chi phí KCB

a Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

- Các cơ sở giáo dục cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ sở giáo dục, cơquan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có hợp đồng khám bệnh, chữabệnh BHYT) được cấp kinh phí từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT để chăm sócsức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức,doanh nghiệp quan lý khi có đủ các điều kiện sau đây:

+ Có ít nhất một người chuyên trách hoặc kiêm nhiệm hoặc hợp đồng lao độngthời hạn từ đủ 03 tháng trở lên, trình độ tối thiểu là trung cấp y;

+ Có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu, xửtrí ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệpquan lý khi bị tai nạn thương tích, các bệnh thông thường trong thời gian học tập,làm việc tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp

- Dựa trên điều kiện và hồ sơ đề nghị trích chuyển kinh phí CSSKBĐ của cơ

sở giáo dục quốc dân, đơn vị sử dụng lao động, cơ quan BHXH sẽ thực hiện việctrích chuyển dựa trên số đóng nộp BHYT (bao gồm phần hỗ trợ của Ngân sách Nhànước) theo các tỷ lệ cụ thể như sau:

+ Đối với đơn vị tỷ lệ trích chuyển kinh phí CSSKBĐ bằng 1% tổng số tiền đóng BHYT hàng tháng của cơ sở đóng cho cơ quan BHXH

+ Đối với cơ sở giáo dục mầm non bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên sốtrẻ em dưới 06 tuổi đang theo học tại cơ sở

+ Đối với các cơ sở giáo dục còn lại, tỷ lệ trích chuyển bằng 7% tổng thu quỹBHYT tính trên tổng số HS,SV đang theo học tại cơ sở giáo dục (kể ca HS,SVkhông tham gia BHYT tại trường).

- Quyết toán kinh phí CSSKBĐ:

+ Đối với cơ sở giáo dục quốc dân: Vào cuối năm học hoặc năm tài chính, căn

cứ tình hình đóng BHYT của học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH xác định chínhxác kinh phí CSSKBĐ được trích để thực hiện thanh lý hợp đồng CSSKBĐ với nhàtrường chuyển đủ kinh phí cho nhà trường

+ Đối với các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp: Cuối năm, căn cứ số thu BHYTtrong năm tài chính được quyết toán để xác định chính xác kinh phí CSSKBĐ đượctrích cho các đơn vị và chuyển đủ kinh phí cho đơn vị

b Thanh quyết toán cho các cơ sở khám chữa bệnh

- Tạm ứng: Hàng quý, BHXH Việt Nam dựa trên mẫu 12/BHYT của BHXHtỉnh cân đối với số kinh phí tạm ứng để cấp đủ số tiền tạm ứng cho BHXH tỉnh bằng80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo quyết toán của quý trước của cơ sở y tế.Trong vòng 02 ngày sau khi nhận được kinh phí của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnhthực hiện cấp ứng cho cơ sở khám chữa bệnh trực tiếp quan lý và các đơn vị đượcphân cấp ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT tuyến huyện

- Xác định kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB:

Căn cứ tổng quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, BHXH cấp tỉnh, huyện có trách nhiệm phân bổ quỹ KCB ban đầu cho các sơ sở y tế theo công thức sau:

ký KCB ban

xđầu tại cơ sở

y tế

- Quyết toán chi KCB BHYT:

+ Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB có trách nhiệm gửi báo cáo

quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;

+ Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trướccủa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quagiám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phíkhám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khámbệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức BHYT phai hoàn thành việc thanh toán với cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh

c Đối với đối tượng thanh toán trực tiếp

- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trựctiếp của người tham gia BHYT theo quy định, cơ quan BHXH phai thanh toán chiphí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này

- Quy trình thanh toán trực tiếp:

Sơ đồ 1.1 Quy trình thanh toán trực tiếp

Đối tượng chưa

được thanh toán

(3): Phòng Giám định BHYT, bộ phận giám định huyện thẩm định hồ sơ tạicác trung tâm y tế mà đối tượng điều trị hoặc đối với những đơn vị do BHXH huyệnhoặc BHXH tỉnh khác quan lý thì chuyển hồ sơ nhờ thẩm định hộ

(4): Trường hợp hồ sơ được thẩm định xong, trường hợp hồ sơ đúng chuyển

hồ sơ đến phòng Kế hoạch tài chính, bộ phận kế toán tài vụ BHXH huyện

(5): Phòng Kế hoạch tài chính, bộ phận kế toán tài vụ huyện căn cứ số tiền trên

hồ sơ đã được thẩm định chi lại cho đối tượng

(6): Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, phòng Giám định BHYT, bộ phận giámđịnh BHXH huyện tra hồ sơ lại cho phòng TN&TKQTTHC, bộ phận tiếp nhận hồ

sơ của BHXH huyện

(7): Phòng TN&TKQTTHC, bộ phận tiếp nhận hồ sơBHXH huyện tra lại hồ

sơ cho đối tượng

- Tiêu chí đánh giá công tác thanh quyết toán chi KCB BHYT:

Chi quyết toán với đơn vị có CSSKBĐ đúng, đủ theo quy định Giám định

viên thực hiện kiểm soát đầy đủ chứng từ đề nghị thanh toán BHYT từ cơ sở KCB.Công tác đối chiếu số liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan BHYT được thực hiện

dễ dàng; Báo cáo quyết toán với các cơ sở KCB được thực hiện nhanh chóng; Độingũ giám định viên được đào tạo đầy đủ nghiệp vụ phục vụ công tác; Hồ sơ, quytrình giai quyết cho đối tượng trực tiếp tại cơ quan BHXH thuận lợi, nhanh chóng

1.2.5 Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi phí KCB BHYT

- Thanh tra, kiểm tra là một chức năng tất yếu của quan lý, một biện pháp quan trọng trong việc ngăn ngừa, phát hiện và xử lý những hành vi vi phạm pháp luật

- Định kỳ hoặc đột xuất, cơ quan BHXH và các cơ quan chức năng khác củaNhà nước có liên quan phối kết hợp triển khai thực hiện kiểm tra, kiểm soát các vấn

đề chi KCB BHYT

- Đối tượng thanh tra, kiểm tra:

+ Cơ quan BHXH: BHXH tỉnh tiến hành thanh tra, kiểm tra BHXH cấp huyện

hồ sơ BHXH huyện thanh quyết toán với cơ sở y tế, đơn vị thuộc thẩm quyền quan

lý của huyện.BHXH huyện tiến hành thanh tra, kiểm tra hồ sơ Trung tâm y tế huyện

và các trạm y tế các xã về đề nghị thanh quyết toán chi phí KCB BHYT hàng quý,năm theo quy định

+ Cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: Tiến hànhthanh tra, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán, kiểm tra trực tiếp bệnh nhân đang điềutrị tại bệnh viện

+ Đơn vị có đủ điệu kiện CSSKBĐ: Kiểm tra điều kiện cơ sở vật chất, đội ngũcán bộ có đủ điều kiện về chăm sóc sức khỏe ban đầu

- Các hành vi vi phạm pháp luật về chi KCB BHYT:

+ Gian lận, gia mạo hồ sơ, thẻ BHYT Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT

+ Lạm dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về BHYT

- Tiêu chí đánh giá công tác thanh tra, kiểm tra về chi KCB BHYT:

+ Kế hoạch thanh tra, kiểm tra được lập trong năm

+ Số lượt thanh tra, kiểm tra thực tế được tiến hành phát hiện gian lận, gia mạo

hồ sơ và số lượt kiểm tra trực tiếp tại cơ sở y tế khi phát hiện những kha nghi vềhành vi vi phạm Kiểm tra các đơn vị có hợp đồng về CSSKBĐ Đôn đốc thực hiện

xử lý sau thanh tra, kiểm tra

1.2.6 Giải quyết khiếu nại, tố cáo

- Khiếu nại là việc công dân, cơ quan, tổ chức hoặc cán bộ, công chức đề nghị

cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xem xét lại quyết định hành chính, hành vihành chính của cơ quan hành chính nhà nước, của người có thẩm quyền trong cơquan hành chính nhà nước hoặc quyết định kỷ luật cán bộ, công chức khi có căn cứcho rằng quyết định hoặc hành vi đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợppháp của mình

- Đối tượng được hưởng chế độ BHYT hoặc các cơ sở y tế được quyền khiếunại đối với những quyết định của cơ quan BHXH, cán bộ, công chức chi tra chế độBHYT khi có căn cứ cho rằng quyết định đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợiích hợp pháp của mình

- Hình thức khiếu nại: việc khiếu nại được thực hiện bằng đơn khiếu nại hoặc khiếu nại trực tiếp

- Người khiếu nại có thể rút khiếu nại tại bất cứ thời điểm nào trong quá trìnhkhiếu nại và giai quyết khiếu nại; việc rút khiếu nại phai được thực hiện bằng đơn

có chữ ký hoặc điểm chỉ của người khiếu nại; đơn xin rút khiếu nại phai gửi đếnngười có thẩm quyền giai quyết khiếu nại; Người khiếu nại là công dân, cơ quan, tổchức hoặc cán bộ, công chức thực hiện quyền khiếu nại;Người khiếu nại có quyềnkhiếu nại các trường hợp vi phạm pháp luật về BHYT, như:

+ Mức hưởng BHYT

+ Cấp thẻ BHYT chậm hơn quy định

- Tố cáo là việc công dân báo cho cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyềnbiết về hành vi vi phạm pháp luật của bất cứ cơ quan, tổ chức, cá nahan nào gâythiệt hại hoặc đe dọa gây thiệt hại lợi ích của Nhà nước, quyền lợi ích hợp pháp củacông dân, cơ quan, tổ chức

- Tố cáo hành vi vi phạm pháp luật của cán bộ, công chức, viên chức trongviệc thực hiện nhiệm vụ, công vụ là việc công dân báo cho cơ quan, tổ chức, cánhân có thẩm quyền biết về hành vi vi phạm pháp luật của cán bộ, công chức, viênchức trong việc thực hiện nhiệm vụ, công vụ.

- Tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về quan lý nhà nước trong các lĩnh vực làviệc công dân báo cho cơ quan quan lý nhà nước có thẩm quyền biết về hành vi viphạm pháp luật của bất cứ cơ quan, tổ chức, cá nhân nào đối với việc chấp hành quyđịnh pháp luật về quan lý nhà nước trong các lĩnh vực

- Tiêu chí đánh giá công tác khiếu nại, tố cáo về chi phí KCB BHYT:

+ Số lượng đơn khiếu nại, tố cáo

+ Số lượng đơn đã được giai quyết đúng, đầy đủ và đam bao thời gian quy định cho đối tượng

+ Quy trình giai quyết đơn nhanh chóng, tránh phiền hà đối tượng đi lại nhiều lần

1.2.7 Đánh giá tình hình thực hiện dự toán chi phí khám, chữa bệnh

BHYT

- Chi phí khám chữa bệnh theo quy định và chi phí khám chữa bệnh thực tế

- Chi phí BHYT theo quy định được xác định theo tổng quỹ BHYT được xácđịnh đối với người khám chữa bệnh đăng ký khám chữa bệnh tại huyện, tỉnh

- Chi phí khám chữa bệnh thực tế là tổng chi phí BHYT người bệnh đã sửdụng tại cơ sở khám chữa bệnh sau khi trừ đi chi phí cùng chi tra Chi phí này đượcgiám định thanh toán sau khi trừ các chi phí BHYT sai quy định Hai chỉ tiêu nàyxác định để tính mức độ cân đối quỹ BHYT

- Cân đối thu - chi quỹ BHYT

Quỹ khám chữa bệnh BHYT là quỹ ngắn hạn, cần kịp thời tổng hợp cân đốithu - chi quỹ BHYT để kịp thời kiểm tra, thanh tra, giám sát việc khám chữa bệnhcủa các cơ sở y tế Đề nghị kiến nghị chỉ đạo khai thác phát triển nguồn thu BHYT

để phát triển quỹ BHYT, đầu tư tăng trưởng qũy BHYT để ổn định và phát triển bềnvững về lâu dài