Quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện tây giang, tỉnh quảng nam

Trong qúa trình triển khai thực hiện các chính sách về BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam, qua công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát và thanh toán, quyết toán chi phí khám

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

ĐOÀN MAI

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN TÂY GIANG, TỈNH QUẢNG NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

HÀ NỘI, năm 2019

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

ĐOÀN MAI

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN TÂY GIANG, TỈNH QUẢNG NAM

Chuyên ngành : QUẢN LÝ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BÙI QUANG TUẤN

HÀ NỘI, năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

ĐOÀN MAI

LỜI CẢM ƠN

Được sự phân công của Học viện Khoa học xã hội và được sự tận tình hướng

dẫn của Thầy giáo PGS.TS Bùi Quang Tuấn,Viện trưởng kinh tế Việt Nam đã

giúp tôi hoàn thành đề tài luận văn thạc sĩ “Quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam”

Để hoàn thành Luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn quý Thầy, Cô Học viện khoa học xã hội đã tận tình giảng dạy, truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và rèn luyện

Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các bộ phận nghiệp vụ chuyên môn Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam và các anh chị đồng nghiệp đã tạo điều kiện về thời gian, có những góp ý, hỗ trợ số liệu để tôi hoàn thành đề tài luận văn thạc sĩ của mình

Và, đặc biệt xin chân thành gởi lời cảm ơn sâu sắc đến Thầy giáo PGS.TS Bùi

Quang Tuấn, Viện trưởng kinh tế Việt Nam người đã định hướng đề tài và tận tình

hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn cao học này

Mặc dù có nhiều cố gắng để nghiên cứu thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnh nhất, song không tránh được những sai sót Tôi rất mong nhận được những góp ý của quý Thầy, Cô để đề tài nghiên cứu của tôi được hoàn chỉnh hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT 8

1.1 Khái quát quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế 8 1.2 Nội dung quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT 17 1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT 30

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN TÂY GIANG TỈNH QUẢNG NAM 40

2.1 Đặc điểm cơ bản của huyện Tây Giang ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT 40 2.2 Thực trạng công tác quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam 45 2.3 Đánh giá chung công tác quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam 56

CHƯƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC

VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT TẠI HUYỆN TÂY GIANG TỈNH QUẢNG NAM 60

3.1 Căn cứ của các giải pháp 60 3.2 Giải pháp quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam 66 3.3 Một số kiến nghị 71

KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

STT Chữ viết tắt Nội dung đầy đủ

7 TN&TKQTTHC Tiếp nhận và Trả kết quả thủ tục hành chính

2.7 Cơ sở y tế, giường bệnh và cán bộ y tế Tây Giang 2014-2017 PL

2.8 Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn các bộ phận thuộc cơ cấu bộ

2.9 Kinh phí tuyên truyền BHXH tỉnh giao và tình hình sử dụng

2.10 Kế hoạch dự toán chi KCB của BHXH huyện Tây Giang từ

2.11 Dự toán BHYT của BHXH tỉnh giao giai đoạn 2014-2017 PL

2.12 Số liệu quyết toán với cơ sở y tế tại huyện Tây Giang giai

2.13 Bảng số liệu chi KCB tại huyện so với quỹ KCB BHYT PL

2.14 Bảng số liệu chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh tại Tây Giang

2.15 Bảng số liệu chi KCB của cơ sở KCB đề nghị quyết toán tại

2.16 Bảng số liệu thanh toán trực tiếp tại Tây Giang giai đoạn

2.17 Kết quả công tác giải quyết đơn thư khiếu nại, tố cáo giai đoạn

Số hiệu

2.18 Tổng hợp số người tham gia và số người khám chữa bệnh PL

2.19 Tốc độ tăng số người tham gia và số người khám chữa bệnh

2.20 Bảng số liệu lượt khám nội trú và ngoại trú tại cơ sở KCB Tây

2.21 Bảng số liệu xuất toán các nhân tố ảnh hưởng đến KCB PL

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Số hiệu

2.2 Số chi phí KCB BYT bất hợp lý không chấp nhận thanh

2.3 Sự gia tăng chi phí KCB BHYT đa tuyến đi giai đoạn

2.5 So sánh số lượt KCB BHYT nội trú, ngoại giai đoạn

2.6 So sánh số chi phí KCB BHYT nội trú, ngoại trú giai đoạn

2.7 So sánh chi phí KCB BHYT dịch vụ, kỹ thuật, vật tư y tế

2.8 So sánh số chi phí KCB BHYT không được thanh toán từ

2.9 Cân đối Thu- Chi, chi phí KCB BHYT giai đoạn

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Số hiệu

2.3 Sơ đồ xây dựng dự toán và giao dự toán chi BHYT 48

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Đất nước ta có nền kinh tế xuất phát điểm thấp, trải qua những cuộc chiến tranh kéo dài, nền kinh tế nước ta phát triển trong điều kiện nền kinh tế có nhiều biến động Đồng thời với các mục tiêu mà nhà nước ta đã đề ra trong sự nghiệp xây dựng đất nước là phát triển nền kinh tế hàng hóa nhiều thành phần, vận hành theo

cơ chế thị trường có sự quản lý của nhà nước theo định hướng xã hội chủ nghĩa Bên cạnh sự phát triển kinh tế đất nước ta ngày càng mạnh mẽ nhưng cũng có những biến đổi sâu sắc về hệ thống chính sách xã hội và đặc biệt là hệ thống an sinh

xã hội Để bảo đảm chính sách an sinh xã hội (ASXH) là một trong các nhiệm vụ trọng tâm trong thời kỳ đổi mới Trong hệ thống an sinh xã hội các bộ phận cấu thành cùng với bảo hiểm xã hội, thì bảo hiểm y tế là bộ phận giữ vai trò thiết yếu và quan trọng nhất

Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 đã khẳng định: “Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế là hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội”

Bảo hiểm y tế chi trả phần lớn chi phí khám chữa bệnh, xét nghiệm cận lâm sàn, chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao và chăm sóc sức khỏe cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu Việc khám, chữa bệnh bằng thẻ BHYT giúp cho người lao động, người nghèo, cận nghèo và người đồng bào dân tộc thiểu số ở các vùng núi, vùng sâu, vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người sinh sống ở bãi ngang, ven biển, hải đảo, đối tượng chính sách , bớt đi gánh nặng về thời gian và kinh tế khi không may rủi ro, ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, hưu trí

Từ khi Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời, các chính sách về BHYT ở Việt Nam có nhiều đổi mới rõ rệt, nâng quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT cao hơn, nhiều chính sách được thụ hưởng hơn như: thông tuyến huyện trên

địa bàn tỉnh trong khám, chữa bệnh BHYT; thực hiện thống nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc; đưa chi phí trực tiếp và phụ cấp đặc thù tiền lương và phụ cấp lương vào giá dịch vụ được thanh toán BHYT Những nội dung này vừa bảo đảm tốt hơn quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT, song cũng đặt ra nhiều thách thức đối với việc điều hành, quản lý khám, chữa bệnh BHYT phải trả các khoản chi phí cho người đi khám, chữa bệnh BHYT ngày càng gia tăng

Do đó, công tác quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT là một trong các nội dung rất quan trọng trong quá trình triển khai thực hiện chính sách BHYT Việc đảm bảo hệ thống tài chính cho quỹ BHYT là hết sức cần thiết và mang ý nghĩa sống còn đối với hoạt động của BHYT Để đảm bảo việc chi đúng, chi đủ chính sách BHYT theo pháp luật quy định Phòng chống, hạn chế việc trục lợi, gây thất thoát, mất an toàn bảo tồn quỹ BHYT

Trong bối cảnh hiện nay, Huyện Tây Giang có gần 18.500 người tham gia BHYT chiếm khoảng 98% dân số trên toàn huyện Với 01 Trung tâm y tế huyện và 10/10 Trạm y tế tuyến cơ sở có hợp đồng đăng ký KCB BHYT với Bảo hiểm xã hội huyện Trong năm 2017, quỹ BHYT tại tỉnh bội chi hơn 200 tỷ đồng, chiếm gần 30% quỹ khám chữa bệnh BHYT nói chung, riêng tại huyện Tây Giang bội chi gần khoản 02 tỷ đồng chiếm 9,97% trên toàn huyện Do đó, việc quản lý trong khám, chữa bệnh BHYT của huyện cần được chú trọng hơn nữa sao cho vừa bảo tồn quỹ BHYT vừa đảm bảo quyền lợi cho người lao động và đối tượng tham gia BHYT Trong qúa trình triển khai thực hiện các chính sách về BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam, qua công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát và thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đã phát hiện một số vấn đề ảnh hưởng trực tiếp đến công tác quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang dẫn đến thâm hụt quỹ BHYT, mất cân đối quỹ như: tình trạng lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, gian lận, trục lợi quỹ BHYT; việc chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng như: xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh…, kê đơn thuốc quá mức cần thiết, ghi tên dịch vụ kỹ thuật,

tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn từ cơ sở KCB BHYT

Sự nhận thức và hiểu biết về chính sách, pháp luật về BHYT của đồng bào người dân tộc thiểu số chưa cao đẫn đến tình trạng mượn thẻ BHYT để được đi KCB BHYT, được điều trị hoặc được cấp thuốc BHYT và đi khám nhiều lần trong ngày, nhiều cơ sở KCB BHYT còn diễn ra Người dân chưa được tư vấn, hướng dẫn

và có biện pháp ngăn chặn kịp thời; chưa kịp thời đưa tin học hoá vào trong quản lý KCB BHYT và thanh quyêt toán chi phí khám chữa bệnh; chưa tuyên tuyền sâu rộng chính sách, pháp luật BHYT đến với nhân dân và sự vào cuộc của các cấp, các ngành, cấp uỷ, chính quyền địa phương để tạo sự chuyển biến và sự hiểu biết để chấp hành tốt các chủ trương, chính sách, pháp luật về BHYT của người lao động

và nhân dân trên địa bàn huyện

Công tác chi phí KCB BHYT còn một số hạn chế, yếu kém, nổi bật là một số vấn đề như: Giám định thanh toán bảo hiểm y tế; thanh tra kiểm tra chi phí bảo hiểm y tế; âm quỹ BHYT nhiều năm chưa được khắc phục, tình trạng trục lợi quỹ KCB BHYT tại các cơ sở y tế và người tham gia còn diễn ra thường xuyên và diễn biến phức tạp

Từ những lý do trên, tác giả chọn đề tài "Quản lý Nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang, tỉnh Quảng Nam" để

nghiên cứu thực trạng vấn đề này và đưa ra những giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả chính sách an sinh xã hội tại huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam

2 Tổng quan tài liệu nghiên cứu

Bảo hiểm y tế là một trong các chính sách lớn và quan trọng nhất trong hệ thống chính sách an sinh xã hội nhằm mục đích mang lại công bằng xã hội đến với tất cả mọi người Có thể nói, không có BHYT thì không có một nền an sinh xã hội bền vững Do đó, đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm góp phần hoàn thiện tổ chức bộ máy hoạt động của bảo hiểm y tế với nhiều khía cạnh khác nhau ở địa bàn các tỉnh, thành phố, huyện, thị xã khác nhau Liên quan đến nội dung quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT đã có một số đề tài nghiên cứu sau đây:

Luận án tiến sĩ y tế công cộng “Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm

y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh KonTum” của

tác giả Lê Trí Khải (2014), đã nêu ra được thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012; Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp

lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum; từ đó tác giả đã đưa ra một số khuyến nghị nhằm mở rộng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã

Luận án tiến sỹ “Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT ở Việt Nam” của tác giả Trần Quang Lâm (2016) Luận văn đã khái quát được cơ sở lý

luận cơ bản, phân tích thực trạng về nguồn thu và thu của quỹ BHYT Trên cơ sở lý luận phân tích những nhân tố ảnh hưởng đến nguồn thu quỹ BHYT như: chính sách pháp luật về BHYT, điều kiện kinh tế xã hội, công tác tuyên truyền phổ biến pháp luật, công tác thanh tra kiểm tra, giám sát, chất lượng KCB BHYT và có đưa ra kiến nghị đối với từng cấp

Tạp chí Bảo hiểm xã hội phát hành năm 2017 số 7B (http://tapchibaohiem-_ xahoi.gov.vn/tap-chi-so/tang-cuong-kiem-soat-chi-phi-ham-chua-benh-bhyt-vi-quyen-loi-nguoi-tham-gia-va-an-sinh-xa-hoi-109) của tác giả Ths BS Lê Văn Phúc

- Phó Trưởng ban phụ trách, Ban Thực hiện chính sách BHYT với bài “Tăng cường kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT vì quyền lợi người tham gia và An sinh xã hội” Tác giả chỉ rõ vấn đề quản lý Quỹ khám, chữa bệnh BHYT đang được dư luận

quan tâm; Tình trạng lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT, cung cấp dịch vụ y tế không đúng quy định, sử dụng không tiết kiệm nguồn quỹ BHYT diễn ra khá phức tạp, với nhiều hình thức tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh BHYT Từ đó tác giả đề nghị các giải pháp để tăng cường kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT vì quyền lợi người tham gia và an sinh xã hội

Tạp chí Bảo hiểm xã hội phát hành năm 2017 số 7A (http://tapchibaohiem_ xahoi.gov.vn/tap-chi-so/thuc-hien-giai-phap-manh-ngan-ngua-loi-dung-truc-loi-

quy-kham-chua-benh-bhyt-100) của tác giả Ngọc Ánh với bài “Thực hiện giải pháp

mạnh ngăn ngừa lợi dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT” Tác giả đã tổng

hợp những ý kiến của TS Nguyễn Văn Tiên nhìn nhận thực trạng về chi phí BHYT

và những giải pháp mạnh nhằm ngăn ngừa lợi dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT để nguồn thu và chi BHYT được hiệu quả

Tuy nhiên, theo tìm hiểu của tác giả, hiện chưa có nghiên cứu nào cụ thể vấn

đề quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT ở huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam

Vì vậy, việc nghiên cứu đề tài “Quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam” là cần thiết để đánh giá thực trạng việc quản lý nhà nước đối với công tác giám định, chi thanh toán KCB BHYT, và đề xuất các giải pháp hoàn thiện hoạt động quản lý nhà nước trong công tác chi phí KCB BHYT làm tốt hơn ở huyện Tây Giang (Quảng Nam)

3 Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu

3.1 Mục tiêu chung

Làm rõ thực trạng quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang, trên cơ sở đó đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam

4 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu

4.1 Đối tượng nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu về các vấn đề liên quan đến quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang

4.2 Phạm vi nghiên cứu

- Về nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng công tác quản lý chi

phí KCB BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang dựa trên các số liệu thứ cấp đã có

- Về không gian: Địa bàn nghiên cứu các nội dung công tác quản lý chi phí KCB BHYT là địa bàn huyện Tây Giang

- Về thời gian: Luận văn xem xét giai đoạn từ năm 2014- 2017

5 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp luận chung của luận văn là phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng và chủ nghĩa duy vật lịch sử, đặt trong mối quan hệ với các bên liên quan và đặt trong bối cảnh phát triển cụ thể của một địa phương

- Phương pháp thu thập thông tin: Luận văn sử dụng thông tin số liệu thứ cấp bao gồm có:

Hồ sơ quản lý cán bộ tại BHXH Quảng Nam, BHXH huyện Tây Giang; Các báo cáo dự toán, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang; Các thông tin khác có liên quan được thu thập từ niên giám thống kê, báo chí, tạp chí, hay những trang website và những báo cáo khoa học đã được công bố có liên quan

- Phương pháp nghiên cứu:

+ Phương pháp thống kê mô tả: thu thập tài liệu, phân tích, tổng hợp; So sánh các chỉ tiêu, dữ liệu ở các thời điểm, thời kỳ khác nhau.Thông qua việc xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê trên excel để thấy được sự thay đổi và mức độ đạt được của các hiện tượng, chỉ tiêu cần phân tích trong công tác quản lý chi phí KCB BHYT, từ đó luận văn rút ra những vấn đề còn vướng mắc trong công tác quản lý,

đề xuất các giải pháp hoàn hiện

+ Phương pháp phân tích thống kê: Phân tích số liệu quản lý chi phí KCB BHYT giai đoạn từ 2014 -2017

+ Phương pháp tổng hợp: Tổng hợp các yếu tố có liên quan tác động đến chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện trong thời gian qua

+ Phương pháp so sánh: So sánh hiệu quả quản lý chi phí KCB BHYT qua các năm để làm rõ thực trạng quản lý về chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện

6 Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn

6.1.Ý nghĩa về lý luận

Qua nghiên cứu, luận văn góp phần hệ thống lý luận cơ bản về quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT

6.2.Ý nghĩa về thực tiễn

Trên cơ sở đánh giá thực trạng công tác quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang để cung cấp luận cứ thực tiễn để đề xuất giải pháp tăng cường quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam

7 Bố cục luận văn

Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn kết cấu thành ba chương, bao gồm: Chương 1: Một số vấn đề lý luận cơ bản về quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT

Chương 2: Thực trạng công tác quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam

Chương 3: Giải pháp tăng cường quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam

CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC

VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT

1.1 Khái quát quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế

1.1.1 Một số khái niệm về BHYT

a Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính cho người dân tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện mục đích công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân

Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

 Vai trò và ý nghĩa của BHYT

- Thứ nhất là, tạo điều kiện thuận lợi và giúp người dân lao động khắc phục những khó khăn, tự chủ động về mặt tài chính khi gặp phải những rủi ro không may

có liên quan tới sức khỏe của mình, người thân trong gia đình và đảm bảo được sự công bằng trong khám chữa bệnh và điều trị

- Thứ hai là, nhằm tạo điều kiện để mọi người dân lao động đều được tiếp cận với những dịch vụ y tế từ cơ bản cho đến hiện đại, từ đó nâng cao chất lượng dịch

vụ khám chữa bệnh Mặc dù dịch vụ y tế ngày càng đắt đỏ, giá thuốc ngày càng có

xu hướng tăng cao, trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại và đắt tiền, song mọi người dân đều được KCB và điều trị

- Thứ ba là, góp phần nâng cấp trang thiết bị và chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở KCB và điều trị, giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách nhà nước

và cho tổ chức, cá nhân khi tham gia BHYT Chính sách BHYT ra đời đã tích cực góp phần đảm bảo an sinh xã hội trong điều kiện hiện nay trên toàn cầu

 Nội dung của BHYT

- Bản chất của BHYT là sự chia sẻ, phân tán nguy cơ và tăng nguồn tài chính cho y tế Vì vậy chính sách này tác động hết sức tích cực đến xã hội BHYT giúp tăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng quy mô và chất lượng của các dịch vụ y tế để phục vụ nhân dân, đồng thời giảm chi phí ngân sách đầu tư cho y tế

để đầu tư cho các ngành quan trọng khác của đất nước

- Với BHYT người nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số, người đang sinh sống ở vùng kinh kế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn không phải lo lắng là không được chăm sóc sức khỏe khi bị ốm đau vì lý do không có tiền, kinh tế không

- Ngoài ra với việc chia sẻ nguy cơ giữa người khỏe và người ốm, giữa người giàu và người nghèo, BHYT đã thể hiện một tính nhân văn vô cùng sâu sắc cần được khuyến khích phát triển và nhân rộng

 Nguyên tắc BHYT

- Chia sẻ những rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế với nhau, trên

cơ sở lấy số đông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người đau ốm, người có khả năng đóng góp hỗ trợ người khó khăn

- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHYT, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu vùng, mức lương cơ sở

- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm

vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT đúng theo quy định của pháp luật về BHYT

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ BHYT và người tham

gia BHYT cùng chi trả Một trong những mục tiêu lớn nhất của Đảng và Nhà nước

ta là đảm bảo làm sao mọi người dân đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, được KCB khi có ốm đau Chính vì vậy mà việc thực hiện BHYT và thành lập quỹ BHYT là một việc rất cần thiết, nhưng bên cạnh những hỗ trợ từ phía Nhà nước đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi người dân cũng phải có trách nhiệm đóng góp một phần nào đó từ chính thu nhập hoặc các khoản khác của bản thân mình để có thể chung sức cùng Nhà nước chi trả cho các khoản chi phí KCB cho chính bản thân họ Điều này không những góp phần giảm bớt gánh nặng của Nhà nước mà còn đảm bảo hơn quyền lợi của những người tham gia khám, chữa bệnh

b Quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y

tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế

- Ở nước ta hiện nay, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các nguồn sau: + Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên; người lao động là người quản

lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức

+ Quỹ BHXH đóng cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp

+ Ngân sách nhà nước đóng phí BHYT cho đối tượng chính sách, ưu đãi xã hội như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi,

+ Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng cho đối tượng cận nghèo, học sinh, sinh viên, người đồng bào dân tộc thiểu số; người đang sinh sống trên địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt bó khăn

+ Cá nhân tự đóng theo hộ gia đình

+ Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của Quỹ BHYT

+ Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài

+ Các nguồn thu hợp pháp khác

+ Nguồn hình thành quỹ dự phòng:

Số tiền được trích hằng năm theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 31 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và điểm a khoản 3 Điều 35 của Luật bảo hiểm y tếsố 46/2014/QH13 như sau:

+ Mức trích quỹ dự phòng là số tiền còn lại sau khi đã trích quỹ quản lý quỹ bảo hiểm y tế theo quy định, tối thiểu bằng 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế

-Từ ngày Luật BHYT có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 thì 80% chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phương để sử dụng theo thứ tự ưu tiên sau đây:

+ Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của địa phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện

+ Trong thời hạn một tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh phí chưa sử dụng hết về cho địa phương

+ Trong thời hạn mười hai tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán, phần kinh phí chưa sử dụng hết được chuyển về quỹ dự phòng + Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết được hạch toán toàn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung

+ Các khoản thu chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế;

+ Tiền sinh lời của hoạt động đầu tư từ quỹ bảo hiểm y tế;

+ Tiền lãi chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế

- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, đảm bảo cân đối thu, chi và được ngân sách Nhà nước đảm bảo Với mức độ quan trọng của quỹ BHYT là rất lớn, đó chính là nguồn chi trả cho những người tham BHYT khi KCB, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lưới BHYT trong cả nước nên việc quản lý nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹ BHYT phải được tiến

hành hết sức cẩn thận và minh bạch Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sử dụng sai mục đích thì quỹ BHYT phải được quản lý một cách tập trung, thống nhất, công tác chi quỹ phải được minh bạch, rõ ràng, nâng cao hơn nữa hiệu quả của công tác quản

lý chi của quỹ BHYT

- Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được hình thành bằng 90% tổng số thu BHYT có giá trị sử dụng trong năm Quỹ này dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá tŕnh điều trị của người bệnh có thẻ BHYT

- Quỹ khám chữa bệnh BHYT chi trả các chi phí sau:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, ốm đau, thai sản

+ Vận chuyển người bệnh

+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao, các dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo danh mục do Bộ Y tế ban hành

c Sơ lược chính sách BHYT ở Việt Nam

Tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam khi trong phiên họp ngày 15/04/1992, kỳ họp thứ 11, Quốc hội khóa VIII đã biểu quyết thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam sửa đổi Tại điều 39, Hiến pháp quy định: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe" Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng cho sự ra đời của chính sách BHYT

Ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính Phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam

Đến tháng 10/1993, đã có 56 cơ quan BHYT các tỉnh , TP, bao gồm 53 tỉnh,

TP trực thuộc Trung ương, 02 đơn vị BHYT ngành là Đường sắt và Dầu khí, và cơ quan BHYT Việt Nam

Đến 1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ, BHYT Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ trung ương đến địa phương và BHYT ngành để quản lý và thực hiện chính sách BHYT

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước

Thực hiện chủ trương cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ, từ 01/01/2003, BHYT sáp nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT Đến ngày 08/8/2005, Chính phủ đã có quyết định thành lập Vụ BHYT thuộc Bộ Y tế để thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT

Trong thời gian qua, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban hành nhiều văn bản pháp luật về BHYT, đề ra cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân Văn kiện Đại hội IX đã chỉ rõ chiến lược phát triển BHYT:

"Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe, tiến tới BHYT toàn dân" Tại kỳ họp thứ 4, vào ngày 14/11/2008, Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 và ngày này đã được Thủ tướng Chính phủ quyết định là Ngày BHYT Việt Nam theo Quyết định số 823/QĐ-TTg ngày 16-6-2009 Nội dung của Luật BHYT đã cơ bản khắc phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển Thực hiện chủ trương của Đảng, Chính phủ và các cơ quan nhà nước đã từng bước hoàn thiện hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT được Quốc hội khóa XIII thông qua ngày 13/6/2014 tại kỳ họp thứ 7 Nhờ đó, trong những năm qua, tỷ lệ bao phủ BHYT tăng bình quân mỗi năm trên địa bàn huyện là 1,5% và đạt trên 101% dân số vào năm 2015 Nhóm người nghèo, cận nghèo có BHYT chiếm 0,15% tổng số người tham gia BHYT Mức hỗ trợ đóng BHYT cho các hộ gia đình cận nghèo tăng từ 50% lên 70% Kinh phí từ ngân sách nhà nước hỗ trợ mua BHYT cho đối tượng chính sách tăng dần, chiếm trên 90% tổng ngân sách nhà nước mua thẻ BHYT cho người dân thuộc nhóm trẻ

em, đồng bào dân tộc thiểu số, người dân sinh sống kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người hưởng các chế độ chính sách như: Có công cách mạng, thân nhân có công, Nạn nhân chất độc hóa học Quyền lợi của người có thẻ BHYT cũng được

tăng lên Mức đồng chi trả đã được điều chỉnh giảm đối với một số nhóm đối tượng tham gia

d Quản lý nhà nước về chi KCB BHYT

Quản lý nhà nước là một dạng quản lý xã hội đặc biệt, mang tính quyền lực nhà nước và sử dụng pháp luật, chính sách để điều chỉnh hành vi của cá nhân, tổ chức trên tất cả các mặt của đời sống xã hội do các cơ quan trong bộ máy nhà nước thực hiện, nhằm phục vụ nhân dân, duy trì sự ổn định và phát triển của xã hội

Quản lý chi KCB BHYT là các hoạt động có tổ chức, theo quy định của pháp luật để thực hiện công tác chi thanh toán khám chữa bệnh BHYT Các hoạt động đó được thực hiện bằng hệ thống pháp luật của Nhà nước và bằng các biện pháp hành chính, tổ chức, kinh tế của các cơ quan chức năng nhằm đạt được mục tiêu chi đúng đối tượng, chi đủ số lượng

 Cơ quan quản lý nhà nước về BHYT

- Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế

- Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế

- Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế

- Tổ chức bảo hiểm y tế có chức năng thực hiện chế độ, chính sách, pháp luật

về bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

- Uỷ ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại địa phương

 Công cụ quản lý nhà nước về BHYT

- Luật, hệ thống văn bản dưới luật: Hiến pháp năm 2013 nêu rõ: "Nhà nước được tổ chức và hoạt động theo Hiến pháp và pháp luật, quản lý xã hội bằng Hiến pháp và pháp luật, thực hiện nguyên tắc tập trung dân chủ" Nhờ có pháp luật mà Nhà nước thực hiện được các nhiệm vụ, chức năng, các chính sách đối nội, đối ngoại của mình, xác định chế độ chính trị, kinh tế-xã hội; Mối quan hệ trong hoạt động BHYT là mối quan hệ ba bên giữa cơ sở y tế, người tham gia và Nhà nước

thông qua pháp luật; Bằng việc ban hành Luật, Nhà nước quy định quyền, nghĩa vụ

và chế tài đối với mỗi chủ thể tham gia, cũng như điều kiện cần và đủ để giải quyết các chế độ BHYT, nhằm tránh sự vận dụng giải quyết hay tránh việc áp dụng tùy tiện pháp luật về BHYT; Luật BHYT là cơ sở pháp lý để điều chỉnh mọi hành vi có liên quan đến BHYT buộc mọi người phải tuân thủ Luật BHYT, văn bản hướng dẫn dưới luật quy định rõ đối tượng tham gia, mức đóng, mức hưởng, tạo nên sự phát triển bền vũng cho quỹ BHYT, góp phần ổn định đời sống cho người dân đồng thời góp phần ổn định tình hình kinh tế- xã hội của đất nước

- Thẻ BHYT: là phương tiện dùng để ghi nhận những thông tin của người tham gia (họ tên, ngày sinh, đối tượng hưởng, thời hạn hưởng,…), thông qua đó người tham gia có thể biết được quyền lợi của mình Đây còn là công cụ quản lý để

cơ quan BHYT, cơ sở y tế căn cứ thời gian tham gia để giải quyết chế độ BHYT theo quyđịnh.Mỗi người dân khi tham gia chỉ được cấp một thẻ BHYT duy nhất và

sử dụng trong suốt quá trình tham gia để đảm bảo được quyền lợi được hưởng

- Đội ngũ nhân viên: Đây là yếu tố quan trọng trong công tác quản lý, khi nhân viên có đạo đức, trình độ chuyên môn, nắm vững nghiệp vụ về BHYT và pháp luật

có liên quan, sẽ thực hiện đúng quy trình, nghiệp vụ nâng cao hiệu quả của công tác quản lý

1.1.2 Mục tiêu quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Việc xác định mục tiêu là căn cứ đầu tiên của công tác quản lý chi KCB BHYT nhằm đảm bảo cho công tác quản lý chi phí KCB BHYT thu được kết quả tốt nhất

Do đó, quản lý chi phí KCB BHYT nhằm các mục tiêu sau:

Đảm bảo và ổn định thu nhập cho NLĐ khi họ gặp những rủi ro làm giảm hoặc mất thu nhập;Tạo sự công bằng trong việc chi trả các chế độ BHYT, để thấy rằng BHYT là một chính sách thật sự cần thiết trong cuộc sống; Công tác chi trả các chế độ BHYT kịp thời, chính xác, đúng đối tượng, đúng chế độ chính sách và thực hiện theo quy định pháp luật; Việc cân đối quỹ BHYT, không để xảy ra tình trạng thiếu hụt quỹ, trục lợi, gây thâm hụt, mất cân bằng quỹ BHYT

1.1.3 Vai trò và ý nghĩa của quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT

- Đối với đối tượng thụ hưởng: Thực hiện tốt công tác quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT là trực tiếp bảo đảm quyền lợi của người thụ hưởng các chế độ về BHYT Đây là vai trò cơ bản và quan trọng nhất của công tác quản lý chi Các hoạt động chi phí khám, chữa bệnh BHYT phải đảm bảo chi đúng đối tượng hưởng, chi

đủ số tiền họ được hưởng và đảm bảo các thủ tục hồ sơ có liên quan và đúng thời gian quy định Người lao động khi được chi trả đầy đủ chế độ về BHYT, có đầy đủ hiểu biết về chính sách BHYT thì sẽ ý thức được quyền lợi và trách nhiệm của mình

kể cả chủ sử dụng lao động, tạo tâm lý yên tâm khi tham gia, điều này cũng gián tiếp đóng góp vào sự ổn định quỹ, đảm bảo ổn định thu nhập của người hưởng khi

có bất cứ khó khăn, thay đổi nào trong cuộc sống cũng như đảm bảo được an sinh

xã hội để ổn định kinh tế - chính trị, an ninh, quốc phòng

- Đối với người sử dụng lao động: Thực hiện tốt công tác quản lý chi khám chữa bệnh BHYT cũng chính là góp phần đảm bảo, ổn định tình hình sản xuất kinh doanh của chính doanh nghiệp khi mà tâm lý người lao động tin tưởng, nguồn tài chính thuận lợi, mối quan hệ người sử dụng lao động và người lao động thêm sự gắn kết về lâu và dài trong các hoạt động sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp, ngày càng nâng cao chất lượng, uy tín và niềm tin về doanh nghiệp được củng cố về nhiều mặt

- Đối với hệ thống BHXH: Thực hiện tốt công tác quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT sẽ góp phần quan trọng trong việc đảm bảo quản lý và tăng trưởng quỹ

an toàn, không bị thất thoát, từ đó tạo được niềm tin, thu hút thêm nhiều nguồn đầu

tư, nguồn tài trợ, viện trợ vào phát triển quỹ bền vững và ổn định Đồng thời, tiết kiệm chi phí quản lý hành chính, chi phí đầu tư xây dựng cơ bản, góp phần cân đối quỹ BHXH

- Đối với hệ thống ASXH: Thực hiện tốt công tác quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT là góp phần thực hiện tốt chính sách ASXH cơ bản nhất của quốc gia vào phát triển con người, thúc đẩy tăng trưởng kinh tế và phát triển đất nước bền vững

- Đối với xã hội: góp phần đảm bảo an ninh chính trị, trật tự an toàn xã hội vì

đã đáp ứng được nhu cầu cần thiết nhất của con người, giúp cân đối ngân sách quốc gia trong trường hợp bù thiếu, từ đó số tiền nhàn rỗi trong quỹ và ngân sách sẽ được đầu tư vào những hạn mục thiết yếu cho sự phát triển kinh tế - xã hội đất nước

1.2 Nội dung quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT

1.2.1 Phân cấp quản lý và ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

- Bảo hiểm xã hội tỉnh phận cấp cho Bảo hiểm xã hội huyện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện và tương đương quy định tại Điều 1, Điều 2 Thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ các bệnh viện tư nhân) khi được ngành cấp trên phân cấp và ủy quyền theo quy định

1.2.2 Lập dự toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Dự toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT là những tính toán dự kiến chi phí khám, chữa bệnh BHYT đảm bảo thực hiện mục tiêu đáp ứng được tổ chức thực hiện chế độ chính sách BHYT Dự toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT được lập hàng năm

Dự toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT được xây dựng trên cơ sở:

- Uớc tính số thu BHYT của tất cả các nhóm đối tượng tham gia BHYT trong năm tài chính

- Chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT năm trước đó và 06 tháng đầu năm của năm lập dự toán Chi phí khám, chữa bệnh BHYT bao gồm:

+ Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động (đủ điều kiện)

+ Chi thanh toán trực tiếp cho các đối tượng tham gia BHYT tại cơ quan BHYT (cơ quan BHYT ở Việt Nam hiện nay là BHXH)

+ Chi cho cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHYT, bao gồm: Chi phí KCB BHYT cho bệnh nhân khám tại tỉnh (chi phí KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu, chi phí KCB đa tuyến đi nội tỉnh); chi phí KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh

Ngoài ra, dự toán chi phí KCB BHYT còn dựa trên các yếu tố như thay đổi giá các dịch vụ kỹ thuật mới, các cơ sở KCB đầu tư trang thiết bị y tế mới hiện đại, triển khai thêm các dịch vụ kỹ thuật thông thường tuyến huyện và các dịch vụ kỹ thuật cao tuyến tính,

Dự toán chi phí KCB BHYT được phân bổ tại BHXH tỉnh như sau: Phân bổ chi CSSKBĐ cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động (đủ điều kiện); Phân bổ cho các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến huyện và tương đương; Phân bổ chi thanh toán trực tiếp tại BHXH

Quy trình lập dự toán chi KCB BHYT hàng năm:

Bước 1: Hướng dẫn lập dự toán

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Trước ngày 25 tháng 5 hàng năm, BHXH Việt Nam ban hành văn bản hướng dẫn lập dự toán chi cho BHXH tỉnh

- BHXH tỉnh, thành phố thuộc trung ương: Trên cơ sở hướng dẫn của BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện, chỉ đạo và hướng dẫn cho BHXH huyện trước ngày 10 tháng 06 hàng năm Cụ thể:

+ Phòng Giám định BHYT chủ trì phối hợp với phòng Thu, phòng Kế hoạch tài chính dự kiến số kiểm tra thu, chi năm kế hoạch, xây dựng văn bản hướng dẫn lập dự toán trình lãnh đạo phụ trách phê duyệt Sau đó chuyển cho phòng Kế hoạch tài chính

+ Phòng Kế hoạch tài chính: tổng hợp trình Giám đốc BHXH tỉnh ban hành văn bản hướng dẫn lập dự toán cho BHXH cấp huyện

Việt Nam

- BHXH Việt Nam: trước ngày 12 tháng 7 hàng năm, tổng hợp và lập dự toán Sau đó, tổ chức thảo luận dự toán với BHXH tỉnh Sau khi dự toán được Tổng giám đốc BHXH Việt Nam xem xét, quyết định; trình Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam thông qua và gửi Văn phòng Chính Phủ, Bộ Tài chính, Bộ Kế hoạch và Đầu tư

Bước 3: Phân bổ và giao dự toán chi hàng năm

- BHXH Việt Nam sau ngày nhận quyết định về việc giao dự toán của Thủ tướng Chính phủ, thực hiện phân bổ dự toán chi BHYT cho BHXH tỉnh

Bước 4: Lập dự toán điều chỉnh và điều chỉnh dự toán chi hàng năm

- Trước ngày 20 tháng 8 hàng năm, BHXH huyện căn cứ tình hình thực hiện

dự toán chi của đơn vị, lập dự toán điều chỉnh báo cáo Giám đốc BHXH tỉnh trong trường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự toán chi để đảm bảo hành thành nhiệm vụ được giao

- BHXH tỉnh: trước ngày 05 tháng 9 hàng năm, tổng hợp và giao dự toán điều chỉnh gửi bằng văn bản báo cáo Tổng giám đốc BHXH Việt Nam trong trường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự toán

- BHXH Việt Nam: Tổng hợp dự toán điều chỉnh; gửi văn bản báo cáo Bộ tài chính

Trong trường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự toán, BHXH tỉnh căn cứ văn bản điều chỉnh của BHXH Việt Nam, ban hành văn bản điều chỉnh dự toán chi những tháng cuối năm kế hoạch

Tiêu chí đánh giá lập dự toán chi KCB BHYT:

Dự kiến đối tượng tham gia BHYT căn cứ vào số đơn vị sử dụng lao động, số lao động tham gia Dự kiến đơn vị, trường học đủ điều kiện CSSKBĐ và số đối tượng tham gia tại đơn vị Dự kiến số chi CSSKBĐ, chi KCB BHYT tại cơ sở y tế

1.2.3 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT

Khái niệm về tuyên truyền, Chủ tịch Hồ Chí Minh cho rằng: "Tuyên truyền là đem một việc gì đó nói cho dân hiểu, dân theo, dân làm Nếu không đạt mục đích đó

là tuyên truyền thất bại"

- Như vậy, tuyên truyền có ba nội dung chủ yếu là:

+ Thông tin để tuyên truyền (gồm cả định hướng thông tin);

+ Giáo dục và vận động người dân;

+ Tổ chức mọi người đi tới hành động

- Tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT là khâu đầu tiên then chốt để người lao động, đơn vị sử dụng lao động (SDLĐ) và mọi người dân có sự hiểu biết

về các chính sách về BHYT, về trách nhiệm cũng như quyền lợi mà mình được hưởng Đây là hoạt động để đưa chính sách BHYT đến gần dân, sát dân hơn Có nhiều trường hợp đánh mất quyền lợi mà BHYT mang lại khi ốm đau, bệnh tật do không ít người vẫn chưa hiểu đúng giá trị, bản chất của chính sách BHYT hiện nay, nhiều người dân vẫn lầm tưởng đây là một hình thức “kinh doanh” bảo hiểm hoặc bảo hiểm thương mại khác

- Ý nghĩa của công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT:

+ Giúp người lao động, người sử dụng lao động, cán bộ, đảng viên và nhân dân trong huyện hiểu rõ các quan điểm, chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước đối với công tác BHYT trong tình hình mới và mục tiêu BHYT cho người lao động, BHYT toàn dân

+ Góp phần nâng cao hơn nữa vai trò, trách nhiệm của các cấp uỷ đảng, chính quyền địa phương, các tổ chức chính trị - xã hội, các cơ quan, đơn vị trong việc triển khai thực hiện chính sách BHYT; qua đó tăng cường lãnh đạo, chỉ đạo xây

dựng chương trình, kế hoạch thực hiện tốt chủ trương, chính sách BHYT, triển khai thực hiện Luật BHYT ở các cấp, các ngành và toàn xã hội

+ Đấu tranh, phản bác các luận điệu xuyên tạc quan điểm, đường lối, chủ trương của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT

- Tuyên truyền, làm rõ sự cần thiết, ý nghĩa của việc sửa đổi, bổ sung Luật BHYT; những nội dung cơ bản, nhất là những điểm mới của Luật BHYT (sửa đổi,

bổ sung) Tập trung phân tích những điểm mới quan trọng có tính đột phá, khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật BHYT ban hành trước đây Như: Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung) quy định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung), để chăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận do nhà nước tổ chức thực hiện; bổ sung quy định tham gia BHYT theo hộ gia đình sẽ được giảm dần mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; quan tâm nhiều hơn đến quyền lợi của người tham gia BHYT đặc biệt là đối tượng người nghèo, bảo trợ xã hội, thân nhân người có công với cách mạng…

- Nội dung công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT:

+ Phân tích ý nghĩa, tầm quan trọng, tính ưu việt của chính sách BHYT; lợi ích của BHYT đối với mỗi người dân và toàn xã hội; về mức đóng, mức hưởng, phương thức tham gia, thủ tục tham gia BHYT; làm rõ trách nhiệm của các cấp ủy, chính quyền, đơn vị, trường học, doanh nghiệp… trong việc lãnh đạo, chỉ đạo, tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT

+ Các quan điểm, chủ trương, nhiệm vụ và giải pháp về BHYT, nhất là mục

tiêu chung, mục tiêu cụ thể và các giải pháp chủ yếu được nêu trong Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, đề án Chiến lược phát triển Ngành BHXH Việt Nam giai đoạn 2013 - 2020 theo Quyết định số 1215/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ Đồng thời, tiếp tục tăng cường quán triệt Chỉ thị số 38- CT/TW ngày 07/9/2009 của Ban Bí thư Trung ương Đảng về “Đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới”; Nghị quyết số 21 -NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về

“Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012

- 2020”; Nghị quyết số 68/2013/QH13 của Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ 6 về

“Đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật BHYT, tiến tới BHYT toàn dân”; Chương trình hành động số 26-CTr/TU ngày 25/10/2013 của Ban Thường vụ Tỉnh

ủy về thực hiện Nghị quyết số 21 -NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về

“Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012

- 2020”;Chương trình số 22-CTr/HU ngày 22/7/2013 của Huyện ủy Tây Giang về thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về “Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn năm 2012 - 2020” và Kế hoạch số 46/KH-UBND ngày 14/8/2013 của UBND huyện Tây Giang

về thực hiện Chương trình Chương trình số 22-CTr/HU ngày 22/7/2013 của Huyện

ủy Tây Giang về thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trịvà các chủ trương, chính sách khác về BHXH, BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam

- Với những kết quả đã đạt được trong thực hiện chính sách BHYT, nhấn mạnh các kết quả thiết yếu, quan trọng, như: Hệ thống các văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT ngày càng hoàn thiện Công tác quản lý nhà nước về BHYT được tăng cường và chặt chẻ hơn, linh hoạt hơn Đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được bảo đảm; các chế độ chính sách đối với người tham gia BHYT được thực hiện kịp thời, đúng quy định, thủ tục hành chính được rút gọn Công tác tổ chức khám chữa bệnh và thanh toán chi phí KCB BHYT được cải thiện cả về chất lượng và quy trình, thủ tục Người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, đồng

bào dân tộc thiểu số, người đang sinh sống trên địa bàn có kinh tế xã hội khó khăn

và đặc biệt khó khăn được tiếp cận, thụ hưởng các dịch vụ y tế ngay từ tuyến y tế cơ sở

- Với mục tiêu thực hiện có hiệu quả các chính sách, chế độ BHXH, BHYT,

Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị đã đặt ra nhiệm vụ tăng cường lãnh đạo

công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật, chính sách, chế độ về BHXH, BHYT, để

cán bộ, đảng viên và nhân dân thấy rõ vai trò, ý nghĩa của BHXH, BHYT trong hệ

thống an sinh xã hội

1.2.4 Tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh BHYT và giám định thanh quyết

toán chi phí KCB

a Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

- Các cơ sở giáo dục cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ sở giáo dục, cơ

quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có hợp đồng khám bệnh, chữa

bệnh BHYT) được cấp kinh phí từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT để chăm sóc

sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ

chức, doanh nghiệp quản lý khi có đủ các điều kiện sau đây:

+ Có ít nhất một người chuyên trách hoặc kiêm nhiệm hoặc hợp đồng lao động

thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên, trình độ tối thiểu là trung cấp y;

+ Có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu, xử

trí ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp

quản lý khi bị tai nạn thương tích, các bệnh thông thường trong thời gian học tập,

làm việc tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp

- Dựa trên điều kiện và hồ sơ đề nghị trích chuyển kinh phí CSSKBĐ của cơ

sở giáo dục quốc dân, đơn vị sử dụng lao động, cơ quan BHXH sẽ thực hiện việc

trích chuyển dựa trên số đóng nộp BHYT (bao gồm phần hỗ trợ của Ngân sách Nhà

nước) theo các tỷ lệ cụ thể như sau: + Đối với đơn vị tỷ lệ trích chuyển kinh phí CSSKBĐ bằng 1% tổng số tiền

đóng BHYT hàng tháng của cơ sở đóng cho cơ quan BHXH

+ Đối với cơ sở giáo dục mầm non bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên số

trẻ em dưới 06 tuổi đang theo học tại cơ sở

+ Đối với các cơ sở giáo dục còn lại, tỷ lệ trích chuyển bằng 7% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số HS,SV đang theo học tại cơ sở giáo dục (kể cả HS,SV không tham gia BHYT tại trường)

- Quyết toán kinh phí CSSKBĐ:

+ Đối với cơ sở giáo dục quốc dân: Vào cuối năm học hoặc năm tài chính, căn

cứ tình hình đóng BHYT của học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH xác định chính xác kinh phí CSSKBĐ được trích để thực hiện thanh lý hợp đồng CSSKBĐ với nhà trường chuyển đủ kinh phí cho nhà trường

+ Đối với các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp: Cuối năm, căn cứ số thu BHYT trong năm tài chính được quyết toán để xác định chính xác kinh phí CSSKBĐ được trích cho các đơn vị và chuyển đủ kinh phí cho đơn vị

b Thanh quyết toán cho các cơ sở khám chữa bệnh

- Tạm ứng: Hàng quý, BHXH Việt Nam dựa trên mẫu 12/BHYT của BHXH tỉnh cân đối với số kinh phí tạm ứng để cấp đủ số tiền tạm ứng cho BHXH tỉnh bằng 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo quyết toán của quý trước của cơ sở y

tế Trong vòng 02 ngày sau khi nhận được kinh phí của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh thực hiện cấp ứng cho cơ sở khám chữa bệnh trực tiếp quản lý và các đơn vị được phân cấp ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT tuyến huyện

- Xác định kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB:

Căn cứ tổng quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, BHXH cấp tỉnh, huyện có trách nhiệm phân bổ quỹ KCB ban đầu cho các sơ sở y tế theo công thức sau:

-

Tổng số kinh phí trích chi CSSKBĐ trên địa bàn tỉnh

x

Tổng số thẻ BHYT đăng

ký KCB ban đầu tại cơ sở

y tế Tổng số thẻ BHYT trong năm

- Quyết toán chi KCB BHYT:

+ Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB có trách nhiệm gửi báo cáo

quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;

+ Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

c Đối với đối tượng thanh toán trực tiếp

- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người tham gia BHYT theo quy định, cơ quan BHXH phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này

- Quy trình thanh toán trực tiếp:

Sơ đồ 1.1 Quy trình thanh toán trực tiếp

(3): Phòng Giám định BHYT, bộ phận giám định huyện thẩm định hồ sơ tại các trung tâm y tế mà đối tượng điều trị hoặc đối với những đơn vị do BHXH huyện hoặc BHXH tỉnh khác quản lý thì chuyển hồ sơ nhờ thẩm định hộ

(4): Trường hợp hồ sơ được thẩm định xong, trường hợp hồ sơ đúng chuyển

hồ sơ đến phòng Kế hoạch tài chính, bộ phận kế toán tài vụ BHXH huyện

(5): Phòng Kế hoạch tài chính, bộ phận kế toán tài vụ huyện căn cứ số tiền trên hồ sơ đã được thẩm định chi lại cho đối tượng

(6): Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, phòng Giám định BHYT, bộ phận giám định BHXH huyện trả hồ sơ lại cho phòng TN&TKQTTHC, bộ phận tiếp nhận hồ

sơ của BHXH huyện

(7): Phòng TN&TKQTTHC, bộ phận tiếp nhận hồ sơBHXH huyện trả lại hồ

sơ cho đối tượng

- Tiêu chí đánh giá công tác thanh quyết toán chi KCB BHYT:

Chi quyết toán với đơn vị có CSSKBĐ đúng, đủ theo quy định Giám định

(5)

(2)

(3) (4)

(6)

Đối tượng chưa

được thanh toán

Phòng TN&TKQ

TTHC; bộ phận

TN&KQ huyện

Phòng Giám định BHYT;Bộ phận giám định huyện

Phòng Kế hoạch Tài chính, bộ phận kế toán huyện

BHXH huyện, BHXH tỉnh khác

viên thực hiện kiểm soát đầy đủ chứng từ đề nghị thanh toán BHYT từ cơ sở KCB Công tác đối chiếu số liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan BHYT được thực hiện

dễ dàng; Báo cáo quyết toán với các cơ sở KCB được thực hiện nhanh chóng; Đội ngũ giám định viên được đào tạo đầy đủ nghiệp vụ phục vụ công tác; Hồ sơ, quy trình giải quyết cho đối tượng trực tiếp tại cơ quan BHXH thuận lợi, nhanh chóng

1.2.5 Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi phí KCB BHYT

- Thanh tra, kiểm tra là một chức năng tất yếu của quản lý, một biện pháp quan trọng trong việc ngăn ngừa, phát hiện và xử lý những hành vi vi phạm pháp luật

- Định kỳ hoặc đột xuất, cơ quan BHXH và các cơ quan chức năng khác của Nhà nước có liên quan phối kết hợp triển khai thực hiện kiểm tra, kiểm soát các vấn

đề chi KCB BHYT

- Đối tượng thanh tra, kiểm tra:

+ Cơ quan BHXH: BHXH tỉnh tiến hành thanh tra, kiểm tra BHXH cấp huyện

hồ sơ BHXH huyện thanh quyết toán với cơ sở y tế, đơn vị thuộc thẩm quyền quản

lý của huyện.BHXH huyện tiến hành thanh tra, kiểm tra hồ sơ Trung tâm y tế huyện

và các trạm y tế các xã về đề nghị thanh quyết toán chi phí KCB BHYT hàng quý, năm theo quy định

+ Cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: Tiến hành thanh tra, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán, kiểm tra trực tiếp bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện

+ Đơn vị có đủ điệu kiện CSSKBĐ: Kiểm tra điều kiện cơ sở vật chất, đội ngũ cán bộ có đủ điều kiện về chăm sóc sức khỏe ban đầu

- Các hành vi vi phạm pháp luật về chi KCB BHYT:

+ Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT

+ Lạm dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về BHYT

- Tiêu chí đánh giá công tác thanh tra, kiểm tra về chi KCB BHYT:

+ Kế hoạch thanh tra, kiểm tra được lập trong năm

+ Số lượt thanh tra, kiểm tra thực tế được tiến hành phát hiện gian lận, giả mạo

hồ sơ và số lượt kiểm tra trực tiếp tại cơ sở y tế khi phát hiện những khả nghi về hành vi vi phạm Kiểm tra các đơn vị có hợp đồng về CSSKBĐ Đôn đốc thực hiện

xử lý sau thanh tra, kiểm tra

1.2.6 Giải quyết khiếu nại, tố cáo

- Khiếu nại là việc công dân, cơ quan, tổ chức hoặc cán bộ, công chức đề nghị

cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xem xét lại quyết định hành chính, hành vi hành chính của cơ quan hành chính nhà nước, của người có thẩm quyền trong cơ quan hành chính nhà nước hoặc quyết định kỷ luật cán bộ, công chức khi có căn cứ cho rằng quyết định hoặc hành vi đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình

- Đối tượng được hưởng chế độ BHYT hoặc các cơ sở y tế được quyền khiếu nại đối với những quyết định của cơ quan BHXH, cán bộ, công chức chi trả chế độ BHYT khi có căn cứ cho rằng quyết định đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình

- Hình thức khiếu nại: việc khiếu nại được thực hiện bằng đơn khiếu nại hoặc khiếu nại trực tiếp

- Người khiếu nại có thể rút khiếu nại tại bất cứ thời điểm nào trong quá trình khiếu nại và giải quyết khiếu nại; việc rút khiếu nại phải được thực hiện bằng đơn

có chữ ký hoặc điểm chỉ của người khiếu nại; đơn xin rút khiếu nại phải gửi đến người có thẩm quyền giải quyết khiếu nại; Người khiếu nại là công dân, cơ quan, tổ chức hoặc cán bộ, công chức thực hiện quyền khiếu nại;Người khiếu nại có quyền khiếu nại các trường hợp vi phạm pháp luật về BHYT, như:

+ Mức hưởng BHYT

+ Cấp thẻ BHYT chậm hơn quy định

- Tố cáo là việc công dân báo cho cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền biết về hành vi vi phạm pháp luật của bất cứ cơ quan, tổ chức, cá nahan nào gây thiệt hại hoặc đe dọa gây thiệt hại lợi ích của Nhà nước, quyền lợi ích hợp pháp của

công dân, cơ quan, tổ chức

- Tố cáo hành vi vi phạm pháp luật của cán bộ, công chức, viên chức trong việc thực hiện nhiệm vụ, công vụ là việc công dân báo cho cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền biết về hành vi vi phạm pháp luật của cán bộ, công chức, viên chức trong việc thực hiện nhiệm vụ, công vụ

- Tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về quản lý nhà nước trong các lĩnh vực là việc công dân báo cho cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền biết về hành vi vi phạm pháp luật của bất cứ cơ quan, tổ chức, cá nhân nào đối với việc chấp hành quy định pháp luật về quản lý nhà nước trong các lĩnh vực

- Tiêu chí đánh giá công tác khiếu nại, tố cáo về chi phí KCB BHYT:

+ Số lượng đơn khiếu nại, tố cáo

+ Số lượng đơn đã được giải quyết đúng, đầy đủ và đảm bảo thời gian quy định cho đối tượng

+ Quy trình giải quyết đơn nhanh chóng, tránh phiền hà đối tượng đi lại nhiều lần

1.2.7 Đánh giá tình hình thực hiện dự toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

- Chi phí khám chữa bệnh theo quy định và chi phí khám chữa bệnh thực tế

- Chi phí BHYT theo quy định được xác định theo tổng quỹ BHYT được xác định đối với người khám chữa bệnh đăng ký khám chữa bệnh tại huyện, tỉnh

- Chi phí khám chữa bệnh thực tế là tổng chi phí BHYT người bệnh đã sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh sau khi trừ đi chi phí cùng chi trả Chi phí này được giám định thanh toán sau khi trừ các chi phí BHYT sai quy định Hai chỉ tiêu này xác định để tính mức độ cân đối quỹ BHYT

- Cân đối thu - chi quỹ BHYT

Quỹ khám chữa bệnh BHYT là quỹ ngắn hạn, cần kịp thời tổng hợp cân đối thu - chi quỹ BHYT để kịp thời kiểm tra, thanh tra, giám sát việc khám chữa bệnh của các cơ sở y tế Đề nghị kiến nghị chỉ đạo khai thác phát triển nguồn thu BHYT

để phát triển quỹ BHYT, đầu tư tăng trưởng qũy BHYT để ổn định và phát triển bền vững về lâu dài

1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT

1.3.1 Thay đổi quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia BHYT

Việc chuyển đổi mã quyền lợi trên thẻ BHYT ảnh hưởng đến thực hiện quản

lý chi BHYT Người có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 3 hoặc số 4 được chuyển đổi lên mã quyền lợi số 2 trong các trường hợp sau:

- Người có công với cách mạng: Bản sao Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến, Huân chương Chiến thắng, Huy chương Chiến thắng, Chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng chiến của cơ quan Thi đua- Khen thưởng cấp huyện, Giấy chứng nhận thương binh, bệnh binh, người hưởng chính sách như thương binh hoặc giấy xác nhận của

Sở LĐ-TB&XH

- Đối với Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước quy định tại Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh được xác nhận theo Khoản 7, Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP

- Thanh niên xung phong theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến: có hồ

sơ theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 3 Thông tư số BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ LĐ-TB&XH hướng dẫn thực hiện Quyết định

24/2009/TT-số 170/2008/QĐ-TTg; Quyết định hưởng trợ cấp hằng tháng hoặc một lần

- Đối với người tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế

ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 9/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên,