SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG TRONG QUÁ TRÌNH áp DỤNG kĩ THUẬT TIM PHỔI NHÂN tạo (ECMO)

Không gi ng nh màng đố ư ược làm b ng s i polypropylence, màngằ ợPMP tách hoàn toàn giai đo n máu và khí... Tổn thương thành mạch Hoạt hóa do tiếp xúcĐường nội sinh Đường ngoại sinh ph

Ng ườ ướ i h ng d n khoa h c: ẫ ọ 1 TS Nguy n Tu n Tùng ễ ấ

2 PGS TS Đào Xuân Cơ

(Đánh giá tình tr ng b nh m n tính và b nh lý c p tính)ạ ệ ạ ệ ấDIC : Disseminated Intravascular Coagulation

(Đông máu r i rác trong lòng m ch)ả ạ

ECMO : Extracorporeal Membrane Oxygenation

(Trao đ i oxy qua màng)ổFiO2 : Inspired Oxygen Fraction – Nồng độ oxy khí th vàoởHSTC : H i s c tích c cồ ứ ự

NMCT : Nh i máu c timồ ơ

PaCO2 : Arterial Partial Pressure of Carbon Dioxide

(Áp l c riêng ph n COự ầ 2 trong máu đ ng m cộ ạ h)PaO2 : Arterial Partial Pressure of Oxygen

(Áp l c riêng ph n Oự ầ 2 trong máu đ ng m ch)ộ ạ

PT : Prothrombin Time – Th i gian prothrombinờ

rAPTT : Rate Activated Partial Thromboplastin Time - APTT

Kỹ thu t tim ph i nhân t o - ậ ổ ạ Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) là kỹ thu t đậ ượ ả ế ừc c i ti n t máy tu n hoàn ngoài cầ ơ

th trong ph u thu t tim h Đ c đi m c a kỹ thu t ECMO là ể ẫ ậ ở ặ ể ủ ậ máu được

l y ra t các tĩnh m ch l n thông qua m t b m li tâm đ đ a máu đ nấ ừ ạ ớ ộ ơ ể ư ế

m t màng trao đ i oxy, máu sau khi trao đ i oxy sẽ độ ổ ổ ược tr v c th ả ề ơ ể

Ph thu c vào đụ ộ ường vào m ch máu là tĩnh m ch - tĩnh m ch ạ ạ ạ ECMO) hay tĩnh m ch - đ ng m ch ạ ộ ạ (VA-ECMO) mà ECMO dùng đ h trể ỗ ợ

(VV-ch c năng tim, (VV-ch c năng ph i hay c haiứ ứ ổ ả [1],[2],[3]

Quá trình đi u tr ECMO thề ị ường kéo dài nên nguy c t c màng traoơ ắ

đ i oxy là r t cao Khi ph i thay màng sẽ r t nguy hi m, có th nhổ ấ ả ấ ể ể ả

hưởng đ n tính m ng c a b nh nhân Vì v y s d ng thu c ch ng đôngế ạ ủ ệ ậ ử ụ ố ốtrong ECMO là v n đ h t s c quan tr ng nh m kéo dài tu i th c aấ ề ế ứ ọ ằ ổ ọ ủmàng Tuy nhiên v i b nh c nh c a b nh nhân ECMO có r t nhi u r iớ ệ ả ủ ệ ấ ề ố

lo n nh t là nh ng r i lo n v đông máu thì vi c s d ng thu c ch ngạ ấ ữ ố ạ ề ệ ử ụ ố ốđông là r t khó khăn,ấ đòi h i ph i duy trì m t s cân b ng tinh t gi aỏ ả ộ ự ằ ế ữ

vi c phòng ng a huy t kh i và tránhệ ừ ế ố bi n ch ng ch y máu [ế ứ ả 4 ],[5 ]

Thu c ch ng đông đố ố ược h u h t các trung tâm s d ng trong quáầ ế ử ụtrình ch y ECMO là heparin không phân đo n nh ng v n đ s d ng vàạ ạ ư ấ ề ử ụtheo dõi heparin trong ECMO còn nhi u tranh cãi Hi n nay ch a có phácề ệ ư

đ th ng nh t, m i trung tâm thì phác đ s d ng heparin l i khácồ ố ấ ở ỗ ồ ử ụ ạnhau D n đ n tẫ ế ỉ l bi n ch ng ch y máu do dùng heparin còn cao (41%ệ ế ứ ả

- 60%), ảnh hưởng đ n tính m ng, th i gian và hi u qu đi u tr c aế ạ ờ ệ ả ề ị ủ

VV-ECMO là phương th c h tr cho ph i,ứ ỗ ợ ổ máu thường rút ra đi vào

h tu n hoàn ngoài c th qua m t ng thôngệ ầ ơ ể ộ ố (canuyn) l n đớ ược đ tặqua da vào tĩnh m ch đùi và đi lên tĩnh m ch ch dạ ạ ủ ưới Máu tr v tĩnhở ề

m ch ch trên qua m t ng thông đạ ủ ộ ố ược lu n vào tĩnh m ch c nh trongồ ạ ả

ph i (hìnhả 1) b nh nhân đang ch y VV-ECMO trao đ i khí ch y uỞ ệ ạ ổ ủ ế

được th c hi n trong màng trao đ i oxy ự ệ ổ (oxygenator) c a h th ng tu nủ ệ ố ầhoàn ngoài c th h n là trong ph i, nó r t có hi u qu trong vi c lo iơ ể ơ ở ổ ấ ệ ả ệ ạ

b COỏ 2, duy trì PaO2 và pH trong gi i h n bình thớ ạ ường nh m h tr choằ ỗ ợ

ph i trong th i gian t n thổ ờ ổ ương n ngặ Khi oxy hóa máu đ y đ , m c tiêuầ ủ ụ

c a thông khí nhân t o là gi cho ph nang mủ ạ ữ ế ở mà không gây h t nư ổthêm cho ph i t n thổ ổ ương

1.1.2 VA-ECMO

VA-ECMO là phương th c h tr cho tim, máu đứ ỗ ợ ượ ấc l y ra t nhĩừ

ph i và các tĩnh m ch g n nhĩ ph i qua các canuyn đ t vào tĩnh m chả ạ ầ ả ặ ạđùi ho c tĩnh m ch c nh, sau đó máu đặ ạ ả ược tr v đ ng m ch ch quaả ề ộ ạ ủcác canuyn đ t vào đ ng m ch c nh, đ ng m ch nách ho c đ ng m chặ ộ ạ ả ộ ạ ặ ộ ạđùi (hình 2) VA-ECMO nh là c u n i gi a tim và ph i do v y khác v iư ầ ố ữ ổ ậ ớVV-ECMO trong VA-ECMO không b dòng tu n hoàn qu n ị ầ ẩ Ở ệ b nh nhânVA-ECMO cung lượng tim được sinh ra b i dòng máu ph i và dòng máuở ổ

c a đ ng m ch ch trong quá trình ECMO Ch c năng tim có th thay đ iủ ộ ạ ủ ứ ể ổ

t không có đ n có m t ph n trong các giai đo n khác nhau c a ECMOừ ế ộ ầ ạ ủ

Hình 2: Tu n hoàn ầ VA - ECMO

Gaffney AM, wildhirt SM et al, extracoporeal life support.BMJ: 2010; 341:982-986.

1.2 Tu n hoàn ECMO và thi t b ầ ế ị

V c b n, tu n hoàn ECMO bao g m ng thông, h th ng dâyề ơ ả ầ ồ ố ệ ốECMO, b m và màng trao đ i oxy.ơ ổ

1.2.1 B m ơ

H u h t các lo i máy ECMO s d ng hai lo i b m: b m c h c vàầ ế ạ ử ụ ạ ơ ơ ơ ọ

b m ly tâm B m ly tâm g m có cánh qu t hình nón làm b ng nh a tr nơ ơ ồ ạ ằ ự ơ

nh n, b m có th quay nhanh đ n 3000 vòng/phút đ y máu đi b ng l cẵ ơ ể ế ẩ ằ ự

ly tâm B m ly tâm có th t o áp l c đ n 900mmHg L u lơ ể ạ ự ế ư ượng máu phụthu c vào ti n gánh và h u gánh do đó không có m i tộ ề ậ ố ương quan nào cố

đ nh gi a t c đ máu và l u lị ữ ố ộ ư ượng máu Trong trường h p thi u d ch, ápợ ế ị

l c âm hút vào tr nên âm h n trong khi t c đ b m v n h ng đ nh tuyự ở ơ ố ộ ơ ẫ ằ ịnhiên t c đ dòng máu sẽ gi m B m có th ho t đ ng n u có ít khíố ộ ả ơ ể ạ ộ ếtrong đó nh ng sẽ b b t ho t n u có 30 - 50 ml khí trong dây ECMO.ư ị ấ ạ ế

Hình 3: B m c h c máy Terumo ơ ơ ọ

B m c h c có chi u dài c a ng 1/4 đ n 5/8 inch (đơ ơ ọ ề ủ ố ế ường kínhtrong)

1.2.2 Màng trao đ i oxy ổ

T nh ng năm 1980 đ n đ u năm 2000, các trung tâm thừ ữ ế ầ ường sử

d ng màng silicone ho c màng trao đ i oxy b ng s i r ngụ ặ ổ ằ ợ ỗpolypropylence trong tu n hoàn ECMO Hi n nay, th h m i nh t c aầ ệ ế ệ ớ ấ ủmàng trao đ i oxy b ng s i r ng đổ ằ ợ ỗ ược làm b ng polymethylpenteneằ(PMP) Không gi ng nh màng đố ư ược làm b ng s i polypropylence, màngằ ợPMP tách hoàn toàn giai đo n máu và khí Màng PMP đạ ượ ử ục s d ng r ngộrãi Châu Âu, Úc và Newzeland và g n đây cũng đã đở ầ ược ch p thu n t iấ ậ ạ

Mỹ Màng PMP có nhi u u đi m h n các lo i màng khác nh d sề ư ể ơ ạ ư ễ ử

d ng, tu i th màng lâu h n, gi m nguy c tan máu, gi m nguy c gi mụ ổ ọ ơ ả ơ ả ơ ả

ti u c u cũng nh trao đ i oxy t t h n S phát tri n v công ngh kỹể ầ ư ổ ố ơ ự ể ề ệthu t đã giúp bao ph l p ch t li u sinh h c tậ ủ ớ ấ ệ ọ ương thích trên màng giúp

h n ch nguy c hình thành huy t kh i và gi m nguy c gây ph n ngạ ế ơ ế ố ả ơ ả ứviêm

Hi n t i Khoa HSTC s d ng m t trong hai vòng tu n hoàn và màngệ ạ ử ụ ộ ầtrao đ i oxy đó là màng CAPIOX EBS c a hãng Terumo và màng Quadroxổ ủ

ID Adult c a Maquet, chúng có đ c tính nh sau: ủ ặ ư

CAPIOX EBS Quadrox ID Adult

ng thông đ c thi t k đ sao cho đ m b o l u l ng dòng máu

l n nh t nh ng l i gây t n thớ ấ ư ạ ổ ương t bào máu ít nh t Ch t li u làm ngế ấ ấ ệ ốthông ph i d o và không b bi n d ng ng thông c n tia X nên có thả ẻ ị ế ạ Ố ả ể

ki m tra l i v trí trên XQ [ể ạ ị 12]

Hình 5: Ống thông đ ườ ng vào tĩnh m ch ạ

Hình 6: Ống thông đ ườ ng vào đ ng m ch ộ ạ

L p ngoài c a ng thông: máu ti p xúc v i v t li u nhân t o sẽ ho tớ ủ ố ế ớ ậ ệ ạ ạhóa quá trình đông máu và h th ng b th , h th ng Kalikreinệ ố ổ ể ệ ố - kinnin,

b ch c u và ti u c u Do đó l p áo ngoài c a ng thông c n ngăn ng aạ ầ ể ầ ớ ủ ố ầ ừhình thành fibrin ngoài ng thông và hình thành c c máu đông M t sở ố ụ ộ ố

lượng nh huy t kh i có th nh hỏ ế ố ể ả ưởng đ n dòng ch y đ c bi t khi ngế ả ặ ệ ốthông đ t vào m ch máu nh , h p ho c khi l bên hút máu ra c a ngặ ạ ỏ ẹ ặ ỗ ủ ốthông b bít t c sẽ nh hị ắ ả ưởng đ n dòng máu hút ra [ế 13] ng thông hi nỐ ệ

đ i có l p áo sinh h c làm gi m s ho t hóa c a quá trình t c m ch ạ ớ ọ ả ự ạ ủ ắ ạ L pớ

áo heparin làm gi m quá trình viêm nh ng l i làm tăng nguy c gi mả ư ạ ơ ả

ti u c u do heparin (HIT) do v y ng thông có l p áo bivalirudin [ể ầ ậ ố ớ 14],[15] và para - methoxyethylamphetamine được ra đ i đ thay th , ngờ ể ế ốthông này v a làm gi m đừ ả ược ph n ng viêm thông qua bradykinin,ả ứ

b ch c u đ n nhân đ ng th i cũng kh c ph c đạ ầ ơ ồ ờ ắ ụ ược quá trình gi m ti uả ề

c u so v i ng thông có l p áo là heparin Ti p đ n nh ng l p áo sinhầ ớ ố ớ ế ế ữ ớ

h c m i h n đã ra đ i đọ ớ ơ ờ ược phát tri n đ tể ể ương thích h n v i l p n iơ ớ ớ ộ

m c m ch máu Khoa HSTC hi n đang dùng ng thông c a hãng Terumoạ ạ ệ ố ủ

và Maquet có đ c tính nh v y ặ ư ậ

2 C ch đông máu trong ECMO ơ ế

2.1 Sinh lý quá trình đông c m máu ầ

C m máu là quá trình ngăn c n s ch y máu Khi m ch máu b t nầ ả ự ả ạ ị ổ

thương, quá trình c m máu ph i đáp ng nhanh chóng, khu trú t i vùngầ ả ứ ạ

t n thổ ương và được ki m soát h t s c ch t chẽ Quá trình c m máuể ế ứ ặ ầ

được th c hi n qua các giai đo n: co m ch, hình thành nút ti u c u,ự ệ ạ ạ ể ầđông máu, tan c c máu đông và hình thành mô x đ c m máu vĩnh vi nụ ơ ể ầ ễ[16],[17],[18],[19]

2.1.1 Co m ch ạ

Ngay sau khi m ch máu b t n thạ ị ổ ương, thành m ch sẽ co l i làmạ ạ

h n ch ch y máu ra kh i thành m ch S co m ch t i ch có th kéoạ ế ả ỏ ạ ự ạ ạ ỗ ểdài nhi u phút ho c th m chí đ n vài gi Trong th i gian này sẽ di n raề ặ ậ ế ờ ờ ễ

sẽ đ n k t dính vào l p collagen này Y u t Von -Willebrand vàế ế ớ ế ốglycoprotein Ib đóng vai trò quan tr ng trong s k t dính này.ọ ự ế

 Ti u c u gi i phóng các y u t ho t đ ng ể ầ ả ế ố ạ ộ

Sau khi k t dính v i collagen, ti u c u sẽ đế ớ ể ầ ược ho t hoá Nó phìnhạ

to ra, thò các chân gi và gi i phóng m t lả ả ộ ượng l n ADP, thromboxan A2,ớserotonin

 K t t ti u c u ế ụ ể ầ

ADP và thromboxan A2 v a đừ ược gi i phóng ra sẽ ho t hoá cácả ạ

ti u c u g n và làm chúng dính vào l p ti u c u ban đ u g i là k t tể ầ ở ầ ớ ể ầ ầ ọ ế ụ

ti u c u R i l p ti u c u đ n sau này l i gi i phóng các ch t ho t đ ngể ầ ồ ớ ể ầ ế ạ ả ấ ạ ộlàm ho t hoá và dính thêm l p ti u c u khác C nh v y, các l p ti uạ ớ ể ầ ứ ư ậ ớ ể

c u k ti p nhau dính vào t n thầ ế ế ổ ương càng lúc càng nhi u t o nên nútề ạ

ti u c u Quá trình k t t ti u c u có vai trò quan tr ng c a cácể ầ ế ụ ể ầ ọ ủglycoprotein IIb, IIIa và các y u t fibrinogen, fibronectin…ế ố [16],[17],[18],[19]

2.1.3 Quá trình đông máu huy t t ế ươ ng

Quá trình đông máu huy t tế ương là m t chu i các ph n ng x yộ ỗ ả ứ ả

ra liên ti p theo ki u b c thang mà s n ph m c a ph n ng trế ể ậ ả ẩ ủ ả ứ ước là

ch t xúc tác cho ph n ng sau và ấ ả ứ được chia thành 3 giai đo n nh sau:ạ ư

 Giai đo n thành l p ph c h p prothrombinase ạ ậ ứ ợ

- Con đường ngo i sinhạ

Con đường này được kh i phát b i y u t III (thromboplastin tở ở ế ố ổ

ch c, thành ph nứ ầ g m có phospholipid và lipoprotein) đồ ược gi i phóng tả ừ

b m t các t bào t ch c t nề ặ ế ổ ứ ổ thương ngoài thành m ch Y u t III sẽ ho tạ ế ố ạ

Tổn thương thành mạch Hoạt hóa do tiếp xúc

Đường nội sinh Đường ngoại sinh

ph c h p prothrombinase ứ ợ

Th i gian t o nên ph c h p prothrombinase theo con đờ ạ ứ ợ ường ngo iạsinh x y ra r tả ấ nhanh, kho ng 15 giây.ả

- Con đường n i sinhộ

Con đường này được kh i phát khi b n thân máu b t n thở ả ị ổ ương

ho c máu ti p xúc v iặ ế ớ l p collagen (đớ ượ ộc l ra do t bào n i m c t nế ộ ạ ổ

thương) Đi u này d n đ n s ho t hoá yề ẫ ế ự ạ ếu t XII và ti u c u ho t hóaố ể ầ ạ

gi i phóng phospholipid ti u c u Y u t XIIa sẽ ho t hoá y u tả ể ầ ế ố ạ ế ố XI,

ph n ng này c n có kininogen và kallikrein Y u t XIa l i ho t hoá y uả ứ ầ ế ố ạ ạ ế

t IX Y u tố ế ố VIIa trong con đường ngo i sinh cũng tham gia ho t hoáạ ạ

y u t IX Y u t IXa cùng v iế ố ế ố ớ y u t VIIIa (đế ố ược ho t hoá b i thrombin)ạ ở

và phospholipid ti u c u sẽ ho t hoá y u t X.ể ầ ạ ế ố Y u t Xa k t h p v iế ố ế ợ ớphospholipid (t t ch c ho c ti u c u) và y u t Va cùng s có m từ ổ ứ ặ ể ầ ế ố ự ặ

Ca2+ t o nên ph c h p prothrombinase ạ ứ ợ

Th i gian t o nên ph c h p prothrombinase theo con đờ ạ ứ ợ ường n iộsinh x y ra ch m h n,ả ậ ơ kho ng 1 - 6 phút.ả

S đ 1: S đ quá trình đông máu ơ ồ ơ ồ

 Giai đo n thành l p thrombin ạ ậ

Sau khi hình thành, prothrombinase sẽ cùng v i m t lớ ộ ượng l n Caớ 2+chuy n prothrombin thành thrombin ch sau vài giây Ti u c u cũng đóngể ỉ ể ầvai trò quan tr ng trong vi c chuy n prothrombin thành thrombin.ọ ệ ể

Trong ph c h p prothrombinase, y u t Xa là m t enzym phânứ ợ ế ố ộ

gi i protein th c s , nó chuy n prothrombin thành thrombin M t khiả ự ự ể ộthrombin được hình thành, nó sẽ ho t hoá y u t V và y u t VIII Haiạ ế ố ế ố

y u t này càng thúc đ y tác d ng c a y u t Xa t o nên s đi u hoàế ố ẩ ụ ủ ế ố ạ ự ề

ngược dương tính

Thrombin cũng là m t enzym phân gi i protein, nó cũng có th tácộ ả ể

đ ng lên chính prothrombin đ tăng t o thrombin Ngoài ra, nó còn thúcộ ể ạ

đ y quá trình ho t hoá các y u t IX, X, XI, XII và s k t t ti u c u.ẩ ạ ế ố ự ế ụ ể ầ

Nh v y, m t khi thrombin đã hình thành, nó sẽ kh i phát quá trìnhư ậ ộ ở

đi u hoà ng c dề ượ ương tính làm nhi u thrombin đề ượ ạc t o ra h n n a và quáơ ữtrình đông máu ti p t c phát tri n r t m nh cho đ n khi có m t c chế ụ ể ấ ạ ế ộ ơ ếngăn ch n l i.ặ ạ

 Giai đo n thành l p fibrin và c c máu đông ạ ậ ụ

Thrombin sẽ cùng v i Caớ 2+ nhanh chóng chuy n fibrinogen thànhểcác phân t fibrin đ n phân Các fibrin đ n phân này n i v i nhau t oử ơ ơ ố ớ ạthành các s i fibrin đ t đó hình thành m ng lợ ể ừ ạ ưới fibrin M ng lạ ưới nàygiam gi các h ng c u, ti u c u, huy t tữ ồ ầ ể ầ ế ương t o nên c c máu đông.ạ ụ

Sau khi hình thành được kho ng 20 - 60 phút, c c máu đông sẽ coả ụ

l i và ti t ra m t ch t d ch g i là huy t thanh.ạ ế ộ ấ ị ọ ế

Ti u c u b giam gi trong c c máu đông đóng vai trò quan tr ngể ầ ị ữ ụ ọtrong vi c co c c máu này nh vào các protein co rút nh thrombosthenin,ệ ụ ờ ưactin và myosin Các ti u c u này còn ti p t c ti t y u t n đ nh fibrin làmể ầ ế ụ ế ế ố ổ ịtăng cường các c u n i gi a các s i fibrin k c n Ngoài ra, s co c c máuầ ố ữ ợ ế ậ ự ụnày còn được thúc đ y b i thrombin và Caẩ ở 2+ được ti t ra t các kho d trế ừ ự ữtrong ti u c u Cu i cùng, c c máu đông tr thành m t kh i nh và đ cể ầ ố ụ ở ộ ố ỏ ặ

h n [ơ 16],[17],[18],[19]

2.1.4 Giai đo n tan c c máu đông – hình thành mô x ạ ụ ơ

Sau khi c c máu đông hình thành, quá trình sau đó sẽ di n ti nụ ễ ếtheo hai cách sau:

 T ch c s o hình thành ngay trong c c máu đông ổ ứ ẹ ụ

Các c c máu đông hình thành t i v t thụ ạ ế ương nh c a thành m chỏ ủ ạ

sẽ b xâm l n b i các nguyên bào x , hình thành nên t ch c liên k t giúpị ấ ở ơ ổ ứ ế

li n s o v t thề ẹ ế ương đ c m máu vĩnh vi n.ể ầ ễ

 Tan c c máu đông ụ

Các c c máu đông l n h n sẽ b tan ra dụ ớ ơ ị ưới tác d ng c a h th ngụ ủ ệ ốtan máu, sau đó t ch c s o m i hình thành Quá trình tan máu liên quanổ ứ ẹ ớ

đ n y u t plasminogen Plasminogen là m t y u t tan máu ch a ho tế ế ố ộ ế ố ư ạ

đ ng có m t trong huy t tộ ặ ế ương, do gan s n xu t.ả ấ

Hi n tệ ượng tan c c máu đông di n ra nh sau: khi c c máu đôngụ ễ ư ụhình thành, plasminogen cũng b giam gi bên trong nó Dị ữ ưới tác d ngụ

c a y u t ho t hoá plasminogen t ch c (t - PA), plasminogen sẽủ ế ố ạ ổ ứchuy n thành plasmin có tác d ng tiêu protein Plasmin sẽ tiêu hu cácể ụ ỷ

s i fibrin cũng nh m t s y u t đông máu khác (I, II, V, VIII, XII) và làmợ ư ộ ố ế ố

c c máu đông tan ra ụ

2.2 C ch đông máu trong ECMO ơ ế

Ho t hóa h th ng đông máuạ ệ ố trong ECMO x y ra theo hai c ch :ả ơ ế

c ch ph thu c vào v t li u và không ph thu c v t li u.ơ ế ụ ộ ậ ệ ụ ộ ậ ệ

- Ho t hóa h th ng đông máu ph thu c vào v t li u: ạ ệ ố ụ ộ ậ ệ

+ S ự ti p xúc gi a máu và b m t các v t li u nh canuyn, dây, màngế ữ ề ặ ậ ệ ưECMO sẽ ho t hóa h th ng đông máu Khi máu ti p xúc v i ch t li u l ,ạ ệ ố ế ớ ấ ệ ạcác protein c a máu sẽ k t dính lên b m t v t li u và t o ra m t l pủ ế ề ặ ậ ệ ạ ộ ớprotein trên b m t c a h tu n hoàn và màng ECMO Thành ph n chề ặ ủ ệ ầ ầ ủ

y u ế c a l p proteinủ ớ là fibrinogen, albumin và globulin Khi fibrinogenγ

g n vào b m t v t li uắ ề ặ ậ ệ , nó sẽ kích ho t ti u c u dính vào các v trí g nạ ể ầ ị ắ

c a fibrinogen M t khácủ ặ , các t bào máu nh fibroblast, b ch c u vàế ư ạ ầ

h ng c u cũng tham gia vào l p b m t protein này ồ ầ ớ ề ặ Fibrinogen được cho

là protein đ u tiên c a l p b m t nàyầ ủ ớ ề ặ (hình 7)

Hình 7: Ph n ng c a máu v i màng ECMO ả ứ ủ ớ

Reynolds MM The artificial endothelium Organogenesis 2011; 7: 42-9

+ Đ ng th i h th ng đông máu sẽ đồ ờ ệ ố ược kích ho t qua con đạ ường

n i sinhộ : Khi máu ti p xúc v i b m t v t li u sẽ d n đ n ho t hóa ế ớ ề ặ ậ ệ ẫ ế ạ y uế

t XII (Hageman factor)ố , y u t XII ho t hóa d n đ n ho t hóa ti nế ố ạ ẫ ế ạ ềkallikrein, kininogen tr ng lọ ượng phân t cao và y u t XI, ti p theo làử ế ố ế

ho t hóa y u t IX, X và prothombin (y u t II) đ t o thành thrombinạ ế ố ế ố ể ạ(s đ 1)ơ ồ Ho t hóa h th ng đông máu ph thu c vào b n ch t c a v tạ ệ ố ụ ộ ả ấ ủ ậ

li u, vì v y hi n nay b m t c a các thi t b ECMO đ u đệ ậ ệ ề ặ ủ ế ị ề ược ph l pủ ớ

tương thích sinh h c đ h n ch quá trình ph n ng này Các bi n phápọ ể ạ ế ả ứ ệ

tương thích sinh h c b m t hi n nay ph n l n d a trên liên k t b m tọ ề ặ ệ ầ ớ ự ế ề ặ

c a phân t heparin L p n i m c t nhiên c a v t li u có ch a heparinủ ử ớ ộ ạ ự ủ ậ ệ ứ

g i là glycosaminoglycans (GAGs), góp ph n vào tính ch t ch ng đông c aọ ầ ấ ố ủ

l p n i m c, gi m ho t hóa h th ng đông máu và ngăn ng a s bámớ ộ ạ ả ạ ệ ố ừ ựdính c a ti u c u cũng nh đ m b o s lủ ể ầ ư ả ả ố ượng ti u c uể ầ [20],[21]

-Ho t hóa h th ng đông máu ạ ệ ố không thu c vào v t li u:ộ ậ ệ

+ Y u t mô và s n sinh thrombin: Vi c s n xu t ra thrombin do v t li uế ố ả ệ ả ấ ậ ệ

ti p xúc v i máu ít h n nhi u so v iế ớ ơ ề ớ thrombin s n xu t ra trong quá trìnhả ấ

ch y tu n hoàn ngoài c thạ ầ ơ ể [22] Th c t y u t quy t đ nh kích ho tự ế ế ố ế ị ạ

s n sinh ra thrombin là y u t mô (TF) Y u t mô gi i phóng ra do pháả ế ố ế ố ả

h y l p n i m c t bào và s gi i phóng y u t này tăng cao trong quáủ ớ ộ ạ ế ự ả ế ốtrình ph u thu t Trong ph u thu t tim v i h th ng tu n hoàn ngoài cẫ ậ ẫ ậ ớ ệ ố ầ ơthể, t bào máu nh t trung th t r t giàu y u t mô, y u t này tái xâmế ỏ ừ ấ ấ ế ố ế ố

nh p vào máu và đi vào h tu n hoàn là nhân t chính đ hình thànhậ ệ ầ ố ểthrombin [23],[24],[25] G n đây h th ng ho t hóa đông máu đầ ệ ố ạ ược làmsáng t , ban đ u m t lỏ ầ ộ ượng nh thrombin đỏ ược hình thành sau khi y u tế ố

mô được gi i phóng Ti p theo thrombin ho t hóa ti u c u qua cácả ế ạ ể ầ

receptors PAR (giai đo n khu ch đ i) d n đ n m t lạ ế ạ ẫ ế ộ ượng l n thrombinớ

được hình thành trên b m t ti u c u Cu i cùng d n đ n fibrinogenề ặ ể ầ ố ẫ ếchuy n thành fibrin (đ n phân) và để ơ ượ ổc n đ nh thành các lị ưới fibrin b iở

y u t XIII [ế ố 26] Không gi ng nh trong ph u thu t, trong khi ch y ECMOố ư ẫ ậ ạcác chu i ph n ng ho t hóa đông máu trên b gi i h n b i không có m tỗ ả ứ ạ ị ớ ạ ở ặliên t c c a y u t mô hòa tan và y u t mô liên k t Do đó lụ ủ ế ố ế ố ế ượngthrombin hình thành ít h n Trong ch y ECMO không hình thành thrombinơ ạ

c p tính nh trong m tim ấ ư ổ có dùng h th ng tu n hoàn ngệ ố ầ oài c thơ ể

nh ng quá trình ch y ECMO thư ạ ường kéo dài t vài ngày đ n vài tu n ừ ế ầ l iạ

t o đi u ki n hình thành thrombin m n tính Thêm vào đóạ ề ệ ạ , các y u tế ố

nh ph n ng viêm, nhi m trùng sẽ kích ho t b ch c u gi i phóng ra y uư ả ứ ễ ạ ạ ầ ả ế

t mô.ố

+ H th ng ly gi i fibrin: Khi thrombin đệ ố ả ược hình thành sẽ đ n giai đo n ti nế ạ ềtan huy t kh i, ph n ng sinh lý này sẽ ho t hóa h th ng phân gi i fibrin,ế ố ả ứ ạ ệ ố ảplasminogen được chuy n thành plasmin thông qua gi i phóng ch t ho tể ả ấ ạhóa plasminogen c a mô t t bào n i m c và urokinase t đ i th c bàoủ ừ ế ộ ạ ừ ạ ự

c a tu n hoàn và fibroblast ho c streptokinase c a vi khu n Plasmin ủ ầ ặ ủ ẩ sẽtiêu hu các s i fibrin ỷ ợ và gi i phóng ra các s n ph m giáng hóa c a fibrin.ả ả ẩ ủTrong quá trình ch y ECMO, h u qu c a vi c hình thành thrombin m nạ ậ ả ủ ệ ạtính, quá trình tăng phân h y fibrin có th x y ra và là m t trong nh ngủ ể ả ộ ữnguyên nhân d n đ n ch y máu [ẫ ế ả 27]

3 Các ph ươ ng pháp ch ng đông s d ng trong ECMO ố ử ụ

Dùng ch ng đông trong ECMO đ ki m soát hình thành ố ể ể fibrin, h nạ

ch nguy c huy t kh i và kéo dài tu i th màng trao đ i oxy H u h tế ơ ế ố ổ ọ ổ ầ ếcác trung tâm đ u s d ng heparin không phân đo n đ ề ử ụ ạ ể ch ng đôngốtrong ECMO [6],[7]

3.1 Heparin không phân đo n ạ

Tæn th ¬ng thµnh m¹ch Ho¹t ho¸ do tiÕp xóc

§ êng néi sinh § êng ngo¹i sinh

Tổn thương thành mạch Hoạt hóa do tiếp xúc

Đường nội sinh Đường ngoại sinh

- Heparin được phân l p năm 1916 b i ậ ở McLean

- Heparin đượ ảc s n xu t t t bào Mast.ấ ừ ế

- Heparin là m t mucopolysaccharid độ ượ ạc t o thành t m t lừ ộ ượngcân b ng D-glucosamin và acid uranic, tr ng lằ ọ ượng phân t t 3.000 ử ừ -30.000 kD trong đó có 40 phân t glucose (hình 8) [ử 28],[29]

- Heparin ch a m t s nhóm sulphat nên nó mang đi n tích âm.ứ ộ ố ệ

Hình 8: C u trúc heparin ấ

3.1.2 C ch tác d ng ơ ế ụ

- Tác d ng ch ng đông c a heparin nh g n vào antithrombin IIIụ ố ủ ờ ắ

và làm tăng tác d ng c a antithrombin III lên kho ng 1000 l n Ph cụ ủ ả ầ ứ

h p heparin - antithrombin III c ch nhi u y u t đông máu nhợ ứ ế ề ế ố ưthrombin, y u t Xaế ố , IIa, IXa, VIIa, XIa và XIIa (s đ 2) [ơ ồ 30 ]

S đ ơ ồ 2: C ch tác d ng ch ng đông c a heparin ơ ế ụ ố ủ

- Heparin làm gi m k t dính c a ti u c u v i các t bào n i m chả ế ủ ể ầ ớ ế ộ ạ

và t o ạ liên k tế v iớ b m t v t li u c a h tu n hoàn ngoài c th ề ặ ậ ệ ủ ệ ầ ơ ể để

gi m ho t hóa h th ng đông máuả ạ ệ ố , ngăn ng a s bám dính c a ti uừ ự ủ ể

c uầ lên b m t v t li u do đó ngăn ng a hình thành c c máu đôngề ặ ậ ệ ừ ụtrong màng trao đ i oxyổ

- Th i tr ch y u qua gan, m t ph n qua th n d ng không chuy n hóa.ả ừ ủ ế ộ ầ ậ ở ạ ể

- M t đ n v heparin là lộ ơ ị ượng heparin có th ch ng đông để ố ược 1ml huy tế

tương c u (đừ ược ch ng đông b ng citrate sau và đó bù canxi) trong 1 gi ố ằ ờ

- Đ i kháng đ c hi u b i ố ặ ệ ở protamine sulfate

+ C ch tác d ng: protamine sulfate là m t protein đ n gi n có tr ngơ ế ụ ộ ơ ả ọ

lượng phân t th p, ch a nhi u arginin và có tính base m nh Khi dùngử ấ ứ ề ạ

đ n đ c, thu c có tác d ng ch ng đông máu y u Nh ng khi có m tơ ộ ố ụ ố ế ư ặheparin (ch t ch ng đông máu có tính acid m nh) có s t o thành m tấ ố ạ ự ạ ộ

ph c h p b n v ng không có ho t tính và tác d ng ch ng đông máu c aứ ợ ề ữ ạ ụ ố ủ

c hai ch t đ u m t, do protamin gây phân ly ph c heparin ả ấ ề ấ ứ antithrombin III

-+ Li u lề ượng và cách s d ng: protamine sulfate đử ụ ược dùng đ tiêm tĩnhể

ph i gi m nhanh theo th i gian đã tr i qua k t khi tiêm heparin Ví dả ả ờ ả ể ừ ụ

n u sau khi tiêm heparin tĩnh m ch đế ạ ược 30 - 60 phút thì ch c n dùngỉ ầ1/2 li u protamine qui đ nh N u sau 2 gi thì ch c n dùng 1/4 li uề ị ế ờ ỉ ầ ềprotamine qui đ nh N u tiêm heparin sâu dị ế ưới da, 1mg protamine sulfatetrung hòa kho ng 100 IU heparin; li u kh i đ u 25 - 50 mg, tiêm tĩnhả ề ở ầ

m ch ch m và ti p theo truy n nh gi t đ trung hòa trong 8 -16 gi ạ ậ ế ề ỏ ọ ể ờ

Ph i đi u ch nh li u protamine sulfate theo th i gian thromboplastin t ngả ề ỉ ề ờ ừ

ph n ho t hóaầ ạ (APTT) Protamine sulfate cũng là m t ch t ch ng đông cóộ ấ ốtác d ng lên ti u c u, fibrinogen và m t s y u t đông máu khác Vì v yụ ể ầ ộ ố ế ố ậthu c có th gây ch y máu thêm n u dùng quá li u c n thi t [ố ể ả ế ề ầ ế 30],[31],[32]

3.1.4 Các xét nghi m theo dõi đông máu khi dùng heparin trong ECMO: ệ

- Th i gian đông máu ho t hóaờ ạ - Activated Clotting Time (ACT) [33]:

+ Xét nghi m ACT ệ được gi i thi u đ u tiên b i Hattersley vào năm 1966 vàớ ệ ầ ở

đ a vào s d ng lâm sàng vào gi a năm 1970 Nó đư ử ụ ữ ược dùng đ theo dõiểđông máu khi dùng li u cao heparin không phân đo n trong quá trìnhề ạthông tim; tim ph i nhân t o trong ph u thu t tim, m ch máu; ECMO vàổ ạ ẫ ậ ạ

l c máu.ọ