PHỤC hồi CHỨC NĂNG BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mãn TÍNH

Tăng đáp ứng viêm của đường thở Đặc điểm nổi bật của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên,biểu hiện quá mức ở toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi.. Những dấu ấn kích hoạt oxy

CHỨNG CHỈ 4 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRONG NHI KHOA

I ĐẠI CƯƠNG 1

1 Cấu trúc giải phẫu phổi - phế quản 1

1.1 Khí quản 1

1.2 Phế quản gốc 2

1.3 Thùy và phân thùy phổi 2

2 Cơ chế bệnh sinh 2

2.1 Tăng đáp ứng viêm của đường thở 2

2.2 Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase 3

2.3 Cơ chế mất cân bằng giữa các chất oxy hóa và kháng oxy hóa 3

2.4 Các chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT 3

3 Định nghĩa 4

II LÂM SÀNG BPTNMT 5

1 Các đặc điểm lâm sàng 5

1.1 Triệu chứng cơ năng 5

1.2 Các triệu chứng toàn thân 5

1.3 Các triệu chứng thực thể 5

- Lồng ngực hình thùng, cố định ở vị trí thở vào, vai nhô lên, xương sườn nằm ngang, cơ hoành hạ thấp khiến khoảng liên sườn ở thấp bị rút lõm 5

2 Các đặc điểm cận lâm sàng 6

2.1 Thăm dò chức năng hô hấp 6

2.2 X-quang phổi chuẩn 7

2.3 Điện tâm đồ 7

2.4 Các thăm dò khác 8

III CHẨN ĐOÁN 8

1 Chẩn đoán xác định BPTNMT 8

2 Chẩn đoán mức độ nặng của BPTNMT 9

2.1 Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở 9

IV LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG 10

1 Đánh giá về mức độ khó thở 10

3 Khoảng cách đi bộ 6 phút 12

V ĐIỀU TRỊ 12

1 Các điều trị chung: 12

1.1 Ngừng việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ 12

1.2 Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào 12

1.3 Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp 13

1.4 Các điều trị khác 13

2 Thuốc giãn phế quản và corticosteroid 13

3 Thở oxy dài hạn tại nhà 14

3.1 Mục tiêu 14

3.2 Chỉ định: BPTNMT có suy hô hấp mạn tính 14

3.3 Lưu lượng, thời gian thở oxy 14

3.4 Các nguồn oxy 14

VI PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ CHĂM SÓC 15

1 Vật lý trị liệu – phục hồi chức năng hô hấp 15

1.1 Phương pháp thông đờm làm sạch đường thở 15

1.2 Bảo tồn và duy trì chức năng hô hấp 17

1.3 Tập thể dục và luyện tập 19

2 Các biện pháp đối phó với cơn khó thở 21

3 Hướng dẫn bệnh nhân tập luyện các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày: 22

I ĐẠI CƯƠNG

1 Cấu trúc giải phẫu phổi - phế quản

Phổi là cơ quan nằm trong lồng ngực nhưng mở thông với môi trườngbên ngoài để đảm nhận chức năng trao đổi khí Đường dẫn khí gồm có mũi,miệng, sau đó đến hầu (họng), thanh quản, khí quản, phế quản, các tiểu phếquản và tiểu phế quản tận (các tiểu phế quản ở trước ống phế nang), đến cáctúi phế nang và các phế nang

- Mũi, miệng, hầu, và thanh quản được xếp là đường hô hấp trên

- Đường hô hấp dưới từ khí quản đến phế quản và các tiểu phế quản

Hình 1 Hệ hô hấp 1.1 Khí quản

Hình trụ, mặt sau không có sụn, dài khoảng 13 – 15 cm chạy chếch rasau và sang phải Khí quản được phân chia ra thành hai đoạn gồm khí quản ởvùng cổ và khí quản vùng ngực Khí quản vùng cổ từ sụn nhẫn đến bờ trên

xương ức hoặc bờ trên đốt sống ngực D2 Khí quản ngực dài hơn khí quản cổ,nằm ở 1/3 trên của lồng ngực liên quan rất chặt chẽ với các mạch máu củatrung thất Đây là vùng có nguy cơ bị thủng và chảy máu khi soi phế quảncũng như khi thực hiện các kỹ thuật can thiệp Ở tận cùng khí quản chia thành

2 phế quản gốc phải và trái, phần nhô lên ở giữa 2 nơi phân chia gọi là carina

1.2 Phế quản gốc

Phế quản gốc phải ngắn hơn trái và gần như thẳng đứng với khí quản,nên dị vật hay rơi vào bên phổi phải Phế quản gốc trái dài hơn phế quản gốcphải, đi ngang chếch xuống và ra sau, có quai động mạch chủ vắt ngang nênkhi soi phế quản bằng ống cứng cho bệnh nhân phồng quai động mạch chủphải cẩn thận

1.3 Thùy và phân thùy phổi

Phổi gồm hai lá phổi phải và trái, phổi phải có 10 phân thùy, phổi trái có

9 phân thùy Phân thùy đỉnh của thùy dưới (số 6) còn gọi là đỉnh Fowler vàphế quản tương ứng phân thùy số 6 gọi là phế quản Neelson Phân thùy 4 – 5của thùy trên trái hình dài giống cái lưỡi gọi là phân thùy lưỡi (lingula) Đây

là vị trí thường gặp của viêm phổi và giãn phế quản

2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT khá phức tạp và ngày càng có nhữnghiểu biết mới, có 4 vấn đề trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT

2.1 Tăng đáp ứng viêm của đường thở

Đặc điểm nổi bật của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên,biểu hiện quá mức ở toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi Những đợt bùngphát của bệnh càng làm cho hiện tượng viêm nặng nề hơn Các tế bào chủ yếutham gia vào quá trình viêm tại phổi gồm: Đại thực bào, bạch cầu đa nhân

trung tính và các lympho T (CD 8) Các tế bào này được hoạt hóa để tăng khảnăng đại thực bào, nhưng đồng thời cũng giải phóng ra nhiều chất hóa họctrung gian như leukotriene B4, interleukin 8 (IL8), yếu tố hoạt tử u α (TNF -α) … Các chất này có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi, làm mất đàn hồicủa phổi thúc đẩy thêm giãn phế nang Hít phải khói bụi, các chất khí độc, hútthuốc lá có thể gây ra viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi Hầunhư tất cả các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT đều là tác nhân khởi phát phảnứng viêm mạn tính tại phổi.

2.2 Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase

Là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi vàmất độ đàn hồi phổi Theo Barnes P.J và cộng sự trong BPTNMT sự cân bằng

bị nghiêng về hướng tăng ly giải protein do tăng các protease

2.3 Cơ chế mất cân bằng giữa các chất oxy hóa và kháng oxy hóa

Chứng cứ về mất cân bằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càngnhiều Những dấu ấn kích hoạt oxy hóa được tìm thấy trong dịch trên bềmặt biểu mô phế quản, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hútthuốc lá và bệnh nhân BPTNMT Các gốc oxy hóa này có thể trực tiếp gâytổn thương tổ chức hoặc ức chế α1- PI Kích hoạt oxy hóa không nhữnglàm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng protease -kháng protease Các chất oxy hóa còn hỗ trợ cho quá trình viêm và đónggóp vào việc làm tắc nghẽn đường thở

2.4 Các chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT

Hóa chất trung gian Lipid: Leukotriene (LB4) hấp dẫn BC đa nhân vàlympho T Các chemokine: Interleukin8 (IL8) hấp dẫn BC đa nhân và BCmono

Các cytokine tiền viêm: Yếu tố hoại tử u (TNF - α), IL - 1β và IL - 6khuếch đại quá trình viêm góp phần gây ảnh hưởng toàn thân của BPTNMT.Hướng dẫn GOLD năm 2001 đã tóm tắt cơ chế sinh bệnh học củaBPTNMT theo sơ đồ:

Sơ đồ 1 Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO (2001)

3 Định nghĩa

Anti-proteinase

Proteinas Kích hoạt oxy hóa

Theo GOLD (2015): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấpmạn tính có thể dự phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽnluồng khí thở ra, không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khínày thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường củaphổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc làođóng vai trò hàng đầu.

II LÂM SÀNG BPTNMT.

1 Các đặc điểm lâm sàng.

1.1 Triệu chứng cơ năng

- Ho kéo dài: Ho gián đoạn hoặc cả ngày, thường là triệu chứng đầu tiên

và là một chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán bệnh

- Khạc đờm nhiều năm: Lúc đầu thường ho- khạc đờm vào buổi sáng,

ngắt quãng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số lượng ít (< 60 ml/24giờ), khi bùng phát thì đờm lẫn mủ, khạc đờm trên ít nhất 3 tháng trong 1năm, và ít nhất trong 2 năm liên tục Ho khạc nặng lên trong những tháng mùađông và sau nhiễm khuẩn hô hấp

- Khó thở: Là triệu chứng quan trọng nhất giúp tiên lượng bệnh, chứng

tỏ sự suy giảm CNHH Khó thở khi gắng sức sau đó khó thở thường xuyên,dai dẳng, từ từ Mức độ khó thở khi gắng sức đánh giá theo thang điểm khóthở của Hội đồng nghiên cứu Y khoa của Anh quốc (mMRC)

- Đau ngực: Do tổn thương màng phổi, viêm phổi màng phổi, tắc mạch

phổi…Cần loại trừ đau ngực do suy vành, trào ngược dạ dày thực quản

1.2 Các triệu chứng toàn thân

- Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, lo lắng Có thể sốt (chỉ gặptrong các đợt bội nhiễm)

- Da xanh khi bệnh kéo dài, có thể tím tái, móng tay khum, ngón tay dùi trống

- Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường.

- Gõ ngực vang nhất là khi có giãn phế nang

- Dấu hiệu Campbel: khí quản đi xuống thì hít vào

- Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào

- Nghe: rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

- Có thể thấy mạch nghịch đảo: Do ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâmthu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức Bìnhthường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10 mmHg

2 Các đặc điểm cận lâm sàng

2.1 Thăm dò chức năng hô hấp

* Đo chức năng thông khí:: Khi FEV1 giảm xuống dưới 1 lít thì cókhoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm Bệnh nhân BPTNMT, đothông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:

- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh

- Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽgiảm khi bệnh tiến triển nặng

- Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi

áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh)

- Tỷ số FEV1/FVC, FEV1/VC thường < 70% nhưng có trường hợp FEV1

và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số FEV1/FVC sẽ không phản ánh đúng mức độbệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC.

- Đo thể tích khí cặn: Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân bị rối loạn thôngkhí hỗn hợp là do KPT chiếm ưu thế do đó RV tăng,VC giảm (RV thườngtăng rõ trong typ A của BPTNMT)

- Test phục hồi với thuốc giãn phế quản: Nếu FEV1 sau test tăng được <200ml hoặc < 12%, khi đó được xem là test âm tính và loại trừ chẩn đoán HPQ

- Test phục hồi thuốc Glucocorticosteroid: Cho bệnh nhân dùngGlucocorticosteroid dạng xịt trong thời gian 6 tuần đến 3 tháng sau đó đo lạiFEV1, so sánh FEV1 trước test, nếu FEV1 tăng >200ml và/hoặc > 12%, khi

đó bệnh nhân được xem là có đáp ứng với Glucocorticosteroid Đây là tiêuchí quyết định điều trị kéo dài Corticoid cho bệnh nhân

2.2 X-quang phổi chuẩn

Các bất thường trên phim X-quang phổi thẳng hay gặp là:

- Hội chứng phế quản: dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lướimạch máu ở phổi tăng mạnh tạo thành hình ảnh “phổi bẩn”

- Hội chứng khí phế thũng: phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườnrộng, vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau

- Hội chứng mạch máu: mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớttạo vùng giảm động mạch kết hợp hình ảnh căng giãn phổi

- Trong đợt bùng phát có bội nhiễm thường thấy các đám mờ

- Dấu hiệu tim mạch: Tăng áp lực ĐMP, đường kính ĐMP thùy dưới bênphải to ra >16mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên

- Tim dài và thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ

2.3 Điện tâm đồ

Điện tâm đồ (ĐTĐ) có thể thấy các hình ảnh:

- Hình ảnh gián tiếp tăng ALĐMP thông qua những biểu hiện như: trụcphải, dày thất phải, dày nhĩ phải Tuy nhiên, những dấu hiệu này thường chỉthấy trong giai đoạn muộn.

- Hình ảnh Bệnh lý mạch vành, các biểu hiện phối hợp với BPTNMT:Dày nhĩ trái, dày thất trái (thường gặp trong suy tim toàn bộ, suy tim trái, tănghuyết áp, bệnh cơ tim…), các rối loạn dẫn truyền bloc nhánh phải, bloc nhánhtrái, các bloc nhĩ thất…

2.4 Các thăm dò khác

Công thức máu: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường là: 4,5

-10 G/l Trong đợt cấp BPTNMT số lượng bạch cầu tăng trên -10 G/l là một chỉđiểm nguyên nhân do bội nhiễm

- Sinh hóa máu: Protein phản ứng C (CRP) bình thường < 0,5 mg/dl.

Nồng độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT

Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà

- Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

Đo chức CNTK để chẩn đoán xác định FEV1/FVC < 70%

(sau nghiệm pháp giãn phế quản)

Sơ đồ 2: Chẩn đoán xác định BPTNMT

2 Chẩn đoán mức độ nặng của BPTNMT

Để có thể cá thể hóa việc điều trị cho bệnh nhân mắc BPTNMT và đạt hiệuquả tối ưu, chẩn đoán mức độ nặng của bệnh dựa vào sự phối hợp của nhiềuthành phần: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của triệu chứng và sựảnh hưởng của bệnh đối với sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơnặng của bệnh (mức độ tắc nghẽn, tiền sử đợt cấp/năm) và các bệnh lý đồngmắc

2.1 Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở

Bảng 1: Mức độ nặng theo chức năng thông khí

Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn Giá trị FEV1 sau test giãn PQ

Mức độ II (trung bình) 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyếtMức độ III (nặng) 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyếtMức độ IV (rất nặng) FEV1 < 30% trị số lý thuyết

2.2 Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo chức năng thông khí và triệu chứng lâm sàng

Bảng 2: Mức độ nặng BPTNMT theo chức năng thông khí, triệu chứng

lâm sàng (Phân loại theo GOLD 2014)

* Đánh giá: Khi đánh giá nguy cơ chọn nhóm nguy cơ cao nhất theo

tiêu chuẩn của GOLD hoặc tiền sử đợt cấp

GOLD A

Nguy cơ thấp

Ít triệu chứng

GOLD 1- 2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình)

và/hoặc 0 - 1 đợt cấp/năm vàMRC 0 - 1 hoặc CAT <10

GOLD B

Nguy cơ thấp

Nhiều triệu

chứng

GOLD 1 – 2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình) và/

hoặc 0 - 1 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

GOLD C

Nguy cơ cao

Ít triệu chứng

GOLD 3 – 4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)

và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC 0 - 1 hoặc CAT<10

GOLD D

Nguy cơ cao

Nhiều triệu

chứng

GOLD 3 – 4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)

và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥10

IV LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG

1 Đánh giá về mức độ khó thở.

Từ năm 2011, bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở MRC (MedicalResearch Council) và đo lường tình trạng sức khỏe CAT (COPD AssessmentTest) đã chính thức được đưa vào trong GOLD vì tính đơn giản và chính xáctrong đánh giá ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân

Bảng 3: Thang điểm đánh giá khó thở mMRC

Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC Điểm

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để

thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên

đường bằng

3

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4

4.2 Đánh giá tác động của BPTNMT ảnh hưởng lên sức khỏe và cuộc sống qua thang điểm CAT:

Gồm 8 câu hỏi, cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗicâu đánh giá có 6 mức độ, từ 0 - 5, tổng điểm từ 0 - 40:

Bảng 4: Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test)

Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên

Không khó thở khi leo dốc

hoặc cầu thang

0 1 2 3 4 5 Rất khó thở khi leo dốc hoặc

cầu thangTôi không bị giới hạn khi

làm việc nhà

0 1 2 3 4 5 Tôi bị giới hạn khi làm việc

nhà nhiềuTôi rất tự tin khi ra khỏi

nhà bất chấp bệnh phổi

0 1 2 3 4 5 Tôi không hề tự tin khi ra

khỏi nhà vì bệnh phổiTôi ngủ rất yên giấc 0 1 2 3 4 5 Tôi ngủ không yên giấc vì

bệnh phổiTôi cảm thấy rất khỏe 0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấy không còn chút

sức lực nào

Hướng dẫn bệnh nhân tự điền điểm phù hợp vào ô tương ứng Bệnh nhân

bị ảnh hưởng bởi bệnh tương ứng với mức độ điểm như sau:

- Tổng điểm < 10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe

- Từ 10 – 20 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nhẹ

- Từ 21 – 30 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình.

- Từ 31 – 40 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nặng

3 Khoảng cách đi bộ 6 phút.

Chiều dài hành lang 30m, đánh dấu mỗi 3m Người bệnh mặc quần áothoải mái, thuận tiện, không vận động mạnh hoặc gắng sức trong vòng 2h, sửdụng thuốc như thường lệ

Trước khi khởi hành nghỉ 10’ tại chỗ, đo Sp02, đo nhịp tim, ghi nhận độkhó thở theo thang điểm mMRC Hướng dẫn người bệnh đi dọc theo quãngđường đánh dấu, đi càng nhanh càng tốt

Ghi nhận khoảng cách đi bộ 6 phút bằng đếm số vòng đi nhân với 30mrồi cộng với quãng đường cuối cùng

V ĐIỀU TRỊ

1 Các điều trị chung:

1.1 Ngừng việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

- Ngừng tiếp xúc với: khói thuốc lá, bụi, khói bếp củi than, khí độc

1.2 Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào

Ngừng hút thuốc là biện pháp rất quan trọng để không làm nặng thêmBPTNMT Để cai thuốc, việc tư vấn người bệnh đóng vai trò then chốt và cácthuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh dễ bỏ thuốc hơn

a) Chiến lược tư vấn người bệnh cai thuốc lá

- Tìm hiểu lý do ảnh hưởng đến việc cai thuốc lá: Sợ cai thuốc lá thấtbại, hội chứng cai thuốc lá, mất đi niềm vui hút thuốc, căng thẳng,

- Sử dụng lời khuyên 5A: (Ask - Hỏi; Advise - Khuyên; Assess - Đánhgiá; Assist - Hỗ trợ; Arrange - Sắp xếp)

b) Thuốc hỗ trợ cai thuốc lá

Việc dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc lá giúp giảm nhẹ hội chứng cai thuốc

và làm tăng tỷ lệ cai thuốc thành công