Nghiên cứu phẫu thuật giải ép lối trước và cố định lối sau trong điều trị lao cột sống ngực, thắt lưng có biến chứng thần

Lao cột sống diễn biến chậm và âm thầm, thời gian để bệnh toàn phát có thể từ vài tháng tới vài năm, trung bình từ 4 đến 11 tháng, triệu chứng khởiđầu thường là đau mỏi cột sống khi vận

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lao cột sống được ghi nhận xuất hiện trên xác ướp Ai Cập cổ đại 5000năm Bệnh được mô tả lần đầu năm 1779 bởi Percival Pott LCS chiếm 1 đến2% các bệnh lao nói chung[1]

Đặc điểm lâm sàng của LCS rất đa dạng tùy theo từng thể bệnh, giaiđoạn bệnh và biểu hiện trên từng người, do đó dễ nhầm lẫn với các bệnh líkhác tại cột sống nên người thầy thuốc cần có sự hiểu biết sâu, rộng về lao cộtsống để chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời

Từ sau khi phát hiện ra thuốc chống lao, điều trị lao cột sống có nhữngbước tiến đáng kể, các phẫu thuật viên mạnh dạn hơn trong chỉ định phẫuthuật Cùng với sự phát triển về khoa học kỹ thuật, chuyên ngành phẫu thuậtcột sống đã có những bước tiến vượt bậc với những ‘cuộc cách mạng’ trongđường mổ vào cột sống và đặt dụng cụ cột sống Phẫu thuật LCS đã phát triển

và thu được nhiều thành công, góp phần đáng kể đưa lao cột sống không còn

là căn bệnh nguy hiểm và đáng sợ như trước

Trên thế giới, các tác giả đã thực hiện phẫu thuật LCS với nhiềuphương pháp khác nhau: một đường mổ lối trước, một đường mổ lối sau hoặckết hợp cả hai Mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng Phẫuthuật hai đường mổ lối trước và lối sau là phẫu thuật triệt để, vừa làm sạch tổnthương, vừa chỉnh hình cột sống về tư thế ban đầu Tại Việt Nam, chưa có tácgiả nào nghiên cứu về phẫu thuật này

Chuyên đề này nhằm hệ thống lại các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,giải phẫu chức năng và phương pháp phẫu thuật LCS ngực, thắt lưng cho đềtài: “Nghiên cứu phẫu thuật giải ép lối trước và cố định cột sống lối sau trongđiều trị lao cột sống ngực, thắt lưng có biến chứng thần kinh”

NỘI DUNG

1 LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ LCS.

- Lao cột sống được tìm thấy ở xác ướp Ai Cập 5000 năm

- Năm 1779, bệnh được mô tả lần đầu bởi Percivall Pott: “bệnh gây yếu

2 chi dưới, thường kèm theo gù cột sống”

- Năm 1882, Robert Koch phát hiện ra trực khuẩn lao

- Năm 1945, sử dụng BCG phòng lao

- Năm 1947-1965, các kháng sinh chống lao quan trọng được phát hiện

và sử dụng Streptomycin (1947); P-aminosalicilic acid (1949); Isoniazid(1952); Pyrazinamid (1952); Ethambutol (1961); Rifampicin (1965).[2]

- LCS là bệnh lao thứ phát, trực khuẩn lao sau khi vào cơ thể quađường hô hấp đến cư trú và gây bệnh tại cột sống qua đường máu, bạch huyếthoặc lân cận

- Điều trị LCS được chia làm 2 thời kì: thời kì trước khi có thuốc chốnglao: điều trị chủ yếu là nằm bất động, phơi nắng Phẫu thuật trong thời kì nàycho tỉ lệ tử vong rất cao; Thời kì sau khi có thuốc chống lao: điều trị lao cộtsống bằng thuốc và phẫu thuật, bệnh nhân có thể khỏi hoàn toàn và trở lạicuộc sống ban đầu [2]

2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN LCS.

2.1 Các biểu hiện lâm sàng của LCS.

Lao cột sống diễn biến chậm và âm thầm, thời gian để bệnh toàn phát

có thể từ vài tháng tới vài năm, trung bình từ 4 đến 11 tháng, triệu chứng khởiđầu thường là đau mỏi cột sống khi vận động, do đó dễ nhầm lẫn với các bệnh

lí đau cột sống do chấn thương, viêm khác và thoái hóa Thông thường, bệnhnhân chỉ tìm đến bác sĩ khi đau trở lên dữ dội hoặc có dấu hiệu của biến dạngcột sống, mất chức năng thần kinh [3],[4]

Theo Trần Ngọc Ân[5], lâm sàng LCS diễn biến qua 3 giai đoạn: giaiđoạn khởi phát; giai đoạn toàn phát và giai đoạn cuối Mỗi giai đoạn có triệuchứng và tiên lượng khác nhau Bệnh càng được chẩn đoán sớm, điều trị đúngthì tiên lượng càng tốt.

2.1.1 Giai đoạn khởi phát.

Tổn thương lao khu trú ở thân đốt sống, chưa gây thay đổi về cấu trúccột sống, thời gian trung bình 4-11 tháng[3]

* Triệu chứng toàn thân.

- Sốt nhẹ hoặc vừa về chiều tối, sốt kéo dài

- Mệt mỏi, ăn ngủ kém

- Gầy sút cân

- Da xanh tái, ra mồ hôi trộm

* Triệu chứng cơ năng.

Chủ yếu là đau: đau tại chỗ hoặc đau theo kiểu rễ

- Đau tại chỗ: đau ở vùng cột sống tổn thương, cường độ ít hay nhiềutùy từng trường hợp, đau tăng khi vận động, mang vác, giảm khi nghỉ ngơi.Dùng thuốc giảm đau chỉ đỡ nhưng không hết hẳn

- Đau kiểu rễ: do tổn thương kích thích vào một vài nhánh của rễ thầnkinh Nếu tổn thương ở vùng ngực, đau lan theo các dây thần kinh liên sườn.Nếu tổn thương ở thắt lưng, đau lan xuống 2 chân

* Triệu chứng thực thể.

- Co cơ cạnh sống: khám thấy căng cơ cạnh sống, hạn chế các động táccúi, ngửa, nghiêng, quay

- Gõ, nắn vào đốt sống tổn thương thấy đau tăng

- Chưa thấy biến dạng cột sống

2.1.2 Giai đoạn toàn phát.

Tổn thương phát triển, phá hủy cấu trúc đốt sống, đĩa đệm và các dâychằng, tạo áp xe lạnh, gây mất vững, biến dạng cột sống, chèn ép tủy sống, rễthần kinh

* Đau cột sống:

Lúc đầu đau tăng khi vận động, đi lại, mang vác, giảm khi nghỉ ngơi,sau đó đau tăng dần, đau liên tục, thuốc giảm đau ít có kết quả Đau có thể docột sống mất vững hoặc do chèn ép tủy sống, rễ thần kinh Cột sống mất vữngthường đau tại chỗ tổn thương Chèn ép rễ đau lan theo hướng đi của dây thầnkinh [3],[6],[7]

* Lồi cột sống ra phía sau (gù cột sống)[8]:

Đốt sống bị phá hủy trong quá trình tiến triển của bệnh dẫn đến xẹpthân đốt sống gây biến dạng nặng, điển hình là gù

Lồi cột sống ra phía sau là biến dạng thường gặp nhất khi bị lao cộtsống ở vùng chuyển tiếp như vùng chuyển tiếp cổ-ngực; ngực-thắt lưng

Lồi cột sống ra phía sau ở phần các đốt sống ngực thì lồng ngực biếndạng dẹt theo hướng trước-sau, xương sườn nghiêng chếch xuống thấp, đầudưới xương ức gồ cao lên

Ở người lớn, lồi cột sống ra phía sau thường xuất hiện muộn

Lồi cột sống ra phía sau ở đoạn ngực xuất hiện sớm hơn ở đoạn thắt lưng

* Áp xe cạnh sống:

Trong LCS, áp xe cạnh sống thường được xác định bằng các phươngtiện chẩn đoán hình ảnh, trong một số trường hợp áp xe có thể di chuyển raphía trước hoặc sau, khám có thể thấy khối sưng nề, mềm không nóng, đỏ,hoặc áp xe có thể bị vỡ gây đường dò ra ngoài Tỉ lệ dò áp xe từ 18-26% [3],[9],[10]

 Chèn ép tủy do đốt sống và đĩa đệm bị phá hủy nhiều gây di lệch, lún

và có xu hướng trượt ra sau

 Chèn ép tủy do viêm lao qua màng cứng gây viêm màng não và (hoặc)viêm màng não tủy gây phù nề, ứ trệ tuần hoàn bởi độc tố viêm

Hội chứng chèn ép tủy dễ xuất hiện ở cột sống ngực, đặc biệt là đoạntrên và giữa vì đây là đoạn ống sống hẹp

* Dấu hiệu khởi phát của hội chứng chèn ép tuỷ[3],[12],[13]:

Đau: thường đau kiểu rễ vùng ngực, bụng, chi dưới với đặc điểm:

- Cơn đau thường kịch phát

- Đau tăng khi ho, hắt hơi

- Thường đau cả khi nằm

Rối loạn vận động và phản xạ: ít xảy ra trong giai đoạn khởi phát.

- Rối loạn vận động kiểu rễ: liệt nhẹ một nhóm cơ khi bị chèn ép rễ

- Rối loạn vận động và phản xạ kiểu tủy

+ Giảm nhẹ vận động: có dấu hiệu Barré hay Mingazzini dương tính.+ Chứng tập tễnh từng lúc: thường khởi đầu ở một bên, sau lan sang bên kia.+ Rối loạn cơ vòng bàng quang, trực tràng

+ Các rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác đau, nhiệt trong tổn thương

bó gai-đồi thị, nếu chèn ép một bên sẽ cho hội chứng Brown-Sequard

Dấu hiệu tại cột sống[13],[14].

- Cứng cột sống: thường khó xác định trong chèn ép tuỷ sống vùng ngực

- Đau khi ấn vào mỏm gai hoặc các cơ cạnh sống Dấu hiệu nàythường thấy nếu sự chèn ép khởi phát tại xương

* Giai đoạn tiến triển của hội chứng chèn ép tuỷ.

Liệt hai chi dưới[13],[14]:

Liệt xuất hiện do sự chèn ép trực tiếp vào sừng trước tuỷ sống hoặc vàocác rễ vận động Tùy theo vị trí tổn thương, bệnh nhân có thể có triệu chứngkhác nhau Tổn thương ở vùng ngực và thắt lưng cao thường gây liệt hai chidưới Tổn thương ở đoạn thắt lưng thấp thường gây hội chứng đuôi ngựa Liệttrong giai đoạn đầu, chưa có tổn thương thực thể tại tủy sống có thể hồi phụcnếu được can thiệp đúng, kịp thời Theo Seddon (1956)[15], hy vọng phuc hồicủa biến chứng liệt hoàn toàn sau 6 tháng rất mong manh Liệt sau 2 nămhoàn toàn không thể hồi phục dù có can thiệp phẫu thuật Theo Kasab (1981)[16], liệt kéo dài trên 12 tháng khó có hy vọng hồi phục

Khả năng phục hồi của liệt còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như: Tuổi của bệnh nhân: tuổi càng trẻ, khả năng phục hồi càng tốt

Mức trầm trọng của liệt: theo Kassab (1981)[16], liệt mềm khó hồi phụchơn liệt cứng, liệt một phần có khả năng phục hồi cao hơn liệt hoàn toàn

Cách xuất hiện liệt: Liệt sớm, phát triển nhanh, liệt hoàn toàn có khả năngphục hồi tốt Liệt muộn, liệt dần dần, liệt một phần khả năng phục hồi kém

Phân loại liệt: Nhiều tác giả đã đưa ra bảng phân loại liệt trong lao cột sống[7].

Ménard (1900), phân loại dựa trên cấu trúc cơ thể học

Sorrel, Dejerine (1932), phân loại dựa trên thời gian khởi bệnh

Seddon (1935), thêm vào thời gian khởi bệnh tiêu chuẩn phát triển liệt.Hodson (1967) và Webber (1978), đề nghị bảng phân loại liệt chi tiết hơn.Kassab (1981-1982), đề nghị bảng phân loại dựa vào nguyên nhân gây liệt.Phân loại liệt: bảng phân loại liệt theo ASIA impairment scale, được cảitiến từ bảng phân loại liệt Frankel như sau[17]:

A: liệt hoàn toàn, mất hoàn toàn vận động, cảm giác từ vị trí tổn thươngđến vùng chi phối của S4-S5

B: liệt không hoàn toàn, còn cảm giác, mất vận động từ vị trí tổnthương đến vùng chi phối của S4-S5.

C: liệt không hoàn toàn, còn chức năng vận động nhưng độ khỏe cơ dưới 3.D: liệt không hoàn toàn, còn chức năng vận động dưới vị trí tổn thương,

độ khỏe cơ lớn hơn hoặc bằng 3

E: bình thường, vận động, cảm giác bình thường

Mức độ liệt theo Tuli, bổ xung bởi Jain:

Theo bảng phân loại liệt ASIA, sự trầm trọng của liệt phụ thuộc vàomức độ chèn ép thần kinh và tầng cột sống tổn thương, tổn thương ở vị trícàng cao thì mức độ liệt càng trầm trọng Để đánh giá riêng mức độ chèn épthần kinh ở đoạn cột sống ngực, thắt lưng có thể dùng bảng phân loại mức độliệt theo Tuli, được bổ xung bởi Jain như sau[13]:

+ Giai đoạn I: Bệnh nhân không biết bị mất chức năng thần kinh, bác sĩkhám thấy duỗi gan chân và (hoặc) giật mắt cá

+ Giai đoạn II: bệnh nhân có co cứng và yêú vận động nhưng vẫn đi bộđược, điểm vận động[18] 80-100 điểm, giảm cảm giác do chèn ép sừng bêntủy sống

+ Giai đoạn III: nằm liệt giường, điểm vận động[18] 50-80 điểm, điểmcảm giác giống giai đoạn II

+ Giai đoạn IV: nằm liệt giường, bệnh nhân mất cảm giác nặng và hoặcloét mục, điểm vận động[18] 50 điểm, mất chức năng cảm giác cả sừng bên

và sừng sau tủy sống

+ Giai đoạn V: giống giai đoạn IV kèm theo mất chức năng bàng quangtrực tràng hoặc co gấp cơ

2.1.3 Giai đoạn cuối

Khi LCS không được điều trị, cơ thể quá suy yếu, bệnh nặng dần, liệtnặng, lao lan sang các bộ phận khác nhất là lao màng não tủy, lao màng tim,màng phổi, chết vì nhiễm khuẩn phụ, suy mòn

2.1.4 Các dấu hiệu toàn thân.

Các dấu hiệu chung của bệnh lao như sốt nhẹ về chiều, ăn kém, gầy sút,suy mòn Có thể có loét do nằm lâu Có thể thấy tổn thương lao ở các cơ quankhác như phổi, hạch, các màng[19]

2.2 Triệu chứng cận lâm sàng lao cột sống.

2.2.1 Các xét nghiệm xác nhận trực khuẩn lao.

2.2.1.1 Phản ứng Mantoux[20]

Bản chất là đưa kháng nguyên lao vào cơ thể bằng cách tiêm tubeculinvào lớp trung bì phía trước cẳng tay trái Đánh giá phản ứng của cơ thể bằngcách đo đường kính cục sẩn sau 48-72 giờ, qua đó đánh giá đáp ứng miễndịch của cơ thể đối với kháng nguyên lao

Phản ứng có độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp Chính vì vậy, không thểchỉ dựa đơn thuần vào phàn ứng Mantoux để chẩn đoán bệnh lao.

2.2.1.2 Tìm trực khuẩn lao trong dịch áp xe hoặc chọc sinh thiết bằng nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy.

* Nhuộm soi trực tiếp[19] [21]: có thể dùng phương pháp nhuộm

Ziel-Neelsen hoặc nhuộm huỳnh quang, miễn dịch

* Nuôi cấy trực khuẩn lao[21].

Vi khuẩn lao thuộc loại vi khuẩn ưa khí, nhiệt độ thích hợp 37 0c, vikhuẩn lao phát triển rất chậm, thời gian phân chia khoảng 18 giờ, không nuôiđược ở môi trường thông thường, phải nuôi ở môi trường đặc biệt giàu chấtdinh dưỡng

- Nuôi cấy môi trường đặc: môi trường Lowenstein- Jensen gồm khoaitây, lòng đỏ trứng gà, asparagin, glycerin 0,75%, sau 4-6 tuần vi khuẩn lao mớihình thành khuẩn lạc điển hình Khuẩn lạc dạng R, sần sùi như hình hoa lơ

- Nuôi cấy môi trường lỏng: môi trường MGIT (mycobacterium growthindicator) Ưu điểm là trực khuẩn lao mọc nhanh hơn, sau 1-2 tuần

2.2.1.3 Xét nghiệm mô bệnh học [22]

* Đại thể:

- Tổn thương tại thân đốt sống: có 2 dạng tổn thương

+ Dạng lan tỏa nông: tổn thương lao chỉ ở nông, trên bề mặt Y văn gọi

là trực khuẩn lao ”liếm” trên bề mặt đốt sống

+ Dạng tạo hang khu trú: thân đốt sống bị hủy hoại tạo hang, xungquanh là vùng thâm nhiễm.;

- Tổn thương đĩa đệm: sau 7 tuổi, đĩa đệm không còn mạch máu nuôi vìvậy không có lao đĩa đệm đơn thuần ở người lớn Tấm sụn cũng không bịnhiễm lao vì trực khuẩn lao không có yếu tố tiêu hủy colagen Vi khuẩn laophát triển 2 bên đĩa đệm, phá hủy cấu trúc xương và hệ thống mạch máu làmcho đĩa đệm không còn hấp thu được dinh dưỡng từ xương 2 bên

* Tổn thương vi thể: một nang lao điển hình gồ có: trung tâm là chất

hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ (tế bào Langhans); tế bào bán liên, lymphobào tạo thành vành đai bao quanh, tế bào xơ

- Hoại tử bã đậu: là hoại tử đặc biệt trong tổn thương do vi khuẩn lao.Các tế bào chết như đông lại, dính vào nhau làm thành một đám vụn

vỡ, lổn nhổn như bã đậu Lúc đầu xám nhạt, sau trở thành vàng nhạt vànếu mủ hóa thì vàng xẫm Chất bã đậu bắt màu eosin

- Tế bào khổng lồ: Sinh ra từ các tế bào dạng biểu mô Có thể chúng sátnhập nhân và nguyên sinh chất vào nhau để hợp thành một tế bào lớn,

cũng có thể chúng là những tế bào bệnh lí phân chia theo kiểu giánphân Nguyên sinh chất rất toan tính, biểu hiện các tế bào đang trên đàthoái hóa hoại tử.

- Tế bào bán liên: là các tế bào sáng, nhân hình bầu dục, vặn vẹo như vỏ

đỗ hay đế dép, nguyên sinh chất không rõ, nối đuôi nhau thành mộtmạng lưới

- Lympho bào: là những tế bào tròn nhỏ, nhân đặc, ít bào tương

- Tế bào xơ: là những tế bào hình thoi, bào tương hẹp, sáng màu, nhânhình tròn hoặc bầu dục

Hình 2.1: Tổn thương vi thể nang lao điển hình.

2.2.1.4 Tìm kháng nguyên hoặc kháng thể kháng lao trong huyết thanh, dịch

Vai trò: ứng dụng để xác định tình trạng nhiễm lao và hỗ trợ chẩn đoántrong trường hợp lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi.

2.2.1.5 Xét nghiệm QuantiFERON-TB (còn gọi là QFT)[3].

- Nguyên lý: xét nghiệm định lượng interferon-g được tiết ra bởi tế bào

lympho sau khi ủ qua đêm với PPD

- Giá trị: xét nghiệm có vai trò hỗ trợ trong việc xác định lao hoạt động;

chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm lao và tiêm chủng BCG; dự báo sự tái hoạt độngcủa bệnh lao trong số cá thể có lao tiềm tàng; theo dõi đáp ứng điều trị

- Ưu điểm so với phản ứng Mantoux: là xét nghiệm tiến hành trong labo

(invitro test), sử dụng đa kháng nguyên, không có hiệu ứng Booster, bệnh nhânchỉ cần tới một lần cho kết quả nhanh trong một ngày, độ nhạy và độ đặc hiệucao và ổn định trong chẩn đoán lao tiềm tàng và hỗ trợ chẩn đoán lao hoạt động(với độ nhạy từ 80-90%, độ đặc hiệu đạt 95-100%) QFT có độ đặc hiệu caohơn nhưng độ nhạy thì tương đương test da trong chẩn đoán lao ở trẻ em

2.2.1.6 Kỹ thuật sinh học phân tử[21],[23].

Một trong những bước tiến vĩ đại của sinh học phân tử trong y họcnhững năm gần đây là kỹ thuật khuyếch đại acid nucleic (AND và ARN)trong chẩn đoán lao Các kỹ thuật sinh học phân tử chẩn đoán lao bao gồm:

- Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase Chain Reaction-PCR):

+ Nguyên lý kĩ thuật: là kỹ thuật khuyếch đại ADN bằng cách tạo rahàng triệu bản sao từ 1 chuỗi đích của acid nucleic ADN polymerase làenzym sao chép ADN, nó có thể tái sao chép nhiều lần đoạn ADN nếu đượckích thích đặc hiệu Xác định sự có mặt của trực khuẩn lao thông qua sựkhuếch đại đoạn gen ADN đặc hiệu (đoạn IS6110)

+ Ưu điểm: độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao (chỉ cần một vài BK trongbệnh phẩm kĩ thuật có thể dương tính), kết quả nhanh (24-48 giờ), chẩn đoánkháng thuốc nhanh, có thể tiến hành trên nhiều loại bệnh phẩm khác nhau(đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi, dịch não tuỷ …)

+ Nhược điểm: giá thành đắt, đòi hỏi trang bị tốn kém; không phân biệtđược BK sống hay chết Dễ có dương tính sai khi bị nhiễm lại sản phẩm PCR(contamination) nếu không tuân thủ chặt chẽ qui trình kỹ thuật vì kỹ thuật có

độ nhạy cao; có thể cho âm tính giả do bệnh phẩm chứa nhiều chất ức chếphản ứng hoặc vi khuẩn lao (tỷ lệ khoảng vài phần trăm) không có đoạn IS

6110 trong phân

2.2.2 Xét nghiệm máu, dịch não tủy[19],[21],[24].

2.2.2.1 Xét nghiệm công thức máu, máu lắng

- Chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán lao khi kết hợp với lâm sàng vàcác xét nghiệm khác

- Đặc điểm công thức máu, máu lắng: số lượng bạch cầu bình thườnghoặc tăng nhẹ, bạch cầu lympho tăng Tốc độ lắng máu thường tăng cao

2.2.2.2 Xét nghiệm dịch não tủy

Khi nghi ngờ có lao màng tủy Chọc dịch não tủy thấy tăng áp lực, xétnghiệm tế bào tăng, chủ yếu là limpho bào, genxpert (+)

- Sự hiện diện của ổ lao phụ, đánh giá giai đoạn tiến triển bệnh.

- Sự có mặt của áp xe

Đánh giá tổn thương không phải lúc nào cũng đạt được Cần lưu ý rằngviệc chẩn đoán lao cột sống bằng XQ dễ thực hiện ở vùng đốt sống ngực giữa

và thấp T5-T12, khó ở vùng ngực cao vì có khối vai che phủ

Dấu hiệu XQ thường xuất hiện muộn hơn dấu hiệu lâm sàng Thườngtổn thương cột sống > 30% mới phát hiện được trên XQ

Các tổn thương XQ trong lao cột sống được chia làm3 giai đoạn:

* Giai đoạn 1:

Khe khớp giữa các đốt sống hẹp lại

Đường viền của đốt sống mờ, đốt sống bị tổn thương kém đậm so vớicác đốt sống khác

- Đánh giá mức độ huỷ xương.

2.2.3.3 Chụp cộng hưởng từ[28],[29].

Chụp CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh dựa vào nguyên lí cộnghưởng từ hạt nhân: nguyên tử hidro trong nước đặt trong từ trường sẽ thunhận và giải phóng năng lượng tương ứng Sự phân bố nước giữa các cơ quantrong cơ thể và giữa mô lành với mô bệnh khác nhau qua đó cho hình ảnhkhác nhau

Chụp CHT bắt đầu được áp dụng trong chẩn đoán bệnh từ năm 1982,chụp CHT rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý viêm đốt sống CHT chophép xác định rõ tổn thương phần mềm, tình trạng ống tủy Chụp CLVT vàCHT có thể gúp chẩn đoán phân biệt bệnh lý lao cột sống với các tổn thương

cột sống khác, đặc biệt là viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ (tụ cầu vàng,phế cầu ), viêm đốt sống do nấm, ung thư cột sống, thoái hóa cột sống.

* Một số ưu thế của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán lao cột sống:

- Không bị nhiễm tia X như chụp XQ và cắt lớp vi tính

- Phát hiện phù tủy xương thân đốt sống, có thể chẩn đoán lao cột sốnggiai đoạn sớm

- Phát hiện các thay đổi ở đĩa đệm

- Đánh giá áp xe ngoài màng cứng, sự phá hủy các dây chằng của áp xe

- Phát hiện các tổn thương rải rác

- Phát hiện các tổn thương ảnh hưởng đến tủy sống, màng tủy

2.2.3.4 Phân loại các tổn thương lao cột sống dựa vào chẩn đoán hình ảnh[12].

Tổn thương lao cột sống có thể ở thân đốt sống và hoặc các cấu trúc phíasau cột sống, được chia làm 4 loại dựa vào vị trí: xung quanh đĩa đệm; trungtâm thân đốt; phía trước thân đốt; các cấu trúc phía sau cột sống

- Lao cột sống xung quanh đĩa đệm: là tổn thương thường gặp nhất, tổnthương vị trí xung quanh đĩa đệm làm hẹp khe khớp Khe khớp hẹp có thể dophá hủy lớp xương dưới sụn, đĩa đệm bị thoát vị vào trong thân đốt sống hoặcđĩa đệm bị tổn thương do thiếu dinh dưỡng Cộng hưởng từ thấy giảm tín hiệutrên T1 và tăng tín hiệu trên T2 vị trí xương dưới sụn, hẹp khe khớp, áp xengoài màng cứng hoặc có thể có áp xe cạnh sống

- Lao cột sống trung tâm thân đốt: tổn thương ở trung tâm thân đốt, đĩađệm không bị ảnh hưởng, vi khuẩn lao đến trung tâm thân đốt từ đám rốiBatxon’s hoặc từ động mạch phía sau cột sống Tổn thương có thể gây xẹpthân đốt Cần phân biệt với tổn thương do u limpho hoặc u di căn cột sống

- Lao cột sống phía trước thân đốt sống: là tổn thương lao dưới màngxương phía sau dây chằng dọc trước Mủ có thể lan qua nhiều thân đốt sốnglàm lóc màng xương và dây chằng dọc trước khỏi bờ trước thân đốt sống Lócmàng xương phía trước làm cho thân đốt sống mất nuôi dưỡng và mất khảnăng chống lại vi khuẩn Trên CT và CHT, sự xẹp thân đốt sống và hẹp khekhớp thường nhỏ và xuất hiện muộn CHT thấy áp xe dưới dây chằng, đĩađệm không bị tổn thương, có tín hiệu bất thường phía trước nhiều thân đốtcạnh nhau Tổn thương thường gặp ở cột sống ngực trẻ em.

- Lao các thành phần phía sau cột sống: thường ít gặp, chiếm khoảng 5%lao cột sống nói chung Là tổn thương của cuống sống, cung sau, mỏm ngang,mỏm gai Có thể xuất hiện đơn độc hoặc kết hợp với lao xung quanh đĩa đệmđiển hình Tổn thương xuất hiện với ổ khuyết xương, đĩa đệm còn nguyênvẹn, có thể gặp viêm bao hoạt dịch khớp

2.2.4 Sinh thiết cột sống.

Sinh thiết cột sống có giá trị trong chẩn đoán lao cột sống giai đoạn sớm;chẩn đoán phân biệt giữa viêm và ung thư cột sống Nguyễn Khắc Tráng(2016)[30]sinh thiết cột sống 40 trường hợp phát hiện lao cột sống 17 ca(42,5%), sinh thiết cột sống chẩn đoán phân biệt chính xác 100% các trườnghợp ung thư cột sống

2.3 Chẩn đoán lao cột sống.

2.3.1 Chẩn đoán xác định

- Dựa vào có một trong ba tiêu chuẩn chính sau:

 Bằng chứng về vi sinh: AFB hoặc nuôi cấy trực khuẩn lao dương tínhtrong mủ áp xe cột sống hoặc mảnh tổ chức sinh thiết

 Bằng chứng về gen: Genxpert hoặc LPA dương tính trong mủ áp xe cộtsống hoặc mảnh sinh thiết

 Giải phẫu bệnh: viêm lao điển hình.

Đối với LCS, không phải lúc nào cũng lấy được bệnh phẩm để làm xétnghiệm, đặc biệt LCS giai đoạn sớm Trong các trường hợp đó cần kết hợplâm sàng và chẩn đoán hình ảnh để định hướng chẩn đoán và điều trị

2.3.2 Chẩn đoán sớm lao cột sống.

Chẩn đoán lao cột sống giai đoạn sớm luôn là vấn đề khó đối với bác sĩlâm sàng vì giai đoạn này các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ít biểu hiện,khó lấy bệnh phẩm để xác định các bằng chứng có mặt trực khuẩn lao Chẩnđoán lao cột sống giai đoạn sớm rất quan trọng vì giai đoạn này điều trị bằngnội khoa có thể khỏi hoàn toàn mà không để lại di chứng Người bệnh có thểtránh được các biến chứng nặng nề, tránh được phẫu thuật cột sống

Để chẩn đoán sớm lao cột sống có thể dựa vào các dấu hiệu sau:

- Lâm sàng: bệnh nhân có đau, căng cơ tại cột sống, đau âm ỉ, đau tăngkhi vận động, nghỉ ngơi đỡ đau nhưng không hết hẳn Có thể kèm theo sốtnhẹ về chiều[6],[19],[22]

- Cộng hưởng từ: có thể thấy tăng tín hiệu trên T2 do phù tủy xương; ổ

áp xe nhỏ trong thân đốt; cạnh thân đốt sống; bong nhẹ dây chằng dọc trướchoặc dọc sau; đĩa đệm tổn thương ít hoặc không thấy tổn thương.[28],[29]

- Chụp cắt lớp vi tính: có thể thấy ổ khuyết xương nhỏ thân đốt sống.(Không thấy trên XQ thường quy).[27]

- Sinh thiết cột sống: có bằng chứng về vi sinh và (hoặc) mô bệnh học

- Kết hợp các bằng chứng xét nghiệm: tốc độ máu lắng tăng; CRP tăng;Quantiferon dương tính.[21]

2.3.3 Chẩn đoán lao cột sống có biến chứng thần kinh.

- Lao cột sống có biến chứng thần kinh là giai đoạn muộn của lao cộtsống Tổn thương lao gây phá hủy cấu trúc thân đốt sống, tạo áp xe, tổ chứcviêm, mảnh xương chết, đĩa đệm hỏng chèn ép vào tủy sống, rễ thần kinh gâymất chức năng một phần hoặc toàn bộ thần kinh dưới tổn thương.

- Theo Jaswant Kumar (2012)[13], tỉ lệ lao cột sống có biến chứng thầnkinh tại các nước phát triển từ 10-20%; tại các nước đang phát triển từ 20-41%.-Theo thời kì bệnh, LCS có biến chứng thần kinh chia làm 2 thể:

+ Liệt sớm: khi lao cột sống ở thể hoạt động, thường trong vòng 2 nămđầu từ khi khởi bệnh Can thiệp phẫu thuật giai đoạn này có thể giúp bệnhnhân hồi phục[13]

+ Liệt muộn: khi lao cột sống đã liền xương thành khối và để lại dichứng Can thiệp phẫu thuật giai đoạn này ít hiệu quả [13]

-Theo vị trí tổn thương , LCS có biến chứng thần kinh biểu hiện[13]:+ Lao cột sống đoạn ngực: liệt 2 chi dưới và (hoặc) cơ vòng bàng quangtrực tràng

+ Lao cột sống đoạn thắt lưng: liệt rễ thần kinh, các nơ ron vận động thấp

- Chẩn đoán giai đoạn liệt: dựa vào phân loại theo Tuli và Jain[13]

-Chẩn đoán mức độ liệt: dựa vào phân loại theo ASIA [31]

- Chẩn đoán một số thể lâm sàng của LCS có biến chứng thần kinh[13].+ Hội chứng tủy bên (Brown-Sequard): mất cảm giác bản thể, vận độngmột bên và cảm giác nhiệt độ, đau bên đối diện do chèn ép tủy bên

+ Hội chứng tủy trước: Mất vận động và cảm giác đau, nhiệt độ trongkhi vẫn còn cảm giác bản thể

+ Hội chứng nón tủy: Tổn thương nón tủy, các rễ thần kinh thắt lưngtrong ống tủy (vị trí B) làm mất phản xạ bàng quang, trực tràng và chi dưới

Tổn thương đoạn cùng (vị trí A): có thể còn các phản xạ như phản xạhành hang; khả năng tiểu tiện.

+ Hội chứng đuôi ngựa: tổn thương các rễ thần kinh thắt lưng cùng trongống tủy gây mất phản xạ bàng quang, trực tràng và chi dưới (vị trí C)

Hình 2.2: Vị trí định khu hội chứng nón tuỷ và hội chứng đuôi ngựa 2.3.4 Chẩn đoán phân biệt.

Cần phân biệt lao cột sống với các tổn thương khác tại cột sống bao gồm:

2.3.4.1 Viêm đốt sống do vi khuẩn khác.

Thường xảy ra sau khi sinh đẻ, sau phẫu thuật vùng xương chậu, sau cắttiền liệt tuyến, tiêm tại chỗ cột sống Lâm sàng biểu hiện một hội chứngnhiễm trùng cấp với sốt cao, đau vùng tổn thương, bạch cầu tăng cao Nguyênnhân thường do tụ cầu vàng, liên cầu, salmonella, brucella, pseudomonas

Chẩn đoán phân biệt dựa vào diễn biến lâm sàng, chụp CT và CHT, nuôi cấy

- Tổn thương đĩa đệm: trong viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ, đĩađệm luôn bị phá hủy từ mức độ nặng đến phá hủy hoàn toàn Trong lao cộtsống, đĩa đệm thường bị tổn thương nhẹ hoặc không tổn thương

Hình 2.3: Viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ, đĩa đệm bị phá hủy hoàn toàn

- Mức độ phá hủy xương:Trong lao cột sống, cấu trúc xương thườngtổn thương nghiêm trọng, từ độ 2 đến độ 4, trong khi đó trong viêm đốt sống

do vi khuẩn sinh mủ, cấu trúc xương thường tổn thương nhẹ, từ độ 0 đến độ 2

- Sự phá hủy vỏ xương: trong lao cột sống, mô lao có thể phá hủy thànhtrước và thành sau Trong khi đó trong viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ,

mô bệnh ít khi phá hủy các cấu trúc này

- Áp xe đĩa đệm với tăng cản quang ở ngoại vị: tổn thương này thườngthấy trong viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ, ít khi thấy trong viêm lao

Hình 2.4: Viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ với áp xe đĩa đệm

- Sự ngấm thuốc của thân đốt sống: trong lao cột sống, các thân đốt

sống tổn thương ngấm thuốc cản quang khu trú và không đồng nhất Trongkhi đó viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ ngấm thuốc lan tỏa và đồng nhất

- Áp xe thân đốt sống với viền tăng cản quang: đây là tổn thương phổ biến

trong lao cột sống nhưng ít gặp trong viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ

- Áp xe cạnh sống với viền tăng sáng: đây là tổn thương phổ biến trong

lao cột sống nhưng cũng có thể gặp trong viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ

- Áp xe khu trú: áp xe khu trú khá phổ biến trong lao cột sống và ít gặp

trong viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ (82% và 30%)

- Tổn thương lan vào khoang ngoài màng cứng: đây là tổn thương

thường gặp ở lao cột sống hơn viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ

- Tín hiệu bất thường vùng cạnh sống: phần mềm cạnh sống có tín hiệu

rõ nét trong lao cột sống (tổ chức bã đậu) và tín hiệu không rõ nét trong viêmđốt sống do vi khuẩn sinh mủ (tổ chức mủ)

- Phá hủy dây chằng dọc trước: đây là tổn thương thường gặp do lao cột

sống và ít gặp trong viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ

- Góc gù cột sống: gù có thể xuất hiện trong cả lao cột sống và viêm đốt

sống do vi khuẩn sinh mủ, tuy nhiên, trong lao cột sống góc gù thường lớn,đặc biệt đoạn cổ và ngực

- Can xi hóa mô cạnh sống: đây là tổn thương thường gặp trong lao cột

sống hơn trong viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ

- Phá hủy cuống sống: có thể gặp cả trong lao cột sống và viêm đốt sống

do vi khuẩn sinh mủ Tuy nhiên thường thấy ở lao cột sống hơn (75% và 13%)

* Viêm đốt sống do Brucella (bệnh lây truyền từ gia súc)[12].

- Thường ảnh hưởng cả khớp cột sống (facet joint)

- Yếu tố nguy cơ: bệnh tiểu đường, bệnh lí tủy sống, bệnh giang mai, cácbệnh lí thần kinh cột sống khác

2.3.4.2 Viêm cột sống dính khớp[6].

Có thể nhầm lẫn với lao cột sống khi có một hay hai thân đốt bị xẹpnhiều Bệnh cảnh lâm sàng viêm cột sống dính khớp ngoài đau, hạn chế vậnđộng vùng cột sống, còn đau, hạn chế vận động các khớp lớn, khớp nhỡ như:khớp háng, gối, khớp cùng chậu, khớp vai

Trên XQ thường cho thấy các triệu chứng đặc thù của viêm dính đốtsống: vôi hoá dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, biến dạng thân đốtsống, hàn khớp cột sống, hàn khớp cùng chậu, hàn khớp háng

sự xâm nhập của ung thư cột sống Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết.

2.3.4.4 Các dị dạng bẩm sinh của cột sống[24].

Một số dị tật bẩm sinh có tổn thương dễ lầm với lao cũ như: gù vẹo cộtsống bẩm sinh, tật nửa đốt sống Nghiên cứu kĩ hình ảnh và bệnh sử giúpchẩn đoán phân biệt

2.3.4.5 Xẹp đốt sống do loãng xương[19].

Dễ nhầm lẫn xẹp thân đốt sống do loãng xương mới và lao cột sống vìcộng hưởng từ T2 MRI cùng thấy tăng tín hiệu do phù nề tủy xương từ đó dẫnđến điều trị sai (bơm xi măng vào thân đốt tổn thương lao) Chẩn đoán phânbiệt bằng hỏi kĩ tiền sử bệnh, xét nghiệm MTB quantiferon, sinh thiết cộtsống

2.3.4.6 Các bệnh khác ở đốt sống[19]: bệnh hẹp đốt sống thoái hóa, bệnh hư

cột sống, bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên, bệnh viêm đầu xương cột sống

ở trẻ em, di chứng chấn thương cột sống Chẩn đoán bằng khai thác kĩ tiền sử

và chẩn đoán hình ảnh

3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG CỘT SỐNG NGỰC, THẮT LƯNG.

3.1 Đặc điểm giải phẫu chung đoạn cột sống ngực, thắt lưng.

Cột sống gồm 33 đến 35 đốt sống chồng lên nhau, dài khoảng 70 cm (ởnam) và 60 cm (ở nữ) Nhìn bên, cột sống gồm 4 chỗ cong : cổ, ngực, thắt lưng

và chậu hông Đường cong ngực lõm ra trước từ T2-T12, khoảng 200-400 Chỗcong lõm nhất là đoạn từ T6-T9[1] Đường cong này tạo nên do khoảng cáchphần sau các thân đốt sống ngực tăng Đường cong thắt lưng lồi ra trước, khoảng

500- 800 ở phụ nữ thường cong hơn nam giới, bắt đầu từ T12, kết thúc ở góc thắtlưng-cùng Chỗ lồi nhất thuộc 3 đốt thắt lưng cuối

3.1.1 Các đặc điểm chung của đốt sống ngực.[41]

- Thân đốt sống: dày hơn đốt sống cổ, đường kính ngang và đường kínhtrước sau gần bằng nhau

- Cuống: lõm ở bờ dưới nhiều hơn bờ trên và dính vào nửa trên mặt sau thân

- Mảnh: rộng và dày

- Mỏm gai: dài, chếch xuống dưới, ra sau

- Mỏm khớp trên: có mặt khớp phẳng, hướng ra sau, hơi ra ngoài và lên trên.Mặt khớp của mỏm khớp dưới hướng ra trước, hơi vào trong và xuống dưới

- Mỏm ngang: có hõm khớp để tiếp khớp với củ sườn, gọi là hõm sườnmỏm ngang

3.1.2 Các đặc điểm chung của đốt sống thắt lưng.[41],[42]

- Thân: rất to, rộng, chiều ngang lớn hơn chiều trước sau

- Cuống ngắn nhưng rất dày và dính vào thân ở 3/5 trên, khuyết đốtsống dưới sâu hơn khuyết đốt sống trên.

- Mảnh chiều cao lớn hơn chiều rộng

- Mỏm gai hình chữ nhật, chạy ngang ra sau

- Mặt khớp của mỏm khớp trên hơi lõm, hướng vào trong, ra sau Bờsau của mỏm xương nhô lên tạo thành củ vú Mỏm khớp dưới có mặt khớphơi lồi nhìn ra ngoài và ra trước

- Mỏm ngang dài và mỏng, được coi như xương sườn thoái hóa Trênmặt sau mỏm ngang có 1 củ gọi là mỏm phụ

Đường kính ống sống thay đổi theo từng tầng đốt sống Ống sốngđoạn ngực hẹp, đặc biệt đoạn ngực cao và ngực thấp Chỉ cần hẹp thêm 20%

đã gây ra chèn ép tủy[43] Lỗ đốt sống đoạn thắt lưng hình tam giác, rộnghơn lỗ đốt sống ngực nhưng nhỏ hơn lỗ đốt sống cổ Tỉ lệ đường kính lỗ đốtsống trên đường kính thân đốt sống dao động từ 1: 2 đến 1:5 [43]

Theo nghiên cứu của Roop Singh (2011)[44] nghiên cứu trên 100 xác,đường kính trung bình cột sống ngực thay đổi trong khoảng 13,82 ± 1,39 mm(T1) và 15,85± 1,59 (T12) Theo Tarek Aly (2013)[45] đo ống sống 300

người Ai Cập bằng cắt lớp vi tính [morphometric ] đường kính ngang ốngsống đoạn thắt lưng tăng từ 23,83 mm (L1) đến 31,46 mm (L5); Đường kínhtrước sau ống sống thắt lưng không có sự thay đổi nhiều, dao động trongkhoảng 16,75 mm (L1) đến 16,36 mm (L5).

Lỗ liên hợp được tạo bởi khuyết sống dưới của đốt sống trên và khuyếtsống trên của đốt sống dưới Mỗi cặp đốt sống có 2 lỗ liên hợp đối xứng haibên cho rễ thần kinh và các mạch máu nuôi tủy sống và đốt sống đi qua

Theo nghiên cứu Russel (2002)[46], nghiên cứu trên 20 trường hợpkhông có bệnh lí cột sống bằng chụp cộng hưởng từ thấy chiều cao lỗ liên hợpthay đổi từ 11 đến 19 mm trong đó đoạn cột sống thắt lưng thay đổi từ 17,1

Sự biến đổi hình thái còn thấy ở mặt phẳng đứng dọc Thân đốt sống ngực

có hình chêm, chiều cao ở phía trước ngắn hơn phía sau tạo nên độ gù sinh lí củađốt sống đoạn ngực Ở đốt sống thắt lưng chiều cao phía trước và phía sau xấp xỉnhau, độ ưỡn sinh lí được tạo ra do sự thay đổi chiều cao của đĩa đệm hơn là củathân đốt sống Thân đốt sống tăng dần về đường kính ngang và chiều cao từ đốt

sống ngực đến L2 Từ L2 đến L5, đường kính ngang vẫn tăng dần nhưng chiềucao không tăng mà có thể còn giảm nhẹ[48-49].

Hình 3.1: Sự biến đổi hình thái thân đốt sống ngực, thắt lưng[50]

Hình 3.2: Biểu độ sự thay đổi về đường kính thân đốt sống[50].

Hình 3.3: Biểu đồ sự thay đổi về chiều cao thân đốt[51]

Hình 3.4: Biểu đồ mức độ chịu lực thân đốt sống[51]

* Tổn thương thân đốt sống trong lao cột sống[11].

Lao cột sống là bệnh lao thứ phát qua đường máu nên thường xuất phát

từ thành trước thân đốt sống, phá hủy cấu trúc của thân đốt sống Nếu tổnthương ở thân đốt sống ngực, do các đốt này có bề dày mỏng hơn các đốt phíadưới nên mức độ phá hủy sẽ làm sụp nhanh các đốt sống gây “gù” rõ Tổnthương thường ở phần yếu của đốt sống, nơi có ít bè xương Nếu tổn thương ởcác đốt sống thắt lưng, tổn thương sẽ kín đáo hơn vì thân đốt sống ở vùng nàydày hơn, vững chắc hơn nhất là ở các đốt sống thắt lưng phía dưới

Theo Nguyễn Khắc Tráng (2009)[11], tổn thương lao có thể gây phá hủymột phần hay toàn bộ thân của một, hai hoặc nhiều thân đốt sống gây mấtvững và biến dạng cột sống Tổn thương 2 thân đốt chiếm đa số

Hình 3.5: Tổn thương thân đốt sống ngực do lao trên CT

Vi khuẩn lao có thể phát triển dưới dây chằng dọc trước, gây tổn thươngphần bề mặt trước trên hay dưới đốt sống hoặc tổn thương mặt bên thân đốtsống Khi đốt sống tổn thương mặt bên, cột sống có thể bị vẹo sang bên

Vi khuẩn lao có thể phá hủy dây chằng dọc sau vào trong ống sống gâyviêm hạt ngoài màng cứng, các mảnh xương chết, mủ áp xe có thể chèn ép tủy

sống gây liệt Chẩn đoán bằng CT scanner và cộng hưởng từ Ưu điểm của phẫuthuật lối vào trước có thể làm sạch tổ chức viêm, lấy hết mủ áp xe, mảnh xươngchết một cách triệt để.

Khi vi khuẩn lao phá hủy phía trước thân đốt sống, phẫu thuật cố địnhcột sống phía sau và mở cung sau có thể làm vững cột sống tạm thời nhưngkhông thể lấy bỏ được tổn thương xương chết, tổ chức áp xe và thay thế bằng

mô xương mới Mặt khác, tổn thương lao xuất hiện gây mất vững phía trước,yếu tố giữ vững cột sống còn lại là cung sau, khớp cột sống và dây chằng liêngai Nếu mở cung sau, hàn xương phía sau không tốt có thể gây mất vữngtoàn bộ cột sống, người bệnh không thể ngồi dậy được Như vậy, trong điềutrị lao cột sống có phá hủy xương nhiều, áp xe cạnh sống lớn, đường mổ phíatrước là lựa chọn điều trị triệt để

3.2.1.2 Đĩa đệm và sụn đốt sống.

Đĩa đệm nhìn chung có 2 chức năng bao gồm: làm biến dạng để hấp thụlực nén theo chiều dọc Chức năng này do nhân nhày đảm nhận; chống lại lựccăng và lực xoắn, chức năng này do vòng sợi sụn đảm nhận Cấu trúc vi thểnhân nhày bao gồm chất bán lỏng có dạng gel nhúng trong một mạng lưới sợi.Cấu trúc này tạo nên sự dẻo dai cho phép đĩa đệm chống lại và hấp thu lựctheo chiều dọc Vòng sợi sụn bao gồm nhiều phiến mỏng các sợi đan xennhau Vòng sợi hay sợi Sharpey xuyên qua vỏ xương tạo nên mặt ngoài củasụn đốt sống Sụn đốt sống tạo bởi sự pha trộn của vòng sợi, màng xương vàdây chằng dọc[52]

Bề mặt thân đốt có cấu trúc lõm Tại phần trung tâm, xương xốp củathân đốt tiếp xúc trực tiếp với tấm sụn, tấm sụn sẽ lấp đầy phần lõm tới ngangmức của bờ trên Bờ này cấu tạo từ vỏ xương cứng và có khả năng chịu lựctốt hơn ở phần trung tâm Các nghiên cứu cho thấy phần có khả năng chịu lựctốt nhất của thân đốt sống thắt lưng là phía sau ngoài, gần cuống[50]

Ở đốt sống ngực, đĩa đệm nằm ở trung tâm thân đốt, ở đốt sống thắtlưng, đĩa đệm nằm gần bờ sau thân đốt.

Hình 3.6: Đĩa đệm và các cấu trúc liên quan.

* Tổn thương đĩa đệm trong lao cột sống[11].

Sau 7 tuổi, đĩa đệm hoàn toàn không còn mạch máu nuôi Vì vậy, không

có lao đĩa đệm đơn thuần ở người lớn Tấm sụn cũng không bị nhiễm lao vìtrực khuẩn lao không có yếu tố tiêu huỷ colagen Vi khuẩn lao phát triển haibên đĩa đệm, phá huỷ các cấu trúc xương và hệ thống mạch máu làm cho đĩađệm không còn hấp thu được dinh dưỡng từ xương hai bên

Do dinh dưỡng kém, đĩa đệm bị thoái hoá dần dần, xẹp xuống hoặc dàymỏng không đều do bị kẹp giữa hai thân đốt sống Đôi khi, đĩa đệm bị tách rakhỏi thân đốt hai bên, nằm lơ lửng giữa hai thân đốt Trường hợp này, đĩađệm có thể bị đẩy ra sau, lọt vào ống sống gây chèn ép tuỷ hay rễ thần kinh

3.2.1.3 Dây chằng dọc trước[53].

Dây chằng dọc trước là dây chằng khỏe, rộng, nối mặt trước tất cả cácthân đốt sống Độ rộng của dây chằng dọc trước tăng từ trên xuống dưới Tạicác đốt sống thắt lưng thấp, dây chằng dọc trước bao phủ gần một nửa chu vithân đốt sống Dây chằng dọc trước có nhiều lớp Lớp trong cùng dính vàothân đốt sống tương ứng nhưng không dính vào nhân nhầy đĩa đệm Lớp giữanối liền 2-3 thân đốt sống, lớp ngoài nối liền 5 thân đốt sống Do cấu trúckhỏe và nhiều lớp như trên, dây chằng dọc trước có vai trò rất quan trọng giữvững cột sống, đặc biệt đoạn thắt lưng, nó ngăn cản duỗi quá mức và ở mức

độ thấp hơn ngăn cản trượt thân đốt

Tổn thương lao cột sống thường phá hủy cả thân đốt sống và dây chằngdọc trước làm mất vững hoàn toàn phía trước cột sống

3.2.1.4 Dây chằng dọc sau[53].

Dây chằng dọc sau cũng nối tất cả các thân đốt sống nhưng kém quantrọng hơn dây chằng dọc trước, nó nằm ở sau, dọc theo mặt sau thân đốt sống,trong ống tủy Dây chằng dọc sau hẹp ở phần ngang giữa thân đốt sống nhưngrộng ở phần ngang mức đĩa đệm Nó dính vào phần sụn thân đốt sống và vòngsợi đĩa đệm nhưng không dính ở vị trí lõm giữa thân đốt sống

Tổn thương lao cột sống có thể từ phía trước phá hủy dây chằng dọc sauvào trong ống tủy gây áp xe ngoài màng cứng và (hoặc) viêm hạt, mảnhxương chết lọt vào ống tủy…các yếu tố trên gây chèn ép tủy sống và rễ thầnkinh gây liệt phía dưới Phẫu thuật phía trước cột sống có ưu thế lấy hết đượctổn thương, giải phóng trực tiếp chèn ép tủy sống giúp bệnh nhân hồi phụcnhanh, lấy hết mủ áp xe làm mất chỗ trú ẩn của vi khuẩn lao, thuốc lao có thểngấm trực tiếp vào vi khuẩn mà không bị cản trở.

Hình 3.7: Phía trước ống tủy với dây chằng dọc sau B: phía sau ống tủy

với dây chằng vàng 3.2.2 Mạch máu nuôi dưỡng cột sống và tủy sống.

còn giữ nhánh vào động mạch tủy sống trước từ thời kì phôi thai Ở đoạn này,động mạch được gọi là động mạch rễ-tủy sống vì nó cấp máu cho cả đoạn tủysống rộng lớn Động mạch đốt sống, động mạch dưới đòn (thân cánh tay đầu),động mạch gian sườn và động mạch cùng trong giữ vai trò này ở các đoạntương ứng.

Hệ thống động mạch có quy tắc cơ bản là động mạch tiết đoạn màng tủy

và động mạch rễ sống cấp máu cho các thành phần ống tủy Sự thay đổi chủyếu ở dạng cấp máu của động mạch nguyên ủy cho từng tiết đoạn Ở đoạnngực, thắt lưng, động mạch chủ xuống cấp máu cho hầu hết động mạch tiếtđoạn ngực, thắt lưng Động mạch đốt sống, nhánh của động mạch dưới đòn(thân cánh tay đầu), động mạch gian sườn và động mạch cùng trong cấp máucho các tiết đoạn còn lại

Hình 3.8: Thiết đồ hệ thống mạch máu cấp máu cho cột sống

Hình 3.9: Thiết đồ chi tiết hệ thống động mạch cấp máu cho cột sống

A: động mạch chủ; B: đm tiết đoạn; Ba: vòng nối động mạch tiết đoạn;C: Mạng mạch vòng nối trước cột sống; D: động mạch trực tiếp nuôi thân đốtsống; E: động mạch sau cột sống; F: động mạch gian sườn; G: mạng mạchvòng nối trước mỏm ngang; H: nhánh chia phía sau của động mạch sau cộtsống; I: Mạng mạch vòng nối phía sau mỏm ngang; J: nhánh nuôi cơ củamạng mạch phía sau mỏm ngang; K: nhánh trước của động mạch sau cộtsống; Ka: động mạch rễ sống; La: vòm động mạch màng cứng phía trước; Lb:vòm động mạch màng cứng phía sau; M: nhánh cho rễ thần kinh của nhánhtrước động mạch sau cột sống; N: nhánh cho màng tủy của nhánh trước độngmạch sau cột sống; O: động mạch rễ sống-màng mềm; P: động mạch rễ tủysống; Q: động mạch trước tủy sống; R: mạng mạch giống mạng mạch màngmềm; S, T: động mạch sau tủy sống; U, V: mạng mạch màng mềm, vòng nốigiữa hệ thống động mạch trước-sau tủy sống

3.2.2.2 Động mạch cấp máu cho tủy sống [54],[55]

Trong khi cột sống nhận máu từ các động mạch tiết đoạn chạy ngang vàcấp máu cho từng tầng tương ứng, tủy sống nhận máu từ các động mạch chạydọc theo chiều dài tủy sống Ba động mạch chính cấp máu cho tủy sống baogồm: động mạch tủy trước, 2 động mạch tủy sau phải và sau trái Động mạchtủy trước lớn nhất và cấp máu cho 80% tủy sống

Các động mạch trên bắt đầu từ ngang các đốt sống cổ cao, tách ra từđộng mạch đốt sống Khi xuống dưới, phía trước và phía sau động mạch tủysống cho các nhánh tiết đoạn tại mỗi tầng vào trong ống tủy tạo mạng mạchnuôi tủy

Ở đoạn ngực và thắt lưng, động mạch tủy sống chia thành động cácphần: cổ ngực, giữa ngực và ngực thắt lưng dựa vào các động mạch tiết đoạn

và cấp máu cho các vùng tương ứng Động mạch Adamkiewicz [56] [57] làđộng mạch lớn nhất trong các động mạch rễ sống, tách ra từ động mạch tiếtđoạn giữa T9-T11, chạy vào trong ống tủy đổi thành động mạch rễ sống, sau

đó chạy ngược lên trên và nối với động mạch trước tủy ngang mức T4-T6.Khi phẫu thuật vào lối trước T9-T11 nên vào bên phải Nếu vào bên trái cầnlưu ý và hạn chế tổn thương động mạch tiết đoạn vùng này

3.2.2.3 Hệ thống tĩnh mạch[55].

Hệ thống tĩnh mạch của tủy sống là hệ thống tĩnh mạch không có van,cho phép dòng máu đi theo nhiều chiều phụ thuộc vào chênh lệch áp xuất.Nhìn chung, hệ tĩnh mạch sống có thể chia làm 2 loại: hệ tĩnh mạch trong đốtsống bao gồm cả tĩnh mạch trong ống tủy và hệ tĩnh mạch ngoài đốt sống baogồm những tĩnh mạch ở ngoài thân đốt sống

Hệ tĩnh mạch trong đốt sống bao quanh màng cứng, nằm trong lớp mỡngoài màng cứng suốt chiều dài cột sống Hệ thống tĩnh mạch này rất bất

thường, nhận máu từ các thành phần trong ống tủy và nối với hệ tĩnh mạchngoài đốt sống.

Hệ tĩnh mạc ngoài đốt sống ít thay đổi hơn, có khuynh hướng đi theođộng mạch và đổ vào tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch chủ dưới

Đám rối tĩnh mạch Batson’s[58] là danh từ dùng để chỉ hệ tĩnh mạch cộtsống có liên quan đến khả năng lây lan của di căn do không có van tĩnh mạch,bao gồm cả các đĩnh mạch trong và ngoài đốt sống

3.2.3 Các liên quan phía trước cột sống.

3.2.3.1 Liên quan phía trước cột sống ngực[41],[47].

Cột sống ngực nằm trong khung sườn tạo bởi 12 đôi xương sườn, xương

ức, xương bả vai, 2 xương đòn và các đốt sống ngực

Các xương sườn khác nhau về kích thước, độ rộng, chiều cong Xươngsườn được phân loại theo 2 cách: xương sườn thật-giả và xương sườn điểnhình-không điển hình.’

Xương sườn 1-7 là xương sườn thật vì có sụn sườn tiếp xúc trực tiếp vớixương ức Xương sườn 3-9 là xương sườn điển hình, có đầu sau bao gồm cácthành phần: chỏm xương, cổ xương và củ xương

Khớp sườn cột sống là khớp hoạt dịch, có bao khớp mỏng Dây chằng tianối mặt trước củ’a đầu sườn với 2 đốt sống cạnh nhau

Các cơ ở vùng ngực chia làm 2 loại: cơ ngoại lai và cơ nội tại Cơ ngoạilai chia làm 3 lớp: lớp nông, lớp giữa và lớp sâu Lớp nông gồm có cơ thang,

cơ lưng rộng; lớp giữa gồm cơ nâng vai, cơ trám, cơ răng sau trên và dưới;lớp sâu gồm các cơ cạnh sống

- Cơ thang:

+ Nguyên ủy: đường gáy trên, ụ chẩm ngoài, mỏm gai C1-T12

+ Bám tận: 1/3 ngoài bờ sau xương đòn, trong trên mỏm cùng vai, méptrên bờ sau gai vai

+ Thần kinh chi phối: dây phụ, đám rối C3.

+ Động tác: xoay xương vai vào gần cột sống, nâng và khép xương vai

Hình 3.10: Các cơ ngoại lai vùng ngực[59]

- Cơ lưng rộng:

+ Nguyên ủy: mỏm gai T6-xương cùng, 1/3 sau mào chậu, 4 xươngsườn cuối

+ Bám tận: rãnh gian củ xương cánh tay

+ Thần kinh chi phối: ngực lưng thuộc đám rối cánh tay

+ Động tác: duỗi, khép, xoay trong xương cánh tay

- Cơ nâng vai:

+ Nguyên ủy: mỏm ngang C1-C6

+ Bám tận: bờ trong xương vai

+ Thần kinh chi phối: thần kinh lưng vai

+ Động tác: nâng xoay xương vai, nghiêng cổ

- Cơ trám:

+ Nguyên ủy: mỏm gai C7-T5

+ Bám tận: bờ trong xương vai

+ Thần kinh chi phối: thần kinh nâng vai.

+ Động tác: nâng, kéo xương vai vào trong

- Cơ răng sau trên

+ Nguyên ủy: mỏm gai C6-T2

+ Bám tận: mặt ngoài 4 xương sườn trên

+ Thần kinh chi phối: 4 thần kinh gian sườn trên

+ Động tác: nâng sườn lúc hít vào

- Cơ răng sau dưới

+ Nguyên ủy: mỏm gai T11-L3

+ Bám tận: mặt ngoài 4 xương sườn cuối

+ Thần kinh chi phối: 4 thần kinh gian sườn cuối

+ Động tác: hạ sườn

- Các cơ lớp sâu trình bày trong phần giải phẫu phía sau cột sống

Cơ nội tại chia làm 3 lớp: lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong Lớp ngoài là

cơ gian sườn ngoài, lớp giữa là cơ gian sườn trong lớp trong bao gồm cơ giansườn trong cùng, cơ dưới sườn, cơ ngang sườn, cơ nâng sườn

- Cơ gian sườn ngoài:

+ Nguyên ủy: bờ dưới 11 xương sườn trên, các sợi chạy dọc xuốngdưới, ra trước

+ Bám tận: bờ trên các xương sườn ngay dưới

+ Thần kinh chi phối: thần kinh gian sười tương ứng

+ Động tác: hít vào (nâng các xương sườn)