KHẢO sát TRIỂN KHAI TIÊU CHÍ e1 3 bộ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆNVIỆT NAM và ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ áp DỤNG TIÊU CHÍ TRÊN tại HAI PHỤ sản

Vụ Sức khỏe bà mẹ và trẻ em- Bộ Y tế cũng triển khai nhiều chương trình, kế hoạchnhằm thúc đẩy việc nuôi con bằng sữa mẹ như : Công nhận « Bệnh viện bạn hữu trẻ em », « Làm mẹ an toàn »,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vai trò của sữa mẹ đối với trẻ sơ sinh và trẻ em là hết sức quan trọng Sữa mẹgiúp giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh, tăng cường miễn dịch, giúp cho sự phát triển toàndiện của trẻ nhỏ Nuôi con bằng sữa mẹ (NCBSM) có những lợi ích quan trọng cho

bà mẹ như giảm băng huyết sau sinh, giúp tránh thai, giảm cân…Không những thếnuôi con bằng sữa mẹ còn giúp giảm được rất nhiều chi phí cho gia đình, cho ngành

y tế và cho xã hội Tuy nhiên cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, sữa ănthay thế hay còn gọi là sữa công thức (SCT) ra đời với mục đích ban đầu là hỗ trợ

và giúp đỡ các bà mẹ không có sữa hoặc không đủ điều kiện NCBSM Dần dầnSCT trở nên phổ biến và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc NCBSM

Nhận thức được điều đó, Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Quỹ nhi đồng liên hợpquốc (UNICEF) đã có « Luật Quốc tế về quảng cáo các sản phẩm thay thế sữa mẹ »

từ năm 1981 và cũng từ đó đến nay đã triển khai rất nhiều chương trình, dự án nhằmthúc đẩy NCBSM trên thế giới

Tuân theo các khuyến nghị quốc tế, Việt Nam hiện là một trong số ngày càngnhiều quốc gia trên thế giới cấm tiếp thị các sản phẩm thay thế sữa mẹ dành cho trẻdưới 24 tháng tuổi như nghị định 21/2006/NĐ-CP và nghị định 100/2014/NĐ-CP

Vụ Sức khỏe bà mẹ và trẻ em- Bộ Y tế cũng triển khai nhiều chương trình, kế hoạchnhằm thúc đẩy việc nuôi con bằng sữa mẹ như : Công nhận « Bệnh viện bạn hữu trẻ

em », « Làm mẹ an toàn », « Chăm sóc sơ sinh thiết yếu », thông tư BYT quy định một số biện pháp thúc đẩy NCBSM tại các cơ sở khám chữa bệnh(KCB),…Và một trong những chính sách quan trọng chính là Bộ tiêu chí chất lượngbệnh viện Việt Nam sau 3 năm thí điểm đã được Bộ Y tế ban hành chính thức theoQuyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 Bộ tiêu chí có 83 tiêuchí trong đó dành riêng một tiêu chí là thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ (E1.3)với các tiểu mục mà yêu cầu tất các bệnh viện chuyên khoa sản hoặc có sinh trong

38/2016/TT-cả nước phải bắt buộc triển khai tối đa các điều kiện để thực hiện tốt cho trẻ bú sớm

và hướng đến nuôi con bằng sữa mẹ [5], [6]

Tuy có sự nỗ lực từ các chính phủ như vậy nhưng tỷ lệ NCBSM cũng khôngthật sự khả quan Kết quả nghiên cứu năm 2006 ở Australia cho thấy: tỉ lệ bắt đầu

NCBSM là 93%, nhưng khi được 6 tháng tuổi thì chưa được một nửa số trẻ đượcnuôi bằng sữa mẹ (45,9%) và chỉ có 12% được bú mẹ là chủ yếu [3], tại LàoNCBSM hoàn toàn trong 6 tháng đầu là 40% và Camphuchia là 65% Tại Việt Nam,NCBSM hoàn toàn trong 6 tháng đầu năm 1998 là 35%, năm 2005 là 15% và theobáo cáo của Viện Dinh dưỡng năm 2010, chỉ có khoảng 61,7% các bà mẹ thực hiệncho bú mẹ ngay trong giờ đầu, bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng là 19,6% và bú mẹ đến

1 tuổi là 77%[4] Chúng ta được cho là có tỷ lệ NCBSM thuộc các thấp nhất thế giới

Để tăng tỷ lệ NCBSM thì có rất nhiều yếu tố liên quan, ảnh hưởng như điềukiện kinh tế, hoàn cảnh gia đình, do tuyên truyền giáo dục sức khỏe trong cộngđồng, ở tuyến y tế cơ sở,…Trong đó việc áp dụng tiêu chí E1.3 trong bộ tiêu chíchất lượng bệnh viện Việt Nam tại các bệnh bệnh có chuyên khoa sản là hết sứcquan trọng và cần thiết Với mong muốn có một nghiên cứu về thực trạng triển khaitiêu chí E1.3 và hiệu quả của áp dụng tiêu chí này nhằm nâng cao chất lượng chămsóc sức khỏe trẻ em bằng việc thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ Chúng tôi thực

hiện đề tài:« Khảo sát triển khai tiêu chí E1.3 Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam và đánh giá hiệu quả áp dụng tiêu chí trên tại hai bệnh viện Phụ sản»

với mục tiêu nghiên cứu là:

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm

* Sữa non: Vài ngày đầu tiên sau đẻ, vú mẹ tiết ra sữa non Sữa non có màu

vàng và sánh hơn sữa về sau Trong sữa non có rất nhiều chất đạm, Vitamin A vànhiều kháng thể hơn Giúp cho trẻ chống lại hầu hết các vi khuẩn và siêu vi khuẩn.Sữa non chỉ tiết ra một lượng nhỏ [7]

* NCBSM: là đứa trẻ được nuôi dưỡng trực tiếp bằng bú mẹ hoặc gián tiếp do

sữa mẹ vắt ra [7], [8][9]

* Bú sớm : là trẻ được bú mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau khi sinh [8], [9].

* Bú mẹ hoàn toàn (BMHT): là trẻ chỉ bú sữa từ vú mẹ hoặc vú nuôi hoặc từ vú

mẹ vắt ra Ngoài ra không ăn bất kỳ một loại thức ăn dạng lỏng hay rắn khác trừ cácdạng giọt, siro có chứa các vitamin, chất khoáng bổ sung, hoặc thuốc [7],[8],[9]

* Bú mẹ là chủ yếu: là cách nuôi dưỡng trong đó nguồn dinh dưỡng chính là

sữa mẹ Tuy nhiên, trẻ có thể nhận được thêm nước uống đơn thuần hoặc một sốthức ăn, đồ uống dạng lỏng như nước hoa quả, ORS, nước đường hoặc các loại thức

ăn lỏng cổ truyền với số lượng ít [7],[8],[9]

1.2 Nuôi con bằng sữa mẹ và cho trẻ bú sớm

Từ khi chưa có sữa nhân tạo thì sữa mẹ là nguồn thực phẩm duy nhất cho conmới được sinh ra, quy luật này luôn đúng suốt hàng triệu năm trong quá trình tiếnhóa của tự nhiên với tất cả các động vật có vú nói chung và loài người nói riêng.Sữa mẹ được tạo ra từ chính cơ thể người mẹ để nuôi con của mình nên là một sảnphẩm tự nhiên và phù hợp nhất với trẻ sơ sinh

1.2.1 Sự bài tiết sữa [2]

- Sữa mẹ bài tiết theo cơ chế phản xạ Khi trẻ bú, cảm giác đi từ núm vú lên

não tác động đến tuyến yên bài tiết Prolactin và Oxytoxin Prolactin là nội tiết tốcủa thuỳ trước tuyến yên, có tác dụng kích thích tế bào sữa Đây là phản xạ tạo sữa,

vì vậy bú nhiều sẽ tạo sữa nhiều hơn

- Prolactin thường sản xuất nhiều về ban đêm và làm cho bà mẹ thư giãn buồnngủ Vì vậy nên cho trẻ bú đêm Prolactin còn có tác dụng ngăn cản sự rụng trứng,giúp bà mẹ chậm có thai.

- Oxytoxin là nội tiết tố của thuỳ sau tuyến yên có tác dụng làm co các cơxung quanh tế bào tiết sữa để đẩy sữa từ các nang sữa theo ống dẫn sữa đến cácxoang sữa Đây là phản xạ phun sữa Oxytoxin dễ bị ảnh hưởng bởi những ý nghĩ

và cảm giác của bà mẹ:

+ Cảm giác tốt: bà mẹ thấy hài lòng thương yêu trẻ, ngắm nhìn hoặc nghe thấytiếng khóc của trẻ và tin tưởng sữa mình là tốt nhất, sẽ hỗ trợ cho phản xạ này.+ Cảm giác xấu: nếu bà mẹ lo lắng hoặc nghi ngờ là mình không đủ sữa có thểhạn chế phản xạ và sữa mẹ ngừng chảy Vì phản xạ Oxytoxin là quan trọng nênngay sau khi đẻ, bà mẹ phải nằm cạnh con để trẻ tiếp xúc với mẹ và cho bú sớm

1.2.2 Thành phần của sữa mẹ[2]:

Sữa mẹ gồm có các loại sau: Sữa non và sữa trưởng thành

- Sữa non:Là sữa mẹ tiết ra trong vài ngày đầu sau đẻ, Sữa non màu vàng nhạt,đặc sánh

- Sữa trưởng thành: gồm sữa đầu và sữa cuối:

+ Sữa đầu có mầu hơi xanh Trẻ bú sữa đầu sẽ nhận được một lượng lớn cácchất dinh dưỡng và nước Vì vậy, không cần cho trẻ uống thêm nước hoặc bất cứ đồuống nào trước khi trẻ được 6 tháng tuổi và ngay cả khi trời nóng

+ Sữa cuối được sản xuất ở cuối bữa bú có màu trắng hơn vì có nhiều chấtbéo Cần cho trẻ bú kiệt một bên vú rồi mới chuyển sang vú khác để trẻ nhận đượcsữa cuối cung cấp nhiều năng lượng.

Hàm lượng protein trong sữa non cao hơn sữa trưởng thành, giúp trẻ tăng tạo

đề kháng chống lại nhiễm trùng sau khi rời khỏi cơ thể mẹ

+ Thành phần của sữa trưởng thành:

- Protein: hàm lượng protein trong sữa mẹ tuy ít hơn sữa công thức nhưng có

đủ các acid amin cần thiết và dễ tiêu hóa đối với trẻ nhỏ Protein của sữa mẹ gồmcasein, albumin, lactabumin, β-Lactoglobulin, globulin miễn dịch (kháng thể) vàcác glycoprotein khác Đặc biệt, casein là một chất đạm quan trọng có tác dụngngăn chặn bệnh tiêu chảy, nhiễm trùng hô hấp, viêm tai và dị ứng

- Lipid: Sữa mẹ có các acid béo cần thiết như acid linoleic, là một acid cầnthiết cho sự phát triển hệ thần kinh của trẻ nhỏ, mắt và sự bền vững của mạch máucủa trẻ Lipid của sữa mẹ dễ tiêu hóa hơn vì có men lipase

- Lactose: Trong sữa mẹ có nhiều hơn trong sữa công thức, cung cấp thêmnguồn năng lượng Một số lactose trong sữa mẹ vào ruột chuyển thành acid lacticgiúp cho sự hấp thu calci và muối khoáng

- Vitamin: Sữa mẹ có nhiều Vitamin A hơn sữa công thức, vì vậy trẻ bú sữa

mẹ sẽ đề phòng được bệnh khô mắt do thiếu Vitamin A Các Vitamin khác trongsữa mẹ cũng đủ cung cấp cho trẻ trong 6 tháng đầu nếu bà mẹ được ăn uống và nghỉngơi đầy đủ

- Muối khoáng: nguồn calci và sắt trong sữa mẹ tuy ít hơn sữa công thứcnhưng tỷ lệ hấp thu cao, do đó thỏa mãn nhu cầu hấp thu của trẻ nên trẻ được bú mẹ

ít bị còi xương và thiếu máu do thiếu sắt

1.2.3 Những lợi ích của nuôi con bằng sữa mẹ [2],[10]

Khoa học ngày càng phát triển, để đáp ứng nhu cầu đa dạng của xã hội, cónhiều sản phẩm dinh dưỡng khác nhau ra đời Việc nuôi con bằng các loại sữa khácnhau cũng được sử dụng với nhiều mục đích tiện ích Tuy nhiên, các nhà nhà khoahọc đã chứng minh sữa mẹ có những lợi ích thiết thực mà các loại sữa nhân tạokhác không thể nào sánh bằng Cho đến nay, khoa học đã chứng minh chắc chắnsữa mẹ giúp trẻ giảm nguy cơ viêm dạ dày ruột, nhiễm trùng đường hô hấp, tiết niệu

và tai, giảm nguy cơ hội chứng tử vong đột ngột trong giai đoạn đầu đời, giảm nguy

cơ béo phì, tiểu đường và bệnh tim mạch khi lớn lên, giúp trẻ phát triển khoẻ mạnh

cả về thể lực lẫn trí lực Theo WHO, nuôi con bằng sữa mẹ và cho trẻ ăn bổ sunghợp lý là biện pháp đơn giản nhất để cải thiện sức khoẻ và sự sống còn của trẻ emtrên toàn cầu Người ta tính rằng, chỉ riêng việc cải thiện thực hành nuôi con bằngsữa mẹ có thể cứu sống được hơn 3.500 trẻ em/ngày, nhiều hơn bất kỳ sự can thiệpnào khác nhằm cứu lấy sự sống còn của trẻ Chỉ riêng việc cho trẻ bú sữa mẹ trongvòng một giờ đầu sau sinh cũng làm giảm 2/3 tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi Nhưngkhi cho trẻ bú mẹ, người phụ nữ còn được “lợi kép” khi giảm được nguy cơ ung thư

vú, ung thư buồng trứng và gãy xương đùi giai đoạn tiền mãn kinh Dưới đây là một

số lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ

Sữa mẹ là chất dinh dưỡng hoàn hảo dễ tiêu hoá và hấp thụ với trẻ em.

Sữa mẹ giúp trẻ chống lại các bệnh nhiễm khuẩn nhờ các yếu tố kháng khuẩn

Một số kháng thể từ người mẹ truyền qua rau đến bào thai đã giúp cho trẻ mới

đẻ có được sức đề kháng và miễn dịch một số bệnh đặc biệt trong 4-6 tháng đầu nhưsởi, cúm, ho gà

Sữa mẹ vô khuẩn, trẻ bú trực tiếp sữa mẹ Vi khuẩn không có điều kiện pháttriển nên trẻ ít bị tiêu chảy

Globulin miễn dịch IgA tiết có nhiều trong sữa non và giảm dần trong nhữngtuần sau IgA không được hấp thu mà hoạt động ngay tại ruột để chống lại một số vikhuẩn nhưE.coli và virus

Lactoferin là một protein gắn sắt có tác dụng kìm khuẩn không cho vi khuẩncần sắt phát triển.

Lysozym là một enzym có tác dụng diệt khuẩn

Lympho bào sản xuất IgA tiết và interferon, có tác dụng ức chế hoạt động củamột số virus

Đại thực bào có tính chất thực bào và bài tiết lysozym và lactoferin Đại thựcbào có thể thực bào Candida và vi khuẩn đặc biệt là những vi khuẩn Gram âm,nguyên nhân gây viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh

Yếu tố kích thích sự phát triển vi khuẩn Lactobacillus bifidus Một số lactosevào ruột chuyển thành acid lactic, tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn Bifidusphát triển, lấn át vi khuẩn gây bệnh như E.coli

Yếu tố Bifidus là một carbonhydrat có chứa nitrogen cần cho vi khuẩn Lactosebifidus, ngăn cản vi khuẩn gây bệnh phát triển

Nuôi con bằng sữa mẹ giúp bảo vệ sức khoẻ bà mẹ

- Cho con bú góp phần giúp người mẹ tránh thai vì động tác bú mẹ của trẻ làmkích thích tuyến yên tiết ra prolactin, chất này có tác dụng ức chế rụng trứng, làmgiảm khả nǎng mang thai

- Đối với phụ nữ ngay sau khi sinh, động tác bú của trẻ có tác dụng làm co hồi

tử cung và cầm máu cho người mẹ

- Hơn nữa cho con bú thường xuyên giúp người mẹ nhanh chóng lấy lại vócdáng và làm giảm tỉ lệ ung thư vú

Nuôi con bằng sữa mẹ kinh tế và thuận tiện hơn nuôi nhân tạo

Cho con bú sữa mẹ sẽ thuận lợi và kinh tế Cho trẻ bú sữa mẹ rất thuận lợi vìkhông phụ thuộc vào giờ giấc, không cần phải đun nấu, dụng cụ pha chế Trẻ bú sữa

mẹ sẽ kinh tế hơn nhiều so với nuôi nhân tạo bằng sữa bò hoặc bất cứ loại thức ǎnnào khác, vì sữa mẹ không mất tiền mua Khi người mẹ ǎn uống đầy đủ, tinh thầnthoải mái thì sẽ đủ sữa cho con bú

1.2.4 Lợi ích của việc cho trẻ bú sớm [2]

Nuôi con bằng sữa mẹ sớmtheo hướng dẫn của chuẩn Quốc gia về các dịch vụchăm sóc sức khoẻ sinh sản là cho trẻ bú mẹ càng sớm càng tốt trong vòng 1giê đầusau khi sinh

Chỉ từ đầu năm 1980 người ta mới biết rõ tác dụng và cơ chế của việc nuôi conbằng sữa mẹ Nuôi con bằng sữa mẹ là một khâu quan trọng trong công tác chăm sócsức khoẻ ban đầu, ở nhiều nước trên thế giới, ngay cả những níc đang phát triển,phong trào nuôi con bằng sữa mẹ đang có xu hướng giảm đi rõ rệt Cho đến nay mọingười đã phải thừa nhận sữa mẹ là loại thức ăn tốt nhất của trẻ dưới 1 tuổi

Ở nước ta, nuôi con bằng sữa mẹ là tập quán cổ truyền, đa số các bà mẹ đềumuốn nuôi con bằng sữa của mình, vì thực tế đã mang lại nhiều lợi ích cho các bà

mẹ và đứa trẻ nhất là trong hoàn cảnh kinh tế hiện nay

Bú sớm giúp trẻ tận dụng được nguồn sữa non, kích thích sự bài tiết sữa sớm

và giúp cho tử cung co tốt hơn nhờ phản xạ tiết oxytocin

Sữa non có nhiều năng lượng, protein và vitamin A, có nhiều kháng thể và tếbào miễn dịch giúp tăng cường miễn dịch cho trẻ và phòng bệnh khô mắt do thiếuvitamin A

Sữa non có tác dụng xổ giúp tống phân su giảm vàng da

Sữa non có những yếu tố phát triển giúp bộ máy tiêu hoá trưởng thành Phòngchống dị ứng, chứng không dung nạp

Sữa non tuy ít nhưng chất lượng cao thoả mãn nhu cầu của trẻ mới đẻ

Do thành phần và tính chất ưu việt như vậy nên việc cho trẻ bú ngay trongvòng 1 giờ đầu sau đẻ là biện pháp cung cấp dinh dưỡng tối ưu cho trẻ

Cho trẻ bú sớm sau khi sinh là biện pháp rất quan trọng trong giờ đầu tiên củacuộc đời, trẻ sơ sinh ở trạng thái nhanh nhẹn tỉnh táo nhất và dễ thực hiện động tácmút vúmẹ Khi thời điểm này qua đi, trẻ trở nên buồn ngủ hơn vì bắt đầu hồi phụcsau quá trình thở Trong giờ đầu tiên đó, quan trọng là để trẻ gần mẹ, tránh tách mẹcon để trẻ có cơ hội được bú sớm Việc tránh tách mẹ con cũng giúp giảm nhầm lẫncác cặp mẹ con như một vài vụ việc gần đây các phương tiện thông tin đại chúng cóđưa tin.

1.3 Những yếu tố liên quan đến nuôi con bằng sữa mẹ:

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc NCBSM thành công hay không phụ thuộcvào nhiều yếu tố liên quan tới người mẹ, đứa trẻ và môi trường xung quanh cóthuận lợi hay không Quá trình NCBSM liên quan chặt chẽ với tuổi của bà mẹ[11],[12], trình độ học vấn của bà mẹ [11], sự khác biệt của hệ thống chăm sócsau đẻ như tăng cường gần gũi trẻ trong 24 giờ và cho trẻ bú sớm Những yếu tốảnh hưởng tiêu cực đến NCBSM gồm: việc làm quen với các sản phẩm sữa bột,việc người mẹ quay trở lại làm việc sớm …[13],[14]

1.3.1 Kiến thức và thái độ của bà mẹ:

Một nghiên cứu đã được tiến hành ở Bangladesh về tập quán cho bú sữa noncho thấy: các bà mẹ coi sữa ổn định là sữa thực sự, nó mang đến cho đứa trẻ sứckhỏe, còn sữa non không được thừa nhận là sữa thực sự và nói chung các bà mẹ cho

là sữa non không bổ, chỉ có 2/43 bà mẹ cho là sữa non bổ, không một bà mẹ nàobiết về tác dụng chống nhiễm khuẩn của nó, chỉ có một bà mẹ nói rằng sữa non cóthể bảo vệ cho trẻ khỏi ốm Bởi vì màu vàng đặc sánh cho nên sữa non luôn đượccoi là sữa không tốt, bẩn và có thể làm cho trẻ bị tiêu chảy, nên họ chỉ cho trẻ bú bắtđầu vào ngày thứ 2, 3 sau đẻ [15]

Ở Philippin, sữa non bị coi là sữa bẩn phải vắt bỏ đi [16] Ở nông thônKarnataka (Ấn Độ) 58,4% trong số 274 bà mẹ vắt bỏ sữa non, nhưng họ lại biếtđược tính ưu việt của sữa mẹ [17]

Ở Việt Nam, một số nghiên cứu cho kết quả: lý do không cho trẻ bú ngay chủ yếu

là “chờ sữa về” hoặc cho rằng “sữa đầu không tốt” hoặc “chờ căng sữa” [18],[19]

1.3.2 Tình trạng kinh tế, văn hóa, xã hội:

Một nghiên cứu được tiến hành để xác định yếu tô ảnh hưởng đến tỷ lệ NCBSM

ở Newdelli cho thấy tỷ lệ NCBSM cao hơn ở các bà mẹ mù chữ và các bà mẹ có mứckinh tế xã hội thấp Trẻ em ở các gia đình nghèo nhất được bắt đầu bú mẹ sau đẻ sớmhơn trẻ em ở các gia đình giàu có (89% và 7%), ngoài ra còn cho thấy tỷ lệ NCBSMđến 3 – 6 tháng ở các gia đình nghèo thấp hơn nhưng tỷ lệ trẻ được bú mẹ 12 thánglại cao nhất ở trẻ em gia đình nghèo [20] Các bà mẹ có địa vị, kinh tế xã hội cao hơn

và với trình độ học vấn tốt hơn cho rằng việc NCBSM là cần thiết cho trẻ dưới 2 tuổi.Nhiều nghiên cứu đã thừa nhận tình trạng kinh tế xã hội của gia đình ảnh hưởng đếnthời gian NCBSM Một nghiên cứu ở Chile về các yếu tố liên quan đến việc cho trẻ

bú sữa mẹ lại cho thấy những bà mẹ tiếp tục cho con bú hoàn toàn ngoài 3 tháng tuổi

là nhóm có trình độ học vấn cao [21]

1.3.3 Những người xung quanh: điều dưỡng, bác sỹ, nữ hộ sinh, bạn bè và người

thân trong gia đình cũng ảnh hưởng rất lớn đến vấn đề nuôi con bởi vì chính đây lànguồn gốc của mọi thông tin về cách nuôi con [22] Những người phụ nữ có chồnghoặc mẹ chồng thích việc NCBSM thì có tỉ lệ NCBSM cao hơn Vai trò của cácnhân viên y tế và các dịch vụ y tế nói chung ảnh hưởng đến tập quán nuôi trẻ Trongcác dịch vụ khám thai và đỡ đẻ, đây là điều đặc biệt quan trọng bởi vì đối với nhiều

bà mẹ, sự tiếp xúc của họ với các dịch vụ này là sự tiếp xúc đầu tiên với hệ thốngchăm sóc sức khỏe và là lần quyết định việc NCBSM trong tương lai [23] Nhânviên y tế đã trở thành một phần thực trạng xã hội có ảnh hưởng đến nếp quenNCBSM Nghành y tế có thể can thiệp vào quá trình NCBSM bằng việc cung cấpthông tin và khuyến khích các y tá, mà tất cả những điều này là quyết định sự hiểubiết và chi phối sự tiết sữa của bà mẹ [23],[24] Thực hành của nhân viên y tế đóngmột vai trò quan trọng trong sự khởi đầu NCBSM Trình độ học vấn của nhân viên

y tế, sự sắp đặt con nằm cạnh mẹ và chế độ cho bú theo nhu cầu của trẻ có ảnhhưởng tích cực đến tỷ lệ và thời gian NCBSM [23]

1.3.4 Độ tuổi của bà mẹ:

Một nghiên cứu ở Australia cho thấy những trẻ sơ sinh có mẹ dưới 30 tuổi ít

có xu hướng được nuôi bằng sữa mẹ ở các mức độ [26], một nghiên cứu khác ở

Chile cũng chỉ ra rằng các bà mẹ không cho con bú hoàn toàn chủ yếu là các bà mẹcòn thanh thiếu niên [21].

1.3.5 Vấn đề thiếu sữa và việc phải đi làm sớm:

Một lý do rất quan trọng ảnh hưởng đến NCBSM và ABS sớm là sự thiếu sữa

mẹ Một nghiên cứu về tập quán NCBSM được tiến hành trên 600 bà mẹ ở Ấn Độ

đã cho thấy: 51,3% trẻ em được bú mẹ lần đầu trong vòng 24 giờ Thiếu sữa là một

lý do quan trọng đối với việc cai sữa trước 6 tháng [26] Một nghiên cứu tương tựđược tiến hành bởi Milan và cộng sự đã nhận xét: 80% các bà mẹ cho biết mình bịthiếu sữa vào thời điểm nghiên cứu Trình độ học vấn của người mẹ, những căngthẳng trong cuộc sống và công việc, viêm đau núm vú, cho ăn sam sớm đều liênquan có ý nghĩa với việc thiếu sữa mẹ [28] Việc phải đi làm sớm, số lần cho bú ít

đó là những yếu tố gây nên việc không đủ sữa của các bà mẹ [26], [29]

Ở Việt Nam, các nghiên cứu tương tự được tiến hành bởi Nguyễn Thu Nhạn

và cộng sự (1986) [30], Nguyễn Thị Nga (1986) [31] đều cho thấy thiếu sữa mẹ làmột yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến NCBSM Các nghiên cứu gần đây cũng chothấy nguyên nhân các bà mẹ cho trẻ ABS sớm là mẹ thiếu sữa, mẹ phải đi làm [32],[33]

Mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến NCBSM

Thông tin quảng

cáo

Trìnhđộhọc vấn

Giáo dục

dinh dưỡng Kiến thứctháiđộ Khả năng tiết sữa của mẹ

Khả năng chăm sóc sức khỏe của bệnh

viện

Yếu tốdinh dưỡng

Tình trạng sức khỏe của mẹ

Bệnh tậtcủa mẹ

Lời khuyên, tháiđộ

Nghề nghiệp

Yếu tốkinh tế

Cỡ gia đìnhChăm sóc SS

thiết yếu

1.4 Tình hình NCBSM trên thế giới và Việt Nam

Gần đây vấn đề NCBSM vẫn được nhiều nước quan tâm nghiên cứu: Kết quảnghiên cứu năm 2006 ở Australia cho thấy: tỉ lệ bắt đầu NCBSM là 93%, nhưng khiđược 6 tháng tuổi thì chưa được một nửa số trẻ được nuôi bằng sữa mẹ (45,9%) vàchỉ có 12% được bú mẹ là chủ yếu [3],[26]

Ở một bệnh viện của Mỹ, các nghiên cứu được tiến hành trong ba năm liêntiếp từ 1999 đến 2001 cho thấy: tỷ lệ cho con bú sữa mẹ sớm vẫn duy trì được ởmức cao: 87% (1999), 82% (2000), 87% (2001) Tỷ lệ bú mẹ hoàn toàn có sự khácnhau: 34% (1999), 26% (2000), 25% (2001) [36]

Trong một nghiên cứu dọc tại Anh cũng chỉ rõ NCBSM giảm dần trong 3tháng đầu, sang tháng thứ 4 và 5 thì giảm đột ngột: 1 tháng (54,8%), 2 tháng(43,7%), 3 tháng (31%), 4 tháng (9,6%), 5 tháng (1,6%) [37]

Ở Trung Quốc, tỷ lệ NCBSM giảm xuống trong những năm 70, xuống đếnmức thấp nhất trong những năm 80 và sau đó bắt đầu tăng trở lại trong những năm

90 Các chỉ số về NCBSM ở khu vực thành thị luôn thấp hơn so với khu vực nôngthôn [38] Một nghiên cứu gần đây tại Thượng Hải – Trung Quốc cũng cho thấy tỷ

lệ bú mẹ hoàn toàn có sự khác nhau giữa các vùng thành phố, ngoại ô và nông thôn.Đặc biệt tỷ lệ trẻ được bú mẹ hoàn toàn ở vùng ngoại ô và nông thôn cao gần gấp 2lần so với ở thành phố (63,4% và 61% so với 38%) Tỷ lệ NCBSM ở cả 3 vùng trêntương ứng là 96,5%, 96,8% và 97,4% [39] Một nghiên cứu khác đã so sánhNCBSM giữa những năm 1994-1996 và 2003-2004 ở một vùng thuộc Tây Bắc củaTrung Quốc cho thấy trong tháng đầu tỷ lệ NCBSM năm 2003-2004 giảm hơn so

với năm 1994-1995 Tỷ lệ NCBSM hoàn toàn ban đầu cao, nhưng sau 3 tháng thì tỉ

lệ này giảm hơn rõ rệt Mục tiêu quốc gia của Trung Quốc về NCBSM đều khôngđạt được trong cả hai giai đoạn nghiên cứu [38]

1.4.2 Tình hình NCBSM ở Việt Nam

Ở Việt Nam từ đầu năm 1980, nghiên cứu về tập quán và thực hành nuôi concủa các bà mẹ đã được triển khai bởi nhiều tác giả và ở nhiều vùng trên cả nước.Đào Ngọc Diễn, Nguyễn Trọng An và cộng sự năm 1983 đã nghiên cứu trên 500 trẻdưới 5 tuổi tại vùng nông thôn và nội thành Hà Nội, kết quả cho thấy: hầu hết trẻđược bú mẹ sau 2-3 ngày Tỷ lệ trẻ được bú mẹ lần đầu trong vòng 24 giờ chỉ đạt15,8% ở nội thành và 35,5% ở nông thôn ở cả 2 nhóm đủ sữa và thiếu sữa mẹ Từ

68 – 97% trẻ được ăn thêm trong vòng 4 tháng đầu Thời gian cai sữa trung bình là

12 tháng, trong đó 13,4% trẻ được cai sữa trước 12 tháng [43]

Kết quả nghiên cứu tập tính nuôi con dưới 24 tháng tuổi của các bà mẹ tạiphường Láng Hạ - Đống Đa – Hà Nội vào năm 2000 của Lê Thị Kim Chung chothấy tỷ lệ trẻ được bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu là 62,7% [44]

Những nghiên cứu tương tự như trên còn được triển khai ở nhiều vùng sâu,vùng xa và vùng dân tộc thiểu số như: nghiên cứu của Phạm Văn Phú, NguyễnXuân Ninh và cộng sự ở 2 huyện Núi Thành và Thăng Bình tỉnh Quảng Nam chothấy chỉ có 2/816 trẻ được nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 4-6 tháng đầu Tỷ

lệ bà mẹ cho ăn, uống trước khi bú lần đầu cao (42,8%) [45] Nghiên cứu củaTrần Thị Mai thực hiện ở Đăk Lăk cho thấy 30,8% các bà mẹ của hai dân tộc Ê

Đê và M’Nông cho con bú hoàn toàn trong 4 tháng đầu, thời gian bú mẹ trungbình là 27,12 ± 6,86 tháng [46] Nhìn chung, bú mẹ hoàn toàn vẫn chưa được chấpnhận và thực hành rộng rãi ở Việt Nam, thực tế tỷ lệ này chỉ đạt 7,7% Theo điều traDân số và Sức khỏe 2002, hiện chỉ có 30,8% trẻ < 2 tháng tuổi được nuôi hoàn toànbằng sữa mẹ, 8% số trẻ ở tháng thứ 4-5 được bú mẹ hoàn toàn

Theo báo cáo thực trạng dinh dưỡng Việt Nam năm 2009- 2010, tỷ lệ cho trẻ

bú sớm trong 1 giờ đầu là 61,7%, bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu là 19,6%, trẻđược tiếp tục bú đến 1 tuổi là 77%

Qua các nghiên cứu trên có thể thấy rằng việc NCBSM đã được quan tâm, tỷ lệtrẻ được bú sớm, bú mẹ hoàn toàn … có tăng lên dần theo thời gian nhưng vẫn cònthấp so với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới.

1.5 Hệ thống chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh ở nước ta

Hệ thống chăm sóc sức khỏe ở nước ta hiện nay được phân thành 3 tuyến:Trung ương, tỉnh và cơ sở (huyện, xã)

Vụ sức khỏe Sinh sản - Bộ Y tế là tuyến cao nhất chịu trách nhiệm xây dựngcác chính sách và các chuẩn quốc gia, cũng như ban hành các chỉ thị hướng dẫnnhằm cải thiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Các Vụ, Cục khác trong Bộ

Y tế cũng đóng vai trò quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ em

ở các tuyến như: 1 Cục quản lý khám, chữa bệnh chịu trách nhiệm chuyên môn kỹthuật; 2 Cục Y tế Dự phòng chịu trách nhiệm chỉ đạo các trung tâm dự phòng; 3.Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo chịu trách nhiệm về nội dung đào tạo ở cáctrường trung cấp và đại học y; 4 Vụ Kế hoạch và tài chính chịu trách nhiệm về toàn

bộ kế hoạch và tài chính cho mọi hoạt động của Bộ Y tế

Bên cạnh Vụ Sức khỏe bà mẹ và trẻ em, còn có các viện và bệnh viện Trungương tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh Các cơ sở này cung cấp dịch vụ chămsóc sức khỏe cũng như cung cấp sự hỗ trợ về mặt kỹ thuật và đào tạo đối với côngtác chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em trên phạm vi toàn quốc Phối hợp thực hiệncông các chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ em còn có Viện Dinh dưỡng Quốc gia vàViện vệ sinh dịch tễ Trung ương

Tuyến tỉnh: Sở y tế các tỉnh có trách nhiệm quản ký các mạng lưới y tế côngtại 61 tỉnh thành trong cả nước, tuân thủ các chính sách của Bộ Y tế Dịch vụ chămsóc bà mẹ - trẻ em/Kế hoạch hóa gia đình, trung tâm y tế dự phòng Cán bộ chịutrách nhiệm chăm sóc bà mẹ trẻ em trong sở y tế bao gồm các bác sĩ đa khoa, nhikhoa, sản khoa, bác sĩ chuyên ngành y tế công cộng Chức năng nhiệm vụ củaTrung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản là tư vấn, chỉ đạo điÒu hành, đào tạo, giámsát, quản ý và thực hiện các hoạt động chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ em/Kế hoạchhóa gia đình của tỉnh Trung tâm có trách nhiệm thu thập tình hình chăm sóc sứckhỏe sinh sản của tỉnh và báo cáo Bộ Y tế theo quy định

Tuyến cơ sở: Trung tâm y tế huyện bao gồm bệnh viện huyện, đội y tế dựphòng và bảo vệ bà mẹ trẻ em Bệnh viện tuyến huyện có bác sĩ sản khoa còn bác sĩnhi khoa rất ít nơi có Trung tâm y tế huyện chịu trách nhiệm quản lý trực tiếp và hỗtrợ hoạt động cho trạm y tế xã Trạm y tế xã chịu trách nhiệm cung cấp dịch vụchăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân, bao gồm cả công tác phòng bệnh và điềutrị Nhân viên của Trạm y tế thực hiện các hoạt động trên gồm bác sĩ, y sĩ, y tá và

nữ hộ sinh Nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi có vai trò quan trọng trong chăm sóc sứckhỏe bà mẹ trẻ sơ sinh ở trạm y tế xã Ở các vùng núi, vùng sâu, vùng xa, cán bộ y

tế thôn bản có vai trò đặc biệt quan trọng, thực hiện các nhiệm vụ như giáo dục sứckhỏe, phát hiện và báo cáo dịch bệnh, chăm sóc trước sinh và theo dõi phụ nữ cóthai, đỡ đẻ thường … Cán bộ y tế thôn bản được đạo tạo 3-9 tháng và hoạt độngdưới sự giám sát của trạm y tế xã

Nhân lực cho chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh: trước khi có chỉ thị 04/CT-BYT năm 2003, phần lớn trẻ sơ sinh được nằm điều trị cùng với các trẻ khác,sau khi có chỉ thị 04/CT-BYT và gần đây nhất là chỉ thị 01/CT-BYT năm 2015 vềviệc tăng cường chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh nhằm làm giảm tử vong

mẹ, tử vong sơ sinh thì hệ thống chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ và trẻ sơ sinh đãphát triển không ngừng cả về chất và về lượng Một loạt các bệnh viện vệ tinh và hệthống bệnh viện sản nhi được thành lập và đi vào hoạt động hiệu quả

1.6 Các chiến lược, kế hoạch và hướng dẫn quốc gia:

Ngày 14/11/2011, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số TTg về phê duyệt chiến lược dân số và sức khẻ sinh sản( SKSS) giai đoạn 2011-

2013/QD-2020 Chiến lược này có 11 mục tiêu trong đó mục tiêu 2 và mục tiêu 3 ghi rõ [47]:

- Mục tiêu 2: Nâng cao sức khỏe, giảm bệnh, tật và tử vong ở trẻ em, thu hẹpđáng kể sự khác biệt về các chỉ báo sức khỏe trẻ em giữa các vùng, miền

+ Chỉ tiêu 1: Giảm tỷ suất chết trẻ em dưới 5 tuổi xuống 19,3‰ vào năm 2015

và xuống 16‰ vào năm 2020

+ Chỉ tiêu 2: Tỷ lệ bà mẹ mang thai được sàng lọc trước sinh đạt 15% vào năm

2015 và 50% vào năm 2020

+ Chỉ tiêu 3: Tỷ lệ trẻ sơ sinh được sàng lọc đạt 30% vào năm 2015 và 80%vào năm 2020

- Mục tiêu 3: Nâng cao sức khỏe bà mẹ, thu hẹp đáng kể sự khác biệt về cácchỉ báo sức khỏe bà mẹ giữa các vùng, miền.

+ Chỉ tiêu: Giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ liên quan đến thai sản xuống58,3/100.000 trẻ đẻ sống vào năm 2015 và xuống dưới 52/100.000 vào năm 2020.Việt Nam là một trong những nước đã cam kết đạt Mục tiêu Phát triển Thiênniên kỷ Để thực hiện mục tiêu chiến lược này, Bộ Y tế đã xây dựng kế hoạch quốcgia về làm mẹ an toàn giai đoạn 2011-2015 với các chỉ tiêu: Giảm tỷ số tử vong mẹxuống còn 58,3/100.000 sơ sinh sống, Giảm tỷ suất tử vong sơ sinh xuống còn dưới10‰, giảm tỷ suất tử vong trẻ em dưới một tuổi xuống còn 14‰, Tăng tỷ lệ trẻđược bú mẹ trong giờ đầu sau đẻ đạt 75%[48] Tháng 10/2003, Bộ trưởng Bộ Y tế

ra chỉ thị 04/CT-BYT và tái khẳng định lại bằng chỉ thị 01/CT-BYT năm 2015 trong

đó nhấn mạnh cam kết của Bộ Y tế trong việc ưu tiên và tiếp tục tiến hành nhữngcải cách về công tác chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh và nâng cao chất lượng chăm sóc

bà mẹ, sơ sinh trên phạm vi cả nước[1], [50]

Từ cách đây gần 40 năm Tổ chức y tế Thế giới đã nhận thức rõ tầm quan trọngcủa nuôi con bằng sữa mẹ và tiến hành nhiều nghiên cứu khẳng định sữa mẹ là thức

ăn tốt nhất cho sự phát triển toàn diện của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, tuy nhiên do sựxuất hiện đa dạng của các sản phẩm sữa ăn thay thế cũng như nhiều yếu tố tác độngkhác mà tỷ lệ nuôi con bằng sữa mẹ ngày càng giảm Với mục tiêu làm tăng tỷ lệnuôi con bằng sữa mẹ trên toàn thế giới, UNICEF và WHO đã chủ trì và thống nhấtgiữa các quốc gia ban hành một Bộ luật quốc tế vào năm 1981quy định về việc quản

lý sử dụng, quảng cáo các sản phẩm sửa ăn thay thế và khuyến khích nuôi con bằngsữa mẹ Hòa chung vào đó, chính phủ Việt Nam đã có nghị định 21/2006/NĐ-CP vànghị định 100/2014/NĐ-CP quy định về kinh doanh và sử dụng sản phẩm dinhdưỡng dùng cho trẻ nhỏ, bình bú và vú ngậm nhân tạo Nghị định quy định rất rõ cóphần còn chặt chẽ hơn cả Bộ luật quốc trên tế về việc cấm quảng cáo, kinh doanhcác sản phẩm sữa ăn thay thế[49], [50]

Bộ Y tế đã có những hoạt động thiết thực để thúc đẩy việc nuôi con bằng sữa

mẹ như: Ban hành“Hướng dẫn chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản” theo

quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế số 1492/QĐ-BYT ngày 14/5/2001, phê duyệt tàiliệu hướng dẫn chuyên môn “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngaysau đẻ” theo quyết định số 4673/QĐ-BYT năm 2014, công văn số 4551/BYT-BMTE năm 2015 về việc hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ và tài liệu đào tạo nuôidưỡng trẻ nhỏ, mười bước để nuôi con bằng sữa mẹ thành công, chương trình “làm

mẹ an toàn”, công nhận “bệnh viện bạn hữu trẻ em”….Tuy nhiên, trên thực tế tỷ lệnuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu ở Việt Nam là 19,6% thì chúng

ta thuốc vào nhóm những nước có tỷ lệ NCBSM thấp nhất thế giới Với thực trạngnhư vậy có thể có nhiều nguyên nhân trong đó hệ thống y tế của chúng ta chưa cómột chế tài nào để bắt buộc các cơ sở y tế triển khai các biện pháp thúc đẩyNCBSM

Năm 2013, Bộ Y tế ban hành thông tư 19/2013/TT-BYT về việc “Hướng dẫn

thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện”và quyếtđịnh số 4858/QĐ-BYT về việc ban hành thí điểm Bộ tiêu chí đánh giá chất lượngbệnh viện Sau 3 năm thí điểm Bộ Y tế ban hành chính thức Bộ tiêu chí chất lượngbệnh viện Việt Nam theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm

2016 Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện là một công trìnhvừa có tính khoa học, vừa cótính thực tiễn cao, nó có ý nghĩa hết sức thiết thực trong việc đo lường, định hướng vàgóp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, mang lại lợi ích cho người bệnh chonhân viên y tế, người bệnh và cộng đồng[5], [6] Tuy mới áp dụng trong 3 nămnhưng bộ tiêu chí và thông tư 19 đã tạo nên làn gió chất lượng mới thực sự trong toàn

bộ hệ thống y tế Việt Nam Với 83 tiêu chí và gần 1500 tiểu mục, Bộ tiêu chí là kimchỉ nam cho các bệnh viện cải tiến chất lượng Với các chính sạch mới như tự chủ vềtài chính, thông tuyến bảo hiểm y tế, công khai chất lượng bệnh viện, thì các bệnhviện muốn có đông bệnh nhân, muốn tăng thêm thu nhập, muốn phát triển thì khôngcòn cách nào khác là cải tiến chất lượng toàn diện Tiêu chí số E1.3 trong Bộ tiêu chílà: thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF gồm

29 tiểu mục bao trùm hầu hết các vấn đề về nuôi con bằng sữa mẹ[52] Việc các bệnhviện có hai phụ đến sinh thực hiện tốt tiêu chí này không chỉ giúp nâng cao chất

lượng bệnh viện mà còn góp phần thực hiện tốt nuôi con bằng sữa mẹ trong toàn bộ

hệ thống y tế Việt Nam và cộng đồng nói chung Tuy việc triển khai thực hiện tiêuchí này không quá khó nhưng kết quả kiểm tra bệnh viện năm 2015 của Bộ Y tế trên

cả nước lại cho kết quả không khả quan

Bảng 1.1: Kết quả đánh giá tiêu chí E1.3 theo hạng bệnh viện

(%)

Hạng 2 (%)

Hạng 3 (%)

Chung (%)

Tiểu mục 2: Trong năm bị phát hiện vi phạm

các qui định của Nghị định 21/2006/NĐ-CP

ngày 27/2/2006 của Chính phủ về kinh doanh

các sản phẩm thay thế sữa mẹ

4.17 2.52 3.48 3.30

Tiểu mục 7: Cán bộ khoa sản, nhi được đào tạo

về tư vấn và hỗ trợ bà mẹ nuôi con bằng sữa

mẹ chiếm từ 50% trở lên

37.50 43.53 49.74 47.22

Tiểu mục 10: Các bà mẹ đẻ thường được nằm

cùng con suốt 24 giờ trong ngày đạt 70%

(ngoại trừ các trường hợp có chỉ định của bác

sỹ không được nằm cùng)

38.54 47.84 51.80 49.74

Tiểu mục 11: Trẻ sơ sinh khỏe mạnh đẻ thường

được tiếp xúc “da kề da” với mẹ và cho bú sớm

trong vòng 1 giờ đầu ngay sau sinh đạt 70%

37.50 47.12 50.77 48.78

Tiểu mục 13: Có nhân viên y tế tư vấn kiêm

nhiệm/chuyên trách; đã tham dự lớp tập

huấn/đào tạo về nuôi con bằng sữa mẹ và có

chứng chỉ (về kiến thức và phương pháp tư vấn

cho phụ nữ mang thai)

18.75 15.47 15.08 15.48

Tiểu mục 18: Các bà mẹ đẻ thường được nằm

cùng con suốt 24 giờ trong ngày đạt 80%

(ngoại trừ các trường hợp có chỉ định của bác

sỹ không được nằm cùng)

17.71 15.11 17.01 16.61

Tiểu mục 19: Trẻ sơ sinh khỏe mạnh đẻ thường

được tiếp xúc “da kề da” với mẹ và cho bú sớm

trong vòng 1 giờ đầu ngay sau sinh đạt 80%

14.58 14.75 16.62 16.00

Tiểu mục 20: Thực hành áp dụng phương pháp

“cắt rốn chậm” tại bệnh viện (theo khuyến cáo

của WHO và UNICEF)

14.58 8.63 10.82 10.61

Nội dung đánh giá Hạng 1

(%)

Hạng 2 (%)

Hạng 3 (%)

Chung (%)

Tiểu mục 25: Các trẻ sơ sinh trong trường hợp

mổ đẻ được bú sớm trong vòng 1 giờ đầu đạt từ

70% trở lên

10.42 5.76 9.02 8.35

Bảng 1.2 Kết quả đánh giá tiêu chí E1.3 theo tuyến bệnh viện

Nội dung đánh giá

Trung ương (%)

Tỉnh/

Thành phố (%)

Quận/

huyện (%)

Ngoài công lập (%)

Chung (%)

Tiểu mục 2: Trong năm bị phát hiện vi

phạm các qui định của Nghị định 21/2006/

NĐ-CP ngày 27/2/2006 của Chính phủ về

kinh doanh các sản phẩm thay thế sữa mẹ

0.00 1.87 3.88 1.36 3.30

Tiểu mục 7: Cán bộ khoa sản, nhi được

đào tạo về tư vấn và hỗ trợ bà mẹ nuôi con

bằng sữa mẹ chiếm từ 50% trở lên

25.00 28.74 59.55 29.25 47.22

Tiểu mục 10: Các bà mẹ đẻ thường được

nằm cùng con suốt 24 giờ trong ngày đạt

70% (ngoại trừ các trường hợp có chỉ định

của bác sỹ không được nằm cùng)

25.00 31.07 62.99 31.97 49.74

Tiểu mục 11: Trẻ sơ sinh khỏe mạnh đẻ

thường được tiếp xúc “da kề da” với mẹ và

cho bú sớm trong vòng 1 giờ đầu ngay sau

sinh đạt 70%

25.00 30.61 61.49 31.29 48.78

Tiểu mục 13: Có nhân viên y tế tư vấn

kiêm nhiệm/chuyên trách; đã tham dự lớp

tập huấn/đào tạo về nuôi con bằng sữa mẹ

và có chứng chỉ (về kiến thức và phương

pháp tư vấn cho phụ nữ mang thai)

11.11 14.72 16.12 9.52 15.48

Tiểu mục 18: Các bà mẹ đẻ thường được

nằm cùng con suốt 24 giờ trong ngày đạt

80% (ngoại trừ các trường hợp có chỉ định

của bác sỹ không được nằm cùng)

11.11 12.85 19.25 12.93 16.61

Tiểu mục 19: Trẻ sơ sinh khỏe mạnh đẻ

thường được tiếp xúc “da kề da” với mẹ và

cho bú sớm trong vòng 1 giờ đầu ngay sau

Nội dung đánh giá

Trung ương (%)

Tỉnh/

Thành phố (%)

Quận/

huyện (%)

Ngoài công lập (%)

Chung (%)

khuyến cáo của WHO và UNICEF)

Tiểu mục 25: Các trẻ sơ sinh trong trường

hợp mổ đẻ được bú sớm trong vòng 1 giờ

đầu đạt từ 70% trở lên

8.33 5.14 9.70 10.20 8.35

Nhiều tiểu mục có tỷ lệ đạt được dưới 20% như: Tiểu mục 13, tiểu mục 18,tiểu mục 19, tiểu mục 20, tiểu mục 25 Đó thật sự là một bức tranh ảm đạm cho việctuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ tại các bệnh việntrong cả nước mặc dù Bộ Y tế, đã bỏ ra rất nhiều nhân lực và tài chính Bản thâncác tiểu mục 7 và tiểu mục 10 cũng chỉ có 47.2 và 49.7 các bệnh viện đạt được điều

đó có nghĩa là quá nửa các bệnh viện chỉ đạt được mức 2 trong 5 mức của bậc thangchất lượng Có nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến kết quả như trên như:

 Ban lãnh đạo BV không chú trọng quan tâm tới chuyên khoa

 NVYT thiếu kiến thức về chăm sóc sức khỏe sinh sản

 Cơ sở vật chất, trang thiết bị thiếu thốn

Tuy nhiên, Tổ chức UNICEF đã tiến hành giám sát tại tại 08 bệnh viện tại ĐàNẵng và thành phố Hồ Chí Minh qua 3 năm triển khai áp dụng thí điểm bộ tiêu chíthì cho thấy kết quả chung đều đạt được mức 3 trở lên

Biểu đồ 1.2 :Cải thiện tiêu chí E1.3 tại TP Đà Nẵng qua các năm

Biểu đồ 1.3:Cải thiện tiêu chí E1.3 tại TP Hồ Chí Minh qua các năm

Trong 2 năm 2014 và 2015, diểm trung bình chung của Đà Nẵngđều đạt trênmức 4 và của TP Hồ Chí Minh là 3.5 Kết quả trên là rất khả quan và khác biệt

nhiều so với tình hình chung cả nước, tổ chức UNICEF cũng khẳng định không quákhó để đạt được mức 3 và mức 4, vậy đâu là nguyên nhân thì chúng ta thực sự cầnmột nghiên cứu tìm hiểu về thực trạng triển khai tiêu chí E1.3 tại các bệnh việnchuyên khoa sản và đánh giá hiệu quả việc áp dụng tiêu chí E1.3 tại 02 bệnh việnphụ sản là Bệnh viện Phụ sản trung ương và Bệnh viện sản nhi Bắc Ninh Nghiêncứu này sẽ đem lại hiệu quả hết sức thiết thực cho bệnh viện trong việc cải tiến chấtlượng và đem lại lợi ích to lớn cho cộng đồng nếu tất cả các bệnh viện đều duyđược tối thiểu ở mức 4 và hướng tới đạt được mức 5.

1.7 Về địa điểm nghiên cứu

1.7.1 Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Bệnh viện Phụ Sản Trung ương có địa chỉ tại 43- Tràng Thi – Hà Nội, đượcthành lập từ năm 1955 Đây là bệnh viện hạng I và là tuyến trung ương, hiện Bệnhviện là tuyến cuối trong hệ thống khám chữa bệnh sản phụ khoa trong cả nước.Thực tế đây là nơi tiếp nhận bệnh nhân nặng của tất cả các tỉnh phía Bắc và BắcTrung bộ Tại bệnh viện đã triển khai được nhiều kỹ thuật cao, chuyên sâu trongnhiều lĩnh vực sản phụ khoa, hỗ trợ sinh sản, chẩn đoán trước sinh, … tạo đượcniềm tin đối với bệnh nhân khi đến chữa bệnh tại bệnh viện Bệnh viện có 08 phòngchức năng, 14 khoa lâm sàng, 09 khoa cận lâm sàng và 07 trung tâm.Số giườngbệnh thực kê là 660 giường Tổng nhân lực hiện nay là 1157 người (biên chế 804,hợp đồng 353) trong đó có 01 Giáo sư, gồm 11 Phó giáo sư, 14 Tiến sỹ y khoa, 22Bác sỹ chuyên khoa II, 55 Thạc sỹ y khoa,18 Bác sỹ chuyên khoa I, 85 bác sỹ Vớithế mạnh về cơ sở vật chất và trình độ chuyên môn, Bệnh viện hiện là địa chỉ thựchành của nhiều trường đại học Y dược và điều dưỡng như: trường đại học Y HàNội,trường đại học Điều Dưỡng Nam Định, Đại học Thăng Long, Khoa Y Đại họcQuốc gia,trường cao đẳng y tế Hà Nội, Bên cạnh đó, Bệnh viện còn là cơ sở đàotạo quan trọng của Bộ Y tế về chuyên môn, nghiệp vụ, chuyển giao kỹ thuật cho các

cơ sở y tế ở tuyến dưới trong hệ thống khám chữa bệnh sản phụ khoa

1.7.2 Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

Bệnh viện sản nhi Bắc Ninh có địa chỉ tại đường Nguyễn Quyền thành phốBắc Ninh, bệnh viện mới thành lập năm 2013 với chuyên môn chính là Sản PhụKhoa và Nhi khoa Đây là bệnh viện hạng II và thuộc tuyến tỉnh, với quy mô 400giường bệnh, tuy được đầu tư xây mới và khá đồng bộ về cơ sở vật chất nhưng domới thành lập nên bệnh viện gặp không ít khó khăn trong quá trình triển khai hoạtđộng đặc biệt là vấn đề nhân sự và trình độ chuyên môn kỹ thuật.

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Đối tượng nghiên cứu chính

- Các bệnh viện có chuyên khoa Phụ Sản trong cả nước

- Những sản phụ sau đẻ có tuổi thai 37- 41 tuần đang nằm tại bệnh viện Phụ

sản Trung ương và Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

 Đối tượng nghiên cứu liên quan : Cán bộ y tế

 Tiêu chuẩn chọn mẫu đối với sản phụ:

- Những sản phụ sau đẻ có tuổi thai 37- 41 tuần đang nằm tại bệnh viện Phụsản Trung ương và Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

- Từ 18 tuổi trở lên

- Có cân nặng trẻ sơ sinh từ 2500 gram trở lên

- Mới sinh con trong vòng 24 giờ

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn chọn mẫu đối với cán bộ y tế:

- Ban giám đốc bệnh viện

- Lãnh đạo khoa Sản thường, khoa Điều trị theo yêu cầu, Khoa Đẻ, phòng/tổQuản lý chất lượng

- Nhân viên y tế khoa Sản thường, khoa Điều trị theo yêu cầu, Khoa Đẻ ,phòng/tổ Quản lý chất lượng

 Tiêu chuẩn chọn mẫu đối với các bệnh viện:

- Tất cả các Bệnh viện chuyên khoa Phụ Sản trong cả nước

 Tiêu chuẩn loại trừ đối với sản phụ:

- Sản phụ sinh con có tuổi thai dưới 37 tuần

- Sản phụ mắc các bệnh mãn tính như: tim, phổi, cao huyết áp

- Sản phụ mắc các bệnh lây truyền (viêm gan B, HIV…), nhiễm khuẩn cấp tính

- Sản phụ có con đang nằm điều trị tại khoa Sơ sinh

 Tiêu chuẩn loại trừ đối với cán bộ y tế:

- Không phải cán bộ y tế thuộc các đối tượng nêu trên

2.2 Địa điểm nghiên cứu

- Khoa đẻ, khoa Sản thường, khoa Điều trị theo yêu cầu- Bệnh viện Phụ sảnTrung ương và Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh (Đây là các khoa có sản phụ đến đẻ,

và sau đẻ con được nằm với mẹ)

2.3 Thời gian nghiên cứu

 Từ tháng 11/2016- 12/2018

-Điều tra ban đầu bắt đầu được tiến hành trong năm 2017 tại khoa khoa đẻ,Khoa Sản thường, khoa Điều trị theo yêu cầu

- Thiết kế và lập kế hoạch can thiệp sau khi điều tra

- Tiến hành can thiệp từ cuối năm 2017 đến đầu năm 2018 tại bệnh viện

- Điều tra sau can thiệp năm 2018 tại khoa Đẻ, khoa Sản thường, khoa Điều trịtheo yêu cầu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1.Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1

Là thiết kế nghiên cứu điều tra mô tả cắt ngang

2.4.2 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2

Là một thiết kế nghiên cứu điều tra cắt ngang có kết hợp can thiệp tại 02 bệnhviện đánh giá hiệu quả “trước-sau”can thiệp (Quasi-experimentalstudy) Nghiêncứu sử dụng cả hai kỹ thuật thu thập số liệu định lượng (phỏng vấn các sản phụ làđối tượng nghiên cứu) và kỹ thuật định tính (phỏng vấn sâu cán Bộ Y tế)

Sơ đồ 2.1.Thiết kế nghiên cứu can thiệp tại bệnh viện nhằm nâng cao tỷ lệ NCBSM

2.5 Cỡ mẫu- kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu

2.5.1 Cỡ mẫu cho mục tiêu 1

Chọn mẫu toàn bộ tất cả các bệnh viện có chuyên khoa phụ sản trên toàn quốc

sẽ được khảo sát về thực trạng triển khai tiêu chí E1.3

2.5.2 Cỡ mẫu cho mục tiêu 2[53]

 2

2 1

2 2 2 1 1 1 )

2 / 1 ( 2 1

1 1

) 1 ( 2

p p

p p p p Z p p Z

n n

n1=Số sản phụ được phỏng vấn trước can thiệp

n2=Số sản phụ được phỏng vấn sau can thiệp

Z(1- α/2)=Hệ số tin cậy với mức xác suất 95%= 1.96

2.5.3 Kỹ thuật chọn mẫu

a) Đối với mục tiêu 1.

Lập danh sách các bệnh viện theo hệ thống quản lý của Bộ Y tế, những bệnhviện đủ tiêu chuẩn sẽ được chọn

b)Đối với mục tiêu 2 :

+ Chọn mẫu cho khảo sát các sản phụ: Chọn tất cả các bà mẹ sau đẻ có đủ tiêu

chuẩn nghiên cứu đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Sản Nhi BắcNinh bắt đầu từ tháng 02/2017 đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng lại

+ Chọn mẫu với phỏng vấn sâu cán bộ y tế:

- Ban giám đốc bệnh viện

- Lãnh đạo khoa Sản thường, khoa Điều trị theo yêu cầu, Khoa Đẻ , phòngQuản lý chất lượng

- Nhân viên y tế khoa Sản thường, khoa Điều trị theo yêu cầu, Khoa Đẻ,phòng Quản lý chất lượng: Mỗi khoa chọn 03 người để tham gia thảo luận nhóm

- Các đối tượng trên sẽ được mời thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu

2.5.4 Công cụ thu thập thông tin

a) Với mục tiêu 1 : (phụ lục I và phụ lục IV)

Bộ câu hỏi được xây dựng dựa theo tiêu chí E1.3 thực hành tốt NCBSM của

Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam

b) Với mục tiêu 2 :

Bộ câu hỏi được xây dựng dựa theo tài liệu chuẩn của Bộ Y tế (Xem phụ lục II).

Phiếu phỏng vấn sâu các cán bộ y tế về khó khăn, thuận lợi trong quá trình

triển khai các tiêu chí E1.3 (phụ lục III).

2.5.5 Kỹ thuật thu thập thông tin

a) Với mục tiêu nghiên cứu 1 :

Cục Quản lý khám chữa bệnh sẽ gửi công văn và mẫu phiếu yêu cầu các bệnhviện đủ tiêu chuẩn sẽ báo cáo về thực trạng triển khai tiêu chí E1.3

Các bệnh viện sẽ báo cáo trực tuyến trên website của Cục Quản lý khám,chữa bệnh theo đường dẫn sau

: http://chatluongbenhvien.vn/khao-sat/ncbsm

b) Với mục tiêu nghiên cứu 2:

Sử dụng kỹ thuật phỏng vấn, quan sát và thảo luận nhóm:

- Phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ theo mẫu phiếu được thiết kế sẵn

- Thời điểm phỏng vấn là sau khi sinh và trước khi sản phụ ra viện

- Phỏng vấn sâu cán bộ y tế để tìm hiểu thực trạng khó khăn và thuận lợi trongquá trình triển khai NCBSM

- Thảo luận nhóm với lãnh đạo bệnh viện và một số nhân viên y tế đưa ra giảipháp can thiệp để thực hiện tốt, hiệu quả tiêu chí E1.3

2.6 Nội dung, các biến số, các chỉ tiêu, phương pháp thu thập thông tin

a) Nội dung nghiên cứu mục tiêu 1: Xem phụ lục I

b) Nội dung nghiên cứu mục tiêu 2:

STT Nội dung

Công cụ thu thập

số liệu

Phương pháp thu thập số liệu

- Tuổi thai, thứ tự sinh, cân nặngkhi sinh của trẻ sơ sinh

Bộ câuhỏi

- Phỏng vấn

bà mẹ theo mẫu phiếu

2 Kiến thức của

bà mẹ cho trẻ

bú sớm

- Thời điểm cho trẻ bú lần đầu

- Sự hiểu biết về tác dụng của sữanon

- Vì sao phải cho trẻ bú sữa non

- Thế nào là bú mẹ hoàn toàn

- Thời gian cho trẻ bú mẹ hoàntoàn

- Nguồn tiếp cận thông tin về lợiích cho trẻ búsớm

- Tỷ lệ bà mẹ cho con ăn/uống thứkhác trước khi cho trẻ bú lần đầu

- Loại thức ăn/nước uống trẻ đượcdùng trước khi bú lần đầu

- Sự hiểu biết về thời gian của mỗibữa bú và giữa 2 bữa bú

Bộ câuhỏi

- Phỏng vấn

bà mẹ theo mẫu phiếu

Bảngkiểm

Quan sát

2.7 Qui trình can thiệp và đánh giá hiệu quả của áp dụng tiêu chí E1.3.

2.7.1 Xây dựng đề án triển khai và giám sát thực hiện tiêu chí E1.3.

Phối hợp với phòng/tổ Quản lý chất lượng xây dựng đề án triển khai và giám sátthực hiện tiêu chí E1.3.tại hai bệnh viện với sự tham gia đầy đủ của lãnh đạo bệnhviện, các khoa phòng liên quan.

2.7.2 Điều tra trước can thiệp

Điều tra phỏng vấn các đối tượng nhóm các sản phụ đủ tiêu chuẩn nghiên cứubằng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn

Đánh giá thực trạng bệnh viện theo tiêu chí E1.3 Điều tra phỏng vấn các cán

bộ y tế về những khó khăn và thuận lợi trong công tác thực hiện NCBSM Cácthuận lợi và khó khăn khi thực hiện tiêu chí E1.3 Kết quả của cuộc điều traban đầu nhằm cung cấp bằng chứng cho các hoạt động can thiệp sau này

Tiến hành thảo luận nhóm với các cán bộ y tế về các thuận lợi, khó khăn vàgiải pháp thực hiện

Sử dụng kết quả khảo sát của mục tiêu 1 tổng kết các thuận lợi khó khăn, các giảipháp thực hiện tiêu chí E1.3 do các bệnh viện có chuyên khoa phụ sản đề xuất

2.7.3 Tổ chức họp nhằm phổ biến các kết quả và lập kế hoạch can thiệp

Các kết quả nghiên cứu đầu vào được báo cáo trong họp cán bộ chủ chốt củabệnh viện và báo cáo tại khoa Đẻ, khoa Sản thường, khoa Điều trị theo yêu cầu Trên cơ sở các kết quả lập được kế hoạch can thiệp riêng phù hợp cho hoàncảnh thực tế của từng khoa và cho toàn bệnh viện

2.7.4 Các hoạt động can thiệp chính

(1) Đào tạo nâng cao kiến thức và kỹ năng về nuôi con bằng sữa mẹ và có cấpchứng chỉ

Giảng viên: Có thể lựa chọn giảng viên của chính bệnh viện, Viện Dinhdưỡng quốc gia, tổ chức UNICEF hoặc Vụ Sức khỏe bà mẹ, trẻ em nhưng cơ sởđào tạo phải đủ tiêu chuẩn và cơ sở pháp lý cấp chứng chỉ

Mở các lớp tập huấn tiền sản cho phụ nữ mang thai

(2)Cung cấp một số trang thiết bị phục vụ công tác NCBSM.:

- pa-nô, áp-phích tuyên truyền về nuôi con bằng sữa mẹ

- Băng đĩa tài liệu nuôi con bằng sữa mẹ

- Quy định về mười bước NCBSM thành công

(3) Giám sát, hỗ trợ và duy trì các hoạt động NCBSM.

- Thành lập nhóm hỗ trợ bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ của bệnh viện và duy trìhoạt động

- Giám đốc ban hành các quy định và chế tài về thực hiện và giám sát hoạtđộng NCBSM

(4) Truyền thông nâng cao kiến thức và thực hành về NCBSM tại khoa Đẻ,khoa Sản thường, khoa Điều trị theo yêu cầu và khoa Khám bệnh

2.7.5 Điều tra đánh giá sau can thiệp

Điều tra đánh giá sau thời gian triển khai đề án can thiệp, sẽ được thực hiệntrên các sản phụ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, dự kiến thời gian là cuối năm 2018 Cácnội dung điều tra, phỏng vấn được tiến hành tương tự như điều tra lần đầu, tìm ra

sự hiểu biết kiến thức trong các nhóm quần thể nghiên cứu, trước và sau khi canthiệp Kết quả của các can thiệp cộng đồng, các yếu tố ảnh hưởng sẽ được đánh giáthông qua so sánh sự khác biệt về các biến số giữa trước và sau can thiệp, kết hợpvới phỏng vấn sâu để tìm hiểu kỹ thêm khó khăn và thuận lợi trong quá trình thựchiện các can thiệp từ đó đề xuất khuyến nghị can thiệp phù hợp

Đánh giá lại chất lượng bệnh viện theo tiêu chí 83

2.8 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.8.1 Phương pháp đánh giá Bộ tiêu chí[52]

a)Nguyên tắc chung đánh giá tiêu chí

+ Mỗi tiêu chí được đánh giá theo 5 mức từ mức 1 đến mức 5

+ Tiêu chí được xếp ở mức 1 nếu có bất kỳ một tiểu mục nào trong mức 1.+ Tiêu chí được xếp ở mức 2, 3, 4, 5 nếu:

- Không có tiểu mục nào trong mức 1

- Đạt được ĐẦY ĐỦ TOÀN BỘ các tiểu mục trong một mức

b) Nguyên tắc chung đánh giá các tiểu mục của tiêu chí

+ Mỗi một tiểu mục của tiêu chí được đánh giá là “đạt” hoặc “không đạt” + Một tiểu mục được đánh giá là “đạt” cần tuân thủ triệt để theo nguyên tắc:“hoặc không, hoặc tất cả”.

- Phạm vi thời gian đánh giá của mỗi tiêu chí được tính mốc trong 1 năm nếutiểu mục không có các yêu cầu cụ thể về mặt thời gian (từ 1/10 năm trước đến 30/9năm sau); hoặc tính từ ngày 1/10 của năm trước đến thời điểm đánh giá

- Các tiểu mục cần phỏng vấn ý kiến của nhân viên y tế/người bệnh đượcđánh giá là đạt nếu khảo sát/phỏng vấn có trên 2/3 số người đồng ý

c) Phương thức đánh giá các tiểu mục của tiêu chí

- Quan sát thực trạng, theo dõi hoạt động

- Tra cứu sổ sách, máy tính, văn bản, nhật ký, tài liệu, số liệu…

- Kiểm tra, phỏng vấn nhanh nhân viên y tế/người bệnh/người nhà người bệnh

d) Phương thức tính điểm cho một tiêu chí

- Tiêu chí được đánh giá đạt mức nào được tính điểm tương ứng với mức đó(dao động từ 1 đến 5 điểm)

2.8.2 Các tiêu chuẩn đánh giá thực hành của sản phụ trong nghiên cứu

- Nuôi con bằng sữa mẹ sớm: cho trẻ bú trong vòng 1 giờ đầu sau sinh

- Tư thế bú đúng: phải có đủ cả 4 tiêu chuẩn sau:

 Toàn thân trẻ áp sát vào người mẹ

 Đầu và thân trẻ nằm trên một đường thẳng

 Mặt trẻ hướng vào vú mẹ, mũi trẻ đối diện núm vú mẹ

 Bà mẹ đỡ mông trẻ

- Ngậm bắt vú đúng phải có đủ cả 4 tiêu chuẩn:

 Cằm trẻ chạm vào vú mẹ

 Miệng trẻ mở rộng và ngậm sâu vào quầng đen của vú

 Môi dưới trềra ngoài

 Nhìn thấy quầng vú phía trên miệng trẻ nhiều hơn phía dưới

2.9 Hạn chế sai số trong nghiên cứu

- Sai số hệ thống được hạn chế thông qua hàng loạt các biện pháp như xâydựng và thử nghiệm bộ câu hỏi trước khi sử dụng, đào tạo điều tra viên một cách kỹcàng, giám sát thu thập số liệu trên thực địa

- Sai số do thu thập thông tin: Bỏ sót thông tin, khi ghi chép các câu trả lời củađối tượng trong quá trình phỏng vấn Cán bộ tiến hành phỏng vấn sâu chưa có đủkinh nghiệm để khai thác thêm đối tượng phỏng vấn Sản phụ không hợp tác hoặccung cấp các số liệu sai lệch do giữ thể diện, hoặc vì các yếu tố mang tính tập quán

- Cách khắc phục: tập huấn kỹ bộ câu hỏi, giám sát quá trình lấy thông tin.Lựa chọn các nghiên cứu viên có kinh nghiệm và trách nhiệm Tổ chức rút kinhnghiệm trong nhóm nghiên cứu và giám sát sau mỗi đợt điều tra

-Sai số do nhập số liệu: Lỗi số liệu do người nhập liệu bỏ sót hoặc vào nhầm

số liệu

- Cách khắc phục: làm sạch bảng hỏi trước khi xử lý, chỉ những bảng hỏiđược điền đủ thông tin mới được chuyển giao cho nhóm nghiên cứu Quá trìnhnhập số liệu được thực hiện trên phần mềm Epi Data có sử dụng chương trìnhCHECK để hạn chế sai số do nhập số liệu

-Sai số do nhập số liệu trực tuyến: Lỗi số liệu do người nhập liệu bỏ sót hoặcvào nhầm số liệu hoặc do không có số liệu

- Cách khắc phục: Quá trình xây dựng nhập số liệu được thực hiện chươngtrình CHECK để hạn chế sai số do nhập số liệu, với các bệnh viện thiếu quá nhiều

có thể gọi điện đến người nhập liệu để thảo luận thêm

2.10 Quản lý và phân tích số liệu

2.10.1 Phân tích số liệu định lượng

Toàn bộ số phiếu nhận từ điều tra trước và sau can thiệp đã được nhóm xử lý

số liệu kiểm tra lại trước khi nhập vào máy tính Ngoài kiểm tra bằng chương trìnhEPI DATA để hạn chế những sai sót khi nhập số liệu, tất cả phiếu đều được vàomáy hai lần do hai cán bộ nhập số liệu, sau đó sử dụng chương trình kiểm tra phát

hiện và sửa những sai sót do nhập số liệu Số liệu được phân tích, tính toán và trìnhbày theo bảng, biểu đồ, sử dụng phối hợp các chương trình SPSS 17.0

Số liệu được phân tích và trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ% và phân tíchtrên mô hình hồi qui tuyến tính đa biến để xác định mối liên quan, ảnh hưởng giữacác biến trong nghiên cứu

Hiệu quả của chương trình can thiệp được đo lường bằng chỉ số hiệu quả canthiệp Cách tính chỉ số hiệu quả như sau:

CSHQ(%)= Tỷ lệ sau can thiệp (P2) - Tỷ lệ trước can thiệp (P1)

x 100

Tỷ lệ trước can thiệp (P1)

Khi nhận định đánh giá hiệu quả của nghiên cứu can thiệp dựa trên sự phối hợpchặt chẽ giữa giá trị p và chỉ số hiệu quả Đôi khi chỉ số hiệu quả rất cao nhưng lạikhông có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa trước và sau can thiệp Chỉ số hiệuquả có giá trị thực sự khi sự khác biệt trước và sau can thiệp có ý nghĩa thống kê

2.10.2 Phân tích số liệu định tính

Số liệu định tính thông qua các cuộc phỏng vấn sâu v à t h ả o l u ậ n

n h ó m đ ược phân tích theo kỹ thuật “phân tích nội dung”(contentanalysis) Cácthông tin được phân tích, tổng hợp và khái quát lại và kết luận theo nội dung nghiêncứu đã đề ra

2.11 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu đã được sự phê duyệt và hội đồng đánh giá của Viện

Vệ sinh dịch tễ Trung ương thông qua vấn đề y đức

- Với mục tiêu 1 thì sẽ do Cục Quản lý khám, chữa bệnh chủ trì thu thập số liệu.Các dữ liệu chỉ phục vụ cho mục đích xây dựng và phát triển các chính sách y tế

- Giải thích rõ với các sản phụ về ý nghĩa và mục tiêu của cuộc điều tra

- Chỉ tiến hành phỏng vấn khi sản phụ và người thân trong gia đình tự nguyệnchấp nhận

- Mọi thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo giữ bí mật.

- Sẵn sàng trả lời mọi thông tin liên quan đến cách chăm sóc sức khoẻ và dinhdưỡng cho trẻ khi bà mẹ cần biết sau cuộc phỏng vấn

- Sau điều tra kịp thời giải thích, tư vấn cho sản phụ về những vấn đề bà mẹcòn thiếu sót trong thực hành nuôi con của mình, đặc biệt là vấn đề nuôi con bằngsữa mẹ

- Không được sử dụng bất cứ thông tin nghiên cứu cho bất cứ mục đích nàokhác và số liệu thu thập được hoàn toàn chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu khoa học

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ3.1 Thực trạng triển khai tiêu chí E1.3

Bảng 3.1.

Bệnh viện không triển khai các hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ

theo quy định của Bộ Y tế

Trong bệnh viện còn có quảng cáo, tiếp thị, bán sữa công thức cho

trẻ dưới 24 tháng tuổi

Có bản quy định về việc thực hiện 10 điều kiện nuôi con bằng sữa

mẹ thành công

Bản quy định về việc thực hiện 10 điều kiện nuôi con bằng sữa mẹ

thành công được dán tại khoa khám, phòng chờ sinh, phòng sau sinh

và phòng tư vẫn dinh dưỡng

Khoa sản, khoa nhi tuyên truyền, hướng dẫn các bà mẹ không sử

dụng bình bú, sữa thay thế sữa mẹ cho trẻ dưới 24 tháng nếu không

có chỉ định của bác sỹ

Có nhân viên đi kiểm tra và nhắc nhở gia đình sản phụ không đem

sữa cồng thức và bình bú vào bệnh viện

Có tranh ảnh, tờ rơi tuyên truyền về nuôi con bằng sữa mẹ treo ở nơi

dễ quan sát

Có nhân viên y tế tư vấn kiêm nhiệm/chuyên trách; đã tham dự lớp

tập huấn/đào tạo về nuôi con bằng sữa mẹ và có chứng chỉ

Có lớp tập huấn tiền sản cho các phụ nữ mang thai, nội dung có hướng

dẫn nuôi con bằng sữa mẹ và phương pháp tiếp xúc “da kề da”

Thành lập nhóm hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ được thành lập và

thường xuyên hoạt động

Nhân viên Y tế phải ghi hồ sơ về tình trạng sữa mẹ và cho con bú

sữa mẹ hàng ngày

Định kỳ đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành nuôi con bằng sữa

mẹ của các bà mẹ đến quản lý thai và sinh tại bệnh viện

Bệnh viện đạt danh hiệu là “Bệnh viện Bạn hữu trẻ em”

Kết quả triển khai tiêu chí E về nuôi con bằng sữa mẹ được báo cáo

định kì đến các cấp quản lý

Có số liệu thống kê tình hình trẻ bú mẹ khi sinh tại bệnh viện

Bảng 3.2:

Cán bộ khoa sản, nhi được đào tạo về tư vấn và hỗ trợ bà mẹ nuôi

con bằng sữa mẹ trong tổng số cán bộ

Tỷ lệ %

Thực hiện tư vấn và giúp đỡ bà mẹ sau sinh nuôi con bằng sữa mẹ Tỷ lệ %Các bà mẹ đẻ thường được nằm cùng con suốt 24 giờ Tỷ lệ %Trẻ sơ sinh khỏe mạnh đẻ thường được cắt dây rốn chậm và tiếp

xúc “da kề da” với mẹ

Tỷ lệ %

Trẻ sơ sinh khỏe mạnh đẻ thường được bú sớm trong vòng 1 giờ

đầu ngay sau sinh

Tỷ lệ %

Trẻ sơ sinh khỏe mạnh đẻ mổ được cắt dây rốn chậm và tiếp xúc

“da kề da” với mẹ

Tỷ lệ %

Trẻ sơ sinh khỏe mạnh đẻ mổ được bú sớm trong vòng 1 giờ đầu

ngay sau sinh

Tỷ lệ %

Trẻ sơ sinh được bú mẹ hoàn toàn trong thời gian nằm viện Tỷ lệ %

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến triển khai tiêu chí E1.3

3.3 Hiệu quả áp dụng tiêu chí E1.3 tại hai bệnh viện phụ sản

3.3.1 Một số đặc trưng cá nhân của sản phụ trước và sau can thiệp

Bảng 3.3 Nhóm tuổi của các sản phụ trước và sau can thiệp

Nhóm tuổi Trước can thiệp

Bảng 3.4 Nghề nghiệp của các sản phụ trước và sau can thiệp

Nghề nghiệp Trước can thiệp (n) Sau can thiệp (n) Tỷ lệ %

3.2 Thực trạng chất lượng 2 bệnh viện theo tiêu chí E1.3 trước và sau can thiệp

Bảng 3.5 Thực trạng chất lượng bệnh viện theo tiêu chí E1.3 trước và sau can

thiệp

Các bậc thang chất lượng

Trước can thiệp (n)

Sau can thiệp (n) Đạt Không

Không đạt

1 Không biết hoặc không triển khai các hướng

dẫn nuôi con bằng sữa mẹ theo tài liệu của Bộ

Y tế và UNICEF

2 Trong năm bị phát hiện vi phạm các qui định

của Nghị định 21/2006/NĐ-CP

3 Có bản quy định về việc thực hiện 10 điều kiện

nuôi con bằng sữa mẹ thành công

4 Khoa sản, nhi tuyên truyền, hướng dẫn các bà

mẹ không sử dụng bình bú, sữa thay thế sữa mẹ

cho trẻ dưới 24 tháng

5 Cán bộ khoa sản, nhi được đào tạo về tư vấn và

hỗ trợ bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ chiếm từ

8 Các bà mẹ đẻ thường được nằm cùng con suốt

24 giờ trong ngày đạt 70

9 Trẻ sơ sinh khỏe mạnh đẻ thường được tiếp xúc

“da kề da” với mẹ và cho bú sớm trong vòng 1

giờ đầu ngay sau sinh đạt 70%

10.Có nhân viên y tế tư vấn kiêm nhiệm/chuyên

trách; đã tham dự lớp tập huấn/đào tạo về nuôi

con bằng sữa mẹ và có chứng chỉ

11.Có lớp tập huấn tiền sản cho các phụ nữ mang

thai, nội dung có hướng dẫn nuôi con bằng sữa

mẹvà phương pháp tiếp xúc “da kề da”

12.Phụ nữ mang thai 3 tháng cuối đến khám

thaiđược cán bộ y tế tư vấn miễn phí về nuôi

con bằng sữa mẹ