KHÁM, LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG cột SỐNG cổ, cột SỐNG THẮT LƯNG

Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt sống bao gồm nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn.. Nhân nhầy không co mạch máu, được nuôi dưỡng dokhuếch tán từ các mạch máu ở ngoại vi của vòng sợi và thân

CHỨNG CHỈ 1

KỸ THUẬT LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG

“KHÁM, LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG CỘT SỐNG CỔ,

A ĐẠI CƯƠNG 1

I GIẢI PHẪU 1

1 Số lượng đốt sống 1

2 Các đoạn cong của cột sống 2

3 Cấu tạo của đốt sống 2

3.1 Thân đốt sống 2

3.2 Cung đốt sống 2

3.3 Các mỏm 3

3.4 Lỗ đốt sống 3

4 Cấu tạo của đĩa đệm 3

4.1 Nhân nhày 3

4.2 Vòng sợi 3

4.3 Mâm sụn 4

4.4 Thần kinh và mạch máu của đĩa đệm 4

5 Đơn vị vận động cột sống 5

B KỸ THUẬT LƯỢNG GIÁ 7

I LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG CỘT SỐNG CỔ 7

1 Tình trạng đau cột sống cổ và rễ thần kinh cổ 7

2 Tầm vận động cột sống cổ 9

3 Lượng giá chức năng cơ 11

3.1 Gập cổ 11

3.2 Duỗi cổ 12

3.3 Đánh giá ảnh hưởng của đau với chức năng sinh hoạt 12

II LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 15

1 Khám hội chứng cột sống 15

2 Khám hội chứng rễ thần kinh 16

3 Đánh giá tình trạng đau 20

4 Thử cơ 22

5 Đo tầm vận động cột sống thắt lưng 23

6 Đánh giá chức năng sinh hoạt hàng ngày 24

A ĐẠI CƯƠNG

I GIẢI PHẪU

Cột sống là một cột xương gồm nhiều đốt sống chồng lên nhau, conhiệm vụ nâng đỡ cơ thể, vận động và bảo vệ tủy gai

Hình 1 Cột sống

1 Nhìn từ trước 2 Nhìn từ sau 3 Nhìn từ phía bên

4 Xương cùng 5 Xương cụt

1 Số lượng đốt sống

Mỗi người thường co từ 33 đến 35 đốt sống, phân bố như sau:

24 đốt sống trên rời nhau: gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt ngực và 5 đốt thắt lưng

Xương cùng gồm 5 đốt sống cùng dính nhau

Xương cụt do 4 - 6 đốt sống cằn cỗi cuối cùng dính nhau tạo thành

2 Các đoạn cong của cột sống

Nhìn trước sau cột sống trông thẳng đứng, nhưng nhìn nghiêng, cộtsống co 4 đoạn cong lồi lõm xen kẽ nhau: đoạn cổ và đoạn thắt lưng cong lồi

ra trước, còn đoạn ngực và đoạn cùng cụt cong lồi ra sau

Cấu tạo chung của đốt sống

Mỗi đốt sống gồm 4 phần

3 Cấu tạo của đốt sống

3.1 Thân đốt sống

Nằm ở phía trước, chịu đựng sức nặng của cơ thể

Là một khối xương hình trụ, hai mặt trên và dưới tiếp xúc với đĩa gianđốt sống

Hình 2 Cấu tạo chung một đốt sống

1.Cuống cung đốt sống 2.Mỏm khớp 3.Mỏm gai 4.Mảnh cung đốt sống

5.Mỏm ngang 6.Lỗ đốt sống 7 Thân đốt sống

3.2 Cung đốt sống

Ở phía sau thân và cùng với thân tạo thành lỗ đốt sống

Gồm hai phần:

Hai mảnh cung đốt sống ở sau.

Hai cuống cung đốt sống nối hai mảnh với thân đốt sống Ở bờ trên và

bờ dưới cuống co khuyết sống trên và khuyết sống dưới, các khuyết này cùngvới khuyết của các đốt lân cận tạo nên lỗ gian đốt sống khi hai đốt sống chồnglên nhau, để dây thần kinh gai sống chui qua

4 Cấu tạo của đĩa đệm.

Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt sống bao gồm nhân nhầy, vòng sợi

và mâm sụn

4.1 Nhân nhày

Nhân nhầy nằm ở trung tâm của đĩa đệm, hơi lệch ra sau vì vòng sợi ởphía sau mỏng hơn phía trước Nhân nhày chứa chất gelatin dạng sợi co đặctính ưa nước, trong đo co chất keo glucoprotein chứa nhiều nhom sulphat cotác dụng hút và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuyếch tán ra ngoài (tỷ lệnước cao nhất lúc mới sinh trên 90%) Do đo nhân nhầy co độ căng phồng vàgiãn nở rất tốt Nhân nhầy giữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng

và di chuyển như một viên bi nửa lỏng trong các động tác gấp, duỗi, nghiêng

và xoay của cột sống Nhân nhầy không co mạch máu, được nuôi dưỡng dokhuếch tán từ các mạch máu ở ngoại vi của vòng sợi và thân đốt sống

4.2 Vòng sợi

Vòng sợi bao gồm những sợi sụn rất chắc và đàn hồi ngược vào nhautheo kiểu xoắn ốc, xếp thành lớp đồng tâm tạo thành đường tròn chu vi của

đĩa đệm Các lá sợi ngoại vi xếp sát nhau và xâm nhập vào phần vỏ xương củađốt sống, các lá sợi của trung tâm được xếp lỏng dần vòng quanh nhân nhầy.Giữa các lớp co vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi Ở vùng riềm của vòngsợi lại được tăng cường thêm một dải sợi moc chặt vào nền xương Tuy vòngsợi co cấu trúc bền chặt nhưng ở phía sau và sau bên của vòng sợi lại tươngđối mỏng, được coi như yếu điểm là nơi dễ bị lồi và thoát vị của nhân nhầy

Hình 3: Cấu trúc của đĩa đệm

(Theo Atlas Giải phẫu người – Frank H.Netter - Nhà xuất bản y học 2007)

1-Vòng sợi; 2- Nhân nhầy.

4.3 Mâm sụn.

Mâm sụn là hai tấm sụn trong được cấu tạo bằng hợp chất sụn hyaline.Mâm sụn gắn chặt vào phần trung tâm của hai mặt trên và mặt dưới của haithân đốt sống liền kề Mặt kia của mâm sụn gắn vào nhân nhầy và vòng sợi.Mâm sụn co các lỗ nhỏ co tác dụng nuôi dưỡng đĩa đệm và bảo vệ đĩa đệmkhỏi bị nhiễm vi khuẩn từ xương đi tới

4.4 Thần kinh và mạch máu của đĩa đệm.

* Thần kinh

Đĩa đệm được các nhánh màng tủy (còn gọi là dây thần kinh quặtngược Luschka) phân bố cảm giác Nhánh màng tủy là một nhánh ngọn của

dây thần kinh sống từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những sợi giao cảm củachuỗi hạch giao cảm cạnh sống chui qua lỗ gian đốt sống vào đường giữa nằmsau dây chằng dọc sau rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọcsau, màng cứng và những lớp ngoài cùng của của vòng sợi đĩa đệm, bao khớpđốt sống Khi dây này bị kích thích sẽ gây ra triệu chứng đau.

Các đôi hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới lần lượt chia nhánh vàocác rễ C1 đến C4, C5 đến C6 và C7 đến D2 Các hạch này còn cho các nhánhtim, đám rối giao cảm quanh động mạch và các cơ quan nội tạng khác Do đokhi TVĐĐ cột sống cổ ngoài triệu chứng chèn ép rễ và ép tủy còn các triệuchứng rối loạn thần kinh thực vật

* Mạch máu nuôi đĩa đệm.

Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuyếch tán do co ít mạchmáu ở xung quanh vòng sợi (nhân nhầy không co mạch máu) Các chất dinhdưỡng được chuyển từ khoang tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bềmặt thân đốt và lớp calci dưới mâm sụn để đảm bảo dinh dưỡng cho khoanggian đốt sống

Đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng một lưới mao mạch của vòng sợi ởthời kỳ bào thai cho tới hai tuổi Từ 13 tuổi trở đi các mạch máu trong đĩađệm bị tắc dần do sự can xi hoa của mâm sụn, cùng với dáng đi thẳng đứng,

áp lực tải trọng trục dọc đã làm các mạch máu này biến mất khỏi đĩa đệm Ởngười trưởng thành đĩa đệm là cơ quan vô mạch và chúng được nuôi dưỡngbằng sự thẩm thấu các chất dinh dưỡng qua mâm sụn

5 Đơn vị vận động cột sống

Người ta chia cột sống thành các đoạn theo chức năng để tiện nghiêncứu: đoạn cổ, đoạn ngực, đoạn thắt lưng và đoạn cùng cụt Trong từng đoạn

cột sống lại co nhiều đơn vị chức năng gọi là đơn vị vận động (ĐVVĐ) Theo

khái niệm của Junghanns và Schmorl (1968) thì mỗi ĐVVĐ là một đợn vị cấutrúc và chức năng của cột sống

Thành phần cơ bản của đơn vị này gồm: khoang gian đốt, nhân nhầy,vòng sợi, mâm sụn và cả nửa phần thân đốt sống kề cận, dây chằng trước, dâychằng sau, dây chằng vàng, khớp liên cuống, lỗ liên đốt và các phần mềm ởđoạn cột sống tương ứng ở mỗi ĐVVĐ riêng biệt co sự liên kết chức nănggiữa trụ trước (chống đỡ, chịu tải, giảm xoc, linh hoạt (mềm mại) và trụ sau(chứa đựng và bảo vệ hệ thần kinh trung ương cũng như chức năng cử độngcủa ĐVVĐ), mỗi đốt sống co thể coi như hệ thống đòn bẩy, mỏm các khớpliên cuống tạo thành một điểm tựa Hệ thống này cho phép phân tán lực dọctrục ép lên cột sống Khả năng chịu lực và vận động linh hoạt của cột sống lànhờ các đơn vị vận động

Hình 4: Đơn vị vận động cột sống

Chú thích: A- Trụ trước, B- Trụ sau; I- Thân đốt, II- Đĩa đệm

Ở đoạn thắt lưng, do các đĩa gian đốt (đĩa đệm) dày, mỏm gai ngắn và

đi ngang nên các cử động khá rộng rãi và sự vận động linh hoạt hơn nhiều sovới các đoạn khác của cột sống, nhất là cử động gấp Các cử động của CSTLđược xoay quanh 3 trục: trục ngang hay trục phải - trái, làm cho cột sống gấp

ra trước hoặc duỗi ra sau, trục dọc hay trục trước - sau, làm cho cột sống cửđộng nghiêng qua bên trái hoặc bên phải và trục đứng hay trục trên - dưới,làm cho cột sống cử động xoay sang bên phải hoặc bên trái

Tầm vận động trung bình của đốt sống thắt lưng: gấp: 400- 600, duỗi: 200 - 350, nghiêng: 150- 200, xoay: 30 - 180

Đơn vị vận động cột sống

B KỸ THUẬT LƯỢNG GIÁ

I LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG CỘT SỐNG CỔ

Hình 5 Thang điểm đau

Mức độ đau của bệnh nhân: Mức độ đau được đánh giá theo thang nhìnVAS từ 1 đến 10 bằng thước đo độ của hãng Astra- Zeneca Thang điểm sốhọc đánh giá mức độ đau VAS là một thước co hai mặt:

* Một mặt: Chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10 điểm.

Quy ước:

0- Không đau

1- Đau rất là nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến no, thỉnhthoảng thấy đau nhẹ

2- Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhoi mạnh.

3- Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, co thểthích ứng với no

4- Đau vừa phải, bệnh nhân co thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc.5- Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnhnhân vẫn co thể làm việc

6- Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày,kho tập trung

7- Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinhhoạt hàng ngày của bệnh nhân Ảnh hưởng đến giấc ngủ

8- Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nổ lực rất nhiều.9- Đau kinh khủng, kêu khoc, rên rỉ không kiểm soat được

10- Đau không thể noi chuyện được, nằm liệt giường và co thể mê sảng

Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình trên thang vạch sẵn, mức

độ đau là độ dài đo được từ điểm 0 tới vị trí bệnh nhân tự đánh dấu trên thangnhìn (tính bằng mm)

Mức 0: không đau

Mức 1-3: đau ít

Mức 4 - 6: đau vừa

Mức 7 - 8: rất đau

Mức 9 - 10: đau không chịu nổi

* Một mặt: Co 5 hình tượng, co thể quy ước và mô tả ra các mức để bệnh

nhân tự lượng giá cho đồng nhất độ đau như sau

- Hình tượng thứ nhất (tương ứng 0 điểm): Bệnh nhân không cảm thấybất kì một đau đớn kho chịu nào

- Hình tượng thứ hai (tương ứng 1-2,5 điểm): Bệnh nhân thấy hơi đau,kho chịu, không mất ngủ, không vật vã và các hoạt động khác bình thường.

- Hình tượng thứ ba (tương ứng > 2,5-5 điểm): Bệnh nhân đau khochịu, mất ngủ, bồn chồn, kho chịu, không dám cử động hoặc kêu rên

- Hình tượng thứ tư (tương ứng > 5-7,5 điểm): Đau nhiều, đau liên tục,không thể vận động, luôn kêu rên

- Hình tượng thứ năm (tương ứng > 7,5 điểm): Đau liên tục, toát mồhôi, co thể choáng ngất

+ Không đau: 0 điểm

+ Đau nhẹ: 1-2,5 điểm

+ Đau vừa: 2,5- 5 điểm

+ Đau nặng: > 5 điểm

2 Tầm vận động cột sống cổ.

Phương pháp đo tầm vận động của của khớp dựa trên phương pháp đo

và ghi tầm hoạt động của khớp được hội nghị Vancouver ở Canada thông quanăm 1964 Theo phương pháp này tất cả các cử động của khớp đều bắt đầu đo

ở vị trí Zero

Sử dụng thước đo 2 cành, một cành cố định và một cành dịch chuyển,

Tư thế bệnh nhân: Ngồi thẳng, tựa lưng cao ngang vai, khớp gối vàkhớp háng gập vuông goc, hai bàn chân đặt trên sàn nhà, hai tay xuôi khépdọc thân mình

Đo độ gấp và duỗi:

đỉnh đầu

- Bệnh nhân từ từ gấp hoặc duỗi cổ hết mức, thân người giữ nguyên.

Đo độ nghiêng

mặt đất Cành di động trùng với trục đứng của thân

theo hướng đường nối từ C7 đến đỉnh đầu bệnh nhân

Đo độ xoay

- Đặt gốc thước là giao điểm đường nối đỉnh của vành tai hai bên cátđường giữa thân.

của đỉnh mũi

+ Hạn chế tầm hoạt động ít: xoay > 300 , 3 điểm

3 Lượng giá chức năng cơ.

+ Thần kinh chi phối: C2-C3

- Thử cơ bậc 0-1: Cơ ức đòn chũm co thể sờ thấy ở mỗi bên cổ khi ngườibệnh thử gập cổ

- Thử cơ bậc 2-3: NB nằm ngửa, gập cổ qua suốt tầm hoạt động là bậc 3

và chỉ một phần của tầm hoạt động là bậc 2

- Thử cơ bậc 4: NB nằm ngửa, giữ vững phần ngực dưới, gập cột sống cổqua suốt tầm hoạt động với sức đề kháng vừa phải đặt trên trán

- Thử cơ bậc 5: NB nằm ngửa, giữ vững phần ngực dưới, gập cột sống cổqua suốt tầm hoạt động với sức đề kháng tối đa đặt trên trán.

3.2 Duỗi cổ.

Cơ thang bo trên: Nguyên ủy xương chẩm, bám tận 1/3 ngoài xương đòn

Cơ gối đầu, gối cổ

Cơ bán gai đầu: Nguyên ủy mỏm ngang D1, D6, D7, bám tận xương chẩmChức năng duỗi cổ

Thần kinh chi phối: C3-C4

- Thử cơ bậc 0-1: NB nằm sấp, sờ thấy khối cơ vùng sau gáy

- Thử cơ bậc 2-3: NB nằm sấp, cổ gập ngoài cạnh bàn, duỗi cổ qua hết tầmhoạt động cho bậc 3, duỗi cột sống cổ qua một phần tầm hoạt động cho bậc 2

- Thử cơ bậc 4-5: NB nằm sấp, người thử một tay cố định vùng ngực trên

và xương bả vai, một tay đề kháng trên xương chẩm Bậc 4 vận động hết tầm vớisức đề kháng vừa phải, bậc 5 vận động hết tầm với sức đề kháng tối đa

3.3 Đánh giá ảnh hưởng của đau với chức năng sinh hoạt

Dựa vào bảng câu hỏi NPQ (Northwick Park Neck Pain Questionaire).Bảng câu hỏi NPQ dùng đánh giá mức độ đau và ảnh hưởng của đau vùng cổlên chức năng sinh hoạt hằng ngày Đây là một phương pháp đơn giản, dễ sửdụng trong lâm sàng và đánh giá khách quan các triệu chứng đã được xâydựng và sử dụng tại bệnh viện Northwick Park, Middlesex Anh

Bảng NPQ gồm 8 câu hỏi, đánh giá các rối loạn do TVĐĐ về mức độđau, dị cảm, thời gian kéo dài triệu chứng, ảnh hưởng trên giấ ngủ, khả năngmang xách đồ vật, khả năng ngồi đọc sách báo hoặc xem tivi, các công việcsinh hoạt tại nhà và khả năng ra ngoài làm các công việc xã hội

5 Mang, xách đồ vật

6 Đọc và xem Tivi

7 Làm việc/ việc nhà

Làm được khoảng 1/4 thời gian bình

8 Hoạt động xã hội

Số điểm càng cao tương ứng ảnh hưởng chức năng càng nhiều Điểm tối đacho phần này là 32 điểm

II LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

- Đánh giá trương lực cơ cạnh sống

Quan sát từ phía sau xem khối cơ cạnh sống hai bên co cân đối không,sau đo nắn xem trương lực hai khối cơ đo co đều nhau không, nếu không đềuthì trương lực cơ bên nào tăng

- Khoảng cách ngon tay - đất:

Cho bệnh nhân đứng thẳng sau đo yêu cầu bệnh nhân cúi tối đa, chânthẳng, hai tay giơ thẳng ra trước (hướng xuống đất) sau đo đo khoảng cách từgiữa ngon tay giữa của bệnh nhân tới mặt đất Nhìn chung, người co cột sốngkhoẻ mạnh khi cúi thì khoảng cách ngon tay - đất thường bằng không (đầungon tay giữa chạm được xuống đất), hoặc là một số âm Bệnh nhân thoát vịđĩa đệm co kích thích rễ thì ngon tay không thể chạm được xuống đất

- Chỉ số Schober:

Đầu tiên cho bệnh nhân đứng thẳng, thầy thuốc xác định mỏm gai củađốt S1 và đánh dấu lại (điểm P1) Từ điểm này đo lên trên 10cm (đo lần một)

và đánh dấu tiếp điểm thứ 2 (P2), như vậy điểm P và P2 cách nhau 10 cm Sau

đo cho bệnh nhân cúi tối đa, hai chân duỗi thẳng tại khớp gối Thầy thuốc đolại khoảng cách giữa hai điểm P1 và P2 (ở tư thế cúi của bệnh nhân), ví dụ đolần hai được 14 cm

Chỉ số Schober = Số đo lần 1/Số đo lần 2

Người bình thường ở tuổi thanh niên co chỉ số Schober khoảng từ14/10 đến 15/10 Ở các bệnh nhân co hội chứng thắt lưng hông chỉ số nàygiảm

Ưỡn cột sống thắt lưng: Dùng thước đo độ cong của cột sống thắt lưng,

độ ưỡn thắt lưng ở người bình thường là 18mm, khi ưỡn tối đa là 30mm

Xoay và nghiêng cột sống: Dùng thước đo độ xoay và nghiêng, bình

2 Khám hội chứng rễ thần kinh

Các dấu hiệu căng rễ

* Điểm đau cạnh sống:

Cách khám: bệnh nhân nằm hoặc đứng, tư thế thoải mái Thầy thuốc

ấn trên đường cạnh sống (cách trục cột sống khoảng 2cm về hai phía phải vàtrái) ngang mức điểm giữa khoảng cách liên gai Các rễ thần kinh bị tổnthương sẽ co cảm giác đau khi thầy thuốc thăm khám tại các điểm tương ứng.Cách gọi tên: Một điểm đau cạnh sống được gọi tên theo đốt sống trên, đốtsống ưới và bên cơ thể tương ứng (phải hoặc trái), ví dụ điểm đau cạnh sốngL4 - L5 bên trái (+)

* Dấu hiệu chuông bấm:

Cách khám:

Bệnh nhân nằm hoặc đứng, tư thế thoải mái

Thầy thuốc ấn trên các điểm như khi khám tìm điểm đau cạnh sống